REDAKCJA: Natalia Paszko

SKŁAD KOMPUTEROWY: Piotr Pisiak

PROJEKT OKŁADKI: Piotr Pisiak

TŁUMACZENIE: Juliusz Poznański

KOREKTA: Ewa Korsak

Wydanie IV – dodruk

Białystok 2021

ISBN 978-83-8168-824-6

Tytuł oryginału: The Trigger Point Therapy Workbook

© Copyright 2013 by Clair Davies, NCTMB, and Amber Davies

CMTPT, LMT, and New Harbinger Publications

5674 Shattuck Avenue, Oakland, CA 94609

Chapter 2 of this volume is adapted and expanded from chapters 2 and 3 of THE FROZEN SHOULDER WORKBOOK. (2006). Selected figures in chapters 3 through 5 originally appeared in THE FROZEN SHOULDER WORKBOOK. Copyright © 2006 by Clair Davies. Used with permission of New Harbinger Publications, Inc.

Figure 2.6, “A Knot of Contracted Sarcomeres,” and Figure 2.10, “Integrated Hypothesis,” from Simons, D.G., J. G Travell, and L. S. Simons, MYOFASCIAL PAIN AND DYSFUNCTION: THE TRIGGER POINT MANUAL. VOL 1, UPPER BODY, 2nd ed. (1999). Copyright © 1999 by Wolters Kluwer. Reprinted with permission.

“Five Visceral Problems” from Gray, J.C., “Visceral Referred Pain to the Shoulder,” in Donatelli R.A., ed., PHYSICAL THERAPY OF THE SHOULDER, 4th ed. (2004). Copyright © 2004 by Elsevier. Reprinted with permission.

Table 2.1, “Useful Lab Tests,” from Sauer, S., and M. Biancalana, TRIGGER POINT THERAPY FOR LOWER BACK PAIN: A SELFTREATMENT WORKBOOK. (2010). Copyright © 2010 by Sharon Sauer and Mary Biancalana. Used with permission of New Harbinger Publications, Inc.

Figure 7.1, “Referred Pain Patterns from Internal Organs,” adapted from Roy, S.H., S.L. Wolf, and D.A. Scalzitti, THE REHABILITATION

SPECIALIST’S HANDBOOK, 4th ed. (2013). Copyright © 2013 F.A. Davis Company. Used with permission conveyed through Copyright Clearance Center, Inc.

Material from www.mortonsfoot.com © 2013 reprinted by kind permission of GRD Biotech, Inc., dba. Posture Dynamics.

© Copyright for the Polish edition by Wydawnictwo Vital, Białystok 2015

All rights reserved, including the right of reproduction in whole or in part in any form.

Wszelkie prawa zastrzeżone. Bez uprzedniej pisemnej zgody wydawcy żadna część tej książki nie może być powielana w jakimkolwiek procesie mechanicznym, fotograficznym lub elektronicznym ani w formie nagrania fonograficznego. Nie może też być przechowywana w systemie wyszukiwania, przesyłana lub w inny sposób kopiowana do użytku publicznego lub prywatnego – w inny sposób niż „dozwolony użytek” obejmujący krótkie cytaty zawarte w artykułach i recenzjach.

Książka ta zawiera porady i informacje odnoszące się do opieki zdrowotnej. Nie powinny one jednak zastępować porady lekarza ani dietetyka. Jeśli podejrzewasz u siebie problemy zdrowotne lub wiesz o nich, powinieneś skonsultować się z lekarzem, zanim rozpoczniesz jakikolwiek program poprawy zdrowia czy leczenia. Dołożono wszelkich starań, aby informacje zaprezentowane w tej książce były rzetelne i aktualne podczas daty jej publikacji. Wydawca ani autor nie ponoszą żadnej odpowiedzialności za jakiekolwiek skutki dla zdrowia, mogące wystąpić w wyniku stosowania zaprezentowanych w książce metod.

NOTA WYDAWCY:

Dołożono wszelkich starań, by informacje zawarte w niniejszej publikacji były rzetelne, zaś opisane w niej praktyki – ogólnie przyjęte. Jednakże ani autorzy, ani inni właściciele praw autorskich, redaktorzy czy wydawca nie ponoszą odpowiedzialności za błędy, przeoczenia, ani skutki zastosowania informacji zawartych w tej książce; nie dają również ani wyraźnych, ani domniemanych gwarancji dotyczących jej zawartości.

Informacje znajdujące się w tej książce nie mają na celu zastąpienia profesjonalnej porady medycznej, diagnozy ani leczenia. Cała jej zawartość, w tym tekst, grafika i informacje – zarówno udostępnione w książce, jak i dostępne dzięki odsyłaczom – ma charakter wyłącznie informacyjny. Zachęca się do potwierdzenia informacji bezpośrednio lub pośrednio zawartych w tej książce w innych źródłach oraz rewidowania wszelkich informacji dotyczących chorób lub ich leczenia z lekarzem.

Pod żadnym pozorem nie należy unikać profesjonalnej porady medycznej ani odkładać leczenia z powodu informacji przeczytanych w tej książce lub zdobytych za jej pośrednictwem.

15-762 Białystok

ul. Antoniuk Fabr. 55/24

85 662 92 67 – redakcja

85 654 78 06 – sekretariat

85 653 13 03 – dział handlowy – hurt

85 654 78 35 – www.vitalni24.pl – detal

strona wydawnictwa: www.wydawnictwovital.pl

Więcej informacji znajdziesz na portalu www.odzywianie24.pl

Bezpłatny fragment

Przedmowa

Podziękowania

Rozdział 1. Dlaczego warto wypróbować terapię punktów spustowych?

Rozdział 2. Wszystko o punktach spustowych

Rozdział 3. Wskazówki terapeutyczne

Rozdział 4. Ból głowy, twarzy i szyi

Rozdział 5. Ból barku, karku i ramienia

Rozdział 6. Ból łokcia, przedramienia i ręki

Rozdział 7. Ból klatki piersiowej, brzucha i genitaliów

Rozdział 8. Ból pleców w odcinku piersiowym, lędźwiowo-krzyżowym i ból pośladków

Rozdział 9. Ból biodra, uda i kolana

Rozdział 10. Ból goleni, kostki i stopy

Rozdział 11. Masaż kliniczny punktów spustowych

Rozdział 12. Napięcie mięśniowe a ból przewlekły

Epilog do rozdziału 12

Terminy i definicje

Materiały źródłowe

Bibliografia

O Autorach

Przypisy

Polecamy

„Od dawna wierzę w skuteczność terapii punktów spustowych i praktykuję ją. Gorąco polecam tę książkę szerokiemu gronu odbiorców, jak również pracownikom ochrony zdrowia. To doskonałe źródło informacji, dostarczające narzędzi służących samoleczeniu i wzmacnianiu mięśni”.

– lek. med. Bernie S. Siegel, były uczeń dr Janet Travell

„To świetnie skonstruowany i łatwy w użyciu podręcznik, dzięki któremu osoby cierpiące na bóle mięśniowo-powięziowe nauczą się samodzielnie je leczyć przy pomocy skutecznych technik automasażu. Szczegółowa i przejrzysta zawartość książki czynią ją bezcennym podręcznikiem dla lekarzy, którzy chcieliby uczyć swoich pacjentów skutecznych i prostych metod radzenia sobie z bólami tkanek miękkich”.

– lek. med. Joseph F. Audette, wykładowca na Uniwersytecie Medycznym Harvarda
oraz dyrektor Przychodni Leczenia Bólu przy Spaulding Rehabilitation Hospital
w Medford w stanie Massachusetts

„To pożyteczna książka dla wszystkich cierpiących na przewlekłe bóle. Niewiele jest książek takich jak ta, które pozwalają czytelnikowi zrozumieć problem i oferują sposoby służące jego rozwiązaniu. Zaprezentowane w tej książce podejście do zagadnienia leczenia bólu pomoże wielu ludziom przejąć kontrolę nad znaczącą częścią ich stanu zdrowia i będzie cennym źródłem wiedzy na całe życie”.

– lek. med. Scott M. Fishman, dyrektor Zakładu Medycyny Bólu
na Wydziale Anestezjologii i Medycyny Bólu na Uniwersytecie Kalifornijskim w Davis

„Jako lekarz medycyny, któremu wyzwanie rzuciły przypadki pacjentów cierpiących na przewlekłe bóle, a wśród nich osób ciepiących na fibromialgię o przewlekłym charakterze, doceniam tak bezpieczne rozwiązanie ich problemu. Uważam, że ta książka – ukazująca, iż terapia punktów spustowych może w bezpieczny sposób uwolnić od przewlekłego bólu – powinna trafić do rąk wszystkich lekarzy”.

– lek. med. Shepherd Friedmann,

„Terapia punktów spustowych może okazać się najbardziej skuteczną metodą leczenia szerokiego spektrum problemów związanych z bólami, w tym fibromialgii i zespołu bólu powięziowego”.

– dr n. med. Norman Shealy, założyciel i prezes Amerykańskiego Towarzystwa
Medycyny Holistycznej

„Ta obowiązkowa lektura dostarcza praktycznych metod radzenia sobie z przewlekłymi bólami, a dzięki przystępnej formie jest łatwa w użyciu i skuteczna! Wierzę w tę terapię!”

– mgr Jo Ann Gillaspy, pielęgniarka dyplomowana,
redaktor naczelna The Nephrology Resource Directory

„Właściwie spożytkowana wiedza zawarta w tej książce powinna wielu osobom cierpiącym na zaburzenia związane z mięśniowo-powięziowymi punktami spustowymi umożliwić czynny udział w leczeniu tych dolegliwości. Książka ta powinna być użyteczna w szczególności dla osób niemających dostępu do terapeuty wykwalifikowanego w diagnozowaniu i leczeniu tych powszechnych dolegliwości mięśniowych”.

– lek. med. Michael D. Reynolds, reumatolog

„Terapia punktów spustowych to bardzo potrzebne i aktualne uzupełnienie dla takich dziedzin, jak wellness, leczenie bólu i samoopieka. Autor stworzył niezwykle skuteczną metodę leczenia bólu, której każdy może się nauczyć. Książka ta stanowi ważny wkład na polu samodzielnej terapeutycznej pracy z ciałem”.

– Robert K. King, założyciel i prezes Chicago School of Massage Therapy

„O skuteczności terapii punktów spustowych przekonałem się na sobie. Moim zdaniem terapia ta zasługuje na uznanie przez świat medyczny. Mam nadzieję, że lekarze będą studiować te techniki samoleczenia i zalecać je swoim pacjentom”.

– Rose Marie Hackett, specjalista osteopata i radiolog

„Jako chiropraktyk z dwunastoletnim stażem oraz instruktor terapii punktów spustowych w Utah College of Massage Therapy z dziesięcioletnim stażem, uważam książkę Daviesa za kompletną i precyzyjną. Dzięki ilustracjom w łatwy sposób ukazuje pacjentom, jak podnieść jakość życia. Wierzę, że książka ta wzbogaci praktykę pracowników ochrony zdrowia, stosujących terapię punktów spustowych”.

– David B. Thomson, chiropraktyk, instruktor w Utah College of Massage Therapy

„Specjaliści w dziedzinie pracy z ciałem dzięki tej książce mogą udoskonalić swoje umiejętności i podnieść poziom świadczonych usług. Ta metoda samoleczenia umożliwi przejście na wyższy poziom każdej osobie zmotywowanej do wzięcia odpowiedzialności za własne zdrowie”.

– Stephen Yates, dyplomowany masażysta

„Dzięki tej świetnie napisanej książce można łatwo odnaleźć mięśnie i punkty spustowe. Technicy masażyści i fizjoterapeuci docenią genialne techniki wynalezione przez Autora w celu zapobiegania urazom i dyskomfortowi w rękach podczas leczenia źródła bólu”.

– lek. stom. Robert Uppgaard, chirurg stomatolog

„Mięśniowo-powięziowe punkty spustowe stały się centrum zainteresowania wszystkich klinicystów zajmujących się bólami mięśniowo-szkieletowymi. Niniejsze wydanie Terapii punktów spustowych Amber Davies uczyniła doskonałym źródłem wiedzy, zarówno teoretycznej, jak i praktycznej, przedstawionej w przejrzysty i zwięzły sposób. Każdy dobry przewodnik po metodach terapii klinicznej rozpoznaje się po tym, że pacjenci mogą w łatwy sposób przyswoić zawarte w nim informacje, bezpośrednio zastosować je w praktyce i uzyskać pozytywne rezultaty. Pani Davies przytacza świetne przykłady i zamieszcza pomocne ilustracje, a wszystko to poparte jest doświadczeniem klinicznym, co czyni tę książkę nadzwyczaj cennym źródłem wiedzy. Nie jest suchym, akademickim podręcznikiem, jednak zawiera mnóstwo użytecznych informacji, z których może skorzystać każdy terapeuta, lekarz lub pacjent, który chce wiedzieć więcej na temat skutecznego leczenia bólów mięśniowo-powięziowych”.

– Whitney Lowe, dyrektorka Orthopedic Massage Education & Research Institute

„Terapię punktów spustowych polecam wszystkim moim klientom, niezależnie od ich wieku i stanu zdrowia. Jest to potężne narzędzie dla wszystkich, którzy pragną uwolnić się od bólów mięśniowych. Clair i Amber Daviesowie przekształcili skomplikowaną dziedzinę nauki w wiedzę przystępną dla czytelnika. Przy odrobinie lektury i praktyki staniesz się swoim najlepszym terapeutą”.

– Elliott Bell, trener osobisty i coach

„Niniejsze wydanie jest owocem pracy Amber Davies nad książką jej ojca, doskonałą pozycją w swojej dziedzinie, którą wspaniale ulepszyła. Uzupełniła ją większą ilością treści naukowych i ogólnych wytycznych dotyczących terapii punktów spustowych, by użytkownicy tej książki mogli lepiej zrozumieć swoje dolegliwości. Jednak najbardziej podobają mi się dodane przez Autorkę ramki z tekstami, które pomagają czytelnikom lepiej zrozumieć tekst główny. Gorąco polecam tę książkę wszystkim, którzy chcą nauczyć się, jak pracować z punktami spustowymi”.

– Joseph E. Muscolino, chiropraktyk

„Amber Davies, korzystając z dokonań swego ojca, przygotowała uaktualnioną wersję Terapii punktów spustowych. Książka ta zawiera nie tylko najbardziej wszechstronny przegląd metod samoleczenia, ale nadto Autorka zamieściła w niej najnowszą wiedzę naukową na temat przyczyn i mechanizmów rządzących punktami spustowymi, bólami przeniesionymi i innymi ważnymi aspektami bólów mięśniowo-powięziowych. Lekarze, fizjoterapeuci, chiropraktycy, technicy masażyści i inni terapeuci powinni polecać tę książkę wszystkim swoim pacjentom cierpiącym na bóle mięśniowo-powięziowe. Metody opisane w tej książce mogą znaleźć zastosowanie w leczeniu bólów ostrych, półostrych i przewlekłych. Terapię punktów spustowych polecam moim pacjentom!”.

– mgr Jan Dommerholt, fizjoterapeuta, członek Towarzystwa Ochrony Zdrowia, członek Amerykańskiej Akademii Leczenia Bólu, prezes Bethseida Physiocare®

„Amber Davies naprawdę tego dokonała. Oparłszy się na dokonaniach swego ojca i innych luminarzy ze świata leczenia bólów mięśniowych, stworzyła podręcznik dla każdego. (…) Trzecie wydanie zawiera nowy materiał i zapoznaje czytelnika z najnowszymi informacjami, połączonymi z łatwymi do opanowania i wykorzystania technikami terapeutycznymi. Dowiesz się z niego, co wywołuje u ciebie bóle i co można z tym zrobić. Gorąco polecam tę książkę. Wiem, wiem. W kółko to powtarzam”.

– Richard Finn, technik masażysta, certyfikowany masażysta mięśniowo-powięziowych punktów spustowych, główny instruktor i terapeuta w Institute of Medical Careers w Pittsburghu w Pensylwanii

„Amber rozwija spuściznę jej ojca w zakresie dostarczania informacji na temat punktów spustowych i czyni to w taki sposób, w który zarówno uzdolniony terapeuta, jak i laik mogą zrozumieć i zastosować w praktyce. To obowiązkowa lektura dla wszystkich osób dotkniętych dolegliwościami spowodowanymi bólami przewlekłymi i napięciami mięśniowymi. Będę polecała tę książkę moim klientom i znajomym jako osobisty podręcznik do rehabilitacji i ochrony zdrowia”.

– Ann E. Boone, technik masażysta, praktyk terapii punktów spustowych i instruktorka w Lexington w Kentucky

Książkę tę dedykuję mojej córce, Amber Davies. Dzieło to bez jej niezachwianej wiary we mnie nie powstałoby. Jej cierpliwość, ciągła zachęta, taktowna krytyka oraz niegasnący entuzjazm wobec terapii punktów spustowych stale odnawiały moją wiarę w siebie i w wartość tego przedsięwzięcia.

Amber jest moją największą zwolenniczką. Cierpiała na obezwładniające, przewlekłe bóle, dlatego była wysoce zmotywowana do testowania i oceniania każdego nowego pomysłu związanego z autoterapią. Największą nagrodą, jaka mnie spotkała, było widzieć, jak dzięki naszym wspólnym wysiłkom uwalnia się od bólu i usamodzielnia w terapii. Amber stała się utalentowanym technikiem masażystą, oddanym wykorzystaniu terapii punktów spustowych w przynoszeniu ulgi innym.

C. D.

Mojemu Tacie.

Ab

Przedmowa

dr David G. Simons

Clair Davies posiada rzadki dar w postaci łączenia w sobie uzdolnionego praktyka i dobrego autora, a do tego odznacza się ogromną determinacją, by uwolnić ludzkość od niepotrzebnego cierpienia. Przesłanie bijące z kart tej książki to głos wołającego na pustyni – pustyni zaniedbania. Mięsień to organ osierocony. Nie jest obiektem zainteresowania żadnej wyspecjalizowanej gałęzi medycyny, wskutek czego nie zabiega się o prowadzenie finansowanych badań naukowych nad mięśniowymi przyczynami bólu, zaś studenci medycyny i fizjoterapeuci rzadko kiedy przechodzą stosowne szkolenie w zakresie rozpoznawania i terapii mięśniowo-powięziowych punktów spustowych. Na szczęście technicy masażyści, mimo rzadko spotykanego dobrego przygotowania medycznego, są przeszkoleni w odnajdywaniu mięśniowo-powięziowych punktów spustowych i często zostają dobrymi terapeutami.

W dziedzinie tej nie istnieją szeroko zakrojone projekty badawcze, dlatego nie istnieje też dokładna etiologia, niemniej dysponujemy wiarygodnymi podstawami teoretycznymi, opartymi na solidnych badaniach naukowych, które mogą posłużyć za punkt wyjścia dla przyszłych badań, mających na celu wyjaśnienie natury mięśniowo-powięziowych punktów spustowych. Na tym zaniedbanym polu potrzeba jeszcze wielu badań.

Staje się coraz bardziej jasne, że niemal wszyscy pacjenci cierpiący na fibromialgię mają mięśniowo-powięziowe punkty spustowe, w dużej mierze stojące za całością ich bólów. Niektórych pacjentów diagnozuje się jako chorych na fibromialgię, podczas gdy w rzeczywistości mają po prostu więcej punktów spustowych. Dezaktywacja punktów spustowych u pacjentów z fibromialgią wymaga wyjątkowo delikatnego i umiejętnego leczenia.

Wykwalifikowani klinicyści uważają, że mięśniowo-powięziowe punkty spustowe to najczęstsza przyczyna wszechobecnych, zagadkowych bólów mięśniowo-szkieletowych, ale znalezienie dobrze wykwalifikowanego terapeuty może być irytująco trudne. Przewodnik w postaci tej książki dobrze posłuży terapeutom, którzy dopiero muszą poznać naturę ich własnych bólów mięśniowo-szkieletowych. Może również przysłużyć się pacjentom, którzy nie są w stanie znaleźć dobrze przeszkolonego terapeuty w tej zaniedbanej dziedzinie.

Dla umiejętności kontrolowania swoich własnych bólów mięśniowo-szkieletowych nie istnieje środek zastępczy. Samodzielna terapia mięśniowo-powięziowych punktów spustowych odwołuje się do źródła tych powszechnie występujących bólów i nie jest sposobem na przynoszenie jedynie tymczasowej ulgi.

Podziękowania

Jestem ogromnie wdzięczna mojemu nieżyjącemu już ojcu, Clairowi Daviesowi, którego pierwotna wizja wciąż bije z kart tej książki. W dwa pierwsze jej wydania¹ włożył całe swoje serce, mnie zaś przypadł zaszczyt rozbudowania jego dzieła. Jestem również wdzięczna wielu osobom, które wspierały go w jego pracy.

Dziękuję mojemu mężowi, Jamesowi, i moim dzieciom, Sophii i Norze, za ich miłość i wsparcie oraz za ogrom swobody umożliwiającej mi pracę nad tą książką. Dziękuję Marii i Wayne’owi, mojej siostrze i szwagrowi, za szeroko otwarte oczy, mojemu bratu, Clayowi, za kibicowanie mi, mojej babci, Ruth Smith, za słuchanie i porady oraz mojej teściowej, Jeanne Melchior, za entuzjazm i pomoc w opiece nad dziećmi. Dziękuję również mojej nieżyjącej mamie, Jan Lipuma, za miłość, akceptację i subtelne przewodnictwo.

Dziękuję Nancy Fuller za pozowanie do nowych ilustracji, Keenowi Martinowi za mrówczą pracę, konstruktywną krytykę i przyjaźń, przyjaciołom Rebece Elliott, Jenny Claire Hoffman, Myrze Evans, Faye Houser i wielu innym za to, że pomogli mi zachować zdrowy rozsądek oraz wielu moim klientom za słowa zachęty i możliwość zbierania doświadczeń. Dziękuję uczestnikom moich warsztatów, dzięki którym rozwijam się jako terapeutka i nauczycielka.

Specjalne podziękowania kieruję do Judith DeLany, Jan Dommerholt, Stew Wild, Sharon Sauer, Debbie Brodzick, Bjorn i Melady Svae, Rebece Cohen, Katherine Marmor i Marthy Graziano za profesjonalną ekspertyzę i pomoc w konstruowaniu treści książki. Dziękuję Bear Decatur i Julie Harper za ciągłą gotowość do dzielenia się spostrzeżeniami i wiedzą. Jeanowi Blomquistowi za adiustację tekstu, korektę błędów i odkrywanie sekretów. Serdeczne wyrazy wdzięczności kieruję do Jess O’Brien, redaktor inicjującej z New Harbinger Publications, za jej konsekwentne wsparcie, rozwagę i przewodnictwo. Dziękuję wszystkim osobom z wydawnictwa New Harbinger, ciężko pracującym nad tym przedsięwzięciem, za okazany mi ogrom cierpliwości.

Rozdział 1

Dlaczego warto wypróbować terapię punktów spustowych?

Dwudziestoośmioletnia Jennifer uwielbiała codziennie biegać dla zdrowia w rześkim powietrzu poranka, ale przestała biegać i obawia się pokonywać pieszo nawet krótkie dystanse z powodu nieustępliwego bólu kolan i pięt.

Pięćdziesięciodwuletni Larry owładnięty jest ciągłym bólem pleców. Z trudem przychodzi mu kłaść się do łózka i wstawać. Plecy bolą go niezależnie od tego, czy siedzi, stoi, czy leży. Przez ten ból znienawidził swoją pracę i rozpadł się jego związek.

Trzydziestosześcioletnia Melanie spędza całe dnie przed komputerem, a nocami zamartwia się o swoją przyszłość z powodu niesłabnącego bólu i drętwienia ramion i ręki. Jako samotna matka musi pracować niezależnie od okoliczności.

Czterdziestopięcioletni Jack cierpi na ból barku, który wybudza go ze snu. Nie może unieść ręki, by się uczesać. Nie jest w stanie podrapać się po plecach. Nagły ruch skutkuje szarpiącym bólem, przypominającym porażenie prądem, wskutek którego Jack zwija się z bólu, krzywi się i z trudem może złapać oddech. Czy jest to początek nieuchronnej starości i niepełnosprawności?

Dwudziestotrzyletni Howard jest utalentowanym skrzypkiem. Przez wiele lat ciężko pracował pod okiem jednego z najlepszych profesorów w kraju, ale teraz obawia się, że kariera się przed nim zamyka z powodu nieustępującego bólu i niezrozumiałej, nasilającej się sztywności palców.

Jeśli powyższe opisy pasują do twojej sytuacji lub sytuacji bliskiej ci osoby, w książce tej znajdziesz pomoc, której szukałeś. W racjonalny sposób wyjaśnię ci, co się dzieje i pomogę ci odnaleźć prawdziwą przyczynę bólu. Co więcej – podam ci praktyczny sposób na pozbycie się bólu we własnym zakresie. Bez tabletek, rachunków i wizyt u lekarzy.

Znasz kogoś znajdującego się w podobnej sytuacji, jak Jennifer, Larry, Melanie, Jack albo Howard? Są wszędzie – w każdym miejscu pracy, biurze, w każdym mieście. Cechą łączącą wszystkie te osoby, oprócz przewlekłego bólu, jest fakt, że nie otrzymali potrzebnej im pomocy. Nie dlatego, że jej nie szukali. Już się nabiegali. Byli u lekarza, zrobili badania, poddali się fizjoterapii, wypełnili formularze ubezpieczeniowe albo – zrozpaczeni – zapłacili horrendalne kwoty z własnej kieszeni.

Próbowali chiropraktyki, akupunktury, magnesów, diet przeciwbólowych i ziołolecznictwa. Zażywają leki przeciwbólowe i sumiennie wykonują ćwiczenia rozciągające. Czasami na krótko poczują się lepiej, ale ból ciągle powraca. Nic zdaje się nie docierać do istoty problemu. Obawiają się, że jedynym wyjściem będzie operacja, mimo ostrzeżeń, że może być nieskuteczna. Zaczynają się zastanawiać, czy ktokolwiek naprawdę wie coś o leczeniu bólu.

Codzienne doświadczenia kliniczne tysięcy techników masażystów, fizjoterapeutów i lekarzy mocno wskazują na to, że większość naszych powszednich bólów – i wielu zagadkowych dolegliwości – jest spowodowana punktami spustowymi, inaczej mówiąc maleńkimi węzłami skurczów w mięśniach. Lekarze specjalizujący się w leczeniu bólu, wyszkoleni w odnajdywaniu i leczeniu punktów spustowych, odkryli, że w 75% przypadków są one główną przyczyną bólu, a prawie zawsze odgrywają istotną rolę we wszystkich przypadkach dolegliwości bólowych. Uważa się, że nawet fibromialgia, która dosięga milionów ludzi, zaczyna się od bólów mięśniowo-powięziowych i punktów spustowych. Myo oznacza mięsień, zaś fascia² tkankę łączną, która zarówno okrywa mięsień, jak i występuje wewnątrz tkanki mięśniowej. Ból mięśniowo-powięziowy to ból powstający wskutek obecności punktów spustowych w mięśniach. Większość osób, u których zdiagnozowano fibromialgię, cierpi również na zespół bólu mięśniowo-powięziowego i ma punkty spustowe. Niektórym z nich postawiono błędne diagnozy. Bóle mięśniowo-powięziowe nierzadko bywają mylone z fibromialgią (Simons, Travell i Simons 1999; Gerwin 1995; Fishbain i wsp. 1986).

Punkty spustowe są znaną przyczyną bólów głowy, szyi i szczęki, bólu pleców w odcinku lędźwiowo-krzyżowym, objawów zespołu cieśni nadgarstka i wielu rodzajów bólu stawów, mylnie przypisywanych zapaleniu stawów, zapaleniu ścięgien, zmianom zwyrodnieniowym ścięgien, zapaleniu kaletki maziowej lub uszkodzeniu więzadła. Punkty spustowe są przyczyną tak różnych dolegliwości, jak bóle uszu, nieukładowe zawroty głowy³, nudności, zgaga, pozorne bóle serca, arytmia serca, łokieć tenisisty i bóle genitaliów. Poza tym punkty spustowe mogą powodować kolkę u niemowląt, moczenie nocne u starszych dzieci i być współprzyczyną skoliozy. Są przyczyną bólów zatok przynosowych i ich przekrwienia. Mogą odgrywać pewną rolę w zespole przewlekłego zmęczenia i obniżeniu odporności na infekcje. Ponieważ punkty spustowe mogą być odpowiedzialne za bóle przewlekłe i niepełnosprawność – na co środki przynoszące ulgę zdają się nie istnieć – mogą przyczyniać się do depresji.

Problemy wywoływane przez punkty spustowe są zaskakująco łatwe w leczeniu. Większość ludzi może to robić samodzielnie, pod warunkiem dysponowania właściwymi informacjami. To dobra wiadomość, bo najwyższy czas, by zwykli ludzie wzięli sprawy w swoje ręce. Dlaczego? Ponieważ zatrważająco duża część lekarzy i terapeutów nadal niewiele wie o punktach spustowych, mimo że prace na ten temat publikuje się w czasopismach medycznych od ponad siedemdziesięciu lat. Dlaczego świat medyczny nie interesuje się punktami spustowymi? Po części dlatego, że nie są widoczne w obrazowaniu metodą rezonansu magnetycznego, w prześwietleniu rentgenowskim, ani w tomografii komputerowej. Nie można ich zobaczyć również w prosektorium. Nie to jednak stanowi główny powód. Problem w tym, że nie istnieją lekarze specjalizujący się w układzie mięśniowym, którzy mogliby zdobyć solidne wykształcenie w zakresie mięśniowych przyczyn bólu, wspierani przez instytuty badawcze. Nie można pójść na studia medyczne i zostać specjalistą od mięśni. Największy organ ciała jest sierotą. Dr David Simons, lekarz i badacz, we wstępie do tej książki napisał: „Mięsień to organ osierocony. Nie jest obiektem zainteresowania żadnej wyspecjalizowanej gałęzi medycyny, wskutek czego nie zabiega się o prowadzenie finansowanych badań naukowych nad mięśniowymi przyczynami bólu, zaś studenci medycyny i fizjoterapeuci rzadko przechodzą stosowne szkolenie w zakresie rozpoznawania i terapii mięśniowo-powięziowych punktów spustowych”.

Na temat mięśni, powięzi, nerwów, punktów spustowych i bólów rzutowanych dużo zostało jeszcze do odkrycia, sporo jednak o nich już wiemy: punkty spustowe naprawdę istnieją. Można je wyczuć palcami. Emitują charakterystyczne impulsy elektryczne, które można mierzyć za pomocą czułej aparatury. Punkty spustowe zostały sfotografowane w żywej tkance mięśniowej dzięki zastosowaniu mikroskopu elektronowego (Simons, Travell i Simons 1999). Można je również obserwować przy zastosowaniu ultrasonografii monochromatycznej 2D, sonoelastografii i ultrasonografii dopplerowskiej (Sikdar i wsp. 2009). Środowisko biochemiczne aktywnych i nieaktywnych (latencyjnych) punktów spustowych zostało opróbkowane z użyciem nowatorskich sond mikrodializacyjnych. Poziom związków biochemicznych właściwy dla bólu, parestezji, komunikacji wewnątrzkomórkowej oraz stanu zapalnego został zmierzony w celu odróżnienia charakterystyki punktów spustowych od zdrowej tkanki (Shah i Gilliams 2008).

„Mięsień to organ osierocony. Nie jest obiektem zainteresowania żadnej wyspecjalizowanej gałęzi medycyny, wskutek czego nie zabiega się o prowadzenie finansowanych badań naukowych nad mięśniowymi przyczynami bólu, zaś studenci medycyny i fizjoterapeuci rzadko przechodzą stosowne szkolenie w zakresie rozpoznawania i terapii mięśniowo-powięziowych punktów spustowych”.

Spora część obecnego stanu wiedzy na temat punktów spustowych została dobrze udokumentowana w dwutomowej pracy autorstwa dr Janet Travell i dra Davida Simonsa pod tytułem Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual. Większość informacji zawartych w tym fundamentalnym dziele została ujęta trudnym językiem naukowym, jednak podstawy naukowe punktów spustowych można łatwo zrozumieć, o ile zostaną wyrażone prostym językiem.

Travell i Simons definiują punkt spustowy jako mały węzeł przykurczu w tkance mięśniowej. Często jest bardziej zwarty, lub inaczej mówiąc napięty, niż reszta okalającej go tkanki mięśniowej. Często też we włóknach mięśniowych skrywających punkt spustowy można wyczuć jedynie strukturę przypominającą napiętą strunę. Stałe napięcie włókien punktu spustowego powoduje zaburzenia krążenia w okalającym go obszarze tkanki. Powstałe wskutek tego nagromadzenie produktów metabolizmu oraz niedotlenienie i brak wystarczającego zaopatrzenia w substancje odżywcze, niezbędne do prawidłowego przebiegu procesów metabolicznych, może utrwalić punkty spustowe na kilka miesięcy, a nawet lat, aż do czasu interwencji terapeutycznej. Właśnie to samopodtrzymujące się błędne koło należy przerwać (Simons, Travell i Simons 1999; McParland i Simons 2011).

Trudność terapii punktów spustowych polega na tym, że zwykle powodują ból w innym obszarze ciała. Większość metod leczenia bólu opiera się na założeniu, że przyczyna bólu leży w miejscu jego występowania. Jednak punkty spustowe niemal zawsze powodują występowanie bólu w innych miejscach niż on sam. Ten tak zwany ból rzutowany zawsze był zwodniczy. Według Travell i Simonsa konwencjonalne metody leczenia bólu często okazują się nieskuteczne, ponieważ skupiają się na samym bólu i miejscu jego odczuwania z pominięciem leczenia jego przyczyny, która może znajdować się z dala od obszaru bólowego.

Dużo gorsze od rutynowego leczenia obszaru bólowego jest leczenie farmakologiczne obejmujące cały organizm, zamiast leczenia miejscowego. Środki przeciwbólowe, stanowiące coraz droższą i najczęściej dziś wybieraną formę leczenia, dają iluzoryczną poprawę i jedynie maskują problem. Powszechnie występujące bóle, takie jak bóle głowy, bóle mięśni czy bóle stawów to sygnał ostrzegawczy – reakcja obronna na przeciążenie lub uraz mięśnia. Ból mówi nam, że dzieje się coś złego i należy się tym zająć. Zabijanie posłańca i ignorowanie przekazywanej przez niego wiadomości to zła polityka. Leczenie bólu można ukierunkować na jego przyczynę jedynie wówczas, gdy postrzega się go w jego prawdziwej roli jako posłańca, a nie jako schorzenie samo w sobie.

Najważniejszym zagadnieniem poruszanym przez Travell i Simonsa w ich dziele jest problem błędnego diagnozowania. Bóle rzutowane związane z punktami spustowymi stwarzają pozorne objawy bardzo wielu powszechnie występujących chorób, ale lekarze rzadko kiedy zdobywają odpowiednie wykształcenie w zakresie patologii i dysfunkcji mięśni. Doktorzy Travell i Simons uważali, że większość na co dzień przytrafiających się ludziom bólów jest spowodowana mięśniowo-powięziowymi punktami spustowymi, zaś nieświadomość tego podstawowego założenia nieuchronnie prowadzi do stawiania błędnego rozpoznania, a w rezultacie niewłaściwego sposobu leczenia bólu (Simons, Travell i Simons 1999).

Leczenie bólu można ukierunkować na jego przyczynę jedynie wówczas, gdy postrzega się go w jego prawdziwej roli jako posłańca, a nie jako dolegliwość samą w sobie.

Na szczęście obecnie wiadomo, że ból rzutowany pojawia się zgodnie z dającymi się przewidzieć wzorcami. Istotny postęp medyczny, dokonany przez Travell i Simonsa oraz ich utalentowaną ilustratorkę, Barbarę Cummings, polegał na nakreśleniu tych wzorców. Gdy wiadomo, gdzie szukać punktów spustowych, można łatwo je odnaleźć za pomocą dotyku i dezaktywować dzięki jednej z kilku dostępnych metod.

Niestety dwie metody kliniczne – spray i rozciąganie oraz zastrzyki – wspomniane w Myofascial Pain and Dysfunction, nie nadają się do samodzielnego leczenia. Celem tej książki jest zbudowanie na bazie dokonań Travell i Simonsa bardziej praktycznego, tańszego i skutecznego podejścia do leczenia bólu: metody typu „zrób to sam” zamiast wielokrotnych wizyt u specjalisty. To nowe podejście polega na automasażu ściśle ukierunkowanym na punkty spustowe. Objawy ustępują w znacznym stopniu zwykle już po kilku minutach. Większość problemów można wyeliminować w ciągu trzech do dziesięciu dni. Nawet przewlekłe dolegliwości można wyleczyć na przestrzeni zaledwie sześciu tygodni. Na efekty dłużej mogą czekać osoby cierpiące na fibromialgię lub zespół bólu mięśniowo-powięziowego, ale nawet one mogą liczyć na systematyczne i wyraźne ustępowanie dolegliwości.

Masaż punktów spustowych zawdzięcza swą skuteczność ingerencji w trzy mechanizmy: przełamuje chemiczno-neurologiczną pętlę przyczynowo-skutkową, odpowiedzialną za podtrzymywanie przykurczy, poprawia krążenie krwi, zaburzone wskutek przykurczu tkanki mięśniowej oraz bezpośrednio rozciąga przykurczone włókna mięśniowe w obrębie punktów spustowych. Ilustracje umieszczone w tej książce ukazują, jak znajdywać punkty spustowe, będące przyczyną poszczególnych problemów oraz podają praktyczne techniki służące dezaktywacji punktów spustowych. Szczególną uwagę zwrócono na opracowywanie takich metod masażu, które nie przyniosą szkody rękom, często już nadwyrężonym.

Automasaż daje wiele dodatkowych korzyści. Gdy leczysz ból samodzielnie, kontrolujesz częstotliwość i intensywność terapii. Jeżeli ból wybudza cię za snu, możesz natychmiast interweniować. Przy automasażu masz możliwość kontrolowania siły ucisku. To szczególnie ważne dla osób, których stan pozwala tolerować tylko lekki ucisk. A co najważniejsze, samoopieka daje sposobność korzystania z wielu terapii dziennie, niezależnie od tego, gdzie się znajdujesz – bez wizyt u lekarza, kosztownych przyrządów i korzystania ze zwolnień lekarskich.

Samoopieka daje sposobność korzystania z wielu masaży dziennie, niezależnie od tego, gdzie się znajdujesz – bez wizyt u lekarza, kosztownych przyrządów i zwolnień lekarskich.

Książka ta powstała przede wszystkim z myślą o tym, by służyć jako podręcznik do samodzielnego korzystania, ale może również służyć jako podręcznik dla studentów. Proste i bezpośrednie ujęcie tematyki leczenia bólu za pomocą automasażu może stanowić materiał do podstawowego kursu terapii punktów spustowych w ramach dowolnego programu nauczania przeznaczonego dla profesjonalistów. Mogą z niej z powodzeniem korzystać studenci chiropraktyki, fizjoterapii oraz szkół masażu. Rozdział 11 – „Masaż kliniczny punktów spustowych” – powstał z myślą o profesjonalistach w dziedzinie terapii manualnych, by pomóc im wykorzystać zawartą tu wiedzę specjalistyczną w leczeniu swoich pacjentów. Poza tym, jeżeli terapeuci nauczą się interpretować bóle rzutowane we własnym ciele oraz odnajdywać i masować własne punkty spustowe, będą bardzo dobrze wiedzieli, jak postępować w przypadku rozpoznania podobnych dolegliwości u swych pacjentów czy klientów.

Z tych samych powodów błogosławieństwem byłyby zajęcia z automasażu dla studentów medycyny. Jeżeli przyszli lekarze nauczą się, jak leczyć własne bóle za pomocą automasażu, będą lepiej wdrożeni w realia związane z bólami i będą mogli wykorzystać ogromny potencjał tkwiący w terapii punktów spustowych. Takie uzupełnienie wykształcenia medycznego ogromnie przyczyniłoby się do poszerzenia możliwości leczenia bólu i znacząco obniżyło związane z nim koszty.

Dla lekarzy już praktykujących również nie jest za późno, by zdobyć wiedzę na temat punktów spustowych i bólów mięśniowo-powięziowych oraz dobrze tę wiedzę wykorzystać. Książka ta szybko i praktycznie wprowadzi ich w imponujące dzieło Travell i Simonsa oraz w tę zaniedbaną gałąź medycyny. Mam nadzieję, że wielu z nich sięgnie po dwutomowe dzieło Travell i Simonsa pod tytułem Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual (1983, 1992); Myofascial Trigger Points: Pathophysiology and Evidence-Informed Diagnosis and Management (2011) pod redakcją Jana Dommerholta i Petera Huijbrechta; oraz Muscle Pain: Understanding the Mechanism (2010) i Muscle Pain: Diagnosis and Treatment (2010), obie pozycje pod redakcją Siegfrieda Mense i Roberta D. Gerwina. Na łamach niektórych czasopism, na przykład Journal of Bodywork and Movement Therapies, Journal of Manual and Manipulative Therapy, Journal of Musculoskeletal Pain, Pain oraz Archives of Physical Medicine and Rehabilitation ukazują się wyniki badań nad bólami mięśniowo-powięziowymi. Na końcu tej książki, w sekcji „Materiały źródłowe⁴”, znajduje się wykaz instytucji prowadzących szkolenia dla lekarzy i terapeutów. Ogromna część społeczeństwa potrzebuje pomocy i zachęty w opanowaniu umiejętności leczenia bólu spowodowanego punktami spustowymi. Nie ma do tej roli lepszych kandydatów niż członkowie środowiska medycznego.

Pracownicy ochrony zdrowia są świadomi braków na polu obecnie stosowanych metod leczenia bólu. Lekarze też chorują. Wielu z nich niepokoi zjawisko konieczności stosowania tabletek i również wielu z nich drażni niemożność zaproponowania pacjentom lepszych rozwiązań. Terapia punktów spustowych – zarówno wykonywana samodzielnie, jak i przez profesjonalistę – ma potencjał dokonania prawdziwej rewolucji w dziedzinie leczenia bólu na całym świecie.

Nowy dzień

Tę książkę powinien był napisać lekarz. Powinna ona była wyjść spod pióra wysokiej klasy eksperta w białym fartuchu, działającego bona fide, posiadającego wieloletnie doświadczenie i publikującego swoje prace w czasopismach medycznych. Zamiast tego została napisana przez zwykłego człowieka – mojego ojca, Claira Daviesa – sfrustrowanego obecnym podejściem medycyny do problemu bólu.

W dwóch pierwszych wydaniach Terapii punktów spustowych mój ojciec zamieścił opowieść, w jaki sposób stał się entuzjastą terapii punktów spustowych, masażystą i autorem książki na ten temat. Krótko mówiąc – motywacją był ból. W połowie lat 90. cierpiał z powodu zamrożonego barku, który obezwładnił go na osiem miesięcy. Zaczęło się od lekkiego bólu barku po odśnieżaniu, a skończyło na tym, że nie był w stanie unieść ręki powyżej barku, zapiąć pasa bezpieczeństwa w samochodzie, otworzyć słoika ani przytrzymać zamykających się przed nim drzwi. Jeden z lekarzy zdiagnozował u niego zapalenie kaletki maziowej i zalecił noszenie temblaku przez sześć miesięcy. Ojciec nie mógł się na to zgodzić, ponieważ zajmował się renowacją fortepianów i pianin. Inny lekarz zdiagnozował tę dolegliwość jako zarastające zapalenie torebki stawu ramiennego⁵. Zalecił podanie znieczulenia i siłowe manipulacje stawu w celu rozerwania zrostów torebki stawowej. Mój ojciec uznał obie metody za niedorzeczne i zdecydował się na fizjoterapię. Po cyklu zabiegów, które pogorszyły jego stan, dowiedział się, że jego fizjoterapeutka również cierpiała na to samo schorzenie. Terapia nie pomogła jej samej i nie pomogła też jemu. Mimo wszystko domagała się zapłaty. Nie muszę dodawać, że Tata był poirytowany. Potem spróbował jeszcze masażu, podczas którego miał okazję obserwować masażystę korzystającego z podręcznika do masażu punktów spustowych, by zaradzić bólowi barku. Uznał to za okazję do wzięcia sprawy we własne ręce i tak też postąpił. Kupił książki Travell i Simonsa i zabrał się do pracy.

Jego historia jest o tyle nietuzinkowa, że samodzielnie wyleczył się z barku zamrożonego za pomocą zwykłej piłki tenisowej, przyrządu o nazwie Thera Cane oraz dwutomowego podręcznika Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual Travell i Simonsa. W ciągu czterech tygodni sumiennej nauki i terapii zdołał dezaktywować wszystkie punkty spustowe obecne w dwudziestu trzech mięśniach. Gdy już pozbył się punktów spustowych, w ciągu kolejnych dwóch tygodni dzięki ćwiczeniom rozciągającym, zaleconym mu przez fizjoterapeutę, jego bark powrócił do pełnego zakresu ruchomości. Ojciec był zdumiony. Samodzielnie wyleczył się z bólu barku!

Następnie zajął się mną. Żyłam z przewlekłym bólem pleców w odcinku lędźwiowo-krzyżowym, którego nabawiłam się w wieku osiemnastu lat podczas zmiany dekoracji sceny w miejscowym teatrze. Ból dokuczał mi przez sześć lat. Bez wciskania sobie knykci w dół pleców mogłam wysiedzieć najwyżej godzinę. Podniesienie ciężaru większego niż jedenaście kilogramów kończyło się dla mnie trzydniowym cierpieniem. Ból pleców uniemożliwiał mi wykonywanie czynności, które dla zdrowej młodej osoby są czymś oczywistym. Masaż leczniczy i samoleczenie – zwłaszcza ono – zmieniły wszystko. Pewnego dnia po czterech godzinach pracy nad biżuterią spojrzałam w górę i zdałam sobie sprawę, że plecy już mnie nie bolą. Do tej pory kończyło się to tragicznie, ale tym razem było inaczej. Mój stary towarzysz – ból – zniknął, a ciało wróciło do zdrowia. Kilka miesięcy później ból pojawił się jeszcze raz. Wówczas popełniłam klasyczny błąd, charakterystyczny dla osób korzystających z samoleczenia: przystąpiłam do zemsty na punktach spustowych. Na szczęście moje ciało było zdolne przyjąć tę agresywną terapię i zareagowało jedynie paroma siniakami. W późniejszych latach miałam wiele innych bolesnych dolegliwości i prawie wszystkie udało mi się wyleczyć dzięki automasażowi punktów spustowych.

Mój ojciec i ja ukończyliśmy studium masażu i zostaliśmy technikami masażu leczniczego z samodzielnie wyuczoną specjalnością w zakresie masażu mięśniowo-powięziowych punktów spustowych. Po ukazaniu się pierwszego wydania Terapii punktów spustowych w 2001 roku, przemierzyliśmy Stany Zjednoczone, prowadząc seminaria dla techników masażu leczniczego i wszystkich innych pracowników ochrony zdrowia, zainteresowanych tą formą terapii. W ciągu dwóch i pół roku pracowaliśmy z kilkuset terapeutami. Dla mojego ojca współpraca z ludźmi była niemałym wyzwaniem, ponieważ z natury lubił pracować sam. Gdy dogoniłam mojego mentora w kwalifikacjach, nadszedł czas, by zakończyć naszą współpracę, funkcjonującą na zasadzie „Davies i córka” i powrócić do relacji ojciec i córka. Kontynuowałam działalność, prowadząc warsztaty dla profesjonalnych terapeutów oraz osób cierpiących na różnego rodzaju bóle. Więcej informacji znajdziesz na mojej stronie internetowej www.TriggerPointBook.com.

Obecnie wielu specjalistów od terapii manualnej prowadzi terapię punktów spustowych. Nie jest trudno znaleźć dobrego terapeutę, który pomoże ci zaznać ulgi w cierpieniu. Ale nie musisz czekać. Automasaże możesz zacząć już dziś. Na początek zapoznaj się z „Przewodnikiem po bólu” i „Przewodnikiem po innych objawach”, znajdującymi się na początku każdego rozdziału od 4 do 10. Dzięki nim dowiesz się, od czego zacząć poszukiwania punktów spustowych wywołujących u ciebie ból. Może on być związany z wieloma mięśniami i punktami spustowymi. Przeczytaj rozdział 3, „Wskazówki terapeutyczne”, który pozwoli ci lepiej zrozumieć, jak najbardziej skuteczne stosować poszczególne techniki masażu. Zachęcam cię do uważnego zapoznawania się z informacjami na temat każdego mięśnia, który może przyczyniać się do powstawania bólu. A nade wszystko – nie bój się spróbować. Ogromna ulga może czekać „tuż za rogiem”.

Następny rozdział, Wszystko o punktach spustowych, zawiera zwięzłą historię odkrycia mięśniowo-powięziowych punktów spustowych i nieco informacji naukowych na temat ich natury. Jeżeli potrzebujesz natychmiastowej pomocy bez zagłębiania się w naukowe szczegóły, przejdź do rozdziału 3, „Wskazówki terapeutyczne”.

Rozdział 2

Wszystko o punktach spustowych

W czterech pierwszych rozdziałach Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual (1999) Travell i Simons szczegółowo prezentują większość ówczesnej wiedzy naukowej na temat punktów spustowych i bólu rzutowanego. Przedstawiają dowody na swe twierdzenia, poparte kilkuset publikacjami naukowymi, odnoszącymi się do przedmiotu ich pracy. Stopień kompetencji Travell i Simonsa jest imponujący.

Dr Janet G. Travell (1901-1997)

Janet Travell została kardiologiem i farmakologiem w czasach, gdy do uczelni medycznych kobiety przyjmowano sporadycznie. Bóle barku skłoniły ją do zgłębiania problematyki leczenia bólów mięśniowo-powięziowych u pacjentów leczących się na serce w okresie jej praktyki kardiologicznej w Nowym Jorku. Wśród badaczy bólów mięśniowo-powięziowych Janet Travell znana jest jako pionierka w zakresie diagnostyki i leczenia. Oczywiście nie działała w pojedynkę. Prawdziwa innowacja rzadko kiedy jest dziełem jednego umysłu. Najczęściej bywa owocem rekombinacji cząstek wiedzy poprzedników, dokonywanej w celu rozwiązywania nowych problemów. Dr Travell zapoznała się z wieloma źródłami w poszukiwaniu wszystkiego, co z dokonań innych mogłoby przysłużyć się przedmiotowi jej zainteresowań. Odkryła przy tym, że wielu naukowców z całego świata zaczynało wstępnie badać zadziwiające zjawisko w postaci bólów rzutowanych, pochodzących z obszarów spustowych w mięśniach. Obraz sytuacji sprawiał jednak wrażenie, jakby niemal wszyscy pracowali w odizolowaniu, nawzajem o sobie nie wiedząc. Z właściwą sobie wytrwałością i uporem poświęciła się zebraniu tej wiedzy w całość.

W 1983 roku, w chwili przekazania pierwszego tomu Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual do druku, miała już za sobą ponad czterdzieści lat badań i doświadczeń w terapii punktów spustowych i leczeniu bólów rzutowanych. Na łamach czasopism medycznych opublikowała ponad czterdzieści artykułów omawiających wyniki swych badań, z których pierwszy ukazał się drukiem w 1942 roku. Jej rewolucyjne koncepcje dotyczące bólu zmieniły życie milionów ludzi. Bez oddania, zapału i inteligencji dr Travell nie powstałyby innowacyjne kliniczne techniki leczenia bólów mięśniowo-powięziowych, stosowane przez lekarzy, fizjoterapeutów i innych terapeutów na całym świecie.

Sukces terapeutyczny związany z pewnym szczególnym pacjentem dr Travell miał dalekosiężny wpływ na historię. Niewielu dziś pamięta, że Janet Travell była lekarzem prezydenckim za administracji prezydentów Kennedy’ego i Johnsona. Prezydent Kennedy uhonorował ją tym stanowiskiem w uznaniu skuteczności leczenia obezwładniających bólów mięśniowo-powięziowych i innych dolegliwości, które mogły przedwcześnie zakończyć jego karierę polityczną. Jest to niezwykły przykład na to, w jaki sposób terapia punktów spustowych może zmienić czyjeś życie i przeznaczenie.

Mimo sześćdziesięciu kilku lat i schyłku pracy w Białym Domu, dr Travell nie miała zamiaru przejść na emeryturę ani nawet zwolnić tempa pracy. Przez kolejnych trzydzieści lat udoskonalała swoje metody terapeutyczne i nauczała ich z wigorem i entuzjazmem. Gdy opublikowano pierwszy tom Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual, miała ponad osiemdziesiąt lat, zaś w roku ukończenia tomu drugiego – ponad dziewięćdziesiąt. Nie spieszyła się z jego wydaniem, ponieważ chciała, by dzieło to było możliwie najlepiej dopracowane.

1 sierpnia 1997 roku Janet Travell zmarła w wieku dziewięćdziesięciu pięciu lat. Spoczęła obok swego ojca, matki i męża, Johna Powella, na cmentarzu Albany Rural Cementery na przedmieściach Albany w stanie Nowy Jork. Na skromnym nagrobku umieszczono nazwisko po mężu, Janet Graeme Powell, bez wzmianki o jej nazwisku, którym posługiwała się w życiu zawodowym, o dokonaniach ani miejscu w historii. Jej dziedzictwo chyba bardziej stosownie wyryte zostało w umysłach i sercach tych, którym przyniosła światło wiedzy i tych, których uwolniła od cierpienia.

Dr David G. Simons (1922-2010)

Badania nad bólami mięśniowo-powięziowymi David Simons potwierdził swym autorytetem płynącym z wieloletniego doświadczenia naukowego. We wczesnych latach swej działalności dr Simons pracował jako lekarz medycyny lotniczej. Zajmował się doskonaleniem metod pomiaru reakcji fizjologicznych na obciążenia organizmu spowodowane przebywaniem w stanie nieważkości. Był członkiem zespołu, który wysłał zwierzęta w przestrzeń kosmiczną. Fascynującym elementem pobocznym jego kariery jest rekord pułapu lotu człowieka balonem, ustanowiony w 1957 roku, gdy pracował w siłach powietrznych armii USA. Tak naprawdę pobił sukces Sputnika. Był pierwszym człowiekiem, który obserwacyjnie potwierdził kulistość Ziemi. Tego samego roku trafił na okładkę magazynu Life, zaś później napisał książkę zatytułowaną Man High (1960), opowiadającą o jego wyprawie.

David Simons po raz pierwszy zetknął się z Janet Travell w 1963 roku, gdy była jeszcze lekarzem w Białym Domu. Udała się do School of Aerospace Medicine w Brooks Air Force Base w San Antonio w stanie Texas, by wygłosić wykład na temat punktów spustowych i bólów mięśniowo-powięziowych. W 1965 roku dr Simons przeszedł na emeryturę i objął stanowisko dyrektora ds. badań naukowych w Departamencie ds. Weteranów. W tym samym roku rozpoczął nieformalny staż w zakresie medycyny bólu pod opieką dr Travell. Na przestrzeni dwóch dziesięcioleci nawiązała się między nimi niezwykła współpraca, która zaowocowała powstaniem Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual (1983, 1992, 1999) – świadectwo nadzwyczajnej siły, powstałej w wyniku współdziałania dwóch nietuzinkowych umysłów.

Charakteryzująca dra Simonsa dbałość o szczegóły i skrupulatne przestrzeganie metody naukowej wniosła w dokumentację badań nad bólami mięśniowo-powięziowymi rygorystyczną obiektywność. Jemu też przypadła pisarska część ich współpracy. Większość tekstów wyszła spod jego pióra, a za podstawowe źródło posłużyła mu ogromna wiedza i doświadczenie dr Travell.

David Simons zmarł 5 kwietnia 2010 roku w wieku osiemdziesięciu siedmiu lat. Do końca życia aktywnie zajmował się problematyką bólów mięśniowo-powięziowych. Publikował artykuły, recenzował nowe badania i stawiał wnikliwe pytania niezliczonym klinicystom i naukowcom z całego świata, którzy zgłębiali nasze rozumienie natury mięśniowo-powięziowych punktów spustowych i poszerzali jego zakres. Akademia im. Davida G. Simonsa w Winterthurze w Szwajcarii jest jedną z kilku instytucji w Europie, które zajmują się szkoleniem lekarzy i fizjoterapeutów w dziedzinie bólów mięśniowo-powięziowych.

Podręcznik

Cztery sążniste rozdziały dzieła Myofascial Pain and Dysfunction zostały poświęcone podstawom naukowym punktów spustowych i bólów mięśniowo-powięziowych. Mogłyby one tworzyć osobną, obszerną i bardzo specjalistyczną książkę. Moim celem jest zaczerpnięcie zamieszczonego tam materiału, uzupełnienie go wynikami najnowszych badań i uczynienie go bardziej przystępnym dla każdego czytelnika.

Plaga punktów spustowych

Dr Travell określiła punkty spustowe – wcale przy tym nie przesadzając – mianem „plagi ludzkości”. Ból pochodzący z punktów spustowych może być tak samo dokuczliwy, jak ból spowodowany zawałem serca, kamieniem nerkowym czy złamaniem kości. Co więcej, ból bardzo małego mięśnia może być tak samo albo i bardziej dokuczliwy, jak ból dużego mięśnia. Punkty spustowe rzadko kiedy stwarzają zagrożenie dla życia, ale cierpienie przez nie powodowane może mieć niszczycielski wpływ na jakość życia (Simons, Travell i Simons 1999).

Wszechobecność punktów spustowych

Punkty spustowe są niezwykle powszechnym zjawiskiem. Nie sposób wyobrazić sobie osoby wolnej od ich obecności lub na nie odpornej. Większość ludzi ma w układzie mięśniowym punkty spustowe – jeśli nie aktywne, to przynajmniej utajone.

Punkty spustowe występują w układzie mięśniowym, jednak szkody przez nie wywoływane mogą mieć dużo szerszy zasięg. Mięśnie to największy organ, obejmujący od 42 do 47 procent masy ciała. Lekarze specjalizujący się w leczeniu bólów mięśniowo-powięziowych odkryli, że bóle mięśni stanowią 75 procent wszystkich przypadków bólu. Punkty spustowe niemal zawsze są sprawcami dolegliwości bólowych, nawet jeśli ból jest rezultatem choroby lub urazu. Bóle mięśni mogą być główną przyczyną niepełnosprawności i utraty czasu w dowolnym miejscu pracy czy biurze, w każdej zawodowo lub amatorsko uprawianej dyscyplinie sportu, albo po prostu w życiu codziennym (Simons, Travell i Simons 1999; Mense i Gerwin 2010).

Jednym z problemów związanych z diagnozowaniem i terapią punktów spustowych jest ich zdolność do wywoływania objawów łudząco podobnych do wielu innych chorób. Wiemy, że punkty spustowe są przyczyną bólów głowy, szyi, szczęki, pleców w odcinku lędźwiowo-krzyżowym, objawów zespołu cieśni nadgarstka, a czasami wielu rodzajów bólu stawów, w tym zapalenia stawów, ścięgna, kaletki maziowej czy uszkodzenia więzadła.

Bagatelizowanym zagrożeniem, związanym z punktami spustowymi, jest możliwość ich pozostawania w formie utajonej przez dowolnie długi czas. Można nie być świadomym posiadania ukrytych punktów spustowych, ponieważ nie powodują zauważalnych objawów. Łatwo jednak je odnaleźć, gdyż są bolesne uciskowo. Duża ilość bodźców może szybko zmienić ukryty punkt spustowy w aktywny punkt spustowy, powodujący samoistny ból.

Medyczne zaniedbanie

Mimo istotnego znaczenia mięśni jako głównej przyczyny powszechnie występujących bólów, studenci medycyny niewiele się o nich uczą, nawet w ramach wykładów z anatomii człowieka. Nie istnieje w medycynie specjalizacja zajmująca się diagnozowaniem i leczeniem bólów mięśniowych. Zamiast tego praktyka medyczna skupia się na stawach, kościach, kaletkach maziowych, naczyniach krwionośnych i nerwach. Ta niewłaściwie ukierunkowana uwaga jest sprawcą fatalnego w skutkach błędnego diagnozowania i niewłaściwego leczenia (Simons, Travell i Simons 1999). Finansowanie badań naukowych obejmuje przemysł farmaceutyczny, rozwój aparatury i procedur medycznych, zamiast mniej dochodowej terapii manualnej. Najbardziej logiczna forma terapii – fizjoterapia – również kuleje z powodu braku adekwatnych szkoleń w procesie kształcenia specjalistów w zakresie klinicznych podstaw mechanizmów powstawania bólu i metod jego leczenia (Dommerholt 2011).

Wielu sceptyków przyczyny upatruje w braku badań naukowych nad punktami spustowymi, ale ich opinie są przestarzałe. Badania są prowadzone. Punkty spustowe istnieją naprawdę, a ich właściwości biochemiczne można badać za pomocą wyspecjalizowanych sond i przedstawiać zgodnie z wymogami metody naukowej (Shah i Gilliams 2008; Sikdar i wsp. 2009).

Czym jest punkt spustowy?

Biorąc pod uwagę ogromne znaczenie i powszechność występowania mięśniowo-powięziowych punktów spustowych, aż nie chce się wierzyć, że tak długo pozostawały tajemnicą. Statystyczny obywatel nie zna pojęcia „punkt spustowy”. Podobnie rzecz się ma ze słownikami – w większości z nich termin ten nie występuje. W słownikach medycznych i innych podobnych źródłach zaczyna być ujmowany, ale zwykle zajmuje nie więcej niż jeden, góra dwa akapity. Na szczęście lekarze będący członkami Amerykańskiego Towarzystwa Leczenia Bólu (American Pain Society) mają możliwość zapoznawania się z koncepcją punktów spustowych (Harden i wsp. 2000).

Według Travell i Simonsa punkt spustowy to „nadwrażliwy punkt w mięśniu szkieletowym, wiążący się z nadmiernie czułym, wyczuwalnym w badaniu palpacyjnym guzkiem w obrębie napiętego pasma. Punkt ten odznacza się bolesnością uciskową i powoduje charakterystyczny ból rzutowany, tkliwość rzutowaną, zaburzenia czynności ruchowych i zaburzenia autonomiczne” (Simons, Travell i Simons 1999). Mówiąc prościej – punkt spustowy to dokuczliwy punkt w napiętym paśmie mięśnia, bolesny pod wpływem ucisku. Ucisk powoduje odtworzenie objawów i je potwierdza.

Punkt spustowy to dokuczliwy punkt w napiętym paśmie mięśnia, bolesny pod uciskiem. Nacisk przywołuje objawy.

Napięte pasmo, łatwiej wykrywalne palpacyjnie niż punkt spustowy, opisuje się na podobieństwo kawałka niedogotowanego spaghetti znajdującego się w głębi mięśnia. Wyczucie guzka punktu spustowego w napiętym paśmie wymaga dobrego zmysłu dotyku, dlatego nie każdy to potrafi. Dr Simons wyjaśnia to następująco: „Nie powinno się zbyt dosłownie szukać wyraźnie rozpoznawalnego guzka w mięśniach. Lepiej jest myśleć w kategoriach maleńkich, pojedynczych i niezauważalnych sarkomerów [jednostek kurczliwych w mięśniach], znajdujących się w stanie stałego przykurczu. Najlepszym sposobem zdefiniowania guzka (punktu spustowego lub inaczej węzła) byłoby określenie go jako skupiska przykurczonych sarkomerów. W rzeczywistości to skupisko sarkomerów często bywa luźno rozrzucone na obszarze o powierzchni pięciocentówki lub pięćdziesięciocentówki [to drugie dużo rzadziej]. Taki obszar mięśnia odczuwa się jako zwarty, ale niekoniecznie „węzłowaty”. W takim przypadku należałoby myśleć o punkcie spustowym jako o „obszarze” spustowym, którego cechą definiującą byłaby punktowa tkliwość, a niekoniecznie odczucie właściwe dla węzła” (Simons, korespondencja osobista z Clairem Daviesem, 2006).

Warto wiedzieć, że punkty spustowe powstają w charakterystycznych miejscach, w których mięśnie łączą się z nerwami ruchowymi, wydającymi mięśniom polecenia. Nie jest to tkliwe miejsce. Boli tylko wtedy, gdy znajduje się tam punkt spustowy i zostanie naciśnięty. Dlatego, wykonując automasaż punktów spustowych, nie musisz kierować się tym, co wyczują twoje palce – szukaj miejsc bolesnych.

Wykonując automasaż punktów spustowych nie musisz kierować się tym, co wyczują twoje palce – szukaj miejsc bolesnych.

Wyczuwalne palpacyjnie napięte pasmo to wiązka napiętych włókien mięśniowych, odczuwalnych jako struna czy linka, formująca się w wyniku obecności punktu spustowego (rysunek 2.1). Rozchodzi się od punktu spustowego w obie strony wzdłuż włókien mięśniowych i można je pomylić z niewielkim ścięgnem. Napięte pasmo może być najbardziej dokuczliwą częścią problemu, ponieważ ogranicza zakres ruchomości wskutek zmniejszonej zdolności mięśnia do rozciągania się. Napięte pasmo zwykle jest wyczuwalne palpacyjnie, nawet jeśli punkt spustowy nie jest wyczuwalny.

Ważne jest, by zrozumieć, że punkt spustowy nie jest tym samym, co kurcz mięśnia, choć niekiedy można spotkać się również z takim opisem, nawet w literaturze medycznej. Kurcz mięśnia to nagły, twardy skurcz całego mięśnia. Punkt spustowy i powiązane z nim napięte pasmo to przykurcz jedynie niewielkiego obszaru mięśnia. Punkty spustowe mogą wywoływać kurcz całego mięśnia, ale punkt spustowy i kurcz mięśnia to dwie różne rzeczy.

Rysunek 2.1 Mięsień podgrzebieniowy i powiększony obraz punktu spustowego wraz z powiązanym z nim napiętym pasmem włókien mięśniowych. Wszystkie czarne kropki to punkty spustowe.

Punkty spustowe i inne punkty – czy są tym samym?

Janet Travell i inni początkowo używali pojęcia „obszar spustowy” na określenie tego, co później nazwano punktem spustowym (Edeiken i Wolferth 1936). Wcześniej stosowany termin był o tyle sensowny, że problematyczny punkt był często umiejscowiony tak głęboko w tkance mięśniowej, iż nie można było precyzyjnie określić jego granic. Podczas poszukiwania punktu spustowego niekiedy przypomina on bardziej niewielki obszar niż punkt.

Punkty w akupunkturze

Akupunktura⁶ to metoda leczenia chorób, zaburzeń funkcjonowania, napięć i bólu, licząca ponad cztery tysiące lat. Istnieją setki punktów akupunktury. Niektóre z nich położone są na dwunastu meridianach – kanałach energetycznych – a reszta poza nimi. W leczeniu bólów i zaburzeń mięśniowo-powięziowych akupunkturzyści wykorzystują punkty zwane ah shi (co znaczy „to jest to!”). Czołowi badacze zaprzeczają, by punkty te odpowiadały punktom spustowym analizowanym i udokumentowanym w Myofascial Pain and Dysfunction (Dorsher 2006; Birch 2003, 2008). Wiadomo, że nakłuwanie punktów spustowych i punktów ah shi jest skutecznym sposobem uśmierzania bólu. W terapii punktów, które my nazywamy spustowymi, wielu terapeutów reprezentujących różne rodzaje terapii stosuje igły, igły do akupunktury i strzykawki. Jednak błędem jest uważać akupunkturę za tożsamą z terapią punktów spustowych. Akupunkturzysta podchodzi do ciała z dużo szerszej i odmiennej perspektywy, niż terapeuta manualny wykształcony w tradycji zachodniej. Należy podkreślić, że, szukając terapeuty, który zajmuje się terapią punktów spustowych, należy szukać osoby wszechstronnie wykształconej, w tym w zakresie wzorców bólu rzutowanego, udokumentowanych w dziele Janet Travell i Davida Simonsa.

Punkty uciskowe

Ludzie często przywołują termin „punkty uciskowe”, gdy zapominają terminu „punkty spustowe”. Ta pomyłka jest zrozumiała, ponieważ jedne i drugie uciska się. Jednak punkt uciskowy, lub inaczej punkt pulsu, to miejsce znajdujące się nad tętnicą, które uciska się w celu powstrzymania dopływu krwi do rany. Punkty uciskowe i punkty spustowe mogą leżeć blisko siebie, ale w żadnym wypadku nie są tym samym. Termin „punkt uciskowy” stosowany jest również w shiatsu i refleksologii, ale nie oznacza tego samego co „punkt spustowy”.

Punkty w sztukach walki

Z punktów uciskowych korzysta się także w sztukach walki. Rzecz jasna w tym przypadku nie w celach terapeutycznych, choć, po wyczerpującej walce z wykorzystaniem punktów uciskowych, pewna forma terapii może być potrzebna. Osoby ćwiczące takie sztuki walki jak karate, kung fu, tae kwon do czy jujitsu, rozwijają umiejętność zadawania ciosów w punkty uciskowe przeciwnika w celu samoobrony. W takich przypadkach uderzenie przeciwnika w najwrażliwsze miejsce może przez chwilę wywołać dotkliwy, paraliżujący ból, dając zadającemu cios czas na ucieczkę lub na głębsze obezwładnienie przeciwnika.

Punkty tkliwe w fibromialgii

Punkty spustowe są również często mylone z „punktami tkliwymi”, stanowiącymi jedno z kryteriów opracowanych przez Amerykańskie Towarzystwo Reumatologiczne w celu diagnozowania w kierunku fibromialgii. Wyróżnia się osiemnaście obszarów, po dziewięć dla obu stron ciała, przeznaczonych do palpacyjnego badania punktów tkliwych (rysunek 2.2). Dawniej zakwalifikowanie pacjenta do diagnozy w kierunku fibromialgii wiązało się z koniecznością występowania bólu przynajmniej w jedenastu z tych osiemnastu punktów i obecnością punktów tkliwych we wszystkich czterech kwadrantach ciała. Standardy te ustaliło w 1990 roku Amerykańskie Towarzystwo Reumatologiczne.

Rysunek 2.2 Punkty tkliwe w fibromialgii.

Amerykańskie Towarzystwo Reumatologiczne tymczasowo przyjęło nowe kryteria, ograniczające wykorzystywanie punktów tkliwych w diagnozowaniu fibromialgii. Zgodnie z wynikami badań z maja 2010 roku, opublikowanymi w Arthritis Care and Research przez Wolfe i wspólników, „najważniejszymi zmiennymi diagnostycznymi [w diagnozowaniu fibromialgii w ramach tych badań] były: wskaźnik rozległości bólu [miara ilości obszarów bolesnych] oraz wartości bezwzględne nasilenia objawów w postaci zaburzeń poznawczych, zaburzeń snu, zmęczenia i wielu objawów somatycznych” (600). Wartości bezwzględne zsumowano w celu ustalenia ogólnego stopnia nasilenia objawów. Oznacza to, że fibromialgia charakteryzuje się takimi objawami, jak bóle o rozległości od umiarkowanej do dużej, zaburzeniami funkcji poznawczych, niewysypianiem się, zmęczeniem i innymi objawami fizycznymi, nie tylko związanymi z punktami tkliwymi. Jeden z problemów pojawiających się przy diagnozowaniu fibromialgii z wykorzystaniem arbitralnie wybranych punktów tkliwych polega na tym, że niektóre z osiemnastu punktów tkliwych pokrywają się z punktami spustowymi bądź leżą w pobliżu nich (Ge i wsp. 2010). Wiele osób cierpiących na fibromialgię ma również bóle mięśniowo-powięziowe i punkty spustowe, składające się na całość objawów. Punkty tkliwe przy fibromialgii mogą być objawami nadreaktywności ośrodkowego układu nerwowego albo nadwrażliwymi punktami spustowymi, przyczyniającymi się do nadmiernej stymulacji ośrodkowego układu nerwowego.

Z najnowszych badań naukowych płynie jeden wniosek: osoby chorujące na fibromialgię oraz terapeuci powinni stosować leczenie zachowawcze punktów spustowych w celu zredukowania bólów mięśniowo-powięziowych. Powinno się również ograniczyć intensywność i czas trwania terapii w oparciu o możliwości pacjenta co do jej komfortowej tolerancji, bez zaostrzania objawów. Sharon Sauer, dyplomowana terapeutka mięśniowo-powięziowych punktów spustowych i licencjonowany technik masażysta, pracująca w MYO Pain Relief Center w Chicago, jest ekspertem w dziedzinie pomocy osobom ze zdiagnozowaną fibromialgią w całkowitym powrocie do zdrowia. W 2000 roku Sauer założyła Paragon Clinic oraz Fibromyalgia Treatment Centers of America, które koncentrują się na pomocy osobom cierpiącym na fibromialgię. Po drobiazgowej ocenie stopnia nasilenia bólów mięśniowo-powięziowych oraz uwzględnieniu leżących u ich podstaw czynników utrwalających, Sauer zaczyna terapię od redukowania czułości nadmiernie czułych tkanek w warunkach domowych poprzez delikatny masaż punktów spustowych i obszarów rzutowania bólu za pomocą szczotki kąpielowej pod ciepłym natryskiem. To lekkie drapanie wykonywane jest w czasie delikatnego rozciągania mięśnia pod ciepłą wodą. W końcu, gdy subtelny masaż może już być tolerowany, Sauer sugeruje, by zacząć od niezwykle delikatnego ucisku punktów spustowych, po którym następuje równie delikatny masaż tych punktów. „Drobiazgowa ocena mięśniowo-powięziowych punktów spustowych, specjalne szkolenie w zakresie samoopieki, samoleczenie, rozciąganie, poruszanie się i usunięcie leżących u podstaw czynników utrwalających to bardzo ważna część procesu pokonywania bólu i nadwrażliwości przy fibromialgii, kierującego pacjentów ku pełnemu wyzdrowieniu” (Sauer, korespondencja osobista z autorką, 2012).

Fizjologia punktu spustowego

Badania nad fizyczną i chemiczną naturą punktów spustowych, jak również nad ich lokalizacją, objawami i przyczynami prowadzone są na całym świecie. Stale publikuje się artykuły naukowe. W sekcji tej prezentuję przegląd aktualnego stanu wiedzy na temat punktów spustowych. Jednak, dla potrzeb praktycznych, wszystko, co każdy zainteresowany powinien wiedzieć, sprowadza się do stwierdzenia, że punkty spustowe to niezwykle bolesne miejsca w mięśniach, wywołujące ból w innych miejscach ciała. Zachowanie w pamięci tej nieskomplikowanej myśli wraz z mapą punktów spustowych pozwala zwykle zaangażowanemu czytelnikowi bez problemów odnajdywać i skutecznie usuwać punkty spustowe.

Jeżeli jednak chciałbyś poznać wyniki najnowszych badań nad punktami spustowymi, przeczytaj poniższą sekcję, w której przejrzymy niektóre najnowsze odkrycia. Poza tym, jeżeli ta rozwijająca się dziedzina wiedzy interesuje cię w sposób szczególny, możesz śledzić strony internetowe www.myopainseminars.com oraz www.dgs.eu.com.

Dowody naukowe na istnienie punktów spustowych

Naukowcy badają punkty spustowe na wiele sposobów. Postęp technologiczny umożliwił śledzenie elektrycznej i biochemicznej aktywności punktów spustowych oraz tak naprawdę ich zobaczenie. Na przykład za pomocą elektromiografii (EMG) wykryto w aktywnych punktach spustowych i ich napiętych pasmach spontaniczną aktywność elektryczną o wysokiej częstotliwości i niskiej amplitudzie, zwaną spontaniczną aktywnością elektryczną (SEA). Uważa się, że jest ona związana z płytką motoryczną mięśnia; płytka motoryczna to miejsce połączenia nerwu ruchowego z mięśniem. David Simons nazwał to zjawisko „szumem płytki motorycznej”. Niegdyś sądzono, że płytki motoryczne znajdują się tylko pośrodku włókien mięśniowych, ale obecnie uważa się, że obszary te są dużo większe (Mense i Gerwin 2010). Badania tych impulsów elektrycznych pozwoliły odkryć dużo więcej. Można ustalić dokładne położenie punktu spustowego. Odkryto również, że ucisk punktu spustowego powoduje nasilenie jego aktywności elektrycznej. Zbyt szybkie rozciąganie mięśnia wywołuje ten sam efekt wskutek wzmożonego uwalniania acetylocholiny, substancji biorącej udział w skurczach mięśni (Dommerholt, Bron i Franssen 2011). W obrębie strefy przylegania płytki motorycznej istnieje również mierzalnie inna temperatura, spowodowana wzmożoną aktywnością metaboliczną (Simons, Travell i Simons 1999).

Punkty spustowe to twory miękkotkankowe, dlatego w badaniu rentgenowskim nie są widoczne, ale związane z nimi napięte pasma już są wykrywalne za pomocą elastografii rezonansu magnetycznego (MRE). Najnowsze badania wykazały, że punkty spustowe można zobaczyć przy użyciu kolorowej ultrasonografii dopplerowskiej podczas stymulacji za pomocą sonoelastografii (Sikdar i wsp. 2009). Jednak do czasu powstania niniejszej książki żadna z tych metod nie okazała się skutecznym narzędziem diagnostycznym. Odnajdywanie punktów spustowych za pomocą dotyku przeszkolonego terapeuty nadal pozostaje złotym standardem. Punkty spustowe są również widoczne w świeżo pobranym materiale ze zwłok ludzkich i w biopsji zwierząt żywych, zarówno pod mikroskopem elektronowym, jak i optycznym (to rozwiązanie również nie nadaje się do diagnozowania pacjentów!). W drugim wydaniu pierwszego tomu Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual (1999) Travell i Simons zamieścili wiele wyjaśniającą fotografię mikroskopową punktu spustowego w mięśniu psa (rysunek 2.6). Omówimy ją szczegółowo w następnej sekcji.

Miejsca występowania punktów spustowych można także badać przy pomocy biopsji i analizy chemicznej. Naukowcy z Narodowych Instytutów Zdrowia (NIH) opracowali nowatorską metodę pobierania próbek środowiska punktów spustowych od żywej osoby i porównywania ich ze zdrową tkanką mięśniową. Najnowsze badania wykazały, że aktywne punkty spustowe odznaczają się charakterystyczną aktywnością biochemiczną. Do tego kwasowego „środowiska”, czy inaczej mówiąc „mieszaniny”, zalicza się podniesiony poziom substancji prozapalnych, substancji biorących udział w skurczach mięśni oraz substancji wywołujących ból (Shah i Gilliams 2008; Dommerholt, Bron i Franssen 2011).

Do skutecznej samodzielnej terapii punktów spustowych nie jest konieczna wiedza naukowa. Jeśli nie masz ochoty na dalsze rozważania naukowe, przejdź do sekcji „Rodzaje punktów spustowych”, znajdującej się w dalszej części tego rozdziału. Natomiast osoby zainteresowane zagłębieniem się w naukową wiedzę na temat punktów spustowych zachęcam do lektury dalszej części bieżącej sekcji. Fizjologia punktów spustowych jest fascynująca, ale i skomplikowana. Można ją uprościć dzięki spojrzeniu nań z dwóch perspektyw: mikroskopowej i elektrochemicznej.

Obraz mikroskopowy punktów spustowych

Zacznijmy od dokładnego zrozumienia budowy mięśni. Jak widać na rysunku 2.3, mięsień zbudowany jest z pęczków mięśniowych połączonych ze sobą za pomocą powięzi w brzusiec, na przykład głowę długą mięśnia trójgłowego ramienia. Każdy pęczek mięśniowy składa się z włókien mięśniowych, te zaś zbudowane są z kilkuset mniejszych struktur, zwanych miofibrylami. Pęczek mięśniowy składa się z mniej więcej stu włókien, a w skład każdego włókna mięśniowego wchodzi od tysiąca do dwóch tysięcy miofibryli. Co interesujące, miofibryla jest właściwie komórką mięśniową, która – z powodu swej niezwykłej długości – zawiera więcej niż jedno jądro komórkowe.

Rysunek 2.3 Przekrój warstwowy tkanki mięśniowej, ukazujący mięsień, pęczki mięśniowe, włókna mięśniowe oraz sarkomery.

Najmniejszą jednostką kurczliwą mięśnia, widoczną na poziomie mikroskopowym, jest maleńki odcinek miofibryli, zwany sarkomerem (rysunki 2.3 i 2.4). Rysunek 2.4 ukazuje sarkomer w stanie spoczynku i w stanie skurczu. Zwróć uwagę, że sarkomer w stanie skurczu jest wyraźnie krótszy.

Każda miofibryla zbudowana jest z łańcucha sarkomerów, połączonych końcami. Element zwany prążkiem Z oddziela poszczególne sarkomery na podobieństwo ścianki. Spójrz na rysunek 2.4 i zauważ, że w sarkomerze skurczonym prążki Z leżą bliżej siebie. Sarkomer w stanie skurczu może skrócić się do połowy długości sarkomeru w stanie spoczynku. Szacuje się, że średnia długość nieskurczonego sarkomeru u człowieka wynosi około 2,5 mikrona (Mense i Gerwin 2010). Z powodu jego rozmiarów może wydawać się, że jest on nieistotny, ale w rzeczywistości to właśnie w nim zachodzi cały proces.

Rysunek 2.4 Sarkomer, jednostka kurczliwa mięśnia, widoczna w stanie spoczynku (A) oraz skurczu (B).

Najważniejszymi składnikami sarkomeru są dwa białka, tworzące filamenty: aktyna i miozyna. Do skurczu dochodzi wtedy, gdy cząsteczki aktyny i miozyny przyciągną się wzajemnie i przylgną do siebie, na podobieństwo splatania palców, gdy łączymy ze sobą ręce. Proces ten skraca sarkomer, który tym samym skraca odpowiadający mu maleńki odcinek mięśnia. Kurczenie się sarkomerów stanowi istotę skurczu mięśnia. Jak sobie zapewne wyobrażasz, nawet najmniejszy ruch ciała wymaga skurczu milionów sarkomerów.

Rozkurcz sarkomeru zachodzi wtedy, gdy aktyna i miozyna rozłączą się i spoczywają osobno. Pozostają w stanie gotowości do ponownego złączenia pod wpływem nawet najmniejszego impulsu ze strony układu nerwowego. Punkt spustowy tworzy się, gdy wskutek nadmiernej aktywności mięśnia aktyna i miozyna utkną w fazie złączenia (Simons, Travell i Simons 1999).

Rysunek 2.5 przedstawia kilka miofibryli znajdujących się w obrębie punktu spustowego w mięśniu podgrzebieniowym. Powiększony element na rysunku 2.5 to odwzorowanie fotografii mikroskopowej z badania biopsyjnego mięśnia nogi żywego psa, ukazujące skurcz sarkomerów, tworzących punkt spustowy (rysunek 2.6). Analiza rysunku 2.5 wyjaśnia obraz widoczny na rysunku 2.6 (Simons, Travell i Simons 1999).

Rysunek 2.5 Obraz mikroskopowy skurczonych sarkomerów. Punkt spustowy może zawierać wiele takich maleńkich węzłów.

Na rysunku 2.5 literą A oznaczono miofibryle znajdujące się w stanie spoczynku, nierozciągnięte i nieskurczone. Cieniutkie, ułożone wertykalnie prążki Z oddzielają poszczególne sarkomery. Sarkomery są dłuższe niż szersze, ale układają się wzdłuż miofibryli.

Literą B oznaczono węzeł w miofibryli zawierający liczne sarkomery znajdujące się w stanie maksymalnego, permanentnego skurczu, charakteryzującego punkty spustowe. Pojawienie się cebulkowatego węzła przykurczu wskazuje na skurczony segment miofibryli, z przyciągniętymi do siebie prążkami Z pojedynczych sarkomerów.

Rysunek 2.6 Węzeł skurczonych sarkomerów w miofibryli mięśnia nogi psa w powiększeniu 240 razy. Przedruk za zezwoleniem: Simons i Stolov 1976.

Literą C oznaczono odcinek miofibryli rozciągający się od węzła przykurczu do przyczepu mięśnia (w tym przypadku do głowy kości ramiennej). Zwróć uwagę na zwiększone odległości dzielące wertykalnie ułożone prążki Z, wskazujące na ich rozciągnięcie wskutek naprężenia obecnego w obrębie węzła przykurczu. Te rozciągnięte segmenty nadają napiętym pasmom napięcie i sztywność.

W normalnych warunkach praca mięśni, naprzemiennie zachodzące skurcze i rozkurcze, pomagają sercu w rozprowadzaniu krwi przez naczynia włosowate, które zaspokajają potrzeby metaboliczne mięśni. Uważa się, że węzeł przykurczu może zaciskać naczynia włosowate i w zasadzie odcinać dopływ krwi do problematycznego obszaru. Powstające wskutek tego niedotlenienie i nagromadzenie produktów ubocznych metabolizmu przyczyniają się do skurczów większej ilości włókien mięśniowych (Sikdar i wsp. 2009). Z tego powodu niesteroidowe leki przeciwzapalne są nieskuteczne w terapii punktów spustowych (Mense i Gerwin 2010). Gdy utworzy się wystarczająca ilość węzłów przykurczu, przyjmują one tożsamość zbiorową jako mięśniowo-powięziowy punkt spustowy (Simons, Travell i Simons 1999).

Obraz elektrochemiczny punktów spustowych

Poniższa sekcja zainteresuje cię, jeżeli nie przeszkadza ci odrobina chemii. Zdumiewające jest, że podręczniki do biologii dla uczniów szkół średnich gruntownie omawiają fizjologię mięśni na podobnym poziomie, a nawet idą dalej.

Metabolizm mięśni

Procesy elektrochemiczne zachodzące w mięśniach są częścią metabolizmu mięśni, obejmującego podstawowe funkcje skurczów i rozkurczów. Czynność w postaci skurczu mięśni i zachodzącego w jego następstwie ruchu nie mogłaby mieć miejsca bez metabolizmu mięśni, zaś metabolizm nie mógłby mieć miejsca bez źródła energii (pożywienia). Metabolizm zachodzi w drodze przemiany glukozy, pochodzącej z pożywienia, w glikogen i cząsteczki tłuszczu, służące magazynowaniu energii. Gdy komórki potrzebują energii, glikogen i tłuszcz są przekształcane z związek zwany trójfosforanem adenozyny (ATP), uczestniczący w wielu procesach komórkowych, w tym w transporcie energii. Rolę ATP w skurczach mięśni wyjaśnię nieco później.

Skurcze mięśni

Skurcz mięśnia zwykle zaczyna się od impulsu elektrycznego pochodzącego z mózgu, choć skurcze odruchowe (na przykład podczas badania odruchów fizjologicznych za pomocą młotka neurologicznego) zachodzą tylko pod wpływem impulsu pochodzącego z rdzenia kręgowego. W obu przypadkach impuls doprowadzany jest do mięśnia przez nerw ruchowy, będący w rzeczywistości złożonym rodzajem przewodu, składającego się z tysięcy pojedynczych włókien nerwowych, zwanych aksonami.

Rysunek 2.7 Strefa przylegania płytki motorycznej na włóknie mięśniowym.

Akson łączy związaną z nim komórkę nerwową, zwaną neuronem, z pojedynczym włóknem mięśniowym. Zauważmy, że akson tworzy rozgałęzienia i kończy się tuż na powierzchni włókna mięśniowego. Naczynia włosowate, które doprowadzają krew do tego obszaru, zwykle położone są równolegle do nerwu (rysunek 2.7). Pod wpływem impulsu ze strony ośrodkowego układu nerwowego, wędrującego do aksonu nerwu ruchowego, zaczynają być uwalniane jony wapnia. Obecność wapnia powoduje uwalnianie acetylocholiny (ACh) do wąziutkiej przestrzeni, znajdującej się pomiędzy aksonem nerwu ruchowego a płytką motoryczną mięśnia. Przestrzeń ta zwie się szczeliną synaptyczną. Acetylocholina jest neurotransmiterem złączy nerwowo-mięśniowych. Aktywizuje receptory nikotynowe mięśni oraz otwiera kanały jonowe (dokładnie mówiąc Na⁺), co prowadzi do powstania potencjału czynnościowego. Ten z kolei transportowany jest do włókna mięśniowego, gdzie uwalnia zapasy wapnia zgromadzone w siateczce sarkoplazmatycznej (SR). Jony wapnia powodują ekspozycję miejsc wiązania na włóknach aktyny, umożliwiając przyłączenie się główek miozyny. Proces ten powoduje skrócenie sarkomeru.

Rysunek 2.8 przedstawia pojedynczą płytkę motoryczną mięśnia przed uwolnieniem acetylocholiny i z sarkomerami w stanie spoczynku. Rysunek 2.9 przedstawia wpływ uwolnienia acetylocholiny na sarkomery, przejawiający się w postaci ich skurczenia i skrócenia. Skurcz sarkomeru trwa dopóty, dopóki wiązania pomiędzy miozyną i aktyną nie zostaną zwolnione przez ATP, który ponadto bierze udział w przechwytywaniu jonów wapnia z powrotem do siateczki sarkoplazmatycznej, dzięki czemu dochodzi do odcięcia bodźca skurczowego.

Rysunek 2.8 Złącze nerwowo-mięśniowe z sarkomerami w stanie spoczynku.

Rysunek 2.9 Złącze nerwowo-mięśniowe z sarkomerami w stanie skurczu.

Zintegrowana hipoteza punktów spustowych

Problem punktów spustowych pojawia się wraz z nagłym przeciążeniem mięśnia, długotrwałymi słabymi skurczami izometrycznymi, skurczami ekscentrycznymi (polegającymi na równoczesnym skurczu mięśnia i jego wydłużeniu), przewlekłymi napięciami mięśni, ciężkim urazem, nadużywaniem lub długotrwałym szybkim ruchem.

Wszystkie te czynniki wywołują aktywizację uwalniania acetylocholiny (ACh), powodującej skurcze sarkomerów i zaciskanie się naczyń włosowatych, które zaopatrują mięśnie w potrzebne do metabolizmu substraty. Powstałe w ten sposób niedokrwienie uszkadza mitochondria, które stają się niezdolne do produkcji i uwalniania ATP – źródła energii. Do odłączania główek miozyny od filamentów aktynowych niezbędna jest energia, dlatego nieobecność ATP pozostawia sarkomery skrócone, w stanie skurczu (Simons, Travell i Simons 1999). Ten kryzys energetyczny wywołuje powstanie błędnego koła procesów związanych z płytką motoryczną mięśnia, uznawanych za przyczynę powstawania mięśniowo-powięziowych punktów spustowych. Zintegrowana hipoteza punktów spustowych posuwa hipotezę kryzysu energetycznego nieco dalej i stwierdza, że w obrębie płytki motorycznej obecny jest nadmiar ACh, spowodowany zaburzeniem działania kilku innych mechanizmów, odpowiedzialnych za hamowanie uwalniania ACh (rysunek 2.10).

Rysunek 2.10 Zintegrowana hipoteza. Przedruk za zgodą: Simons, Travell i Simons 1999.

Problem punktów spustowych pojawia się wraz z nagłym przeciążeniem mięśni, podtrzymywanymi skurczami izometrycznymi małego stopnia, skurczami ekscentrycznymi (polegającymi na równoczesnym skurczu mięśnia i jego wydłużeniu), przewlekłym napięciem mięśni, poważnym urazem, nadużywaniem lub długotrwałymi szybkimi ruchami.

Najważniejszy proces związany z kryzysem energetycznym zachodzi wtedy, gdy ATP – wskutek jego zredukowanej ilości – nie powoduje wychwytu zwrotnego wapnia do siateczki sarkoplazmatycznej. To ważny mechanizm, ponieważ w obecności wapnia sarkomery nie mogą się rozkurczyć i powrócić do długości spoczynkowej. Wysokie stężenie wapnia w aksonie wyzwala uwalnianie ACh, która wędruje z synapsy do włókna mięśniowego i aktywuje tam proces uwalniania jeszcze większej ilości jonów wapnia. Jony wapnia są bezpośrednimi mediatorami skurczów, jako że bezpośrednio stymulują aktynę do nawiązywania połączeń z miozyną. Nadmiar uwalnianej ACh – poza zwiększoną częstotliwością potencjałów czynnościowych, powstałą w wyniku stymulacji nerwu ruchowego – wywołuje jeszcze wiele innych reakcji chemicznych. Najnowsze badania doprowadziły do powstania jeszcze bardziej złożonej, rozszerzonej hipotezy, nie uwzględnionej na rysunku 2.10. Badania te wykazały obniżone pH komórki do 4-4,5 – przy czym norma pH zawiera się w granicach 6,5-7 – będące skutkiem wzmożonej aktywności zachodzących procesów i idącego za tym niedoboru tlenu, co z kolei powoduje uwalnianie peptydu związanego z genem kalcytoniny (CGRP), który zwiększa uwalnianie acetylocholiny. CGRP równocześnie hamuje aktywność acetylocholinesterazy (AChE), substancji odpowiedzialnej za rozkład acetylocholiny. Wszystkie te zjawiska tworzą zamkniętą pętlę sprzężeń zwrotnych, podtrzymującą skurcz sarkomerów złącza nerwowo-mięśniowego, na podobieństwo przeskakującej płyty CD czy płyty winylowej. W miarę aktywności tej pętli dochodzi do uwalniania większej ilości substancji bólotwórczych, odpowiedzialnych za uwrażliwianie poprzez stymulację nocyceptorów (receptorów czuciowych, reagujących na bodźce potencjalnie uszkadzające tkanki), występujących w postaci wolnych zakończeń nerwowych, co daje sygnał o istnieniu problemu w postaci miejscowego bólu punktów spustowych i zawiadamia ośrodkowy układ nerwowy (Simons, Travell i Simons 1999; Shah i Gilliams 2008; Dommerholt, Bron i Franssen 2011).

Przerwanie błędnego koła

Ilustracje znajdujące się w tej książce wskażą ci obszary znane z występowania punktów spustowych, jednak ważne jest, byś dokładnie zbadał cały mięsień pod kątem innych napiętych włókien i niezwykle tkliwych punktów spustowych.

Punkt spustowy można dezaktywować za pomocą niemal wszystkich metod powodujących uwalnianie główek miozyny z filamentów aktyny, co pozwala sarkomerom na rozkurcz. Jednak na mięśniu nie można wymuszać rozkurczu, zaś wymuszony rozkurcz pociąga za sobą ryzyko stymulacji do dalszego uwalniania acetylocholiny. Najbezpieczniejszym i najskuteczniejszym sposobem na przerwanie błędnego koła procesów utrwalających istnienie punktu spustowego, jest poprawa krążenia krwi, co bardzo szybko spowoduje dotlenienie tkanki mięśniowej i zaopatrzenie jej w energię. Wraz z przywróceniem dostaw energii rozpoczyna się wychwyt zwrotny wapnia, co pozwala sarkomerom na rozkurcz. Masaż punktów spustowych jest najmniej inwazyjną i pozbawioną ryzyka metodą przywracania krążenia w naczyniach włosowatych w problematycznym obszarze (Simons, Travell i Simons 1999). Najnowsze badania wykazują, że igłoterapia sucha, polegająca na nakłuwaniu igłami akupunkturowymi punktów spustowych, jest bezpośrednią i skuteczną metodą przerywania błędnego koła procesów utrwalających istnienie punktów spustowych (Dommerholt, Bron i Franssen 2011).

Rodzaje punktów spustowych

Rysunek 2.11 Ułożenie włókien mięśniowych: (A) równoległe, (B) równoległe do smug ścięgnistych, (C) pierzaste oraz (D) półpierzaste.

Punkty spustowe mogą różnić się miedzy sobą co do ich znaczenia. Przed rozpoczęciem terapii dobrze jest nauczyć się je rozróżniać, ponieważ od tej umiejętności może zależeć powodzenie terapii. Należy zauważyć, że wszystkie rodzaje punktów spustowych – centralne⁷, satelitarne⁸, aktywne i utajone⁹ – mają jedną wspólna cechę diagnostyczną: wszystkie są bolesne uciskowo. Zanim omówimy rodzaje punktów spustowych, przyjrzyjmy się bliżej włóknom mięśniowym.

Włókna mięśniowe

Jak wspomniano wyżej w tym rozdziale, punkty spustowe występują w miejscach, w których nerwy ruchowe wydają mięśniom polecenia, czyli na złączach nerwowo-mięśniowych. Niegdyś uważano, że są to ściśle określone punkty, ale obecnie wiadomo, że są to obszary nieco bardziej rozproszone, a nerwy ruchowe unerwiają mięśnie w wielu miejscach. Możliwe jest posiadanie licznych punktów spustowych i napiętych pasm w jednymi mięśniu. Zwykło się również myśleć o punktach spustowych w kategoriach punktów „centralnych” i punktów „przyczepu mięśniowego”. Punkty centralne definiowano jako te, które występują w brzuścu mięśnia, w miejscu połączenia z nerwem ruchowym, natomiast punkty przyczepu mięśniowego definiowano jako te, które występują w ścięgnistych przyczepach mięśni. Badania nie wykazały istnienia punktów połącznia, dlatego niedawno zarzucono różnicowanie oparte na lokalizacji (Dommerholt, korespondencja osobista z autorką, 2012). Wiemy, że punkty spustowe występują wszędzie tam, gdzie nerw ruchowy unerwia mięsień. Ilustracje znajdujące się w tej książce wskażą ci obszary znane z występowania punktów spustowych, jednak ważne jest, abyś dokładnie zbadał cały mięsień pod kątem innych napiętych włókien i niezwykle tkliwych punktów spustowych.

W dokładnym przeszukaniu mięśnia pomocna będzie znajomość ułożenia włókien mięśniowych. Układ włókien mięśniowych może być bardzo różny w zależności od jego funkcji (rysunek 2.11). W mięśniach związanych z szybkością ruchu włókna przebiegają równolegle (A). Jednak w mięśniach związanych z siłą włókna ułożone są skośnie względem długości. Ten rodzaj ułożenia włókien przypomina pióro (C), a niekiedy jego połowę (D). Taką budowę ma część środkowa mięśnia naramiennego. Interesujący jest fakt, iż w mięśniach o tak ułożonych włóknach wszystkie one mają identyczną długość (Simons, Travell i Simons 1999). Inaczej rzecz ma się z mięśniami zbudowanymi z kilku części albo głów. Zwykle nazwa mięśnia informuje o ilości posiadanych przezeń głów: na przykład mięsień dwugłowy, mięsień trójgłowy i mięsień czworogłowy mają odpowiednio dwie, trzy i cztery głowy. Każda z głów może mieć odmienny od pozostałych układ włókien. Na dobrych rysunkach anatomicznych mięśnie przedstawione są z dokładnym uwzględnieniem ułożenia włókien. Z kolei inne mięśnie przedzielone są na odcinki smugami ścięgnistymi lub inaczej pasmami poprzecznymi tkanki łącznej (B). Dzięki temu mięsień przypomina sznur kiełbasek, z których każda stanowi odrębny brzusiec. W rezultacie punkty spustowe mogą występować w różnych miejscach na całej długości mięśnia. Gdy nie wiesz, że mięsień może mieć więcej niż jeden brzusiec, możesz łatwo przeoczyć bardzo ważne punkty spustowe. Do przykładów na tego rodzaju mięśnie należą: mięsień prosty brzucha, mięsień smukły, mięsień krawiecki oraz mięsień półścięgnisty uda, z których wszystkie są mięśniami długimi, przeznaczonymi do wywierania dużych sił (Simons, Travell i Simons 1999).

Centralne i satelitarne punkty spustowe

Punkt spustowy bardzo często tworzy punkty spustowe w innych mięśniach, które leżą w powiązanej z nim strefie rzutowania bólu (rysunek 2.12). Określa się je mianem satelitarnych punktów spustowych (pojęcie to obejmuje nieużywany już termin „wtórne punkty spustowe”). Punkt spustowy wywołujący powstanie punktu satelitarnego to centralny punkt spustowy lub kluczowy punkt spustowy: różnica między nimi polega na tym, że punkt spustowy nie jest punktem centralnym, jeżeli nie posiada punktów satelitarnych w innych mięśniach.

Rysunek 2.12 Punkt spustowy w mięśniu naramiennym, utworzony w strefie rzutowania bólu punktów spustowych mięśnia podgrzebieniowego.

Długotrwały, uporczywy ból często jest skutkiem istnienia łańcucha satelitarnych punktów spustowych, wytwarzanych kaskadowo z mięśnia na mięsień, na zasadzie efektu domina. Nierzadkim zjawiskiem jest objęcie całej strony ciała. Satelitarne punkty spustowe często zanikają bez leczenia wskutek dezaktywowania centralnego punktu spustowego. Z tych samych powodów satelitarne punkty spustowe mogą być trudne lub nawet niemożliwe do dezaktywacji, jeżeli przeoczy się centralny punkt spustowy.

Mięśnie nadmiernie rozciągnięte są „ofiarami” prawdziwych sprawców problemów – mięśni przykurczonych. Zauważysz, że terapia obejmująca tylko dokuczliwe punkty spustowe nie rozwiąże problemu. Masaż przykurczonych mięśni przeciwstawnych i ich punktów spustowych będzie terapeutycznie skuteczniejszy.

Ból rzutowany przez chore organy wewnętrzne również może wywoływać powstawanie satelitarnych punktów spustowych, zwykle w mięśniach klatki piersiowej, barku, pleców, dna miednicy i brzucha. Te wciąż mało poznane mechanizmy mogą powodować nawracające powstawanie punktów spustowych w wymienionych obszarach, mimo pozornie skutecznej terapii punktów spustowych. W tym przypadku problem wewnętrzny działa jak punkt centralny, natomiast nawracające punkty spustowe można by uważać za punkty satelitarne. Takie objawy powinny być sygnałem ostrzegającym o możliwym problemie wewnętrznym (Simons, Travell i Simons 1999). W sekcji poniżej znajdziesz więcej informacji na temat trzewnego bólu rzutowanego. Istnieje możliwość, że punkty spustowe pozostaną i będą wywoływały ból niezależnie od tego, że choroba stanowiąca przyczynę pierwotną została wyleczona.

Aktywne i utajone punkty spustowe

Punkty spustowe klasyfikowane są również pod względem ich aktywności. Aktywne punkty spustowe wywołują ból samoistny, zarówno w ruchu, jak i w spoczynku. Utajone punkty spustowe są nieaktywne i nie wywołują bólu samoistnego. Oba rodzaje punktów spustowych wiążą są ze sztywnością stawu i ograniczeniem zakresu ruchomości. Utajone punkty spustowe występują dużo częściej niż aktywne punkty spustowe. Travell i Simons uważają, że nagromadzone utajone punkty spustowe są jednym z głównych czynników charakterystycznej dla wieku podeszłego ograniczonej ruchomości i usztywnienia stawów. Utajone punkty spustowe łatwo przekształcają się w aktywne punkty spustowe wskutek obciążenia, naciągnięcia lub nadużywania mięśni (Simons, Travell i Simons 1999).

„Ofiary płaczą, sprawcy nie” – antagonistyczne punkty spustowe

Istnieje również mechaniczne zjawisko dysbalansu mięśniowego; występuje wtedy, gdy jedną grupę mięśni stanowią mięśnie przykurczone, zaś grupę mięśni antagonistycznych – mięśnie nadmiernie rozciągnięte. Często, choć nie zawsze, mięśnie nadmiernie rozciągnięte rozwijają punkty spustowe jako formę samoobrony. Niekiedy te antagonistyczne (inaczej przeciwstawne) punkty spustowe stają się aktywne i powodują kompleksowe wystąpienie objawów. Mięśnie nadmiernie rozciągnięte są „ofiarami” prawdziwych sprawców problemu – mięśni przykurczonych. Zauważysz, że terapia obejmująca tylko dokuczliwe punkty spustowe nie rozwiąże problemu. Masaż przykurczonych mięśni przeciwstawnych i ich punktów spustowych będzie terapeutycznie skuteczniejszy (Waslaski 2011).

Oto kilka przykładów mięśni nadmiernie rozciągniętych w zestawieniu z mięśniami przykurczonymi:

mięsień równoległoboczny – mięsień piersiowy większy

mięsień podgrzebieniowy i mięsień obły mniejszy – mięsień podłopatkowy i mięsień piersiowy większy

mięśnie powierzchowne grzbietu – mięśnie brzucha

mięśnie grupy tylnej uda – mięsień prosty uda

mięsień trójgłowy ramienia – mięsień dwugłowy ramienia

mięsień odwracacz – mięsień nawrotny obły

Jeżeli zauważysz, że problemy nie ustąpiły, ustal, jakiego rodzaju czynności powodują rozciąganie mięśni „dokuczliwych” – to znaczy tych, które zawierają punkty spustowe, wywołujące ból rzutowany. Mięśnie nadmiernie rozciągnięte, które rozwinęły aktywne punkty spustowe, często są skracane przez działania mięśni, które zmniejszają kąt rozwarcia stawu. Terminem opisującym zmniejszenie kąta rozwarcia stawu jest fleksja czyli zginanie. Na przykład mięsień dwugłowy ramienia, znajdujący się na przedniej części ramienia, wykonuje ruch fleksyjny, czyli zgina łokieć, tym samym zmniejsza kąt rozwarcia stawu z około 180 stopni do około 40 stopni. Mięsień trójgłowy ramienia, znajdujący się na tylnej stronie ramienia, zwiększa ten kąt. Po zidentyfikowaniu mięśni, które zmniejszają kąt rozwarcia stawu i narażają mięśnie symptomatyczne na nadmierne rozciąganie, masuj mięśnie, które zmniejszają kąt rozwarcia w stawie – bowiem to one są mechanicznymi „sprawcami” problemu. Mówiąc w dużym uproszczeniu, należy skupić się na przodzie ciała, gdyż duża część osób spędza większość życia na przywiązaniu do funkcji zginania. Niektórzy nazywają to nałogiem fleksyjnym, wynikającym z nadmiaru siedzenia, garbienia się i pracy z ramionami wyciągniętymi przed siebie. Do obszarów zazwyczaj związanych z mięśniami skracanymi przez zginanie należą: przód biodra, brzuch, klatka piersiowa (tak zwana protrakcja czyli wysuwanie barków do przodu), bark (tak zwana rotacja wewnętrzna, czyli obrót kości ramiennej do wewnątrz względem osi pionowej ciała) i przedramię (pronacja, czyli obrót ręki stroną dłoniową w dół). W rozpoznaniu zaburzeń postawy lub zaburzeń natury mechanicznej, mogących powodować powstawanie aktywnych punktów spustowych, bardzo pomocne będzie zasięgnięcie porady doświadczonego technika masażysty lub fizjoterapeuty. Ogólnie rzecz ujmując, gdy ktoś proponuje ci rozciąganie mięśnia, zwykle dobrze jest najpierw wykonać masaż znajdujących się w nim punktów spustowych.

Objawy wywoływane przez punkty spustowe

Zakres bólu wywoływanego przez punkty spustowe może wahać się od niewyraźnego po całkowicie uniemożliwiający normalne funkcjonowanie.

Objawy wywoływane przez punkty spustowe bywają bardzo różnorodne i nie ograniczają się tylko do odczuć bólowych. Wywołują również parestezje: drętwienie, mrowienie, nadwrażliwość i uczucie palenia. Do problemów fizycznych wywoływanych przez punkty spustowe należą: osłabienie siły mięśniowej, zaburzenia koordynacji, sztywność, obrzęk oraz ograniczenie zakresu ruchomości.

Zakres bólu wywoływanego przez punkty spustowe może wahać się od niewyraźnego po całkowicie uniemożliwiający normalne funkcjonowanie. Może też być ostry albo przewlekły. Z definicji ból ostry to taki, który wystąpił niedawno – w okresie od kilku godzin do kilku dni. W przeciwieństwie do niego ból przewlekły to ból utrzymujący się przez kilka tygodni, miesięcy lub lat. Jeżeli punkty spustowe istnieją na tyle długo, by wywołać ból przewlekły, mogą być dużo trudniejsze w terapii, niż gdyby były wcześniej leczone.

Ból rzutowany

Wprawdzie objawy wywoływane przez punkty spustowe mogą być różnorodne, jednak najbardziej charakterystycznym jest rzutowanie bólu lub innego odczucia, czyli zjawisko polegające na przemieszczeniu bólu lub parestezji do innej części ciała, oddalonej od ich źródła. Nie jest to pojęcie nowe. Ból przenoszony z organów wewnętrznych na układ mięśniowo-szkieletowy znany jest lekarzom od wielu pokoleń.

Trzewny ból rzutowany

Medycznym terminem, określającym rzutowanie bólu z organów wewnętrznych, jest trzewno-somatyczny ból rzutowany. Jest to bardzo częste zjawisko (Simons, Travell i Simons 1999). Objawy choroby wewnętrznej często przybierają postać bólów powierzchownych. Rysunek 7.1 przedstawia przykłady bólów rzutowanych z różnych organów.

Rzutowanie bólu może również zachodzić w kierunku przeciwnym – od mięśni do organów wewnętrznych. Jest to tak zwany somatyczno-trzewny ból rzutowany. Ból trzewny, rzutowany z punktów spustowych znajdujących się w mięśniach pleców lub mięśniach brzucha, może upodabniać się do objawów wywoływanych przez wrzody, kamienie żółciowe, choroby serca, zapalenie jelita, śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego lub nowotwór (Simons, Travell i Simons 1999). Niekiedy trudno jest ustalić, które schorzenie wywołuje które. Jeżeli terapia punktów spustowych znacząco nie redukuje objawów na przestrzeni kilku dni lub tygodni, najlepiej nie ryzykować i wykluczyć inne, niemięśniowe schorzenia. Ostre objawy wymagają niezwłocznej interwencji lekarskiej. Jeżeli „czujesz w kościach”, że coś jest nie w porządku, posłuchaj głosu intuicji.

Mięśniowo-szkieletowy ból rzutowany

W obrębie układu mięśniowo-szkieletowego kierunek rzutowania bólu wywoływanego przez punkty spustowe – w około 85 procentach przypadków – przebiega od środka ciała na zewnątrz. W pozostałych przypadkach ból jest przemieszczany ku środkowi ciała lub pojawia się w obszarze okalającym punkt spustowy. Ból rzutowany zazwyczaj odczuwany jest jako ból głęboki i dokuczliwy, aczkolwiek wykonywanie ruchów czasami może go zaostrzać i powodować ból odczuwany jako ostre ukłucie, które można porównać do uderzenia pioruna. Mięśniowo-powięziowy ból rzutowany może być tak samo intensywny i nieznośny, jak ból powodowany przez każdą inną przyczynę. Należy zauważyć, że nasilenie bólu bardziej zależy od uwrażliwienia obwodowego i ośrodkowego niż od wielkości mięśnia. Ból wywołany przez punkty spustowe znajdujące się w najmniejszych mięśniach może powodować nawet unieruchomienie (Simons, Travell i Simons 1999).

Istnieje pięć okoliczności, które powinny zaalarmować cię, że za odczuwany przez ciebie ból w całości lub częściowo odpowiada choroba któregoś z organów trzewnych (źródło: Grey 2004, str. 361):

1. Ból ma charakter stały i nie zmienia się pod wpływem zmiany pozycji ciała ani zmianą wykonywanych czynności.

2. Ból nasila się pod wpływem wysiłku nieobciążającego obszaru występowania bólu. Przykład: ból barku, który nasila się podczas chodzenia.

3. Ból nasila się po jedzeniu, podczas wydalania kału lub moczu, kaszlenia albo głębokiego oddychania.

4. Bólowi towarzyszą objawy żołądko-
wo-jelitowe, na przykład niestrawność, nudności, wymioty, biegunka, zatwardzenie lub krwawienie z odbytu.

5. Występują również takie objawy, jak gorączka, pocenie nocne, bladość, nieukładowe zawroty głowy, zmęczenie albo niewyjaśniona utrata wagi. Jednak pamiętaj o tym, że punkty spustowe mogą również powodować nudności, nieukładowe zawroty głowy i zmęczenie oraz że powszechnym jest zjawisko równoczesnego występowania punktów spustowych i trzewnych bólów rzutowanych.

Do najczęściej spotykanych przykładów mięśniowo-powięziowego bólu rzutowanego należą: ból głowy typu napięciowego, wywoływany obecnością punktów spustowych w mięśniach szyi (rysunek 4.3), ból pleców wywoływany punktami spustowymi mięśni brzucha (rysunek 7.23) oraz ból kolana rzutowany przez punkty spustowe znajdujące się w mięśniu czworogłowym uda (rysunek 9.9). W przypadku sztywności i bólu stawu powinieneś w pierwszym rzędzie pomyśleć nie o zapaleniu stawu, ale o możliwości istnienia punktów spustowych w połączonych z nim mięśniach. Bóle występujące w takich miejscach, jak knykcie, nadgarstki, łokcie, barki, kolana i biodra to typowe objawy wywoływane przez punkty spustowe.

Ból rzutowany zazwyczaj odczuwany jest jako ból głęboki i dokuczliwy, aczkolwiek wykonywanie ruchów czasami może go zaostrzać i powodować ból odczuwany jako ostre ukłucie, podobnie do uderzenia pioruna.

Powszechną regułą dotyczącą bólu rzutowanego jest to, że bolesny punkt w mięśniu nie jest punktem spustowym, jeżeli nie rzutuje bólu pod wpływem jego ucisku. Przed rzutowaniem bólu/parestezji wystąpieniem odczucia rzutowanego może minąć od dziesięciu do piętnastu sekund. Mówiąc w uproszczeniu, niektórzy ludzie odczuwają rzutowanie ze wszystkich punktów spustowych dokładnie w taki sposób, jak na rysunkach. Inni odczuwają zaledwie delikatne mrowienie lub inne parestezje, nawet z najbardziej dokuczliwych aktywnych punktów spustowych. Wykonując masaż punktów spustowych, nie można polegać na odtwarzaniu intensywnych wzorców bólu rzutowanego jako kryterium diagnostycznym. Wykwalifikowany klinicysta za pomocą igłowania punktów spustowych z dużo większym prawdopodobieństwem wzbudzi wzorzec rzutowania (Dommerholt, korespondencja osobista z autorką, 2012). Jedynym sposobem na wiarygodną weryfikację, czy konkretny punkt spustowy wywołuje konkretny ból, jest dezaktywacja punktu spustowego i obserwacja, czy ból pozostał.

Rozdział 3

Wskazówki terapeutyczne

Pozostałe rozdziały dostępne w pełnej wersji e-booka.

Rozdział 4

Ból głowy, twarzy i szyi

Pozostałe rozdziały dostępne w pełnej wersji e-booka.

Rozdział 5

Ból barku, karku i ramienia

Pozostałe rozdziały dostępne w pełnej wersji e-booka.

Rozdział 6

Ból łokcia, przedramienia i ręki

Pozostałe rozdziały dostępne w pełnej wersji e-booka.

Rozdział 7

Ból klatki piersiowej, brzucha i genitaliów

Pozostałe rozdziały dostępne w pełnej wersji e-booka.

Rozdział 8

Ból pleców w odcinku piersiowym, lędźwiowo-krzyżowym i ból pośladków

Pozostałe rozdziały dostępne w pełnej wersji e-booka.

Rozdział 9

Ból biodra, uda i kolana

Pozostałe rozdziały dostępne w pełnej wersji e-booka.

Rozdział 10

Ból goleni, kostki i stopy

Pozostałe rozdziały dostępne w pełnej wersji e-booka.

Rozdział 11

Masaż kliniczny punktów spustowych

Pozostałe rozdziały dostępne w pełnej wersji e-booka.

Rozdział 12

Napięcie mięśniowe a ból przewlekły

Pozostałe rozdziały dostępne w pełnej wersji e-booka.

Epilog do rozdziału 12

Pozostałe rozdziały dostępne w pełnej wersji e-booka.

Terminy i definicje

Pozostałe rozdziały dostępne w pełnej wersji e-booka.

Materiały źródłowe

Pozostałe rozdziały dostępne w pełnej wersji e-booka.

Bibliografia

Pozostałe rozdziały dostępne w pełnej wersji e-booka.

O Autorach

Pozostałe rozdziały dostępne w pełnej wersji e-booka.

¹ Mowa o dwóch pierwszych wydaniach amerykańskich; autorem był samodzielnie Clair Davies (przyp. tłum.).

² W języku angielskim ból mięśniowo-powięziowy to myofascial pain (przyp. tłum.).

³ Nieukładowe zawroty głowy (ang. dizziness) to złudzenie niestabilności lub braku równowagi, zaś układowe zawroty głowy (ang. vertigo) to złudzenie ruchu otoczenia (przyp. tłum.).

⁴ Dotyczy oryginału książki (przyp. wyd. pol.).

⁵ Inaczej zamrożony bark (przyp. tłum.).

⁶ Dzięki akupunkturze można uregulować przepływ energii Qi w organizmie i przywrócić równowagę między Yin i Yang. Jak tego dokonać można dowiedzieć się z książki „Akupunktura od A do Z” autorstwa S. Swanberg. Publikacja jest dostępna sklepie www.vitalni24.pl (przyp. wyd. pol.).

⁷ Inaczej zwane istotnymi, pierwotnymi lub kluczowymi (przyp. tłum.).

⁸ Inaczej zwane wtórnymi (przyp. tłum.).

⁹ Inaczej zwane nieaktywnymi, przetrwałymi lub latencyjnymi (przyp. tłum.).