Wstęp

Gdy po raz kolejny słyszymy, że ktoś spośród naszych znajomych ogranicza w diecie cukier, myślimy zapewne, że ta kwestia nas nie dotyczy. Jesteśmy pewni, że elementy naszego standardowego jadłospisu „nie są aż takie złe”, aby konieczne było wprowadzenie niezbyt przyjemnych dla psychiki modyfikacji sposobu odżywiania. Dodatkowo uważamy, że synonimem cukru są tylko słodkie przekąski, desery, zawartość cukierniczki czy owoce, nie zdając sobie sprawy z tego, że to, co wkładamy do sklepowego koszyka może być jego ukrytym źródłem. Znajduje się on bowiem w większości pakowanej żywności, również tej wytrawnej: przyprawach do drobiu, ketchupie, sosach sałatkowych, wędlinach czy pieczywie. Kryje się on również w pozornie zdrowych jego „zamiennikach”, które stają się coraz popularniejsze – syropie z agawy, syropie daktylowym, cukrze kokosowym, a także lubianym przez nasz szczególnie miodzie. Koniec końców okazuje się, że nasze pozornie prozdrowotne działania, polegające na inwestycji w promowane przez nowoczesny przemysł produkty, są na dłuższą metę pozbawione sensu i logiki.

Cukrzyca to jedna z najczęściej występujących chorób. Stanowi ogromny problem zdrowotny i ekonomiczny wielu populacji, zyskując zakres porównywalny z pandemią. Szacuje się, że choruje na nią kilkaset milionów ludzi na całym globie, z czego duża część to osoby jeszcze niezdiagnozowane. Co więcej, mimo licznych działań prewencyjnych, liczba zachorowań ciągle rośnie, a Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) prognozuje, że do 2030 roku cukrzyca będzie siódmą z najczęstszych przyczyn śmierci na świecie. Polska również zmaga się z problemem cukrzycy. W 2017 roku liczba zgonów z tego powodu sięgnęła liczby 8781 (dla porównania: dziesięć lat wcześniej było to 6359), a spożycie cukru na mieszkańca wynosiło aż czterdzieści cztery i pół kilograma (to najwyższa wartość zaobserwowana w ciągu ostatniej dekady). Niestety, świadomość faktu, że nadmierna masa ciała to główny czynnik ryzyka zachorowania na cukrzycę jest w naszym społeczeństwie wciąż znikoma.

Na przełomie ostatnich lat coraz częściej można spotkać się z promowanymi przez gwiazdy polskiego świata fitness wyzwaniami „30 dni bez cukru” czy „potwierdzonymi naukowo” poradami o dietach niskowęglowodanowych, a także eliminacji z diety pszenicy lub nabiału, które w danych kręgach uważa się za głównych winowajców wszelkich chorób. Przerażające jest jednak to, że tego rodzaju porady można usłyszeć również od specjalistów w dziedzinie dietoterapii – chociażby insulinooporności. Prawda jest jednak taka, że nie tylko cukier okazuje się za to wszystko odpowiedzialny. Występowanie cukrzycy kojarzy się nam bezpośrednio ze spożyciem węglowodanów (z doświadczenia wiem, jak często pojawiają się pytania, czy to owoce powodują cukrzycę); powtarza się także błędną i dawno już obaloną insulinową teorię otyłości, w której hormon ten został mocno zdemonizowany. Tymczasem insulina jest dobra i pełni ważną funkcję w naszym organizmie m.in. zapobiegając hiperglikemii, syntezując glikogen w wątrobie i mięśniach czy ochraniając białka mięśniowe przed rozpadem. To hormon niezbędny, powiązany również z odczuwaniem sytości.

Diecie należy przyjrzeć się w całości, a jako dietetyk mogę stwierdzić, że jadłospis przeciętnego Polaka nie spełnia wytycznych Piramidy Zdrowego Żywienia i Aktywności Fizycznej. Obfituje on nie tylko w słodkie pokarmy, ale przede wszystkim tłuszcze nasycone oraz produkty wysokoprzetworzone. Spożywając zdecydowanie za dużo kalorii w stosunku do naszego zapotrzebowania i lekceważąc nawet spontaniczną aktywność fizyczną, fundujemy sobie naddatek energii, co z czasem doprowadza do zwiększenia masy ciała i nierzadko – stanu przedcukrzycowego. Alarmujący jest również rosnący odsetek zmagających się z nadwagą lub otyłością dzieci – już od wczesnych lat swojego życia. Warto przy tym pamiętać, że preferencje słodkiego smaku kształtują się właśnie w dzieciństwie. Analiza przeprowadzona przez Fijałkowską i współpracowników z 2017 roku roku wskazuje, że około 30% ośmiolatków spożywa słodkie napoje gazowane co najmniej raz w tygodniu.

Insulinooporność, jako konsekwencja nadmiernej masy ciała, to proces odwracalny. Przyjmuje się, że wyprzedza cukrzycę o około dziesięć lat. Wbrew powszechnym poglądom, z insulinoopornością częściej zmagają się mężczyźni niż kobiety. Wynika to przede wszystkim (ale nie tylko) z wyższego poziomu wisceralnej tkanki tłuszczowej, która w większym stopniu nasila tę przypadłość. Mimo braku oficjalnych rekomendacji postępowania dietetycznego, sposób żywienia ma ogromny wpływ na walkę z tym problemem. Zamiast więc szukać drogich suplementów czy produktów o wyjątkowych właściwościach, zatrzymajmy się na chwilę i zastanówmy, czy wytarcie podłogi pomoże zatrzymać szybko wypływającą z kranu wodę, czy należy w końcu zakręcić kurek jako właściwą przyczynę wystąpienia danego problemu. Jeśli poprzez odpowiednią edukację żywieniową nie uda się nam zahamować rozwoju epidemii otyłości w Polsce, czeka nas znaczący wzrost nie tylko zachorowań na cukrzycę, ale również związanych z tym kosztów. Najważniejszy jest zdrowy styl życia oraz regularne badania, sprawdzające chociażby glikemię na czczo.

CZĘŚĆ TEORETYCZNA

Rozdział pierwszy .
Cukrzyca i insulinooporność

Wskazówką do opracowywania materiałów edukacyjnych dotyczących profilaktyki i leczenia cukrzycy dla każdego dietetyka powinny być wytyczne Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego (PTD), publikowane corocznie, od czternastu lat. W momencie tworzenia książki najnowsze przedstawione zostały w dokumencie „Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2019. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego”. Warto sprawdzać bieżące aktualizacje pliku, powszechnie dostępnego na stronie internetowej cukrzyca.info.pl

Cukrzyca i insulinooporność – czym są?

Cukrzycą nazywa się grupę zaburzeń metabolicznych, których wspólną cechą jest hiperglikemia, będąca wynikiem bezwzględnego lub względnego niedoboru insuliny. Przewlekła hiperglikemia prowadzi do zaburzeń w metabolizmie białek, tłuszczów i gospodarki wodno-elektrolitowej. W jej konsekwencji może dochodzić do uszkodzenia rożnych narządów i układów (szczególnie naczyń krwionośnych, mięśnia sercowego, nerek, nerwów i narządu wzroku). Do występujących objawów, w zależności od jej typu, zaliczamy przede wszystkim: częste oddawanie moczu, nagły spadek masy ciała, wzmożone pragnienie, brak energii, zmęczenie, senność, zmiany ropne na skórze oraz stan zapalny narządów moczowo-płciowych.

Wyróżniamy cztery rodzaje cukrzycy:

• Typu 1 – jej przyczyną jest uszkodzenie odpowiedzialnych za produkcję insuliny wysepek Langerhansa (komórek beta trzustki), co skutkuje podwyższeniem stężenia glukozy we krwi. Pierwsza faza jest bezobjawowa – trwa wiele miesięcy, a nawet lat. Druga to ujawnienie się choroby – uszkodzenie 90% komórek beta, a w konsekwencji kwasica i śpiączka ketonowa. Cukrzyca typu 1 występuje głównie u osób poniżej trzydziestu lat. Szczyt zapadalności to najczęściej dziesiąty–dwunasty rok życia, rzadziej szesnasty–siedemnasty. Ujawnienie choroby w czwartej lub piątej dekadzie życia to cukrzyca autoimmunologiczna o późnym początku – LADA (Latent Autoimmune Diabetes of Adulds). Przyjmowanie insuliny okazuje się w tym przypadku niezbędne, jednak wybór preparatu oraz model insulinoterapii dokonywany jest indywidualnie, poprzez uwzględnienie trybu życia chorego i pory spożywania przez niego posiłków.

• Typu 2 – jest spowodowana zaburzeniami wydzielania lub działania insuliny. Rozwija się od dominującej insulinooporności ze względnym niedoborem insuliny do dominującego defektu wydzielania z insulinoopornością. Występuje u 90–95% wszystkich chorych na cukrzycę. U jej podłoża leży nadmierna masa ciała, nadciśnienie tętnicze czy zaburzenia lipidowe. Dietoterapia okazuje się tu kluczowym elementem walki z chorobą – obok leków przeciwcukrzycowych.

• Cukrzycę ciążową – jest to każde zaburzenie gospodarki węglowodanowej wykryte po raz pierwszy w okresie ciąży. Cukrzyca ciążowa rozwija się najczęściej między dwudziestym czwartym a dwudziestym ósmym tygodniem ciąży. U kobiet z otyłością oraz obciążonym wywiadem rodzinnym w kierunku cukrzycy, a także u tych, które wielokrotnie rodziły, cukrzyca ciążowa może rozwinąć się wcześniej – stąd pacjentki te powinny być diagnozowane w kierunku cukrzycy już na początku ciąży.

• Inne specyficzne typy cukrzycy.

Insulinooporność to stan zmniejszonego działania insuliny na tkanki docelowe, pomimo prawidłowego lub podwyższonego stężenia insuliny w surowicy krwi. Stężenie glukozy nie ulega wtedy obniżeniu, w efekcie czego trzustka musi wytwarzać większe ilości insuliny.

Wyróżniamy trzy rodzaje insulinooporności:

• Przedreceptorową – związaną z nieprawidłową budową insuliny (tzw. zespół mutowanej insuliny – cecha wrodzona) lub z obecnością przeciwciał wiążących jej cząsteczki. Występuje bardzo rzadko;

• Receptorową – związaną z mutacją genów kodujących receptor insulinowy (również cecha wrodzona);

• Postreceptorową – zaburzenia dotyczą sygnalizacji przyłączenia insuliny do receptora oraz nieprawidłowości w budowie oraz funkcjach transporterów, które przenoszą cząsteczki glukozy do wnętrza komórki, a także nasilonej lipolizy. Występuje najczęściej – jest najbardziej powszechna i mocno powiązana ze składem ciała, dietą oraz aktywnością fizyczną.

Możemy także spotkać się z podziałem na insulinooporność obwodową (dotyczy mięśni oraz tkanki tłuszczowej) i wątrobową (ma związek z hepatocytami, czyli komórkami budującymi wątrobę). Często ma jednak charakter kompletny i dotyka wszystkie te narządy jednocześnie.

Warto zaznaczyć, że insulinooporność i hiperinsulinemia nie oznaczają tego samego, jednak często idą ze sobą w parze. Hiperinsulinemia to nadmierny wyrzut insuliny – występujący zwykle po posiłku. Pomaga to utrzymać przez jakiś czas poziom glukozy na prawidłowym poziomie, jednak częste nadmierne wyrzuty insuliny zwiększają insulinooporność.

Przyczyny insulinooporności są liczne i wciąż nie do końca zgłębione. W tym zaburzeniu główną rolę może odgrywać czynnik genetyczny, jednakże najczęstszym najważniejszym warunkiem, występującym w skali populacyjnej, jest otyłość brzuszna, która wynika w dużej mierze ze zbyt niskiego poziomu aktywności fizycznej w stosunku do nadwyżki energetycznej spowodowanej wysokokalorycznym sposobem odżywiania się.

Często sprowadzamy zjawisko występowania nadmiernej tkanki tłuszczowej do swego rodzaju „problemu” natury estetycznej. Tymczasem to duży błąd! Stanowi ona bowiem rezerwuar energii, ale jest to również gruczoł czynny hormonalnie. Tkanka zapasowa wydziela między innymi leptynę – hormon sytości, który ma niebagatelny udział w kontrolowaniu masy ciała poprzez wpływ na regulację przyjmowania przez nas pokarmu. Wzmożone uwalnianie leptyny z tkanki tłuszczowej, zwłaszcza przy zaburzeniu wrażliwości insulinowej i rozwijającej się hiperinsulinemii, prowadzić może do leptynooporności. W rezultacie kończy się to upośledzeniem mechanizmów odpowiedzialnych za kontrolę łaknienia. Nie można zapomnieć także o fakcie, że tkanka tłuszczowa wydziela również cytokiny prozapalne, które, nasilając stan zapalny, mogą przybliżyć nas do cukrzycy typu 2 oraz problemów z prawidłową masą ciała.

U podłoża insulinooporności leżą także niekorzystne nawyki, jak nadużywanie papierosów czy alkoholu oraz te, wynikające z nadmiernego stresu (presji społeczeństwa, napięcia związanego z pracą i nadmiarem obowiązków) lub zaburzeń snu (niebieskie światło, za wysoka temperatura, hałas). Badania pokazują, że nieobojętne okazuje się też zanieczyszczenie smogiem i powszechnie otaczające nas polichlorowane bifenyle (substancje masowo wykorzystywane w przemyśle, często obecne również w glebie ze względu na nieodpowiednią utylizację odpadów).

Trzeba podkreślić, że sama insulinooporność uznawana jest za główny czynnik rozwoju cukrzycy typu 2, ale jej negatywne skutki mogą dotyczyć także chorób układu krążenia, niealkoholowego stłuszczenia wątroby, zespołu policystycznych jajników czy obturacyjnego bezdechu sennego. Tak, jak wspomniałam we wstępie, przyjmuje się, że insulinooporność wyprzedza cukrzycę o około dziesięć lat.

W obu przypadkach bardzo duże znaczenie ma nadmierne zatłuszczenie ciała, szczególnie w obrębie jamy brzusznej (tłuszcz wisceralny). Kolejny raz klaruje się tutaj mocna potrzeba edukacji żywieniowej oraz zwiększenia świadomości społeczeństwa o roli aktywności fizycznej w codziennej rutynie. Pracę nad sobą najlepiej rozpocząć już dziś, a konkretniej od każdego kolejnego posiłku, który przygotujesz, wyjścia na zakupy spożywcze czy wyboru sposobu spędzania czasu wolnego (popołudnie przed telewizorem, a może spacer?).

Insulinooporność a PCOS

Szacuje się, że nawet 70% kobiet borykających się z PCOS cierpi na insulinooporność – jednak problem w zdecydowanie większym stopniu dotyczy dotkniętych otyłością reprezentantek płci żeńskiej (nie znaczy to jednak, że omija kobiety z prawidłową masą ciała). Insulinooporność obejmuje wtedy zarówno komórki mięśniowe, jak i wątrobę oraz tkankę tłuszczową. U kobiet bez otyłości spadek wrażliwości insulinowej został zaobserwowany tylko w obrębie komórek mięśniowych.

Wzrost poziomu insuliny może oddziaływać na metabolizm i produkcję androgenów w komórkach jajników i nadnerczy. Pod wpływem zbyt dużej dawki insuliny u kobiet z PCOS może dochodzić do hiperandrogenizmu, co w konsekwencji objawia się hirsutyzmem (nadmierne owłosienie), zmianami skórnymi z łojotokiem, trądzikiem czy łysieniem typu męskiego.

Zasady diety przy PCOS będą w dużym stopniu pokrywały się z tymi stosowanymi przy insulinooporności i cukrzycy typu 2. Osoba cierpiąca na zespół policystycznych jajników może więc śmiało korzystać z rad zamieszczonych w tej książce. Wpływ czynników żywieniowych na przebieg leczenia PCOS jest ciągle bagatelizowany, tymczasem odpowiednia dieta może przyczyniać się w sposób bezpośredni/pośredni do poprawy wyników i zmniejszenia nasilenia objawów w tej przypadłości.

Insulinooporność a niedoczynność tarczycy

Chociaż podłoże i mechanizm powstawania PCOS oraz niedoczynności tarczycy nie są do siebie zbliżone, to obserwuje się, że schorzenia te nieraz bywają ze sobą powiązane. Niedoczynność tarczycy częściej dotyka bowiem kobiet z zespołem policystycznych jajników niż osób zdrowych. Analogicznie PCOS pojawia się częściej u przedstawicielek płci pięknej z niedoczynnością tarczycy niż u tych, u których funkcjonowanie tarczycy nie odbiega od normy. Część zaburzeń występujących w przebiegu obu schorzeń okazuje się podobnych i dotyczy głównie odchyleń w obrębie gospodarki lipidowej, a także problemów z owulacją. Jednak trzeba zaznaczyć, że powiązania pomiędzy tymi dolegliwościami dalej pozostają w fazie spekulacji.

Modyfikowalne czynniki ryzyka insulinooporności i cukrzycy typu 2

Jeżeli chodzi o występowanie insulinooporności i cukrzycy typu 2 istnieją czynniki, na które mamy wpływ i te, na które go nie mamy. Do tych drugich zalicza się, przykładowo: geny, płeć, wiek, pochodzenie czy masę urodzeniową. Skupmy się jednak na bodźcach, mogących w znacznym stopniu zaważyć na zachorowaniu. Są to m.in.:

• niska aktywność fizyczna;

• dieta przekraczająca zapotrzebowanie kaloryczne człowieka (szczególnie obfitująca w żywność wysokoprzetworzoną, nadmiar cukrów prostych dodanych, tłuszczów nasyconych czy izomerów trans) oraz znaczne otłuszczenie ciała;

• palenie papierosów – nawyk ten naraża nas na przewlekły stres oksydacyjny;

• ekspozycja na przewlekły stres związany z życiem zawodowym czy też sprawami natury osobistej;

• niedobory pokarmowe różnego rodzaju, wynikające z nieodpowiedniego stylu odżywiania;

• niedobór snu – powszechny problem dzisiejszych czasów;

• nadmiar żelaza w ustroju (szczególnie u panów), co może nasilać stres oksydacyjny i zwiększać produkcję cytokin prozapalnych;

• stres oksydacyjny i utrzymujący się stan zapalny.

Niepokojące sygnały

Kiedy należy zwiększyć czujność? Zwróć szczególną uwagę na swój stan zdrowia w momencie, gdy:

• występuje obciążony wywiad rodzinny cukrzycą typu 2;

• spożyciu posiłku (szczególnie bogatego w węglowodany) towarzyszy nadmierna senność;

• następuje wzrost masy ciała mimo normalnej diety, bez przejadania się i zmiany nawyków żywieniowych, a zrzucenie kilogramów okazuje się problematyczne mimo starań.

• zaobserwujesz spadek nastroju, problemy z pamięcią i koncentracją, a także rozdrażnienie;

• coraz częściej pojawiają się bóle głowy i stawów, a także trądzik i zmiany na skórze o typie rogowacenia ciemnego;

• w okresie ciąży wystąpiła cukrzyca ciążowa lub masa ciała urodzonego dziecka była duża;

• towarzyszy Ci permanentne zmęczenie, uczucie zimna;

• pojawiają się napady głodu, a niepohamowana ochota na słodycze staje się trwałym elementem codzienności.

Diagnostyka, rozpoznanie insulinooporności

Obecnie zalecana przez Polskie Towarzystwo Diabetologiczne diagnostyka obejmuje test doustnego obciążenia glukozą (OGTT). Badanie to polega na podaniu siedemdziesięciu pięciu gramów glukozy i ocenie szybkości oraz efektywności regulacji poziomu cukru przez insulinę.

Jak przygotować się do testu?

√ Po pierwsze – stan zdrowia. Absolutnie nie wykonuj badania, jeśli jesteś przeziębiony, chory, masz jakąś infekcję lub jesteś w trakcie antybiotykoterapii – wyniki nie będą miarodajne.

√ Po drugie – aktywność fizyczna. Wykonywanie badania w okresie intensywnych treningów i zawodów sportowych nie będzie dobrym pomysłem. Intensywność treningów dobrze jest ograniczyć już kilka dni przed badaniem, a dzień przed nie powinno się w ogóle trenować (małe odchylenie od nawyków bycia aktywnym na rzecz miarodajnych wyników nie wpłynie negatywnie na osiągi sportowe ani postęp w redukcji masy ciała).

√ Przez około trzy dni przed wykonaniem badań nie powinno się stosować żadnych restrykcyjnych diet niskokalorycznych czy niskowęglowodanowych, ze względu na ryzyko zaburzeń węglowodanowych i potencjalne zafałszowania wyniku.

√ Zachowaj umiar – alkohol, papierosy oraz napoje zawierające kofeinę nie będą wskazane na trzy dni przed wykonaniem testu.

√ Przed badaniem nie należy przyjmować tyroksyny, metforminy ani innych leków. Pamiętaj jednak, że odstawienie metforminy powinno się obowiązkowo skonsultować z lekarzem prowadzącym, gdyż liczba dni nie jest tu oczywista (od trzech do nawet siedmiu dni wcześniej).

√ Test wykonujemy na czczo, po całonocnym poście (oznacza to, że ostatni posiłek powinno się zjeść od ośmiu do dwunastu godzin przed badaniem). Pora dnia ma znaczenie, ponieważ reakcja na podaną dawkę glukozy będzie inna o poranku i inna po południu. Normy są za to wyznaczane w odniesieniu do porannych odczytów laboratoryjnych.

√ Nie jedz i nie pij nic do końca badania ani nie rozcieńczaj niczym roztworu glukozy.

√ Ważne: podczas dwugodzinnego badania nie idź na spacer, nie jedź po zakupy, nie wracaj do pracy, nie zawoź dziecka do przedszkola – siedź w laboratorium! (możesz wziąć komputer, książkę, telefon lub po prostu odpocząć; czasu poświęconego na badanie nie postrzegaj jako zmarnowanego; nie staraj się wypełnić go na siłę).

Istotne jest to, że jeśli masz skłonność do hipoglikemii, warto, aby podczas badania był ktoś z Tobą ze względów bezpieczeństwa. Oczywiście wiadomo, że w laboratorium zawsze możesz liczyć na pomoc, ale czasami osoba siedząca obok zareaguje szybciej i w odpowiednim momencie wezwie personel medyczny.

Czym jest hipoglikemia?

To inaczej niedocukrzenie, które rozpoznaje się już przy obniżeniu stężenia glukozy we krwi poniżej 70 mg/dl (3,9 mmol/l). Objawy, jakie jej towarzyszą są następujące: nudności, wymioty, pocenie się, drżenie rąk, uczucie głodu, słabość, bladość, kołatanie serca, niepokój, duszności, bóle głowy, zaburzenie widzenia, problemy z koncentracją i pamięcią, trudności z mówieniem, drażliwość i nerwowość. Szczególnie niebezpieczne okazują się przy skrajnych hipoglikemiach pojawiające się drgawki i śpiączka, które mogą doprowadzić do śmierci.

Należy przy tym pamiętać, że objawy nie muszą występować jednocześnie – czasami uwidoczniają się powoli, etapowo lub występuje tylko kilka z powyższych.

Za klinicznie istotną hipoglikemię należy uznać wartość mniejszą od 54 mg/dl (3,0 mmol/l). Objawy hipoglikemii mogą też wystąpić przy wyższych wartościach glikemii, nawet > 100 mg/dl (5,6 mmol/l), gdy dochodzi do jej szybkiego obniżenia.

Warto przeprowadzić również badanie krzywej insulinowej, chociaż aktualnie nie znajduje się ono w wytycznych Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego z roku 2019.

Wartości alarmujące:

• nieprawidłowa tolerancja glukozy (IGT, impaired glucose tolerance): w sto dwudziestej minucie OGTT glikemia 140-199 mg/dl (7,8–11 mmol/l);

• stan przedcukrzycowy — IFG i/lub IGT; (glikemia na czczo: 100-125 mg/dl).

Rozpoznanie insulinooporności:

• insulina na czczo > 17 mIU/l (norma 3–17 mIU/l),

• iloraz insuliny do glukozy – insulina (mIU/l) / glukoza (mg/dl) > 0,3,

• iloraz glukozy do insuliny w sto dwudziestej minucie po obciążaniu glukozą (75 g) – glukoza (mg/dl) / insulina (mIU/l) < 1,0.

Złotym standardem oznaczania wrażliwości tkanek na insulinę, jest tzw. klamra metaboliczna. Zazwyczaj stosuje się ją jednak do celów naukowych. Klamra metaboliczna polega na pomiarze ilości glukozy potrzebnej do utrzymania stałej glikemii przy podawaniu pacjentowi przez sto dwadzieścia minut insuliny dożylnie. W trakcie badania insulinę podaje się ze stałą szybkością, tak aby utrzymać jej stężenie we krwi wynoszące około100 µj./ml, tj. powyżej podstawowego stężenia na czczo. Ilość podanej glukozy odzwierciedla stopień wrażliwości tkanek na insulinę – im mniej glukozy zostało podane pacjentowi, tym większą stwierdza się IO. Przyjmuje się, iż insulinooporność należy rozpoznać przy wartości poniżej 4,7–4,9 mg/min/kg. 

Cukrzyca typu 2

Badanie przesiewowe należy przeprowadzać za pomocą oznaczania glikemii na czczo lub testu tolerancji (OGTT) z użyciem siedemdziesięciu pięciu gramów glukozy. Istnieje możliwość wykorzystania oznaczenia odsetka hemoglobiny glikowanej (HbA1c) do badań przesiewowych w kierunku zaburzeń tolerancji węglowodanów, jednak ta metoda charakteryzuje się małą czułością. Obecnie PTD nie zaleca stosowania oznaczenia hemoglobiny glikowanej (HbA1c) do rozpoznawania cukrzycy, chociaż metoda ta jest wykorzystywana w niektórych krajach Europy i Stanach Zjednoczonych. Nie należy stosować do celów diagnostycznych oznaczeń glikemii wykonywanych przy użyciu glukometrów.

Dodatkowo, istnieje konieczność prowadzenia badań przesiewowych w kierunku cukrzycy w grupach ryzyka. Wynika to z faktu, że aż u ponad połowy chorych nie występują objawy hiperglikemii.

Badanie w kierunku cukrzycy należy przeprowadzić raz w ciągu trzech lat u każdej osoby powyżej czterdziestego piątego roku życia. Co więcej, niezależnie od wieku, badanie to powinny wykonywać co roku osoby z następujących grup ryzyka:

• z nadwagą lub otyłością, a także mało aktywne fizycznie;

• z cukrzycą występującą w rodzinie (rodzice bądź rodzeństwo);

• z grupy środowiskowej lub etnicznej częściej narażonej na cukrzycę;

• u których w poprzednim badaniu stwierdzono stan przedcukrzycowy;

• u kobiet z przebytą cukrzycą ciążową;

• u kobiet, które urodziły dziecko o masie ciała > 4 kg;

• u kobiet z zespołem policystycznych jajników;

• z nadciśnieniem tętniczym czy dyslipidemią z występującą chorobą układu sercowo-naczyniowego.

Rozpoznanie:

• cukrzyca — jedno z następujących kryteriów:

√ objawy hiperglikemii i glikemia przygodna ≥ 200 mg/dl (≥ 11,1 mmol/l),

√ dwukrotnie glikemia na czczo ≥ 126 mg/dl (≥ 7,0 mmol/l),

√ glikemia w sto dwudziestej minucie OGTT ≥ 200 mg/dl (≥ 11,1 mmol/l).

Powikłania

Do powikłań insulinooporności zalicza się:

• cukrzycę typu 2 i jej powikłania (stopę cukrzycową, uszkodzenia wzroku, nerek, neuropatię, zaburzenia psychologiczne czy nawet depresję);

• choroby sercowo-naczyniowe (nadciśnienie, zaburzenia lipidowe);

• bezdech senny;

• dnę moczanową (zbyt wysokie stężenie kwasu moczowego);

• nowotwory;

• niealkoholowe stłuszczenie wątroby.

Leczenie

Fundamentalne znaczenie w leczeniu insulinooporności ma eliminacja jej głównej przyczyny, w szczególności produktów o wysokim indeksie glikemicznym oraz szeroko pojęta walka z otyłością.

Połączenie takich czynników, jak wdrożenie właściwej diety, codzienna aktywność fizyczna, eliminacja lub redukcja stresu i używek, a także odpowiednia dawka snu pozwalają na zmniejszenie lub nawet ustąpienie insulinooporności u większości pacjentów.

Pacjentom zmagającym się z insulinoopornością zaleca się redukcję masy ciała o 5–10% w każdym roku leczenia aż do osiągnięcia prawidłowej masy ciała. Kategorycznie odradza się stosowanie „diet cud” oraz szybsze, gwałtowne zmniejszanie masy ciała – z powodu ryzyka wystąpienia szkodliwego dla zdrowia efektu jojo oraz tzw. efektu odbicia, czyli nawrotu choroby w późniejszym okresie.

U niektórych pacjentów stosuje się leki zmniejszające insulinooporność, najczęściej metforminę, szczególnie w sytuacji współwystępowania takich chorób, jak: PCOS, cukrzyca czy stan przedcukrzycowy.

Przy cukrzycy typu 2 istotne będzie również wyrównanie gospodarki lipidowej i ciśnienia tętniczego.

„Moja koleżanka też ma insulinooporność i otrzymuje zupełnie inną dawkę leku niż ja! Czy powinnam ją zmienić?”

Nie! Należy podkreślić, że każdy człowiek jest inny, a jego przypadek powinien być rozpatrywany w sposób indywidualny. Wynika to z faktu, że u konkretnych osób z tym samym problemem mogą sprawdzić się zupełnie inne metody. Z tego właśnie powodu absolutnie nie należy sugerować się opiniami cudzego lekarza oraz komentarzami innych na temat np. dawki leków czy tego, co wolno, a czego nie.

Taka sama sytuacja dotyczy zaleceń dietetycznych, które, mimo istnienia ogólnych zasad, mogą się nieznacznie od siebie różnić w jednostkowych przypadkach. Z tego powodu należy postawić na edukację żywieniową, a nie korzystać z indywidualnie dobranej diety znajomego. To szczególnie ważne w sytuacji, gdy dodatkowo występują jeszcze inne choroby współtowarzyszące, a nie sama cukrzyca typu 2 czy insulinooporność, lecz np. niedoczynność tarczycy czy nadciśnienie tętnicze itp.

Czy insulinooporność da się wyleczyć?

Aby precyzyjnie odpowiedzieć na to pytanie, należy zastanowić się nad przyczyną wystąpienia insulinooporności. W zdecydowanej większości przypadków insulinooporność jest jednak możliwa do wyleczenia – zwłaszcza, jeśli przyczyna leży w nieprawidłowym stylu życia (zła dieta, brak aktywności fizycznej, alkohol i inne używki, stres, nadmierna masa ciała). Należy wtedy wypracować nowe, prozdrowotne nawyki. Priorytetem będzie redukcja masy ciała, a także ogólna zmiana stylu życia.

Odmiennie wygląda to w sytuacji, gdy insulinooporność pojawia się w wyniku innych chorób, zaburzeń lub okazuje się kwestią genetyczną. W takich przypadkach wyleczenie może być znacznie trudniejsze, jednak w dalszym ciągu okazuje się możliwe.

Niezależnie od etapu zmagania się z insulinoopornością, należy mieć świadomość, że nie jest to droga bez powrotu – wdrożenie złych nawyków i przyrost masy ciała mogą przyczynić się do ponownego wystąpienia insulinooporności i nasilenia objawów tego zaburzenia.

Zespół metaboliczny

Aby wyjaśnić pojęcie zespołu metabolicznego, posłużę się informacjami zawartymi w Wytycznych Polskiego Forum Profilaktyki Chorób Układu Krążenia (PFPChUK), zaktualizowanych w 2015 roku.

Zespół metaboliczny to stan kliniczny charakteryzujący się współwystępowaniem wielu wzajemnie powiązanych czynników o charakterze metabolicznym, zwiększających ryzyko rozwoju chorób układu sercowo-naczyniowego (ChSN) o podłożu miażdżycowym oraz cukrzycy typu 2.

W zespole metabolicznym występują:

• otyłość brzuszna;

• upośledzona tolerancja glukozy, insulinooporność i/lub hiperinsulinemia;

• dyslipidemia;

• nadciśnienie tętnicze;

• aktywacja procesów prozapalnych i prozakrzepowych.

Kryteria rozpoznania zespołu metabolicznego podane w wytycznych (PFP-ChUK):

• zwiększony obwód pasa ≥ 80 cm u kobiet i ≥ 94 cm u mężczyzn,

• zwiększone stężenie triglicerydów ≥ 150 mg/dl (1,7 mmol/l) lub stosowanie leków zmniejszających ich stężenie,

• zmniejszone stężenie cholesterolu HDL < 50 mg/dl (1,3 mmol/l) u kobiet i < 40 mg/dl (1,0 mmol/l) u mężczyzn lub stosowanie leków zwiększających jego stężenie,

• podwyższone ciśnienie tętnicze skurczowe ≥ 130 mm Hg i/lub rozkurczowe ≥ 85 mm Hg lub stosowanie leków hipotensyjnych u pacjenta z dodatnim wywiadem w kierunku nadciśnienia tętniczego,

• zwiększone stężenie glukozy na czczo ≥ niż 100 mg/dl (5,6 mmol/l) lub stosowanie leków hipoglikemizujących.

Spełnienie co najmniej trzech z wyżej wymienionych kryteriów oznacza obecność zespołu metabolicznego.

Co szczególnie istotne, u osoby z zespołem metabolicznym wzrasta ryzyko nasilenia cukrzycy typu 2 oraz zaburzeń sercowo-naczyniowych, a także zgonu bez względu na przyczynę. Ryzyko chorób układu krążenia i cukrzycy zwiększa się natomiast proporcjonalnie do liczby składowych zespołu metabolicznego wykrytych udanego pacjenta i jest intensyfikowane przez palenie tytoniu.

Insulinooporność a masa ciała – czy spowalnia ona metabolizm i utrudnia odchudzanie?

Insulinooporność i nadmierna masa ciała zazwyczaj, chociaż nie zawsze, idą ze sobą w parze – istnieją jednak od tego wyjątki. Otyłość nie jest bowiem niezbędna do wystąpienia insulinooporności, podobnie jak insulinooporność wcale nie musi towarzyszyć zbyt dużej wadze.

Należy podkreślić, że insulinooporność – jako schorzenie – podnosi tempo Podstawowej Przemiany Materii, czyli teoretycznie ułatwia odchudzanie. Ta wartość nie jest duża, wynosi +/– 120 kcal/dzień. Dlaczego więc powszechnie uważa się, że trudno schudnąć przy insulinooporności? Odpowiedź okazuje się prosta, jeśli chwilę się nad nią zastanowimy: ze względu na kiepskie samopoczucie i częste uczucie senności po posiłkach mniej się ruszamy. Zmniejszenie aktywności fizycznej, nie tylko tej zaplanowanej, ale również spontanicznej, sprawia, że całkowite zapotrzebowanie kaloryczne będzie niższe (niższy wskaźnik PAL, o którym przeczytasz w rozdziale dotyczącym ustalania swojej dziennej podaży energii).

Insulinooporność u osób szczupłych

Jak wcześniej wspomniałam, insulinooporność nie występuje tylko wśród osób otyłych, może dotyczyć także tych z prawidłową masą ciała oraz prawidłową ilością i rozkładem tkanki tłuszczowej. Dzieje się tak ze względu na uwarunkowania genetyczne lub współistniejące choroby (tarczycy czy zespół policystycznych jajników).

Insulinooporność mogą nasilać także czynniki prozapalne, niezależnie od masy ciała i rozłożenia tkanki tłuszczowej. Istnieje również zjawisko otyłości metabolicznej u osób z prawidłową masą ciała. Obserwujemy wtedy tendencję do zwiększonej kumulacji tkanki tłuszczowej w obrębie jamy brzusznej, mimo odpowiedniej masy ciała i wskaźników antropometrycznych w normie. Nie bez znaczenia pozostaje tutaj niska masa mięśniowa oraz brak aktywności fizycznej.

Niebagatelną rolę będzie również (ponownie!) odgrywała nieprawidłowa dieta. Jeśli jest ona bogata w cukier, uboga w błonnik pokarmowy, z dużą ilością mięsa, tłuszczów nasyconych i trans oraz alkoholu, wtedy insulinooporność może pojawić się mimo posiadania wskaźnika BMI w granicach normy.

Do pozostałych czynników ryzyka występowania insulinooporności u osób szczupłych należą: niska masa urodzeniowa czy niedobór masy ciała w pierwszym roku życia.

Często osoba z insulinoopornością może być także źle zdiagnozowana i w praktyce chorować na cukrzycę typu MODY lub LADA.

Czy w cukrzycy może występować insulinooporność?

Niestety tak. Najczęściej insulinooporność występuje podczas cukrzycy typu 2 i otyłości. Może również pojawić się stan tzw. podwójnej cukrzycy u osób z cukrzycą typu 1, które przyjmują insulinę. Stają się one na nią oporne w wyniku nieprawidłowej diety i przyjmowania coraz większych dawek – odpowiada za to prawdopodobnie defekt genetyczny. Nie bez znaczenia będzie także nadmierna masa ciała, wysokie stężenie triglicerydów i niski poziom cholesterolu HDL (tzw. dobrego cholesterolu).

Cukrzyca ciążowa

Czynniki ryzyka hiperglikemii w ciąży:

• ciąża po trzydziestym piątym roku życia,

• w wywiadzie porody dzieci o dużej masie ciała (> 4000 g),

• urodzenie noworodka z wadą rozwojową,

• zgony wewnątrzmaciczne w wywiadzie,

• nadciśnienie tętnicze,

• nadwaga lub otyłość,

• rodzinny wywiad w kierunku cukrzycy typu 2,

• rozpoznanie cukrzycy ciążowej w poprzednich ciążach,

• wielorództwo,

• zespół policystycznych jajników.

Zgodnie z wytycznymi Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego wszystkie ciężarne powinny być diagnozowane w kierunku zaburzeń tolerancji glukozy już na początku ciąży, podczas pierwszej wizyty u ginekologa. Zaleca się wstępne oznaczenie stężenia glukozy na czczo, aby wykluczyć hiperglikemię ciążową. Wtedy informuje się również o konieczności wykonania testu diagnostycznego OGTT 75 g ciężarnych z grupy ryzyka. Jeśli nie zostaną stwierdzone żadne odchylenia od normy wartości glikemii, należy powtórzyć test diagnostyczny dopiero między dwudziestym czwartym a dwudziestym ósmym tygodniem ciąży lub gdy wystąpią pierwsze objawy sugerujące cukrzycę.

Hiperglikemia w ciąży powinna być rozpoznawana i klasyfikowana według zaleceń WHO (2013) i IADPSG (2010):

Cukrzycę w ciąży rozpoznaje się, gdy spełnione są warunki ogólne rozpoznania cukrzycy, tzn.:

• glikemia na czczo ≥ 7,0 mmol/l (126 mg/dl),

• lub glikemia w drugiej godzinie OGTT 75 g ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl),

• lub glikemia przygodna ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl) i towarzyszą jej objawy kliniczne hiperglikemii.

Cukrzyca ciążowa (GDM, gestational diabetes mellitus) występuje, gdy spełnione jest przynajmniej jedno z kryteriów wymienionych w tabeli.

Po porodzie u większości kobiet stężenia glukozy ulegają normalizacji, jednak powinny być one poddane badaniu w kierunku obecności zaburzeń tolerancji glukozy. Cukrzyca ciążowa jest jedynym z czynników ryzyka jawnej cukrzycy w kolejnych latach życia. Zaleca się ponowne wykonanie OGTT 75 god sześciu do dwunastu tygodni po porodzie, a potem oznaczanie glikemii na czczo raz w roku.

Ogólne zasady leczenia cukrzycy w ciąży

Cukrzycy ciążowej nie można bagatelizować, gdyż hiperglikemia w ciąży podnosi ryzyko powikłań zarówno u ciężarnej, jak i u rozwijającego się płodu. Z tego właśnie powodu, zarówno w cukrzycy przedciążowej, jak i przy nieprawidłowych wartościach glukozy stwierdzonych po raz pierwszy w czasie ciąży, należy starać się wyrównać wszelkie odchylenia od normy. U znacznej części kobiet z cukrzycą ciążową możliwe jest osiągnięcie zadowalającej kontroli glikemii za pomocą wdrożenia odpowiednich zaleceń dietetycznych – farmakoterapia insuliną jest ostatecznością przy braku osiągnięcia efektów terapeutycznych. Insulina to jedyny lek hipoglikemizujący zalecany w ciąży.

Podstawowym sposobem samokontroli glikemii jest korzystanie z glukometru. Za docelowe uznaje się następujące wartości glikemii:

• na czczo i przed posiłkami: 70–90 mg/dl (3,9–5,0 mmol/l),

• maksymalna glikemia w pierwszej godzinie po rozpoczęciu posiłku: < 140 mg/dl (< 7,8 mmol/l),

• między godziną 2.00 a 4.00 rano: > 70–90 mg/dl (> 3,9–5,0 mmol/l).

Jedną z możliwości, mającą na celu kontrolę glikemii z cukrzycą przedciążową, jest oznaczanie HbA1c. Rekomendowane wartości wynoszą < 6,5% w pierwszym trymestrze, a w kolejnych trymestrach < 6,0%.

Warto zaznaczyć, że dopuszcza się stosowanie sztucznych środków słodzących z wyjątkiem sacharyny, która przechodzi przez łożysko, a jej wpływ na płód nie jest do końca znany.

Postępowanie dietetyczne (według PTD 2019):

• Zaleca się, aby dieta zawierała 40–50% węglowodanów (około 180 gramów węglowodanów/dobę) z przewagą produktów o niskim indeksie glikemicznym.

• Preferowana ilość białka to około 30% (1,3 g/kg mc/dobę).

• Przewiduje się 20–30% tłuszczów na dzień (w tym < 10% nasyconych).

• W okresie planowania ciąży zaleca się wdrożenie suplementacji kwasem foliowym (min. 0,4 mg/dobę) przez okres co najmniej sześciu tygodni przed zajściem w ciążę do dwunastego tygodnia ciąży.

• Liczba kalorii zależna będzie od masy ciała, wzrostu, aktywności fizycznej i wieku — średnie dobowe zapotrzebowanie kaloryczne wynosi około trzydziestu kilokalorii na jeden kilogram należnej masy ciała (1500–2400 kcal u ciężarnych z prawidłową masą ciała przed ciążą). U pacjentek z nadwagą zaleca się stosowanie diety o kaloryczności od dwudziestu pięciu do trzydziestu kilokalorii na jeden kilogram masy ciała.

• Trzeba dodać, że zbyt duży przyrost masy ciała u ciężarnej z cukrzycą wiąże się z nadmiernym wzrastaniem płodu. W związku z tym zalecany przyrost masy ciała to średnio od ośmiu do dwunastu kilogramów – w zależności od wyjściowej masy ciała (od około siedmiu kilogramów dla BMI > 29,0 kg/m2 do osiemnastu kilogramów dla BMI < 19,8 kg/m2).

Jeśli chodzi o bardziej ogólne, podstawowe zasady żywienia w ciąży czy podczas laktacji, wszystkim swoim pacjentkom i znajomym polecam korzystanie z darmowych i ogólnodostępnych poradników na stronie 1000dni.pl. Partnerem tego programu jest Instytut Matki i Dziecka. Kobiety planujące ciążę powinny zmienić odpowiednio swój styl życia i sposób odżywiania – nawet na pół roku przed rozpoczęciem starania się o dziecko. Jest to istotne z tego względu, że niedobory składników odżywczych u matki wiążą się z zaburzeniami metabolicznymi i mogą mieć wpływ na występowanie poronień oraz wad rozwojowych u dziecka. Nie bez znaczenia pozostaje również osiągnięcie lub utrzymanie prawidłowej masy ciała.

Podstawowe zasady żywienia, których warto przestrzegać w czasie ciąży to:

√ Stosowanie urozmaiconej diety obfitującej w produkty pełnoziarniste, mleko i produkty mleczne, różne źródła białka (nasiona roślin strączkowych, mięso, ryby, jaja), tłuszcze roślinne, warzywa (pięćset gramów dziennie) i owoce (trzysta gramów);

√ Spożywanie pięciu posiłków dziennie, które zapewnią mamie i dziecku odpowiednie składniki odżywcze i będą sprzyjać właściwemu wydzielaniu insuliny;

√ Picie od dwóch do dwóch i pół litra płynów dziennie (60-80% powinna stanowić woda).

Ciężarna powinna ograniczyć:

√ spożywanie słodyczy,

√ picie kawy do jednej filiżanki dziennie (ciężarnym zaleca się ograniczenie wszystkich produktów zawierających kofeinę do 200‒300 mg dziennie – dawka zawarta w dwóch-trzech filiżankach kawy; należy jednak pamiętać, że kofeina znajduje się także w herbacie, kakao, napojach typu cola, napojach energetycznych oraz w czekoladzie).

W ciąży należy unikać:

√ spożywania alkoholu i palenia papierosów;

√ posiłków typu fast-food i żywności wysokoprzetworzonej;

√ niepasteryzowanego mleka i przetworów z niego przygotowanych – ze względu na ich niepewną jakość mikrobiologiczną (przykładowo: oscypki, ser feta, camembert, pleśniowy);

√ surowego i niedopieczonego mięsa (tatar, krwisty befsztyk) i surowych wędlin, takich jak np. szynka parmeńska, które mogą być przyczyną zakażenia np. toksoplazmozą;

√ surowych jaj, mogących być przyczyną salmonelli;

√ surowych ryb i owoców morza (sushi, ostrygi), które mogą być źródłem groźnych bakterii chorobotwórczych lub pasożytów.

Jak zmienia się zapotrzebowanie kaloryczne?

W pierwszym trymestrze ciąży zapotrzebowanie na energię nie zmienia się w stosunku do okresu przed ciążą, natomiast zapotrzebowanie na poszczególne składniki pokarmowe jest dużo wyższe. W drugim trymestrze zapotrzebowanie na energię wzrasta o trzysta sześćdziesiąt kilokalorii dziennie, a w trzecim – o czterysta siedemdziesiąt pięć kilokalorii w stosunku do zapotrzebowania przed ciążą.

Wysiłek fizyczny

O ile nie ma przeciwwskazań, zalecana jest aktywność fizyczna tlenowa o umiarkowanej intensywności.

Laktacja

Karmienie piersią powinno być szeroko propagowane i zalecane u kobiet z cukrzycą przedciążową i ciążową, o ile nie istnieją inne przeciwwskazania.