© Copyright by Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2013

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Redaktor ds. publikacji medycznych: Jolanta Jedlińska

Redaktor merytoryczny: Irena Lisiewska

Redaktor techniczny: Jacek Piotrowski

Korekta: Zespół

Projekt okładki i stron tytułowych: Lidia Michalak-Mirońska

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwa Lekarskiego PZWL: Marcin Kapusta / konwersja.virtualo.pl

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2013 r., (wyd. I - dodruk) Warszawa 2013

ISBN 978-83-200-5095-0

Wydawnictwo Lekarskie PZWL

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695-40-33

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 22 831-42-83

infolinia: 801-142-080

www.pzwl.pl

e-mail: promocja@pzwl.pl

Wydawca nie ponosi odpowiedzialności za treść ogłoszeń zamieszczonych przez reklamodawców.

Autorzy

Mgr Tomasz Cichocki

Klinika Rehabilitacji Reumatologicznej, Instytut Reumatologii w Warszawie

Prof. dr hab. n. med. Piotr Głuszko

Klinika i Poliklinika Reumatologii, Instytut Reumatologii w Warszawie

Mgr Edyta Kępska

Klinika Rehabilitacji Reumatologicznej, Instytut Reumatologii w Warszawie

Prof. dr hab. n. med. Otylia Kowal-Bielecka

Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych, Uniwersytecki Szpital Kliniczny w Białymstoku

Mgr Katarzyna Kowalik

Klinika Rehabilitacji Reumatologicznej, Instytut Reumatologii w Warszawie

Prof. nadzw. dr hab. n. med. Krystyna Księżopolska-Orłowska

Klinika Rehabilitacji Reumatologicznej, Instytut Reumatologii w Warszawie

Prof. dr hab. n. med. Paweł Małdyk

Klinika Reumoortopedii, Instytut Reumatologii w Warszawie

Dr hab. n. med. Marzena Olesińska

Klinika i Poliklinika Układowych Chorób Tkanki Łącznej, Instytut Reumatologii w Warszawie

Dr n. med. Robert Rupiński

Klinika i Poliklinika Reumatologii, Instytut Reumatologii w Warszawie

Prof. nadzw. dr hab. n. med. Lidia Rutkowska-Sak

Klinika i Poliklinika Reumatologii Wieku Rozwojowego, Instytut Reumatologii w Warszawie

Mgr Teresa Sadura-Sieklucka

Klinika Rehabilitacji Reumatologicznej, Instytut Reumatologii w Warszawie

Dr n. med. Ewa Stanisławska-Biernat

Klinika i Poliklinika Reumatologii, Instytut Reumatologii w Warszawie

Mgr Piotr Turski

Klinika Rehabilitacji Reumatologicznej, Instytut Reumatologii w Warszawie

Dr n. biol. Zbigniew Wroński

Klinika Rehabilitacji Reumatologicznej, Instytut Reumatologii w Warszawie

Dr n. o zdrowiu Beata Żuk

Klinika Rehabilitacji Reumatologicznej, Instytut Reumatologii w Warszawie

Spis treści

Przedmowa

1. Budowa i funkcje elementów czynnych i biernych stawów – Krystyna Księżopolska-Orłowska

1.1. Budowa i czynność stawów, tkanek okołostawowych i kości

1.2. Budowa i zaburzenia funkcji tkanki łącznej

1.3. Odmienności fizjoterapii w rehabilitacji chorych reumatycznych

1.4. Patomechanika stawów w chorobach reumatycznych

1.4.1. Staw biodrowy

1.4.2. Staw kolanowy

1.4.3. Staw skokowy i stopa

1.4.4. Bark

1.4.5. Staw łokciowy i przedramię

1.4.6. Ręka

1.4.7. Kręgosłup

2. Badanie fizjoterapeutyczne dla potrzeb rehabilitacji chorych reumatycznych

2.1. Badanie podmiotowe – Krystyna Księżopolska-Orłowska

2.2. Badanie przedmiotowe – Krystyna Księżopolska-Orłowska

2.3. Badanie funkcjonalne poszczególnych odcinków narządu ruchu – Beata Żuk

3. Najczęściej występujące choroby reumatyczne

3.1. Podział chorób reumatycznych – Piotr Głuszko

3.2. Układowe choroby tkanki łącznej

3.2.1. Reumatoidalne zapalenie stawów – Piotr Głuszko

3.2.2. Toczeń rumieniowaty układowy – Marzena Olesińska

3.2.3. Idiopatyczne miopatie zapalne – Marzena Olesińska

3.2.4. Twardzina układowa – Otylia Kowal-Bielecka

3.3. Spondyloartropatie – zapalenia stawów z zajęciem kręgosłupa – Ewa Stanisławska-Biernat

3.3.1. Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa

3.3.2. Łuszczycowe zapalenie stawów

3.4. Choroby reumatyczne związane z procesem starzenia

3.4.1. Osteoporoza – Krystyna Księżopolska-Orłowska

3.4.2. Choroba zwyrodnieniowa stawów – Piotr Głuszko

Choroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego

Choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego

Choroba zwyrodnieniowa stawów rąk

Choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa (spondyloartroza)

3.5. Inne choroby reumatyczne

3.5.1. Zapalenia tkanek miękkich – Robert Rupiński

Regionalne zespoły bólowe

Fibromialgia

3.5.2. Dna moczanowa – Robert Rupiński

3.6. Choroby reumatyczne wieku rozwojowego – Lidia Rutkowska-Sak

3.6.1. Niezapalne choroby reumatyczne u dzieci

Łagodny zespół nadmiernej ruchomości stawów

Bóle wzrostowe

3.6.2. Zapalne choroby reumatyczne u dzieci

Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów

Młodzieńcze zapalenie skórno-mięśniowe

Toczeń rumieniowaty układowy

Twardzina

4. Fizjoterapia w rehabilitacji chorych reumatycznych

4.1. Zasady fizjoterapii w chorobach reumatycznych – Krystyna Księżopolska-Orłowska

4.1.1. Metody fizjoterapii

4.2. Fizjoterapia w uogólnionych chorobach tkanki łącznej

4.2.1. Reumatoidalne zapalenie stawów

Stawy obwodowe i kręgosłup Edyta Kępska

Ręka reumatoidalna Teresa Sadura-Sieklucka

4.2.2. Toczeń rumieniowaty układowy – Tomasz Cichocki

4.2.3. Zapalenie skórno-mięśniowe i wielomięśniowe – Teresa Sadura-Sieklucka

4.2.4. Twardzina układowa – Teresa Sadura-Sieklucka

4.3. Fizjoterapia w spondyloartropatiach – Katarzyna Kowalik

4.3.1. Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa

4.3.2. Łuszczycowe zapalenie stawów

4.4. Fizjoterapia w chorobach reumatycznych związanych z procesem starzenia – Zbigniew Wroński

4.4.1. Osteoporoza

Fizjoterapia pacjentów z osteoporozą bez złamań

Złamania osteoporotyczne

4.4.2. Choroba zwyrodnieniowa stawów

4.5. Fizjoterapia w innych chorobach reumatycznych – Tomasz Cichocki

4.5.1. Zapalenia tkanek miękkich: uogólnione (fibromialgia) i miejscowe

4.5.2. Dna moczanowa

4.6. Fizjoterapia w chorobach reumatycznych wieku rozwojowego – Beata Żuk

5. Leczenie operacyjne w reumatologii

5.1. Leczenie operacyjne chorych reumatycznych – wskazania i przeciwwskazania – Paweł Małdyk

5.2. Fizjoterapia po operacjach synowektomii, endoprotezoplastyce i artroskopii – Piotr Turski

5.2.1. Usprawnianie pacjentów po totalnej plastyce stawu biodrowego

5.2.2. Usprawnianie pacjentów po totalnej plastyce stawu kolanowego

5.2.3. Usprawnianie pacjentów po endoprotezoplastyce stawu skokowo-goleniowego

5.2.4. Usprawnianie pacjentów po endoprotezoplastyce stawu ramienno-łopatkowego

5.2.5. Usprawnianie pacjentów po endoprotezoplastyce stawu łokciowego

5.2.6. Usprawnianie pacjentów po synowektomiach stawów

5.2.7. Usprawnianie pacjentów po kapsulotomii tylnej stawu kolanowego

5.2.8. Usprawnianie pacjentów po plastyce troczków rzepki

5.2.9. Usprawnianie pacjentów po usunięciu torbieli podkolanowej

5.2.10. Usprawnianie pacjentów po zabiegach korekcyjnych w obrębie stóp

6. Uzupełniające metody profilaktyki i terapii chorób reumatycznych

6.1. Sprzęt ortopedyczny – Krystyna Księżopolska-Orłowska, Beata Żuk

6.2. Sprzęt pomocniczy – Krystyna Księżopolska-Orłowska, Beata Żuk

6.3. Właściwe zachowania w czynnościach dnia codziennego – Krystyna Księżopolska-Orłowska, Beata Żuk

6.4. Rola fizjoterapeuty w rozwiązywaniu problemów związanych z seksualnością – Tomasz Cichocki

6.5. Leczenie sanatoryjne – Krystyna Księżopolska-Orłowska

Przypisy

Wszystkie rozdziały dostępne w pełnej wersji książki.

Przedmowa

Fizjoterapia jest ważnym elementem kompleksowej rehabilitacji w chorobach zapalnych stawów o podłożu immunologicznym. Celem fizjoterapii jest przywrócenie sprawności funkcjonalnej w jak najszerszym zakresie i w jak najkrótszym czasie.

Choroby obejmujące kości i stawy wymagające fizjoterapii są związane z procesami starzenia w obrębie kości (osteoporoza) oraz w obrębie stawów (choroba zwyrodnieniowa i choroby reumatyczne).

Proces starzenia obejmuje wszystkie tkanki ustroju: narządy wewnętrzne, układ oddechowy, układ krwionośny, ośrodkowy i obwodowy układ nerwowy, narząd ruchu. Wraz z wiekiem następuje zmniejszenie masy mięśniowej i kostnej, a związana z tym utrata wytrzymałości mechanicznej kości jest przyczyną złamań. Degradacja chrząstki stawowej prowadzi do powstania choroby zwyrodnieniowej w obrębie stawów. Postępująca deformacja postawy ciała, zaburzenia równowagi, zaburzenia w poruszaniu się (brak koordynacji ruchów), zmniejszenie siły mięśniowej są przyczyną upadków i złamań.

Choroby reumatyczne, których podłożem jest stan zapalny wywołany zaburzeniami immunologicznymi, mają inny przebieg, dlatego postępowanie usprawniające w ich przypadku stanowi wyzwanie będące wynikiem specyfiki tych chorób: postępującego procesu (mniej lub bardziej intensywnego), zmian destrukcyjnych w wielu miejscach narządu ruchu jednocześnie (mniej lub bardziej zaawansowanych), bólu, osłabienia oraz destrukcji więzadeł, mięśni, kości i chrząstki stawowej.

Fizjoterapia jest nieodłącznym elementem leczenia osób z chorobami kości i stawów. Ma działanie profilaktyczne i lecznicze. Działania profilaktyczne obejmują aktywność ruchową i naukę prawidłowego wykonywania czynności życia codziennego według nowych, wyuczonych wzorców ruchowych, a także zapobieganie narastaniu i utrwalaniu deformacji poprzez poprawę siły i pracy mięśni. Zadaniem leczniczym jest uzyskanie i utrzymanie prawidłowego zakresu ruchów w obrębie stawów oraz zniesienie bólu. Jest to możliwe dzięki odpowiednio dobranej fizykoterapii, kinezyterapii i zaopatrzeniu ortopedycznemu.

Oddając tę książkę do rąk Czytelników, Autorzy mają nadzieję, że przybliży ona zagadnienia kompleksowej rehabilitacji osób zmagających się z bólem i zaburzeniami czynności układu ruchu, a pytania kontrolne i piśmiennictwo zamieszczone po każdym rozdziale staną się zachętą do poszerzania wiedzy.

Prof. nadzw. dr hab. n. med. Krystyna Księżopolska-Orłowska

1
Budowa i funkcje elementów czynnych i biernych stawów
Krystyna Księżopolska-Orłowska

1.1. Budowa i czynność stawów, tkanek okołostawowych i kości

W układzie kostno-stawowym połączenia między poszczególnymi kośćmi mogą być ścisłe, półścisłe i wolne. Połączenia ścisłe to połączenia nieruchome, do których należą więzozrosty, chrząstkozrosty, kościozrosty powstające z więzozrostów lub chrząstkozrostów.

Stawy to połączenia półścisłe, mało ruchome i wolne. Stałe i główne składniki stawu stanowią: powierzchnia stawowa pokryta chrząstką stawową, torebka stawowa otaczająca staw, błona maziowa, jama stawowa wypełniona płynem stawowym. Do niestałych elementów stawu zalicza się: więzadła – zgrubienia torebki stawowej lub pozostające w pewnej odległości od stawu albo wpuklające się w jamę stawową, tzw. więzadła międzykostne, obrąbki stawowe (chrzęstne przedłużenia brzegu panewki zabezpieczające zwartość stawu), krążki stawowe (oddzielają powierzchnie stawowe), łąkotki stawowe (dodatkowe amortyzatory w stawie), kaletki maziowe (wysłane błoną maziową, wypełnione płynem), które ułatwiają ruch.

Pod względem liczby kości biorących udział w tworzeniu stawu dzieli się je na: stawy proste (połączenie 2 kości) i stawy złożone (połączenie kilku kości).

Uwzględniając liczbę osi (tzw. stopni swobody), w stosunku do których odbywa się ruch, stawy dzieli się na:

→ jednoosiowe:

◦ staw zawiasowy – ruch zgięcia/prostowania,

◦ staw obrotowy – ruch obrotowy,

◦ staw śrubowy – ruch obrotowy połączony z ruchem wzdłuż osi stawu,

→ dwuosiowe:

◦ elipsoidalny (kłykciowy) – ruchy zgięcia/prostowania, przywodzenia/odwodzenia,

◦ siodełkowaty – ruchy przywodzenia/odwodzenia, przeciwstawiania/odprowadzania,

→ wieloosiowe:

◦ staw kulisty wolny – ruchy: zgięcia/prostowania, przywodzenia/odwodzenia, rotacji wewnętrznej/zewnętrznej (nawracania/odwracania); połączenie tych ruchów tworzy ruch obwodzenia,

◦ staw kulisty panewkowy (panewka stawu obejmuje więcej niż połowę głowy),

→ staw o nieregularnej powierzchni stawowej – niewielka ruchomość (często te stawy zawierają krążki stawowe),

→ staw płaski – mała ruchomość.

Torebka stawowa otacza jamę stawową wypełnioną płynem stawowym. Składa się z dwóch części: zewnętrznej – torebki (błony włóknistej) i wewnętrznej – błony maziowej.

Część zewnętrzna (błona włóknista) jest zbudowana z mocnych włókien kolagenowych krzyżujących się lub biegnących równolegle, przechodzących w okostną w miejscu przyczepu do kości. Mięśnie przebiegają nad stawem. Więzadła mogą być częściowo lub ściśle powiązane z torebką włóknistą.

Część wewnętrzna (błona maziowa) wyścieła od wewnątrz jamę stawową i pochewki ścięgien. Bierze udział w wytwarzaniu płynu stawowego. Jest bogato unerwiona i ma własny układ naczyń włosowatych oraz liczne połączenia z naczyniami kości i jamy szpikowej. Jest zbudowana z warstwy powierzchownej (wyściółkowej) i warstwy głębokiej. W warstwie powierzchownej znajdują się synowiocyty typu A – wykazujące zdolność fagocytozy, synowiocyty typu B – wytwarzające kwas hialuronowy, komórki dendrytyczne, komórki tuczne i pojedyncze limfocyty. Warstwa głęboka składa się z włókien kolagenowych i licznych naczyń włosowatych. Uczestniczy w odżywianiu stawu i reakcjach odpornościowych ustroju. Stanowi barierę między krążeniem a środowiskiem płynu stawowego, wytwarza niektóre składniki płynu stawowego i usuwa zbędne. Kosmki, fałdy i poduszeczki tłuszczowe, z których jest zbudowana błona maziowa, zwiększają jej powierzchnię, dzięki czemu może ona pełnić swoje funkcje.

Chrząstka stawowa pokrywa powierzchnie kości tworzących staw. Grubość chrząstki nie jest jednakowa we wszystkich stawach – może wynosić od 1 do 7 mm. Histologicznie jest chrząstką szklistą o gładkiej i śliskiej powierzchni, co ułatwia ruch w stawie. Jest zbudowana z komórek, zwanych chondrocytami, włókien kolagenowych i substancji podstawowej.

Chondrocyty syntetyzują przeciwstawnie działające substancje, tj. proteoglikany i kolagen, oraz enzymy je degradujące (cytokiny prozapalne). W warunkach fizjologicznych zachodzi równowaga w produkcji tych substancji. Czynniki mechaniczne, biochemiczne, endokrynne i środowiskowe mogą zaburzyć tę równowagę i prowadzić do degradacji chrząstki. Drobne włókna kolagenowe chrząstki są rozłożone wokół chondrocytów.

Głównym składnikiem substancji podstawowej jest woda, proteoglikany i kwas hialuronowy. Chrząstka pokrywająca staw nie posiada nerwów, naczyń krwionośnych i limfatycznych. Jest odżywiana przez dyfuzję z płynu stawowego, do którego wydalane są metabolity przemiany materii.

Kolagen i proteoglikany zawarte w chrząstce mają właściwości wodochłonne, czym przypominają gąbkę. Docisk i odciążanie naprzemienne chrząstki zapewniają jej prawidłowy metabolizm i syntezę proteoglikanów, dlatego stan bezruchu może przyspieszać jej degradację.

Płyn stawowy (maź stawowa) znajduje się w jamie stawowej w niewielkiej ilości, jest bezbarwny lub jasnożółty, lepki. Stanowi mieszaninę składników osocza, które przeniknęły z naczyń błony maziowej i substancji wytwarzanych w stawie. Stężenia albumin, globulin, glukozy, elektrolitów, kwasu moczowego w płynie stawowym są zbliżone do stężeń w osoczu. W płynie stawowym znajdują się również komórki: monocyty, limfocyty oraz nieliczne granulocyty i synowiocyty. Kwas hialuronowy, który stanowi ważny element płynu stawowego, jest produkowany przez komórki błony maziowej z glukozy.

Ścięgna stanowią zakończenia proksymalne i dystalne mięśni. Zbudowane są głównie z włókien kolagenowych i elastycznych. Ścięgna są otoczone pochewkami ścięgnistymi, od wewnątrz wysłanymi błoną maziową. Przestrzeń między ścięgnem a błoną maziową wypełnia płyn o zbliżonym składzie do płynu stawowego. Przy przyczepie do kości umiejscowione są liczne zakończenia nerwów czuciowych. Kaletki maziowe zabezpieczają ścięgna przebiegające nad występami kostnymi i w okolicy stawów.

Mięśnie szkieletowe należą do mięśni poprzecznie prążkowanych. Zbudowane są z komórek mięśniowych, zwanych włóknami mięśniowymi. Włókna mięśniowe układają się w pęczki. Między pęczkami znajduje się bogato unerwiona i unaczyniona tkanka łączna, zwana śródmięsną. Pęczki mięśni są otoczone omięsną. Cały mięsień otacza bogata we włókna kolagenowe powięź mięśnia. Głównymi składnikami włókna mięśniowego są łańcuchy białkowe, zwane miofibrylami. Mają one właściwości przemieszczania się wobec siebie, zmniejszania wymiaru podłużnego, czyli skurczu.

Włókno mięśniowe zawiera:

→ miofilamenty cienkie i grube (miozyna i aktyna), które biorą udział bezpośrednio w skurczu i rozkurczu,

→ troponinę i tropomiozynę, które regulują mechanizm skracania się i wartość wytwarzanej siły,

→ desminę, tytynę i inne substancje, których zadaniem jest przestrzenne ułożenie mikrofilamentów.

Kości wraz z tkanką chrzęstną tworzą szkielet, który pełni 3 funkcje:

→ funkcję mechaniczną i podporową – jest miejscem przyczepu mięśni i zapewnia ruch,

→ funkcję ochronną dla ważnych narządów: mózgu, rdzenia kręgowego, narządów klatki piersiowej, miednicy i szpiku kostnego,

→ funkcję metaboliczną – kość jest rezerwuarem jonów (głównie wapnia i fosforanów) warunkujących zachowanie prawidłowych funkcji organizmu.

Kość jest zbudowana z substancji mineralnych, związków organicznych, komórek i wody. Substancje mineralne stanowią ok. 70% suchej masy kostnej (sole wapniowo-fosforanowe, hydroksyapatyt), a związki organiczne: kolagen typu II, białka niekolagenowe, glikozaminoglikany, lipidy – 20% masy kostnej.

Komórki kostne tworzące kość i zapewniające jej metabolizm to: osteocyty, osteoblasty (komórki zapewniające odbudowę kości) i osteoklasty (komórki odpowiedzialne za resorpcję kości).

Z uwagi na kształt kości dzieli się je na: długie, krótkie, płaskie i wielokształtne. Każda kość ma część zewnętrzną – kość korową (zbitą) i część wewnętrzną – kość gąbczastą (beleczkową). Kość jest otoczona okostną, a kości posiadające jamę szpikową od wewnątrz zawierają śródkostną.

Kość zbita jest zbudowana z osteonów stanowiących podstawową jednostkę budulcową. Mają one kształt walców, przebiegających równolegle do osi długiej kości. Między blaszkami kostnymi znajdują się jamki kostne zawierające komórki kostne – osteocyty. Dzięki sieci kanalików łączących poszczególne osteony następuje wymiana informacji między komórkami kostnymi.

Kość gąbczasta jest zbudowana z beleczek kostnych tworzących trójwymiarowe rusztowanie. Taka budowa zapewnia im optymalne właściwości mechaniczne. Kość gąbczasta wypełnia głównie kości płaskie, trzony kręgowe oraz występuje w okolicy nasad i przynasad kości długich.

Kość korowa stanowi 70% masy kostnej. Kość gąbczasta, mimo że stanowi jedynie 30% masy kostnej, ma 3-krotnie większą powierzchnię, co czyni ją bardziej podatną na czynniki zmieniające funkcje poszczególnych komórek kostnych. Dlatego w tej części kości łatwiej dochodzi do jej utraty i zmniejszenia wytrzymałości mechanicznej.