© Copyright by Wydawnictwo Naukowe PWN S.A., Warszawa 2024

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Recenzent: prof. dr hab. n. med. dr h.c. Roman J. Nowicki

Wydawca: Marta Diana Rozwadowska

Redaktor prowadzący: Barbara Nowak-Pacholczak

Redaktor merytoryczny: Zespół

Producent: Anna Badura, Grzegorz Mosieniak

Projekt okładki i stron tytułowych: Kamil Bober

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2024r. (Wydanie I)

Warszawa 2024

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

ISBN 978-83-01-23517-8

DOI: https://doi.org/10.53271/2023.051

Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.

ul. G. Daimlera 2

02-460 Warszawa

pwn.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.:
Michał Latusek

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: BR.PZWL@pwn.pl

Autorzy – tom I

Lek. Michał Adamczyk

Katedra i Klinika Dermatologii, Wenerologii i Dermatologii Dziecięcej, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Prof. dr hab. n. med. i n. o zdr. Beata Bergler-Czop

Katedra i Klinika Dermatologii, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Dr n. med. Magdalena Boer

Katedra i Klinika Chorób Skórnych i Wenerycznych, Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

Dr n. med. Justyna Czarny

Katedra i Klinika Dermatologii, Wenerologii i Alergologii, Gdański Uniwersytet Medyczny

Prof. dr hab. n. med. Iwona Flisiak

Klinika Dermatologii i Wenerologii, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Dr n. med. Magdalena Kiedrowicz

Katedra i Klinika Chorób Skórnych i Wenerycznych, Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

Prof. dr hab. n. med. Cezary Kowalewski

Zakład Immunodermatologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n. med. Julita Anna Krahel

Klinika Dermatologii i Wenerologii, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Prof. dr hab. n. med. Dorota Krasowska

Klinika Dermatologii, Wenerologii i Dermatologii Dziecięcej, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Prof. dr hab. n. med. Magdalena Lange

Katedra i Klinika Dermatologii, Wenerologii i Alergologii, Gdański Uniwersytet Medyczny

Prof. dr hab. n. med. Aleksandra Lesiak

Klinika Dermatologii, Dermatologii Dziecięcej i Onkologicznej, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Prof. dr hab. n. med. Mariola Marchlewicz

Katedra i Klinika Chorób Skórnych i Wenerycznych, Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

Dr n. med. Anna Michalak-Stoma

Katedra i Klinika Dermatologii, Wenerologii i Dermatologii Dziecięcej, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Dr hab. n. med. Małgorzata Michalska-Jakubus

Katedra i Klinika Dermatologii, Wenerologii i Dermatologii Dziecięcej, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Dr hab. n. med. Beata Młynarczyk-Bonikowska

Katedra i Klinika Dermatologiczna, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Prof. dr hab. n. med. Joanna Narbutt

Klinika Dermatologii, Dermatologii Dziecięcej i Onkologicznej, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Dr n. med. Julia Nowowiejska

Klinika Dermatologii i Wenerologii, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Dr hab. n. med. Agnieszka Owczarczyk-Saczonek

Katedra Dermatologii, Chorób Przenoszonych Drogą Płciową i Immunologii Klinicznej, Uniwersytet Warmińsko-Mazurski w Olsztynie

Prof. dr hab. n. med. Aldona Pietrzak

Katedra i Klinika Dermatologii, Wenerologii i Dermatologii Dziecięcej, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Dr n. med. Beata Polkowska-Pruszyńska

Katedra i Klinika Dermatologii, Wenerologii i Dermatologii Dziecięcej, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Dr n. med. Monika Różewicka-Czabańska

Katedra i Klinika Chorób Skórnych i Wenerycznych, Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

Dr n. med. Iwona Rudnicka

Katedra i Klinika Dermatologiczna, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Lek. Lidia Ruszkowska

Oddział Dermatologii, Szpital Dziecięcy im. prof. dr n. med. J. Bogdanowicza w Warszawie

Dr n. med. Natalia Salwowska

Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny im. A. Mielęckiego Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

Dr n. med. Martyna Sławińska

Katedra i Klinika Dermatologii, Wenerologii i Alergologii, Gdański Uniwersytet Medyczny

Dr hab. n. med. Michał Sobjanek

Katedra i Klinika Dermatologii, Wenerologii i Alergologii, Gdański Uniwersytet Medyczny

Dr n. med. Barbara Szpyrka

Oddział Dermatologii i Leczenia Anomalii Naczyniowych dla Dzieci, Centrum Zdrowia Dziecka i Rodziny im. Jana Pawła II w Sosnowcu

Dr n. med. Bartłomiej Wawrzycki

Katedra i Klinika Dermatologii, Wenerologii i Dermatologii Dziecięcej, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Lek. Anita Wdowiak-Filip

Katedra i Klinika Dermatologii, Wenerologii i Dermatologii Dziecięcej, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Dr hab. n. med. Katarzyna Wertheim-Tysarowska

Pracownia Badań Chorób Dziedzicznych, Zakład Genetyki Medycznej, Instytut Matki i Dziecka w Warszawie

Lek. Dariusz Wyrzykowski

Oddział Chirurgii i Urologii Dzieci, Copernicus Podmiot Leczniczy Sp. z o.o. z siedzibą w Gdańsku

Przedmowa

Mamy ogromny zaszczyt i wielką przyjemność polecić Państwu książkę Dermatologia pediatryczna w teorii i przypadkach, która powstała dzięki zaangażowaniu wielu wybitnych ekspertów w dziedzinie dermatologii i wenerologii, za co składamy Autorom wielkie podziękowania.

Celem podręcznika jest praktyczne przedstawienie przypadków klinicznych z zakresu dermatologii pediatrycznej, ilustrowanych bogatą dokumentacją fotograficzną, zawierających opis kliniczny oraz postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne. Każdy rozdział obejmuje zwięzłą i precyzyjną prezentację tematu, zgodną ze współczesnym stanem wiedzy. Zawiera wprowadzenie, opis przypadku, etiologię i patogenezę, objawy kliniczne, postępowanie diagnostyczne, diagnostykę różnicową oraz leczenie, a także wzbogacony jest aktualnym piśmiennictwem. Interesujący i nowoczesny układ tekstu z licznymi fotografiami klinicznymi, tabelami, wykresami pozwala na precyzyjne przyswajanie prezentowanych zagadnień.

Książka przeznaczona jest dla szerokiej grupy odbiorców specjalistów, w takich dziedzinach jak: dermatologia, wenerologia, pediatria i medycyna rodzinna, a także lekarzy specjalizujących się w wymienionych dziedzinach oraz studentów. Ze względu na ogromne walory praktyczne i interdyscyplinarne oraz wysoką jakość prezentowanych fotografii podręcznik powinien spełnić oczekiwania najbardziej wymagających czytelników.

Pragniemy podziękować wszystkim Autorom, Koleżankom i Kolegom, którzy przyjęli zaproszenie, poświęcili czas i wykazali ogromne zaangażowanie w procesie realizacji powstawania książki. Dziękujemy także całemu Zespołowi Wydawnictwa Naukowemu PWN, a w szczególności wydawcy Marcie Rozwadowskiej oraz redaktor Barbarze Nowak-Pacholczak za pomoc i ogromne wsparcie w procesie realizacji tego przedsięwzięcia.

Wierząc, że książka spełni Państwa oczekiwania życzymy miłej i owocnej lektury.

Z wyrazami szacunku i poważania

Dorota Krasowska, Małgorzata Michalska-Jakubus

Fragment

Autorzy – tom I

Przedmowa

1. Osobliwości fizjologii skóry wieku dziecięcego - Beata Polkowska-Pruszyńska, Małgorzata Michalska-Jakubus, Dorota Krasowska

2. Podstawowe zasady higieny i pielęgnacji skóry dzieci w różnych okresach życia - Beata Polkowska-Pruszyńska, Małgorzata Michalska-Jakubus, Dorota Krasowska

2.1. Kąpiele

2.2. Pielęgnacja

3. Podstawowe zasady stosowania leków miejscowych u dzieci - Beata Polkowska-Pruszyńska, Małgorzata Michalska-Jakubus, Dorota Krasowska

3.1. Glikokortykosteroidy do stosowania miejscowego (mGKS)

3.2. Inhibitory kalcyneuryny do stosowania miejscowego (mIK)

3.3. Miejscowe leki przeciwbakteryjne

3.4. Miejscowe środki przeciwpasożytnicze

3.5. Miejscowe preparaty przeciwgrzybicze

3.6. Fototerapia u dzieci

4. Wybrane aspekty leczenia systemowego u dzieci - Beata Polkowska-Pruszyńska, Małgorzata Michalska-Jakubus, Dorota Krasowska

4.1. Leki przeciwdrobnoustrojowe (antybiotyki i leki przeciwgrzybicze)

4.2. Leki przeciwhistaminowe

4.3. Retinoidy (izotretynoina, acytretyna)

4.4. Leki immunosupresyjne

4.4.1. Metotreksat (MTX)

4.4.2. Cyklosporyna A (CsA)

4.5. Leki biologiczne i drobnocząsteczkowe

4.6. Najważniejsze interakcje leków systemowych stosowanych w dermatologii

5. Badania diagnostyczne w chorobach skóry u dzieci - Beata Polkowska-Pruszyńska, Małgorzata Michalska-Jakubus, Dorota Krasowska

6. Wybrane choroby skóry okresu noworodkowego i niemowlęcego/o początku w wieku noworodkowym i niemowlęcym

6.1. Pieluszkowe zapalenie skóry - Julita Anna Krahel, Iwona Flisiak

6.2. Okołoustne zapalenie skóry - Julia Nowowiejska, Iwona Flisiak

6.3. Potówki czerwone - Julia Nowowiejska, Iwona Flisiak

6.4. Trądzik noworodkowy i niemowlęcy - Julita Anna Krahel, Iwona Flisiak

6.5. Kandydoza rzekomobłoniasta, ostra (pleśniawki) i inne wybrane zmiany na błonach śluzowych jamy ustnej - Julia Nowowiejska, Iwona Flisiak

6.5.1. Kandydoza rzekomobłoniasta, ostra (pleśniawki)

6.5.2. Inne wybrane zmiany na błonach śluzowych jamy ustnej

6.5.2.1. Afty

6.5.2.2. Zespół Peutza-Jeghersa

6.5.2.3. Język geograficzny

6.6. Rumień toksyczny noworodków - Julia Nowowiejska, Iwona Flisiak

6.7. Łojotokowe zapalenie skóry - Julita Anna Krahel, Iwona Flisiak

6.8. Atopowe zapalenie skóry u dzieci - Lidia Ruszkowska, Michał Adamczyk, Małgorzata Michalska-Jakubus, Dorota Krasowska

6.9. Łuszczyca zwykła o początku w wieku niemowlęcym - Aleksandra Lesiak, Joanna Narbutt

7. Najczęstsze łagodne guzy i znamiona skóry okresu noworodkowo-niemowlęcego

7.1. Plama koloru „kawy z mlekiem” (café-au-lait) - Michał Sobjanek, Martyna Sławińska, Małgorzata Michalska-Jakubus

7.2. Wrodzone znamiona melanocytarne - Michał Sobjanek, Martyna Sławińska

7.3. Naczyniaki niemowlęce/wczesnodziecięce - Michał Sobjanek, Martyna Sławińska, Dariusz Wyrzykowski

7.4. Żółtakoziarniniak młodzieńczy - Michał Sobjanek, Martyna Sławińska, Małgorzata Michalska-Jakubus

7.5. Mastocytoma skóry - Michał Sobjanek, Justyna Czarny, Martyna Sławińska, Magdalena Lange

8. Wrodzone choroby pęcherzowe

8.1. Wrodzone pęcherzowe oddzielanie się naskórka - Bartłomiej Wawrzycki, Katarzyna Wertheim-Tysarowska, Cezary Kowalewski

8.2. Peeling skin syndrome (zespół złuszczania skóry; zespół złuszczającej się skóry) - Anita Wdowiak-Filip, Małgorzata Michalska-Jakubus, Dorota Krasowska

9. Inne wybrane genodermatozy - Bartłomiej Wawrzycki, Aldona Pietrzak

9.1. Rybia łuska pospolita (IV; OMIM 146700)

9.2. Rybia łuska sprzężona z płcią (XLI; OMIM 308100)

9.3. Rybie łuski dziedziczone autosomalnie recesywnie

9.4. Zespół dziecka kolodionowego

9.5. Rybie łuski keratynopatyczne (KI)

9.5.1. Rybia łuska epidermolityczna

10. Objawy skórne w najczęstszych wrodzonych zespołach niedoboru odporności - Anna Michalak-Stoma

11. Objawy skórne u noworodków jako manifestacja zakażeń wewnątrzmacicznych i okołoporodowych

11.1. Kiła wrodzona - Beata Młynarczyk-Bonikowska, Iwona Rudnicka

11.2. Wertykalne zakażenia wirusami opryszczki zwykłej u noworodków - Beata Młynarczyk-Bonikowska

11.3. Zakażenia dwoinką rzeżączki i Chlamydia trachomatis u noworodków - Beata Młynarczyk-Bonikowska

12. Choroby infekcyjne i pasożytnicze skóry u dzieci

12.1. Różnicowanie najczęstszych osutek wirusowych u dzieci (ospa wietrzna, odra, różyczka, rumień zakaźny, choroba bostońska – choroba dłoni, stóp i jamy ustnej; HFMD) - Agnieszka Owczarczyk-Saczonek

12.1.1. Ospa wietrzna, odra, różyczka

12.1.2. Rumień zakaźny

12.1.3. Choroba dłoni, stóp i jamy ustnej

12.2. Objawy skórne w zakażeniach wirusami z grupy opryszczki (HSV, CMV, EBV) - Agnieszka Owczarczyk-Saczonek

12.3. Nieswoiste osutki towarzyszące infekcjom wirusowym - Agnieszka Owczarczyk-Saczonek

12.3.1. Asymetryczna osutka okolicy zginaczy u dzieci

12.3.2. Łupież różowy Giberta

12.3.3. Zespół Gianotti-Crosti

12.4. Mięczak zakaźny - Agnieszka Owczarczyk-Saczonek

12.5. Brodawki wirusowe (zakażenia wywołane przez wirusy HPV) - Agnieszka Owczarczyk-Saczonek

12.6. Liszajec zakaźny - Agnieszka Owczarczyk-Saczonek

12.7. Świerzb - Agnieszka Owczarczyk-Saczonek

12.8. Wszawica - Agnieszka Owczarczyk-Saczonek

12.9. Inne często występujące objawy skórne chorób wywołanych przez pasożyty zewnętrzne

12.9.1. Zmiany skórne występujące po ukłuciu przez kleszcze

12.9.2. Zmiany skórne wywołane przez cerkarie i roztocza zbożowe

12.9.3. Reakcje skórne po ukąszeniu przez pchły i pluskwy

12.10. Infekcje grzybicze skóry gładkiej i owłosionej u dzieci - Magdalena Kiedrowicz, Monika Różewicka-Czabańska, Magdalena Boer, Mariola Marchlewicz

13. Trądzik pospolity okresu wczesnodziecięcego i młodzieńczego - Beata Bergler-Czop, Natalia Salwowska, Barbara Szpyrka

Pozostałe rozdziały dostępne w pełnej wersji e-booka.

1

Osobliwości fizjologii skóry wieku dziecięcego

Beata Polkowska-Pruszyńska, Małgorzata Michalska-Jakubus, Dorota Krasowska

Skóra to największy narząd w organizmie człowieka, który – już od momentu urodzenia – pełni kluczową funkcję. Skóra noworodka musi się przystosować i dojrzeć, aby zapewnić ochronę przed infekcjami, toksynami, urazami fizycznymi, chemicznymi i termicznymi, promieniowaniem ultrafioletowym (UVR), zmianami temperatury i przeznaskórkową utratą wody (transepidermal water loss – TEWL). Ponadto skóra bierze udział w percepcji wrażeń czuciowych.

W ostatnim trymestrze ciąży powstaje maź płodowa, hydrofobowa substancja pokrywająca skórę noworodka w chwili urodzenia. Wykazano, że ma ona właściwości przeciwdrobnoustrojowe, zwiększa zdolność wiązania wody przez komórki warstwy rogowej (redukuje TEWL), przyspiesza proces gojenia ran, bierze udział w regulacji i utrzymaniu optymalnego pH skóry. Zgodnie z rekomendacjami WHO zaleca się, aby jej nie usuwać przez co najmniej 6 godz. od chwili narodzin.

Bezpośrednio po urodzeniu skóra noworodka szybko aklimatyzuje się do suchych warunków tlenowych. Dojrzałość funkcjonalna skóry stopniowo wykształca się w okresie niemowlęcym. Większość funkcji tego narządu normalizuje się do około 6. miesiąca życia. Skóra osiąga pełną dojrzałość strukturalną i czynnościową około 2.–3. roku życia.

W porównaniu do osób dorosłych u dzieci:

• stwierdza się wyższe wartości stosunku powierzchni skóry do masy ciała, co wpływa na znacznie większe zdolności absorpcyjne skóry w stosunku do zastosowanych preparatów kosmetycznych i leczniczych; może się to wiązać także z ryzykiem działania toksycznego tych preparatów,

• skóra jest cieńsza, zawiera mniej włókien łącznotkankowych, połączenie skórno-naskórkowe nie jest ścisłe, a komórki warstwy rogowej są luźno ułożone, co wpływa na większą wrażliwość skóry, podatność na urazy i otarcia,

• większa jest TEWL i związana z tym skłonność do przesuszania skóry, co wynika także z budowy i składu płaszcza hydrolipidowego u dzieci:

– zarówno gruczoły łojowe, jak i potowe ekrynowe są wykształcone, jednak w aspekcie wydzielniczym nie są w pełni funkcjonalne,

– wartość pH skóry noworodka jest zbliżona do neutralnego, w związku z czym obserwuje się zwiększoną podatność na infekcje,

– mniejsza jest zawartość kwasów tłuszczowych w składzie płaszcza lipidowego, a dominującym składnikiem jest cholesterol (10–12%);

• większa jest wrażliwość skóry na działanie UVR, wynikająca ze zmniejszonej produkcji melaniny i cieńszej warstwy rogowej.

2

Podstawowe zasady higieny i pielęgnacji skóry dzieci w różnych okresach życia

Beata Polkowska-Pruszyńska, Małgorzata Michalska-Jakubus, Dorota Krasowska

Właściwa higiena i pielęgnacja skóry dziecka w tym okresie wspiera jej rozwój i prawidłowe funkcjonowanie. Niewątpliwie kluczowe znaczenie ma edukacja opiekunów w zakresie zasad prawidłowej pielęgnacji noworodka. Codzienna higiena powinna uwzględniać odpowiedni dobór preparatów dedykowanych określonej grupie wiekowej. Celem pielęgnacji jest usuwanie zanieczyszczeń, nawilżanie i natłuszczanie skóry oraz wzmacnianie bariery naskórkowej. Wszystkie zabiegi pielęgnacyjne należy wykonywać delikatnie i w odpowiedniej temperaturze otoczenia. Szczególnej dbałości wymagają okolice wyprzeniowe i okolica pieluszkowa. Ponadto ze względu na zwiększoną wrażliwość na UVR, należy uwzględnić zasady ochrony przeciwsłonecznej.

2.1. Kąpiele

• Pierwsza kąpiel noworodka urodzonego o czasie powinna zostać odroczona o około 12–24 godz. od porodu. Wynika to z konieczności utrzymania mazi płodowej przez minimum 6 godz. po porodzie i uzyskania stabilizacji temperatury ciała w nowym otoczeniu.

• Pierwsza kąpiel i osuszanie noworodka powinny być delikatne, tak aby nie doszło do zaburzenia istotnej dla noworodka powłoki ochronnej (vernix caseosa).

• Preferowaną metodą jest kąpiel zanurzeniowa (w wanience) z zastosowaniem łagodnych produktów myjących obojętnych dla pH skóry, TEWL czy nawilżenia warstwy rogowej. Prawidłowe pH środków myjących powinno zawierać się w wartościach od obojętnych do lekko kwaśnych (pH 5,5–7,0).

• Kąpiele dwa do trzech razy w tygodniu są na ogół wystarczające dla noworodków urodzonych w terminie. Jeśli kąpiel odbywa się częściej, nie powinna być zbyt długa, a temperatura kąpieli powinna oscylować wokół 37,8–38,8°C. Kąpiele zbyt częste i z dodatkiem nieodpowiednich środków mogą zaburzać florę bakteryjną i funkcję barierową skóry.

2.2. Pielęgnacja

• Kąpiel może odwadniać warstwę rogową naskórka. W związku z tym zaleca się emolienty nie tylko do kąpieli, ale również do aplikacji na skórę po jej delikatnym osuszeniu.

• Emolienty wiążą wodę w celu nawilżenia warstwy rogowej naskórka i dodatkowo wspierają funkcję bariery naskórkowej poprzez dostarczenie egzogennych lipidów, wspomagających metabolizm ich naturalnych odpowiedników. Częste stosowanie emolientów pomaga utrzymać prawidłową barierę naskórkową, której dysfunkcja odgrywa istotną rolę w patogenezie atopowego zapalenia skóry. Codzienne stosowanie emolientów już od wczesnego okresu noworodkowo-niemowlęcego stanowi ważny element profilaktyki atopowego zapalenia skóry wśród dzieci, u których występuje duże ryzyko rozwoju tej choroby ze względu na obciążony wywiad rodzinny.

• Zalecenia dotyczące pielęgnacji pępowiny różnią się w krajach wysoko i nisko rozwiniętych. Uniwersalne zasady obejmują przecięcie pępowiny sterylnym ostrzem lub nożyczkami w momencie porodu oraz inicjowanie kontaktu miejsca po jej odcięciu „skóra do skóry” w celu promowania kolonizacji przez prawidłową mikroflorę. Ponadto kikut pępowiny powinien być utrzymywany w czystości i suchości, a do czasu jego odpadnięcia brzegi pieluszki powinny być zaginane poniżej. W krajach wysoko rozwiniętych zaleca się utrzymanie czystego, suchego kikuta pępowinowego zamiast stosowania środków antyseptycznych lub antybiotyków.

• Dzięki stosowaniu pieluch superchłonnych pieluszkowe zapalenie skóry występuje rzadziej, pozostając jednak wciąż dosyć powszechną jednostką chorobową wśród niemowląt. Narażenie powierzchni skóry na alkaliczne mieszaniny kału i moczu zmienia pH skóry i zaburza funkcję bariery naskórkowej oraz mikrobiomu. Ponadto wytwarzany wówczas amoniak z aktywowanymi proteazami i lipazami prowadzą do dalszej degradacji warstwy rogowej naskórka. Prawidłowa pielęgnacja okolicy pieluszkowej powinna obejmować mycie wodą oraz myjką, a także stosowanie jednorazowych chusteczek pozbawionych alkoholu, substancji zapachowych i drażniących. Zarówno w profilaktyce, jak i leczeniu pieluszkowego zapalenia skóry zastosowanie znajdują maści zawierające tlenek cynku.

• Niemowlęta i dzieci są bardziej podatne na uszkodzenia skóry spowodowane promieniowaniem UV. Nadmierna ekspozycja na słońce we wczesnym dzieciństwie wiąże się z oparzeniami słonecznymi i zwiększonym ryzykiem raka skóry i czerniaka w późniejszym życiu. Zaleca się unikanie intensywnej ekspozycji na słońce do 6. miesiąca życia. Wynika to również z faktu, iż stosowanie filtrów przeciwsłonecznych nie jest zalecane dla niemowląt w wieku poniżej 6. miesiąca życia. W przypadku niemowląt w wieku poniżej 6 miesięcy American Academy of Pediatrics zaleca, aby kremy przeciwsłoneczne nakładać tylko na małe obszary odsłoniętej skóry, jeśli unikanie słońca nie jest możliwe. Ważne jest zapewnienie niemowlętom ochrony przed bezpośrednią ekspozycją na słońce za pomocą parasola lub pokrowca na wózek oraz odzieży ochronnej, w tym nakrycia głowy.

3

Podstawowe zasady stosowania leków miejscowych u dzieci

Beata Polkowska-Pruszyńska, Małgorzata Michalska-Jakubus, Dorota Krasowska

Stosując leki dermatologiczne u dzieci, zwłaszcza w wieku poniżej 3. roku życia, należy kierować się innymi zasadami niż w leczeniu dorosłych ze względu na odmienną budowę skóry i jej niedojrzałość. Charakterystyczny dla dzieci wysoki stosunek powierzchni ciała do jego masy i liczniejsze naczynia krwionośne w skórze (lepsze ukrwienie) wpływają na znacznie zwiększone zdolności absorpcyjne skóry w porównaniu do osób dorosłych. Może się to także wiązać z ryzykiem toksycznego działania leków aplikowanych na skórę. Czynnikiem dodatkowo wpływającym na zwiększone wchłanianie leków miejscowych są kąpiele w ciepłej wodzie, które ułatwiają penetrację poprzez nadmierne nawodnienie warstwy rogowej naskórka i przekrwienie skóry. Aby zminimalizować ryzyko nadmiernego wchłaniania leku, należy go aplikować co najmniej godzinę po kąpieli.

W związku z powyższym konieczne jest zachowanie wyjątkowej ostrożności w dobieraniu leków działających miejscowo u małych dzieci, zwłaszcza poniżej 3. roku życia. Wskazania rejestracyjne dotyczące wieku dla najczęściej stosowanych w dermatologii leków miejscowych zebrano w tabeli 3.1.

W leczeniu miejscowym u dzieci należy pamiętać, że:

• w populacji pediatrycznej nie stosuje się produktów miejscowych zawierających kwas borny, rezorcynę, fenol czy rtęć,

• u niemowląt nie powinno się stosować środków dermatologicznych z alkoholem, kliochinolem, heksachlorofenem, neomycyną, heksachlorocykloheksanem, kwasem salicylowym, jodopowidonem i kalcypotriolem,

• kwas salicylowy nie powinien być stosowany u noworodków i niemowląt ze względu na zwiększone ryzyko wchłaniania i wystąpienia objawów toksyczności ogólnoustrojowej (m.in. bólu głowy, senności i szumów usznych) w tej grupie wiekowej.

Należy również zwrócić uwagę na możliwość wystąpienia interakcji substancji stosowanych w skojarzonej terapii miejscowej lub z lekami systemowymi:

• aplikacja produktów zawierających mocznik może zwiększać przezskórne wchłanianie m.in. miejscowych glikokortykosteroidów (mGKS) i inhibitorów kalcyneuryny (mIK),

• miejscowa aplikacja kwasu salicylowego może podnosić poziom metotreksatu w surowicy.

Tabela 3.1.

Najczęściej stosowane w dermatologii leki miejscowe i ich rejestracyjne wskazania wiekowe

Lek/grupa leków

Rejestracyjne wskazania wiekowe

Miejscowe glikokortykosteroidy (mGKS)

• U dzieci mGKS powinny być stosowane z zachowaniem zasad ostrożności

• Zgodnie z zapisami w charakterystykach produktów leczniczych (ChPL) zarejestrowane do stosowania u dzieci:

– poniżej 1. r.ż. są preparaty zawierające 0,1% 17-maślan hydrokortyzonu (niektóre preparaty)

– u dzieci > 1. r.ż. – propionian flutykazonu 0,05%, 0,05% alklometazon, walerianian betametazonu

– od 2. r.ż. furoinian (pirośluzan) mometazonu i aceponian metyloprednizolonu (preparaty o wysokiej selektywności i powinowactwie receptorowym) oraz niektóre preparaty 17-maślanu hydrokortyzonu

• Pozostałe GKS uzyskały rejestrację od 12. r.ż., a fluorowane – tylko do leczenia bliznowców

Miejscowe inhibitory kalcyneuryny (mIK)

• Pimekrolimus 1% w kremie – zarejestrowany w Unii Europejskiej od 2. r.ż.

• Takrolimus 0,03% w maści – zarejestrowany w Unii Europejskiej od 2. r.ż.

• Takrolimus 0,1% w maści – zarejestrowany w Unii Europejskiej od 16. r.ż.

Miejscowe preparaty antybiotykowe/chemioterapeutyki

• Erytromycyna 2% maść – brak ograniczeń wiekowych

• Cykliczny węglan erytromycyny 2,5% żel, płyn – nie ustalono bezpieczeństwa stosowania u dzieci

• Preparat złożony erytromycyna + tretinoina – od 12. r.ż.

• Klindamycyna 1% żel, emulsja – od 12. r.ż.

• Preparat złożony klindamycyna 1% + nadtlenek benzoilu – od 12. r.ż.

• Mupirocyna 2% krem, maść – brak ograniczeń wiekowych (niektóre preparaty od 8. tygodnia życia!)

• Kwas fusydowy 2% krem, maść – brak ograniczeń wiekowych

• Preparat złożony kwas fusydowy + octan hydrokortyzonu < 1. r.ż.

• Preparat złożony kwas fusydowy + walerianian betametazonu > 1. r.ż.

• Metronidazol – brak danych dotyczących stosowania u dzieci

Miejscowe leki przeciwpasożytnicze

• Permetryna:

– 5% krem – od 2. m.ż.

– 4% żel > 2. m.ż.

– szampon > 3. r.ż.

Miejscowe leki przeciwgrzybicze

• Polieny:

– natamycyna 2% krem – brak ograniczeń wiekowych

– preparat złożony natamycyna + neomycyna + hydrokortyzon – brak ograniczeń wiekowych

• Azole:

– mikonazol 2% krem, puder leczniczy – brak ograniczeń wiekowych *

– mikonazol 2% żel do jamy ustnej > 4. m.ż.

– klotrymazol 1% krem, płyn – brak ograniczeń wiekowych

– preparat złożony klotrymazol + dipropionian betametazonu > 12. r.ż.

– preparat złożony klotrymazol + dipropionian betametazonu + gentamycyna > 2. r.ż.

– ekonazol 1% krem > 2. r.ż.

– preparat złożony ekonazol + acetonid triamcynolonu > 16. r.ż.

– izokonazol 1% krem – brak ograniczeń wiekowych

– preparat złożony izokonazol + walerianian diflukortolonu > 2. r.ż.

– bifonazol – brak ograniczeń wiekowych

– ketokonazol 2% krem – brak ograniczeń wiekowych

– ketokonazol 2% szampon > 12. r.ż.

• Alliloaminy:

– terbinafina 1% krem > 12. r.ż.

• Morfoliny:

– amorolfina 5% lakier – nie zaleca się stosowania u dzieci

• Cyklopiroksolamina:

• 1% roztwór, żel, zawiesina > 6. r.ż.

• 1% krem – brak danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania u dzieci

• 1% szampon – brak ograniczeń wiekowych, ale nie zaleca się stosowania < 4. r.ż.

• 1,5% szampon > 18. r.ż.

* Niektóre produkty 2% mikonazolu zawierają kwas benzoesowy, który może zwiększyć ryzyko żółtaczki u noworodków (do 4. tygodnia życia).

3.1. Glikokortykosteroidy do stosowania miejscowego (mGKS)

• Podstawowe wskazania wiekowe zgodnie z rejestracją – patrz tab. 3.1.

• U noworodków stosowanie mGKS jest kwestią kontrowersyjną – w tej grupie wiekowej powinno być zarezerwowane dla wyjątkowych sytuacji klinicznych i wyłącznie z zastosowaniem najsłabszych mGKS.

• Aplikacja mGKS u niemowląt powinna być ostrożna w okolicach fałdów skórnych oraz w okolicy pieluszkowej ze względu na zwiększone wchłanianie mGKS w warunkach okluzji; jeśli stosowanie mGKS w okolicy pieluszkowej jest konieczne, można zastosować mGKS klasy I (tab. 3.2) przez możliwie krótki okres, aby uniknąć działań niepożądanych.

• Podobnie jak u pacjentów dorosłych, niezależnie od wieku dziecka należy unikać aplikacji mGKS w okolice twarzy.

• Aplikacja mGKS w okolice ud, brzucha czy piersi wiąże się ze zwiększonym ryzykiem rozwoju rozstępów.

• W związku z dużym ryzykiem działań niepożądanych terapię mGKS powinno prowadzić się przez najkrótszy możliwy okres, który u niemowląt powinien wynosić maksymalnie 4–5 dni, przy aplikacji raz dziennie, u starszych dzieci nieco dłużej (do 7–10 dni).

• Celem skrócenia ekspozycji skóry dziecka na mGKS zaleca się także stosowanie terapii przerywanej.

• U dzieci do 2. roku życia preferuje się podłoża w postaci zawiesin lub żeli, zaś u dzieci starszych kremy i maści; wybór podłoża zależy także od okolicy ciała, na którą lek będzie stosowany oraz rodzaju zmian skórnych (suche/wilgotne).

Tabela 3.2.

Klasyfikacja europejska mGKS w zależności od siły działania

Grupa I

mGKS o słabej sile działania

• Hydrokortyzon 0,5–1,0%

• Octan hydrokortyzonu 1%

• Octan metyloprednizolonu 0,25%

• Piwalan prednizolonu 0,05%

• Acetonid fluocynolonu 0,0025%

Grupa II

mGKS o umiarkowanie silnym działaniu

• Maślan hydrokortyzonu 0,1%

• Dezoksymetazon 0,05%

• Benzoesan betametazonu 0,025%

• Acetonid triamcynolonu 0,04%

• Dipropionian betametazonu 0,05% (krem)

• Piwalan flumetazonu 0,02% (krem)

• Walerianian betametazonu 0,025%

Grupa III

mGKS o silnym działaniu

• Furoinian (dawniej pirośluzan) mometazonu 0,1%

• Propionian flutykazonu 0,05%

• Dipropionian betametazonu 0,05% (maść)

• Acetonid triamcynolonu 0,1%

• Walerian betametazonu 0,05-0,1%

Grupa IV

mGKS o bardzo silnym działaniu

• Propionian klobetazolu 0,05% (płyn, maść, krem, szampon)

• Acetonid fluocynolonu 0,2%

3.2. Inhibitory kalcyneuryny do stosowania miejscowego (mIK)

• Substancje i ich wskazania wiekowe zgodnie z rejestracją – patrz tab. 3.1.

• Stosowane powszechnie jako alternatywa dla mGKS w związku z brakiem skutków ubocznych charakterystycznych dla tej grupy preparatów i możliwością stosowania w terapii długoterminowej.

• Siłę działania mIK porównuje się do mGKS o średniej mocy.

• Dane dotyczące bezpieczeństwa mIK w codziennym, rutynowym stosowaniu zostały wykazane w wielu badaniach klinicznych.

• W przeciwieństwie do mGKS, mIK nie wywołują atrofii skóry, co umożliwia ich stosowanie w delikatnych obszarach ciała (m.in. okolice powiek, wokół czerwieni wargowej, narządów płciowych, fałdów pachowych i pachwinowych), nawet w terapii długoterminowej.

• Najczęściej obserwowanym działaniem niepożądanym jest przemijające uczucie ciepła, mrowienia lub pieczenia w miejscu aplikacji podczas pierwszych dni stosowania, które obserwuje się około 5 minut po aplikacji i może trwać do 1 godz.

• U niektórych pacjentów na początku leczenia mIK obserwowano przejściowe pogorszenie stanu skóry, dlatego u chorych z nasilonymi zmianami zapalnymi należy rozważyć początkowe leczenie mGKS, a następnie po kilku dniach zmianę na mIK lub początkowo stosowanie naprzemienne przez krótki czas.

• Stosowanie mIK pod mokrymi opatrunkami lub na zmiany nadżerkowe może zwiększyć wchłanianie ogólnoustrojowe.

• Doniesienia dotyczące częstszego pojawiania się uogólnionych zakażeń wirusowych (wyprysk opryszczkowaty, mięczak zakaźny) u dzieci z atopowym zapaleniem skóry podczas terapii mIK w wielu badaniach klinicznych nie zostały potwierdzone.

• Stosowanie mIK nie wiąże się ze zwiększonym ryzykiem chłoniaków skóry, niemelanocytarnych nowotworów skóry, innych nowotworów złośliwych lub nowotworów UV-zależnych; mimo to w trakcie terapii mIK zaleca się stosowanie fotoprotekcji; nie zaleca się również jednoczasowego stosowania mIK i fototerapii (z wyjątkiem terapii bielactwa).

3.3. Miejscowe leki przeciwbakteryjne

• Dosyć powszechnie stosowane u dzieci ze względu na często obserwowane w tej populacji wiekowej infekcje bakteryjne.

• Ropne choroby skóry u dzieci wywołane są najczęściej przez Staphylococcus aureus i Streptococcus pyogenes, a często są to zakażenia mieszane.

• Najczęstszymi chorobami bakteryjnym u dzieci są:

– liszajec zakaźny pęcherzowy,

– ropne zapalenie ujść mieszków włosowych (folliculitis),

– ropnie skóry,

– czyraki,

– zanokcica.

• W leczeniu zakażeń bakteryjnych u dzieci szczególnie często stosowane są: kwas fusydowy, neomycyna, bacytracyna i mupirocyna – również powinny być stosowane krótkotrwale ze względu na ryzyko rozwoju metycylinoopornych szczepów Staphylococcus aureus (methicillin-resistant Staphylococcus aureus – MRSA).

• Leki przeciwbakteryjne są stosowane również w leczeniu trądziku zarówno niemowlęcego, jak i w grupie dzieci starszych, w okresie dojrzewania (erytromycyna, klindamycyna); Uwaga! Należy pamiętać, iż długotrwała terapia miejscowymi antybiotykami w trądziku pospolitym może doprowadzić do rozwoju oporności Cutibacterium acnes.

• Dobrą opcją leczenia antyseptycznego są kąpiele w podchlorynie sodu, zwłaszcza u dzieci z atopowym zapaleniem skóry (patrz rozdz. 6.8) czy rozsianym liszajcem zakaźnym.

• Należy zachować ostrożność przy stosowaniu miejscowych środków antyseptycznych, takich jak: heksachlorofen (ma właściwości neurotoksyczne), chlorek metylorozaniliny (fiolet gencjany; w stężeniach ≥ 0,5% powoduje nadżerki i owrzodzenia skóry oraz błon śluzowych), sulfadiazyna srebra (prowadzi do agranulocytozy i hiperbilirubinemii u niemowląt).

3.4. Miejscowe środki przeciwpasożytnicze

• Permetryna pozostaje preferowanym środkiem wśród niemowląt.

• Lindan, ze względu na ryzyko wchłaniania ogólnoustrojowego przy stosowaniu na dużą powierzchnię skóry, nie powinien być stosowany u dzieci z uwagi na możliwość wywołania drgawek.

3.5. Miejscowe preparaty przeciwgrzybicze

• Podstawowe wskazania wiekowe zgodnie z rejestracją – patrz tab. 3.1.

• Zakażenia grzybicze u dzieci dotyczą najczęściej skóry owłosionej głowy i skóry gładkiej (wywołują je dermatofity, głównie z rodzajów Microsporum i Trichophyton).

• Zakażenia drożdżakowe (kandydozy), w których głównym patogenem jest Candida albicans, występują u noworodków i niemowląt m.in. jako pleśniawki jamy ustnej lub wyprzenia drożdżakowe okolicy podpieluszkowej.

• Łupież pstry jest rzadkością u małych dzieci.

• Grzybica paznokci u dzieci do 3. roku życia nie wymaga zazwyczaj leczenia ogólnego.

• Grzybice skóry owłosionej wymagają leczenia skojarzonego – miejscowego i ogólnego.

• Ważnym elementem skutecznego leczenia jest także usunięcie czynnika sprzyjającego, prawidłowy dobór preparatu leczniczego i odpowiednio długi czas leczenia (3–4 tygodnie) oraz kontrola po leczeniu (w tym mikologiczna).

3.6. Fototerapia u dzieci

• Fototerapia u dzieci jest skuteczną i bezpieczną formą leczenia, m.in.: łuszczycy, atopowego zapalenia skóry, bielactwa czy łysienia plackowatego.

• U dzieci rekomenduje się przede wszystkim UVB – Narrow Band 311 nm (początkową dawkę ustala się w zależności od fototypu skóry).

• Terapia PUVA jest rzadko stosowaną metodą u dzieci ze względu na ryzyko karcynogenezy i niepewny wpływ na narząd wzroku; zarezerwowana dla pacjentów > 12. roku życia.

• U dzieci preferuje się formy miejscowej terapii PUVA (np. PUVA-bath).

• Często granicę wieku dotyczącą metody fototerapii dostosowuje się indywidualnie dla dziecka.