Złamania wyrostka kłykciowego żuchwy

M. Kozakiewicz (red.).

© Copyright by PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2019

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków oraz wybór i metodyka zabiegów terapeutycznych w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków oraz zabiegów terapeutycznych, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania leku oraz informacje producenta sprzętu lub autorów metod, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu leku oraz we wskazaniach i zasadach stosowania zabiegów terapeutycznych. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji oraz nowych lub rzadko stosowanych metod terapeutycznych.

Recenzent: prof. dr hab. n. med. Mansur Rahnama

Wydawca: Jolanta Jedlińska

Redaktor prowadzący: Beata Bednarczuk

Redaktor merytoryczny: Beata Tarnowska

Korekta: Agnieszka Janowska

Producent: Anna Paziewska

Projekt okładki i stron tytułowych: Witold Adamski

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2019 r. (wyd. I)

Warszawa 2019

ISBN 978-83-200-5877-2

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwa Lekarskiego: Monika Lipiec / Woblink

Autorzy

lek. dent. Bartosz Bielecki-Kowalski

Klinika Chirurgii Szczękowo-Twarzowej

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

dr n. med. Katarzyna Bogusiak

Klinika Chirurgii Szczękowo-Twarzowej

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

prof. dr hab. n. med. Beata Dejak

Zakład Protetyki Stomatologicznej

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

dr n. med. Krzysztof Dowgierd

Centrum Leczenia Wad Twarzoczaszki i Chirurgii Twarzowo-Szczękowej dla Dzieci i Młodzieży

Odział Chirurgii Głowy i Szyi w zakresie Chirurgii Szczękowo-Twarzowej

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny w Olsztynie

dr n. med. Renata Golińska-Mróz

Klinika Chirurgii Szczękowo-Twarzowej

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

dr. n. med. Mariusz Kochanowski

Zakład Protetyki Stomatologicznej

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

prof. dr hab. n. med. Marcin Kozakiewicz

Klinika Chirurgii Szczękowo-Twarzowej

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

dr n. med. Zygmunt Stopa

Klinika Chirurgii Czaszkowo-Szczękowo-Twarzowej, Chirurgii Jamy Ustnej i Implantologii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

lek. stom. Marcin Sut

Klinika Chirurgii Szczękowo-Twarzowej

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

dr n. med. Piotr Szymor

Klinika Chirurgii Szczękowo-Twarzowej

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

dr n. med. Maciej Świder

Klinika Chirurgii Szczękowo-Twarzowej

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

dr inż. Jacek Świniarski

Katedra Wytrzymałości Materiałów i Konstrukcji

Politechnika Łódzka

dr n. med. Marta Tyndorf

Klinika Chirurgii Szczękowo-Twarzowej

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

mgr Szymon Tyszkiewicz

Klinika Chirurgii Szczękowo-Twarzowej

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Przedmowa

Oddając do Państwa rąk książkę poświęconą, w głównej swojej wymowie, chirurgicznemu leczeniu złamań wyrostków kłykciowych żuchwy, byłoby nieroztropne stawianie redaktora naukowego jako twórcę technik zespalania, wynalazcę przełomowych materiałów zespalających czy jak to teraz się mówi opinion leadera. Świadomość ogromu wiedzy stworzonego przez naszych poprzedników zawodowych skłania do znacznej skromności i krytycznego spojrzenia na siebie. Biorąc zaś pod uwagę, że pierwsze próby chirurgicznego leczenia złamań wyrostka kłykciowego pochodzą z 1925 roku (i to z dostępu wewnątrzustnego, Silverman), oraz, że do lat 80. XX wieku chirurg dysponował tylko drutem jako materiałem zespalającym, należy mieć duży dystans do siebie i wielki szacunek dla poprzedników. Tu chciałbym wspomnieć takie nazwiska jak Desault (w 1805 r. wskazywał, że w leczeniu złamań wyrostków kłykciowych żuchwy bardzo ważne jest uzyskanie dobrego kontaktu obu odłamów), Boyer (w 1805 r. wskazywał na wagę nastawienia odłamów), Wassmund (w 1934 r. przywiązywał catgutem nastawiony wyrostek kłykciowy do łuku jarzmowego, aby uniemożliwić mu ponowne zwichnięcie), Thoma (w 1945 r. określił wskazania do leczenia chirurgicznego: złamania ze zwichnięciem, znacznym przemieszczeniem i w bezzębiu), Huetson (w 1959 r. postulował, że zastarzałe złamania z przemieszczeniem należy leczyć wyłącznie chirurgicznie), Robinson (w 1960 r. zastosował przykręcane śrubami płytki „L”) czy Kelman (już w 1964 r. wskazywał, że po kondylektomii niezbędne jest jednoczasowe odbudowanie wyrostka kłykciowego, np. przeszczepem chrząstki).

Nie można w tym miejscu nie wspomnieć o Polaku, Tadeuszu Korzonie, uczniu prof. Meisnera, pracowniku prof. Bardacha w Akademii Medycznej w Łodzi i kierowniku Kliniki Chirurgii Szczękowo-Twarzowej Akademii Medycznej w Gdańsku. W 1961 roku opracował własną technikę zespolenia odłamów wyrostka kłykciowego prętem Kirschnera. Kolejne fazy zespolenia ilustruje poniższa rycina.

Tadeusz Korzon „Zagadnienie celowości chirurgicznego leczenia złamań wyrostka kłykciowego żuchwy w świetle badań klinicznych i doświadczalnych” rozprawa habilitacyjna, Akademia Medyczna w Łodzi, 1966 r., s. 77.

W owym czasie była to jedyna metoda zapobiegająca ponownemu zwichnięciu się nastawionego wyrostka kłykciowego. Prof. Korzon używał m. in. wiertarki wiercącej wstecznie pod katem 180 stopni. Bardzo zwracał uwagę na estetyczny aspekt leczenia chirurgicznego, rolę fizjoterapii w leczeniu u dzieci i krytykował wykonywanie kondylektomii bez rekonstrukcji.

Ci ludzie stworzyli dzisiejszą chirurgię złamań wyrostka kłykciowego żuchwy. A dziś jak to wygląda?

W ostatnich latach obserwuję znaczący postęp w leczeniu złamań wyrostków kłykciowych żuchwy. Opracowano nowe techniki operacyjne, diagnostyka posunęła się bardzo do przodu i jest ogrom dostępnych materiałów zespalających dedykowanych leczeniu tych złamań. Dla klinicysty stykającego się bardzo często z tymi złamaniami sytuacja wydaje się wyśmienita. Jednak niezmiernie brakuje monografii pozwalającej osobie zainteresowanej zgłębić temat. Istniejące dwie anglojęzyczne publikacje książkowe nie są wystarczające. Pierwsza z nich, rozpatrując sprawę chronologicznie, ma już 10 lat i pokazuje jedynie część zagadnienia, ograniczając się do materiałów zespalających jednej firmy. Druga, nader świeża i wydana przez niezależne wydawnictwo naukowe, jest tylko przedrukiem artykułów naukowych. Są one bardzo dobrze dobrane i ciekawe, ale pochodzą z ostatnich dekad. Nie ma obecnie kompendium dającego pogląd na pełen aktualny stan wiedzy, wszystkie materiały zespalające i nowoczesne techniki chirurgiczne dotyczące klinicznych zagadnień pozwalających samodzielnie wybrać najlepszy sposób leczenia dla pacjenta ze złamaniem wyrostka kłykciowego. Dodatkowo należy wspomnieć, że dla polskiego czytelnika nie ma żadnej lektury w tym zakresie.

Masz pacjenta ze złamaniem wyrostka kłykciowego żuchwy. Jak określić wskazania do leczenia? Jakie metody leczenia są najlepiej sprawdzone? Jak przeprowadzić leczenie? Ta książka poprowadzi lekarza za rękę.

Publikacja jest kierowana do specjalistów: lekarzy specjalizujących się w chirurgii stomatologicznej, chirurgii szczękowo-twarzowej, ortopedii, laryngologii, chirurgii dziecięcej. Wszystkich tych lekarzy, którzy stykają się z urazami okolicy przedusznej i generalnie traumatologią twarzowej części czaszki.

Obecnie w Polsce jest 39 jednostek szpitalnych prowadzących leczenie z zakresu chirurgii szczękowo-twarzowej, ale na palcach jednej ręki można policzyć miejsca, gdzie są zespalane złamania wyrostka kłykciowego powyżej jego szyjki. Mam nadziej, że książka zmieni stan rzeczy dzięki wiedzy autorów i zacytowaniu aktualnych poglądów na leczenie tego kłopotliwego złamania.

Słowo wstępne

Z prawdziwą radością i entuzjazmem przyjąłem zapowiedź pojawienia się na polskim rynku wydawniczym nowej książki pt. „Złamania wyrostka kłykciowego żuchwy” pod redakcja naukową prof. dr hab. n. med. Marcina Kozakiewicza – profesora chirurgii szczękowo-twarzowej młodego pokolenia o ugruntowanej pozycji w środowisku specjalistów w tej dziedzinie.

Ogromnym wyróżnieniem dla mnie była prośba Pana Profesora o napisanie słowa wstępnego, za co serdecznie dziękuję. Z każdym wersem czytania powierzonego mi manuskryptu utwierdzałem się w głębokim przekonaniu, że książka ta wypełnia lukę w polskim piśmiennictwie specjalistycznym z zakresu traumatologii szczękowo-twarzowej. Mogę zapewnić, że jest ona źródłem najnowszej wiedzy dla lekarzy i lekarzy dentystów specjalizujących się w dziedzinie chirurgii szczękowo-twarzowej, jak również lekarzy dentystów realizujących szkolenie specjalistyczne z zakresu chirurgii stomatologicznej. Myślę, że towarzyszyć ona będzie na co dzień edukacji przeddyplomowej studentów medycyny i stomatologii.

Przekazywana czytelnikom książka jest rezultatem współpracy wielu autorów, głównie pochodzących z Kliniki Chirurgii Szczękowo-Twarzowej Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego im. Wojskowej Akademii Medycznej – Centralnego Szpitala Weteranów w Łodzi, którą kieruje prof. Marcin Kozakiewicz. Do współpracy zaproszeni zostali również autorzy z innych ośrodków, wzbogacający swoim doświadczeniem omówienie problematyki, m. in. specyfiki leczenia złamań wyrostków kłykciowych żuchwy w wieku rozwojowym, roli zabiegów artroskopowych w tej patologii czy możliwości rozpoznawania i leczenia powikłań tego typu złamań z wykorzystaniem współczesnych możliwości ortodoncji, protetyki i rehabilitacji narządu żucia.

Złamania wyrostka kłykciowego w różnych opracowaniach stanowią nawet 40% złamań żuchwy, przy czym mogą być izolowane, jak również mogą stanowić składową złamań wieloodłamowych żuchwy. Rozpoznawanie tego typu urazu po zebraniu wywiadu, w którym często typowe jego okoliczności i patomechanizm są poparte wnikliwym badaniem fizykalnym – czynią go relatywnie prostym. Współczesne możliwości badań obrazowych, co pokazano w monografii, uświadamiają fakt, że jedno złamanie wyrostka kłykciowego nie jest równe drugiemu. Nie należy się zatem dziwić, że prezentowane w książce liczne klasyfikacje i podziały powstały niejako z potrzeby optymalnego rozwiązywania problemów terapeutycznych, a nie w celu komplikowania życia adeptom stawiającym pierwsze kroki w edukacji specjalistycznej.

Osobiście dla mnie wartością nie do przecenienia rekomendowanej przeze mnie książki jest fakt, że rozwiewa ona w większości sytuacji klinicznych kontrowersje dotyczące wyboru sposobu i metody leczenia poszczególnych typów złamań wyrostka kłykciowego. Po jej przeczytaniu i przyswojeniu nowoczesnej wiedzy wysokospecjalistycznej zawartej w monografii, hołdowanie bezkrytyczne tylko leczeniu zachowawczemu („bo tak łatwiej… i tak przecież było dobrze…”) lub wybranej metodzie leczenia chirurgicznego z konkretnego („ulubionego”) tylko i wyłącznie dostępu, w sposób oczywisty okaże się nieuprawnione i błędne.

Cieszę się również, że kryteria zakwalifikowania chorego z konkretną morfologią złamania wyrostka kłykciowego żuchwy do optymalnej metody leczenia z podaniem rodzaju dostępu chirurgicznego, zostały przedstawione w sposób jasny i parametryczny (z wykorzystaniem np. wartości skrócenia wysokości gałęzi w milimetrach lub podaniem kąta odchylenia odłamu), i poparte danymi z piśmiennictwa opartego na faktach. Niesie to za sobą dwie brzemienne wręcz w skutkach konsekwencje. Po pierwsze – w kategorii edukacji lekarzy specjalizujących się w chirurgii szczękowo-twarzowej kwalifikacja do zabiegu będzie łatwiejsza do zaproponowania, a podanie zalet optymalnej metody stanie się prostsze niż kiedykolwiek. Wybór metody będzie więc powtarzalny i referencyjny. Po drugie – książka „Złamania wyrostka kłykciowego żuchwy” ma wszystkie cechy predestynujące ją do stania się wiarygodnym źródłem powołań w opiniowaniu sądowo-lekarskim w sytuacji zaniechania leczenia chirurgicznego tam, gdzie powinno ono się odbyć lub wyboru metody leczenia na zasadzie nieobiektywnych kryteriów „medycyny opartej na przyzwyczajeniach”.

Warto również podkreślić, że poza treścią in substantia czytelnikom na pewno spodoba się duża liczba rycin, schematów i tabel pomagająca zrozumieć zagadnienia opisane w tekście.

Na koniec jeszcze raz zachęcam do lektury zapowiadanej książki, która nie de nomine, ale de facto spełnia realne zapotrzebowanie tematyczne i wypełnia lukę w piśmiennictwie specjalistycznym. Egoistycznie cieszę się, że po wprowadzeniu tej pozycji na listę podręczników obowiązkowych do Państwowego Egzaminu Specjalizacyjnego w dziedzinie chirurgii szczękowo-twarzowej monografia prof. Marcina Kozakiewicza „Złamania wyrostka kłykciowego żuchwy” stanie się źródłem poprawy jakości i poziomu odpowiedzi na pytania testowe i ustne z tego zakresu w trakcie sesji egzaminacyjnej.

Kraków, lipiec 2018 roku

Dr hab. n. med. Mariusz Szuta

konsultant krajowy

w dziedzinie chirurgii szczękowo-twarzowej

Wykaz ważniejszych skrótów

3D – Three-dimensional – trójwymiarowy

ACTH – adenocorticotropic hormone – hormon adrenokortykotropowy

ABS – Acrylonitrile Butadiene Styrene – tworzywo syntetyczne kopolimer akrylonitrylo-butadieno-styrenowy

ACP – A-shape condylar plate – płytka do zespalania wyrostka kłykciowego o kształcie A AngioCT – computer tomography angiography – angiografia tomografii komputerowej

AO – Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen – Stowarzyszenie Zagadnień Osteosyntezy

ASA – physical status classification system by the American Society of Anesthesiologists – skala 6-stopniowa oceniająca ryzyko operacyjne związane z wystąpieniem poważnych powikłań lub zgonu pacjenta w czasie znieczulenia albo po nim

BFR – bone formation rate – współczynnik szybkości tworzenia kości

BMD – bone mineral density – gęstość mineralna kości

BMP – bone morphogenic protein – białko morfogenetyczne kości

BTX-A – toksyna botulinowa typu A Ca10(PO4)6 (OH)2 – hydroxyapatite – hydroksyapatyt

CAD – computer assisted design – komputerowo wspierane projektowanie

CAM – computer assisted manufacture – komputerowo wspierane wytwarzanie

CBCT – cone beam computer tomography – tomografia komputerowa wiązką stożkową

CNS – central nervous system – ośrodkowy układ nerwowy

CT – compterised /computed/compter tomography – tomografia komputerowa

DICOM – Digital Imaging and Communications in Medicine – format medycznych plików graficznych

drut K – drut Kirschnera, stosowany do unieruchamiania odłamów kostnych

E – moduł sprężystości (moduł Younga)

FAO – Food and Agriculture Organization of the United Nations – Organizacja Narodów Zjednoczonych do spraw Wyżywienia i Rolnictwa

FBCT – fan beam computer tomography – tomografia komputerowa wiązką wachlarzową

GnRH – gonadotropin–releasing hormone – hormon uwalniający gonadotropinę

IBRA – International Bone Research Association – Międzynarodowy Związek Badań Kości

i.m. – intra muscularis – podanie domięśniowe

IMF – intermaxillary – międzyszczękowy, szczękowo-żuchwowy

IL-6 – interleukin 6 – interleukina 6

IL-7 – interleukin 7 – interleukina 7

ILGF-insuline-like growth factor – insulinopodobny czynnik wzrostu

i.v. – intra venosus – podanie dożylne

LASER – Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation – wzmocnienie światła poprzez wymuszoną emisję promieniowania

MAR – mineral apposition rate – wskaźnik szybkości odkładania składników nieorganicznych kości (cecha histomorfometryczna kości)

MES – metoda elementów skończonych (technika symulacji numerycznych w biomechanice)

mGy/cm² – miligramy na centymetr kwadratowy (jednostka gęstości pochłoniętego promieniowania jonizującego)

MIO – Maxima Interincisal Opening, wielkość największego odwiedzenia żuchwy mierzona od siekaczy centralnych szczęki do siekaczy centralnych żuchwy

MMF – maxillomandibular fixation – unieruchomienie szczękowo-żuchwowe

Mock-up – kompozytowa makieta uzębienia

MPa – mega paskal (jednostka naprężenia także ciśnienia)

µm – mikrometr (jednostka odległości)

µSv – mikrosivert (jednostka równoważnej i pochłoniętej dawki promieniowania jonizującego)

n. VII – nerw twarzowy (VII nerw czaszkowy)

NHANES III – National Health and Nutrition Examination Survey – Krajowe Badanie Stanu Zdrowia i Żywienia

NiTi – niklowo-tytanowy

LDL – low density lipoprotein – lipoproteiny o małej gęstości

OI – osteogenesis imperfecta – samoistna/wrodzona łamliwość kości

OPG – rentgenowskie zdjęcie ortopantomograficzne lub osteoprotegerin – osteprotegeryna

ORIF – open rigid internal fixation – chirurgiczne nastawienie i stabilne zespolenie = osteosynteza

OUN – ośrodkowy układ nerwowy

p – prawdopodobieństwo testowe – prawdopodobieństwo, że zjawisko jakie zaobserwowano w pomiarze na losowej próbie statystycznej z populacji, mogło wystąpić przypadkowo

petit – krótkie ramię chromosomu

PA – postero-anterior – projekcja tylnoprzednia

PBM – peak bone mass – szczytowa masa kości

PDS – polydioxanone – polidioksanon

PGA – polyglycolic acid – kwas poliglikolowy

PIR – postisometric muscle relaxation – poizometryczna relaksacja mięśni

PLA – polylactic acid – kwas polimelkowy

PLGA – poly(lactic-co-glycolic acid) – kopolimer kwasu mlekowego i glikolowego

PLLA – poly-L-lactic acid – kwas polimlekowy zbudowany z enancjomerów L

PTH – parathyroid hormone – parathormon

PTHrP – parathyroid hormone – related protein, peptyd podobny do PTH

q – queue – długie ramię chromosomu

RANKL – receptor acitivator for nuclear factor kappa beligant – ligand aktywatora receptora jądrowego czynnika kappa B

RNA – ribonucleic acid – kwas rybonukleinowy

RPE – rapid palatal expansion – szybkie rozszerzanie podniebienia

RTG – rentgenogram

r.ż. – rok życia

SORG – Strasbourg Osteosynthesis Research Group – Stasburska Grupa Badania Osteosyntezy

SMAS – supericial musculoaponeurotic system – powierzchowny układ mięśniowo-rozścięgnowy

ssż – staw skroniowo-żuchwowy

σ – naprężenie

T1–T1-weighted – T1 zależny obraz; technika obrazowania w tomografii rezonansu magnetycznego oparta o ocenę magnetyzacji w tym samym kierunku, co statyczne pole magnetyczne

T3 – triiodothyronine – trijodowa pochodna tyroniny (hormon tarczycy)

T4 – thyroxine – tyroksyna (tetrajodotyronina) hormon tarczycy

TCP – T-shape condylar plate – płytka do zespalania wyrostka kłykciowego o kształcie trójkątnym

TGF – Transforming Growth Factor – transformujący czynnik wzrostu

TMJ – temporomandibular joint – staw skroniowo-żuchwowy

TNF – tumor necrosis factor – czynnik martwicy nowotworu

T-scan – cyfrowy analizator zwarcia zębów (podaje procentowy rozkład siły nacisku na poszczególne zęby w czasie zagryzania)

UHMW-PE – ultra high molecular weight poluethylene, polietylen o ultrawysokiej masie cząsteczkowej

USG – ultrasonografia

VEGF – vascular endothelial growth factor – naczyniowo-śródbłonkowy czynnik wzrostu

Wax-up – woskowy projekt uzębienia

WCS – Warsaw Complexity Scale – Warszawska skala skomplikowania endoskopowej osteosyntezy żuchwy

WHO – World Health Organization – Światowa Organizacja Zdrowia

WNT – białka szlaku sygnałowego, białka protoonkogenowe

XCP – X-shape condyla plate – płytka do zespalania wyrostka kłykciowego o kształcie X

υ – liczba Poissona

I.
INFORMACJE WSTĘPNE

1.
Historia podejścia do leczenia chirurgicznego
- Marcin Kozakiewicz

Leczenie złamań wyrostka kłykciowego żuchwy jest prawdopodobnie jednym z najbardziej kontrowersyjnych wątków traumatologii szczękowo-twarzowej. Na przeciw siebie stają zwolennicy leczenia czynnościowego (zachowawczego) i chirurgicznego (otwartego nastawienia i sztywnego unieruchomienia). Praktyka leczenia pokazuje, że w ośrodkach pozaakademickich leczy się głównie czynnościowo lub kieruje się pacjentów do ośrodków akademickich.

Tadeusz Korzon i Julia Kruk w pracy z 1971 r. (ryc. 1.1) zawarli opinię na temat zachowawczo-ortopedycznego leczenia złamań wyrostka kłykciowego żuchwy: „Oceniając odległe wyniki zachowawczo-ortopedycznego leczenia złamań wyrostka kłykciowego żuchwy stwierdzono, że postępowanie wyłącznie zachowawcze nie zawsze daje dobre wyniki leczenia. Zawodzi w złamaniach ze znacznymi przemieszczeniami, z pełnym zwichnięciem, a zwłaszcza w złamaniach zastarzałych wyrostka kłykciowego żuchwy. Nieprawidłowe ustawienie odłamów kostnych powoduje szereg zaburzeń w narządzie żucia”.

Rycina 1.1.

Jedna z pierwszych publikacji (i do tego polska!) dotyczących leczenia wyrostków kłykciowych z sugestiami leczenia chirurgicznego. Autor zajmował się leczeniem złamań wyrostków kłykciowych przez poprzednie 10 lat.

Autorzy w swej pracy rozważają, czy uszkodzenia stawu są związane z urazem samego stawu w chwili złamania, czy ze skróceniem gałęzi żuchwy w wyniku złamania wyrostka kłykciowego i wtórną dysfunkcją. Na podstawie wyników badań eksperymentalnych dochodzą do wniosku, że nieprawidłowe ustawienie wyrostka kłykciowego żuchwy powoduje w odległym czasie po złamaniu zaburzenia morfologiczne w stawach skroniowo-żuchwowych, zwłaszcza po stronie złamania. Te zmiany są tym większe, im większe są zaburzenia w anatomicznej budowie stawu skroniowo-żuchwowego. Ponadto zauważają, że w stawach po urazie i złamaniu wyrostka kłykciowego nie ma zmian histologicznych, gdy przeprowadzi się prawidłowe nastawienie i stabilne unieruchomienie. W tamtym okresie w zasadzie nie było w publikacjach światowych doniesień o chirurgicznym leczeniu złamań wyrostków kłykciowych żuchwy (ryc. 1.2). Można znaleźć jedynie pojedyncze prace francuskie, hiszpańskie, niemieckie i anglojęzyczne dotyczące leczenia chirurgicznego oraz wskazań do tego leczenia. Gwałtowny wzrost liczby publikacji na ten temat nastąpił dopiero w latach 90. XX wieku.

Rycina 1.2.

Liczba publikacji naukowych dotyczących chirurgicznego leczenia złamań wyrostków kłykciowych żuchwy. Pierwsza publikacja notowana w PubMed pochodzi z 1963 r.

Wskazaniami do leczenia złamań podstawy wyrostka kłykciowego są skrócenie gałęzi żuchwy o 5–10 mm i/lub przemieszczenie się wyrostka kłykciowego o kąt 30–75°. To właśnie w wypadku tych złamań lekarze podejmują leczenie chirurgiczne. Najczęściej stosuje się dostęp podżuchwowy. Co dziesiąty pacjent jest leczony z zastosowaniem endoskopu. Złamania w obrębie szyjki wyrostka kłykciowego są rzadko leczone chirurgicznie (stosuje je mniej niż ¹/₅ chirurgów zajmujących się leczeniem chirurgicznym złamań wyrostków kłykciowych). Wskazania są analogiczne do niższych złamań. Najczęściej stosuje się dostęp przeduszny, lub inny, z zastosowaniem endoskopu. Znaczną część zespoleń wykonuje się materiałem tytanowym (bardzo rzadko materiałami resorbowalnymi). Leczeniem chirurgicznym złamań głowy żuchwy zajmują się nieliczni chirurdzy (5–10% wszystkich operujących złamania wyrostków kłykciowych). Wykorzystują w tym celu dostęp przeduszny. Bardzo rzadko operują pacjentów ze złamaniami niezmniejszającymi wysokości gałęzi żuchwy. Typowym materiałem zespalającym w tych przypadkach są długie śruby tytanowe.

Praktycznie leczenie nie jest jednorodne. Stosuje się postępowanie czynnościowe z samodzielnymi ćwiczeniami nadzorowanymi lub terapię manualną. Innym sposobem jest postępowanie ortopedyczne z krótkotrwałym unieruchomieniem szczękowo-żuchwowym, czasami z podniesieniem zwarcia po stronie złamania. Czas unieruchomienia jest bardzo zmienny i ustalany arbitralnie, w leczeniu chirurgicznym wykonuje się zaś nastawienie wewnętrzne (operacyjne) i unieruchomienie sztywne. Często cele leczenia są określane jako morfologiczne (statyczna i dynamiczna symetria twarzy) i czynnościowe (odtworzenie zgryzu, funkcji żucia i czynności stawu skroniowo-żuchwowego). W złamaniach z niewielkim przemieszczeniem u współpracujących pacjentów postępowanie czynnościowe jest bardzo skuteczne. Problem stanowi określenie, co oznacza niewielkie przemieszczenie. Mniejsze niż 30°, 45°, 20°? Takim samym problemem jest kryterium skrócenia wysokości gałęzi żuchwy. Czy mniej niż 5 mm wystarczy do zakwalifikowania pacjenta do leczenia zachowawczego?

Postępowanie zachowawcze ma długą, udokumentowaną historię stosowania, popartą w zasadzie brakiem dysfunkcji nerwu twarzowego u bardzo wielu pacjentów. Z drugiej jednak strony nie u wszystkich pacjentów obserwowano zadowalające przywrócenie funkcji narządu żucia po leczeniu czynnościowym (ograniczone odwodzenie żuchwy, zbaczanie, wtórne przemieszczenie odłamów, pogłębiający się zgryz otwarty, bóle). Możliwość odtworzenia prawidłowych relacji w stawie skroniowo-żuchwowym (metodami chirurgicznymi) przesądziła o leczeniu chirurgicznym. W przełomowych pracach Neffa zostały przedstawione przekonujące wyniki czynnościowe jako bezpośrednia pochodna leczenia chirurgicznego. Jego twierdzenie brzmi: „tylko efektywne procedury chirurgiczne mogą utrzymać zarówno ruchomość krążka stawowego, jak i wysokość gałęzi żuchwy”. I tu liczni zabiegowcy stanęli przed problemami wyboru drogi dostępu do złamania, bezpieczeństwa pacjenta, dobrego uwidocznienia odłamów oraz wyniku estetycznego. W pierwszej kolejności został zaakceptowany dostęp podżuchwowy Risdona umożliwiający leczenie złamań podstawy wyrostka kłykciowego. Następnie zmodyfikowano dostęp podżuchwowy (wg Wilk) do dostępu wysokiego podżuchwowego, aby mniej traumatyzować gałąź brzeżną nerwu twarzowego w czasie odciągania tkanek. W przypadku złamań wyższych stosowano dostęp przeduszny z różnymi modyfikacjami (dostępy przezśliniankowe, przedśliniankowe). Zastosowanie asysty endoskopu i dostępów przezustnych było i jest marginalne w leczeniu tych złamań.

Bazą materiału zespalającego są stopy tytanu. Leczenie chirurgiczne złamań wyrostków kłykciowych upowszechniło się, gdy inne stopy metali przestały być stosowane w chirurgii szczękowo-twarzowej (stal chirurgiczna, tantal). Początkowo były to stopy tytanu gatunku 5, potem stopy gatunku 23, a obecnie pojawiają się stopu tytanu z dodatkiem niobu lub molibdenu. Druty Kirschnera, metoda Korzona i jej późna modyfikacja w postaci śruby Eckelta są obecnie zmarginalizowanymi materiałami zespalania, choć technika Korzona była badana metodą elementów skończonych jeszcze w 2018 r. przez Conciego.

Obecnie stosuje się przede wszystkim minipłytki i śruby systemu 2,0 mm. Istnieje także rozwijany od lat 90. XX w., stale obecny, ale marginalny segment płytek resorbowalnych. Materiały te rokują wielką nadzieję na możliwość stabilnej osteosyntezy i zniknięcie materiału po wytworzeniu się zrostu. Jednak polimery wciąż ustępują mechanicznie stopom metali.

Równolegle ewoluowały kształty płytek (ryc. 1.3). Początkowy, dowolny sposób zespalania był stopniowo weryfikowany przez analizę powikłań i badania biomechaniczne. Z jednej strony stosowano szwy kostne, a z drugiej – klamry niklowo-tytanowe z pamięcią kształtu. Ze względu na niewielkie pole operacyjne, związane z trudnym technicznie dostępem, wykorzystywano mikropłytki i cienkie śruby. Okazały się one jednak za słabe – często ulegały złamaniom lub poluzowaniu. Dlatego określono wymagania dotyczące minipłytek i śrub średnicy 2,0 mm, pomimo ograniczonej objętości wyrostka kłykciowego. Kolejnym krokiem było zastąpienie płytek z rzędem przylegających do siebie oczek płytkami z litym mostkiem, ponieważ pęknięcia płytek zawsze obserwowano na oczkach. Badania biomechaniczne Meyera ujawniły linie naprężeń w wyrostku kłykciowym. W związku z tym niezbędne dla stabilnej osteosyntezy okazało się zastosowanie dwóch minipłytek. Trudności w znalezieniu miejsca dla dwóch płytek w tym małym rejonie anatomicznym przyczyniły się do zapoczątkowania stosowania specjalistycznych płytek opisanych w tej publikacji. Płytki te, jako pojedynczy element, zapewniają stabilność nastawionym odłamom, przenosząc obciążenia wzdłuż fizjologicznych linii rozciągania i ściskania kości w wyrostku kłykciowym.

Rycina 1.3.

Wybrane etapy rozwoju płytek do zespalania złamań wyrostka kłykciowego żuchwy. a – mikropłytka systemu 1,5 mm, b – minipłytka systemu 2,0 mm, c – minipłytka systemu 2,0 mm ze wzmocnionym mostkiem, d – dwie minipłytki systemu 2,0 mm z mostkami, e – dwie minipłytki systemu 2,0 mm (krótsza do założenia równolegle do wcięcia półksiężycowatego), ułożenie dla zespolenia po stronie lewej, f – kwadratowa minipłytka systemu 2,0 mm, g – minipłytka systemu 2,0 mm typu delta lub trapez (kształt uwarunkowany biomechaniką żuchwy), h – minipłytka systemu 2,0 mm typu duża delta lub trapez (kształt uwarunkowany biomechaniką żuchwy), i – minipłytka systemu 2,0 mm odwrócone Y (kształt uwarunkowany biomechaniką żuchwy), ułożenie dla zespolenia po stronie lewej, j – minipłytka systemu 2,0 mm typu A lub X (kształt uwarunkowany biomechaniką żuchwy).

Piśmiennictwo

1. Arkuszewski P., Hilt T.: Ocena wyników leczenia chorych ze złamaniami wyrostka kłykciowego żuchwy. Mag. Stomatol., 2003, 13, 58–61. 2. Conci R.A., Garbin E.Á. Jr., Griza G.L. i wsp.: Does lag screw fixation of condylar fractures result in adequate stability? A finite element analysis. J. Craniomaxillofac. Surg., 2018. pii: S1010-5182(18)30108-2. doi: 10.1016/j.jcms.2018.04.008. 3. Eckelt U., Rasse M.: Controle clinique, radiographique et axiographique apres osteosynthese par vis de traction des fractures de la region condylienne de la mandibule. Rev. Stomatol. Chir. Maxillofac., 1995, 96, 158–165. 4. Jędrusik-Pawłowska M., Kromka M., Lekston Z. i wsp.: Symulacje numeryczne metod stabilizacji złamań podkłykciowych niskich z wykorzystaniem klamer z pamięcią kształtu. Dent. Med. Probl., 2007, 44, 449–455. 5. Korzon T.: Nowa metoda chirurgicznego leczenia złamań wyrostków kłykciowych żuchwy. Pol. Tyg. Lek., 1970, 25, 1391–1394. 6. Korzon T., Kruk J.: Ocena odległych wyników zachowawczego leczenia złamań wyrostka kłykciowego żuchwy. Czas. Stomatol., 1971, 24, 157–161. 7. Korzon T., Pruszczyński M.: Zmiany morfologiczne w stawach skroniowo-żuchwowych u psów spowodowane nieprawidłowym ustawieniem głowy żuchwy po jednostronnym złamaniu z przemieszczeniem oraz jednostronnym usunięciu wyrostka kłykciowego żuchwy. Czas. Stomatol., 1968, 21, 1343–1351. 8. Meyer C., Martin E., Kahn J.L. i wsp.: Development and biomechanical testing of a new osteosynthesis plate (TCPs) designed to stabilize mandibular condyle fractures. J. Cranio-Maxillofac. Surg. 2007, 35, 84–90. 9. Neff A., Kolk A., Neff F. i wsp.: Operative vs. konservative Therapie diakapitulärer und hoher Kollumluxationsfrakturen Vergleich mit MRT und Achsiographie. Mund Kiefer Gesichtschir., 2002, 6, 66–73. 10. Nussbaum M.L., Laskin D.M., Best A.M.: Closed versus open reduction of mandibular condylar fractures in adults: a meta-analysis. J. Oral Maxillofac. Surg., 2008, 66, 1087–1092. 11. Trost O., Kadlub N., Abu El-Naaj I. i wsp.: Traitement chirurgical des fractures du condyle mandibulaire de l’adulte en France en 2005. Rev. Stomatol. Chir. Maxillofac., 2007, 108, 183–188.

2.
Anatomia wyrostka kłykciowego żuchwy i struktur otaczających
- Bartosz Bielecki-Kowalski

2.1. Struktury kostne

Wyrostek kłykciowy jest częścią żuchwy współtworzącą wraz z panewką staw skroniowo-żuchwowy. Panewkę (ang. acetabulum) tworzą: dołek stawowy (ang. articular fossa) znajdujący się w obszarze przedniej części dołu żuchwowego kości skroniowej oraz guzek stawowy wyrostka jarzmowego kości skroniowej (ang. zygomatic process) – ryc. 2.1. i 2.2. Panewka umieszczona jest anatomicznie doprzednio od szczeliny skalisto-bębenkowej (ang. petrotympanic fissure) i wyrostka zapanewkowego (ang. post-glenoid process), który stanowi grzbiet między dołkiem a otworem słuchowym zewnętrznym (ang. external acoustic meatus).

Rycina 2.1.

Struktury kostne, widok z boku (widoczne dla operatora z dostępu przedusznego).

Rycina 2.2.

Struktury kostne, widok ³/4 z tyłu (tak jak widzi to operator z dostępu zausznego).

Wyrostek kłykciowy żuchwy zbudowany jest z podstawy, szyjki oraz głowy żuchwy. Średni wymiar podstawy wyrostka kłykciowego (ang. base) w płaszczyźnie strzałkowej wynosi 21 mm, a średnia grubość (szerokość, w płaszczyźnie czołowej) – 10 mm (na poziomie linii Loukoty, tj. linii A). Linia A przecina gałąź żuchwy przez najniższy punkt we wcięciu półksiężycowatym żuchwy i jest prostopadła do stycznej przechodzącej przez najbardziej dotylno położone punkty gałęzi żuchwy (ryc. 2.3). Szyjka (ang. neck) o średniej wysokości 10 mm rozciąga się powyżej linii A, aż do równoległej do niej linii oddzielającej ją od głowy żuchwy (ang. head). Średnia szerokości głowy żuchwy wynosi 20 mm.

Rycina 2.3.

Szyjka i głowa wyrostka kłykciowego, rzut z boku. Linia A wyznacza płaszczyznę stanowiącą podstawę wyrostka kłykciowego. Równoległa do niej płaszczyzna przechodząca przez biegun boczny głowy żuchwy (oznaczony okręgiem) wyznacza szczyt szyjki i podstawę głowy żuchwy.

Wyrostki kłykciowe, istotnie różniące się budową i wymagające zastosowania różnego materiału zespalającego w przypadku złamania, klasyfikuje się na dwa typy kliniczno-anatomiczne. Przyporządkowanie do danego typu można uzyskać jedynie przez pomiar grubości/szerokości podstawy wyrostka kłykciowego. Jest on statystycznie silnie związany z kształtem całego wyrostka kłykciowego. Ten pomiar (ryc. 2.4) jest możliwy do wykonania u większości pacjentów mimo istniejącego złamania.

Rycina 2.4.

Miejsce wykonywania pomiaru grubości podstawy wyrostka kłykciowego dla klasyfikacji kształtu całego wyrostka.

• Typ 1 – smukłe wyrostki kłykciowe (ang. slender) o grubości kości przy podstawie < 8,5 mm. Zespolenia złamań szyjek takich wyrostków należy dokonywać za pomocą specjalistycznych wąskich płytek: Lambda DePuySynthes, Inverted Y Medicon, ACP-T ChM, XCP Universal UMed w Łodzi. Sylwetka boczna smukłych wyrostków nie pozwala na zastosowanie szerszych płytek z powodu braku miejsca w górnej części szyjki.

• Typ 2 – przysadziste wyrostki kłykciowe (ang. squad) stanowią kategorię opisywaną w zakresie grubości podstawy > 11,5 mm. Kształt i linie naprężeń wskazują, że krępe wrostki można z powodzeniem zespalać 2 płytkami prostymi lub pojedynczą szeroką płytką dedykowaną, z zastosowaniem 4 śrub w górnej części szyjki. Z powodu rozbieżnego przebiegu linii naprężeń w wyrostkach z tej kategorii nie powinno się stosować wąskich płytek, gdyż będą narażone na skręcanie (patrz: rozdz. 3).

W odniesieniu do wyrostków o grubości podstawy 8,5–11,5 mm nie można określić typu wyrostka ww. metodą. Należy posiłkować się dodatkowymi pomiarami. Klasyfikacja ma zastosowanie przy planowaniu leczenia obustronnych złamań, gdy przedoperacyjna ocena typu wyrostka jest utrudniona. Pozwala na wybór optymalnego materiału zespalającego jeszcze na etapie przygotowania do zabiegu operacyjnego i uniknięcie komplikacji związanych z brakiem odpowiedniej śródzabiegowej stabilności zespolenia (ryc. 2.5).

Rycina 2.5.

Klasyfikacja kliniczno-anatomiczna wyrostków kłykciowych.

Wyrostek jest zaokrąglony w kierunku boczno-przyśrodkowym oraz wypukły w kierunku przednio-tylnym. Na przedniej części, tuż pod powierzchnią stawową znajduje się zagłębienie (dołek skrzydłowy, ang. pterygoid fovea), które stanowi miejsce przyczepu mięśnia skrzydłowego bocznego (jego dolnego aktonu). Powierzchnia stawowa wyrostka kłykciowego nie jest jednorodna. Yale i Allison opisali w 1966 r. cztery podstawowe typy morfologiczne głowy żuchwy:

• typ 1 – głowa żuchwy spłaszczona u szczytu;

• typ 2 (normalny) – występujący najczęściej, o kształcie doskonałej elipsy wypukłej;

• typ 3 (ukośny, spiczasty) – zakończony kątem ostrym u szczytu;

• typ 4 – idealnie zaokrąglony, zbliżony do kuli.

W 1994 r. Juniper uzupełnił klasyfikację Yale i Allison. Wyróżnił dodatkowe typy: wydrążony (spłaszczony przyśrodkowo) oraz okrągły mały (ang. small round), który połączył w swojej klasyfikacji z typem 4 wg Yale i Allisona (ryc. 2.6).

Rycina 2.6.

Kształty głów żuchwy wg Junipera: typ 1 – spłaszczony, typ 2 – normalny, typ 3 – ukośny, typ 4 – okrągły, typ 5 – wydrążony.

2.2. Chrząstka i błona maziowa

Zarówno powierzchnia panewki, jak i artykulacyjna powierzchnia wyrostka kłykciowego pokryte są tkanką włóknisto-chrzęstną wykazującą potencjał chondro- oraz osteoindukcyjny. Staw skroniowo-żuchwowy oraz staw mostkowo-obojczykowy są jedynymi stawami w organizmie człowieka, których powierzchnie stawowe tworzy chrząstka włóknista. Proces nowotworzenia tkanek chrzęstnej i/lub kostnej jest związany z obciążeniem czynnościowym stawu w wyniku ruchów artykulacyjnych. Histologicznie powierzchnie te zawierają liczne chondrocyty zatopione w bezpostaciowej strukturze podstawnej, zawierającej włókna kolagenowe układające się w tzw. lakunach (ang. hollow lacunae). Układ komórek jest warstwowy: największe i najluźniej ułożone znajdują się w warstwie uwapnionej, zawierającej również naczynia odżywcze, układają się prostopadle do powierzchni stawowej, a substancja międzykomórkowa wykazuje cechy wapnienia. W warstwie pośredniej chondrocyty mają bardziej okrągły kształt i ulegają spłaszczeniu w miarę przechodzenia w warstwę stawową, w której układ ich jest równoległy do powierzchni stawowej.

Włókna kolagenowe mają układ zazębiającej się siatki (ang. interlocking meshwork). Zapewniają odpowiednią wytrzymałość błon maziowych i chrząstek stawu. Jednocześnie stanowią strukturalny nośnik dla wody i substancji międzykomórkowej zawierającej glukozę, mocznik, białka plazmatyczne oraz proteoglikany produkowane przez aparaty Golgiego chondrocytów.

Błona maziowa pokrywająca torebkę stawową jest cienka, bogato unaczyniona, co zapewnia duży potencjał regeneracyjny torebki. Ma to znaczenie w przypadku urazów stawu skroniowo-żuchwowego. W stawie skroniowo-żuchwowym nie ma kaletek maziowych. Podstawową rolą błony maziowej jest produkcja płynu stawowego. W zdrowym stawie skroniowo-żuchwowym powinien występować w ilości ok. 2 ml. Płyn zawiera w swoim składzie albuminy, α-2-globuliny, dużą ilość kwasu hialuronowego (który zapewnia odpowiednią lepkość), leukocyty oraz fosfatazę zasadową produkowaną przez chondrocyty.

2.3. Krążek stawowy

Krążek stawowy zbudowany jest z gęstej tkanki łącznej włóknistej lub chrząstki włóknistej. Dzieli staw na górne i dolne piętro. Nie zawiera w swojej strukturze naczyń ani nerwów. W przekroju ma kształt hantlowy (dumb-bell shape). Składa się z części przedniej, środkowej (zawierającej przewężenie odpowiadające wyniosłości stawowej, będącej miejscem funkcjonalnym między panewką oraz wyrostkiem kłykciowym) oraz tylnej. Przymocowany jest do torebki stawowej od przodu, tyłu, przyśrodkowo oraz bocznie. Ponadto do krążka stawowego wnikają w jego przyśrodkowej części włókna górnego aktonu mięśnia skrzydłowego bocznego. Zapewnia to odpowiednie napięcie krążka stawowego w trakcie wykonywania ruchów artykulacyjnych oraz jego przemieszczanie w ruchu translacyjnym żuchwy.