© Copyright by Wydawnictwo Naukowe PWN SA, Warszawa 2024

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków oraz wybór i metodyka zabiegów terapeutycznych w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków oraz zabiegów terapeutycznych, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania leku oraz informacje producenta sprzętu lub autorów metod, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu leku oraz we wskazaniach i zasadach stosowania zabiegów terapeutycznych. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji oraz nowych lub rzadko stosowanych metod terapeutycznych.

Recenzent: Prof. dr hab. n. med. Tomasz Klupa

Wydawca: Agnieszka Szlanta

Redaktor prowadzący: Aneta Lupa-Marcinowska

Redaktor: Elżbieta Kossarzecka

Producent: Anna Bączkowska

Projekt okładki i stron tytułowych: Grzegorz Lipka

Ryciny, o ile nie oznaczono inaczej, pochodzą ze zbiorów autorów.

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2024 r. (Wydanie I)

Warszawa 2024

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

ISBN 978-83-01-23627-4

DOI: https://doi.org/10.53271/2024.010

Wydawnictwo Naukowe PWN SA

ul. G. Daimlera 2, 02-460 Warszawa

tel. 22 695 43 21

www.pwn.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.:
Michał Latusek

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: BR.PZWL@pwn.pl

AUTORZY

Dr hab. n. med. Mariusz Dąbrowski, prof. UR

Zakład Patofizjologii Człowieka

Instytut Nauk Medycznych

Kolegium Nauk Medycznych

Uniwersytet Rzeszowski

******

Dr hab. n. med. Urszula Ambroziak

Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Endokrynologii

Uniwersyteckie Centrum Kliniczne

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n. med. i n. o zdr. Michał Błotnicki

Klinika Gastroenterologii i Hepatologii z Pododdziałem Chorób Wewnętrznych

Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. F. Chopina w Rzeszowie

Katedra Chorób Wewnętrznych

Instytut Nauk Medycznych

Uniwersytet Rzeszowski

Dr n. med. Andrzej Depko

Poradnia Seksuologiczna i Patologii Współżycia

Samodzielny Wojewódzki Zespół Publicznych Zakładów

Psychiatrycznej Opieki Zdrowotnej w Warszawie

Prof. dr hab. n. med. Grzegorz Gajos

Klinika Choroby Wieńcowej i Niewydolności Serca

Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum

Krakowski Szpital Specjalistyczny im. św. Jana Pawła II

Dr hab. n. med. Agnieszka Gala-Błądzińska, prof. UR

Klinika Chorób Wewnętrznych, Nefrologii i Endokrynologii z Pracownią

Medycyny Nuklearnej i Ośrodkiem Dializoterapii Klinicznego Szpitala

Wojewódzkiego Nr 2 im. Św. Jadwigi Królowej w Rzeszowie

Zakład Patofizjologii Instytutu Nauk Medycznych

Kolegium Nauk Medycznych

Uniwersytet Rzeszowski

Karolina Gutkowska

Studenckie Koło Naukowe przy Klinice Choroby Wieńcowej i Niewydolności Serca

Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum

Lek. Joanna Hubska

Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Endokrynologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Szkoła Doktorska Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Dr n. med. Tomasz Jaworski

Oddział Chirurgiczny Ogólny z Pododdziałem Chirurgii Naczyniowej i Pododdziałem Neurochirurgii

Samodzielny Publiczny Zespół Zakładów Opieki Zdrowotnej

Powiatowy Szpital Specjalistyczny w Stalowej Woli

Dr n. med. Anna Juza

Klinika Gastroenterologii i Hepatologii z Pododdziałem Chorób Wewnętrznych

Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. F. Chopina

Uniwersytet Rzeszowski

Aleksandra Karcińska

Studenckie Koło Naukowe przy Klinice Choroby Wieńcowej i Niewydolności Serca

Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum

Dr n. med. Joanna Klimiuk

Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii i Alergologii

Uniwersyteckie Centrum Kliniczne

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n. med. Janina Kokoszka-Paszkot

Oddział Internistyczno-Geriatryczny 

Szpital Specjalistyczny im. H. Klimontowicza w Gorlicach 

Dr hab. n. med. Bogdan Kolarz, prof. UR

Zakład Reumatologii

Instytut Nauk Medycznych

Kolegium Nauk Medycznych

Uniwersytet Rzeszowski

Prof. dr hab. n. med. Maciej Machaczka

Zakład Patofizjologii Człowieka

Instytut Nauk Medycznych

Kolegium Nauk Medycznych

Uniwersytet Rzeszowski

Hematology Center Karolinska

Karolinska University Hospital Huddinge

Sztokholm, Szwecja

Dr n. med. i n. o zdr. Mariusz Małecki

Zakład Medycyny Rodzinnej

Uniwersytet Rzeszowski

Dr hab. n. med. inż. Bartłomiej Matejko, prof. UJ

Ośrodek Zaawansowanych Technologii Diabetologicznych

Katedra Chorób Metabolicznych

Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

Lek. Joanna Muda-Urban

Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. F. Chopina w Rzeszowie

Klinika Dermatologii

Uniwersytet Rzeszowski

Prof. dr hab. n. med. Marek Prost

Klinika Okulistyczna

Wojskowy Instytut Medycyny Lotniczej w Warszawie

Prof. dr hab. n. med. Andrzej Przybylski

Zakład Kardiologii

Kolegium Nauk Medycznych

Uniwersytet Rzeszowski

Klinika Kardiologii

Kliniczny Szpital Wojewódzki nr 2 w Rzeszowie

Prof. dr hab. n. med. Adam Reich

Zakład i Klinika Dermatologii

Instytut Nauk Medycznych

Kolegium Nauk Medycznych

Uniwersytet Rzeszowski

Dr n. med. Iwona Rościszewska-Żukowska

Kliniczny Szpital Wojewódzki nr 2 im. Św. Jadwigi Królowej w Rzeszowie

Zakład Neurologii

Kolegium Nauk Medycznych

Instytut Nauk Medycznych

Uniwersytet Rzeszowski

Dr inż. Beata Sińska

Zakład Żywienia Człowieka

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr hab. n. med. Marcin Siwek, prof. UJ

Zakład Zaburzeń Afektywnych, Katedra Psychiatrii

Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum

Prof. dr hab. n. med. Violetta Skrzypulec-Plinta

Zakład Zdrowia Reprodukcyjnego i Seksuologii

Katedra Zdrowia Kobiety

Wydział Nauk o Zdrowiu

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Dr n. med. Konrad Stępień

Oddział Kliniczny Choroby Wieńcowej i Niewydolności Serca

Krakowski Szpital Specjalistyczny im. św. Jana Pawła II

Zakład Chorób Zatorowo-Zakrzepowych

Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum

Lek. Monika Storman

Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii i Alergologii 

Uniwersyteckie Centrum Kliniczne 

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Lek. Krzysztof Wojtasik-Bakalarz

Zakład Farmakologii Klinicznej

Katedra Farmakologii

Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum

Dr n. o zdr. Zborowska Katarzyna

Zakład Zdrowia Reprodukcyjnego i Seksuologii

Katedra Zdrowia Kobiety

Wydział Nauk o Zdrowiu

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

WYKAZ SKRÓTÓW

6MWT – (6 minute walk test), test 6-minutowego marszu

AASLD – American Association for the Study of Liver Diseases

AC – (adhesive capsulitis), adhezyjne zapalenie torebki stawowej

ACE – oznaczenie enzymu konwertującego angiotensynę

ADA – (American Diabetes Association), Amerykańskie Towarzystwo Diabetologiczne

ADHD – (attention deficit hyperactivity disorder), zespół nadpobudliwości ruchowej z deficytem uwagi

ADL – (Activities of Daily Living), ocena stanu czynnościowego

AF – (atrial fibrillation), migotanie przedsionków

AF – aktywność fizyczna

AFP – α-fetoproteina

AGB – (adjustable gastric banding), regulowana opaska żołądkowa

AGEs – (advanced glycation end products), gromadzenie się końcowych produktów glikacji

AGS – (American Geriatrics Society), Amerykańskie Towarzystwo Geriatryczne

AHCL – (advanced closed-loop hybrid), zaawansowany hybrydowy system pętli zamkniętej

AIH – (autoimmune hepatitis), autoimmunologiczne zapalenie wątroby

AIHA – (autoimmune hemolytic anemia), niedokrwistość autoimmunohemolityczna

ALEH – La Asociación Latinoamericana para el Estudio del Hígado

AMH – (anti-Müllerian hormone), hormon antymüllerowski

ANA – (anti-nuclear antibodies), przeciwciała przeciwjądrowe

ANCA – przeciwciała przeciwko cytoplazmie neutrofili

anty-Tg – (thyroid tyroeglobulin antibodies), przeciwciała przeciwko tyreoglobulinie

AOS – ambulatoryjna opieka specjalistyczna

ATD – (autoimmune thyroid disease), autoimmunologiczna choroba tarczycy

BED – (binge eating disorder), zespół napadowego jedzenia

BMD – (bone mineral density), ocena gęstości mineralnej

BMI – (Body Mass Index), wskaźnik masy ciała

BPD-DS – (biliopancreatic diversion duodenal switch), operacja wyłączenia żółciowo-trzustkowego z przełączeniem dwunastnicy

CChN – cukrzycowa choroba nerek

CDT – (Clock Drowning Test), ocena funkcji umysłowych

CEA – antygen rakowo-płodowy

CFS – (Clinical Frality Scale), Kliniczna Skala Kruchości

CgA – chromogranina A

CGM – (Continuous Glucose Monitoring), systemy ciągłego monitorowania glukozy

CHAD – choroba afektywna dwubiegunowa

chol-LDL – cholesterol LDL

CMV – cytomegalowirus

COG – całościowa ocena geriatryczna

CTGF – (connective tissue growth factor), czynnik wzrostu tkanki łącznej

CTS – (carpal tunnel syndrome), zespół cieśni nadgarstka

DA – (diabetic amyotrophy), amiotrofia cukrzycowa

DAN – (diabetic autonomic neuropathy), cukrzycowa autonomiczna neuropatia

DC – (Dupuytren’s contracture), przykurcz Dupuytrena

DCA – (diabetic cheiroartropathy), cheiroartropatia cukrzycowa

DCCT/EDIC – (The Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Study), badania dotyczące m.in. wpływu wyrównania cukrzycy na powikłania odległe

DISH – (diffuse idiopathic skeletal hyperostosis), rozlana idiopatyczna hiperostoza szkieletu

DLCO – (diffusion lung capacity for carbon monoxide), zdolność dyfuzji gazów w płucach

DM – (diabetes mellitus), cukrzyca

DMI – (diabetic muscle infarction), cukrzycowy zawał mięśni

DSPN – (distal symmetric polyneuropathy), przewlekła symetryczna polineuropatia dystalna

EASL – European Association for the Study of the Liver

ESC – (European Society of Cardiology), Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne

ESG – (endoscopic sleeve gastroplasty), endoskopowa plikacja żołądka

ESNM – European Society for Neurogastroenterology and Motility

EURETINA – Europejskie Towarzystwo Retinologów

FEF25–75% – (forced expiratory flow), przepływ w drobnych oskrzelach

FEV1 – (forced expiratory volume in one second), natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa

FOH – (fear of hypoglycaemia), strach przed hipoglikemią

FT4 – (free tyroxine), wolna frakcja tyroksyny

FVC – (forced vital capacity), natężona pojemność życiowa płuc

GD – (Graves-Basedow disease), choroba Gravesa-Basedowa

GDM – (gestational diabetes mellitus), ciężarne chorujące na cukrzycę ciążową

GDS – (Geriatric Depression Scale), ocena nastroju u pacjenta geriatrycznego

GEBT – Gastric Emptying Breath Test – test oddechowy

GES – (gastric electrical stimulation), elektryczna stymulacja żołądka

GKS – glikokortykosteroidy

GLP-1 – (glucagon-like peptide 1), agoniści receptora glukagonopodobnego typu 1

GVHD – (graft-versus-host disease), przeszczep przeciwko gospodarzowi

HAPO – Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome

HBA1C – hemoglobina glikowana

hCG – (human chorionic gonadotropin), ludzka gonadotropina kosmówkowa

HCV – (hepatitis C virus), wirusowe zapalenie wątroby typu C

HF – (heart failure), niewydolność serca

HFmrEF – (heart failure with mildly reduced ejection fraction), pacjenci z HF z łagodnie obniżoną frakcją wyrzutową

HFpEF – (heart failure with preserved ejection fraction), przewlekła niewydolność serca z zachowaną frakcją wyrzutową

HFpEF – heart failure with preserved efection fraction), pacjenci z HF z zachowaną frakcją wyrzutową

HFrEF – (heart failure with reduced ejection fraction), pacjenci z HF z obniżoną frakcją wyrzutową

HIV – (human immunodeficiency virus), ludzki wirus niedoboru odporności

HLH – (hemophagocytic lymphohistiocytosis), limfohistiocytoza hemofagocytarna

IADL – (Activities of Daily Living), ocena stanu czynnościowego

ICM – (iodine contrast media), środki kontrastowe

IDF – (International Diabetes Federation), Międzynarodowa Federacja Diabetologiczna

Ig anty-GAD – (glutamic acid decarboxylase antibody), przeciwciała przeciwko dekarboksylazie kwasu glutaminowego

IGF-1 – (insulin-like growth factor), insulinopodobny czynnik wzrostu

ILR – (implantable loop recorder), wszczepialny rejestrator arytmii

IPF – (idiopathic pulmonary fibrosis), idiopatyczne zwłóknienie płuc

IPOM – Indywidualny Plan Opieki Medycznej

ITP – (immune thrombocytopenia), immunologiczna plamica małopłytkowa

LGA – (large for gestational age), nadmierny wzrost płodowy i makrosomia

LJMS – (limited joint mobility syndrome), zespół ograniczonej ruchomości stawów

LPP – leki przeciwpsychotyczne

LVEF – (left ventricular ejection fraction), wartość frakcji wyrzutowej lewej komory

MAS – (macrophage activation syndrome), zespół aktywacji makrofagów

MASH – (metabolic dysfunction-associated steatohepatitis), stłuszczeniowe zapalenie wątroby związane z zaburzeniami metabolicznymi

MASLD – (metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease), stłuszczeniowa choroba wątroby związana z zaburzeniami metabolicznymi

MCTD – (mixed connective tissue disease), mieszana choroba tkanki łącznej

MEN1 – gen meniny 1

MetALD – (metabolic dysfunction and alcohol associated steatotic liver disease), grupa pacjentów, którzy spełniają kryteria MASLD, jednak spożywają nadmierną ilość alkoholu

MR – (magnetic resonance), rezonans magnetyczny

MRE – elastrografia metodą rezonansu magnetycznego wątroby

NAFL – (non-alcoholic fatty liver ), niealkoholowe stłuszczenie wątroby

NASH – (nonalcoholic steatohepatitis), stłuszczeniowe zapalenie wątroby

NEN – nowotwór neuroendokrynny

NES – (night eating syndrome), zespół jedzenia nocnego

nie-chol-HDL – cholesterol nie-HDL

NOAC – (novel oral anticoagulants), doustne leki przeciwzakrzepowe nowej generacji

OBS – zespół obturacyjnego bezdechu sennego

OGTT – (oral glucose tolerance test), doustny test obciążenia glukozą

OTC – (Over-The-Counter), leki sprzedawane bez recepty

OUN – ostre uszkodzenie nerek

PCSK9 – (proprotein convertase subtilisin/kexin 9), inhibitory proproteiny konwertazy subtylizyny/kexyny typu 9

pCT – perfuzyjna tomografia komputerowa

PEF – (peak expiratory flow), szczytowy przepływ wydechowy

PIP – (potentially inappropriate prescriptions), Potencjalnie Niewłaściwe Leki

PNL – (potentially inappropriate medications), Potencjalnie Niewłaściwe Leki

PP – polipeptyd trzustkowy

PTD – Polskie Towarzystwo Diabetologiczne

PTMS – Polskie Towarzystwo Medycyny Sportowej

RTG – rentgen

RYGB – (gastric bypass Roux-en-Y), ominięcie żołądkowo-jelitowe

SADI – (single-anastomosis duodeno-ileostomy), pętlowe wyłączenie żółciowo-trzustkowe

SCD – (sudden cardiac death), nagły zgon sercowy

SG – (sleeve gastrectomy), rękawowa resekcja żołądka

SGLT1 – kotransporter Na+/glukozowy

SGLT2 – (sodium-glucose cotransporter 2), inhibitory kotransportera sodowo-glukozowego typu 2

SHHS – Sleep Heart Health Study

SLE – (systemic lupus erythematosus), toczeń rumieniowaty układowy

SNF – (small fiber neuropathy), neuropatia cienkich włókien

SNN – schyłkowa niewydolność nerek

START/STOPP – (Screening Tool to Alert to Right Treatment)/(Screening Tool of Older People’s Prescriptions), Irlandzkie kryteria Start/Stop, zintegrowane z narzędziem służącym do wykrywania potencjalnych pominięć w preskrypcji leków pacjentom w wieku starszym – odpowiednik europejskiego wykazu leków nieodpowiednich do stosowania w starości

STAT3 – (signal transducer and activator of transcription 3), przetwornik sygnału i aktywatora transkrypcji 3

SVD – (The Saint Vincent Declaration), Deklaracja z Saint Vincent

T3 – (triiodothyronine), trijodotyronina

T4 – (thyroxine), tyroksyna

TBS – (trabecular bone score), wskaźnik oceniający mikroarchitekturę kości

TC – cholesterol całkowity,

TF – (trigger finger), zapalenie pochewki ścięgna

TG – triglicerydy, chol-HDL – cholesterol HDL

TIND – (treatment-induced neuropathy of diabetes), neuropatia cukrzycowa wywołana leczeniem

TIR – (time in range), czas spędzany w zakresie glikemii docelowej

TK – tomografia komputerowa

TPOAb – (thyroid peroxidase antibody), przeciwciała przeciwko tyreoperoksydazie

TRAb – (TSH-receptor antibodies), autoprzeciwciała przeciwko receptorowi TSH

TSH – (thyroid stimulating hormone), hormon tyreotropowy

TUG – (Timed Up and Go), ocena stanu fizycznego

UACR – (urinary albumin to creatinine ratio), ocena wskaźnika albuminy do kreatyniny w pojedynczej porcji moczu

UEG – United European Gastroenterology

USG – ultrasonografia

VEGF – (vascular endothelial growth factor), czynnik wzrostu śródbłonka naczyniowego

VIP – (vasoactive intestinal peptide), wazoaktywny peptyd jelitowy

WHO – (World Health Organization), Światowa Organizacja Zdrowia

ZUM – zakażenie układu moczowego

ŻChZZ – żylna choroba zakrzepowo-zatorowa

PRZEDMOWA

Szanowni Państwo,

Pracując od ponad 30 lat w poradni diabetologicznej często zastanawiałem się, jak nasi pacjenci są postrzegani i widziani oczami lekarzy innych specjalności? Bo przecież ogromna większość osób z cukrzycą trafiających do naszych gabinetów, czy też do oddziałów szpitalnych, jest obciążona wieloma innymi schorzeniami. Współczesna diabetologia, a wraz z nią my, diabetolodzy, też odeszliśmy już od glukocentryzmu i nauczyliśmy się zwracać u naszych chorych uwagę nie tylko na glikemię, dzienniczki samokontroli (a w dzisiejszej dobie także coraz częściej na wykresy i raporty AGP z systemów ciągłego monitorowania glikemii), czy odsetek hemoglobiny glikowanej, ale też na ich masę ciała, ciśnienie tętnicze, funkcję nerek, lipidogram, aktywność enzymów wątrobowych, obecność chorób układu krążenia, pytamy o wzrok, objawy neuropatii itp. Dzieje się tak, bo mamy świadomość, że nasi chorzy to pacjenci z wielochorobowością, trafiający także do gabinetów lekarzy wielu innych specjalności, bo cukrzyca uszkadza nie tylko naczynia krwionośne, oczy, nerki i włókna nerwowe, ale też skórę, stawy, mięśnie, płuca i inne tkanki oraz narządy. Oprócz tego nasi pacjenci mogą też chorować na różne schorzenia zupełnie niezależne od obecności cukrzycy, ale ta współchorobowość może sprawiać, że te choroby modyfikują przebieg i leczenie cukrzycy, a cukrzyca i sposób jej terapii też może oddziaływać na przebieg tych schorzeń.

Aby więc znaleźć odpowiedź na nurtujące mnie pytanie, jak widzą naszych pacjentów koleżanki i koledzy innych specjalności, zaprosiłem do współpracy szerokie grono ekspertów w swoich dziedzinach, także tych niebędących lekarzami. Nie ukrywam, że zależało mi troszkę na „wypromowaniu” mojego macierzystego Uniwersytetu Rzeszowskiego, stąd wśród zaproszonych autorów jest całkiem sporo moich koleżanek, kolegów i bliskich współpracowników z Kolegium Nauk Medycznych, w tym kierowników klinik ze znaczącym dorobkiem naukowym, ale też lekarzy praktyków, świetnych fachowców w obrębie swoich specjalizacji, będących dopiero na początku swojej drogi i budujących swój dorobek naukowy. Oprócz nich moje zaproszenie przyjęło też wielu prominentnych przedstawicieli świata polskiej medycyny, w tym konsultanci krajowi w swoich dziedzinach, czy też moje znakomite koleżanki i koledzy z innych uczelni, z którymi miałem okazję niejednokrotnie współpracować, a których prace i umiejętność przekazywania wiedzy zawsze obserwowałem z niekłamanym uznaniem. Jestem wszystkim Autorom winien ogromną wdzięczność za przyjęcie zaproszenia i podjęcie się trudu opisania swojego postrzegania pacjentów, którzy oprócz schorzeń będących przedmiotem ich specjalności chorują także na cukrzycę, jak również tego, jakie szkody może wywołać cukrzyca w narządach i tkankach będących domeną ich specjalności. Starałem się w niewielkim tylko stopniu ingerować w ostateczny kształt poszczególnych rozdziałów, pozwalając Autorom na rozwinięcie ich twórczej fantazji. Czytając przesyłane mi sukcesywnie rozdziały niejednokrotnie z wielkim zainteresowaniem odkrywałem ziemie dotychczas mi nieznane, czytając o różnych narządowo specyficznych skutkach wywoływanych przez naszą „ulubioną” chorobę, odczuwając przy tym ogromną pokorę przed bezmiarem własnej niewiedzy. Mam nadzieję, że dla czytelników lektura tego dzieła będzie równie ciekawym i frapującym przeżyciem, jak dla mnie.

Przechodząc do indywidualnych podziękowań, to przepraszam, że nie będę stosował zasad poprawności politycznej, dziękując najpierw Autorom płci żeńskiej, ale będę trzymał się kolejności poszczególnych rozdziałów.

Bardzo dziękuję dr Annie Juzie pracującej w Poradni Diabetologicznej przy Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym (USK) w Rzeszowie oraz w Kolegium Nauk Medycznych (KNM) Uniwersytetu Rzeszowskiego (UR), z którą współpracuję na wielu płaszczyznach, zarówno w ramach działalności Oddziału Podkarpackiego PTD, jak też na płaszczyźnie naukowej, za przygotowanie rozdziału o cukrzycy i ciąży. Dr Juza prowadzi wiodący na Podkarpaciu ośrodek, pod którego opieką znajduje się największa ilość pacjentek z cukrzycą typu 1 i ciążą, przy wykorzystaniu wsparcia Wielkiej Orkiestry Świątecznej Pomocy, ale oprócz tego leczy też wiele kobiet z cukrzycą ciążową, stąd moje zaproszenie dla niej do przygotowania tego rozdziału.

Dziękuję prof. Bartłomiejowi Matejce, z którym moje drogi zawodowe też miały okazję się skrzyżować, a którego poprosiłem o przygotowanie rozdziału o bezdyskusyjnie ważnej roli aktywności fizycznej i o tym, jak to bezpiecznie robić w cukrzycy. Szczególnie jeśli ten wysiłek ma być trochę większy niż standardowe 30 minut marszu.

Bardzo dziękuję dr Janinie Kokoszce-Paszkot za przygotowanie rozdziału o tym, jak leczyć pacjentów z cukrzycą, którzy już bardzo dawno temu wyrośli z wieku juniora, a i wiek średni też już jest za nimi. A warto pamiętać, że osoby 65+ stanowią ogromną większość pacjentów w naszych poradniach – np. na Podkarpaciu 77% osób przyjmujących leki przeciwcukrzycowe, to osoby w tym właśnie przedziale wiekowym.

Nasi pacjenci chorują na cukrzycę, ale umierają głównie z powodu chorób sercowo-naczyniowych. Z prof. Grzegorzem Gajosem mieliśmy okazję spotykać się wielokrotnie i jest on stałym gościem organizowanych przez dr Juzę i przeze mnie Podkarpackich Spotkań z Diabetologią, a jego wykłady dotyczące niewydolności serca i choroby wieńcowej sprawiły, że nie mogłem sobie odmówić przyjemności zaproszenia go do napisania tych rozdziałów (przy okazji dokładając mu sporo pracy). W tym miejscu bardzo dziękuję jemu i jego „drużynie” – panu dr. Konradowi Stępniowi i młodzieży akademickiej (Karolinie Gutkowskiej oraz Aleksandrze Karcińskiej) za przygotowanie tych dwóch rozdziałów.

Dziękuję prof. Andrzejowi Przybylskiemu, Kierownikowi Kliniki Kardiologii z Pododdziałem Ostrych Zespołów Wieńcowych Klinicznego Szpitala Wojewódzkiego (KSW) nr 2 w Rzeszowie oraz Zakładu Kardiologii w KNM UR za podjęcie się wyzwania napisania rozdziału o trochę mniej docenianych, a z klinicznego punktu widzenia bardzo ważnych kardiologicznych skutkach cukrzycy pod postacią zaburzeń rytmu. Prof. Przybylski uczynił to w sposób bardzo przejrzysty i zrozumiały, za co składam mu wielkie podziękowanie.

Dziękuję mojej koleżance z Zakładu Patofizjologii Człowieka KNM UR, prof. Agnieszce Gali-Błądzińskiej za przybliżenie wieloaspektowego problemu przewlekłej choroby nerek w cukrzycy, która niekoniecznie musi być nefropatią cukrzycową.

Dziękuję dr Mariuszowi Małeckiemu za uświadomienie nam, diabetologom, jak istotnym problemem jest leczenie pacjentów z cukrzycą w warunkach POZ i jak ważna w tym kontekście jest współpraca na linii lekarz rodzinny–diabetolog. Zwłaszcza, że na Podkarpaciu spośród ponad 150 tysięcy osób z cukrzycą, ponad 100 tys. pacjentów pozostaje pod wyłączną opieką lekarzy rodzinnych.

Bardzo dziękuję dr Joannie Hubskiej i dr hab. Urszuli Ambroziak za przygotowanie rozdziału o endokrynopatiach związanych z cukrzycą bądź z nią współwystępujących i za całą garść praktycznych porad dla nas, diabetologów, jak sobie radzić z tym problemem.

Dziękuję dr Michałowi Błotnickiemu, pracującemu w Klinice Gastroenterologii i Hepatologii z Pododdziałem Chorób Wewnętrznych USK w Rzeszowie, za przygotowanie rozdziału o związkach cukrzycy z chorobami układu pokarmowego, ze szczególnym uwzględnieniem narastającego w ostatnich latach problemu związanej z metabolizmem stłuszczeniowej choroby wątroby, którą na dobrą sprawę możemy stwierdzić u praktycznie każdego z naszych pacjentów z cukrzycą typu 2 i nadmierną masą ciała.

Dziękuję pani dr Joannie Mudzie-Urban oraz prof. Adamowi Reichowi, kierownikowi Kliniki Dermatologii w USK w Rzeszowie, a przy okazji kierownikowi Instytutu Nauk Medycznych w KNM UR, za przygotowanie rozdziału o chorobach dermatologicznych spowodowanych cukrzycą lub z nią współistniejących i za szerokie, ale przystępne i obrazowe (dosłownie) przedstawienie tych schorzeń.

Dziękuję dr. Tomaszowi Jaworskiemu, który poprawił jakość życia i wyrównanie cukrzycy moim licznym pacjentom z cukrzycą (w tym typu 1) i otyłością poprzez przeprowadzenie u nich zabiegu chirurgii bariatrycznej/metabolicznej, dzięki czemu kilkoro z nich uwolnił od konieczności insulinoterapii. Ale przede wszystkim dziękuję za przygotowanie rozdziału o zabiegach bariatrycznych u osób z cukrzycą i korzyściach zdrowotnych, które te zabiegi oferują.

Bardzo dziękuję panu prof. Markowi Prostowi, byłemu konsultantowi krajowemu i wielkiemu autorytetowi w dziedzinie okulistyki, za podjęcie się trudu przygotowania niełatwego (wbrew pozorom) rozdziału o powikłaniach ocznych cukrzycy. Podobnie jak poprzedni, także ten rozdział jest wsparty tabelami i rycinami, które ułatwiają zrozumienie problemu i wizualizują algorytmy diagnostyczno-terapeutyczne.

Bardzo dziękuję pani dr Katarzynie Zborowskiej i prof. Violetcie Skrzypulec-Plincie, z którą moja znajomość sięga jeszcze czasów studenckich, za bardzo przejrzyste uświadomienie nam, diabetologom, że problemy kobiet z cukrzycą wykraczają daleko poza ciążę i mogą mieć bardzo zróżnicowany obraz.

Dziękuję też prof. Bogdanowi Kolarzowi za bardzo szerokie i wnikliwe, a przy tym znacząco poszerzające moją wiedzę przedstawienie licznych problemów ze strony układu kostno-szkieletowego, w których cukrzyca ma swój znaczący udział.

O tym, że pacjenci z cukrzycą niedomagają seksualnie raczej wszyscy wiemy. Ale wiedza w tym temacie dr. Andrzeja Depko jest zdecydowanie większa i stąd moje wielkie podziękowania za przybliżenie nam wiedzy, że zaburzenia seksualne w cukrzycy nie ograniczają się jedynie do zaburzeń erekcji u panów cierpiących na cukrzycę, ale jest to problem znacznie szerszy i bardziej złożony oraz dotykający także kobiety z cukrzycą.

Bardzo dziękuję pani dr Iwonie Rościszewskiej-Żukowskiej pracującej w KSW nr 2 w Rzeszowie za bardzo uporządkowane i dogłębne przedstawienie problemu zaburzeń neurologicznych w cukrzycy i uświadomienie, że nie każda neuropatia w cukrzycy musi być neuropatią cukrzycową.

Dziękuję też dr Beacie Sińskiej z Zakładu Żywienia Człowieka Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego za przyjęcie mojego zaproszenia do napisania rozdziału o diecie w cukrzycy i licznych pułapkach czyhających na pacjentów oraz lekarzy. Jej wykłady, których bardzo lubię słuchać, unaoczniają jak ważny jest ten aspekt terapii cukrzycy.

Wiele już napisano o dwukierunkowych związkach pomiędzy cukrzycą i depresją. Sam nawet miałem okazję być współautorem jednej z takich prac wraz z prof. Piotrem Dziemidokiem i prof. Martą Makarą-Studzińską. Jest to temat, na który w ostatnich latach zwraca się coraz większą uwagę, stąd moje wielkie podziękowania dla prof. Marcina Siwka i dr. Krzysztofa Wojtasika-Balakarza za uświadomienie nam, że dusza w cukrzycy też cierpi na wielu płaszczyznach.

Bardzo dziękuję kierownikowi Zakładu Patofizjologii Człowieka KNM UR za przyjęcie zaproszenia i napisanie rozdziału poświęconego zaburzeniom hematologicznym w cukrzycy oraz uświadomienie, że to też może być ważki problem u naszych pacjentów.

Last but not least bardzo dziękuję dr Monice Storman i dr Joannie Klimiuk za bardzo wnikliwe i szczegółowe przedstawienie związanych z cukrzycą problemów ze strony układu oddechowego i potencjalnych mechanizmów (hiperglikemii, hiperinsulinemia, neuropatia), które łączą cukrzycę z różnymi zaburzeniami pulmonologicznymi.

Na koniec, pomimo, że długość powyższych akapitów nie jest równa, nie znaczy to, że moja wdzięczność względem autorów poszczególnych rozdziałów jest różna, dlatego raz jeszcze chcę wszystkim osobom zaangażowanym w pisanie tych rozdziałów głęboko, serdecznie i z równą siłą podziękować. Chcę też złożyć wielkie podziękowania dla pani Agnieszki Szlanty, która z ramienia PWN sprawowała pieczę nad tym dziełem. Bez jej udziału, mogę to stwierdzić ze stuprocentową pewnością, książka ta nie miałaby prawa powstać. Przepraszam, że moja przedmowa jest tak długa, ale chciałem wyrazić swoją wdzięczność dla wszystkich osób zaangażowanych w powstanie tego – mam nadzieję – interesującego obrazu naszych pacjentów widzianych oczami różnych specjalistów. A na koniec pozostaje mi życzyć czytelnikom ciekawej i przyjemnej lektury.

Dr hab. n. med. Mariusz Dąbrowski, prof. UR

1.

PACJENT Z CUKRZYCĄ U DIABETOLOGA

1.1. Kobieta w ciąży

Anna Juza

Wstęp

Coraz częstszym wyzwaniem w poradniach diabetologicznych staje się prowadzenie cukrzycy wikłającej ciążę. W większości przypadków mamy do czynienia z zaburzeniami gospodarki węglowodanowej po raz pierwszy rozpoznanymi w ciąży. Metaanaliza z 2016 r., przedstawiona przez Claire i wsp. wykazała, że w Europie cukrzyca ciążowa dotyczyła 5,4% wszystkich ciężarnych [1]. Natomiast dane ogólnoświatowe z tego okresu donoszą o nawet 17% ciężarnych chorujących na cukrzycę ciążową (gestational diabetes mellitus, GDM) i podkreślają jej ścisły związek z szerzącą się epidemią nadwagi i otyłości oraz z coraz późniejszym wiekiem ciężarnych [2]. Z nowszych badań wynika, że na całym świecie częstość występowania GDM waha się od 5% do 25,5% i zależy od rasy, pochodzenia etnicznego, wieku, składu ciała, a także kryteriów przesiewowych i diagnostycznych [3]. Prawie 90% przypadków cukrzycy w czasie ciąży to GDM [4]. W ostatnim dziesięcioleciu gwałtownie wzrosła liczba ciężarnych pacjentek z T2DM: z 28% do 46%. W niektórych rejonach świata częstość kobiet z T2DM wzrosła znacznie bardziej niż z cukrzycą typu 1 [5].

Istotnym problemem stają się pacjentki chorujące na cukrzycę przedciążową, głównie typów 1 lub 2, dla których właściwa opieka przedkoncepcyjna oraz przez cały okres ciąży może przyczynić się do posiadania zdrowego potomstwa. Deklaracja z Saint Vincent (The Saint Vincent Declaration, SVD) z 1989 r. dotycząca opieki diabetologicznej zakładała zrównanie występowania powikłań do średniej populacyjnej dotyczącej ogółu ciężarnych. Niestety pomimo znacznego postępu w zakresie opieki nad pacjentkami chorującymi na cukrzycę nadal odsetek powikłań dotyczących płodu i matki przekracza zakładane założenia deklaracji. Przewlekły stan hiperglikemii w przebiegu nieprawidłowo leczonej cukrzycy przedciążowej lub w przebiegu zaburzeń węglowodanowych rozpoznawanych w ciąży może mieć poważne implikacje kliniczne dotyczące stanu płodu i przebiegu samej ciąży. Konsekwencją tego stanu mogą być poronienia, poważne wady wrodzone, zgony wewnątrzmaciczne, porody przedwczesne czy makrosomia. Narażenie płodów na hiperglikemię in utero może stanowić czynnik ryzyka nadwagi, otyłości i rozwoju cukrzycy typu 2 w późniejszym okresie życia dzieci, a także może mieć wpływ na rozwój psychoruchowy potomstwa [6].

Zaburzenia gospodarki węglowodanowej w ciąży

Ciążę może wikłać praktycznie każdy typ cukrzycy. Najczęściej mamy do czynienia z zaburzeniami gospodarki węglowodanowej po raz pierwszy rozpoznawanymi w ciąży pod postacią tzw. cukrzycy ciążowej lub cukrzycy w ciąży. Według zaleceń Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego wszystkie ciężarne powinny mieć przeprowadzoną diagnostykę w kierunku cukrzycy standardowo wykonywanej pomiędzy 24. a 28. tygodniem ciąży, a w grupie wysokiego ryzyka taką diagnostykę należy przeprowadzić już na początku ciąży. Prawidłowo przeprowadzony test powinien być wykonany na czczo, po przerwie nocnej, z osocza krwi żylnej. Oznaczeń glikemii dokonuje się na początku, po godzinie i dwóch od podania 75 g glukozy rozpuszczonej w ok. 200 ml wody. Zgodnie z zaleceniami Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization, WHO) z 2013 r. w przypadku stwierdzenia u ciężarnej: glikemii na czczo > 126 mg/dl (konieczne jest powtórzenie oznaczenia na czczo) lub w drugiej godzinie testu ≥ 200 mg/dl lub glikemii przygodnej ≥ 200 mg/dl z towarzyszącymi objawami hiperglikemii należy rozpoznać cukrzycę w ciąży. Jest to szczególna grupa pacjentek wymagająca czujności diagnostycznej po zakończeniu ciąży. Natomiast u pacjentek, u których niespełnione są kryteria rozpoznania cukrzycy w ciąży, a wyniki u nich pozostają nieprawidłowe (ryc. 1.1) rozpoznaje się cukrzycę ciążową. 50% kobiet z GDM w ciągu 5 lat rozwinie cukrzycę typu 2, co czyni GDM jednym z najsilniejszych czynników ryzyka cukrzycy [7–9].

Ryc. 1.1. Kryteria rozpoznania cukrzycy ciążowej według IADPSG 2010 i WHO 2013 – wystarczy jeden nieprawidłowy wynik do rozpoznania (glikemie: na czczo, po 60’, po 120’).

Ryc. 1.2. Prawidłowa diagnostyka zaburzeń węglowodanowych u ciężarnych według zaleceń PTD.

Czynniki ryzyka rozwoju hiperglikemii w ciąży

Czynnikami ryzyka rozwoju hiperglikemii w ciąży są:

• ciąża po 35. roku życia,

• porody dzieci powyżej 4000 g w wywiadzie,

• wady wrodzone u potomstwa,

• zgony wewnątrzmaciczne w wywiadzie,

• nadciśnienie tętnicze,

• nadwaga, otyłość,

• rodzinny wywiad w kierunku cukrzycy typu 2,

• rozpoznanie GDM w poprzednich ciążach,

• wielorództwo,

• zespół policystycznych jajników.

Przemiany metaboliczne w ciąży

Ciąża to u kobiety specyficzny stan metaboliczny. W tym czasie w organizmie stopniowo zachodzą zmiany umożliwiające prawidłowy rozwój płodu, a następnie utrzymanie laktacji. Przemiany metaboliczne i hormonalne charakteryzują się narastaniem insulinooporności, zwiększeniem wydzielania insuliny, objętości płynów ustrojowych oraz masy ciała kobiety. W prawidłowo przebiegającej ciąży w ciele kobiety zachodzi kilka zmian fizjologicznych, które zaspokajają zapotrzebowanie energetyczne płodu. Wzrasta insulinooporność, aby zwiększyć podaż glukozy dla rozwijającego się płodu, a zwiększone zapotrzebowanie na glukozę jest kompensowane przez komórki β trzustki matki i związane ze zwiększonym wydzielaniem insuliny w celu uzyskania normoglikemii. U kobiet z GDM niewystarczająca odpowiedź komórek β oraz nasilona insulinooporność w konsekwencji doprowadzają do hiperglikemii mogącej mieć niekorzystne skutki dla rozwijającego się płodu [10]. Insulinooporność jest wynikiem działania hormonów wydzielanych w trakcie ciąży, a mających przeciwstawne działanie do insuliny. Główną rolę odgrywają: laktogen łożyskowy, progesteron, estrogeny, ale także hormon wzrostu i kortyzol. GDM rozwija się, gdy komórki β trzustki nie nadążą z przezwyciężaniem oporności na insulinę [11–13]. Ponadto insulinooporność i zwiększone stężenie estrogenu u kobiet z GDM mogą powodować zaburzenia metabolizmu lipidów, co wiąże się z wyższym poziomem trójglicerydów w porównaniu z kobietami bez GDM [14]. I i II trymestr ciąży to stan anaboliczny mający znaczenie w „kumulowaniu energii”. W tym czasie zachodzą procesy mające za zadanie magazynowania tłuszczu i glikogenu u matek [15]. Jest to niezbędne do prawidłowego wzrostu płodu w III trymestrze, w którym to przeważają procesy kataboliczne. Pomimo narastania insulinooporności wrażliwość na insulinę w początkowym okresie ciąży pozostaje niezmieniona lub nawet nieznacznie wzrasta, ażeby zmniejszyć się w III trymestrze ciąży. Cały organizm kobiety zostaje zaprogramowany na utrzymanie ciąży i rozwój płodu, czego odzwierciedleniem jest tzw. przyspieszone głodowanie. Ciężarne kobiety charakteryzują się zmniejszonym stężeniem glukozy na czczo, w godzinach nocnych, a także szybszym spadkiem glukozy po posiłkach. Wszystkie te mechanizmy mają za zadanie dostarczenie substratu energetycznego do płodu. U prawidłowo rozwijającego się płodu stężenie glukozy we krwi jest niższe o ok. 10–30 mg%, co umożliwia swobodny przepływ glukozy od matki do płodu. W przypadku utrzymującej się hiperglikemii matki dochodzi do adekwatnego zwiększenia stężenia glikemii u płodu, czego następstwem mogą być różnego rodzaju zaburzenia w jego prawidłowym rozwoju. Stan ten jest ściśle związany z okresem ciąży, w którym wystąpiła hiperglikemia. Najpoważniejsze skutki mogą dotyczyć ciąż u kobiet chorujących na cukrzycę jeszcze przed okresem koncepcji i mają ścisły związek z wyrównaniem cukrzycy. Stąd tak ważne jest odpowiednie przygotowanie pacjentek z cukrzycą przedciążową poprzez uzyskanie normoglikemii zalecanej na czas koncepcji i ciąży, odpowiedniej masy ciała, modyfikacji leczenia chorób towarzyszących poprzez stosowanie leków bezpiecznych w ciąży, określenie współwystępowania powikłań samej cukrzycy. Tylko podejście interdyscyplinarne łączące w sobie współpracę wielu specjalistów umożliwia dobre prowadzenie ciężarnych z cukrzycą.

Ryc. 1.3. Hiperglikemia i makrosmia.

Ryc. 1.4. Wpływ hiperglikemii na płód w zależności od trymestru ciąży.

Powikłania matczyne

Ciąża dla kobiet chorujących na cukrzycę stanowi ryzyko występowania poważnych powikłań. GDM jest jednym z najsilniejszych predyktorów rozwoju cukrzycy typu 2, szczególnie gdy współistnieją otyłość czy nadwaga. Nawet 50% kobiet, które przeszły GDM w przyszłości może rozwinąć typu 2 cukrzycy, co niesie za sobą poważne implikacje kliniczne i społeczne. U kobiet chorujących na cukrzycę przedciążową bardzo ważne staje się jeszcze w okresie planowania ciąży dobre wyrównanie nie tylko glikemii, lecz także masy ciała, ponadto dokładne określenie współwystępowania powikłań cukrzycy i chorób towarzyszących. W trakcie ciąży u tych pacjentek może dojść do progresji retinopatii, nefropatii, nadciśnienia tętniczego lub rozwoju nadciśnienia w ciąży czy stanu przedrzucawkowego. Ciąża zwiększa również ryzyko, szczególnie w I trymestrze, hipoglikemii i kwasicy ketonowej. U pacjentek z cukrzycą przedciążową częściej dochodzi do rozwiązania ciąży poprzez cięcie cesarskie czy porody zabiegowe.

Powikłania płodowe/noworodkowe

Bez względu na typ zaburzeń gospodarki węglowodanowej wikłającej ciążę hiperglikemia matczyna przyczynia się do hiperglikemii płodowej, czego następstwem jest hiperinsulinizm płodu. Konsekwencją tego stanu są wzmożone procesy anaboliczne doprowadzające do nadmiernego wzrostu płodowego w postaci LGA (large for gestational age) i makrosomii [16–18].

Obydwa te zaburzenia zwiększają ryzyko cięcia cesarskiego, urazu porodowego i powikłań okołoporodowych, takich jak: dystocja barkowa, uraz i złamanie splotu ramiennego oraz zamartwica okołoporodowa. Zwiększone ryzyko zamartwicy okołoporodowej wiąże się ze śmiercią płodu w macicy [19–21]. Hiperinsulinemia u płodu może również zwiększać ryzyko zaburzeń metabolicznych, w tym hipoglikemii u noworodków, hiperbilirubinemii i poporodowego zespołu zaburzeń oddychania [19,22]. W badaniu HAPO (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome) wyższe poziomy glukozy u matki wiązały się ze zwiększonym ryzykiem LGA, dystocji barkowej lub urazu porodowego oraz hipoglikemii u noworodka [19]. W badaniu Kristensen i wsp. wykazano, że częstotliwość występowania makrosomii była ściśle skorelowana z wyższym średnim stężeniem glukozy, większym odchyleniem standardowym (SD) i krótszym czasem przebywania w glikemiach docelowych pomimo stosowania systemów ciągłego monitorowania glukozy (Continuous Glucose Monitoring, CGM) przez cały okres ciąży, a także nie była związana z rodzajem CGM (rtCGM czy iCGM). Liczba noworodków z LGA była podobna w grupie użytkowniczek rtCGM i iCGM (52% vs 53%) [23]. W innym badaniu u ciężarnych stosujących terapię CSII vs MDI zaobserwowano większy odsetek dużych płodów spełniających kryteria LGA i makrosomii, ale też stwierdzono większy przyrost masy ciała u ciężarnych stosujących ten rodzaj terapii [24]. Natomiast w polskim badaniu obserwacyjnym dotyczącym ciężarnych z typem 1 cukrzycy wykazano, że dobrą kontrolę glikemiczną i pozytywny wynik ciążowy można osiągnąć, stosując u kobiet ciężarnych lub planujących ciążę terapię CSII lub CSII z CGM [25]. W przypadku hiperglikemii istniejącej już od początku ciąży, jak w typach 1, 2 czy 3 cukrzycy, istnieje zwiększone ryzyko poronień czy wad wrodzonych płodu. Nie ma typowych wad charakterystycznych dla cukrzycy, jednak częściej spotykane są: nieprawidłowości sercowo-naczyniowe, wady nerek i układu moczowego, wady cewy nerwowej. Późne następstwa hiperglikemii mogą dotyczyć zwiększonego ryzyka rozwoju u potomstwa nadwagi, otyłości, problemów z rozwojem psychoruchowym, cukrzycy typu 2, a także w przyszłości zwiększają ryzyko kardiometaboliczne.

Samokontrola i leczenie

Hiperglikemia może mieć niekorzystny wpływ na prawidłowy rozwój płodu i niekorzystnie wpływać na zdrowie matki. Bez względu na typ zaburzeń gospodarki węglowodanowej należy dążyć do utrzymania glikemii zbliżonej dla zdrowych ciężarnych. W momencie rozpoznania cukrzycy lub w przypadku gdy pacjentka z cukrzycą przedciążową zachodzi w ciążę obowiązują zmienione docelowe wartości glikemii w samokontroli wykonywanej z glukometru (ryc. 1.5). Dobowa liczba pomiarów powinna być dostosowana do typu cukrzycy i prowadzonej terapii. Pacjentki z typami 1, 2 lub innym typem cukrzycy wymagającym insulinoterapii mogą odnieść korzyści poprzez stosowanie systemów podskórnego monitorowania glikemii w czasie rzeczywistym lub metodą skanowania (rtCGM/iCGM). Zalecane wartości docelowe glikemii przedstawiono na rycinie 1.6.

Ryc. 1.5. Docelowe wartości glikemii w samokontroli (parametry glukometryczne) według zaleceń PTD 2023.

Ryc. 1.6. Czas w zakresie docelowym w systemach rtCGM i iCGM.

Dla kobiet z cukrzycą przedciążową docelowe wartości HbA1C to mniej niż 6,5% w momencie poczęcia i w I trymestrze ciąży, a także mniej niż 6,0% w późniejszym okresie. Na etapie planowania lub natychmiast w momencie rozpoznania ciąży nieplanowanej należy odstawić leki o potencjalnym wpływie teratogennym na rozwijający się płód, czyli inhibitory konwertazy angiotensyny i statyny. Zalecane jest również na etapie planowania wdrożenie kwasu foliowego w standardowej dawce 0,4 mg/dl. U pacjentek z cukrzycą przedciążową rekomenduje się wdrożenie ok. 12. tygodnia ciąży małej dawki kwasu acetylosalicylowgo i utrzymanie go do 36. tygodnia ciąży w celu zminimalizowania ryzyka stanu przedrzucawkowego. Wszystkie kobiety z otyłością czy nadwagą powinny, oprócz dobrej kontroli glikemii oraz zmiany terapii chorób przewlekłych, uzyskać redukcję masy ciała, a także utrzymać zalecany przyrost masy ciała (ryc. 1.7). Dieta ciężarnych, bez względu na masę wyjściową, powinna być odpowiednio zbilansowana, ponieważ zbyt duży przyrost masy ciała kobiet może być związany z makrosomią płodu. Według zaleceń Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego (PTD) z 2023 r. prawidłowe leczenie dietetyczne powinno w swoim składzie zawierać:

• 40–50% węglowodanów (ok. 180 g/dobę) o niskim indeksie glikemicznym,

• 30% białka (1,3 g/kg m.c./dobę),

• 20–30% tłuszczu (< 10% nasyconych).

Ryc. 1.7. Przyrost masy ciała.

Dobowa ilość kalorii spożywana przez ciężarną powinna wahać się w granicach 1500–2400 kcal/dobę i zależeć od masy ciała, aktywności fizycznej, wieku i wzrostu ciężarnej [26]. Oprócz substytucji kwasu foliowego nie zaleca się rutynowego stosowania suplementów diety, chyba że istnieją ich niedobory.

Ważnym elementem opieki jest rutynowa kontrola ciśnienia tętniczego. Docelowe wartości ciśnienia tętniczego krwi u ciężarnych wynoszą odpowiednio: skurczowe 110–139 mmHg, rozkurczowe 81–85 mmHg. U pacjentek z powikłaniami naczyniowymi docelowe wartości ciśnienia tętniczego wynoszą < 130/80 mmHg. Lekami preferowanymi w przypadku współistnienia nadciśnienia są: metyldopa, labetalol, antagoniści wapnia [26].

Podstawą terapii farmakologicznej w przypadku nieskuteczności leczenia dietetycznego w GDM, a obowiązkową w przypadku DM 2 czy DM 1 jest insulinoterapia. Preferowaną metodą terapii w cukrzycy typu 1 jest intensywna czynnościowa insulinoterapia oparta na terapii MDI lub pompie insulinowej. Najlepiej żeby te dwie metody były połączone z systemami ciągłego podskórnego monitorowania glukozy. Należy pamiętać, że z uwagi na zachodzące zmiany metaboliczne i związane z tym stopniowe narastanie insulinooporności od ok. 16. tygodnia ciąży, zwiększa się zapotrzebowanie na insulinę, co powinno przełożyć się na systematyczne modyfikacje ustawień w pompie lub zmianę dawkowania insuliny dotyczącej MDI. W wyborze insulin przede wszystkim należy kierować się ich udokumentowanym bezpieczeństwem, z których najpewniejsze mają insuliny ludzkie. Dane z badań randomizowanych i obserwacyjnych dotyczących insulin analogowych (lispro, aspart, glargine, detemir, degludec) wydają się wskazywać również na ich bezpieczny profil dotyczący ciężarnych [27–30]. Kwalifikacja pacjentek do terapii pompowej powinna odbywać się w ośrodkach posiadających doświadczenie i zaplecze edukacyjno-dydaktyczne w prowadzeniu takiej terapii, a w przypadku podejmowania ostatecznej decyzji należy wziąć pod uwagę możliwości pacjentki. W badaniu Kjolhede i wsp. z 2020 r. nie wykazano różnic w wynikach położniczych dotyczących terapii MDI vs CSII [31]. W prezentowanym już polskim badaniu obserwacyjnym dotyczącym terapii pacjentek z cukrzycą typu 1 za pomocą osobistej pompy insulinowej stwierdzono niski poziom HbA1C utrzymujący się przez cały okres ciąży oraz niski odsetek LGA. Dodatkowym czynnikiem poprawiającym wyrównanie okazuje się dołączenie CGM [25]. W dobie szybkiego postępu technologicznego odrębnym zagadnieniem staje się stosowanie systemów zamkniętej pętli w terapii cukrzycy w ciąży, jednak aktualnie konieczne są badania dokumentujące bezpieczeństwo ich stosowania w tak trudnym okresie życia kobiety [32].

Ze względu na ryzyko rozwoju kwasicy ketonowej każda ciężarna, szczególnie z cukrzycą typu 1, powinna zostać przeszkolona w zakresie kontroli ciał ketonowych oraz postępowania w przypadku stwierdzenia nieprawidłowego wyniku. Szczególny nacisk powinno położyć się na stan, w którym występują wymioty, nietolerancja jedzenia czy picia, a także gdy glikemia wynosi powyżej 250 mg/dl [33,34].

Odrębnym zagadnieniem staje się hipoglikemia. Pacjentki z cukrzycą przedciążową szczególnie narażone są na jej doświadczenie poprzez zaostrzone progi docelowych wartości glikemii. Newralgicznym czasem narażenia na hipoglikemie jest I trymestr ciąży, zazwyczaj pomiędzy 6. a 12. tygodniem jej trwania, a także okres karmienia piersią. Każda ciężarna z typem 1 cukrzycy i jej najbliżsi powinni zostać reedukowani z zakresu postępowania w hipoglikemii i stosowania glukagonu. W związku z powyższym sprzymierzeńcem w insulinoterapii stają się metody ciągłego podskórnego monitorowania glukozy z odpowiednio ustawionymi alarmami predykcyjnymi i pompy insulinowe z funkcją zatrzymania przed niskim.

U wszystkich pacjentek, o ile nie ma przeciwwskazań położniczych, zalecana jest aktywność fizyczna, co może być pomocne w utrzymaniu należnej masy ciała i poprawie wyników glikemicznych.

Pacjentki ciężarne z cukrzycą powinny odbywać regularne wizyty kontrolne, odpowiednio co 2–3 tygodnie. W przypadku cukrzycy przedciążowej rutynowo wykonywane są badania laboratoryjne określające stopnień wyrównania cukrzycy i ewentualnej progresji powikłań, standardowo co 6 tygodni. Oprócz oznaczenia HbA1C, morfologii, TSH, lipidogramu, wartość diagnostyczną ma ocena parametrów funkcji nerek z ACR, a w przypadku nieprawidłowego wyniku – oznaczenie dobowej utraty białka z moczem. Na każdej wizycie zalecany jest pomiar masy ciała oraz ciśnienia tętniczego, a w przypadku stwierdzenia nieprawidłowości – wdrożenie odpowiedniej terapii. Pacjentki z cukrzycą przedciążową powinny zostać poddane ocenie okulistycznej już na etapie planowania ciąży, a w przypadku stwierdzenia ciąży – raz na trymestr. Jeżeli współistnieją zmiany na dnie oczu, kontrole ustalane są indywidualnie i zależą od ich ciężkości oraz ewentualnej konieczności laseroterapii. Cukrzyca przedciążowa niesie za sobą wiele implikacji klinicznych, stąd też niejednokrotnie konieczne jest współdziałanie wielu specjalistów, np. kardiologa, nefrologa, okulisty, ginekologa. Słuszna wydaje się zatem koncepcja, aby ciężarne kobiety z cukrzycą przedciążową pozostawały pod opieką prekoncepcyjną i w ciąży w ośrodkach zapewniających dostęp do specjalistycznych konsultacji, a w razie konieczności do hospitalizacji [35].

Poród i profilaktyka po porodzie

W przypadku prawidłowo przebiegającej ciąży nie ma przeciwwskazań do porodu siłami natury, a zakończenie ciąży zależy w dużej mierze od typu cukrzycy, współwystępowania powikłań i stopnia wyrównania. W przypadku GDM optymalnym terminem jest zakończenie ciąży pomiędzy 38. a 41. tygodniem ciąży z uwzględnieniem stosowania lub nie insulinoterapii (do 41. Hbd – w przypadku leczenia dietą, do 40. Hbd w przypadku terapii insuliną). W podjęciu decyzji o sposobie rozwiązania należy wziąć pod uwagę szacowaną masę płodu, jego ułożenie i istnienie powikłań lub chorób towarzyszących po stronie matki. Pacjentki z cukrzycą przedciążową bez istotnych powikłań lub z nadciśnieniem tętniczym (bez SGA) i bez wskazań do cięcia cesarskiego powinny mieć indukcję porodu po skończeniu 38. tygodnia ciąży. W przypadku zbyt wolnego wzrostu płodu (SGA) indukcja porodu powinna odbyć się do 37. tygodnia ciąży. Jednym z kluczowym elementów opieki okołoporodowej jest przygotowanie chorej z cukrzycą przedciążową do znacznego spadku zapotrzebowania na insulinę po porodzie, nawet o 50%, wynikającego ze zmniejszenia insulinooporności. Pacjentki z rozpoznaną GDM po porodzie nie wymagają dalszego leczenia insuliną.

Wszystkie pacjentki po zakończeniu ciąży powinny być zachęcane do karmienia piersią. Jest to nie tylko ważne z punktu widzenia noworodka, ale też niesie korzyści dla matki. W okresie tym zapotrzebowanie kaloryczne dobowe jest o ok. 500 kcal większe niż u kobiet niekarmiących. Kobiety z cukrzycą typu 1 należy uczulić na zwiększone ryzyko hipoglikemii w tym czasie i zmodyfikować ustawienia stosowanych systemów ciągłego monitorowania glukozy rtCGM czy iCGM poprzez zmianę progu alarmów, a także zliberalizować docelowe wartości glikemii, które po porodzie powracają do zaleceń ogólnopopulacyjnych. Kobiety chorujące na cukrzycę typu 2, a przed koncepcją osiągające wyrównanie podczas leczenia metforminą, mogą powrócić do takiej terapii już na etapie karmienia piersią. Obecnie każdy inny model leczenia doustnego i/lub analogami GLP-1 nie jest zalecany. Pacjentki z rozpoznanymi zaburzeniami gospodarki węglowodanowej po raz pierwszy rozpoznanymi w ciąży powinny mieć po okresie 6–12 tygodni po porodzie wykonany test OGTT 75 g w celu ostatecznej weryfikacji rozpoznania. Nawet w przypadku prawidłowego wyniku kobiety te wymagają odpowiedniej profilaktyki i edukacji z zakresu żywienia i aktywności fizycznej w celu przeciwdziałania rozwojowi cukrzycy typu 2 w przyszłości. Jest to szczególna grupa pacjentek o zwiększonym ryzyku kardiometabolicznym, u których priorytetem jest nie tylko profilaktyka cukrzycy, ale też towarzyszących zaburzeń metabolicznych takich jak otyłość, nadciśnienie tętnicze, dyslipidemia. Każda kolejna ciąża u tych kobiet powinna być zaplanowana poprzez odpowiednie przygotowanie i wykonanie diagnostyki w kierunku cukrzycy jeszcze na etapie przedkoncepcyjnym, a później początkowym ciąży.

Podsumowanie

Cukrzyca wikłająca ciążę staje się coraz większym wyzwaniem w codziennej praktyce diabetologicznej. W większości przypadków dotyczy zaburzeń gospodarki węglowodanowej po raz pierwszy rozpoznawanych w ciąży, ale systematycznie do tej grupy pacjentek dołączają chore z innymi typami cukrzycy (typy 1, 2, sporadycznie 3). Patrząc na toczącą się epidemię nadwagi oraz otyłości dotykającą coraz młodszą populację, należy spodziewać się stale rosnącej liczby ciężarnych z zaburzeniami gospodarki węglowodanowej, rozpoznawanymi niejednokrotnie już na początku ciąży. Niesie to za sobą duże implikacje kliniczne oraz obciążenie społeczne. Odpowiednia profilaktyka prozdrowotna, nacisk na przygotowanie do ciąży praktycznie każdej kobiety mogą w dłuższej perspektywie czasu odmienić te trendy. Każda pacjentka z typem 1 czy 2 cukrzycy powinna pozostawać w okresie ciąży, a najlepiej już na etapie planowania, w ośrodku zapewniającym interdyscyplinarne podejście z możliwością dostępu do nowoczesnych technologii i doświadczenia zespołu edukacyjno-terapeutycznego. Tylko takie podejście może przyczynić się do osiągnięcia zaleceń deklaracji z Saint Vincent.

Piśmiennictwo

1. Eades C.E., Cameron D.M., Evans J.M.M.: Prevalence of gestational diabetes mellitus in Europe: A meta-analysis. Diabetes Res Clin Pract. 2017 Jul; 129: 173–181.

2. Guariguata L., Linnenkamp U., Beagley J. i wsp.: Global estimates of the prevalence of hyperglycaemia in pregnancy. Diabetes Res Clin Pract. 2014 Feb; 103(2): 176–185.

3. Kim H.Y., Kim J., Noh E. i wsp.: Prepregnancy hemoglobin levels and gestational diabetes mellitus in pregnancy. Diabetes Res Clin Pract. 2021 Jan; 171: 108608.

4. Serlin D.C., Lash R.W.: Diagnosis and management of gestational diabetes mellitus. Am Fam Physician. 2009 Jul 1; 80(1): 57–62.

5. Murphy H.R., Bell R., Cartwright C. i wsp.: Improved pregnancy outcomes in women with type 1 and type 2 diabetes but substantial clinic-to-clinic variations: a prospective nationwide study. Diabetologia. 2017 Sep; 60(9): 1668–1677.

6. Ozkan H., Topsakal S., Ozmen O.: Investigation of the diabetic effects of maternal high glucose diet on rats. Biomed Pharmacother. 2019 Feb; 110: 609–617.

7.  Bellamy L., Casas J.P., Hingorani A.D., Williams D.: Type 2 diabetes mellitus after gestational diabetes: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2009; 373(9677): 1773–1779.

8. Kim C., Newton K.M., Knopp R.H.: Gestational diabetes and the incidence of type 2 diabetes: a systematic review. Diabetes Care. 2002 Oct; 25(10): 1862–1868.

9.  Metzger B.E., Cho N.H., Roston S.M., Radvany R.: Prepregnancy weight and antepartum insulin secretion predict glucose tolerance five years after gestational diabetes mellitus. Diabetes Care. 1993 Dec; 16(12): 1598–1605.

10. Abdul Aziz S.H., John C.M., Mohamed Yusof N.I. i wsp.: Animal Model of Gestational Diabetes Mellitus with Pathophysiological Resemblance to the Human Condition Induced by Multiple Factors (Nutritional, Pharmacological, and Stress) in Rats. Biomed Res Int. 2016; 2016: 9704607.

11.  Aktun H.L., Yorgunlar B., Acet M. i wsp.: The effects of polycystic ovary syndrome on gestational diabetes mellitus. Gynecol Endocrinol. 2016; 32(2): 139–142.

12. Garrison A.: Screening, diagnosis, and management of gestational diabetes mellitus. Am Fam Physician. 2015 Apr 1; 91(7): 460–467.

13. Zhang C., Bao W., Rong Y. i wsp.: Genetic variants and the risk of gestational diabetes mellitus: a systematic review. Hum Reprod Update. 2013 Jul-Aug; 19(4): 376–390.

14. Hu J., Gillies C.L., Lin S. i wsp.: Association of maternal lipid profile and gestational diabetes mellitus: A systematic review and meta-analysis of 292 studies and 97,880 women. EClinicalMedicine. 2021 Apr 16; 34: 100830.

15. Herath H., Herath R., Wickremasinghe R.: Gestational diabetes mellitus and risk of type 2 diabetes 10 years after the index pregnancy in Sri Lankan women-A community based retrospective cohort study. PLoS One. 2017 Jun 23; 12(6): e0179647.

16. Illsley N.P.: Glucose transporters in the human placenta. Placenta. 2000 Jan; 21(1): 14–22.

17.  Pedersen J.: Weight and length at birth of infants of diabetic mothers. Acta Endocrinol (Copenh). 1954 Aug; 16(4): 330–342.

18. Spellacy W.N., Miller S., Winegar A., Peterson P.Q.: Macrosomia--maternal characteristics and infant complications. Obstet Gynecol. 1985 Aug; 66(2): 158–161.

19. HAPO Study Cooperative Research Group; Metzger B.E., Lowe L.P., Dyer A.R. i wsp.: Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med. 2008 May 8; 358(19): 1991–2002.

20. Langer O., Yogev Y., Most O., Xenakis E.M.: Gestational diabetes: the consequences of not treating. Am J Obstet Gynecol. 2005 Apr; 192(4): 989–997.

21. Esakoff T.F., Cheng Y.W., Sparks T.N., Caughey A.B.: The association between birthweight 4000 g or greater and perinatal outcomes in patients with and without gestational diabetes mellitus. Am J Obstet Gynecol. 2009 Jun; 200(6): 672.e1-4.

22. Reece E.A., Leguizamón G., Wiznitzer A.: Gestational diabetes: the need for a common ground. Lancet. 2009 May 23; 373(9677): 1789–1797.

23. Kristensen K., Ögge L.E., Sengpiel V. i wsp.: Continuous glucose monitoring in pregnant women with type 1 diabetes: an observational cohort study of 186 pregnancies. Diabetologia. 2019 Jul; 62(7): 1143–1153.

24. Hauffe F., Schaefer-Graf U.M., Fauzan R. i wsp.: Higher rates of large-for-gestational-age newborns mediated by excess maternal weight gain in pregnancies with Type 1 diabetes and use of continuous subcutaneous insulin infusion vs multiple dose insulin injection. Diabet Med. 2019 Feb; 36(2): 158–166.

25. Cypryk K., Wender-Ozegowska E., Cyganek K. i wsp.: Insulin pump therapy with and without continuous glucose monitoring in pregnant women with type 1 diabetes: a prospective observational Orchestra Foundation study in Poland. Acta Diabetol. 2023 Apr; 60(4): 553–561.

26. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u osób z cukrzycą 2023. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Current Topics in Diabetes Ocial Journal of the Diabetes Poland. 2023; (3).

27. Mathiesen E.R., Alibegovic A.C., Corcoy R. i wsp.; EXPECT study group: Insulin degludec versus insulin detemir, both in combination with insulin aspart, in the treatment of pregnant women with type 1 diabetes (EXPECT): an openlabel, multinational, randomised, controlled, non-inferiority trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2023 Feb; 11(2): 86–95.

28. Pollex E., Moretti M.E., Koren G., Feig D.S.: Safety of insulin glargine use in pregnancy: a systematic review and meta-analysis. Ann Pharmacother. 2011 Jan; 45(1): 9–16.

29. Koren R., Toledano Y., Hod M.: The use of insulin detemir during pregnancy: a safety evaluation. Expert Opin Drug Saf. 2015 Apr; 14(4): 593–599.

30. Toledano Y., Hadar E., Hod M.: Safety of insulin analogues as compared with human insulin in pregnancy. Expert Opin Drug Saf. 2016 Jul; 15(7): 963–973.

31. Kjölhede K., Berntorp K., Kristensen K. i wsp.: Glycemic, maternal and neonatal outcomes in women with type 1 diabetes using continuous glucose monitoring during pregnancy – Pump vs multiple daily injections, a secondary analysis of an observational cohort study. Acta Obstet Gynecol Scand. 2021 May; 100(5): 927–933.

32. Benhalima K., Beunen K., Siegelaar S.E. i wsp.: Management of type 1 diabetes in pregnancy: update on lifestyle, pharmacological treatment, and novel technologies for achieving glycaemic targets. Lancet Diabetes Endocrinol. 2023 Jul; 11(7): 490–508.

33. Shen H., Liu X., Chen Y. i wsp.: Associations of lipid levels during gestation with hypertensive disorders of pregnancy and gestational diabetes mellitus: a prospective longitudinal cohort study. BMJ Open. 2016; 6(12): e013509.

34. Hitti J., Sienas L., Walker S. i wsp.: Contribution of hypertension to severe maternal morbidity. Am J Obstet Gynecol. 2018 Oct; 219(4): 405.e1-405.e7.

35. Alexopoulos A.S., Blair R., Peters A.L.: Management of Preexisting Diabetes in Pregnancy: A Review. JAMA. 2019 May 14; 321(18): 1811–1819.