© Copyright by PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2021

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Wydawca: Jolanta Jedlińska

Redaktor prowadzący: Beata Bednarczuk

Redaktor merytoryczny: Barbara Kowalska

Korekta: Beata Cynkier

Producent: Anna Paziewska

Projekt okładki i stron tytułowych: Witold Adamski

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwo Lekarskie: Michał Latusek

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2021r. (Wydanie I)

Warszawa 2021

ISBN 978-83-200-6502-2

Numer DOI: https://doi.org/10.53270/2021.001

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: BR.PZWL@pwn.pl

Autorzy

dr hab. n. zdr. Małgorzata Bała, prof. UJ

Katedra Epidemiologii i Medycyny Zapobiegawczej

Collegium Medicum – Uniwersytet Jagielloński w Krakowie

prof. dr hab. n. med. Tomasz Banasiewicz

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Onkologii Gastroenterologicznej Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

prof. dr hab. n. med. Marzenna Bartoszewicz

Katedra Mikrobiologii Farmaceutycznej i Parazytologii

Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

dr n. med. Adam Bobkiewicz

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Onkologii Gastroenterologicznej Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

dr n. med. Michał Borys

II Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

prof. dr hab. n. med. Małgorzata Bulanda

Katedra Mikrobiologii

Collegium Medicum – Uniwersytet Jagielloński w Krakowie

prof. dr hab. n. med. Piotr Chłosta

Katedra i Klinika Urologii

Collegium Medicum – Uniwersytet Jagielloński w Krakowie

prof. dr hab. n. med. Cezary Cybulski

Zakład Genetyki i Patomorfologii

Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

prof. dr hab. n. med. Mirosław Czuczwar

II Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

prof. dr hab. n. med. Tadeusz Dębniak

Zakład Genetyki i Patomorfologii

Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

prof. dr hab. n. med. Jacek Gronwald

Zakład Genetyki i Patomorfologii

Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

dr n. med. Magdalena Horodeńska

Pracownia Symulacji dla Bezpieczeństwa Pacjenta

Katedra i Zakład Dydaktyki i Symulacji Medycznej

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

dr hab. n. med. Tomasz Huzarski, prof. UZ

Katedra Genetyki Klinicznej i Patomorfologii

Uniwersytet Zielonogórski;

Zakład Genetyki i Patomorfologii

Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

prof. dr hab. n. med. Anna Jakubowska

Zakład Genetyki i Patomorfologii

Samodzielna Pracownia Biologii Molekularnej i Diagnostyki Genetycznej

Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

dr hab. n. med. Jacek Karoń, prof. UMP

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

dr hab. n. med., dr n. prawn. Justyna Król-Całkowska, prof. UŁa

Wydział Prawa i Administracji

Uczelnia Łazarskiego w Warszawie;

Zakład Prawa Medycznego

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

dr hab. n. med. Jakub Kenig, prof. UJ

I Katedra Chirurgii Ogólnej

Collegium Medicum – Uniwersytet Jagielloński w Krakowie;

Oddział Kliniczny Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej, Gastroenterologicznej i Transplantologii

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

prof. dr hab. n. med. Stanisław Kłęk

Oddział Chirurgii Ogólnej i Leczenia Niewydolności Przewodu Pokarmowego

Szpital Wielospecjalistyczny im. Stanleya Dudricka w Skawinie

prof. dr hab. n. med. Piotr Kołodziejczyk

I Katedra Chirurgii Ogólnej

Collegium Medicum – Uniwersytet Jagielloński w Krakowie;

Oddział Kliniczny Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej, Gastroenterologicznej i Transplantologii

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

dr n. med. Małgorzata Lange-Ratajczak

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Onkologii Gastroenterologicznej Uniwersytet Medyczny im Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

dr hab. n. med. Marcin Lener

Katedra Onkologii, Zakład Genetyki i Patomorfologii

Centrum Nowych Technologii Medycznych

Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

lek. Witold Ledwosiński

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Onkologii Gastroenterologicznej Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

prof. dr hab. n. med. Jan Lubiński

Zakład Genetyki i Patomorfologii

Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

dr n. med. Marek Majewski

II Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Nowotworów Układu Pokarmowego

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

prof. dr hab. n. med. Piotr Major

II Katedra Chirurgii Ogólnej

Collegium Medicum – Uniwersytet Jagielloński w Krakowie

dr hab. n. med. Maciej Michalik, prof. UMK

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Kolorektalnej i Onkologicznej

Szpital Uniwersytecki Nr 2

Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy

Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

prof. dr hab. n. med. Anna Nasierowska-Guttmejer

Zakład Patomorfologii

Centralny Szpital Kliniczny MSWiA w Warszawie;

Wydział Medyczny

Uczelnia Łazarskiego w Warszawie

dr hab. n. med. Michał Nowakowski

II Katedra Chirurgii Ogólnej

Collegium Medicum – Uniwersytet Jagielloński w Krakowie

dr n. med. Monika Oleksy-Wawrzyniak

Katedra Mikrobiologii Farmaceutycznej i Parazytologii

Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

prof. dr hab. n. med. Michał Pędziwiatr

II Katedra Chirurgii Ogólnej

Collegium Medicum – Uniwersytet Jagielloński w Krakowie

dr n. med. Paweł Piwowarczyk

II Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

prof. dr hab. n. med. inż. Andrzej Pławski

Instytut Genetyki Człowieka

Polska Akademia Nauk Oddział w Poznaniu

dr n. med. Andrzej Ratajczak

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Onkologii Gastroenterologicznej

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Szpital św. Wojciecha w Poznaniu

prof. dr hab. n. med. Piotr Richter

I Katedra Chirurgii Ogólnej

Collegium Medicum – Uniwersytet Jagielloński w Krakowie;

Oddział Kliniczny Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej, Gastroenterologicznej i Transplantologii

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

dr hab. n. med. Tomasz Rogula, prof. UJ, Clinical Associate Professor

I Katedra Chirurgii Ogólnej

Collegium Medicum – Uniwersytet Jagielloński w Krakowie;

Oddział Kliniczny Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej, Gastroenterologicznej i Transplantologii

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

Case Western University School of Medicine, Cleveland OH, USA

dr n. med. Elżbieta Rypulak

II Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

dr hab. n. med. Marek Sierżęga, prof. UJ

I Katedra Chirurgii Ogólnej

Collegium Medicum – Uniwersytet Jagielloński w Krakowie;

Oddział Kliniczny Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej, Gastroenterologicznej i Transplantologii

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

dr hab. n. med. Jacek Sobocki, prof. CMKP

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Żywienia Klinicznego

Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

dr n. med. Michał Solecki

II Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Nowotworów Układu Pokarmowego

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

prof. dr hab. n. med. Ludomir Stefańczyk

Zakład Radiologii Diagnostyki Obrazowej

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

dr hab. n. med. Antoni Szczepanik, prof. UJ

I Katedra Chirurgii Ogólnej

Collegium Medicum – Uniwersytet Jagielloński w Krakowie;

Oddział Kliniczny Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej, Gastroenterologicznej i Transplantologii

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

prof. dr hab. n. med. Mirosław Szura, FACS

Klinika Chirurgii, Instytut Fizjoterapii

Collegium Medicum – Uniwersytet Jagielloński w Krakowie;

Oddział Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej

Szpital Zakonu Bonifratrów w Krakowie

lek. Mateusz Świerz

Katedra Epidemiologii i Medycyny Zapobiegawczej

Collegium Medicum – Uniwersytet Jagielloński w Krakowie

dr n. med. Aleksandra Tołoczko-Grabarek

Katedra Onkologii, Zakład Genetyki i Patomorfologii

Centrum Nowych Technologii Medycznych

Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

prof. dr hab. n. med. Anna Torres

Samodzielna Pracownia Ginekologii Dziecięcej

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

prof. dr hab. Kamil Torres, MBA MSc Clinical Education

Katedra i Zakład Dydaktyki i Symulacji Medycznej z Pracownią Symulacji dla Bezpieczeństwa Pacjenta Uniwersytet Medyczny w Lublinie;

Wschodnie Centrum Leczenia Oparzeń i Chirurgii Rekonstrukcyjnej w Łęcznej

lek. Dominik A. Walczak

Klinika Chirurgii Onkologicznej i Rekonstrukcyjnej

Narodowy Instytut Onkologii im. M. Skłodowskiej-Curie – Państwowy Instytut Badawczy Oddział w Gliwicach

prof. dr hab. n. med. Grzegorz Wallner

II Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Nowotworów Układu Pokarmowego

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

dr n. med. Mateusz Wityk

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. J. Korczaka w Słupsku

dr hab. n. med. Tomasz Wojdacz

Zakład Genetyki i Patomorfologii

Samodzielna Pracownia Epigenetyki Klinicznej

Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

Bezpłatny fragment

Autorzy

Przedmowa

Część I. Podstawy chirurgii

1. Przywództwo w chirurgii - Grzegorz Wallner, Kamil Torres, Michał Solecki

2. Podstawy metodologiczne edukacji w zakresie chirurgii - Kamil Torres, Magdalena Horodeńska, Marek Majewski, Michał Solecki, Anna Torres, Grzegorz Wallner

2.1. Wprowadzenie

2.2. Symulacja medyczna w chirurgii

2.3. Nauczanie i uczenie się umiejętności technicznych w chirurgii

2.4. Umiejętności nietechniczne

2.5. Sposoby ewaluacji nauczania w chirurgii

3. Aspekty prawne w chirurgii - Justyna Król-Całkowska

3.1. Zgoda pacjenta jako podstawa udzielenia świadczeń zdrowotnych

3.2. Zasady udzielania informacji medycznej

3.3. Udzielanie świadczeń zdrowotnych z wykorzystaniem teleinformatycznych środków przekazu

3.4. Prawa lekarza – ochrona przysługująca funkcjonariuszom publicznym

3.5. Podstawowe zasady udostępniania dokumentacji medycznej pacjenta

3.6. Prawo transplantacyjne

4. Medycyna i chirurgia oparte na faktach - Mateusz Świerz, Michał Pędziwiatr, Małgorzata Bała

4.1. Wprowadzenie

4.2. Formułowanie pytania klinicznego według schematu PICO

4.3. Ocena wiarygodności danych naukowych dotyczących leczenia

4.4. Ocena wyników i ich wykorzystanie

4.5. Przegląd systematyczny i etapy jego tworzenia

4.6. Od danych naukowych do wytycznych praktyki klinicznej

4.7. Źródła wiarygodnych informacji

4.8. Ograniczenia w prowadzeniu badań w dziedzinie chirurgii

Część II. Chirurgia ogólna

5. Homeostaza i wstrząs - Mirosław Czuczwar

5.1. Definicja i klasyfikacja wstrząsu. Podstawy patofizjologiczne homeostazy

5.2. Wstrząs hipowolemiczny

5.3. Wstrząs septyczny

5.4. Podsumowanie

6. Objawy chorób chirurgicznych - Michał Pędziwiatr, Jakub Kenig, Marek Sierżęga, Piotr Major, Michał Nowakowski

6.1. Wprowadzenie

6.2. Ból

6.3. Nudności i wymioty

6.4. Niedożywienie

6.5. Niedobory witamin

6.6. Odwodnienie i zaburzenia wodno-elektrolitowe

6.7. Krwawienie do przewodu pokarmowego

6.8. Wstrząs

6.9. Niedrożność przewodu pokarmowego

6.10. Zapalenie otrzewnej

6.11. Żółtaczka

7. Zakażenia związane z opieką zdrowotną - Małgorzata Bulanda

7.1. Wprowadzenie i definicja

7.2. Czynniki ryzyka zakażeń związanych z opieką zdrowotną

7.3. Podstawy kontroli i nadzoru nad zakażeniami związanymi z opieką zdrowotną

7.4. Zakażenia związane z opieką zdrowotną u pacjenta operowanego

7.5. Czynniki etiologiczne zakażeń związanych z opieką zdrowotną

7.6. Zapobieganie zakażeniu miejsca operowanego

8. Zakażenia miejsca operowanego - Tomasz Banasiewicz, Grzegorz Wallner, Adam Bobkiewicz, Dominik A. Walczak

8.1. Definicja i epidemiologia

8.2. Rozpoznanie i diagnostyka

8.3. Profilaktyka zakażenia miejsca operowanego

8.4. Leczenie zakażenia miejsca operowanego

8.5. Podsumowanie

9. Zakażenia przyranne - Tomasz Banasiewicz, Adam Bobkiewicz, Dominik A. Walczak

9.1. Pokąsanie przez żmiję

9.2. Ukąszenie przez kleszcza

9.3. Tężec

9.4. Ugryzienie przez psa, kota lub inne zwierzę

9.5. Wścieklizna

9.6. Zakażenia skóry i tkanek miękkich

9.7. Martwicze zapalenie powięzi

10. Rodzaje ran. Chirurgiczne opracowanie i podstawy leczenia ran - Tomasz Banasiewicz, Adam Bobkiewicz, Witold Ledwosiński

10.1. Podstawowe pojęcia i definicje

10.2. Praktyczne elementy fizjologii gojenia – jak wpływać na lepsze i szybsze gojenie

10.3. Podstawy zaopatrywania ran

10.4. Antyseptyka

10.5. Pielęgnacja rany pooperacyjnej – zasady i przykłady

10.6. Rodzaje opatrunków

10.7. Terapia podciśnieniowa w leczeniu ran

10.8. Zaawansowane i specjalistyczne techniki leczenia ran

10.9. Substytuty skóry

10.10. Wspomaganie gojenia

11. Rany przewlekłe - Jacek Karoń, Grzegorz Wallner, Marzenna Bartoszewicz, Tomasz Banasiewicz, Monika Oleksy-Wawrzyniak

11.1. Definicja, charakterystyka i epidemiologia ran przewlekłych

11.2. Patofizjologia i przyczyny powstawania ran przewlekłych

11.3. Zakażenie ran przewlekłych

11.4. Gojenie ran

11.5. Kompleksowe wspomaganie gojenia ran przewlekłych

11.6. Najczęstsze rodzaje ran przewlekłych

12. Ostry brzuch - Antoni Szczepanik, Mirosław Szura, Piotr Richter

12.1. Definicje i epidemiologia

12.2. Patofizjologia bólu brzucha

12.3. Podstawy diagnostyki ostrego brzucha

12.4. Postępowanie przedoperacyjne

12.5. Jednostki chorobowe

12.6. Krwawienie do przewodu pokarmowego

12.7. Uwagi końcowe

13. Endoskopia diagnostyczna i terapeutyczna w praktyce chirurgicznej - Jacek Sobocki, Mirosław Szura

13.1. Endoskopia górnego odcinka przewodu pokarmowego

13.2. Endoskopia dolnego odcinka przewodu pokarmowego

13.3. Endoskopia zabiegowa

14. Badania obrazowe w chirurgii - Ludomir Stefańczyk

14.1. Radiografia i fluoroskopia

14.2. Ultrasonografia

14.3. Tomografia komputerowa

14.4. Rezonans magnetyczny

14.5. Obrazowanie hybrydowe

15. Podstawy anestezjologii i intensywnej terapii w chirurgii - Mirosław Czuczwar, Michał Borys, Paweł Piwowarczyk, Elżbieta Rypulak

15.1. Przygotowanie pacjenta do zabiegu chirurgicznego

15.2. Znieczulenie do zabiegów chirurgicznych

15.3. Leczenie bólu u pacjentów po operacjach chirurgicznych

15.4. Wskazania do intensywnej terapii w okresie okołooperacyjnym

16. Preparaty krwiopochodne i podstawowe zasady przetaczania krwi - Małgorzata Lange-Ratajczak

16.1. Wprowadzenie

16.2. Przetaczanie koncentratu krwinek czerwonych

16.3. Metody alternatywne wobec przetaczania krwi allogenicznej (od dawcy)

16.4. Przetaczanie koncentratu krwinek płytkowych

16.5. Przetaczanie osocza i krioprecypitatu

16.6. Powikłania po leczeniu krwią i jej składnikami

16.7. Praktyczne uwagi i aspekty prawne oraz prowadzenie dokumentacji dotyczącej leczenia krwią i jej preparatami

17. Żywienie w chirurgii - Stanisław Kłęk

17.1. Wprowadzenie

17.2. Leczenie żywieniowe, żywienie dojelitowe i pozajelitowe – definicje

17.3. Wskazania do leczenia żywieniowego pacjentów przebywających na oddziale chirurgicznym

17.4. Wybór metody żywienia

17.5. Zapotrzebowanie na składniki odżywcze

17.6. Żywienie po operacji

17.7. Poprawa odpowiedzi metabolicznej

17.8. Powikłania: zapobieganie i leczenie

18. Kompleksowa opieka okołooperacyjna - Tomasz Banasiewicz, Stanisław Kłęk, Michał Pędziwiatr, Mateusz Wityk, Grzegorz Wallner

18.1. Wprowadzenie

18.2. Przygotowanie do zabiegu (prehabilitacja), czyli etap przedszpitalny

18.3. Opieka okołozabiegowa, czyli etap szpitalny

18.4. Opieka poszpitalna

19. Chirurgiczne aspekty dializy otrzewnowej - Andrzej Ratajczak, Tomasz Banasiewicz

19.1. Wskazania do leczenia dializacyjnego

19.2. Technika chirurgiczna

19.3. Postępowanie po zabiegu

19.4. Powikłania chirurgiczne u chorych dializowanych

19.5. Wnioski końcowe

20. Chirurgia wieku podeszłego - Maciej Michalik

20.1. Wprowadzenie

20.2. Skale prognostyczne

20.3. Medycyna paliatywna a uporczywa terapia

21. Chirurgia robotyczna - Tomasz Rogula, Piotr Richter, Piotr Chłosta

21.1. Definicja

21.2. Klasyfikacja robotów chirurgicznych

21.3. Współczesne systemy robotowe

21.4. Kierunki i perspektywy rozwoju robotów medycznych

21.5. Zastosowania kliniczne

21.6. Historia

21.7. Porównanie z metodami tradycyjnymi

21.8. Szkolenie i edukacja

22. Zintegrowany blok operacyjny i hybrydowa sala operacyjna - Tomasz Rogula, Piotr Richter

22.1. Zintegrowany blok operacyjny

22.2. Hybrydowa sala operacyjna

Część III. Wybrane zagadnienia chirurgii nowotworów

23. Modyfikacje postępowania chirurgicznego wynikające z ograniczeń epidemiologicznych - Grzegorz Wallner, Tomasz Banasiewicz

24. Podstawy biologii molekularnej i genetyki w praktyce klinicznej chirurga - Cezary Cybulski, Tadeusz Dębniak, Jacek Gronwald, Tomasz Huzarski, Anna Jakubowska, Marcin Lener, Andrzej Pławski, Aleksandra Tołoczko-Grabarek, Tomasz Wojdacz, Jan Lubiński

24.1. Zasady dziedziczenia

24.2. Testy molekularne w diagnostyce zaburzeń genetycznych

24.3. Zespoły dziedzicznej predyspozycji do nowotworów

25. Współczesne zasady diagnostyki i leczenia nowotworów - Piotr Richter, Piotr Kołodziejczyk, Antoni Szczepanik

25.1. Onkologia w praktyce klinicznej

25.2. Epidemiologia nowotworów

25.3. Biologia nowotworów

25.4. Etiologia nowotworów

25.5. Ryzyko wystąpienia nowotworu

25.6. Badania przesiewowe

25.7. Zasady rozpoznawania

25.8. Ocena stopnia zaawansowania

25.9. Zasady postępowania chirurgicznego

25.10. Chemioterapia

25.11. Terapia hormonalna

25.12. Terapia celowana

25.13. Radioterapia

25.14. Profilaktyka

25.15. Nowe trendy w onkologii

26. Rola patomorfologa w chirurgii - Anna Nasierowska-Guttmejer

26.1. Współpraca patologów i chirurgów wczoraj i dziś

26.2. Metody diagnostyczne

26.3. Wzajemne oczekiwania patomorfologa i klinicysty

27. Raki skóry - Piotr Richter

28. Współczesne zasady diagnostyki i chirurgicznego leczenia czerniaka skóry - Piotr Richter

28.1. Wprowadzenie

28.2. Etiologia i epidemiologia czerniaka

28.3. Biologia czerniaka

28.4. Zasady rozpoznawania czerniaka

28.5. Ocena stopnia zaawansowania czerniaka

28.6. Zasady chirurgicznego wycięcia zmiany pierwotnej

28.7. Zasady chirurgicznego wycięcia węzłów chłonnych

28.8. Limfadenektomia terapeutyczna

28.9. Wznowa miejscowa i przerzuty in transit

28.10. Leczenie chirurgiczne czerniaka w stadium rozsiewu

28.11. Perspektywy leczenia czerniaka

Przedmowa

Systematyczny postęp wiedzy medycznej i gwałtowny rozwój technologiczny, a także obowiązujące od XXI wieku nowe paradygmaty uprawiania medycyny opartej na zasadach evidence base medicine (EBM) i good clinical practice (GCP) oraz świadczenia bezpiecznych dla pacjenta usług medycznych z zakresu chirurgii i innych dyscyplin zabiegowych wymuszają konieczność ciągłej aktualizacji rekomendacji i zaleceń w tym zakresie. Jest to bardzo ważne zarówno w kontekście codziennej praktyki klinicznej lekarzy specjalistów, jak i podyplomowego szkolenia absolwentów kierunku lekarskiego czy rezydentów realizujących szkolenie specjalizacyjne w szeroko pojętej dziedzinie chirurgii.

Ogrom stale zmieniającej się wiedzy, pojawianie się coraz bardziej zaawansowanego technologicznie sprzętu i precyzyjnej aparatury medycznej, rozwój nowych technik zabiegowych, określanych wspólnym mianem minimalnie inwazyjnych technik chirurgicznych, postępująca cyfryzacja i informatyzacja medycyny, w tym również chirurgii, wdrażanie nowych zasad indywidualnego, spersonalizowanego, wielodyscyplinarnego doboru metod diagnostyki i terapii, a także wyodrębnianie się coraz węższych specjalizacji chirurgicznych powodują, że kompleksowe opanowanie wiedzy i nabycie umiejętności praktycznych z zakresu całej chirurgii staje się bardzo trudne lub wręcz niemożliwe.

Intencją Redaktorów i wszystkich Autorów niniejszego podręcznika jest przybliżenie w jak najbardziej kompletny i nowoczesny sposób najnowszej merytorycznej wiedzy na temat postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w chirurgii i innych dyscyplinach zabiegowych. W czterech tomach podręcznika, złożonego ze 120 rozdziałów podzielonych na sześć części, zawarta jest aktualna wiedza z zakresu chirurgii wzbogacona o doświadczenie Autorów, uznanych ekspertów reprezentujących praktycznie wszystkie dyscypliny zabiegowe. Jednocześnie dołożono wszelkich starań, aby podręcznik spełniał rolę edukacyjną i uwzględniał nowoczesne trendy w kształceniu chirurgów.

Po raz pierwszy w piśmiennictwie polskim zostały poruszone problemy przywództwa i nabywania tzw. umiejętności nietechnicznych, w tym umiejętności kierowania zespołami chirurgów, współpracy wielodyscyplinarnej i krytycznego postępowania diagnostyczno-terapeutycznego opartego na zasadach EBM i GCP. Szczególny nacisk położono na przystępne przedstawienie roli nowych technik i technologii chirurgicznych, które determinują kierunki rozwoju współczesnej chirurgii. Poszczególne części podręcznika dotyczą podstaw chirurgii, wiedzy z zakresu chirurgii ogólnej, chirurgii stanów nagłych, podstaw chirurgii i skojarzonego leczenia nowotworów, transplantologii oraz zasad kompleksowego, wielospecjalistycznego postępowania diagnostyczno-terapeutycznego. Najbardziej rozbudowana jest część poświęcona chirurgii poszczególnych narządów i układów, z uwzględnieniem zasad chirurgii wielonarządowej i chirurgii wisceralnej. Po raz pierwszy w polskim podręczniku chirurgii zostały przedstawione współczesne zasady efektywnego nauczania chirurgii oraz obiektywnego weryfikowania nabytych umiejętności praktycznych i tzw. umiejętności nietechnicznych zgodnie z obowiązującymi na świecie trendami edukacyjnymi w zakresie chirurgii i innych dyscyplin zabiegowych.

W zamierzeniach Redaktorów podręcznika ma on być kontynuacją tradycji wydawnictw polskich autorów i hołdem składanym tym wszystkim chirurgom, którzy na przestrzeni ostatnich dwóch wieków tworzyli tzw. polską szkołę chirurgiczną i dzięki którym polska chirurgia jest na arenie międzynarodowej postrzegana jako trwały i ważny element chirurgii światowej. Redaktorzy żywią głęboką nadzieję, że niniejszy podręcznik będzie ważnym źródłem wiedzy i praktycznych wskazówek przydatnych w codziennej klinicznej działalności chirurgów oraz przyczyni się do lepszego zrozumienia uwarunkowań i wszelkich zmian zachodzących we współczesnej chirurgii na świecie.

Szczególne wyrazy podziękowania Redaktorzy podręcznika składają swoim nauczycielom – Panu Profesorowi Pawłowi Misiunie i Panu Profesorowi Michałowi Drewsowi, którzy byli spadkobiercami tradycji historycznej, a jednocześnie, rozumiejąc zmieniające się kierunki rozwoju chirurgii na świecie, byli otwarci na wszelkie nowości i trendy, dzięki czemu możemy godnie kontynuować ich dzieło.

Redaktorzy dedykują swoje dzieło wielkiemu przyjacielowi młodych chirurgów – Panu Profesorowi Wojciechowi Noszczykowi, redaktorowi dwutomowego podręcznika „Chirurgia” wydanego przez Wydawnictwo Lekarskie PZWL w 2009 roku.

W uznaniu za ciężką, dobrze wykonaną pracę pragniemy podziękować wszystkim Autorom i Współautorom podręcznika oraz wszystkim pracownikom PZWL Wydawnictwa Lekarskiego, którzy przyczynili się do powstania niniejszego podręcznika.

Pragniemy również wyrazić głęboką wdzięczność naszym Najbliższym – żonie Annie, synom Janowi i Michałowi oraz żonie Agnieszce, córce Zuzannie, synom Michałowi i Brunowi za ich wyrozumiałość i cierpliwość, dzięki którym udało nam się z sukcesem doprowadzić do opracowania i przygotowania niniejszego podręcznika.

Redaktorzy naukowi

prof. zw. dr hab. n. med. Grzegorz Wallner, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

prof. zw. dr hab. n. med. Tomasz Banasiewicz, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

CZĘŚĆ I. PODSTAWY CHIRURGII

Pozostałe rozdziały dostępne w pełnej wersji e-booka.

1

Grzegorz Wallner, Kamil Torres, Michał Solecki

PRZYWÓDZTWO W CHIRURGII

Jeśli masz pragnienie i motywację, jeśli masz wystarczającą siłę i wewnętrzną energię, to możesz się stać skutecznym liderem.

Michael Ellis DeBakey (1908–2008)

Chirurgia jako dyscyplina medyczna zajmuje centralne miejsce w systemie opieki zdrowotnej zarówno na świecie, jak i w Polsce. Co roku w naszym kraju około 4 tys. chirurgów ogólnych wykonuje ponad 500 tys. operacji w jednostkach publicznej sieci szpitali, realizując świadczenia refundowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia na poziomie blisko 3 mld złotych. Na przestrzeni ostatnich lat można zaobserwować gwałtowny rozwój wiedzy medycznej i postęp technologiczny, zasadnicze zmiany w strategii świadczenia usług medycznych, a także coraz szersze zastosowanie technik minimalnie inwazyjnych we wszystkich dyscyplinach zabiegowych. Obowiązujące standardy diagnostyki i leczenia zgodne z zasadami medycyny opartej na faktach/dowodach (evidence based medicine, EBM) oraz chirurgii opartej na faktach (evidence based surgery) wręcz wymuszają obiektywną parametryzację i personalizację procesów opieki zdrowotnej, w tym również w chirurgii.

Dokonujące się zmiany wskazują także na potrzebę zupełnie nowego podejścia do procesów kształcenia zawodowego chirurgów oraz ich przygotowania do pełnienia funkcji kierowniczych i do odgrywania roli liderów. Uzyskanie kompetencji lidera jest jednym z podstawowych elementów oczekiwanego wyszkolenia chirurga na najwyższym poziomie, mimo że część chirurgów nie do końca ma tego świadomość. Profesjonalne przygotowanie do pracy chirurga wręcz wymaga umiejętności przywódczych, kierowania zespołem w trakcie operacji, zdolności do budowania zespołu i systematycznego kreowania perspektyw rozwoju zawodowego, które byłyby interesujące i motywujące dla pozostałych członków zespołu. Niestety zarówno na świecie, jak i w Polsce na etapie edukacji studentów, a także szkolenia podyplomowego rezydentów aspekt profesjonalnego kształcenia lekarzy jako liderów jest realizowany w niewystarczającym zakresie. W większości systemów edukacyjnych na świecie szkolenie jest ukierunkowane przede wszystkim na nabycie umiejętności praktycznych, które są bezwzględnie wymagane w pozycjonowaniu chirurga jako lidera. Zdobycie autorytetu, również niezbędnego, jest pozostawiane na dalszy etap kariery zawodowej. Jednak zgodnie z aktualnie obowiązującymi trendami podstawą pozycji dobrego lidera w chirurgii jest kompleksowe wyszkolenie, obejmujące wszystkie elementy kompetencji zawodowych w dziedzinie chirurgii oraz kompetencje przywódcze. Niezależnie od jawnych oczekiwań i ukrytych ambicji w każdym przypadku należy uwzględnić cztery aspekty bycia liderem, tzn. aktywność w zakresie: (1) codziennej praktyki chirurgicznej, (2) opieki ambulatoryjnej, (3) klinicznej współpracy całego zespołu, (4) działalności edukacyjnej wobec studentów i rezydentów. Przywództwo w każdej dyscyplinie medycznej, w tym także w chirurgii, nie powinno być utożsamiane wyłącznie z umiejętnością zarządzania, niemniej obie te umiejętności wzajemnie się uzupełniają: nie można być prawdziwym liderem, nie umiejąc skutecznie zarządzać, i nie można być dobrym menedżerem, nie mając cech prawdziwego lidera.

Jak wiadomo, bycie menedżerem, czyli umiejętność zarządzania, skupia się na procesach, systemach, planach i harmonogramach. Natomiast lider równomiernie ukierunkowuje swoją aktywność na: ustalanie strategii działań, pozytywną motywację członków zespołu, zapewnianie współpracownikom poczucia bezpieczeństwa i komfortu pracy oraz pomocy w rozwijaniu się (ryc. 1.1).

Rycina 1.1. Strefy działania lidera w chirurgii.

Efektem takiego podejścia do pełnienia funkcji lidera zespołu chirurgicznego i jednocześnie menedżera ma być korzystne oddziaływanie lidera na samego siebie, członków zespołu oraz pacjentów. Lider w chirurgii musi mieć jasną wizję działań i dzielić się nią z innymi członkami zespołu, którzy powinni go wspierać przez dostarczanie dodatkowych informacji oraz pogłębianie wiedzy na temat metod niezbędnych do realizacji wspólnie zaakceptowanej wizji skoordynowanych działań, z zachowaniem zasady korzyści dla wszystkich uczestników i stron realizowanych strategii.

W chirurgii posiadanie odpowiednich praktycznych umiejętności technicznych istotnie wpływa na poprawę jakości świadczonych usług oraz wyników leczenia, a jednocześnie pozwala na zmniejszenie do minimum ryzyka błędów medycznych. Ma również zasadnicze znaczenie dla funkcjonowania szpitala przez skrócenie czasu hospitalizacji, zmniejszenie odsetka powikłań i obniżenie kosztów leczenia. Rzeczywisty lider umożliwia innym członkom zespołu chirurgicznego podwyższenie poziomu satysfakcji zawodowej i osiągnięcie lepszego samopoczucia przy jednoczesnym obniżeniu ryzyka potencjalnych konfliktów z zespole.

W procesie szkolenia i budowania pozycji lidera w pierwszej kolejności należy określić, jak powinna wyglądać aktywność zawodowa chirurga pretendującego do roli przywódcy. Przyszły lider powinien również mieć określone cechy osobowości i charakteru. Wyróżnia się następujące typy osobowości liderów:

• typ ekstrawertyczny – uzyskuje energię z kontaktów z innymi ludźmi, jest pełen optymizmu, żyje w szybkim tempie, konsekwentnie realizuje swoje pasje i zainteresowania zawodowe, swoją uwagę kieruje na otaczający go świat i środowisko pracy;

• typ asertywny – ma swoje zdanie i potrafi je wyrazić, broni swoich praw w różnych sytuacjach społecznych, bezpośrednio wyraża własne emocje, ale bez naruszania praw i „terytorium” innych członków zespołu;

• typ dominujący – swoją postawą i zachowaniami wpływa na zachowanie, wolę i działania członków zespołu, lubi kierować innymi, wydawać polecenia, ma naturalną umiejętność reprezentowania innych i wydawania opinii w ich imieniu, nie lubi być ograniczany, manipulowany, okłamywany, zmuszany do akceptacji decyzji podejmowanych przez innych;

• typ o wysokim poczuciu własnej wartości i samozadowolenia.

Najczęściej wymienianymi pożądanymi cechami i działaniami lidera są:

1. Odwaga, elastyczność i zdecydowanie.

2. Mentoring, komunikacja i rozwiązywanie konfliktów.

3. Posiadanie wizji.

4. Zarażanie innych optymizmem.

5. Dążenie do rozwoju: indywidualnego, zespołu i kontaktów zawodowych.

6. Wiarygodność kliniczna.

7. Dar dostrzegania i wykorzystywania szans rozwoju zawodowego zespołu.

Rycina 1.2. Style przywództwa w chirurgii.

Wyróżnia się kilka stylów liderowania w chirurgii (ryc. 1.2):

• Lider autorytarny przedstawia współpracownikom/członkom grupy cele w perspektywie długoterminowej i próbuje ich wspierać w osiągnieciu zaplanowanych celów.

• Lider o typie mentora czy coacha pomaga współpracownikom i członkom grupy poznać swoje mocne i słabe strony (cechy) oraz motywuje ich do poszukiwania własnych rozwiązań, które będą optymalizowały ich pracę.

• Inną formą liderowania jest stwarzanie przyjaznego dla współpracowników środowiska pracy, które sprzyja budowaniu wzajemnych relacji, zaufania i lojalności oraz kreowaniu wysokich standardów moralnych.

• Lider demokratyczny jest otwarty na pomysły i rozwiązania proponowane przez członków grupy i w ten sposób próbuje wspólnie optymalizować działania w zespole.

• Inną formą działań lidera jest ustawienie pierwotnie wysokich standardów pracy i stałe mobilizowanie członków zespołu do podnoszenia poprzeczki w zakresie jakości i wydajności pracy.

• Na niektórych oddziałach liderzy, jak dowódcy w wojsku, wydają polecenia służbowe i wymagają natychmiastowego ich wykonania.

Niezależnie od stylu przywództwa najważniejszym jego elementem jest umiejętność właściwej komunikacji interdyscyplinarnej i interprofesjonalnej. Jest to szczególnie istotne w sytuacjach kryzysowych, których w chirurgii, a zwłaszcza na sali operacyjnej, nigdy nie brakuje. Bardzo często to właśnie od właściwej komunikacji między członkami zespołu chirurgicznego, zespołu bloku operacyjnego lub grupy zawodowej zależy ostateczne osiągnięcie sukcesu terapeutycznego.

Cechy przywódcze w chirurgii nie są równoznaczne z posiadaniem autorytetu, w tym również autorytetu moralnego, jednak bez autorytetu trudno jest odgrywać rolę lidera.

Rycina 1.3. Płaszczyzny aktywności zawodowej lidera w chirurgii.

Przywództwo w chirurgii można rozpatrywać na kilku płaszczyznach aktywności (ryc. 1.3), tzn. chirurg może być:

1) liderem zespołu na sali operacyjnej;

2) liderem edukatorem, trenerem i mentorem kształtującym system oraz sposób nauczania;

3) liderem zmian, postępu i rozwoju chirurgii jako nauki/dyscypliny medycznej oraz środowiska pracy.

Działania lidera powinno zawsze cechować dążenie do zachowania bezpieczeństwa leczonych pacjentów i optymalizacji wyników leczenia, przejrzyste prowadzenie badań oraz zawodowe i naukowe promowanie młodych kadr chirurgów. Jednak w odniesieniu do żadnego z wymienionych obszarów aktywności wciąż nie sformułowano jasnych wytycznych, jakie zachowania powinny cechować prawdziwego przywódcę. Literatura na ten temat ma w dużej mierze charakter rozważań teoretycznych lub opinii ekspertów.

Chirurg jako lider zespołu na sali operacyjnej

Dla chirurga miejscem, w którym kompetencje przywódcze są szczególnie istotne, jest sala operacyjna, To najczęściej chirurg, jako lider zespołu operacyjnego, kreuje współpracę i wpływa na wyniki pracy zespołu. Na każdym etapie budowania pozycji lidera, niezależnie od dyscypliny, należy zidentyfikować mocne i słabe strony kandydatów na liderów. Powinny być oceniane dwie składowe kompetencji potencjalnego przywódcy – jego cechy indywidualne oraz cechy pozwalające sprawnie kierować zespołem chirurgów.

Przywództwo można oceniać przy użyciu wielu narzędzi, m.in. na podstawie zachowania się zespołu operacyjnego. Jednym z elementów uwzględnianych w ocenie chirurga jako lidera jest również tzw. inteligencja emocjonalna i posiadanie zdolności kontrolowania oraz rozumienia emocji własnych, a także emocji uczestników i współpracowników zespołu operacyjnego. Lider, zabierając głos, może zachęcać lub zniechęcać członków zespołu do wypowiadania się i artykułowania swoich wątpliwości co do zagrożenia dla zdrowia i życia pacjenta czy alternatywnych rozwiązań danego problemu. Wyznacza także standardy zachowania, odnoszenia się do siebie i wzajemnego szacunku przez demonstrowanie własnych zachowań, jak również przez tolerowanie zachowań innych członków zespołu lub stawianie im granic. W ten sposób lider wywiera decydujący wpływ na poczucie bezpieczeństwa, wzajemne zaufanie i szacunek członków zespołu. Tak rozumiane przywództwo na sali operacyjnej wymaga nie tylko wiedzy medycznej, umiejętności technicznych oraz zdolności rozumowania klinicznego i podejmowania decyzji, lecz także stałego rozwoju, kształcenia się, doskonalenia samoświadomości, zdolności do samorefleksji i dbałości o siebie oraz wypracowywania wraz z innymi członkami zespołu sposobów efektywnego komunikowania się.

Ze względu na gwałtownie zmieniające się i często niejednoznaczne w chirurgii sytuacje kliniczne oraz stały postęp wiedzy i zmieniające się środowisko pracy chirurg odgrywający rolę lidera musi wykazywać się umiejętnością szybkiego i kreatywnego podejmowania decyzji, a także stwarzania środowiska pracy, które pozwala na rozwój i realizację aktywności zawodowej najbardziej utalentowanych współpracowników. Musi przy tym być zachowane poczucie bezpieczeństwa pracy członków zespołu, a ewentualne niepowodzenia w diagnozowaniu i leczeniu pacjentów nie mogą być piętnowane przez kierującego zespołem chirurgów.

Nikt nie rodzi się liderem, tak jak nikt nie rodzi się chirurgiem. Pozycję lidera, miano wybitnego specjalisty czy autorytetu w swojej dziedzinie można zdobyć dzięki intensywnej, wieloletniej pracy oraz ukończeniu szkolenia specjalizacyjnego, trwającego minimum 5–10 lat. Uzyskanie pełnej biegłości w zakresie umiejętności manualnych i technik chirurgicznych wymaga tysięcy godzin ukierunkowanego szkolenia, nauki i ćwiczeń w warunkach symulacyjnych oraz rzeczywistej praktyki klinicznej. Według Michaela Ellisa DeBakeya, słynnego kardiochirurga amerykańskiego, wybitny lider kształtuje się i rozwija w nigdy niekończącym się procesie:

• samodoskonalenia;

• edukacji/kształcenia;

• systematycznego treningu;

• permanentnego zdobywania doświadczenia;

• stałego adaptowania się do zmieniających się formalnych wymogów organizacyjnych, kosztów leczenia, fluktuacji kadr i postępu wiedzy medycznej.

Chirurg jako lider edukator, trener i mentor kształtujący system oraz sposób nauczania

Krzywa uczenia się zdobywania pozycji lidera jest indywidualnie zmienna i w każdym przypadku zależy od wielu czynników. Dobrze zaplanowane szkolenie w chirurgii, w tym w zakresie przywództwa, wymaga umiejętności współpracy i realizacji procesu edukacji na różnych poziomach (studentów, absolwentów, rezydentów i specjalistów) przy wykorzystaniu wszelkich form i metod szkolenia umiejętności technicznych oraz pozatechnicznych umiejętności społecznych. Ważnym elementem prawidłowego funkcjonowania zespołu chirurgów oraz kształtowania potencjalnych liderów jest budowanie wzajemnych relacji pomiędzy osobą aktualnie pełniącą funkcję lidera a wyszkolonymi chirurgami, rezydentami i studentami (ryc. 1.4).

Rycina 1.4. Budowanie relacji między liderem a zespołem chirurgów.

W Polsce nie opracowano jeszcze formalnych wytycznych ani teoretycznych założeń dotyczących roli lidera w chirurgii. Polski system kształcenia studentów i podyplomowego szkolenia specjalizacyjnego w dziedzinie chirurgii bardzo ogólnie i w niewielkim zakresie przygotowuje do pełnienia funkcji przywódczych. Proces budowania pozycji lidera ma jak do tej pory raczej spontaniczny charakter i przebiega zwykle z wykorzystaniem indywidualnych, naturalnych predyspozycji kandydata na lidera.

W programach edukacji i szkoleń podyplomowych zwraca się uwagę przede wszystkim na odpowiedni poziom wiedzy teoretycznej i indywidualnych umiejętności praktycznych. Wymaga się uzyskania przez absolwentów studiów medycznych i rezydentów kończących szkolenie specjalizacyjne kompetencji zawodowych i społecznych. Poza wykonywaniem indywidualnej specjalistycznej praktyki lekarskiej lub udzielaniem świadczeń zdrowotnych w ramach grupowej praktyki lekarskiej w dziedzinie chirurgii ogólnej rezydent powinien teoretycznie posiadać również kompetencje do kierowania kliniką, oddziałem lub ambulatorium chirurgii ogólnej, a także do nadzorowania szkoleń specjalizacyjnych z chirurgii ogólnej innych lekarzy i doskonalenia zawodowego innych pracowników medycznych.

Nabycie umiejętności bycia liderem w zespołach chirurgicznych jest kluczem do osiągnięcia sukcesu w chirurgii. Światowe trendy wskazują, że jest to istotny problem, który należy traktować priorytetowo we wszystkich specjalnościach medycznych, niezależnie od poziomu wyszkolenia, pozycji zawodowej i doświadczenia klinicznego. Kompetencje zawodowe, jakie powinien nabyć rezydent w Polsce, są zbieżne z zaleceniami European Union of Medical Specialists/Union Européenne des Médecins Spécialistes (UEMS). W procesie kształcenia lidera w chirurgii warto również skorzystać z wzorców wypracowanych przez American College of Surgeons lub Royal College of Surgeons of England. Zakłada się nabycie przez potencjalnego lidera non-surgical skills lub szerzej social skills, np. umiejętności komunikacji, kierowania zespołami ludzkimi, szkoleniem specjalizacyjnym i eksperymentem medycznym w dziedzinie chirurgii ogólnej. W ramach pożądanych kompetencji społecznych lidera, zgodnie z zasadami dobrej praktyki medycznej (good clinical practice) i EBM, szczególny nacisk należy kłaść na umiejętność podejmowania decyzji, gotowość do wzięcia odpowiedzialności za postępowanie własne i całego zespołu oraz na umiejętność właściwej organizacji pracy i harmonijnej współpracy w zespole.

Program specjalizacji w Polsce nie podaje konkretnych rozwiązań, poprawnych metodologicznie form czy metod kształcenia w kontekście przywództwa w chirurgii. Indywidualne decyzje w tym zakresie muszą podejmować kierownicy szkolenia specjalizacyjnego i opiekunowie rezydentów. Zależą one od ich osobistego doświadczenia, inwencji i wiedzy. Z reguły każdy oddział chirurgii i każdy kierownik specjalizacji wypracowuje sobie własny sposób szkolenia w zakresie przywództwa w chirurgii, uwarunkowany tradycjami środowiskowymi oraz zależny od regionu i historycznych korzeni konkretnej szkoły chirurgicznej. Zdecydowanie najczęściej wykorzystywane są wzorce i tradycje chirurgii niemieckiej lub wiedeńskiej.

Konsultant krajowy w dziedzinie chirurgii ogólnej i Towarzystwo Chirurgów Polskich zaproponowali zmiany w programie szkolenia specjalizacyjnego z chirurgii. Poza tradycyjną rezydenturą w warunkach klinicznych szkolenie specjalizacyjne należy realizować w ramach modułu symulacyjnego, z elementami szkolenia na zwłokach, a następnie na zwierzętach. Wskazane jest także wprowadzenie kształcenia w zakresie prowadzenia badań naukowych w chirurgii. Została zaproponowana koncepcja uczenia przywództwa/kierowania zespołem medycznym już od najwcześniejszego okresu edukacji medycznej, w tym na etapie szkolenia przeddyplomowego.

Chirurg jako lider zmian, postępu i rozwoju chirurgii jako nauki, środowiska chirurgów i aktywności korporacyjnej lub na forum towarzystw naukowych

Przywództwo chirurga nie ogranicza się jedynie do sali operacyjnej czy określonej instytucji. Obejmuje aktywność formalną i nieformalną, w tym obecność chirurga lidera w mediach, w pełni świadomego i odpowiedzialnego za swoje wypowiedzi i działania. Przywódca na tym poziomie ma obowiązek tworzyć i podtrzymywać kulturę profesjonalizmu, na którą składają się ciekawość oraz chęć i potrzeba dokonywania odkryć i wprowadzania zmian. Powinien przedstawić wizję, która pozwoli wyznaczyć cele i kierunki rozwoju dla całej społeczności chirurgicznej, oraz umieć identyfikować wyzwania i budować atmosferę skutecznego radzenia sobie z nimi. Jednym z takich wyzwań w środowisku chirurgów ogólnych jest uświadomienie sobie znaczenia problemu niedostatecznej reprezentacji kobiet liderów, zjawiska dobrze znanego również w wielu innych środowiskach medycznych. Kobiety jako liderzy w chirurgii będą katalizatorami pozytywnych zmian we wszystkich obszarach, w tym zmian dotyczących promowania różnorodności wśród chirurgów, równości wynagrodzeń, dbałości o dobrostan i dobre samopoczucie współpracowników oraz walki z wypaleniem zawodowym.

Problem przywództwa w chirurgii można rozumieć jeszcze szerzej – nie tylko w kontekście jednej osoby, lecz także grupy ludzi (liderów), którzy stoją na czele organizacji korporacyjnej lub towarzystwa naukowego reprezentującego określoną grupę zawodową czy środowisko zawodowe. Liderzy instytucjonalni powinni charakteryzować się wspólną wizją działania, która stwarza perspektywę istotną dla całego środowiska.

Lider powinien dobrze znać okoliczności, w jakich funkcjonuje dane środowisko, oraz skupiać się na najistotniejszych dla niego problemach. Powinien umieć inspirować innych, a także mieć zdolności negocjacyjne, umożliwiające tworzenie harmonijnych emocjonalnych związków przez członków danego środowiska. Lider nie może skupiać się na zaspokajaniu swoich potrzeb, lecz przede wszystkim potrzeb innych chirurgów, korporacji i towarzystw, których jest reprezentantem. Zdecydowanie lider powinien być utożsamiany z sukcesem personalnym, ale także z indywidualnymi sukcesami wszystkich członków społeczności. Rolę lidera w środowisku chirurgów mogą odgrywać: prezes towarzystwa naukowego, konsultant krajowy lub wojewódzki czy wreszcie reprezentanci chirurgów w korporacjach zawodowych.

Piśmiennictwo

1. Bass B.L.: Surgical leadership in changing times: the American College of Surgeons perspective. Innovative Surgical Sciences. 2019; 4(2): 75–83.

2. Beasley S., Smith K., Watters D.: What leadership means as a core surgical competence in everyday practice. ANZ Journal of Surgery. 2020; 90(1–2): 154–158.

3. Catchpole K., Mishra A., Handa A., McCulloch P.: Teamwork and error in the operating room: analysis of skills and roles. Annals of Surgery. 2008; 247(4): 699–706.

4. Davenport D.L., Henderson W.G., Mosca C.L. i wsp.: Risk-adjusted morbidity in teaching hospitals correlates with reported levels of communication and collaboration on surgical teams but not with scale measures of teamwork climate, safety climate, or working conditions. Journal of the American College of Surgeons. 2007; 205(6): 778–784.

5. European Union of Medical Specialists: Surgical education. Surgical training. European Union of Medical Specialists, 2020; https://www.uemssurg.org/divisions/general-surgery.

6. Gordon L.J., Rees C.E., Ker J.S., Cleland J.: Leadership and fellowship in the healthcare workplace: exploring medical trainees’ experiences through narrative inquiry. BMJ Open. 2015; 5(12): e008898.

7. Halverson A.L., Walsh D.S., Rikkers L.: Leadership skills in the OR. Part I. Communication helps surgeons avoid pitfalls. Bulletin of the American College of Surgeons. 2012; 97(5): 8–14.

8. Harvard Medical School Postgraduate Medical Education: Surgical leadership program 2020. https://postgraduateeducation.hms.harvard.edu/certificate-programs/surgical-leadership/admissions.

9. Hull L., Arora S., Kassab E. i wsp.: Observational teamwork assessment for surgery: content validation and tool refinement. Journal of the American College of Surgeons. 2011; 212(2): 234–243.

10. Kotagal M., Pellegrini C.A.: What is leadership. [W:] Leadership in surgery (red. M.R. Kibbe, H. Chen). Springer, 2015.

11. Leichtle S.W., Hartin C.W.: Physician leadership and the future of surgical practice. Bulletin of the American College of Surgeons. 2012; 97(5): 15–19.

12. Maykel J.A.: Leadership in surgery. Clinics in Colon and Rectal Surgery. 2013; 26(4): 254–258.

13. Mazzocco K., Petitti D.B., Fong K.T. i wsp.: Surgical team behaviors and patient outcomes. American Journal of Surgery. 2009; 197(5): 678–685.

14. Mishra A., Catchpole K., McCulloch P.: The Oxford NOTECHS System: reliability and validity of a tool for measuring teamwork behaviour in the operating theatre. Quality & Safety in Health Care. 2009; 18(2): 104–108.

15. Mulholland M.W.: Leadership in surgery. [W:] Leadership in surgery (red. M.R. Kibbe, H. Chen). Springer, 2015.

16. Patel V.M., Warren O., Humphris P. i wsp.: What does leadership in surgery entail? ANZ Journal of Surgery. 2010; 80(12): 876–883.

17. Pendleton D., Furnham A. (red.): Leadership: All you need to know. Second edition. Macmillan Publishers Ltd., London 2016.

18. Pories S.E., Turner P.L., Greenberg C.C. i wsp.: Leadership in American surgery: women are rising to the top. Annals of Surgery. 2019; 269(2): 199–205.

19. Primrose J.N.: Surgical leadership: the British concept. Innovative Surgical Sciences. 2019; 4(2): 65–67.

20. Rosengart T.K., Kent K.C., Bland K.I. i wsp.: Key tenets of effective surgery leadership perspectives from the society of surgical chairs mentorship sessions. JAMA Surgery. 2016; 151(8): 768–770.

21. Rosengart T.K., Mason M.C., LeMaire S.A. i wsp.: The seven attributes of the academic surgeon: Critical aspects of the archetype and contributions to the surgical community. American Journal of Surgery. 2017; 214(2): 165–179.

22. Schmitz-Rixen T., Grundmann R.T.: Surgical leadership within rapidly changing working conditions in Germany. Innovative Surgical Sciences. 2019; 4(2): 51–57.

23. Sonnino R.E.: Health care leadership development and training: progress and pitfalls. Journal of Healthcare Leadership. 2016; 8: 19–29.

24. Stone J.L., Frean M., Shields M.C. i wsp.: Effective leadership of surgical teams: A mixed methods study of surgeon behaviors and functions. Annals of Thoracic Surgery. 2017; 104(2): 530–537.

25. Suliman A., Klaber R.E., Warren O.J.: Exploiting opportunities for leadership development of surgeons in operating theatre. International Journal of Surgery. 2013; 11(1): 6–11.

26. The Royal College of Surgeons of England: Surgical leadership. A guide to best practice. The Royal College of Surgeons of England, 2014; https://www.rcseng.ac.uk/surgeons/surgical-standards/professionalism-surgery/gsp.

27. Tobin S.A., Watters D.A.: Communication: an enabling competency. ANZ Journal of Surgery. 2020; 90(3): 364–369.

28. Wallner G., Solecki M.: Surgical leadership in Poland: ideas and challenges. Innovative Surgical Sciences. 2019; 4(2): 45–50.

29. Watters D.A., Smith K., Tobin S., Beasley S.W.: Follow the leader: followership and its relevance to surgeons. ANZ Journal of Surgery. 2019; 89(5): 589–593.

30. Vu J.V., Harbaugh C.M., DeRoo A.C. i wsp.: Leadership-specific feedback practices in surgical residency: a qualitative study. Journal of Surgical Education. 2019; 77 (1): 45–53.

31. Yule S., Flin R., Maran N. i wsp.: Surgeons’ non-technical skills in the operating room: reliability testing of the NOTSS behavior rating system. World Journal of Surgery. 2008; 32(4): 548–556.

2

Kamil Torres, Magdalena Horodeńska, Marek Majewski, Michał Solecki, Anna Torres, Grzegorz Wallner

PODSTAWY METODOLOGICZNE EDUKACJI W ZAKRESIE CHIRURGII

Wykształcenie jest tym, co pozostaje, kiedy zapomnimy to, czego nauczyliśmy się w szkole.

Albert Einstein

Jeśli uczymy dzisiejszych uczniów tak, jak uczyliśmy wczoraj, okradamy ich z przyszłości.

John Dewey

2.1. Wprowadzenie

Edukacja medyczna, także chirurgiczna, bazuje na teorii uczenia się opracowanej przez Davida A. Kolba („nauka przez doświadczenie”) i teorii uczenia się ludzi dorosłych autorstwa Malcolma S. Knowlesa, która stanowi podstawę andragogiki (pedagogiki dorosłych).

Teoria Kolba podkreśla rolę doświadczenia w procesie uczenia się, który przebiega w cyklach obejmujących:

1) doświadczenie edukacyjne zdobyte przez uczestniczenie w różnych aktywnościach mających na celu uczenie się (szkolenie symulacyjne, kontakt z pacjentem itd.);

2) analizę doświadczenia edukacyjnego na drodze obserwacji i refleksji;

3) asymilację zdobytej wiedzy;

4) opracowanie abstrakcyjnej teorii przez wyciąganie wniosków;

5) sprawdzanie/testowanie oparte na praktyce.

Teoria Kolba uwypukla znaczenie kształcenia przez bezpośredni kontakt z pacjentem i szkolenia symulacyjne, kładąc jednocześnie mniejszy nacisk na skuteczność kształcenia w formie wykładów i seminariów.

Andragogika powstała w XX wieku i bazowała początkowo na pedagogice ogólnej oraz filozofii wychowania, a obecnie jej podstawowym celem jest wspieranie rozwoju osób dorosłych. Polega na uczeniu, nauczaniu, kształceniu i samokształceniu. Osoby dorosłe muszą mieć jasno określone cele edukacyjne i wewnętrznie się z nimi zgadzać. Ważnym elementem jest poczucie autonomii osób uczących się, wzmacniane przez możliwość wpływania na formę i kształt szkolenia. U dorosłych nauczanie nowych umiejętności powinno odwoływać się do już posiadanej przez nich wiedzy, kwalifikacji i doświadczenia. Wówczas edukacja jest bardziej efektywna.

Należy podkreślić, że w przypadku osób dorosłych nauczanie metodami aktywizującymi jest bardziej skuteczne niż wykład i wpływa na lepszy rozwój umiejętności interpersonalnych. Ponadto podczas rozwiązywania problemów związanych bezpośrednio z dotychczasowym doświadczeniem zawodowym proces zapamiętywania jest ułatwiony.

Postęp technologiczny i upowszechnienie zaawansowanej technologii w postaci sieci internetowej i sprzętów wpływa nie tylko na rozwój medycyny, lecz także na kształcenie przedstawicieli zawodów medycznych. Wprowadzenie oraz upowszechnienie komputerowych modeli nauczania i symulacji medycznej pozwoliło na stworzenie dużo bardziej interaktywnych, zindywidualizowanych i wiarygodnych (zbliżonych do rzeczywistych warunków klinicznych) warunków nauki, w których bezpieczeństwo pacjenta pozostaje najwyższym priorytetem.

W procesie kształcenia medycznego oprócz osiągania celów edukacyjnych istotne jest kształcenie ukierunkowane na funkcje i zadania, które absolwent będzie pełnił i wykonywał w swoim środowisku zawodowym (kształcenie oparte na kompetencjach). Za kompetencję uważa się zdolność do profesjonalnego zastosowania wiedzy i umiejętności w praktyce. W kształceniu medycznym i chirurgicznym istotne jest nabywanie wiedzy eksperckiej, a także rozwój takich kompetencji, jak dbanie o bezpieczeństwo pacjenta, komunikowanie się z pacjentem i jego rodziną oraz członkami zespołu terapeutycznego (praca w zespole interdyscyplinarnym i interprofesjonalnym), profesjonalizm i kształcenie ustawiczne.

W dobie coraz większych braków kadrowych, stopniowego zmniejszania się atrakcyjności specjalizacji z chirurgii ogólnej i starzenia się aktywnych zawodowo chirurgów coraz większe znaczenie mają następujące czynniki:

• ustawiczne udoskonalanie programów kształcenia;

• wdrażanie nowych technologii edukacyjnych, kształtujących bezpieczne, ustrukturyzowane i powtarzalne środowisko nauki;

• motywowanie i wspieranie kształcenia ustawicznego;

• rozwijanie umiejętności nietechnicznych oprócz technicznych;

• budowanie kadry edukatorów chirurgicznych;

• tworzenie infrastrukturalno-koncepcyjnej krajowej sieci nowoczesnej edukacji chirurgicznej;

• tworzenie obiektywnych, wiarygodnych, ustrukturyzowanych modeli oceny i weryfikacji zdobywanych umiejętności i kompetencji, uwzględniających kształcenie chirurgiczne.

2.2. Symulacja medyczna w chirurgii

Symulacja medyczna stanowi nowoczesne narzędzie nauczania chirurgii lekarzy specjalizujących się w tej dziedzinie oraz specjalistów chirurgów w procesie kształcenia ustawicznego. Symulacja medyczna stanowi ustrukturyzowane, powtarzalne i bezpieczne środowisko nauki, które za pomocą zaawansowanych symulatorów pacjenta, wirtualnej rzeczywistości, modeli komputerowych, udziału pacjentów-aktorów (pacjentów symulowanych) i trenażerów odzwierciedla warunki zbliżone do tych panujących w realiach pracy klinicznej. Ponadto stanowi atrakcyjne narzędzie nauki budujące doświadczenie kliniczne przez pełną aktywizację uczącego. Z tego względu metody symulacji medycznej znajdują coraz większe zastosowanie w kształceniu chirurgicznym.

Obecnie w Polsce funkcjonuje sieć akademickich centrów symulacji medycznej skupionych wokół uniwersytetów medycznych. Podstawowym ich założeniem edukacyjnym jest kształcenie na poziomie przeddyplomowym studentów kierunku lekarskiego, lekarsko-dentystycznego i pielęgniarstwa z wykorzystaniem metod symulacji medycznej. Jednak z roku na rok coraz więcej ośrodków prowadzi także kształcenie dla lekarzy w trakcie specjalizacji i specjalistów w dziedzinie chirurgii (program „Bezpieczeństwo i interdyscyplinarna opieka nad pacjentem chirurgicznym SAFEAST”, praktyczne kursy dla lekarzy na Uniwersytecie Medycznym w Lublinie, program „Pokolenia – Podnoszenie Kompetencji Lekarskich” na Uniwersytecie Jagiellońskim w Krakowie).

2.3. Nauczanie i uczenie się umiejętności technicznych w chirurgii

Współczesne programy specjalizacyjne obejmują wiele podstawowych, jak również zaawansowanych umiejętności technicznych ściśle związanych z aktualną wiedzą medyczną. Obecnie w Polsce nie istnieją prawne podstawy do przeprowadzania ewaluacji umiejętności wrodzonych i nabytych u kandydatów do odbywania rezydentury z dyscyplin zabiegowych.

Podczas specjalizacji główny nacisk kładzie się na wykonanie określonej liczby zabiegów i procedur oraz odbycie zalecanych kursów specjalizacyjnych i staży kierunkowych, a zaliczeniem sprawdzianu z umiejętności praktycznych jest potwierdzane przez kierownika specjalizacji wykonanych przez rezydenta zabiegów lub procedur medycznych zawartych w programie szkolenia specjalizacyjnego.

W związku z szybkim postępem technologicznym i coraz większą liczbą zaawansowanych narzędzi chirurgicznych istnieje potrzeba ciągłego weryfikowania zakresu i metod nauczania w chirurgii. Do wykształcenia sprawnego i samodzielnego chirurga potrzebny jest czas, a ten został ograniczony przez zapisy ustawowe mówiące o maksymalnym czasie pracy, co niejednokrotnie uniemożliwia pełną realizację programu szkolenia. Szpitale prowadzące szkolenia specjalizacyjne muszą zatem działać z pewnym pośpiechem, bardziej efektywnie wykorzystywać bloki operacyjne oraz borykać sią ze skargami składanymi przez pacjentów. Istotne ograniczenie w szkoleniu chirurgów stanowią coraz większe roszczenia ze strony pacjentów. Ponadto w najbardziej obciążonych edukacją szpitalach klinicznych i specjalistycznych obserwuje się wzrost liczby skomplikowanych przypadków.

„Stary” model nauczania, zbudowany na bazie tzw. niemieckiej szkoły uczenia chirurgii, nie jest już efektywny, dlatego program i metody szkolenia chirurgów wymagają aktualizacji i zmian zgodnych ze współczesną wiedzą z zakresu edukacji medycznej – nie na drodze rewolucji, lecz stopniowego, ewolucyjnego przekształcania poszczególnych etapów i tzw. ekosystemu szkolenia. Jednym z elementów budowania przyjaznego środowiska nauki jest zrozumienie potrzeb i relacji pomiędzy uczącymi się (specjalizującymi się), nauczycielami (kierownikami specjalizacji) oraz administratorami (kierownikami placówek medycznych). Ważnym elementem jest odpowiednie wykształcenie kierowników specjalizacji w zakresie podstaw edukacji medycznej i wykorzystania nowoczesnych narzędzi edukacyjnych, takich jak symulacje medyczne, drzewa decyzyjne, wirtualni i symulowani pacjenci.

Rycina 2.1. Sala operacyjna.

Program szkolenia specjalizacyjnego obejmuje w swoich założeniach całość wymaganej wiedzy i umiejętności technicznych. Stanowią one swoiste cele edukacyjne określone w programie specjalizacji. Nowoczesne nauczanie chirurgii na poziomie podyplomowym może opierać się na kilku połączonych modelach edukacyjnych, obejmujących: ustalone jasno cele edukacyjne, myślenie kliniczne, krytyczną analizę osiągniętych celów i nowoczesne nauczanie symulacyjne.

W idealnym modelu edukacyjnym należałoby przeprowadzać wstępną kwalifikację kandydatów na rezydentów w dziedzinach zabiegowych. Aby dokonać takiej oceny w sposób obiektywny, trzeba w pierwszej kolejności zidentyfikować i wybrać odpowiednie czynniki poddawane analizie oraz wykazać, że istnieje między nimi zależność statystyczna. Niestety nie jest to takie proste, jak by się wydawało. Do takiej ewaluacji można wykorzystać np. oceny dokonywane na zakończenie każdego etapu szkolenia specjalizacyjnego, jednak nawet przy wykorzystaniu odpowiednich narzędzi wyniki ewaluacji nie są powtarzalne. Czynnikami powtarzalnymi i mierzalnymi są m.in.: wiedza medyczna, zdolności psychomotoryczne i koordynacja wzrokowo-ruchowa. Te czynniki zostały odpowiednio przebadane i istnieją narzędzia do ich weryfikacji, jednak zarówno rezydenci, jak i kierownicy specjalizacji wciąż mają wiele wątpliwości dotyczących kwalifikacji kandydatów. Podstawowe ich pytanie brzmi: Jakie powinny być kompetencje kandydata na przyszłego chirurga, czyli – jakie cechy są niezbędne w praktyce chirurgicznej?

Proces szkolenia specjalizacyjnego ma na celu wykształcenie samodzielnego chirurga, z doskonałym warsztatem technicznym, zdolnego do podejmowania optymalnych decyzji, bycia liderem zespołu i umiejącego poradzić sobie w sytuacjach stresowych. Obecnie w Polsce oceny kształcenia chirurgicznego dokonuje się na podstawie kryteriów zero-jedynkowych, czyli modelu „zdał/nie zdał” (ocena sumatywna). Model ten skupia się na ostatecznym celu, pomija drogę, która do tego celu wiedzie, a niejednokrotnie także tzw. ocenę formatywną (kształtującą).

Kierownik specjalizacji dokonuje oceny na podstawie obserwacji, nieustrukturyzowanych kolokwiów oraz opinii innych specjalistów z oddziału czy kierowników staży kierunkowych, co sprawia, że jest to sposób oceny dość subiektywny, a często wręcz nieobiektywny i obarczony błędami. Niestety, nie zawsze dobrze zapowiadający się kandydat rozwija się tak, jak można by sobie tego życzyć. W związku z tym należy dążyć do minimalizacji różnic między poszczególnymi rezydentami, a ponadto każdy z rezydentów na kolejnych etapach szkolenia powinien uzyskiwać formalną ocenę (nie jedynie ocenę negatywną, jak dotychczas), opartą na obustronnej analizie postępów.

Obecnie wyłącznie liczba wykonanych procedur jest wyznacznikiem tego, czy ktoś się nauczył, czy nie nauczył operować.

Obecnie, jak już wspomniano, możliwości kształcenia w warunkach sali operacyjnej uległy pewnym ograniczeniom (czas operacji, prawa pacjenta, roszczenia prawne), co powinno skłaniać do szerszego zastosowania technik symulacyjnych w nauczaniu chirurgii przy użyciu odpowiednio przygotowanego programu. Wykorzystanie technik symulacyjnych ma służyć lepszemu przygotowaniu do pracy w prawdziwej sali operacyjnej, w warunkach rzeczywistego kontaktu z pacjentem.

Najbardziej uznaną teorią nauczania i zdobywania umiejętności technicznych jest trójstopniowy model opracowany przez Fittsa i Posnera, obejmujący trzy fazy: poznania, integracji i automatyzacji umiejętności. Faza poznawcza stanowi etap, na którym uczący się stara się zintelektualizować zadanie i zrozumieć je, ale wykonuje to zadanie niepewnie, „krokami”, a nie płynnie. W kolejnym etapie, przy właściwym wsparciu ze strony nauczyciela, zadanie staje się coraz łatwiejsze, bardziej zrozumiałe i jest wykonywane płynniej, ale uczący się wciąż musi skupiać na nim swoją uwagę. Ciągłe ćwiczenie prowadzi do kolejnego i ostatniego etapu, czyli aplikacji umiejętności i jej automatyzacji. Szkolący się przestaje myśleć, jak ma wykonać zadanie – jego ruchy są automatyczne i może skupić się na innych aspektach wykonywanej procedury.

Założenia teorii Fittsa i Posnera przedstawiono w tabeli 2.1.

Tabela 2.1. Trzy fazy nauczania umiejętności technicznych według Fittsa i Posnera [18]

Faza

Cel

Działania

Wykonanie

Poznanie

Zrozumienie zadania

Wyjaśnienie, pokazanie zadania

Zadanie jest wykonywane niepewnie i etapowo

Integracja

Zrozumienie i powtarzanie ruchów mechanicznych

Celowe ćwiczenia, ocena zwrotna

Zadanie jest wykonywane bardziej płynnie, z mniejszymi przerwami

Automatyzacja

Wykonywanie zadania szybko, efektywnie i precyzyjnie

Zautomatyzowane wykonywanie zadania, wymagające jedynie niewielkiego skupienia uwagi. Dążenie do udoskonalenia sposobu wykonania zadania

Zadanie jest wykonywane płynnie, nieprzerwanie i celowo

Jak już wspomniano, w kształceniu medycznym i chirurgicznym istotne jest nie tylko nabywanie umiejętności technicznych i proceduralnych, lecz także szkolenie z zakresu umiejętności nietechnicznych.

2.4. Umiejętności nietechniczne

Umiejętności nietechniczne (nontechnical skills, NTS), definiowane jako umiejętności związane z zasobami poznawczymi, społecznymi i osobistymi, uzupełniają umiejętności techniczne oraz przyczyniają się do bezpiecznego i efektywnego wykonywania zadań. Są elementem praktyki klinicznej i zwykle odnoszą się do komunikacji klinicznej, procesów podejmowania decyzji, świadomości sytuacyjnej, profesjonalizmu, umiejętności przywódczych i umiejętności pracy w zespole.

Zmiany zachodzące w systemie opieki zdrowotnej i w praktyce medycznej zwiększają potrzebę nieustannego podnoszenia umiejętności nietechnicznych oraz wiedzy na ten temat nawet przez doświadczonych lekarzy.

Kształcenie umiejętności nietechnicznych w chirurgii jest ściśle związane z problematyką zdarzeń niepożądanych i błędów medycznych, które w chirurgii mają zwykle charakter wieloczynnikowy i mogą wynikać m.in. z nieprawidłowej komunikacji lub współpracy w zespole oraz ze sposobu sprawowania roli lidera.

2.4.1. Treść, czyli czego można nauczać i uczyć się

W procesie kształcenia NTS, podobnie jak w przypadku kształcenia umiejętności technicznych, należy precyzyjnie opisać, co ma być nauczane i w jakiej kolejności. Przykładowe treści nauczania z obszaru komunikacji klinicznej przedstawiono w tabeli 2.2.

Tabela 2.2. Przykłady treści w nauczaniu komunikacji klinicznej (opracowanie własne)

Obszar nauczania komunikacji klinicznej

Przykłady i wybrane protokoły

Komunikowanie się z pacjentem

• Modele konsultacji lekarskiej, np. wytyczne Calgary Cambridge, 4 Habbits [19]

• Omawianie niepomyślnych wiadomości, np. protokół SPIKES [1]

Komunikowanie się z rodziną

• Rozmowa w tzw. triadzie komunikacyjnej (lekarz–pacjent–opiekun/członek rodziny)

Komunikowanie się w zespole

• Pętle zamknięte (np. osoba, której zlecono podanie leku, potwierdza odbiór tej informacji przez jej powtórzenie, a następnie przekazuje zwrotnie informacje o wykonaniu zadania, zamykając w ten sposób pętlę)

• Podsumowania mające na celu sprawdzenie rozumienia sytuacji przez wszystkich członków zespołu

Komunikowanie się interdyscyplinarne

• Przekazanie opieki nad pacjentem (handover), np. protokół I PASS the BATON

• Systemy raportowania stanu pacjenta, np.:

– protokół ISBAR do przekazywania najistotniejszych informacji dotyczących dolegliwości pacjenta, które wymagają natychmiastowej uwagi i interwencji [9]

– protokół AT-MIST jako sposób raportowania stanu chorego z obrażeniami wielonarządowymi [13]

Komunikowanie się interprofesjonalne

• Minimalizowanie lęku przed zgłaszaniem wątpliwości oraz unikanie innego sposobu rozumienia danej sytuacji przez osoby wykonujące inny zawód:

– schematy stopniowania asertywności, np. CUSS, PACE (Team STEPPS)

2.4.2. Proces nauczania, czyli jak należy nauczać i uczyć się

Proces nauczania umiejętności nietechnicznych składa się z różnych etapów. Na jednym końcu znajduje się nauczanie poznawcze, polegające na zdobywaniu wiedzy związanej z umiejętnościami nietechnicznymi, np. znajomości protokołów czy wytycznych dotyczących komunikowania się. Potem następuje proces nauczania przez doświadczanie, połączony z pogłębioną dyskusją. Przykładem takiej nauki jest udział w scenariuszu symulacyjnym lub działanie w warunkach klinicznych i omówienie realizacji zaplanowanego scenariusza symulacyjnego z wypracowaniem informacji zwrotnej dla szkolących się rezydentów (debriefing). Celem kształcenia jest zrozumienie przebiegu złożonej sytuacji klinicznej oraz wpływu poszczególnych umiejętności nietechnicznych na przebieg i wynik leczenia. Na drugim końcu szkolenia z zakresu NTS znajduje się nauczanie skoncentrowane na uczącym się, polegające na edukowaniu przez doświadczanie, którego celem jest zmiana konkretnego zachowania.

Rycina 2.2. Proces uczenia się.

2.4.3. Zasady efektywnego nauczania i uczenia się

W procesie kształcenia NTS edukatorzy powinni nie tylko jasno zdefiniować to, co ma być nauczane (treści nauczania), lecz także zadbać o zachowanie kilku podstawowych zasad. Skuteczne kształcenie wymaga zatem:

• systematycznego opisu i definiowania umiejętności;

• obserwacji uczącego się;

• konstruktywnej informacji zwrotnej udzielanej uczącemu się;

• powtarzania i ćwiczenia po otrzymaniu informacji zwrotnej;

• podejścia opartego na rozwiązywaniu problemów (dotyczy to również nauczania umiejętności technicznych i rozumowania klinicznego);

• nauczania w małych grupach lub w układzie 1:1 (edukator – rezydent).

Umiejętności NTS można się nauczyć, gdyż nie wynikają one jedynie z cech osobowości, a samo doświadczenie może okazać się nie najlepszym nauczycielem. Fakt, że przez 20 lat chirurg powtarza ten sam sposób zachowania, np. przekazując pacjentowi trudną diagnozę, nie znaczy, że zachowuje się w sposób najbardziej efektywny – równie dobrze przez 20 lat mógł popełniać wciąż ten sam błąd. Nauczanie NTS wpisuje się w model kształcenia opartego na efektach (outcome-based education). Pewną jego odmianą jest kształcenie oparte na kompetencjach (competency-based medical education). Kompetencja jest rozumiana jako zdolność uczącego się do zastosowania zdobytej wiedzy i umiejętności w konkretnej sytuacji. Bierze się także pod uwagę poszanowanie przez niego zasad etyki zawodowej. Uwaga w takim systemie kształcenia jest skupiona na zadaniach i funkcjach, które lekarz będzie musiał realizować w przyszłości. Programy studiów oparte na kompetencjach są wdrażane w różnych krajach. W USA w 1999 roku Rada Akredytacyjna Medycznego Szkolenia Podyplomowego (Accreditation Council for Graduate Medical Education) wprowadziła sześć obszarów kompetencji klinicznej, odzwierciedlając obserwowany w edukacji zwrot w kierunku podejść skoncentrowanych na wynikach i uczącym się. Wspomniane sześć obszarów kompetencji to: profesjonalizm, umiejętności komunikowania, umiejętności interpersonalne, nauczanie oparte na praktyce i doskonaleniu oraz praktyka oparta na systemach.

Na Uniwersytecie w Dundee w Szkocji w latach 90. XX wieku wprowadzono „model trzech kół”, który oznacza wykonywanie właściwych rzeczy we właściwy sposób przez właściwą osobę. Na liście obok tradycyjnych efektów kształcenia pojawiają się umiejętności związane z rozwiązywaniem problemów, krytycznym myśleniem i rozwojem osobistym. W Kanadzie w 1996 roku wprowadzono tzw. CanMEDs. Są to wytyczne, które opisują kompetencje wymagane od lekarzy. W 2013 roku w USA wprowadzono „edukacyjne kamienie milowe” (educational milestones). Są to osiągnięcia specyficzne dla danej specjalizacji, które osoby szkolące się powinny nabywać stopniowo i systematycznie, w ustalonych odstępach czasu w trakcie szkolenia. „Edukacyjne kamienie milowe” są opisane dla każdej specjalizacji na różnych stopniach edukacji, zaczynając od kształcenia przeddyplomowego.

2.4.4. Metody nauczania

Nauczanie NTS może odbywać się zarówno w warunkach symulacyjnych, jak i klinicznych. W symulacji medycznej można wykorzystać:

• proste trenażery;

• symulatory pacjenta (human patient simulators);

• pacjentów symulowanych – osoby przygotowane do realistycznego i dokładnego odtworzenia przebiegu danej choroby, demonstrujące fizyczne i emocjonalne symptomy choroby prawdziwego pacjenta;

• pacjentów hybrydowych (połączenie pacjenta symulowanego z trenażerem).

Osoby odpowiedzialne za kształcenie powinny dbać o tworzenie scenariuszy symulacyjnych i prezentowanych w nich problemów klinicznych w taki sposób, aby oprócz rozwijania umiejętności technicznych można je było wykorzystać do nauczania umiejętności NTS. W warunkach klinicznych (w miejscu pracy) nauczanie to odbywa się:

• przy łóżku pacjenta (bedside teaching);

• w sali operacyjnej – niezbędne jest wprowadzanie praktyki omawiania zadania edukacyjnego przed zakończeniem i po zakończeniu zadania (prebrefing i debrefing).

Oprócz opisanych wyżej zasad nauczania NTS wielkie znaczenie ma integralność nauczycieli i mechanizm kształtowania wzorów osobowych (role modeling). Brak spójności między oficjalnym programem szkolenia NTS a obserwowanym w rzeczywistości zachowaniem chirurgów-edukatorów jest niezwykle niebezpieczny.

Kolejną pułapką nauczania NTS jest prowadzenie procesu kształcenia bez dokonywania ich oceny. Nauczanie umiejętności NTS powinno być powiązane z procesem oceny zarówno formatywnej (okresowa ocena, na jakim etapie szkolenia znajduje się uczący się rezydent, ocena jego słabych i mocnych stron, weryfikacja metod edukacji w celu jakościowej poprawy efektów kształcenia rezydentów), jak i sumatywnej (ocena stopnia realizacji celów programu nauczania/ocena ilościowa, ocena końcowa uzyskanych wyników szkolenia). Przykładem oceny formatywnej może być egzamin przyszłych chirurgów w Wielkiej Brytanii, odbywający się w trakcie dwuletniego okresu podstawowego szkolenia chirurgicznego (core surgical training, CST). Egzamin MRCS (Membership of the Royal College of Surgeons) ma charakter sumatywny i składa się z testu oraz egzaminu praktycznego w formie OSCE (objective, structured clinical examination), który osoby uczące się zdają na 18 tzw. stacjach (10 dotyczy umiejętności klinicznych, w tym 4 umiejętności z zakresu komunikacji klinicznej, np. zbierania wywiadu, sposobu omawiania z pacjentem niepomyślnych informacji). Jednocześnie na każdym etapie szkolenia chirurgicznego w Wielkiej Brytanii uczący się podlegają regularnej ocenie formatywnej w postaci oceny w miejscu pracy (worked-based assessments, WBAs), której elementem jest ewaluacja umiejętności nietechnicznych. Obserwuje się wówczas ich umiejętności w danym momencie oraz postępy w edukacji.

2.5. Sposoby ewaluacji nauczania w chirurgii

Proces szkolenia, niezależnie od jego etapu, wymaga zastosowania okresowej, ustrukturyzowanej i końcowej oceny stopnia nabycia niezbędnych umiejętności technicznych i nietechnicznych. Ze względu na stopień skomplikowania czynności wykonywanych przez chirurgów zastosowanie obiektywnej, wystandaryzowanej i wiarygodnej oceny wydaje się jednym z kluczowych etapów szkolenia. Oparcie oceny wyników programu specjalizacji w Polsce na liczbie wykonanych procedur oraz czasie trwania poszczególnych staży i całości szkolenia nie daje podstaw do stwierdzenia, czy szkolący się jest w pełni przygotowany do samodzielnej pracy oraz pracy w zespołach chirurgicznych sprawujących opiekę nad pacjentem. Dodatkowo prowadzenie nauczania przez osoby, które nie zostały w żaden sposób przygotowywane pod względem merytorycznym i metodologicznym do roli nauczycieli i egzaminatorów, może komplikować sytuację i wpływać na wiarygodność oraz rzetelność oceny.

Rozwiązaniem wydaje się ewolucyjne wdrażanie walidowanych metod nauczania i egzaminowania, dających podstawę do stwierdzenia, że szkolenie jest efektywne. Obecnie w wielu krajach na świecie wdraża się system „kamieni milowych” na wzór programów specjalizacyjnych realizowanych w USA.

Zastosowanie metod minimalnie inwazyjnych i techniki robotowej w chirurgii umożliwi weryfikację mierzalnych parametrów, takich jak czas trwania operacji, śródoperacyjna utrata krwi i częstość występowania powikłań.

2.5.1. Egzamin testowy

Egzamin testowy, jako narzędzie podlegające relatywnie łatwej standaryzacji, jest powszechnie stosowany (np. LEK, PES). Jednak zdanie takiego egzaminu może nie pozwolić na stwierdzenie, czy dana osoba jest w pełni kompetentna i (co nawet ważniejsze) czy może zapewnić bezpieczeństwo pacjenta w czasie operacji i po jej zakończeniu. W zasadzie niemożliwe lub możliwe w ograniczonym zakresie jest testowanie umiejętności wykonywania procedur, zdolności komunikacyjnych, profesjonalizmu i innych elementów składających się na codzienną pracę chirurga.

2.5.2. Egzaminy praktyczne

Egzaminy praktyczne mogą odbywać się w warunkach klinicznych lub w warunkach symulowanych. Zwykle wymagają dużego nakładu środków niezbędnych do stworzenia standardowych warunków egzaminacyjnych oraz specjalnych narzędzi oceny, takich jak lista kontrolna (checklist) czy skala oceny całościowej. Wymagają również przeszkolenia egzaminatorów. W związku z tym standaryzacja egzaminów praktycznych również stanowi wyzwanie logistyczne dla systemu szkolenia.

Ocena całościowa (GRS)

Ocena całościowa (global rating score, GRS) polega na pełnej ewaluacji danej umiejętności na podstawie 5-punktowej skali Likerta (nieakceptowalne, graniczne, satysfakcjonujące, dobre, znakomite wykonanie danej czynności). Może również obejmować taką samą ocenę elementów składających się na daną kompetencję.

Lista kontrolna (checklist)

Lista kontrolna są to wypunktowane czynności, których prawidłowe wykonanie składa się na posiadanie pełnej kompetencji, zarówno w zakresie prostych umiejętności technicznych (np. intubacji dróg oddechowych w warunkach symulowanych), jak i umiejętności złożonych (np. badanie lekarskie pacjenta symulowanego/standaryzowanego). Przed zastosowaniem w ocenie narzędzia w postaci listy kontrolnej wymagana jest jego walidacja. Podczas egzaminu oceniający zaznacza na liście kontrolnej wykonywane przez egzaminowanego elementy. Do wymienionych czynności można włączyć dodatkowe elementy, np. czas wykonania, oraz tzw. błędy krytyczne, które są istotne dla efektywności procedury i bezpieczeństwa pacjenta oraz osoby wykonującej procedurę.

Wybrane formy egzaminów praktycznych

Obiektywny, strukturyzowany egzamin kliniczny (objective, structurized clinical examination, OSCE) to wprowadzona przez szkockiego profesora Ronalda Hardena obiektywna ocena umiejętności nabytych przez szkolące się osoby. OSCE ma pewne ograniczenia, związane m.in. z koniecznością planowania, dostępności infrastruktury i czasowego zaangażowania egzaminatorów. Jednak mimo to OSCE jest uważany za jedną z najwłaściwszych metod obiektywnej oceny uczących się, zapewniającą powtarzalność uzyskiwanych wyników. OSCE składa się z kilku–kilkudziesięciu stacji, na których oceniane są różne kompetencje kliniczne egzaminowanych rezydentów. Na każdej stacji szkolący się wykonuje w określonym czasie procedurę kliniczną, która podlega ocenie, zazwyczaj przy zastosowaniu listy kontrolnej. Niewątpliwą zaletą OSCE jest ograniczenie subiektywizmu oceny, ponieważ jednego zdającego ocenia wielu oceniających za pomocą list kontrolnych. Ponadto obiektywizm w czasie egzaminu zapewnia liczba stacji i precyzyjne wskazanie kryteriów oceny w liście kontrolnej. W celu zagwarantowania standaryzacji egzaminator nie może zadawać dowolnych pytań, lecz tylko te zawarte w arkuszu egzaminacyjnym. Istotne jest określenie kryteriów zdawalności na podstawie wyników uzyskanych przez zdającego egzamin na pojedynczej stacji i sumarycznie – na wszystkich stacjach. Model egzaminu, w który angażuje się pacjentów oraz pacjentów standaryzowanych lub wirtualnych, pozwala na zbliżenie się do rzeczywistości klinicznej, a tym samym na bardziej wiarygodną ocenę. Egzamin może odbywać się na rzeczywiście funkcjonującym oddziale szpitalnym, bloku operacyjnym lub sali zabiegowej, co zapewnia pełną autentyczność. Opisywane są modyfikacje egzaminów OSCE w zależności od efektów edukacyjnych, które podlegają ocenie. Poszczególne odmiany OSCE pozwalają na szczegółową ocenę różnych efektów kształcenia przez położenie nacisku np. na umiejętności techniczne, komunikacyjne, pracy w zespole oraz profesjonalizm.

Obiektywna ocena umiejętności technicznych w chirurgii (objective surgical assessment of technical skills, OSATS) polega na ocenie 7 parametrów na podstawie 5-punktowej skali Likerta. Za nieakceptowalny sposób wykonania przyznaje się 1 punkt, natomiast za bezbłędne wykonanie – 5 punktów w każdym z ocenianych zakresów.

W przypadku przeprowadzania operacji z otwartego dostępu ocenia się następujące parametry, uznane za najistotniejsze:

1. Delikatne traktowanie tkanek.

2. Czas (tempo) i ruch.

3. Sposób używania narzędzi.

4. Znajomość narzędzi niezbędnych do użycia.

5. Sposób wykorzystania asysty.

6. Postęp (płynność) operacji i planowanie.

7. Znajomość wykonywanej procedury.

OSATS może być stosowany jako ocena formatywna, która ma znaczenie w procesie nauczania i pozwala niwelować lub eliminować błędy, lub ocena sumatywna, która zapewnia końcową weryfikację nabywanych umiejętności. Decyzja o użyciu OSATS jako oceny formatywnej lub sumatywnej powinna zapadać przed jego wykonaniem, co pozwala na realizację zakładanych w ocenie celów.

Całościowa ocena sprawności w chirurgii laparoskopowej (global operative assessment in laparoscopic surgery, GOALS) oraz całościowa wartościująca ocena umiejętności w chirurgii robotowej (global evaluative assessment of robotic skills, GEARS) stanowią adaptację OSATS do oceny w warunkach innych dostępów niż otwarty. Modyfikacja polega na zmianie ocenianych parametrów, które są istotne dla przeprowadzenia danej operacji przy użyciu laparoskopii lub robota chirurgicznego. Nacisk w przypadku tych ocen może być położony np. na właściwe szacowanie odległości (głębokości), sprawne używanie obu rąk lub sprawną obsługę urządzenia. Podobnie jak w przypadku OSATS wykorzystuje się 5-stopniową skalę Likerta.

Ocena umiejętności nietechnicznych dla chirurgów (non-technical skills for surgeons, NOTTS) to system ewaluacji sprawności niezwiązanych z aspektami technicznymi w czasie operacji, opracowany na Uniwersytecie w Aberdeen przez wielodyscylinarny zespół złożony z chirurgów, psychologów i anestezjologów. System ten pozwala na ocenę kompetencji behawioralnych w zakresie świadomości sytuacji, podejmowania decyzji, komunikacji i przywództwa. Zastosowanie tego narzędzia pozwala na przekazanie informacji zwrotnej oraz zwrócenie uwagi na słabe punkty w obszarze ewaluacji, co umożliwia stworzenie planu korekcyjnego w celu poprawienia efektywności działania.

W przypadku procedur operacyjnych i diagnostycznych ocena kompetencji może być przeprowadzana również z wykorzystaniem dostępnych komercyjnie urządzeń tworzących wirtualną rzeczywistość (np. MISTELS, LapSims, GI Mentor). Technologia informatyczna tych urządzeń daje także możliwość oceny bez udziału egzaminatora oraz pozwala na konstruowanie kursów, w których samodzielnie, etapami nabywa się kolejne, bardziej zaawansowane umiejętności. Takie rozwiązania wydają się bardzo dobrym wstępem do pracy w warunkach rzeczywistych, w tym na bloku operacyjnym. Jako obowiązkowe zostały wprowadzone w wielu chirurgicznych programach specjalizacyjnych na świecie.

Piśmiennictwo

1. Baile W.F., Buckman R., Lenzi R. i wsp.: SPIKES – A six-step protocol for delivering bad news. Application to the patient with cancer. Oncologist. 2000; 5(4): 302–311.

2. Bezpieczeństwo Pacjenta. Przewodnik i wskazówki dla kadry dydaktycznej opracowane przez WHO: wydanie przeznaczone dla przedstawicieli różnych zawodów medycznych. Polskie Towarzystwo Medycyny Ubezpieczeniowej, 2017: 149–150.

3. Brennan P.A., Standring S.M., Scrimgeour D.: Anatomy in surgical training and education in the UK. [W:] Grey’s surgical anatomy (red. P.A. Brenan, S.M. Standring, S. Wiseman). Elsevier, 2020.

4. Dauphinee W.D.: Assessing clinical performance: where do we stand and what might we expect? JAMA. 1995; 274: 741–743.

5. Fitts P.M., Posner M.I.: Human performance. Brooks/Cole, Belmont 1967.

6. Flowerdew L., Brown R., Vincent C., Woloshynowych M.: Identifying nontechnical skills associated with safety in the emergency department: a scoping review of the literature. Annals of Emergency Medicine. 2012; 59(5): 386–394.

7. Frank J.R., Snell L., Sherbino J.: CanMEDS 2015. Physician competency framework. Royal College of Physicians and Surgeons of Canada, Ottawa 2015; http://www.royalcollege.ca/rcsite/canmeds/canmeds-framework-e (dostęp: 20.04.2020).

8. Haig K.M., Sutton S., Whittington J.: SBAR: a shared mental model for improving communication between clinicians. Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety. 2006; 32(3): 167–175.

9. Haluck R.S., Krummel T.M.: Computers and virtual reality for surgical education in the 21st century. Archives of Surgery. 2000; 135(7): 786–792.

10. Heidi B.K., Battles J., Baker D.P. i wsp.: TeamSTEPPS. Team strategies & tools to enhance performance and patient safety; https://www.ahrq.gov/teamstepps/instructor/essentials/pocketguide.html (dostęp: 20.04.2020).

11. Janczukowicz J.: Jak rozumieć pojęcie profesjonalizmu medycznego: definicje i zakres tematyczny. [W:] Profesjonalizm lekarski (red. J. Janczukowicz). Medical Tribune Polska, Warszawa 2014.

12. Jensen S.M., Lippert A., Østergaard D.: Handover of patients: a topical review of ambulance crew to emergency department handover. Acta Anaesthesiologica Scandinavica. 2013; 57(8): 964–970.

13. Maxim B.R., Dielman T.E.: Dimensionality, internal consistency and interrater reliability of clinical performance ratings. Medical Education. 1987; 21(2): 130–137.

14. Miller S., Shipper E., Hasty B. i wsp.: Introductory surgical skills course: technical training and preparation for the surgical environment. MedEdPORTAL. 2018; 14: 10775.

15. Mirecka J., Nowakowski M.: Edukacja medyczna. Teoria i praktyka. [W:] Symulacja w edukacji medycznej (red. K. Torres, A. Kański). MediQ, Lublin 2018.

16. Nestel D., Walker K., Simon R. i wsp.: Non-technical skills: an inaccurate and unhelpful descriptor? Simulation in Healthcare. 2011; 6(1): 2–3.

17. Norcini J., Anderson B., Bollela V. i wsp.: Criteria for good assessment: Consensus statement and recommendation from the Ottawa 2010 Conference. Medical Teacher. 2011; 33(3): 206–214.

18. Reznick R.K., MacRae H.: Teaching surgical skills – changes in the wind. New England Journal of Medicine. 2006; 355(25): 2664–2669.

19. Scallon S.E., Fairholm D.J., Cochrane D.D., Taylor D.C.: Evaluation of the operating room as a surgical teaching venue. Canadian Journal of Surgery. 1992; 35(2): 173–176.

20. Silverman J., Kurzt S., Draper J.: Umiejętności komunikowania się z pacjentami. Medycyna Praktyczna, Kraków 2018.