© Copyright by PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2020

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Recenzent: Iwona Żurecka-Sobczak, Konsultant Wojewódzki w dziedzinie pielęgniarstwa chirurgicznego i operacyjnego

Wydawca: Anna Plewa

Redaktor prowadzący: Barbara Nowak-Pacholczak

Redaktor merytoryczny: Barbara Staśkiewicz

Producent: Monika Dąbrowska

Projekt okładki i stron tytułowych: Marta Krzywicka

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2020 r., (wyd. I)

Warszawa 2020

ISBN 978-83-200-6254-0

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: reklama@pwn.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwa Naukowego: Monika Lipiec /Woblink

Autorzy

Lek. med. Łukasz Chojecki

Wojskowy Instytut Medyczny, Klinika Traumatologii i Ortopedii, Warszawa

Mgr Irena Figurska

Wojskowy Instytut Medyczny, Blok Operacyjny Kliniki Traumatologii i Ortopedii, Warszawa

Mgr Marta Kotomska

Zakład Podstaw Pielęgniarstwa Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego, Transplantacyjnego i Leczenia Pozaustrojowego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Mgr Katarzyna Majka

Zakład Podstaw Pielęgniarstwa Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, Wojskowy Instytut Medyczny, Blok Operacyjny Kliniki Traumatologii i Ortopedii, Warszawa

Technik elektroradiologii Paweł Nowak

Wojskowy Instytut Medyczny, Blok Operacyjny Kliniki Traumatologii i Ortopedii, Warszawa, Wojskowy Instytut Medyczny, Blok Operacyjny Kliniki Chirurgii Naczyniowej i Endowaskularnej, Warszawa

Dr n. med. Artur Pepłoński

Wojskowy Instytut Medyczny, Klinika Traumatologii i Ortopedii, Warszawa

Lek. med. Mateusz Przybycień

Wojskowy Instytut Medyczny, Klinika Traumatologii i Ortopedii, Warszawa

Lek. med. Tomasz Rawo

Oddział Urazowo-Ortopedyczny, Szpital Dziecięcy im. prof. dr. med. Jana Bogdanowicza SPZOZ, Warszawa

Dr hab. n. med. Dariusz Tomaszewski

Wojskowy Instytut Medyczny, Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Warszawa

Dr hab. n. med. Marcin K. Waśko, prof. CMKP

Oddział Urazowo-Ortopedyczny, Szpital Dziecięcy im. prof. dr. med. Jana Bogdanowicza SPZOZ, Warszawa, Zakład Diagnostyki Radiologicznej i Obrazowej, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

Przedmowa

Przedstawiamy Państwu kolejną książkę z serii Instrumentarium i techniki zabiegów operacyjnych dla pielęgniarek. W tym wydaniu chcemy omówić zagadnienia z zakresu traumatologii i ortopedii. Publikacja zawiera treści ważne zarówno dla pielęgniarek operacyjnych pracujących, jak i zamierzających podjąć pracę na bloku operacyjnym traumatologii i ortopedii. Ułatwi ona dostęp do wiedzy o używanych narzędziach, procedurach i technikach operacyjnych dla instrumentariuszek, studentów wszystkich kierunków medycznych, a także dla młodych pasjonatów ortopedii.

Pragniemy zwrócić uwagę na przejrzyście przedstawiony materiał i układ graficzny książki. Informacje są podane w możliwie zwięzły, ale kompleksowy sposób. W pierwszej części książki poszczególne rozdziały krótko opisują specyfikę bloku operacyjnego traumatologii i ortopedii oraz przygotowanie przedoperacyjne pacjenta. W dalszej części zaprezentowane są najczęściej wykonywane operacje ortopedyczne i traumatologiczne, a także techniki znieczulenia, wraz z opieką anestezjologiczną przed operacją i po jej zakończeniu.

Aby operacja zakończyła się sukcesem, powinna przebiegać sprawnie, przy maksymalnym skróceniu czasu jej trwania. Osiągnięcie wspólnego celu jest możliwe dzięki dobrej współpracy pielęgniarki z chirurgiem oraz jej znajomości procedury operacyjnej.

Celem nadrzędnym zespołu operacyjnego zawsze pozostaje zdrowie i bezpieczeństwo pacjenta. Przygotowanie instrumentarium, znajomość podstawowych procedur podczas wykonywanych operacji oraz przedoperacyjne planowanie z wstępną oceną wielkości implantów zmniejsza poziom stresu towarzyszącego zespołowi podczas zabiegu, a dzięki temu korzystnie wpływa na współpracę pomiędzy instrumentariuszkami i ortopedą.

Dziękujemy wszystkim Autorom, którzy przyczynili się do powstania tej publikacji. Mają oni ogromne doświadczenie, długi staż pracy, a przede wszystkim pasję, którą chcemy przekazać w tej książce.

Jesteśmy świadomi, że do przeprowadzenia poszczególnych operacji można użyć innego rodzaju narzędzi, materiałów, sprzętu i aparatury oraz zastosować inne techniki operacyjne, dlatego pozostawiamy to do decyzji każdego ośrodka.

Personel bloku to jedna wielka rodzina, a sala operacyjna to miejsce, w którym dzielimy się fachową wiedzą i doświadczeniem z młodszym personelem medycznym, dopiero poznającym tajniki pracy. Jesteśmy pewni, że niniejsza książka przyczyni się do lepszego i łatwiejszego przyswojenia wiadomości z zakresu traumatologii i ortopedii.

Katarzyna Majka

Marta Kotomska

Artur Pepłoński

1.
Specyfika pracy na bloku operacyjnym traumatologii i ortopedii – współpraca profesjonalistów -
Katarzyna Majka, Marta Kotomska, Artur Pepłoński

Ortopedia i traumatologia to dziedzina medycyny zajmująca się rozpoznaniem i leczeniem chorób układu mięśniowo-szkieletowego. W leczeniu stosuje się metody zachowawcze oraz operacyjne.

W zabiegach ortopedycznych wykorzystuje się ciężkie narzędzia i skomplikowane technicznie instrumentarium (młotki, frezy, wiertarki, podajniki do implantów i wszczepy ortopedyczne), dlatego operacje te wymagają maksymalnego skupienia ze strony instrumentariuszki przy podawaniu odpowiedniego rodzaju narzędzia czy właściwego rozmiaru implantu. Potrzebne jest tu doświadczenie i jasno spisane procedury operacyjne.

Blok ortopedii i traumatologii dla pielęgniarki operacyjnej jest jednym z najcięższych wyzwań. Do każdej operacji niezbędnym minimum są dwa zestawy (narzędzia podstawowe + wiertarka). W zależności od rodzaju operacji dodatkowo wykorzystywane są narzędzia specjalistyczne. Każdy kontener z narzędziami waży około 5 kg, a przy protezoplastyce stawu kolanowego wykorzystuje się około 8 kontenerów. Według przepisów BHP kobieta może jednorazowo podnieść i przenieść ciężar o masie nieprzekraczającej 12 kg.

Pielęgniarka operacyjna, przygotowując się do zabiegu, musi umieć wybrać odpowiedniej wielkości narzędzia i ich rodzaj oraz znać preferencje operacyjne chirurga. Ciągłe udoskonalanie instrumentarium nakłada na personel operacyjny konieczność aktualizacji wiedzy i co za tym idzie – doszkalania się.

W trakcie zabiegu zespół posługuje się ostrymi i dużymi narzędziami. Wśród personelu medycznego zwiększa to ryzyko skaleczeń oraz zakażeń. W tak specyficznych warunkach pracuje się w podwójnych rękawiczkach oraz ochronnych okularach. Zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 18 lutego 2011 r. w sprawie warunków bezpiecznego stosowania promieniowania jonizującego dla wszystkich rodzajów ekspozycji medycznej (Dz.U. z 2017 r. poz. 884) należy pamiętać o ochronie radiologicznej swojej i pacjenta – ołowianych fartuchach ochronnych, osłonach na tarczycę oraz okularach, gdyż wiele zabiegów wymaga śródoperacyjnej kontroli radiologicznej.

Zabiegi wykonywane na bloku traumatologii i ortopedii wymagają dużego zaangażowania ze strony interdyscyplinarnego zespołu, którego aktywnymi członkami są pielęgniarki operacyjne. Ich doświadczenie i znajomość procedur przyczyniają się do sprawniejszego działania całego zespołu. Praca przy stole operacyjnym jest nie tylko obciążająca fizycznie, lecz także psychicznie. Oprócz predyspozycji zawodowych i odpowiednich cech charakteru, od pielęgniarki operacyjnej wymaga się odporności na stres i tężyzny fizycznej. W zespole interdyscyplinarnym dużą rolę odgrywa wzajemna współpraca i zaufanie. Praca na bloku operacyjnym wywołuje u pielęgniarki operacyjnej wiele zarówno pozytywnych, jak i negatywnych emocji. Zabiegi operacyjne wyzwalają u niej dużą dawkę adrenaliny. Dlatego dobra znajomość procedur daje komfort psychiczny i poczucie bezpieczeństwa.

Dyżur dzienny czy nocny, zwykły lub świąteczny jest zawsze dyżurem w pełnej gotowości dla personelu medycznego. Praca instrumentariuszki przeważnie jest pracą zmianową. Pielęgniarka operacyjna na dyżurze jest zwykle zaangażowana do planowych nieukończonych zabiegów oraz do wszystkich nocnych operacji. Dodatkowo w trakcie dyżuru sprawdza sterylność zestawów oraz uzupełnia materiał opatrunkowy, utrzymując salę operacyjną w pełnej gotowości, w razie konieczności leczenia chirurgicznego poszkodowanych w wypadku komunikacyjnym, z obrażeniami wielonarządowymi. Po otrzymaniu telefonu od lekarza dyżurnego musi zejść na SOR i wykonać tymczasowe zaopatrzenie lub przyjąć informacje o planowanej operacji.

Wyżej wymienione czynniki, nie tylko fizyczne, lecz także psychiczne obciążenie, mogą decydować w przypadku personelu bloku operacyjnego o utracie motywacji do pracy, częstych zmianach zatrudnienia i braku nowych, chętnych osób do wykonywania tego zawodu. Ale są wśród nas i tacy pasjonaci, którzy z ogromnym zaangażowaniem niosąc „serce na dłoni” i pomoc, zarówno dla pacjenta, jak i dla całego zespołu bloku operacyjnego, nie wyobrażają sobie innej pracy.

2.
Przygotowanie sali operacyjnej w ortopedii i traumatologii -
Irena Figurska, Paweł Nowak, Katarzyna Majka

2.1. Zestawy narzędziowe

Zestawy narzędziowe wielokrotnego użytku to wyroby medyczne będące narzędziami wykorzystywanymi do zabiegu chirurgicznego. Ich działanie polega na cięciu, wierceniu, piłowaniu, drapaniu, skrobaniu, zaciskaniu, odciąganiu, klamrowaniu lub wykonywaniu podobnych zabiegów. Po przeprowadzeniu odpowiednich procedur zestawy te mogą być użyte ponownie.

Instrumentarium wielokrotnego użytku powinno być pakowane zgodnie z normami PN-EN. Najczęściej pojawiające się normy to: norma PN-EN ISO 11607-1:2017 (podaje, że gramatura materiału powinna być stała, o określonej wartości, jednak nie narzuca żadnych wskazań, jaka miałaby być jej minimalna lub maksymalna wartość) oraz norma PN-EN 868-2:2017 (nie określa gramatury, jaką powinien posiadać materiał opakowaniowy, a podaje jedynie tolerancję ±5% wartości nominalnej, wyznaczonej przez wytwórcę, a także opisuje, jakie parametry techniczne powinny być spełnione przez poszczególne grupy opakowań). W odniesieniu do wymagań europejskich norm przedstawiono cechy oraz parametry wytrzymałościowe opakowań sterylizacyjnych: opakowania I generacji – do lekkich zestawów lub jako wewnętrzna warstwa w systemie opakowaniowym, opakowania II i III generacji – do zestawów o średniej ciężkości, oraz opakowania IV generacji – do ciężkich zestawów oraz zastosowań specjalnych, np. w ortopedii.

W zależności od ciężaru, wielkości, ilości i rodzaju zestawu narzędzia pakowane są w kontenery sterylizacyjne z filtrem (filtry do sterylizacji parowej mają wskaźnik zgodny z EN ISO 11140-1), we włókninę miękką (safe PACK 360 WET LAID, 60 g/m²) lub miękką wzmocnioną (safe PACK 366 WET LAID, 66 g/m²), w papier krepowany (safe PACK 160, 100% celuloza, 60 g/m²) lub we wzmocniony papier krepowany (safe PACK 260, 60 g/m²), a także w rękaw papierowo-foliowy (papier wg PN-EN 868-3:2017, folia i zgrzew PN-EN 868-5:2009). Zgodnie z wymaganiami normy PN-EN ISO 11607-2:2008/A1:2014-09, w celu potwierdzenia odpowiedniej jakości zgrzewu muszą być przeprowadzone rutynowe procedury kontrolne. Test powinien być dołączony do dokumentacji parametrów procesu zgrzewania, zgodnie z normą PN-EN ISO 11607-2. Narzędzia przechowuje się w magazynach sterylnych, na regałach ze stali kwasoodpornej. Rzadziej używane zestawy przechowuje się w centralnej sterylizatorni.

Na terenie bloku operacyjnego odbywa się wstępna dezynfekcja narzędzi chirurgicznych w myjniach narzędziowych oraz przeznaczonych do tego preparatach dezynfekcyjnych przygotowanych zgodnie z instrukcją producenta, w możliwie najwyższym spektrum działania i najkrótszym czasie. Narzędzia oraz elementy kaniulowane są przepłukiwane, a następnie układane na siatkach i stelażach oraz pakowane do zamykanych wózków transportowych i zwożone do centralnej sterylizatorni. Wózki po każdym użyciu są myte w specjalnej myjni. Pozostałe elementy procesu dezynfekcji i sterylizacji przebiegają na terenie centralnej sterylizatorni, podlegając kontroli i walidacji. Sterylne narzędzia są przywożone na teren bloku operacyjnego zamkniętymi, czystymi wózkami. Ten proces dotyczy oczywiście bloków z centralną sterylizacją.

Blok operacyjny traumatologii i ortopedii wyposażony jest w zestawy narzędzi podstawowych, dostosowanych wielkością, jakością i liczbą narzędzi do specyfiki zabiegów, oraz w narzędzia specjalistyczne.

Zestawy podstawowe:

■ zestaw narzędzi podstawowych, tzw. mały ortopedyczny;

■ zestaw do szycia;

■ zestaw do ręki;

■ zestaw do stopy;

■ zestaw do artroskopii;

■ zestaw do kręgosłupa piersiowo-lędźwiowego i szyjnego;

■ zestaw do biodra;

■ zestaw do realoplastyki;

■ ogólne zestawy podstawowe nadające się do dużych zabiegów, np. protezowania kolana, zabiegów urazowych na otwarto oraz do operacji miednicy.

Rycina 2.1.
Wąskie podważki Wellera w stawie kolanowym.

Do każdego zestawu podstawowego dobiera się narzędzia pojedyncze przechowywane w sterylnych rękawach w magazynach sprzętu sterylnego, które nie są potrzebne do każdej operacji, np.:

■ kościotrzymacze;

■ druty Kirschnera;

■ wyginacze do płyt i prętów;

■ linijki, sondy;

■ pojedyncze narzędzia artroskopowe;

■ rozwiertaki śródszpikowe i inne.

Zabiegi ortopedyczno-traumatologiczne wymagają przygotowania do operacji zestawów narzędziowych podstawowych, specjalistycznych i napędowych. Zestawy podstawowe oraz napędy znajdują się na stanie bloku operacyjnego i są własnością szpitala.

Większość zestawów specjalistycznych to zestawy będące własnością firm medycznych (które wygrały postępowanie przetargowe), znajdujące się w depozycie szpitala. Do danego implantu (płyty, gwoździe, śruby, protezy) projektuje się instrumentaria mające na celu prawidłowe i ergonomiczne zamontowanie implantu, repozycję uszkodzenia i stabilizację zespolenia czy protezy.

Instrumentaria, zwłaszcza do zabiegów rewizyjnych, przyjmują olbrzymie rozmiary (ryc. 2.2 i 2.3). Składają się one z kilkudziesięciu tac lub kilkunastu kontenerów. Zawierają przymiary i przycięcia dla pacjentów z różnymi uszkodzeniami, zniekształceniami czy ubytkami układu kostno-stawowego. Zestawy specjalistyczne są niezbędne podczas wykonywania zabiegów rewizyjnych protez, usunięcia starej protezy lub jej części i przygotowania loży na zaimplantowanie innego implantu.

Rycina 2.2.
Narzędzia i implanty do jednego zabiegu protezoplastyki rewizyjnej stawu kolanowego.

Rycina 2.3.
Narzędzia sterylne przygotowane do zabiegu protezoplastyki rewizyjnej stawu kolanowego.

Wykonując zabiegi ortopedyczne i traumatologiczne, personel medyczny musi być przygotowany na wiele niespodzianek, jakie one ze sobą niosą, np.:

■ ubytki w kościach, które należy wypełnić (implanty z augmentacją lub wypełnieniem, gruz kostny pochodzenia biologicznego lub preparaty kościozastępcze);

■ złamanie o charakterze ,,zastarzałym" lub śródoperacyjne złamanie okołoprotezowe, np. podczas usuwania implantu, co wymusza konieczność zastosowania linek i/lub płyt;

■ w przypadku obluzowania panewki protezy stawu biodrowego – jej protruzja do miednicy, wymuszająca konieczność wykorzystania koszy rewizyjnych czy augmentów.

Bardzo ważnym elementem przygotowania przed zabiegiem jest identyfikacja typu implantów, jakie były zastosowane podczas operacji pierwotnej, w celu zminimalizowania zakresu operacji. Nowoczesnym sposobem zaopatrywania jest projektowanie implantu dopasowanego do danego pacjenta na podstawie wykonanej rekonstrukcji przestrzennej (3D), tzw. implanty typu custom-made. Jest to jednak metoda bardzo droga i zarezerwowana do wyjątkowych sytuacji. Kluczowym elementem powodzenia operacji ortopedyczno-traumatologicznych jest zapewnienie odpowiednich napędów, wygodnych, lekkich, najlepiej akumulatorowych. Wiertarki i piły należy dostosować do wielkości zabiegu, rozmiaru kości, rozległości zabiegu i jego specyfiki. Wiertarki powinny być umieszczone w odpowiednich kontenerach ze stelażem.

■ Napędy do biodra – piła do przecięcia kości udowej oraz dobra, o dużej mocy (REAM), około 15 Nm, wiertarka do rozwiercania loży panewki z końcówką dopasowaną do elementu rozwiercania panewki w wybranej protezie, nasadka POWEReam Jakobs.

Rycina 2.4.
Napęd i piły. System 8 firmy Stryker.

■ Napędy do protezoplastyki stawu kolanowego – wiertarka do rozwiertaków kolana, piła oscylacyjna z jednorazowym ostrzem dopasowanym do instrumentarium protezy, czasami z ostrzem ruchomym.

■ Napędy traumatologiczne do dużych zabiegów z piłą i końcówkami do rozwiertaków.

Biorąc pod uwagę uniwersalność napędu, należy rozważyć wyposażenie wiertarki w nasadki do drutów Kirschnera o różnej grubości, nasadkę wiertarską Synthes (AO), nasadkę wiertarską Hudson/Modified Trinkle, nasadkę wolnoobrotową Synthes (AO), nasadkę zatrzaskową, piłę oscylacyjną, piłę tzw. „lisią”.

■ Napędy traumatologiczne do mniejszych zabiegów, np. do stopy, przedramienia itp.

■ Napędy używane do zabiegów artroskopowych oraz rekonstrukcji więzadeł.

Nie wszystkie implanty otrzymuje się sterylne. Implanty wykorzystywane w traumatologii, zwłaszcza płytki, śruby, implanty do stabilizacji przeznasadowych kręgosłupa oraz niektóre gwoździe śródszpikowe, ułożone są w zestawach z instrumentariami, które oddaje się w całości do centralnej sterylizatorni, gdzie proces ich wyjaławiania podlega kontroli i walidacji.

Wyrób medyczny jednorazowego użytku może być wykorzystany tylko raz u jednego pacjenta. Narzędzia i komponenty, które są przewidziane wyłącznie do jednorazowego użytku, muszą zostać następnie poddane utylizacji. Wszystkie implanty protezowe, śruby, ostrza do napędów i niektóre elementy instrumentarium stosowane podczas zabiegów artroskopowych traktuje się jako jednorazowe.

2.2. Stół operacyjny

Jednym z najważniejszych elementów sali operacyjnej jest stół, szczególnie ważny na sali ortopedyczno-traumatologicznej ze względu na konieczność specjalnego ułożenia pacjenta. Właściwe ułożenie chorego, zgodne z dostępem chirurgicznym przewidzianym do danej operacji lub w traumatologii zgodne z rodzajem i mechaniką uszkodzenia, jest gwarantem sukcesu operacyjnego i sprawnego przeprowadzenia zabiegu.

Po umyciu i zdezynfekowaniu stołu operacyjnego należy go przykryć nieprzemakalnym i niepylącym prześcieradłem z warstwą chłonną. Nad stołem powinna być umieszczona bezcieniowa, mobilna lampa operacyjna, najczęściej z żarówkami ledowymi lub halogenowymi. Zdezynfekowana przed zabiegiem lampa powinna umożliwiać sprawny przebieg operacji przez właściwe oświetlenie pola operacyjnego we wszystkich pozycjach pacjenta.

Stoły operacyjne na salach ortopedyczno-traumatologicznych powinny mieć wiele możliwości wykorzystania ze względu na specyfikę zabiegów. Stół na sali traumatologicznej mający udźwig do 400 kg pozwoli zoperować każdego pacjenta, nawet bariatrycznego, a na sali ortopedycznej wystarczy stół o udźwigu do 300 kg. Stół mobilny lub z wymiennymi blatami zapewni możliwość transportu pacjenta z sali operacyjnej na salę wybudzeniową lub do śluzy. Należy pamiętać o zaopatrzeniu się w „rolki” do przesuwania pacjenta.

Odpowiednie ułożenie pacjenta na stole operacyjnym zapewnią:

■ przystawka ortopedyczna – umożliwia zoperowanie pacjenta przy złamaniach w stawie biodrowym, w procedurach małoinwazyjnych, artroskopiach stawu biodrowego oraz na wyciągu bezpośrednim; najlepiej przezierna dla promieni RTG (ryc. 2.5);

Rycina 2.5a i b.
Stół operacyjny z przystawką ortopedyczną.

■ blat przezierny dla promieni RTG do operacji kręgosłupa i miednicy (ryc. 2.6);

Rycina 2.6.
Stół operacyjny z przeziernym blatem dla RTG.

■ przystawka do operacji barku w tzw. fotelu plażowym (beach chair) razem z uchwytem na głowę (ryc. 2.7);

Rycina
2.7. Stół operacyjny z przystawką barkową.

■ podpórka do operacji ramienia na boku (ryc. 2.8);

Rycina 2.8.
Stół operacyjny z podpórką do operacji ramienia.

■ stolik do operacji nadgarstka i ręki (ryc. 2.9);

Rycina 2.9.
Stół operacyjny ze stolikiem bocznym.

■ trakcja do operacji ramienia i ręki (ryc. 2.10);

Rycina 2.10.
Stół operacyjny z trakcją do operacji ramienia i ręki.

■ uchwyty do operacji kolana (ryc. 2.11);

Rycina 2.11.
Stół operacyjny z uchwytami do operacji kolana.

■ uchwyty do operacji stawu biodrowego w ułożeniu na boku (podparcie pleców i miednicy od tyłu oraz spojenia łonowego od przodu) (ryc. 2.12);

Rycina 2.12.
Stół operacyjny z podpórkami do operacji stawu biodrowego.

■ elementy do operacji protezy biodra na plecach.

W zależności od metod stosowanych przez lekarzy na bloku operacyjnym mogą być przydatne uchwyty do nóg Goepla (tzw. ginekologiczne). Wykonanie elementów stołu z materiałów przeziernych poprawia funkcjonalność stołu i dostępność dla promieni RTG. Niezbędne na sali operacyjnej są uchwyty do stołu operacyjnego wykorzystywane przez zespół anestezjologiczny.

Elementy stołu nie powinny dotykać bezpośrednio do ciała pacjenta, należy pamiętać o odpowiednim ich zabezpieczeniu. Materace lub koce do ogrzewania pacjenta pomagają walczyć z wyziębieniem pacjenta podczas operacji (patrz podrozdział 3.2.1).

2.3. Materiał szewny, opatrunkowy oraz płyny infuzyjne

Zakładanie szwów jest jedną z najważniejszych czynności w chirurgii. Prawidłowe i szybkie szycie w znacznej mierze skraca czas zabiegu operacyjnego, co jest nie bez znaczenia dla przebiegu leczenia w okresie pooperacyjnym.

Wyrazu „szew” używa się w chirurgii w dwojakim znaczeniu:

■ szew – materiał do szycia;

■ szew – efekt zszycia rany operacyjnej.

Ranę zszywa się warstwowo, zgodnie z zasadami chirurgii ogólnej. Do rany wprowadza się dren. Działanie drenu jest efektywne i skuteczne po szczelnym zaszyciu rany. Powszechnie używa się szwów atraumatycznych, w których nić chirurgiczna jest połączona na stałe z igłą. Igieł nawlekanych właściwie już się nie stosuje.

Igieł tnących (cutting needles) używa się do zszycia skóry. Zbite, włókniste tkanki szyje się igłą o tnącym wąskim czubku (taper cut) lub tnącym szerokim czubku (trokar). Zawsze dobiera się igłę odpowiedniej długości, w zależności od przekroju szytych tkanek. Do biodra preferuje się dużą i zagiętą, a do skóry – mniejszą o niewielkim łuku. Igłami o mocnym wygięciu szyje się w głębi tkanek, tam gdzie jest mało przestrzeni, np. w stawie ramiennym.

Ze względu na strukturę wewnętrzną szwy dzieli się na:

■ jednowłóknowe (monofilament);

■ wielowłóknowe (multifilament);

■ skręcone (twisted);

■ splecione (braided);

■ powlekane i niepowlekane.

Ze względu na czas podtrzymywania tkanek i wchłaniania dzieli się je na szwy:

■ o krótkim okresie wchłaniania;

■ o średnim okresie wchłaniania;

■ o długim okresie wchłaniania;

■ niewchłanialne.

W ortopedii i traumatologii używa się wielu specjalnych szwów, takich jak:

■ monofilament częściowo wchłanialny (np. Orthocord-DePuy Synthes, Mitek Sport) – do naprawy np. ścięgien pierścienia, rotatorów lub ustabilizowania tkanki miękkiej w zabiegach ortopedycznych; jest on częściowo wchłaniany po 6 tygodniach;

■ plecionka niewchłanialna z dwiema igłami – do zszywania ścięgna Achillesa;

■ pętla z miękkiego plastycznego drutu ostro zakończonego – do zespoleń popręgowych;

■ implanty w formie nici i taśm (np. nici do obszycia przeszczepu, nici do mocowania kotwic, łączenie zerwanych ścięgien i więzozrostów za pomocą nici lub miękkich kotwiczek) – do zabiegów artroskopowych.

Płyny stosowane w ortopedii i traumatologii nie odbiegają od standardów powszechnie stosowanych w chirurgii. Do płukania pola operacyjnego stosuje się NaCl 0,9%, wodny roztwór Braunowidonu, 1% Hibitan, Microdacyn – roztwór chloru, LavaSurge Braun i inne płyny okresowo zalecane. Ważne, aby płyny do płukania pola operacyjnego miały temperaturę ciała pacjenta lub nieco cieplejszą (około 37°C), tak by nie doszło do nadmiernego wychłodzenia osoby operowanej. Płyny fizjologiczne są przechowywane w cieplarkach. NaCl 0,9% wrzącą, grzaną sterylnie w specjalnie przeznaczonych do tego miskach, podgrzewaczach, używa się do zmniejszania silnego krwawienia przy dużych zabiegach operacyjnych, jak realoplastyka, zabiegi operacyjne w obrębie miednicy, kręgosłupa, czy przy dużych urazach komunikacyjnych.

Nie stosuje się wody utlenionej oraz preparatów z octanidyną. Wymienione preparaty są toksyczne dla tkanek.

2.4. Generator do cięcia, koagulacji i argon

Diatermia chirurgiczna do elektrokoagulacji chirurgicznej jest jednym z najważniejszych sprzętów medycznych, uznanych za standardowe wyposażenie sali operacyjnej, dla zagwarantowania hemostazy w trakcie zabiegu operacyjnego. Zabiegi ortopedyczno-traumatologiczne właściwie nie odbywają się bez diatermii chirurgicznej, z wyjątkiem zabiegów artroskopowych, wertebroplastyk i zabiegów w znieczuleniu miejscowym.

Zazwyczaj używa się koagulacji monopolarnej, która tnie tkanki i koaguluje małe naczynia krwionośne (preferencje zależne od operatora). Podczas stosowania instrumentu monopolarnego niezbędne jest stosowanie elektrody biernej, podwójnej, dzielonej (neutralnej). Długa krawędź elektrody neutralnej musi być skierowana w kierunku pola operacyjnego. Prawidłowe podłączenie elektrody neutralnej warunkuje bezpieczeństwo pacjenta.

W przypadku czerwonego symbolu elektrody neutralnej na konsoli należy sprawdzić:

■ Czy elektroda neutralna jest połączona prawidłowo z urządzeniem?

■ Czy długa krawędź elektrody neutralnej jest skierowana w kierunku pola operacyjnego?

■ Czy elektroda neutralna ma wystarczającą styczność ze skórą?

Obecnie używa się elektrod neutralnych jednorazowych, które przykleja się na suchą, nieowłosioną, czystą skórę w miejscu niekolidującym z cięciem operacyjnym. Elektrodę umiejscawia się dość blisko pola operacyjnego, aby nie poszerzać obszaru działania pola elektromagnetycznego.

Warto również zaopatrzyć się w przystawkę argonową APC. Argon stosowany w urządzeniach zmniejsza wydzielanie dymu i ogranicza karbonizację tkanek. Umożliwia tamowanie drobnych, rozproszonych krwawień, dewitalizację i redukcję tkanek, cięcie tkanki mięśniowej, tkanek unaczynionych, preparowanie delikatnych struktur, cięcie struktur tłuszczowych, tamowanie krwawienia średniego do silnego oraz cięcie i preparowanie przy wysokiej sprawności tamowania krwawień.

Wykorzystuje się również funkcję koagulacji bipolarnej (preferencje zależne od operatora). Najczęściej w obrębie małych stawów: palców, nadgarstka, stopy, również przy zabiegach na kręgosłupie, a także u pacjentów ze stymulatorem serca.

Przy zakupie sprzętu należy zwrócić uwagę na to, jakie funkcje posiada dany aparat, uwzględniając przy tym zakres działania w zależności od potrzeb, a także koszty eksploatacji i zakres działania pola elektromagnetycznego.

2.5. Kolumna artroskopowa

Aparatura endoskopowa – artroskop (tor wizyjny z artropompą i waporyzatorem) jest to zestaw sprzętu, bez którego nie przeprowadzi się zabiegu artroskopowego. Obecnie wykonuje się artroskopię stawu kolanowego, barkowego, skokowego, biodrowego, łokciowego i nadgarstka. Są to zabiegi małoinwazyjne – wziernikowanie stawów poprzez wprowadzenie optyki do stawu i wykonywanie zabiegów w zakresie operacyjnym i diagnostycznym. Otrzymany obraz z optyki znajdującej się w stawie poprzez sterownik, kamerę zostaje przekazany na monitor, na który patrzy zespół operacyjny, wykonując procedurę zabiegową. Obecnie często są to dwa monitory, które dają pełniejszy obraz. Sprzętem niezbędnym i potrzebnym na konsoli artroskopowej jest również napęd. Często sprzężony w jedną część konsoli np. z golarką i waporyzatorem oraz stacją dokumentującą wykonywane procedury.

Rycina 2.13.
Kolumna artroskopowa firmy Stryker.

Więcej informacji na ten temat – patrz rozdział 7.

2.6. Ochrona radiologiczna i aparat RTG

2.6.1. Ochrona radiologiczna i obsługa ramienia C w świetle obowiązujących przepisów

Rozdział jest poświęcony zagadnieniu ochrony radiologicznej w pracowni radiologii zabiegowej oraz obsłudze aparatu rentgenowskiego wyposażonego w ramię typu C.

Nie można pominąć kwestii oddziaływania promieniowania rentgenowskiego z materią i mechanizmu jego powstawania. Promieniowanie X wykorzystywane do badań śródoperacyjnych w trakcie przenikania przez materię ma pośrednią i bezpośrednią zdolność wytwarzania jonów. Wykazuje dużą przenikliwość, która zależy od jego energii.

Uszkodzenie najbardziej wrażliwych struktur komórkowych (np. DNA) przez wolny elektron powstały wskutek jonizacji, powodujący zerwanie wiązań cząsteczkowych, zmienia lub zaburza funkcje makrocząsteczek. Zjawisko to odpowiada za uszkodzenie komórki, co może doprowadzić do patologicznego namnażania komórki lub jej apoptozy. Skutki napromieniowania mogą być również odległe w czasie.

Skutki działania promieniowania na organizmy dzieli się na:

■ deterministyczne – czyli takie, których zarówno częstość, jak i stopień ciężkości ulegają wzrostowi wraz ze zwiększeniem dawki promieniowania, a należą do nich m.in. zaćma, wypadanie włosów, choroba popromienna; dla skutków tych można określić dawkę progową;

■ stochastyczne – efekty późne, niemające progu dawki i wzrastające wraz ze zwiększeniem dawki, czyli takie, dla których częstość występowania ulega jedynie zwiększeniu wraz ze wzrostem dawki, m.in. nowotwory i schorzenia dziedziczne, co może sugerować, że żadna dawka promieniowania, niezależnie jak mała, nie może być uznawana za absolutnie bezpieczną; dla skutków tych nie można określić dawki progowej.

Najskuteczniejszym sposobem uzyskania informacji na temat zależności między dawką a ryzykiem zapadalności na chorobę nowotworową są obserwacje oraz badania epidemiologiczne osób poddawanych i niepoddawanych działaniu promieniowania jonizującego. Istotny jest również fakt, że nowotwory powstałe w wyniku działania promieniowania jonizującego nie różnią się pod względem klinicznym i morfologicznym od tych, które powstały z innych przyczyn.

Według publikacji Smith-Bindman z 2009 roku, autorzy oceniają, że w porównaniu z 40-latkami ryzyko rozwoju nowotworu złośliwego indukowanego promieniowaniem jest dwukrotnie wyższe u 20-latków, o połowę zaś niższe u 60-latków. W badaniu tym nie ujęto dzieci, należy jednak pamiętać, że występuje u nich dodatkowe ryzyko, ponieważ są one nawet 3–4-krotnie bardziej wrażliwe na promieniowanie jonizujące niż dorośli.

Podsumowując powyższe rozważania, należy zastanowić się nad pojęciem ochrony radiologicznej, która jest głównie kojarzona z ochroną personelu medycznego. Problem powinien być rozumiany znacznie szerzej i dotyczyć również osób narażonych na promieniowanie jonizujące w wyniku wykonywania procedur medycznych (wymogi określone w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 18 lutego 2011 roku w sprawie warunków bezpiecznego stosowania promieniowania jonizującego dla wszystkich rodzajów ekspozycji medycznej [Dz.U. z 2017 r. poz. 884]).

Ekspozycja medyczna jest jednym z głównych problemów z punktu widzenia ochrony radiologicznej. Wynika to z faktu, że dotyczy ona większości populacji. Około 90% rocznej dawki promieniowania jonizującego otrzymanej przez człowieka od źródeł sztucznych przypada na medyczne zastosowania promieniowania rentgenowskiego, z czego około 78% pochodzi z diagnostyki obrazowej.

Przeciwwskazaniem do badania RTG jest ciąża. U kobiet w okresie rozrodczym procedury radiologii zabiegowej powinny być wykonywane w pierwszych 10 dniach cyklu, po uzyskaniu negatywnego testu ciążowego przeprowadzonego bezpośrednio przed planowanym zabiegiem, bądź jeżeli istnieją bezsporne przesłanki co do braku ciąży. Można zaniechać wykonywania testu, jeśli istnieją okoliczności świadczące, iż pacjentka nie jest w ciąży. W radiologii zabiegowej części zabiegów nie ma możliwości zaplanować. W takich przypadkach można się oprzeć na przepisach, które mówią, że badania rentgenodiagnostyczne u kobiet w ciąży ograniczamy do niezbędnych przypadków ratujących zdrowie i życie ciężarnej oraz takich, które nie mogą poczekać do rozwiązania ciąży. Jeżeli badanie musi być wykonane, przeprowadzamy je w sposób zapewniający maksymalną ochronę płodu lub zarodka przed promieniowaniem rentgenowskim poprzez zastosowanie właściwych osłon osobistych na okolicę miednicy i brzucha oraz wybór właściwej techniki badania. W przypadku gdy zarodek lub płód został napromieniowany bezpośrednią wiązką promieniowania, zakład opieki zdrowotnej jest zobowiązany dokonać obliczenia dawki dla zarodka bądź płodu, a matkę należy poinformować na piśmie o wynikach obliczeń oraz uświadomić o rodzajach zagrożeń i poziomie ryzyka ich wystąpienia.

Podstawową zasadą w ochronie radiologicznej jest zasada ALARA (As Low As Reasonably Achievable), czyli wykorzystanie jak najmniejszych dawek promieniowania potrzebnych do wykonania jak najlepszego zdjęcia rentgenowskiego. Aby to zagwarantować, wymagane jest spełnienie warunków uzasadnienia i optymalizacji ochrony radiologicznej. W przypadku badań diagnostycznych uzasadnieniem jest możliwość postawienia prawidłowego rozpoznania choroby, którego nie można uzyskać innymi sposobami, lub gdy ich koszt bez użycia promieniowania jest niewspółmiernie wysoki. Wynik badania powinien zawierać liczbę informacji konieczną do udzielenia odpowiedzi na pytanie zawarte w skierowaniu, a dawka otrzymana przez pacjenta (oraz personel, jeżeli wymagana jest jego obecność w pobliżu pacjenta) powinna być tak mała, jak to tylko możliwe w danych warunkach.

Stosując się do powyższych zasad, należy pamiętać o ograniczeniu narażenia na promieniowanie jonizujące pacjenta: „ogranicza się liczbę projekcji, czas ekspozycji oraz rozmiary wiązki promieniowania jonizującego padającej na ciało pacjenta do wartości niezbędnych dla uzyskania żądanej informacji diagnostycznej” oraz „stosuje się osłony osobiste chroniące przed promieniowaniem jonizującym części ciała i narządy pacjenta niebędące przedmiotem badania, a w szczególności znajdujące się w obrębie wiązki pierwotnej tego promieniowania, jeżeli nie umniejsza to diagnostycznych wartości wyniku badania”. Jeśli stosuje się osłony radiologiczne w obszarze naświetlania, nie należy stosować automatycznej kontroli ekspozycji.

Poprzez osłony rozumie się zewnętrzną ochronę pacjenta lub personelu medycznego: fartuchy, osłony na tarczycę, osłony na gonady, ochronę soczewek oczu poprzez okulary, ale także ograniczanie – kolimację wiązki promieniowania do niezbędnego minimum. Powinna być ona szczególnie rygorystycznie przestrzegana zarówno podczas wykonywania badań, jak i zabiegów pod kontrolą fluoroskopii, ale tak, by widzieć obszar istotny klinicznie. Ma to znaczenie nie tylko w przypadku minimalizacji dawki dla pacjenta, lecz także w celu uzyskania lepszej jakości obrazu poprzez zminimalizowaną ilość promieniowania rozproszonego. Mniej promieniowania rozproszonego to również mniejsza dawka dla osób przebywających na sali operacyjnej, a to jeden z głównych czynników narażenia.

Osoby narażone w miejscu pracy na promieniowanie powinny przede wszystkim dbać o własne bezpieczeństwo:

■ Stosować środki ochrony indywidualnej (osłony osobiste), tj. fartuchy o odpowiednim do źródła promieniowania równoważniku ołowiu, osłony na tarczycę, osłony na głowę, rękawice radioochronne, rękawice chirurgiczne radioochronne oraz okulary ochronne z soczewkami ze szkła ołowiowego.

■ Minimalizować czas przebywania w sąsiedztwie źródła promieniowania.

■ Nie wykonywać w sąsiedztwie lampy rentgenowskiej czynności, które można wykonać bez ekspozycji, np. w pewnej odległości (wraz z kwadratem odległości narażenie się zmniejsza) bądź za ruchomą osłoną (parawanem radioochronnym).

■ Możliwe jest również w czasie ekspozycji odpowiednie usytuowanie się względem źródła promieniowania; jedną z powszechnie stosowanych metod, która nie jest w pełni zgodna z zaleceniami zasad ochrony radiologicznej, jest ustawienie się za plecami przykładowo lekarza operatora, dzięki czemu będzie się dodatkowo chronionym przez jego fartuch, a także – w razie pracy z promieniem poziomym (rutynowo zdjęcia kostne wykonuje się w dwóch prostopadłych do siebie płaszczyznach) po wcześniejszej kolimacji wiązki, czyli ograniczeniu pola do niezbędnego minimum – ustawienie się za detektorem (tylko około 5% promieniowania przechodzi przez ciało pacjenta i tworzy obraz na detektorze).

Rycina 2.14.
Osłona na tarczycę – równoważnik ołowiu 0,35 lub 0,5 mm Pb.

Rycina 2.15.
Okulary ochronne przed promieniowaniem RTG.

Rycina 2.16.
Jednoczęściowy, ochronny fartuch rentgenowski – równoważnik ołowiu 0,25, 0,35, 0,5 mm Pb.

Rycina 2.17.
Ołowiane rękawiczki wielorazowe – równoważnik ołowiu 0,5 mm Pb.

Rycina 2.18.
Przenośny parawan – równoważnik ołowiu 0,5 mm Pb.

Rycina 2.19.
Mobilne ekrany ochronne – równoważnik ołowiu 0,5 mm Pb.

Trzema podstawowymi metodami ograniczenia narażenia na promieniowanie rentgenowskie X i towarzyszące temu promieniowanie gamma są: zmniejszenie czasu ekspozycji, zwiększenie odległości od źródła promieniowania (lampy RTG) oraz zastosowanie odpowiednich osłon.

Na ochronę radiologiczną ma również wpływ czas trwania całej procedury, a zależeć może on od kompetencji osób ją wykonujących. Zgodnie z ustawą o Prawie atomowym procedury z zakresu radiologii zabiegowej są wykonywane przez lekarzy posiadających specjalizację w dziedzinach, w których są one stosowane, i jedynie w zakresie odpowiadającym tej specjalizacji. Natomiast technicy elektroradiologii są uprawnieni do wykonywania radiografii. Inne elementy procedury medycznej zlecone technikom elektroradiologii przez lekarzy radiologów wykonywane są pod ich nadzorem.

Ustawa w celu dostosowania sposobu oceny zagrożenia pracowników w jednostkach ochrony zdrowia do jego spodziewanego poziomu, w zależności od wielkości zagrożenia, wprowadza dwie kategorie pracowników:

■ Kategoria A – obejmuje pracowników, którzy mogą być narażeni na dawkę skuteczną (efektywną) przekraczającą 6 mSv w ciągu roku lub dawkę równoważną przekraczającą 15 mSv rocznie dla soczewek oczu albo 150 mSv rocznie dla skóry bądź kończyn.

■ Kategoria B – obejmuje pozostałych pracowników, którzy nie zostali zakwalifikowani do kategorii A, lecz mogą otrzymać dawkę powyżej 1 mSv w ciągu roku.

Personel bloku operacyjnego uczestniczący w zabiegach może być objęty indywidualną kontrolą dozymetryczną, która polega na wyposażeniu każdego pracownika narażonego na promieniowanie jonizujące w dozymetry na ciało, ręce i gałki oczne. Decyzję o zastosowaniu odpowiedniej, dostosowanej do warunków pracy kontroli dozymetrycznej pracowników podejmuje kierownik jednostki organizacyjnej w konsultacji z inspektorem ochrony radiologicznej.

Oceny narażenia i przypisania pracowników do danej kategorii dokonuje kierownik jednostki organizacyjnej na podstawie przewidywanych dawek efektywnych otrzymanych przez pracowników na danym stanowisku lub na podstawie wyników wcześniejszych pomiarów na podobnych stanowiskach pracy. Kierownik jednostki organizacyjnej odpowiada za objęcie wszystkich pracowników systematycznymi pomiarami dawek indywidualnych, co jest wymagane do uzyskania zezwolenia na prowadzenie działalności z zastosowaniem promieniowania jonizującego w procedurach medycznych. Organ wydający wyżej wymienione zezwolenie może zażądać spełnienia warunku w postaci prowadzenia oceny narażenia pracowników kategorii B poprzez pomiar dawek indywidualnych.

Każdy pracownik, który jest wdrożony do pomiaru dawki indywidualnej, wyposażony jest w dozymetr i zobowiązany do noszenia go w czasie pracy. Kasetkę dozymetryczną umieszcza się pod środkami ochrony indywidualnej na lewej piersi. Maksymalny okres pomiarowy kasety dozymetrycznej wynosi 3 miesiące. W przypadku pomiaru narażenia pracownika przekraczającego założoną dawkę ekwiwalentną, założoną przy uzyskiwaniu zezwolenia, analizie podlega skuteczność prowadzonych procedur w zakresie ochrony radiologicznej, na podstawie której wdrażane są środki zapobiegawcze w postaci dodatkowych szkoleń personelu, sprawdzenia fizycznych osłon przed promieniowaniem. Natomiast gdy pracownik otrzymał dawkę przekraczającą 15 mSv w ciągu roku kalendarzowego, kierownik jednostki organizacyjnej niezwłocznie przekazuje dane pracownika do Centralnego Rejestru oraz sumę dawek otrzymanych przez pracownika w ciągu 4 kolejnych lat kalendarzowych. W przypadku stwierdzonego przekroczenia którejkolwiek z dawek granicznych określonych dla pracowników w ustawie kierownik jednostki organizacyjnej jest obowiązany skierować pracownika na badania lekarskie. Dalsza praca w warunkach narażenia wymaga zgody uprawnionego lekarza. W przypadku braku zgody uprawnionego lekarza na dalsze zatrudnienie pracownika w warunkach narażenia stosuje się odpowiednie przepisy prawa pracy odnoszące się do pracownika, u którego stwierdzono objawy wskazujące na powstanie choroby zawodowej.

Dla lepszego zrozumienia zasadności stosowania ochrony radiologicznej należy poznać warunki pracy z aparatem rentgenowskim wyposażonym w ramię C.

Fluoroskopia, tzw. tor wizyjny, pozwala na uwidocznienie obrazu radiologicznego w czasie rzeczywistym, co umożliwia określenie położenia lidera, cewnika, ruchu przepony, perystaltyki żołądka, jelit itd. Podczas badań pod kontrolą fluoroskopii można dodatkowo wykonać zdjęcie celowane, na którym możliwa jest dokładna ocena szczegółów wątpliwego obszaru badania. W czasie wykonywania niektórych badań wymagane jest podanie środka cieniującego (kontrastu), np. przy badaniu przewodu pokarmowego (pasaż) bądź naczyń (arteriografia, flebografia).

Powszechnie stosowane są dwa rodzaje urządzeń do fluoroskopii – jedne mają lampę rentgenowską umieszczoną pod stołem operacyjnym, a drugie nad nim. Najbardziej popularny jest sprzęt, który ma lampę umieszczoną pod stołem. W tych aparatach na wzmacniaczu obrazu umieszcza się rączkę, która umożliwia swobodne przemieszczanie aparatu nad badany obszar. Sprzęt z lampą umieszczoną nad stołem ma ograniczony zakres ruchów. Jest jednak przydatny w badaniach konkretnych grup pacjentów, np. dzieci, a także w obrazowaniu drobnych struktur kostnych, np. kości ręki.

Podczas wykonywania śródoperacyjnych zdjęć rentgenowskich personel jest narażony na działanie promieniowania jonizującego. Zabiegi pod kontrolą toru wizyjnego wykonuje się m.in. w dziedzinie ortopedii, urologii, chirurgii naczyniowej, neurochirurgii. W większości przypadków odbywają się na salach operacyjnych wyposażonych w aparaty rentgenowskie z ramieniem typu C bądź angiografy.

Aparaty przeznaczone do wykonywania zabiegów radiologicznych w swej konstrukcji posiadają cyfrowe wzmacniacze obrazu; aby lepiej zrozumieć zasadę ich działania pokrótce opisano zjawisko tworzenia i powstawania samego obrazu obszaru prześwietlanego. Proces zamiany fotonu promieniowania rentgenowskiego na sygnał elektryczny w konwencjonalnym wzmacniaczu obrazu powstaje poprzez przejście wiązki promieniowania przez ciało pacjenta, wiązka ta wytworzona została w lampie rentgenowskiej, a ostatecznie pada na wzmacniacz obrazu, w którym powstaje sygnał świetlny wychwytywany przez fotokatodę, i zamieniony na sygnał elektroniczny, a następnie wyświetlany na monitorze.

Nowoczesne wzmacniacze obrazu w połączeniu ze stacjami diagnostycznymi dysponują bardzo szerokim zakresem manipulacji, która zwykle obejmuje: rotację obrazu, wzmocnienie krawędzi, zmiany kontrastu i jasności oraz powiększenie. Technika pulsacyjna (podczas której strumień elektronów wytwarza nieciągły strumień fotonów docierających do pacjenta) jest bardzo ważna i pozwala na redukcję dawki, powinna być wykorzystywana zawsze podczas badania, kiedy operator układa pacjenta bądź wykonuje obraz kontrolny (np. podczas zabiegów na sali operacyjnej). Technika ciągłej wiązki daje obraz lepszej jakości, jednak przy wyższej dawce, natomiast technika pulsacyjna pozwala na ograniczenie dawki przy zachowaniu nieco niższej jakości obrazu. Degradację obrazu w większości sytuacji kompensuje nowoczesne oprogramowanie, które coraz szerzej jest stosowane w nowych urządzeniach.

Każdy sprzęt do radiografii musi być wyposażony w urządzenie pozwalające na określenie dawki, którą otrzymał pacjent (DAP); jest to część jego ochrony radiologicznej. Niektóre procedury mogą być czasochłonne (np. wprowadzenie gwoździa śródszpikowego, implantacja stentgraftu do aorty), w związku z czym operator, widząc pomiar dawki otrzymanej przez pacjenta, może dostosować czas fluoroskopii, liczbę pulsów i grafii w taki sposób, by ograniczyć tę dawkę, a tym samym zmniejszyć narażenie personelu, uczestniczącego przy zabiegu, na promieniowanie rozproszone.

Według Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 18 lutego 2011 roku w sprawie warunków bezpiecznego stosowania promieniowania jonizującego dla wszystkich rodzajów ekspozycji medycznej (Rozdział 9 paragraf 58 ustęp 2 Dz.U. z 2017 r. poz 884) procedury z zakresu radiologii zabiegowej są wykonywane przez lekarzy posiadających specjalizacje w dziedzinach, w których są one stosowane, i jedynie w zakresie odpowiadającym tej specjalizacji. Stosując się do wyżej wymienionego przepisu, pielęgniarka bez uprawnień nie może obsługiwać ramienia C.

Technik jest odpowiedzialny za to, aby sprzęt używany do obrazowania był regularnie sprawdzany i bezpieczny. Niewłaściwa obsługa może doprowadzić do uszkodzenia lampy, osłon lampy, hamulców, przewodów, a co za tym idzie – wcześniejszego zużycia sprzętu.

Na osobach obsługujących urządzenia radiologiczne, zatrudnionych w jednostce ochrony zdrowia, spoczywają następujące obowiązki:

■ Przeprowadzanie codziennych testów kontrolnych i gotowości systemu do pracy: sprawdzenie przewodów zasilających i transmisyjnych pod kątem ewentualnych uszkodzeń, sprawdzenie, czy wszystkie funkcje bezpieczeństwa działają prawidłowo, skontrolowanie przycisków awaryjnego wyłączenia oraz poprawności działania wyświetlaczy i sygnalizacji świetlnej, hamulców ramienia C, możliwości ustawienia kątów pochylenia ramienia C, sprawdzenie poprawności działania czujników kolizji (jeśli takie występują), wskaźników radiacji (powinny świecić się wyłącznie przy wciśniętym przycisku fluoroskopii lub radiacji i na monitorze musi być widoczny obraz), środków ochrony indywidualnej pod kątem fizycznych uszkodzeń, archiwizacja danych, sprawdzenie poprawności eksportu obrazów z aparatów cyfrowych do oprogramowania przeznaczonego do  archiwizacji danych pacjenta w systemie komputerowym w standardzie DICOM (archiwizacja bezstratna), zapis ewentualnych uszkodzeń w książce napraw.

■ Przed zabiegami i podczas ich trwania: sprawdzenie, czy wszystkie niezbędne pomoce do układania pacjenta zostały zamontowane prawidłowo, w razie potrzeby skontrolowanie unieruchomienia pacjenta i dopilnowanie, by trzymał się wyłącznie wskazanych mu uchwytów (unikanie wkładania w pole obrazowania struktur nieobjętych badaniem bądź poruszania strukturą badaną), sprawdzenie, czy blat stołu oraz powierzchnia detektora nie są ubrudzone kontrastem, przed włączeniem radiacji upewnienie się, że zostały zastosowane niezbędne środki ochrony osobistej, podczas badania obserwowanie wskazania wartości kV oraz mAs, poprawności kolimacji oraz orientacji obrazu.

■ Przeprowadzanie rutynowych testów podstawowych.

■ Czuwanie nad ochroną radiologiczną personelu i pacjenta.

Kompetencje, uprawnienia i personel uczestniczący w wykonywaniu oraz nadzorowaniu procedur medycznych z zastosowaniem promieniowania jonizującego są sprecyzowane w wykazie wzorcowych procedur radiologicznych powstałym na podstawie art. 33g ust. 7 ustawy z dnia 29 listopada 2000 roku – Prawo atomowe (Dz.U. z 2014 r. poz. 587 i 1512 oraz z 2015 r. poz. 1505) i Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 2 lutego 2007 roku w sprawie szczegółowych wymagań dotyczących formy i treści wzorcowych i roboczych medycznych procedur radiologicznych (Dz.U. z 2007 r. Nr 24 poz. 161).

Niestety, w wymienionym wykazie procedur wzorcowych znajduje się opis postępowania tylko jednej procedury zabiegowej ortopedycznej – w rozdziale VI, pod tytułem „Pediatryczne zabiegi radiologiczne”, nazwa procedury to: Zabiegi chirurgiczno-ortopedyczne pod kontrolą fluoroskopii.

„Postęp przychodzi z dnia na dzień. Czasem trudno za nim nadążyć. To jest rewelacyjny, nowy świat, w którym się obracamy”.

Prof. dr hab. med. Olgierd Rowiński

3.
Przygotowanie przedoperacyjne pacjenta -
Katarzyna Majka, Artur Pepłoński

3.1. Identyfikacja pacjenta

Pacjent przewożony na blok operacyjny musi być zaopatrzony w opaskę na nadgarstek zawierającą dane osobowe (imię, nazwisko, data urodzenia). Pozwala to uniknąć błędów w identyfikacji. Konieczność posiadania opaski przez pacjenta reguluje rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 września 2012 roku oraz ustawa z dnia 15 kwietnia 2011 roku o działalności leczniczej (Dz.U. z 2011 r. Nr 112 poz. 654), artykuł 36 wyżej wymienionej ustawy opisuje obowiązek nałożony na szpitale w postaci jednoznacznej identyfikacji osób zatrudnionych w szpitalach, a także pacjentów w nich leczonych.

3.2. Przygotowanie pacjenta

3.2.1. Ułożenie pacjenta na stole operacyjnym

Pacjent na blok operacyjny przyjeżdża przebrany w bieliznę operacyjną. Bielizna operacyjna jest wyrobem medycznym i musi spełniać postanowienia Dyrektywy 93/42/EWG i 89/686/EWG. 

Zgodnie z polskimi normami (PN-EN 13795-1:2006, PN-EN 13795-2:2006, PN-EN 13795-3:2007) bielizna operacyjna – barierowa:

■ musi posiadać doświadczalnie udokumentowaną niezmienność właściwości materiału barierowego podczas produkcji i obróbki (szycia, prania, suszenia, sterylizacji, użytkowania);

■ musi być wykonana z tkaniny lub włókniny stanowiącej barierę dla czynników chorobotwórczych.

Bielizna musi charakteryzować się doskonałą spoistością – nie może uwalniać cząsteczek upostaciowanych, tzw. pyłu, jaki posiada bielizna bawełniana wykonana z włókien naturalnych. Cząsteczki bawełny („pył") z serwet operacyjnych mogą transportować bakterie do pola operacyjnego poprzez ruch powietrza w sali operacyjnej/sali zabiegowej.

Pacjenta na stole operacyjnym układa zespół interdyscyplinarny (zespół anestezjologiczny i zespół chirurgiczny). W chwili rozpoczęcia działania leków anestezjologicznych i uzyskaniu znieczulenia ogólnego czy regionalnego chirurdzy rozpoczynają układanie pacjenta. W ortopedii i traumatologii poza typowym ułożeniem na plecach, wykorzystywanym do większości zabiegów, stosuje się również ułożenie półsiedzące, ułożenie na brzuchu, na boku i ułożenie na stole wyciągowym.

Pacjenta układa się na stole ortopedycznym, części ciała szczególnie wrażliwe na ucisk dodatkowo izoluje, stosując maty i wałki żelowe. Dla maksymalnego bezpieczeństwa chorego oraz w zależności od wymaganego ułożenia wykorzystuje się różnego rodzaju podpórki stabilizujące. Należy uwzględnić indywidualne problemy pacjenta, np. ograniczenie ruchomości w stawach, otyłość, przewlekły ból. Ciało i kończyny pacjenta układa się na szerokim i podścielonym podłożu, tak aby skóra nie dotykała bezpośrednio metalowych części stołu operacyjnego. Unika się odchyleń, ucisku oraz podwiązywania pacjenta. Ramię do podawania infuzji układa się pod kątem nie większym niż 90°, lekko odwiedzione. Drugą rękę kładzie się wzdłuż ciała lub stabilizuje na podpórce. Po ułożeniu przykrywa się pacjenta podgrzewanym materacem. Pielęgniarka lotna zakłada elektrodę obojętną na zdezynfekowaną, odtłuszczoną, ogoloną i suchą skórę, w miarę możliwości blisko pola operacyjnego. Miejsce dezynfekcji pola operacyjnego zabezpiecza się dodatkowymi chustami, aby uniknąć zamoczenia stołu. Po dezynfekcji, a przed obłożeniem, usuwa się mokre serwety.

3.2.2. Zakładanie opaski wyciskającej lub mankietu uciskowego

Przejrzystość pola operacyjnego uzyskuje się za pomocą uciśnięcia lub niedokrwienia. Umożliwia ono dokładne preparowanie delikatnych struktur, takich jak nerwy, naczynia i ścięgna. Opaskę Esmarcha lub mankiet uciskowy wykorzystuje się głównie w chirurgii ręki, chirurgii urazowej i ortopedii. Dzięki nim można uzyskać blokadę przepływu krwi lub niedokrwienie. W przypadku zabiegów ortopedycznych, np. w obrębie stawu kolanowego, uzyskanie „suchego” pola operacyjnego poprawia komfort operowania i skraca czas zabiegu.

Blokadę przepływu krwi osiąga się poprzez okrężne uciśnięcie naczyń kończyny mankietem uciskowym (ryc. 3.1a).

Rycina 3.1. a
 – zablokowanie przepływu krwi; b – niedokrwienie.

Niedokrwienie uzyskuje się, podnosząc kończynę górną lub dolną powyżej poziomu serca i owijając opaską Esmarcha (ryc. 3.2b). Przy niedokrwieniu zawsze stosuje się opaskę uciskową.

Przed założeniem mankietu uciskowego w części środkowej ramienia lub uda należy założyć na skórę pokrowiec opaski uciskowej, a następnie nałożyć ciasno mankiet uciskowy i połączyć go z urządzeniem do pompowania. Podnieść operowaną kończynę powyżej poziomu serca, tak aby wypłynęła z niej krew żylna i zmniejszyło się ciśnienie tętnicze krwi, a potem zacisnąć mankiet. Ciśnienie w mankiecie uciskowym musi być wyższe niż ciśnienie systolityczne krwi, w przeciwnym razie w pole operacyjne może wypłynąć krew tętnicza. Czas niedokrwienia należy kontrolować i udokumentować w protokole operacyjnym.

3.2.3. Dezynfekcja pola operacyjnego

Przed przyjazdem na blok pacjent myje się środkiem antyseptycznym. Miejsca nadmiernie owłosione, które znajdą się w planowanym miejscu cięcia, należy ostrzyc jednorazową strzyżarką chirurgiczną bezpośrednio przed planowanym zabiegiem, jeszcze na sali pacjenta.

Po uprzednim przygotowaniu skóry pacjenta następuje dezynfekcja pola operacyjnego. Wykonywana jest przez lekarza operatora, po uprzednim chirurgicznym myciu i dezynfekcji rąk. Dezynfekcję rozpoczyna się od planowanego miejsca nacięcia, ruchem kolistym w kierunku obwodowym, z dużym marginesem. W przypadku ran otwartych, „brudnych” i komunikacyjnych – odwrotnie (od obwodu do środka). Skórę dezynfekuje się za pomocą trzech tupferów ze środkiem dezynfekcyjnym, każdorazowo odrzucając tupfer po wykonaniu ruchu kolistego w kierunku obwodowym (lub odwrotnie). Kończynę z mankietem uciskowym dezynfekuje się od części dystalnej w kierunku do mankietu ruchem okrężnym. Do tej procedury wykorzystuje się barwione środki do dezynfekcji skóry, aby bez problemu rozpoznać zdezynfekowany obszar. Przed wyborem środka dezynfekcyjnego należy zapytać pacjenta o uczulenia, np. na jod. Dezynfekcja trwa 3–5 minut. Środek dezynfekcyjny pozostawia się na skórze do bezpośredniego wyschnięcia, a następnie przykleja serwety operacyjne.

Należy zwrócić szczególną uwagę, aby podczas dezynfekcji nie zalać stołu operacyjnego. Może to doprowadzić do poparzenia pacjenta podczas używania koagulacji.

Należy również uważać, aby pod mankiet zaciskający nie dostał się płyn dezynfekcyjny. Może to spowodować odparzenie lub zranienie. W celu utrzymania suchych warunków trzeba podłożyć ręczniki wchłaniające.

U pacjentów z założonym opatrunkiem gipsowym zaleca się zdjęcie gipsu na oddziale oraz dokładne umycie kończyny wodą z mydłem, następnie środkiem antyseptycznym. Tak przygotowana kończyna w warunkach bloku operacyjnego jest dezynfekowana.

3.2.4. Obłożenie pola operacyjnego

Po dezynfekcji pola operacyjnego lekarz operator wraz z pielęgniarką operacyjną asystującą do zabiegu obkładają pacjenta sterylnymi serwetami. W zależności od specyfiki wykonywanego zabiegu można wybrać konkretny rodzaj obłożenia.

Obłożenie ortopedyczne powinno zapewnić pacjentowi odpowiedni komfort fizjologiczny dla podtrzymania właściwego stanu fizycznego. Serwety powinny być elastyczne, tak aby dokładnie i równo przykrywały pacjenta i umożliwiały umieszczanie narzędzi i manipulowanie nimi. Obłożenie musi spełniać co najmniej minimalne parametry według Normy PN-EN 13795 dla wymagań wysokich powierzchni krytycznej i mniej krytycznej przy zachowaniu jednocześnie pozostałych właściwości i parametrów granicznych (koniecznych do spełnienia), takich jak: materiał bazowy obłożeń przepuszczający powietrze (np. typu SMS lub równoważny), bez zawartości lateksu, polietylenu (nieprzepuszczającej powietrza folii), celulozy (zwiększającej pylenie w trakcie procedury przygotowywania pola operacyjnego, jak również w czasie trwania zabiegu chirurgicznego). Obłożenia powinny mieć wzmocnienie powierzchni krytycznej, zapewniając absorpcję płynów z powierzchni strefy krytycznej obłożenia dla zapewnienia optymalnych warunków aseptycznych (tj. współczynnik nasiąkliwości jako parametr % RO [run off] określany przez wytwórcę zgodnie z Normą 13795 dla % retencji = 100% RO). Powinny również zapewnić komfort dotykowy, zarówno dla personelu medycznego, jak i pacjenta. Jakość obłożenia zależy od właściwości materiału włókienniczego, tj. od wykonania, dopasowania, „układalności”, struktury powierzchni, rozciągliwości, masy i wielkości.

3.2.5. Rodzaje cięć i dostępów chirurgicznych

Cięcie chirurgiczne zawsze niesie ze sobą niszczenie tkanek leżących „po drodze” do określonego stawu czy kości, dlatego dostęp chirurgiczny, jeżeli jest to możliwe, powinien uwzględniać bruzdy czy przegrody międzymięśniowe itp. Podstawową zasadą jest maksymalne zmniejszenie niebezpieczeństwa uszkodzeń ważnych narządów i tkanek, w szczególności naczyń i nerwów. Planując cięcie operacyjne, najczęściej wykorzystuje się anatomiczne punkty orientacyjne ciała.

Najogólniej dostępy w ortopedii można podzielić na klasyczne, umożliwiające pełny wgląd do miejsca operowanego i okolicznych tkanek, oraz mało inwazyjne, do których zalicza się dostępy artroskopowe, podczas których dojście do stawu uzyskuje się przez niewielki port. Od wielu lat trendem w ortopedii jest modyfikacja klasycznych dostępów, która polega na skróceniu cięcia skórnego lub wykorzystaniu kilku mniejszych cięć – technika operacyjna MIS (mini-invasive surgery). Możliwe jest to dzięki wykorzystaniu nowoczesnego systemu podważek oraz dedykowanego instrumentarium.

3.2.6. Implanty

Zabiegi chirurgiczne w ortopedii i traumatologii wymagają w większości wykorzystania implantów. Celem ich zastosowania jest przywrócenie normalnego funkcjonowania, wzmocnienie lub zastąpienie uszkodzonej struktury. Stosowane są, aby wspomóc, uzupełnić tymczasowo lub na stałe ubytki czy deformacje np. kości, chrząstki, więzadła, ścięgna lub powiązanych z nimi tkanek. Zazwyczaj są to różnego rodzaju śruby, gwoździe, płytki, a także protezy stawu kolanowego i biodrowego. W zależności od schorzenia ułatwiają one uzyskanie zrostu kostnego w przypadku złamań lub pozwalają na odzyskanie funkcji zniszczonego zwyrodnieniowo stawu, eliminują dolegliwości bólowe, co przyczynia się do poprawy jakości życia chorego.

W przypadku zabiegów ortopedycznych, w szczególności protezoplastyki stawu biodrowego czy kolanowego, ortopeda-operator powinien wykonać planowanie przedoperacyjne. W zależności od dostępności może być ono wykonane przy użyciu analogowych foliogramów lub systemu komputerowego. Wstępna ocena rozmiaru implantów ułatwia przygotowanie do zabiegu zarówno chirurgowi, jak i instrumentariuszce oraz wpływa na skrócenie czasu trwania operacji. Przed zabiegiem ortopeda wraz z pielęgniarką operacyjną sprawdzają dostępne rozmiary implantów.