© Copyright by PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2020

Wszystkie prawa zastrzeżone.
Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i metodyka zabiegów fizjoterapeutycznych w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań fizjoterapii, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje producenta sprzętu lub autorów metod, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych metod fizjoterapii.

Wydawca: Jolanta Jedlińska

Redaktor prowadzący: Beata Bednarczuk

Redaktor merytoryczny: Beata Tarnowska

Korekta: Anna Perzyńska

Producent: Anna Paziewska

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwa Lekarskiego
Marcin Kośka/Woblink

Projekt okładki i stron tytułowych: Lidia Michalak-Mirońska
Ilustracja na okładce: Vadim Zakharishchev/Dreamstime

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2020 r.,
(Wydanie II – zaktualizowane i rozszerzone)
Warszawa 2020

ISBN 978-83-200-6113-0

PZWL Wydawnictwo Lekarskie
02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2
tel. 22 695 43 21
www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:
tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88
e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: reklama@pwn.pl

Autorzy

prof. dr hab. n. med. Wojciech Golusiński

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu;

Wielkopolskie Centrum Onkologii w Poznaniu

mgr Maciej Górecki

Wielkopolskie Centrum Onkologii

w Poznaniu;

Zamiejscowy Wydział Kultury Fizycznej w Gorzowie Wlkp., Akademia Wychowania Fizycznego w Poznaniu

lek. Beata Hawro

Dolnośląskie Centrum Onkologii we Wrocławiu

mgr Roman Hawro

Dolnośląskie Centrum Onkologii we Wrocławiu;

Akademia Wychowania Fizycznego we Wrocławiu

mgr Sylwia Jezierska

Narodowy Instytut Onkologii

im. Marii Skłodowskiej-Curie

Państwowy Instytut Badawczy,

Oddział w Gliwicach

mgr Dominika Kozłowska-Wojnar

Uniwersytet Medyczny im. Karola

Marcinkowskiego w Poznaniu;

Wielkopolskie Centrum Onkologii

w Poznaniu

dr hab. n. med. Piotr Majcher, prof. UMLub

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

mgr Iwona Makles-Kacy

Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie

Państwowy Instytut Badawczy, Oddział w Gliwicach

dr hab. n. k. f. Iwona Malicka,

prof. AWF

Akademia Wychowania Fizycznego we Wrocławiu

dr n. k. f. Renata Markowska

Akademia Wychowania Fizycznego we Wrocławiu

dr hab. Sławomir Marszałek

Uniwersytet Medyczny w Poznaniu

Akademia Wychowania Fizycznego im. Eugeniusza Piaseckiego w Poznaniu

dr n. k. f. Maciej Mraz

Akademia Wychowania Fizycznego we Wrocławiu

dr hab. n. k. f. Małgorzata Mraz

Akademia Wychowania Fizycznego we Wrocławiu

dr n. med. Wiesława Nyka

Wyższa Szkoła Zdrowia w Gdańsku

Sport Medica w Warszawie, filia w Gdańsku

dr n. k. f. Katarzyna Siewierska

Akademia Wychowania Fizycznego we Wrocławiu

dr n. k. f. Hanna Tchórzewska-Korba

Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

prof. dr hab. n. k. f. Marek Woźniewski

Akademia Wychowania Fizycznego we Wrocławiu

Przedmowa

Po ośmiu latach oddajemy w ręce Czytelników II wydanie podręcznika „Fizjoterapia w onkologii”. Po pierwsze dlatego, że jesteśmy świadkami swoistego „tsunami” nowotworów złośliwych. Dynamika wzrostu częstości zachorowań jest zatrważająca, a prognozy dotyczące najbliższych lat są bardzo niepokojące. Po drugie – chociaż skuteczność leczenia, przynajmniej części nowotworów, jest coraz wyższa, stosowane metody, mimo ich coraz bardziej oszczędzającego charakteru, mogą być przyczyną poważnych zaburzeń czynnościowych i strukturalnych. W związku z tym coraz więcej osób wymaga fizjoterapii.

Niezależnie od specjalności, każdy fizjoterapeuta, prędzej czy później, spotka na swojej zawodowej drodze chorego, leczonego z powodu nowotworu, który będzie miał wskazania do fizjoterapii, niekoniecznie wynikające z tej choroby. Natomiast w Polsce, wokół wykorzystania metod fizjoterapii, a zwłaszcza fizykoterapii, w onkologii narosły pewne potoczne opinie i mity, z których wynika na ogół przeciwwskazanie do ich zastosowania. Nie mają one wiarygodnych podstaw naukowych, jednoznacznie wskazujących na zwiększenie ryzyka nasilenia lub nawrotu choroby nowotworowej. Wręcz przeciwnie, fizjoterapia jest na świecie dosyć powszechnie stosowana w przywracaniu sprawności psychofizycznej chorych leczonych przeciwnowotworowo. Staramy się w naszej publikacji te mity obalać, tak aby fizjoterapeuta nie obawiał się pracy z chorymi, tym bardziej, że nie ma standardów fizjoterapii w onkologii, które by mu w tym pomogły.

Należy także podkreślić, że choroby nowotworowe są bardzo kosztowną grupą chorób, ale koszty ich leczenia stanowią tylko około 30%, a pozostałe wynikają z niezdolności do pracy, zmniejszenia wydajności i przedwczesnej śmierci, czemu skutecznie może zapobiegać rehabilitacja. Dlatego te wydatki mogą być istotnie obniżone przez wczesne zastosowanie fizjoterapii, co stanowi dodatkowy argument dla zaznajomienia się z zagadnieniami, które znalazły się w tej publikacji.

Po drugie, przez ostatnie osiem lat nastąpiły istotne zmiany w strategii leczenia nowotworów złośliwych, które wymagają także nowego podejścia do fizjoterapii tych chorych. Pojawiły się nowe metody leczenia przeciwnowotworowego, coraz powszechniej wprowadzane do standardów postępowania, stanowiące wyzwanie także dla fizjoterapii. Te zagadnienia także znalazły się w II wydaniu naszego podręcznika.

I wreszcie pojawiło się także wiele nowych metod fizjoterapii lub nastąpił dynamiczny rozwój już istniejących, które mogą być z powodzeniem zastosowane u chorych leczonych z powodu nowotworów złośliwych. Uzupełnienie przez nie dotychczas stosowanych, „klasycznych” metod może istotnie zwiększyć skuteczność fizjoterapii. Dotyczy to głównie technik terapii manualnej, której zastosowanie w onkologii ma niewątpliwie uzasadnienie ze względu na skojarzony charakter leczenia przeciwnowotworowego, będącego przyczyną wielu czynnościowych i strukturalnych zaburzeń, mogących istotnie utrudniać powrót chorych do pełnej aktywności życiowej. Ten aspekt fizjoterapii, jako niezmiernie istotny, jest szeroko opisany w kilku rozdziałach II wydania „Fizjoterapii w onkologii”. W tym wydaniu naszego podręcznika szerzej opisaliśmy również wykorzystanie kinesiology tapingu, z zastrzeżeniem, że brakuje w tym przypadku wiarygodnych badań naukowych, które stanowiłby podstawę jego zastosowania.

W rozdziale dotyczącym poważnego problemu fizjoterapii w onkologii, jakim jest wtórny obrzęk chłonny, uzupełniliśmy również rekomendacje do zastosowania poszczególnych metod, wskazując na wiarygodność dowodów i siłę zaleceń, co powinno nieco uporządkować wiedzę na ten temat.

W rozdziale o stosowaniu fizjoterapii po leczeniu nowotworów układu moczowo-płciowego dodaliśmy nowoczesne metody postępowania w przypadku nietrzymania moczu, które jest również poważnym problemem.

Obecne wydanie podręcznika, podobnie jak poprzednie, może być przydatne na każdym etapie kształcenia, ponieważ jest skierowane do studentów kierunków: fizjoterapia, lekarskiego i pielęgniarskiego oraz lekarzy rodzinnych, jak również specjalistów onkologii i fizjoterapii.

Zdajemy sobie sprawę, że uzupełnienia i zmiany w naszym podręczniku nie wyczerpują całkowicie tego, co dzieje się w fizjoterapii w onkologii, ale staraliśmy się ująć w nim najważniejsze aspekty nowoczesnego i skutecznego postępowania w przypadku chorych leczonych z powodu nowotworów złośliwych.

Autorzy

Spis treści

1. Znaczenie fizjoterapii w onkologii

1.1. Rola aktywności fizycznej osób leczonych z powodu nowotworów złośliwych

1.1.1. Rola aktywności fizycznej bezpośrednio przed rozpoczęciem leczenia onkologicznego

1.1.2. Rola aktywności fizycznej w trakcie prowadzenia leczenia onkologicznego

1.1.3. Rola aktywności fizycznej po zakończeniu leczenia onkologicznego

2. Fizjoterapia po chirurgicznym leczeniu nowotworów złośliwych

2.1. Kinezyterapia po chirurgicznym leczeniu nowotworów złośliwych

2.2. Fizykoterapia po chirurgicznym leczeniu nowotworów złośliwych

2.2.1. Fizykoterapia we wczesnym okresie po zabiegu operacyjnym

2.2.2. Fizykoterapia w późnym okresie po zabiegu chirurgicznym

2.3. Masaż po chirurgicznym leczeniu nowotworów złośliwych

2.4. Metody specjalne fizjoterapii po leczeniu nowotworów złośliwych

2.4.1. Kinesiology taping w fizjoterapii w onkologii

2.5. Fizjoterapia w uzdrowisku

3. Fizjoterapia pacjentów poddanych radioterapii

3.1. Kliniczne podstawy radioterapii

3.2. Rodzaje radioterapii

3.3. Sposoby aplikacji radioterapii

3.4. Powikłania i skutki radioterapii

3.5. Kinezyterapia chorych poddanych radioterapii

3.6. Fizykoterapia chorych poddanych radioterapii

3.7. Masaż chorych poddanych radioterapii

4. Fizjoterapia chorych leczonych systemowo

4.1. Następstwa leczenia systemowego

4.2. Rodzaje leczenia systemowego

4.2.1. Chemioterapia

4.2.2. Hormonoterapia

4.2.3. Terapie celowane w onkologii

4.3. Skuteczność leczenia systemowego

4.3.1. Objawy niepożądane w przebiegu leczenia nowotworu

4.4. Kinezyterapia pacjentów poddanych leczeniu systemowemu

4.5. Fizykoterapia chorych poddanych leczeniu systemowemu

4.6. Masaż chorych poddanych leczeniu systemowemu

5. Fizjoterapia pacjentów z obrzękami chłonnymi po leczeniu nowotworów złośliwych

5.1. Fizjoterapia w obrzęku chłonnym

5.1.1. Kinezyterapia pacjentów z obrzękami chłonnymi

5.1.2. Fizykoterapia pacjentów z obrzękami chłonnymi

5.1.3. Masaż pacjentów z obrzękami chłonnymi

6. Fizjoterapia pacjentów z ograniczeniem ruchomości stawowej i tkankowej po leczeniu nowotworów złośliwych

6.1. Zastosowanie technik rozluźniania mięśniowo-powięziowego w fizjoterapii onkologicznej

6.2. Terapia ograniczeń ruchomości tkankowej spowodowanej bliznami po onkologicznym leczeniu operacyjnym i uzupełniającym

6.3. Zastosowanie techniki poizometrycznej relaksacji mięśni w fizjoterapii onkologicznej

6.4. Inne techniki wykorzystywane do zwiększania ruchomości stawowej i tkankowej u pacjentów leczonych z powodu choroby nowotworowej

7. Fizjoterapia pacjentów z zaburzeniami czynności układu nerwowego po leczeniu nowotworów złośliwych

8. Fizjoterapia pacjentów z zaburzeniami czynności układu oddechowego po leczeniu nowotworów złośliwych

9. Fizjoterapia pacjentów z ograniczeniami sprawności i wydolności fizycznej po leczeniu nowotworów złośliwych

9.1. Fizjoterapia w ograniczeniach wydolności fizycznej

9.2. Fizjoterapia w ograniczeniach sprawności fizycznej

9.2.1. Kinezyterapia w ograniczeniach sprawności fizycznej

9.2.2. Fizykoterapia w ograniczeniach sprawności fizycznej

9.2.3. Masaż w ograniczeniach sprawności fizycznej

10. Fizjoterapia w zapobieganiu i uśmierzaniu bólu po leczeniu onkologicznym

10.1. Ból w chorobie nowotworowej

10.1.1. Częstość występowania bólu nowotworowego

10.1.2. Specyfika bólu nowotworowego

10.1.3. Patogeneza bólu nowotworowego

10.1.4. Diagnostyka bólu nowotworowego

10.1.5. Leczenie bólu nowotworowego

10.2. Fizjoterapeuta wobec bólu nowotworowego

10.3. Fizjoterapia w leczeniu pacjentów z bólem w przebiegu choroby nowotworowej

11. Fizjoterapia w terminalnym okresie choroby nowotworowej

11.1. Kinezyterapia w terminalnym okresie choroby nowotworowej

11.2. Fizykoterapia w terminalnym okresie choroby nowotworowej

11.3. Masaż w terminalnym okresie choroby nowotworowej

11.4. Fizjoterapia w przypadku najczęstszych objawów zaawansowanego stadium choroby nowotworowej

12. Organizacja fizjoterapii w onkologii

12.1. Wytyczne dotyczące postępowania i odpowiedniej organizacji fizjoterapii w onkologii

12.1.1. Wczesna fizjoterapia w onkologii

12.1.2. Późna fizjoterapia w onkologii

12.1.3. Fizjoterapia uzdrowiskowa w onkologii

12.1.4. Fizjoterapia ambulatoryjna w onkologii

12.1.5. Fizjoterapia w warunkach domowych w onkologii

12.1.6. Fizjoterapia ogólnoustrojowa w onkologii w warunkach oddziału/ośrodka rehabilitacji dziennej

12.1.7. Fizjoterapia ogólnoustrojowa w onkologii w warunkach oddziału stacjonarnego szpitalnego

13. Fizjoterapia pacjentek leczonych z powodu raka piersi

13.1. Powikłania i skutki uboczne radykalnego leczenia chirurgicznego raka piersi

13.2. Fizjoterapia po doszczętnych zabiegach chirurgicznych z powodu raka piersi

13.2.1. Zalecenia dla kobiet po odjęciu piersi i węzłów chłonnych dołu pachowego

13.3. Fizjoterapia chorych z zespołem sznura w dole pachowym po leczeniu raka piersi

13.4. Fizjoterapia w przypadku blizn po leczeniu chirurgicznym raka piersi

13.5. Fizjoterapia w przypadku zmęczenia po leczeniu raka piersi

13.6. Program fizjoterapii kobiet chorych na raka piersi opracowany i realizowany w Narodowym Instytucie Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie

13.6.1. Fizjoterapia w okresie szpitalnym

13.6.2. Fizjoterapia ambulatoryjna

13.6.3. Kinezyterapia

13.6.4. Masaż

13.6.5. Hydroterapia

13.6.6. Fizykoterapia

14. Fizjoterapia po rekonstrukcji piersi

14.1. Fizjoterapia przedoperacyjna

14.2. Fizjoterapia po rekonstrukcji piersi z użyciem ekspandera i endoprotezy lub ekspanderoprotezy

14.3. Fizjoterapia po rekonstrukcji piersi z użyciem wyspowego płata skórno-mięśniowego z mięśnia najszerszego grzbietu i endoprotezy

14.4. Fizjoterapia po rekonstrukcji piersi z użyciem poprzecznego wyspowego płata skórno-mięśniowego z mięśnia prostego brzucha

15. Fizjoterapia pacjentów leczonych z powodu raka płuc

16. Fizjoterapia pacjentów leczonych z powodu nowotworów przewodu pokarmowego

17. Fizjoterapia pacjentów leczonych z powodu nowotworów okolicy głowy i szyi

17.1. Fizjoterapia pacjentów z zaburzeniami ruchomości w odcinku szyjnym kręgosłupa i obręczy barkowej po zabiegach na układzie chłonnym szyi

17.1.1. Fizykoterapia

17.2. Fizjoterapia pacjentów z obrzękiem limfatycznym po operacjach i leczeniu uzupełniającym nowotworów okolicy głowy i szyi

17.2.1. Chwyty stosowane w MDL głowy i szyi

17.2.2. Kompresjoterapia

17.2.3. Manualny drenaż limfatyczny (MDL) głowy i karku oraz głowy i szyi

17.3. Fizjoterapia pacjentów z zaburzeniami czynności w obrębie obręczy kończyny górnej i szyi po onkologicznych operacjach węzłowych w rejonie głowy i szyi

17.3.1. Fizjoterapia pacjentów z zaburzeniami ruchomości w obrębie obręczy kończyny górnej i szyi po onkologicznych operacjach węzłowych w rejonie głowy i szyi

17.3.2. Techniki powięziowe

17.3.3. Techniki poprawiające zakresy ruchów w obrębie odcinka szyjnego kręgosłupa i obręczy barkowej

17.3.4. Techniki stymulacji nerwowo-mięśniowej

17.3.5. Kinezyterapia

17.4. Fizjoterapia pacjentów po całkowitym usunięciu krtani

17.4.1. Fizjoterapia w okresie szpitalnym

17.4.2. Funkcjonalna fizjoterapia w okresie poszpitalnym

17.5. Fizjoterapia pacjentów z zaburzeniami połykania po leczeniu nowotworów głowy i szyi

17.5.1. Fizjologia i zaburzenia fazy ustnej (oralnej) połykania u pacjentów po leczeniu onkologicznym w okolicach głowy i szyi

17.5.2. Fizjologia i zaburzenia fazy gardłowej połykania u pacjentów po leczeniu onkologicznym w okolicach głowy i szyi

17.5.3. Fizjologia i zaburzenia fazy przełykowej połykania u pacjentów po leczeniu onkologicznym w okolicach głowy i szyi

17.6. Fizjoterapia w zaburzeniach czynności nerwu twarzowego po operacjach onkologicznych w okolicy głowy i szyi

17.6.1. Zastosowanie fizykoterapii i masażu w pooperacyjnych onkologicznych porażeniach nerwu twarzowego

17.7. Fizjoterapia w zaburzeniach układu stomatognatycznego po leczeniu nowotworów okolicy głowy i szyi

17.7.1. Etap szpitalny

17.7.2. Etap poszpitalny

17.8. Fizjoterapia po zabiegach rekonstrukcyjnych w obrębie głowy i szyi

18. Fizjoterapia pacjentów leczonych z powodu raka prostaty

18.1. Kinezyterapia pacjentów leczonych z powodu raka prostaty

18.1.1. Ćwiczenia napinania mięśni zwieraczy cewki moczowej

18.1.2. Trening pęcherza moczowego

18.1.3. Ćwiczenia wzmacniające mięśnie kończyn dolnych i brzucha

18.1.4. Trening wytrzymałościowy

18.2. Fizykoterapia pacjentów leczonych z powodu raka prostaty

18.3. Masaż pacjentów leczonych z powodu raka prostaty

18.4. Fizjoterapia chorych z nietrzymaniem moczu w wyniku leczenia raka gruczołu krokowego prowadzona w Narodowym Instytucie Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie

18.4.1. Fizjoterapia pooperacyjna

18.4.2. Fizjoterapia ambulatoryjna

19. Fizjoterapia pacjentów leczonych z powodu nowotworów tkanek miękkich i kości

19.1. Fizjoterapia w leczeniu przedziałowym nowotworów tkanek miękkich

19.2. Fizjoterapia w leczeniu oszczędzającym kończynę górną

19.3. Fizjoterapia po zabiegach oszczędzających kończynę dolną

19.3.1. Fizjoterapia chorych z endoprotezą stawu kolanowego

19.3.2. Fizjoterapia chorych z endoprotezą stawu biodrowego

19.3.3. Fizjoterapia chorych po hemipelwektomii wewnętrznej

19.4. Fizjoterapia po amputacjach w obrębie kończyn dolnych

20. Fizjoterapia pacjentów leczonych z powodu nowotworów układu rodnego

20.1. Kinezyterapia w okresie przedoperacyjnym

20.2. Kinezyterapia w okresie pooperacyjnym

21. Fizjoterapia chorych leczonych z powodu nowotworów układu nerwowego

Test sprawdzający zdobytą wiedzę

Rozwiązanie testu

Piśmiennictwo

1

Znaczenie fizjoterapii w onkologii

Marek Woźniewski

Z tego rozdziału dowiesz się:

- jakie są metody leczenia nowotworów złośliwych i jakie mogą powodować zaburzenia czynnościowe,

- dlaczego chorzy leczeni z powodu nowotworów powinni być aktywni fizycznie,

- jakie metody fizjoterapii mogą być stosowane w onkologii,

- czy fizykoterapia zwiększa ryzyko choroby nowotworowej,

- czy masaż może być stosowany u chorych leczonych z powodu nowotworów złośliwych.

Słowa kluczowe: specyfika leczenia przeciwnowotworowego ■ zaburzenia czynnościowe ■ wskazania i przeciwwskazania do fizjoterapii ■ znaczenie fizjoterapii w zapobieganiu powikłaniom po leczeniu nowotworów złośliwych

Nowotwory złośliwe są po chorobach układu krążenia najczęstszą przyczyną zgonów i niepełnosprawności. Mimo znacznego ograniczenia radykalności leczenia i coraz powszechniejszego stosowania leczenia oszczędzającego, prowadzą do znacznego ograniczenia czynności oraz upośledzenia struktury narządów i układów narządów organizmu człowieka.

Tabela 1.1. Skutki uboczne leczenia nowotworów złośliwych

Leczenie

Ostre skutki

Przewlekłe skutki

Chirurgia

Ból, znużenie (zmęczenie), ograniczenie zakresu ruchu

Ból, utrata elastyczności, uszkodzenia nerwów

Radioterapia

Ból, zmęczenie, podrażnienie skóry, zmiany płucne, zapalenie

Utrata elastyczności tkanek, bliznowacenie serca i/lub płuca, złamania

Chemioterapia

Znużenie, nudności, anemia (niedokrwistość), uszkodzenie nerwu, ból mięśni, zwiększenie masy ciała

Kardiomiopatia, bliznowacenie płuca, uszkodzenie nerwu, znużenie (zmęczenie), osteoporoza, leukemia

Immunoterapia

Zwiększenie lub zmniejszenie masy ciała, znużenie, objawy grypopodobne, uszkodzenie nerwu

Uszkodzenie nerwu, miopatia

Leczenie nowotworów złośliwych może mieć charakter paliatywny (łagodzący) lub radykalny i obejmuje leczenie miejscowe – operacje chirurgiczne i radioterapię – oraz ogólnoustrojowe – chemioterapię, hormonoterapię i leczenie biologiczne.

Do najczęstszych następstw leczenia nowotworów złośliwych należą zaburzenia czynności układów: ruchu, krążenia, naczyniowego i oddechowego.

Tabela 1.2. Czynnościowe zaburzenia leczenia nowotworów złośliwych

Rodzaj zaburzeń

Przyczyna

Ograniczenie ruchomości w stawach

Ból, pooperacyjna blizna, zwłóknienie okołostawowych tkanek miękkich, osłabienie mięśni, ograniczenie aktywności ruchowej

Osłabienie lub zanik mięśni

Przecięcie lub usunięcie mięśni, zmiany przewodnictwa po radioterapii i chemioterapii, ograniczenie aktywności ruchowej, zmiany strukturalne

Niedowład lub porażenie mięśni

Uszkodzenie splotu nerwowego lub nerwów obwodowych po naświetlaniach, ucisk blizny, obrzęk chłonny dużych rozmiarów

Nieprawidłowa postawa ciała

Ból, osłabienie i przykurcz mięśni, rozległe blizny i zwłóknienie tkanek po naświetlaniach

Zmiany przeciążeniowo-zwyrodnieniowe stawów kończyn i kręgosłupa

Ból, osłabienie i przykurcz mięśni, rozległe blizny i zwłóknienie tkanek po naświetlaniach

Obrzęk chłonny

Usunięcie naczyń i węzłów chłonnych zwłóknienie po naświetlaniach, stan zapalny

Upośledzenie wentylacji płuc

Usunięcie tkanki płucnej, uszkodzenie pęcherzyków płucnych i zwłóknienie śródmiąższowe po radioterapii

Ograniczenie sprawności fizycznej

Wtórne zmiany czynnościowe i strukturalne w mięśniach, ograniczenie aktywności ruchowej

Zmniejszenie wydolności, zmęczenie

Niedokrwistość po radioterapii i chemioterapii, ograniczenie aktywności ruchowej

Nawet powszechne wprowadzenie oszczędzającego leczenia polegającego na zachowaniu narządu nie doprowadziło do radykalnego ograniczenia częstości tych zaburzeń.

Rycina 1.2. Częstość zaburzeń czynnościowych po leczeniu raka piersi.

Najskuteczniejszym sposobem zapobiegania zaburzeniom czynnościowym po leczeniu nowotworów złośliwych lub przywracania sprawności psychofizycznej jest fizjoterapia. Jej wykorzystanie w przypadku chorych leczonych z powodu chorób nowotworowych jest przedmiotem ożywionej dyskusji. Jeszcze do niedawna zastosowanie większości metod fizjoterapii było przeciwwskazane. Wynikało to z przeświadczenia, że bodźcowy charakter większości metod specyficznych dla fizjoterapii zwiększa ryzyko nawrotu choroby lub jej rozsiewu. W wielu podręcznikach z zakresu fizjoterapii, a zwłaszcza fizykoterapii, jednym z pierwszych przeciwwskazań do jej zastosowania jest choroba nowotworowa.

Podstawą takich poglądów były eksperymentalne badania oddziaływania różnych rodzajów energii na guzy nowotworowe. Nie było jednak naukowych dowodów takiego wpływu fizjoterapii u chorych na nowotwory złośliwe, tym bardziej, że działanie to nie dotyczy obszaru leczonego czy nawet przyległych kwadrantów.

Obawy przed ćwiczeniami fizycznymi chorych na nowotwory złośliwe wynikały z przeświadczenia o:

- immunosupresyjnym działaniu ćwiczeń fizycznych, zwłaszcza o dużej intensywności,

- zwiększeniu kardiotoksyczności leczenia przeciwnowotworowego pod wpływem ćwiczeń fizycznych,

- zwiększonym ryzyku złamań patologicznych,

- złej kondycji psychofizycznej chorych, która nie sprzyjała podejmowaniu wysiłku fizycznego.

Takie poglądy powodowały, że powszechnym zaleceniem dla chorych leczonych z powodu nowotworów złośliwych było prowadzenie oszczędzającego trybu życia i unikanie większych wysiłków fizycznych, chociaż obie te kategorie nie były wystarczająco dokładnie zdefiniowane. Unikanie ćwiczeń fizycznych powodowało uruchomienie błędnego koła, w którym spadek aktywności i sprawności fizycznej w wyniku choroby oraz leczenia, nasilał się i prowadził do dalszego funkcjonalnego ograniczenia. Miało to wpływ nie tylko na spadek sprawności funkcjonalnej i w konsekwencji samodzielności oraz niezależności chorych na nowotwory, prowadząc do ich niepełnosprawności, lecz także pogarszało wyniki leczenia choroby nowotworowej.

Obawy dotyczące ćwiczeń fizycznych w chorobie nowotworowej nie potwierdziły się i obecnie wiadomo, że są one bezpiecznym sposobem zapobiegania następstwom leczenia i przywracania sprawności psychofizycznej. Mogą być stosowane wszystkie rodzaje ćwiczeń fizycznych, w każdym stopniu zaawansowania choroby nowotworowej, etapie i metodzie jej leczenia. Obciążenia i intensywność ćwiczeń dostosowywane są do stanu i możliwości chorych oraz ich potrzeb. Najbardziej wskazane są ćwiczenia czynne, jako najbardziej naturalna forma ruchu, lecz – zależnie od wskazań – mogą być również stosowane inne rodzaje ćwiczeń, do delikatnych redresji włącznie. Ćwiczenia mogą być prowadzone jako trening ciągły dla chorych o większej wydolności lub interwałowy dla chorych o słabszej kondycji. Ich intensywność musi uwzględniać nie tylko możliwości wysiłkowe chorych, lecz także sprawność ich układu chłonnego, tak aby nie doprowadzić do obrzęku powysiłkowego.

Rycina 1.3. Następstwa ograniczenia aktywności fizycznej w chorobie nowotworowej.

Tabela 1.3. Wskazania do ćwiczeń fizycznych w onkologii

Zaburzenia

Rodzaje ćwiczeń

Zmniejszenie wydolności fizycznej

• ćwiczenia wytrzymałościowe o charakterze ciągłym lub interwałowym

Ograniczenie sprawności fizycznej

• ćwiczenia ogólnie usprawniające

Ograniczenie ruchomości

• ćwiczenia czynne w odciążeniu

• pozycje rozciągające

• PNF

• terapia manualna

• poizometryczna relaksacja mięśni

Osłabienie siły mięśni

• ćwiczenia czynne wolne

• ćwiczenia czynne z oporem

Niedowład lub porażenie mięśni

• reedukacja nerwowo-mięśniowa

• PNF

Ograniczenie czynności układu oddechowego

• ćwiczenia oddechowe

• ćwiczenia skutecznego kaszlu

• ćwiczenia wytrzymałościowe

Obrzęk chłonny

• ćwiczenia zmniejszające przekrwienie

• ćwiczenia dynamiczne wspomagające pompę mięśniową

• ćwiczenia bierne wspomagające pompę stawową

• ćwiczenia rozluźniające

Najlepszym przykładem zmiany poglądów dotyczących ćwiczeń fizycznych w onkologii jest możliwość zastosowania treningu siłowego, nawet u chorych po leczeniu raka prostaty. Trening siłowy ma korzystny wpływ na organizm człowieka i jest coraz powszechniej wykorzystywany w fizjoterapii. Jednym z jego efektów jest zwiększony wyrzut testosteronu, co jest jednak niekorzystnym zjawiskiem w raku prostaty, gdyż zwiększa ryzyko nawrotu choroby. Mimo to odpowiednie stosowanie tego treningu, polegające na doborze obciążenia nieprzekraczającego 70% 1 RM (jednokrotnego maksymalnego powtórzenia), nie powoduje wzrostu poziomu testosteronu przy uzyskaniu innych korzystnych skutków ćwiczeń siłowych.

Tabela 1.4. Przykładowe rodzaje treningu fizycznego w onkologii (wg: Courneya i wsp., 2003; Crevenna i wsp., 2003; Dimeo i wsp., 2003; Segal i wsp., 2003)

Nowotwór

Trening

Czas trwania [tygodnie]

Intensywność

Obciążenie

Guzy lite, chłoniaki

Tlenowy

Interwałowy

Bieżnia ruchoma

6

85% HRmax

5 × 3; 4 × 5; 3 × 8;
3 × 10; 2 × 15;
1 × 30 minut

Guzy lite, chłoniaki

Tlenowy

Interwałowy

Cykloergometr (w pozycji leżącej)

8

50% HRrez

32 W
15 × 1 minuta wysiłku
15 × 1 minuta przerwy

Rak piersi

Tlenowy

Ciągły

Cykloergometr (w pozycji leżącej)

15

70–75% VO2max

1 × 15 minut przez 3 tygodnie

Zwiększenie o 5 minut do 35 minut

Rak prostaty

Oporowy

12

60–70% max

2 serie po 8–12 powtórzeń

Zwiększenie o 2,5 kg

Rak wątroby

Tlenowy

6

Niska/średnia

2 razy/tydzień

Różne

Mieszany

Tlenowy ciągły

Oporowy

12

70–90% HRmax

20–40 minut marszu

3–6 ćwiczeń oporowych

Tabela 1.5. Ograniczenia kinezyterapii w chorobie nowotworowej

Objawy

Ćwiczenia lub warunki, których należy unikać

Wymioty w ciągu ostatnich 24–36 godzin

Intensywne ćwiczenia

Chemioterapia dożylna w ciągu ostatnich 24 godzin

Hematokryt < 25%

Hemoglobina < 8 g/dL

Ćwiczenia, które wymagają dużych ilości tlenu (o dużej intensywności)

Liczba krwinek białych < 500/mm^3 u pacjenta z gorączką

Warunki i ćwiczenia sprzyjające infekcji, np. pływanie, ćwiczenia na wolnym powietrzu w mroźny dzień

Liczba płytek krwi < 5000/mm^3

Ćwiczenia i sporty, które wiążą się z ryzykiem urazu

Gorączka > 38°C (może wskazywać na uogólnione zakażenie, dlatego należy przeprowadzić dalszą diagnostykę)

Intensywne ćwiczenia

Niezborność ruchów

Ćwiczenia, które wymagają zachowania równowagi i dobrej koordynacji ruchów, np. chodzenia na ruchomej bieżni

Zawroty głowy

Obwodowa polineuropatia czuciowa

Ciężkie wyniszczenie związane z utratą > 35% masy ciała (utrata masy mięśniowej zwykle ogranicza intensywność wysiłku, zależnie od stopnia wyniszczenia)

Intensywny wysiłek fizyczny

Duszność

Skrajne zmęczenie

Silne nudności

Osłabienie mięśni

Intensywne ćwiczenia (ćwiczenia zależne są od przyczyny objawów)

Ból kości

Ćwiczenia i sporty zwiększające ryzyko złamań

Największe kontrowersje, które nadal są przedmiotem ożywionych dyskusji, dotyczą jednak zastosowania fizykoterapii i masażu u chorych leczonych z powodu chorób nowotworowych. Obawy przed stosowaniem różnych rodzajów energii we wspomaganiu przywracania sprawności psychofizycznej tych chorych wynikają z ich bodźcowego charakteru, który może powodować:

- zwiększenie ryzyka rozwoju choroby nowotworowej,

- zwiększenia ryzyka jej rozsiewu,

- zwiększenie ryzyka jej nawrotu.

Natomiast wiele metod fizykoterapii jest powszechnie stosowanych we wspomaganiu kinezyterapii i ich dotychczasowe wyniki nie potwierdzają tych obaw.

Tabela 1.6. Zastosowanie fizykoterapii i masażu w onkologii

Metoda fizykoterapii

Wskazanie

Laser biostymulacyjny

• obrzęk chłonny

Ultradźwięki

• obrzęk chłonny

Elektroterapia

• obrzęk chłonny

• przeciwbólowo

• zapobieganie martwicy płata skórnego po przeszczepach

Ręczny drenaż chłonny

• obrzęk chłonny

Przerywana kompresja pneumatyczna

• obrzęk chłonny

Masaż wirowy

• obrzęk chłonny

Zastosowanie ultradźwięków na guz nowotworowy u zwierząt laboratoryjnych powoduje jego szybszy wzrost i zwiększenie ryzyka przerzutów, jednak wykorzystanie niższej dawki lub impulsowych ultradźwięków prowadzi do mniejszego wzrostu guza i braku nasilenia przerzutów. Należy jeszcze raz podkreślić, że żadnej metody fizykoterapii nie stosuje się na obszar leczony i przyległe kwadranty.

Laser biostymulacyjny działa na DNA komórek, prowadząc do mutacji genowych oraz apoptozy komórek, co może zwiększać ryzyko choroby nowotworowej. Z drugiej strony ma bardzo dobre oddziaływanie biologiczne i wydaje się być idealną metodą fizjoterapii chorych z obrzękiem chłonnym po leczeniu nowotworów złośliwych. Jego zastosowanie powoduje pobudzenie limfangiogenezy, czynności makrofagów oraz redukcję zwłóknienia. Oprócz tego wspomaga limfangiomotorykę, dzięki czemu wzrasta ilość chłonki odprowadzanej w tym samym czasie. Niestety, jego skuteczność w redukcji obrzęku chłonnego nie potwierdza tych założeń i średnio pozwala na jego zmniejszenie o około 10%.

Tabela 1.7. Przykład zastosowania lasera biostymulacyjnego w redukcji obrzęku chłonnego

Parametr

Dane

Długość fali

890–904 nm

Intensywność

1,5 mJ/cm^2

Częstotliwość

3 razy w tygodniu

Czas trwania

12 tygodni

Prąd elektryczny ma niejednoznaczny wpływ na rozwój guza nowotworowego u zwierząt laboratoryjnych, powodując u części z nich jego wzrost, u innych zaś nie wykazując żadnych zmian lub wręcz doprowadzając do zmniejszenia masy guza. W fizjoterapii chorych leczonych z powodu chorób nowotworowych wykorzystywany jest przede wszystkim efekt przeciwbólowy prądu małej częstotliwości, np. przezskórnej elektrostymulacji (TENS).

Istotne różnice poglądów dotyczą związku pola elektromagnetycznego z ryzykiem zachorowania na nowotwory złośliwe. Niektóre badania wskazują na wzrost częstości zachorowania na białaczki, chłoniaki i guzy mózgu u dzieci narażonych na działanie tego pola, inne natomiast tego związku nie wykazują. Dotyczy to także zwiększonego ryzyka zachorowania na raka mózgu u osób często używających telefonów komórkowych. Część autorów wykazuje ten związek, inni natomiast go nie potwierdzają, gdyż nie znajdują przekonujących dowodów. Prawdopodobnie różnice te wynikają z różnej metodologii badań i trudności jednoznacznego określenia intensywności pola i narażenia na jego działanie. Uważa się, że pole elektromagnetyczne o częstotliwości do 50 Hz nie powoduje zwiększonego ryzyka zachorowania na nowotwory złośliwe. Jednak pole elektromagnetyczne nie jest wykorzystywane w fizjoterapii chorych leczonych z powodu chorób nowotworowych.

Promieniowanie ultrafioletowe nie jest stosowane w fizjoterapii chorych na nowotwory złośliwe. Udowodniony jest związek promieniowania UVA z czerniakiem skóry, a UVB z rakiem kolczystokomórkowym i podstawnokomórkowym skóry, jak również zmianami nowotworowymi innych narządów.

Czynniki cieplne również nie są wykorzystywane w fizjoterapii chorych leczonych z powodu nowotworów złośliwych, co wynika ze zwiększenia przekrwienia i wzrostu ryzyka obrzęku chłonnego.

Klasyczny masaż jest przeciwwskazany w chorobach nowotworowych, gdyż zwiększa ukrwienie i metabolizm tkanek. Z dostępnych danych wynika jednak, że ponad 20% chorych na nowotwory złośliwe korzysta z różnych form masażu. Uznanymi i powszechnie stosowanymi w fizjoterapii chorych z obrzękami chłonnymi po leczeniu choroby nowotworowej są ręczny drenaż chłonny i przerywana kompresja pneumatyczna. W niektórych ośrodkach wykorzystywany jest również w tych przypadkach masaż wirowy. Poza tym masaż stosowany jest we wspomaganiu fizjoterapii zaburzeń czynnościowych, wynikających z chorób współistniejących.

Niewątpliwie brak jest przekonujących dowodów potwierdzających związek stosowania zabiegów fizykalnych z ryzykiem zachorowania, nawrotu lub rozsiewu choroby nowotworowej. Brak jest też jednak jednoznacznych dowodów wykazujących bezpieczeństwo ich stosowania. W każdym przypadku podejmowania decyzji o zastosowaniu fizykoterapii u chorych na nowotwory złośliwe należy uwzględnić:

- rodzaj i lokalizację nowotworu,

- stopień zaawansowania nowotworu i jego złośliwości,

- czas po zakończeniu leczenia,

- zasięg i poziom bodźcowego oddziaływania poszczególnych metod fizykoterapii,

- obszar poddany fizykoterapii.

Szczególną ostrożność należy zachować w przypadku nowotworów systemowych, jak również o dużym stopniu złośliwości. W miarę upływu czasu po zakończeniu leczenia choroby nowotworowej wzrasta bezpieczeństwo fizykoterapii, która może być stosowana w pełnym zakresie. Z dużą ostrożnością, zwłaszcza we wczesnym okresie po leczeniu nowotworów złośliwych, należy wykorzystywać metody o silnym ogólnoustrojowym oddziaływaniu, np. saunę czy kriokomorę. Nie powinno się również stosować zabiegów fizykalnych w obrębie leczonego obszaru i przyległych kwadrantów.

Mimo obaw dotyczących stosowania fizjoterapii w onkologii, odgrywa ona istotną rolę w zapobieganiu zaburzeniom czynnościowym po leczeniu nowotworów złośliwych oraz przywracaniu sprawności psychofizycznej. Dzięki fizjoterapii można znacznie zwiększyć ruchomość w stawach oraz sprawność mięśni, co zapobiega zaburzeniom postawy ciała i zmianom przeciążeniowo-zwyrodnieniowym w stawach kończyn i kręgosłupa. Bardzo istotne znaczenie ma wzrost sprawności mięśni, która jest podstawowym czynnikiem funkcjonalnej niezależności i samodzielności. Upośledzenie czynności mięśni może bowiem prowadzić do znacznego ograniczenia i niepełnosprawności z powodu obniżenia jakości życia chorych po leczeniu nowotworów złośliwych.

Odpowiednio dobrane i stosowane ćwiczenia fizyczne, wspomagane zabiegami fizykalnymi i masażem, zwiększają sprawność układu oddechowego i krążenia, prowadząc do poprawy zdolności wysiłkowej i znacznego spadku zmęczenia, które jest dominującym objawem leczenia chorób nowotworowych. Dzięki fizjoterapii wreszcie można uzyskać znaczną redukcję obrzęku chłonnego, która może średnio osiągać nawet 50% jego rozmiaru.

Rycina 1.4. Wpływ fizjoterapii na poprawę sprawności wybranych układów u chorych po leczeniu chorób nowotworowych.

Oprócz zwiększenia sprawności poszczególnych układów organizmu człowieka, fizjoterapia, a zwłaszcza ćwiczenia fizyczne, odgrywa istotną rolę w poprawie czynności układu odpornościowego, przejawiającej się m.in.:

- zwiększeniem liczby krążących granulocytów,

- poprawą czynności komórek NK i monocytów,

- skróceniem czasu neutropenii.

Dlatego fizjoterapia nie tylko przywraca sprawność psychofizyczną, lecz także ma duże znaczenie w leczeniu choroby nowotworowej.

Potwierdzeniem tego jest też protekcyjne oddziaływanie ćwiczeń fizycznych, będących podstawą fizjoterapii, w zmniejszaniu ryzyka zachorowania na nowotwory złośliwe lub ich nawrotu. Aktywność fizyczna jest jednym z podstawowych czynników prewencji pierwotnej i wtórnej chorób nowotworowych, zwłaszcza raka jelita grubego, raka piersi, endometrium, raka prostaty i raka płuca. Systematyczne wykonywanie ćwiczeń fizycznych pozawala zmniejszyć ryzyko zachorowania na nowotwory złośliwe o 30 do 50%, a ich nawrotu o 30 do 40%. Są one także bardzo silnym modulatorem innych czynników ryzyka choroby nowotworowej, takich jak: nadwaga i otyłość, palenie tytoniu czy wysokie stężenie cholesterolu, zmniejszając o 50% względne ryzyko przedwczesnej śmierci u osób aktywnych fizycznie.

Tabela 1.8. Związek niskiej aktywności fizycznej z ryzykiem zachorowania na nowotwory złośliwe

Nowotwory

Poziom ryzyka

Rak jelita grubego

Pewny

Rak piersi

Rak prostaty

Rak macicy

Przypuszczalny

Rak jajnika

Rak jądra

Rak trzustki

Rak nerki

Rak tarczycy

Niepewny

Rak skóry

Nowotwory układu krwiotwórczego

Zerowy

Fizjoterapia ma także istotny wpływ na poprawę stanu psychicznego chorych leczonych z powodu choroby nowotworowej, która stanowi bardzo silnie stresującą sytuację. Dzięki poprawie sprawności fizycznej dochodzi u tych chorych do zmniejszenia obawy, lęku, niepokoju i depresji. Chorzy lepiej kontrolują swoje uczucia i zachowania. Wzrasta u nich samoocena oraz poczucie szczęścia, co w konsekwencji prowadzi do poprawy jakości życia.

Coraz powszechniejsze wprowadzanie fizjoterapii do standardu postępowania w onkologii pozwoliło na przestrzeni 20 lat uzyskać istotne zmniejszenie częstości i stopnia nasilenia zaburzeń czynnościowych po leczeniu chorób nowotworowych.

Rycina 1.5. Częstość występowania zaburzeń wybranych układów po leczeniu nowotworów złośliwych na przestrzeni 20 lat (badania własne).

1.1. Rola aktywności fizycznej osób leczonych z powodu nowotworów złośliwych

Sławomir Marszałek, Maciej Górecki

Regularne podejmowanie aktywności fizycznej jest istotnym działaniem prozdrowotnym, które wiąże się z lepszym samopoczuciem fizycznym i psychicznym oraz z poprawą jakości życia. Aktywność fizyczna definiowana jest jako „dowolna forma ruchu ciała spowodowana skurczami mięśni, przy którym wydatek energii przekracza poziomy energii spoczynkowej”.

W minionych dekadach powszechnie uważano, że aktywność fizyczna podczas leczenia onkologicznego jest przeciwskazana, ponieważ powoduje dodatkowe obciążenie organizmu. Sądzono, że może ona pogorszyć skuteczność leczenia onkologicznego i tym samym zalecano pacjentom w trakcie leczenia chemioterapeutycznego cytostatykami odpoczynek i unikanie ćwiczeń fizycznych. To przeświadczenie i niechęć do realizowania aktywności fizycznej wynikały m.in. ze złego stanu psychicznego pacjentów leczonych onkologicznie oraz z fałszywego przeświadczenia, że wysiłek fizyczny działa immunosupresyjnie czy kardiotoksycznie na chorego zmagającego się z chorobą nowotworową.

Obecnie jednak pojawia się coraz więcej doniesień wskazujących na pozytywny wpływ aktywności fizycznej na chorych, którzy podczas różnego rodzaju leczenia onkologicznego stosowali wysiłek fizyczny.

Coraz więcej dowodów naukowych wykazuje, że aktywność fizyczna jest niezwykle istotna jako czynnik zmniejszający ryzyko wystąpienia choroby nowotworowej. Ponadto okazuje się, że choroba nowotworowa nie jest przeciwskazaniem do podejmowania aktywności fizycznej, co więcej przyczynia się do zmniejszania negatywnych skutków leczenia onkologicznego, a tym samym do poprawy jakości życia. Rolę aktywności fizycznej związanej z leczeniem onkologicznym należy rozpatrywać na trzech etapach:

- bezpośrednio przed rozpoczęciem leczenia onkologicznego,

- w trakcie prowadzenia leczenia onkologicznego,

- po zakończeniu leczenia onkologicznego.

1.1.1. Rola aktywności fizycznej bezpośrednio przed rozpoczęciem leczenia onkologicznego

Poziom aktywności fizycznej i wydolności organizmu istotny jest u chorych z nowo rozpoznaną chorobą nowotworową jeszcze przed rozpoczęciem leczenia. Podjęcie leczenia jest związane nie tylko z wymienionymi powyżej zaburzeniami, lecz także z nasiloną bezczynnością ruchową, z ograniczającym fizycznie leczeniem operacyjnym oraz z ogólnym pogorszeniem się stanu zdrowia. Badania wykazują, że osoby przystępujące do leczenia operacyjnego z ograniczoną wydolnością i sprawnością oddechową mają znacznie większe ryzyko powikłań pooperacyjnych, a tym samym większe ryzyko niepowodzenia leczenia onkologicznego.

Wyniki badań u kobiet z rakiem piersi sugerują, że znacznie zmniejszają one aktywność fizyczną już od wstępnej diagnozy. Spadki te są związane szczególnie z leczeniem uzupełniającym w postaci chemioterapii. Wysoki poziom aktywności fizycznej przed rozpoczęciem leczenia onkologicznego wiąże się jednocześnie z mniejszą nadwagą i z mniejszą ilością tkanki tłuszczowej. To zaś istotnie obniża ryzyko nawrotu raka piersi oraz zwiększa szanse przeżycia.

Warto mieć na uwadze, że obniżenie sprawności fizycznej podczas leczenia onkologicznego odbywa się w pewnym indywidualnym stopniu, dlatego przystępując do tego leczenia z formą fizyczną na wysokim poziomie, kobiety mają większą szansę na to, że również leczenie to zakończy się bez istotnego zaburzenia dobrostanu fizycznego.

1.1.2. Rola aktywności fizycznej w trakcie prowadzenia leczenia onkologicznego

Podczas leczenia onkologicznego coraz częściej zaleca się stosowanie wspierającej aktywności fizycznej, Przeciwdziała to połączonym efektom toksycznego leczenia onkologicznego, spadkowi wydolności organizmu i poziomu aktywności oraz wzrostowi masy ciała od 2,5 do 6,2 kg. Aktywność fizyczna w tym okresie pozwala zwiększać wydajność funkcjonalną, poprawia sprawność układu krążeniowo-oddechowego, siłę mięśniową, zakresy ruchów, a tym samym zmniejsza uczucie przewlekłego zmęczenia oraz poziom subiektywnego wysiłku podczas codziennych czynności. Obecnie trwają badania oceniające mechanizmy leczenia nowotworów w połączeniu z różnymi programami ćwiczeń fizycznych i istnieją przypuszczenia, że mogą mieć one istotny wpływ na osiągane wyniki klinicznie, takie jak przeżycie oraz na zapobieganie lub łagodzenie niekorzystnych skutków toksyczności leczenia nowotworów.

Nowe doniesienia wskazują, że realizacja ćwiczeń fizycznych podczas leczenia onkologicznego jest bezpieczna i pozwala zmniejszyć poziom zmęczenia, poprawia sprawność fizyczną, siłę mięśniową oraz zakresy ruchów w stawach. Obserwuje się także zmniejszenie wrażliwości na ból oraz poprawę funkcji poznawczych i nieznaczną poprawę jakości życia.

Prowadzenie treningu fizycznego w tym czasie stymuluje zdolności adaptacyjne mięśni szkieletowych przez zwiększenie liczby mitochondriów i zwiększoną zdolność pochłaniania tlenu. Ponadto połączenie ćwiczeń aerobowych z neoadiuwantową chemioterapią może mieć znaczący wpływ na zmniejszenie progresji guza i skuteczność chemioterapii w guzach litych. Pojawiają się także doniesienia, że wyższy poziom aktywności fizycznej podczas chemioterapii może wiązać się z poprawą rokowania u chorych z tymi rodzajami guzów. Uczestniczenie w ćwiczeniach fizycznych w trakcie leczenia onkologicznego wywołuje korzystny wpływ na samopoczucie i poprawia skuteczność terapii obrzęku limfatycznego, pozwala zapobiegać utracie masy kostnej oraz niepożądanemu wzrostowi masy ciała.

Leczenie onkologiczne jest związane z doświadczaniem przewlekłego stresu emocjonalnego. Ćwiczenia i aktywność fizyczna mają na celu zmniejszenie jego poziomu. Wyniki badań w grupach nieonkologicznych wyraźnie pokazują, że ćwiczenia fizyczne mają działanie przeciwdepresyjne i przeciwlękowe oraz chronią przed szkodliwymi skutkami stresu. Leczenie onkologiczne nie tylko zwiększa poziom stresu, lecz także obniża poczucie własnej wartości i samoocenę, szczególnie przy występowaniu mdłości lub zmęczenia. Powoduje brak zainteresowania i przyjemności z realizowania ćwiczeń fizycznych. Zgodnie ze społeczną teorią poznawczą, samoocenę oraz skuteczność w działaniu kształtuje się właśnie podczas pokonywania określonych barier w wykonywaniu ćwiczeń ruchowych. Ma to wpływ na poprawę pewności siebie oraz na umiejętność realizowania określonych zadań i celów związanych nie tylko z pomyślnym zakończeniem leczenia onkologicznego.

Z tego względu pacjenci podczas leczenia onkologicznego powinni przełamywać własne bariery i poszukiwać indywidualnych, dających przyjemność i satysfakcję sposobów realizowania aktywności fizycznej, takich jak: fitness, pilates, nordic walking, marsze, marszobiegi, trening interwałowy, tai-chi, aerobik, trening stepowy, taniec i wiele innych dyscyplin oraz konkurencji sportowych i rekreacyjnych. Powinny one być dostosowane do stanu klinicznego pacjenta, jego potrzeb i ograniczeń. Aby zwiększyć atrakcyjność i wzmocnić motywację w realizowaniu czynności ruchowych, warto je wykonywać z udziałem kogoś bliskiego (partnerów, przyjaciół, znajomych). Dobrze jest poszukiwać okazji, aby spędzać czas aktywnie: wybierać rower lub spacer zamiast korzystania z samochodu czy z komunikacji miejskiej, organizować aktywne wakacje, korzystać ze schodów zamiast z windy.

1.1.3. Rola aktywności fizycznej po zakończeniu leczenia onkologicznego

Po zakończonym leczeniu onkologicznym aktywność fizyczna oraz rekreacyjny lub sportowy trening umożliwią szybki powrót do sprawności fizycznej, pozbycie się uczucia zmęczenia, normalizację składu i masy ciała oraz wznowienie pełnienia sprawiających satysfakcję ról społecznych lub zawodowych.

Podsumowując, w świetle aktualnych doniesień, leczenie onkologiczne nie powinno wiązać się z zaprzestaniem czy ograniczeniem realizowania aktywności fizycznej. Dotychczas stosowane zalecenia po leczeniu oraz w trakcie leczenia choroby nowotworowej, polegające na rekomendowaniu oszczędzającego trybu życia czy na unikaniu większych wysiłków fizycznych, nie są uzasadnione.

2

Fizjoterapia po chirurgicznym leczeniu nowotworów złośliwych

Piotr Majcher, Marek Woźniewski

Z tego rozdziału dowiesz się:

- na czym polega specyfika chirurgicznego leczenia nowotworów złośliwych,

- jakie są czynniki ryzyka powikłań po operacjach nowotworów złośliwych,

- jakie znaczenie ma fizjoterapia w przygotowaniu do operacji i bezpiecznym przeprowadzeniu pacjenta przez okres pooperacyjny,

- jakie znaczenie w fizjoterapii po chirurgicznym leczeniu nowotworów złośliwych mają techniki terapii manualnej,

- w jakich przypadkach skuteczny jest kinesiology taping,

- czy fizjoterapia w warunkach uzdrowiska może być prowadzona u chorych po leczeniu nowotworów.

Słowa kluczowe: specyfika chirurgicznego leczenia nowotworów złośliwych ■ powikłania pooperacyjne ■ metody fizjoterapii w zapobieganiu pooperacyjnym powikłaniom

Leczenie chirurgiczne związane jest z uszkodzeniem i/lub wycięciem tkanek, które jest przyczyną stresu psychofizycznego. Łączy się także z czynnikami, które zwiększają ryzyko pooperacyjnych powikłań. Do czynników tych należą:

- ból,

- unieruchomienie,

- ograniczenie aktywności ruchowej,

- lęk, niepokój, depresja.

Ból pooperacyjny powoduje ograniczenie aktywności ruchowej, spłycenie oddechu i unikanie kaszlu, co może prowadzić do zaburzeń czynności układu oddechowego i powikłań zakrzepowo-zatorowych.

Bezwzględne unieruchomienie po operacjach nowotworów jest niezmiernie rzadkie i chorzy są jak najszybciej pionizowani. Niemniej jednak już jeden dzień leżenia w łóżku zwiększa niebezpieczeństwo rozwoju zakrzepicy żył głębokich, zwłaszcza u chorych z grupy ryzyka. Nowotwory złośliwe i metody ich leczenia powodują 2–3-krotnie większe ryzyko zakrzepów żylnych niż choroby nienowotworowe. Poza tym pozycja leżąca nie sprzyja prawidłowej mechanice oddychania, powodując wysokie ustawienie przepony i ograniczenie amplitudy jej ruchów. Zwiększa to ryzyko zaburzeń wentylacji płuc i może prowadzić do powikłań oddechowych.

Bardzo istotnym czynnikiem pooperacyjnych zaburzeń czynnościowych jest ograniczenie aktywności fizycznej, które wynika z choroby i jej leczenia. Pobyt w szpitalu łączy się ze zmianą trybu życia z przewagą siedząco-leżącego, co zwiększa ryzyko powikłań, zwłaszcza u chorych:

- w starszym wieku,

- ze współistniejącymi chorobami,

- otyłych,

- prowadzących niehigieniczny tryb życia, np. palących papierosy.

Ryzyko powikłań wzrasta u chorych powyżej 60. roku życia (40. roku w przypadku powikłań zakrzepowo-zatorowych) oraz z chorobami układu oddechowego i krążenia.

Istotne w zwiększeniu ryzyka pooperacyjnych powikłań są także:

- czas trwania operacji,

- rozległość operacji,

- rodzaj znieczulenia,

- ułożenie chorego podczas operacji,

- stan przytomności chorego po operacji.

Ryzyko powikłań wzrasta w przypadku operacji trwających dłużej niż 30 minut, połączonych ze znieczuleniem ogólnym i z otwarciem dużych jam ciała (np. klatki piersiowej i jamy brzusznej), z usunięciem narządów lub ich części. Nie bez znaczenia jest także ułożenie pacjenta podczas operacji w przymusowej pozycji, np. na boku z uniesionymi kończynami dolnymi, oraz brak kontaktu w okresie pooperacyjnym.

Do najczęstszych powikłań po operacyjnym leczeniu nowotworów złośliwych należą:

- niedodma pooperacyjna,

- zapalenie płuc,

- ropień płuca,

- niewydolność oddechowa.

Ból pooperacyjny powoduje spłycenie oddechu i unikanie kaszlu, a przymusowa pozycja ciała i ograniczenie aktywności ruchowej sprzyjają zaleganiu wydzieliny w oskrzelach. Może to doprowadzić do częściowej lub nawet całkowitej niedrożności oskrzeli i gorszej wentylacji obwodowej części płuca. Ten niedodmowy obszar płuc ulega stosunkowo szybko zakażeniu czego wynikiem jest zapalenie płuc, które może prowadzić do niewydolności oddechowej.

Jednym z najpoważniejszych powikłań po chirurgicznym leczeniu nowotworów złośliwych jest zakrzepica żył głębokich, w większości podudzia, która u połowy chorych rozwija się bezobjawowo. Sprzyjają jej: wiek chorego, żylaki kończyn dolnych, przebyte procesy zakrzepowo-zatorowe, operacje z dużą utratą krwi oraz nadwaga i otyłość. Również nowotwory złośliwe są istotnym czynnikiem zwiększającym ryzyko zakrzepicy żył głębokich, która występuje u tych chorych kilkakrotnie częściej. Najgroźniejszym następstwem zakrzepicy żylnej jest zator (zamknięcie światła) pnia tętnicy płucnej lub jej rozgałęzień skrzeplinami pochodzącymi z obwodowych żył lub serca. Powoduje to wzrost oporu i ciśnienia w tętnicy płucnej, czego następstwem jest zwiększona praca prawego serca prowadząca do ostrej niewydolności prawokomorowej.

Chorzy leczeni z powodu nowotworów złośliwych zaliczani są do grupy wysokiego ryzyka zakrzepicy (jej częstość waha się od 40 do 80%, a zator tętnicy występuje w 10% przypadków).

W późniejszym okresie leczenie chirurgiczne może być także przyczyną zaburzeń czynnościowych, które pojawiają się nawet wiele miesięcy po operacji. Długo utrzymujący się ból, rozległa i nieruchoma blizna pooperacyjna, uszkodzenie mięśni lub nerwów w czasie operacji oraz ograniczenie aktywności ruchowej to najczęstsze przyczyny tych zaburzeń. Mogą one dotyczyć czynności wszystkich układów i być przyczyną poważnego ograniczenia samodzielności oraz niezależności chorych po leczeniu chirurgicznym.

Tabela 2.1. Czynnościowe zaburzenia po chirurgicznym leczeniu nowotworów złośliwych

Rodzaj zaburzeń

Przyczyna

Ograniczenie ruchomości w stawach

Ból, blizna pooperacyjna, ograniczenie aktywności fizycznej

Osłabienie lub zanik mięśni

Przecięcie lub usunięcie mięśni, ograniczenie aktywności fizycznej, zaburzenia czynności metabolicznej i enzymatycznej mięśni, zmiany strukturalne w mięśniach

Niedowład lub porażenie mięśni

Blizna pooperacyjna, przecięcie nerwów

Nieprawidłowa postawa ciała

Ból, osłabienie i przykurcz mięśni, rozległe blizny, ograniczenie aktywności fizycznej

Zmiany przeciążeniowo-zwyrodnieniowe stawów kończyn i kręgosłupa

Ból, osłabienie i przykurcz mięśni, rozległe blizny, ograniczenie aktywności fizycznej

Upośledzenie wentylacji płuc

Usunięcie tkanki płucnej, niedodma pooperacyjna

Ograniczenie sprawności fizycznej

Wtórne zmiany czynnościowe i strukturalne w mięśniach, ograniczenie aktywności fizycznej

Obniżenie wydolności, zmęczenie

Anemia, ograniczenie aktywności fizycznej

2.1. Kinezyterapia po chirurgicznym leczeniu nowotworów złośliwych

Po chirurgicznym leczeniu nowotworów złośliwych podstawowe znaczenie ma kinezyterapia. Wynika to z czynnościowego charakteru zaburzeń, które wymagają stosowania ćwiczeń fizycznych w celu:

- psychofizycznego przygotowania chorego do operacji,

- zapobiegania pooperacyjnym powikłaniom,

- przywracania sprawności psychofizycznej.

Chirurgiczne leczenie nowotworów złośliwych stanowi duże obciążenie psychofizyczne dla organizmu pacjenta, porównywalne z intensywnym wysiłkiem fizycznym. Brak odpowiedniego przygotowania do takiego wysiłku zwiększa istotnie ryzyko powikłań pooperacyjnych. W przypadku operacji z powodu raka płuca jest ono szczególnie duże u chorych, których wydolność fizyczna nie przekracza 50–60% VO2max. Dlatego w standardach przygotowania chorego do chirurgicznego leczenia nowotworów powinny być uwzględnione badania wydolności fizycznej, a w przypadku jej istotnego zmniejszenia – odpowiedni trening fizyczny. Istotne znaczenie w przewidywaniu przebiegu pooperacyjnego ma także ocena aktywności fizycznej, której niski poziom wykazuje ścisły związek z powikłaniami leczenia chirurgicznego. Dlatego, oprócz pomiaru wydolności fizycznej, coraz częściej postuluje się także ocenę aktywności fizycznej w okresie poprzedzającym operację.

Po operacjach onkologicznych mogą być stosowane wszystkie rodzaje ćwiczeń fizycznych, a najczęściej są wykorzystywane:

- ćwiczenia oddechowe,

- ćwiczenia czynne,

- ćwiczenia rozluźniające.

Ze względu na ich cel po chirurgicznym leczeniu nowotworów złośliwych stosuje się także:

- ćwiczenia skutecznego kaszlu,

- ćwiczenia przeciwzakrzepowe.

We wczesnym okresie pooperacyjnym podstawowe znaczenie mają ćwiczenia, których celem jest utrzymanie sprawności układu oddechowego, tzn. ćwiczenia oddechowe i skutecznego kaszlu, oraz układu naczyniowego, wspomagające odpływ krwi żylnej z kończyn dolnych.

W późniejszym okresie głównym celem ćwiczeń jest przywrócenie sprawności psychofizycznej dzięki zastosowaniu różnych rodzajów treningu fizycznego, zależnie od istniejących deficytów czynnościowych. W przypadku ograniczenia ruchomości w stawach stosowane mogą być ćwiczenia czynne lub czynne w odciążeniu, delikatne ćwiczenia redresyjne, elementy metody PNF oraz terapii manualnej.

Pogorszenie wydolności fizycznej wymaga zastosowania ćwiczeń tlenowych o charakterze interwałowym (u chorych o słabszej kondycji) lub ciągłych (u chorych bardziej wydolnych). Najbardziej wskazane są w tym przypadku naturalne formy ruchu angażujące duże grupy mięśniowe, np. marsz o umiarkowanej intensywności (75–85% HRmax) wykonywany 3–5 razy tygodniowo przez 30–60 minut.

Zmniejszenie sprawności mięśni wymaga ćwiczeń z oporem, które mogą mieć charakter izometryczny, izotoniczny lub izokinetyczny. Parametry tych ćwiczeń są dobierane zależnie od przejawów upośledzenia sprawności, które może dotyczyć siły, pracy lub mocy mięśnia. W treningu siły opór musi być duży, a liczba powtórzeń mała, natomiast w celu poprawy wytrzymałości siłowej stosuje się submaksymalne ćwiczenia o małym oporze wykonywane przez dłuższy czas. Dla zwiększania mocy wykorzystywane są ćwiczenia o małej prędkości z dużymi obciążeniami, które zwiększają liczbę jednostek motorycznych lub trening wykorzystujący mały opór oraz dużą prędkość ruchu i liczbę powtórzeń.

Tabela 2.2. Wskazania do kinezyterapii po chirurgicznym leczeniu nowotworów złośliwych

Zaburzenia

Kinezyterapia

Zmniejszenie sprawności i wydolności fizycznej

• ćwiczenia fizyczne o charakterze ciągłym lub interwałowym dostosowane do poziomu tolerancji wysiłkowej

Ograniczenie ruchomości

• ćwiczenia czynne w odciążeniu i wolne

• delikatne ćwiczenia redresyjne

• PNF

• terapia manualna

• poizometryczna relaksacja mięśni

Osłabienie siły mięśni

• ćwiczenia izometryczne

• ćwiczenia izotoniczne

• ćwiczenia izokinetyczne

Niedowład lub porażenie mięśni

• ćwiczenia bierne

• reedukacja nerwowo-mięśniowa

• PNF

Czynności układu oddechowego

• ćwiczenia oddechowe

• ćwiczenia skutecznego kaszlu

• ćwiczenia wytrzymałościowe i z oporem dostosowane do zdolności wysiłkowych

Obrzęk chłonny

• ćwiczenia czynne

• ćwiczenia bierne

• ćwiczenia oddechowe

• ćwiczenia rozluźniające