© Copyright by Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2007, 2016

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Wydawca: Anna Plewa

Redaktor merytoryczny: Barbara Kowalska

Producent: Magdalena Preder

Projekt okładki i stron tytułowych: Lidia Michalak-Mirońska

Ilustracja na okładce: natasnow/Fotolia

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwa Naukowego PWN: Michał Latusek / konwersja.virtualo.pl

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2016 r., (wyd. I)

Warszawa 2016

ISBN 978-83-200-5120-9

Wydawnictwo Lekarskie PZWL

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695-43-21

www.pzwl.pl

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: reklama@pwn.pl

AUTORZY

Dr n. med. Celina Bukowska

Dr n. med. Maria Kniażewska

Dr n. med. Małgorzata Krzywiecka

Dr n. med. Wacław Nowak

Prof. dr hab. n. med. Anna Obuchowicz

Dr n. med. Jolanta Pietrzak

Lek. Jacek Zeckei

PRZEDMOWA

Po ośmiu latach od pierwszego wydania książki, która okazała się wówczas bardzo przydatna zarówno w czasie zajęć akademickich z zakresu propedeutyki pediatrii, jak i w codziennej pracy młodych lekarzy, autorzy podjęli zadanie przygotowania wydania drugiego. Zostało ono uzupełnione i poprawione. Nadal jednak podręcznik zachowuje charakter „instrukcji” zbierania wywiadu oraz badania fizykalnego pacjenta będącego w okresie rozwojowym, z uwzględnieniem różnic zależnych od jego wieku. Bowiem, mimo bardzo szybkiego rozwoju nowoczesnych metod diagnostycznych, najważniejszym źródłem informacji o stanie zdrowia pacjenta jest dla lekarza badanie podmiotowe (wywiad) i badanie przedmiotowe.

Przy opracowywaniu tekstu korzystaliśmy z wiedzy zawartej w podręcznikach, których wykaz został podany w bibliografii. Opieraliśmy się również na własnym wieloletnim doświadczeniu dydaktycznym z zakresu propedeutyki pediatrii oraz na schemacie historii choroby obowiązującym w klinikach pediatrii Wydziału Lekarskiego z Oddziałem Lekarsko-Dentystycznym w Zabrzu i Wydziału Nauk o Zdrowiu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach.

W celu ułatwienia Czytelnikowi nauczenia się badania lekarskiego zamieściliśmy w tekście ryciny obrazujące wybrane części tego badania.

Autorzy wyrażają szczególne podziękowanie mgr Beacie Jareckiej za trud przygotowania tekstu do druku oraz zespołowi redakcyjnemu Wydawnictwa Lekarskiego PZWL, którego ogromne doświadczenie wydawnicze wpłynęło na ostateczny kształt edytorski książki i pozwoliło na jej ukazanie się na rynku księgarskim.

W imieniu Autorów

prof. dr hab. n. med. Anna Obuchowicz

WSTĘP

Anna Obuchowicz

Pediatria, określana również jako medycyna wieku rozwojowego, obejmuje okres życia człowieka od jego urodzenia do 18. roku życia. Jest to czas szczególnie intensywnego rozwoju somatycznego, psychicznego i motorycznego. Przystępując do badania dziecka, nie można więc zakładać, że jest ono miniaturą osoby dorosłej. Każde dziecko należy traktować indywidualnie, z uwzględnieniem jego okresu rozwojowego. Tylko takie podejście pozwoli badającemu uniknąć niewłaściwej interpretacji fizjologicznych cech rozwojowych jako objawów chorobowych, i odwrotnie. Przykładem mogą być odmienne na poszczególnych etapach rozwoju proporcje obwodów głowy i tułowia, obecność ciemiączek, kształtowanie się granic serca, częstość akcji serca, wyczuwalność brzegu wątroby poniżej łuku żebrowego, występowanie odruchów noworodkowych itp. Również sposób nawiązania kontaktu z dzieckiem musi być dostosowany do jego rozwoju. W celu przybliżenia Czytelnikowi charakterystycznych cech fizycznych, motorycznych i psychicznych dziecka na poszczególnych etapach jego rozwoju poświęcamy tym zagadnieniom pierwszy rozdział podręcznika. Postępujące zmiany rozwojowe omawiamy w zakresie niezbędnym do właściwej oceny danych z wywiadu i badania przedmiotowego.

Dla zbierającego wywiad ważna jest znajomość zasad przeprowadzania szczepień ochronnych, ich zakresu, przeciwwskazań oraz możliwości występowania powikłań i odczynów poszczepiennych. Informacje na ten temat znajdują się w rozdziale poprzedzającym szczegółowe omówienie sposobu zbierania wywiadu. Z corocznie publikowanym Programem Szczepień Ochronnych Czytelnik może zapoznać się w Dzienniku Urzędowym Ministerstwa Zdrowia (Komunikat Głównego Inspektora Sanitarnego).

Pediatryczne badanie przedmiotowe jest sztuką wymagającą umiejętności, cierpliwości, a nawet włączenia w nie elementów zabawy. Przyjazne nastawienie, spokojny głos i spokojne ruchy ułatwiają przeprowadzenie badania. Powinno się ono odbywać w nagrzanym, dobrze oświetlonym pomieszczeniu i być poprzedzone umyciem przez badającego rąk w ciepłej wodzie.

Biorąc pod uwagę rozwój umysłowy dziecka, badający powinien poinformować je o podejmowanych kolejno metodach badania. Przed badaniem narządów moczowo-płciowych u starszego dziecka należy rzeczowo wyjaśnić konieczność tego badania i poprosić o wyrażenie na nie zgody. Taki sposób postępowania pozwoli nawiązać dobry kontakt z pacjentem i ograniczy jego lęk. Młodsze dziecko, reagujące szczególnie negatywnie na kontakt z lekarzem, można – w pewnym zakresie – zbadać na kolanach opiekuna. Badanie płuc czy gardła dziecka siedzącego na kolanach matki najszybciej przyczyni się do uspokojenia i dziecka, i matki.

Zasadniczo badanie prowadzi się według schematu zamieszczonego w tej publikacji i w takiej kolejności należy je opisać w historii choroby. Zdarza się jednak, że kolejność badania zmuszeni jesteśmy dostosować do aktualnego nastroju małego pacjenta. I tak na przykład gardło, którego badanie jest niemiłe dla większości dzieci, oceniamy zwykle na końcu.

Prawidłowo zebrany wywiad i pełne badanie przedmiotowe dostarczają najważniejszych informacji medycznych na temat pacjenta, które są podstawą dalszego postępowania lekarskiego – rozważań różnicowych oraz ustalenia zakresu diagnostyki i sposobu leczenia chorego dziecka.

Biorąc pod uwagę rozpiętość wieku pacjentów pediatrycznych, a także ich często negatywne nastawienie do konieczności poddania się badaniu, warto przyjąć jako motto pracy słowa znanego pediatry, profesora Jana Bogdanowicza (1894–1967):

„Pediatra powinien lubić każde dziecko: i brzydkie i ładne, i spokojne, i awanturnicze, uśmiechające się i plujące na lekarza, wrzeszczące i szczypiące.”

Rozdział 1

ROZWÓJ FIZYCZNY, MOTORYCZNY I PSYCHICZNY ZDROWEGO DZIECKA

Maria Kniażewska, Jolanta Pietrzak

Znajomość fizjologii rozwoju dziecka jest niezbędna w codziennej pracy lekarza i stanowi podstawę oceny stanu dziecka zarówno zdrowego, jak i chorego.

Biorąc pod uwagę pewne wspólne cechy charakteryzujące dzieci w określonym wieku, wyróżniono dwa główne okresy ich rozwoju: prenatalny i postnatalny.

Okres prenatalny:

▶ stadium zarodka (od zapłodnienia do 8. tygodnia życia płodowego);

▶ faza płodowa (od 9. tygodnia życia płodowego do narodzin).

Okres postnatalny, który podzielono na podokresy:

▶ noworodkowy (od urodzenia do 28. dnia życia);

▶ niemowlęcy (od 2. miesiąca do ukończenia 1. roku życia);

▶ poniemowlęcy, nazywany również okresem wczesnego dzieciństwa lub okresem małego dziecka (od 2. roku życia do skończenia przez dziecko 3 lat);

▶ przedszkolny (od 4. do 6. roku życia);

▶ szkolny (od 7. do 15. roku życia), w tym okres wczesnoszkolny, obojętnopłciowy lub przedpokwitaniowy (od 7. roku życia do pierwszych objawów rozpoczynającego się dojrzewania płciowego, tj. u dziewczynek na ogół do 8.–9. roku życia, u chłopców do 9.–10. roku życia), oraz okres dojrzewania płciowego, pokwitaniowy (od 8.–10. roku życia do 15.–17. roku życia);

▶ młodzieńczy (od 16.–17. do 20. roku życia);

▶ dojrzałości (powyżej 20. roku życia).

Okres noworodkowy

Jolanta Pietrzak

Okres ten obejmuje 28 pierwszych dni życia dziecka. W tym czasie następuje adaptacja poszczególnych układów i narządów do podjęcia samodzielnych czynności życiowych.

Donoszony noworodek (urodzony między 38. a 42. tygodniem ciąży) waży średnio 3000–3500 g (zakres normy to 2501–4500 g), a długość jego ciała wynosi 50–52 cm. Chłopcy są nieco więksi od dziewczynek (masa ciała średnio o 300 g, a długość ciała o 2 cm).

Zgodnie z definicją Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization – WHO) noworodek urodzony przed ukończeniem 37. tygodnia ciąży to wcześniak. Tym mianem określa się również dzieci urodzone przed 22. tygodniem ciąży z oznakami życia (urodzenie dziecka bez oznak życia, przed 22. tygodniem ciąży kwalifikuje się jako poronienie). Masa ciała wcześniaka mieści się w zakresie od 501 g do 2500 g, długość ciała – poniżej 50 cm. Noworodki z ciąż bliźniaczych częściej rodzą się przedwcześnie i ważą poniżej 2500 g. Ciąża rozwiązana powyżej 42. tygodnia uznawana jest za przenoszoną.

Dzieci urodzone o czasie, o masie ciała odpowiadającej wiekowi ciążowemu (10.–90. centyl) to noworodki eutroficzne (AGA – adequate for gestational age). Noworodki urodzone z masą ciała większą niż wynika to z wieku ciążowego (powyżej 90. centyla) zwane są hipertroficznymi (LGA – large for gestational age). Do grupy noworodków o małej masie ciała (LBW – low birth weight) należą zarówno dzieci urodzone przedwcześnie, jak i wykazujące wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrastania (IUGR – intrauterine growth retardation), tzn. małą masę ciała w stosunku do przewidywanej na podstawie wieku ciążowego (noworodki hipotroficzne, SGA – small for gestational age). Wyróżnia się wśród nich noworodki z hipotrofią asymetryczną (masa ciała za mała, długość ciała prawidłowa w stosunku do wartości należnych dla wieku ciążowego) oraz symetryczną (zarówno masa, jak i długość ciała są za małe w stosunku do należnych dla wieku ciążowego). W związku z tym, że urodzeniowa masa ciała stanowi silny wskaźnik chorobowości i umieralności noworodkowej, grupę noworodków LBW dzieli się na podgrupy: noworodki z umiarkowanie małą urodzeniową masą ciała (MLBW – moderately low birth weight), o masie ciała 1500–2499 g, noworodki z bardzo małą urodzeniową masą ciała (VLBW – very low birth weight), o masie ciała 1000–1499 g, noworodki ze skrajnie małą urodzeniową masą ciała (ELBW – extremely low birth weight), ważące 500–999 g. Proporcje ciała noworodka różnią się znacznie od proporcji ciała niemowlęcia, dziecka starszego i osoby dorosłej. Głowa stanowi 1/4 długości ciała (w porównaniu z 1/8 tej długości u osoby dorosłej). Część mózgowa czaszki jest większa od części twarzowej. Twarz noworodka jest okrągła, ze słabo rozwiniętą szczęką w stosunku do żuchwy. Kości czaszki są tylko częściowo skostniałe i luźno połączone ze sobą. Często wyczuwalne są szpary szwów czaszkowych. W pierwszych dobach po urodzeniu kości czaszki mogą na siebie zachodzić, można obserwować również deformacje czaszki. Czasem obserwuje się przedgłowie – obrzęk tkanek miękkich części przodujących, nieograniczony liniami szwów czaszkowych (ustępuje w ciągu 24–48 godzin). Przedgłowie należy różnicować z krwiakiem podokostnowym, w którym obrzęk ograniczony jest przez szwy czaszkowe i utrzymuje się przez 6–8 tygodni. Pomiędzy kośćmi czołowymi i ciemieniowymi znajduje się ciemiączko przednie (duże), zwykle w kształcie rombu, rzadziej trójkąta, o wymiarach przekątnych średnio 2–4 cm. Jest ono miękkie, płaskie (na poziomie kości czaszki). Jego tętnienie jest zjawiskiem prawidłowym w czasie płaczu dziecka oraz wtedy, gdy nie stwierdza się patologicznych przyczyn tętnienia. Pomiędzy kośćmi ciemieniowymi i potylicznymi znajduje się ciemiączko tylne (małe) wielkości 1–1,5 cm. Szerokie szwy czaszkowe i duże ciemiączka sugerować mogą wrodzoną niedoczynność tarczycy, wodogłowie lub wrodzoną łamliwość kości. Bardzo małe ciemiączko jest charakterystyczne dla małogłowia, wczesnego zarastania szwów czaszkowych, a także dla wcześniaków. Wzrost ciśnienia śródczaszkowego w przypadku wodogłowia, zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, krwiaka podtwardówkowego czy obrzęku mózgu może powodować powiększanie się szwów czaszkowych i ciemiączka.

Średni urodzeniowy obwód głowy noworodka donoszonego wynosi około 35 cm (34–36 cm) i jest o 1–2 cm większy od obwodu klatki piersiowej.

Klatka piersiowa noworodka ma kształt beczkowaty, jej wymiary są małe w porównaniu z dużym brzuchem, który jest wysklepiony powyżej poziomu klatki piersiowej. Kończyny noworodka są krótkie. Środek ciężkości ciała jest umiejscowiony powyżej pępka (u dorosłego na wysokości spojenia łonowego).

Dla dzieci w tym wieku typowe jest ułożenie grzbietowe, ze zgiętymi kończynami górnymi w stawach łokciowych i lekko zgiętymi kończynami dolnymi w stawach kolanowych, a aktywność ruchowa kończyn górnych jest większa niż dolnych. Ręce noworodka są stale zaciśnięte, z przywiedzeniem kciuka. Ułożenie ciała jest symetryczne, ale ruchy spontaniczne cechują się asymetrią i gwałtownością.

W warunkach prawidłowych powłoki skórne noworodka mają zabarwienie czerwonoróżowe lub różowe. Powszechnym objawem jest niewielka sinica dłoni i stóp w pierwszej dobie życia, która świadczy o niedojrzałości krążenia obwodowego lub jest sygnałem hipotermii. Bladość powłok skórnych może wskazywać na niedotlenienie, niewydolność krążenia lub wstrząs. Sinica uogólniona lub centralna występuje u noworodków z wadą serca lub zaburzeniami oddychania.

Na skórze twarzy występują milia – małe, białe grudki wypełnione keratyną. Zanikają one samoistnie w ciągu pierwszych tygodni/miesięcy życia. Obecność żółtobiałych grudek skupionych w okolicy nosa jest spowodowana hiperplazją gruczołów łojowych; zanikają one samoistnie w pierwszych tygodniach życia. U około połowy donoszonych noworodków w 2. lub 3. dobie życia pojawia się plamisto-grudkowa wysypka – rumień toksyczny (erythema toxicum neonatorum), który naprzemiennie nasila się i słabnie w ciągu pierwszych kilku dni i ustępuje w ciągu pierwszego tygodnia życia. U niektórych noworodków można obserwować zmiany naczyniowe („pocałunki aniołów”), zlokalizowane najczęściej na czole, powiekach, nosie i wardze górnej, które zwykle bledną w ciągu pierwszego roku życia. Takie zmiany na karku (zwane „uszczypnięciami bociana”) mogą utrzymywać się dłużej. U noworodków z ciemną karnacją skóry obserwuje się melanozę skórną – plamy mongolskie w kolorze szarym lub niebieskim w okolicy krzyżowej lub na pośladkach.

U około 1/3 zdrowych noworodków wyczuwa się węzły chłonne – najczęściej pachwinowe i szyjne, rzadziej pachowe.

Donoszony noworodek jest w pełni wydolny oddechowo, oddycha z częstością 60–80 oddechów na minutę bezpośrednio po porodzie, a w okresie późniejszym – z częstością 40–60 oddechów na minutę. Oddechy są płytkie, wykonywane głównie z udziałem mięśni brzucha i przepony, często nieregularne. Krótkotrwale okresy bezdechu (5–10 sekund) i sporadyczne stękania oddechowe są fizjologiczne w pierwszych dniach życia dziecka. Wciąganie mostka, międzyżebrzy i przyczepów przepony, bezdechy powyżej 20 sekund i sinica wskazują na zaburzenia oddychania. Przejściowa niedodma, związana ze stopniowym rozprężaniem się pęcherzyków płucnych, występuje w pierwszych godzinach po porodzie w dolnych segmentach płuc i częściach przykręgosłupowych, zanikając stopniowo przy kolejnych oddechach.

W pierwszych godzinach (czasem dniach) życia krążenie noworodka stanowi formę przejściową między krążeniem płodowym a niemowlęcym. Zamyka się otwór owalny i przewód tętniczy. Prawidłowa częstość pracy serca wynosi 140–160 uderzeń na minutę (maksymalnie do 180 uderzeń na minutę) bezpośrednio po porodzie, po 30 minutach od porodu zwalnia do 100–120 uderzeń na minutę, natomiast w pierwszym miesiącu życia waha się w granicach 128 uderzeń na minutę w czasie snu do 160 uderzeń na minutę w okresach aktywności. U niektórych noworodków urodzonych po terminie częstość skurczów serca wynosi 80 uderzeń na minutę. Szmery nad sercem są częstym objawem w okresie noworodkowym, a ponieważ mogą być objawem wady serca, zawsze wymagają diagnostyki.

Zaburzenia adaptacyjne, obserwowane najczęściej w pierwszych godzinach/dniach życia, związane są z niezamknięciem lub ponownym otwarciem otworu owalnego i/lub przewodu tętniczego (np. w wyniku niedotlenienia okołoporodowego czy zaburzeń elektrolitowych). Wyrażają się sinicą obwodową, tachykardią lub bradykardią, zmianą głośności i/lub czystości tonów serca, nieprawidłową sylwetką serca lub zmianami w EKG. Mają najczęściej charakter przejściowy. Jeśli nie ustępują, należy różnicować je z wrodzonymi wadami serca. Ciśnienie tętnicze krwi noworodka waha się w granicach 60–80 mm Hg (skurczowe) i 40–60 mm Hg (rozkurczowe).

U noworodków w dobrym stanie klinicznym nie mierzy się rutynowo ciśnienia tętniczego krwi.

Prawidłowa temperatura ciała noworodka mierzona w odbycie wynosi 37°C, a na powierzchni skóry 36,5–37,4°C. Mechanizmy termoregulacyjne nie są w pełni sprawne w związku z deficytem energetycznym, dużą powierzchnią ciała, słabo rozwiniętą tkanką tłuszczową oraz małym zapasem glikogenu w wątrobie. Bardzo ważna jest zatem ochrona dziecka przed nadmierną utratą ciepła, zwłaszcza w pierwszych dniach życia. U noworodków donoszonych źródłem termogenezy jest silnie unaczyniona i unerwiona przez neurony współczulne tkanka tłuszczowa brunatna, zlokalizowana m.in. w okolicach karku, między łopatkami, dookoła nerek oraz wzdłuż aorty. Stres związany z oziębieniem powoduje wzrost stężenia noradrenaliny, która stymuluje lipolizę w brunatnej tkance tłuszczowej i wytwarzanie ciepła.

Układ pokarmowy noworodka jest w pełni wykształcony morfologicznie i czynnościowo. Najczęściej w pierwszej dobie życia noworodek oddaje smółkę, w kolejnych dniach – stolce przejściowe o zielonym zabarwieniu i luźnej konsystencji, co jest związane z kolonizacją bakteryjną i przejściową nietolerancją laktozy. Następnie stolce przybierają kolor żółty, u dzieci karmionych naturalnie nadal mają konsystencję luźną, a u karmionych sztucznie bardziej zwartą. Pod wpływem powietrza zabarwienie stolca zmienia się na kolor zielony (skutek utleniania bilirubiny do biliwerdyny). Liczba stolców zależy od rodzaju i częstości karmienia oraz od ilości spożywanego pokarmu. Wynosi ona 3–5 dziennie. Noworodki karmione piersią mogą nie oddawać stolca nawet przez 2–3 dni albo oddawać po 6–7 stolców dziennie. Zaburzenia adaptacyjne wiążą się najczęściej ze słabą kontrolą zwieraczy przełyku i odbytu, nadmierną ruchomością żołądka oraz nadmiernym połykaniem powietrza przy karmieniu (brak koordynacji ssania i połykania). Przejawiają się skłonnością do ulewań, wymiotów, kolką jelitową.

Wątroba noworodka jest wyczuwalna około 2 cm poniżej prawego łuku żebrowego. W pierwszej dobie życia dziecka jej dolny brzeg może znajdować się nawet 3 cm poniżej tego łuku. Wiąże się to z przejściowymi, szybko ustępującymi zaburzeniami krążenia. Czasem poniżej lewego łuku żebrowego jest wyczuwalny dolny brzeg śledziony. Wątroba noworodka nie jest w pełni przystosowana do życia pozamacicznego. Wyrazem tego jest żółtaczka fizjologiczna i niedobór czynników krzepnięcia. Żółtaczka fizjologiczna (występuje u około 60% noworodków zdrowych, urodzonych w terminie) spowodowana jest niedojrzałością enzymatyczną narządu (przejściowy niedobór glukuronylotransferazy), co powoduje zmniejszone sprzęganie bilirubiny z kwasem glukuronowym i zmniejszony jej transport do dróg żółciowych. Objawem żółtaczki jest zażółcenie powłok skórnych, błon śluzowych i twardówek oczu, pojawiające się w 2. dobie życia i utrzymujące do 7.–8. doby. Zażółcenie jest związane ze wzrostem we krwi stężenia bilirubiny całkowitej i jej frakcji wolnej. Żółtaczka związana z karmieniem piersią jest najczęstszą postacią przedłużającej się żółtaczki u noworodków. Postać wczesna ujawnia się w 2.–3. dobie życia i jest spowodowana zbyt późnym rozpoczęciem karmienia piersią lub karmieniem nieefektywnym, co zwiększa wchłanianie jelitowe i wzmaga krążenie wątrobowo-jelitowe bilirubiny. Postać późna ujawnia się pod koniec pierwszego tygodnia życia i może trwać do 8.–12. tygodnia życia. Jest związana z zaburzeniami przemiany bilirubiny w wątrobie pod wpływem czynników opóźniających glukuronizację oraz związków potencjalnie przenoszonych w mleku kobiecym (jony metali, steroidy, nukleotydy), hamujących wydalanie bilirubiny.

Niedobór czynników krzepnięcia II, VII, VIII, IX, XI i XIII zwykle nie daje żadnych objawów klinicznych u donoszonych noworodków. Niedoborowi zapobiega podanie noworodkowi w krótkim czasie po urodzeniu witaminy K.

Noworodki karmione piersią poza jednorazową dawką witaminy K podaną po urodzeniu wymagają dalszej profilaktycznej podaży witaminy K (zgodnie z publikowanymi zaleceniami). Noworodki karmione mieszankami modyfikowanymi i mieszankami mlekozastępczymi po otrzymaniu jednorazowej dawki witaminy K po urodzeniu nie wymagają dalszej profilaktycznej podaży tej witaminy.

Nerki noworodka są niekiedy wyczuwalne przez powłoki brzuszne. W pierwszych 24 godzinach życia mocz oddaje 93% noworodków, do 48 godzin – 99%. W pierwszych dniach życia przesączanie, zagęszczanie i wydalanie moczu są upośledzone, a ilość moczu wynosi 30–60 ml na dobę. Liczba mikcji waha się od 8 do 20 na dobę. W następnych tygodniach diureza zwiększa się do ilości 150–400 ml na dobę. Mocz początkowo ma ciemną, ceglastoróżową barwę (duża zawartość moczanów i fosforanów), potem słomkową. U 20% noworodków w pierwszych dniach życia obserwuje się przejściową śladową proteinurię, u 25% – glikozurię, u 10% – leukocyturię i erytrocyturię.

W pierwszych dniach życia dziecka mogą występować objawy zależne od zmniejszenia stężenia estrogenów i gonadotropin we krwi (wytwarzanych dotychczas przez łożysko). Obserwuje się czasem krwawienia z pochwy u dziewczynek, a u dzieci obu płci powiększenie gruczołów sutkowych i gromadzenie się w nich wydzieliny podobnej składem do siary.

Fizjologiczny ubytek masy ciała w pierwszych dniach życia dotyczy większości noworodków. Związany jest z wydaleniem płynu owodniowego z płuc, oddaniem smółki i moczu, wymiotami połkniętych wód płodowych, utratą wody na skutek parowania oraz wysychaniem pępowiny. Rozpoczyna się w pierwszej dobie życia i jest największy w 3.–4. dobie, ale zwykle nie przekracza 10% masy ciała. Wczesne rozpoczynanie karmienia oraz unikanie przegrzewania może zmniejszyć ubytek masy ciała noworodka.

Ocena stanu ogólnego dziecka według skali Apgar, dokonana w pierwszej, piątej i piętnastej minucie po urodzeniu, pozwala stwierdzić nieprawidłowości w zakresie pięciu podstawowych funkcji życiowych. Ocena w pierwszej minucie dostarcza szybkiej informacji o funkcjonowaniu ośrodkowego układu nerwowego (OUN) i układu sercowo-naczyniowego, ocena w piątej i piętnastej minucie świadczy również o wstępnej fazie adaptacji noworodka do świata zewnętrznego. O stanie dobrym świadczy uzyskanie 8–10 punktów w skali Apgar, 4–7 punktów – o stanie średnim, a poniżej 4 punktów – o stanie ciężkim. U dzieci urodzonych w zamartwicy i ocenianych na 0–3 punkty w skali Apgar w pierwszej i piątej minucie po urodzeniu trzykrotnie częściej występują powikłania neurologiczne w porównaniu z dziećmi urodzonymi w stanie dobrym. Czasem jednak ocena noworodka po urodzeniu nie odzwierciedla w pełni jego stanu. Dziecko, które uzyskało dobrą ocenę w skali Apgar, może należeć do grupy ryzyka, np. w wyniku wcześniactwa, zakażeń nabytych w trakcie porodu lub obecności wad rozwojowych. Dzieci będące przy urodzeniu pod wpływem leków przeciwbólowych lub znieczulających podawanych matce mogą otrzymać niższą ocenę w skali Apgar, ale rokowanie co do ich stanu zdrowia jest dobre.

Tabela 1. Ocena noworodka wg skali Apgar

Cecha

Punkty

0

1

2

Czynność serca

Brak

Poniżej 100/min

Powyżej 100/min

Oddech

Brak

Nieregularny

Regularny

Napięcie mięśni

Brak

Słabe

Prawidłowe

Odruchy (np. reakcja na cewnik wprowadzony do nosa)

Brak

Grymas

Kaszel, kichanie

Zabarwienie skóry

Sina, blada

Sinica obwodowa

Różowa

Bezpośrednio po urodzeniu stwierdza się wzmożoną aktywność ruchową w postaci pobudzenia ruchowego, płaczu, ruchów głowy i drżenia. Okres ten trwa 15–30 minut. W ciągu następnych 60–100 minut aktywność noworodka jest obniżona. Kolejnym etapem są wzrosty aktywności trwające zwykle około 10 minut.

Badanie neurologiczne z uwzględnieniem odruchów charakterystycznych dla okresu noworodkowego pozwala ocenić dojrzałość i prawidłowość funkcjonowania układu nerwowego. Noworodek reaguje na światło (zaciśnięcie powiek – odruch Peipera). Ruchy gałek ocznych są początkowo nieskoordynowane, podobne do oczopląsu, często występuje zez. Przy zmianie pozycji głowy (np. skręcenie w bok) ruch gałek ocznych jest odwrotny do ruchu głowy (objaw oczu lalki). Odruch ten zanika około 10. dnia życia. W 2.–3. tygodniu życia noworodek zaczyna reagować, odwracając głowę w kierunku źródła światła; pojawia się również zdolność skupiania wzroku na przedmiotach. Noworodek słyszy i reaguje na dźwięki. Zmysł smaku jest dość dobrze rozwinięty – smak słodki i kwaśny pobudzają odruch ssania, a smak gorzki i słony – hamują. Dla okresu noworodkowego charakterystyczne jest występowanie odruchów fizjologicznych, zanikających w późniejszych miesiącach życia. O zmianach patologicznych w obrębie ośrodkowego układu nerwowego świadczy zarówno brak takich odruchów, jak i ich przetrwanie ponad okres przewidziany normą (patrz: Badanie neurologiczne niemowląt).

Stężenie glukozy w chwili urodzenia dziecka odpowiada 70–90% jej stężenia we krwi żylnej matki. Po urodzeniu stężenie glukozy gwałtownie obniża się, osiągając najniższe wartości w pierwszej godzinie życia, a następnie wzrasta do 3. godziny życia, osiągając wartość 60–70 mg/dl niezależnie od faktu karmienia noworodka. W tym czasie stężenie insuliny obniża się, a glukagonu rośnie – jest to jeden z procesów adaptacyjnych prowadzących do uruchomienia zasobów glukagonu. Właściwe stężenie glukozy w surowicy (80 mg/dl) noworodek zdrowy osiąga w 3.–4. dniu życia.

Okres noworodkowy rozpoczyna życie pozamaciczne. Jest to czas wyrównywania zaburzeń związanych z porodem, doskonalenia wydolności układów i narządów oraz adaptacji organizmu do otoczenia.

Okres niemowlęcy

Jolanta Pietrzak

Okres niemowlęcy obejmuje pierwszy rok życia dziecka, łącznie z okresem noworodkowym. Charakteryzuje się szybkim tempem rozwoju oraz stopniowym dojrzewaniem poszczególnych układów i narządów.

Masa ciała zdrowego niemowlęcia zwiększa się o około 600 g w pierwszym miesiącu życia, o 800–900 g w 2. miesiącu i po około 500 g w następnych miesiącach życia (uważa się, że jest to przyrost średnio po 700 g na miesiąc – do 5. miesiąca życia i po 500 g na miesiąc – do 12. miesiąca życia). Niemowlę podwaja swą masę urodzeniową w 5.–6. miesiącu, a potraja około 12. miesiąca życia. Dzieci z nieznacznie mniejszą masą urodzeniową wykazują często szybsze tempo przyrostu masy ciała.

Przyrost długości ciała wynosi 23–25 cm w ciągu pierwszych 12 miesięcy życia. Najintensywniejsze przyrosty (około 10 cm) obserwuje się w pierwszym kwartale, nieco słabszy (około 6 cm) w drugim, a w trzecim i czwartym – średnio po 4 cm. Przyrost obwodu głowy wynosi około 12 cm w ciągu pierwszego roku życia, z tym że w pierwszym półroczu wynosi po 1–1,5 cm na miesiąc, w drugim półroczu – 0,5–1 cm na miesiąc. Przyrost obwodu klatki piersiowej w pierwszym roku życia wynosi około 14 cm, w tym na pierwsze półrocze przypada 12 cm. Około 3. miesiąca życia obwód klatki piersiowej staje się większy niż obwód głowy niemowlęcia.

Zmieniają się proporcje ciała, głównie wskutek szybkiego przyrostu długości kończyn oraz słabszego wzrostu wielkości czaszki. Obserwuje się, zwłaszcza w pierwszych 6 miesiącach życia, znaczny przyrost podskórnej tkanki tłuszczowej.

Stopniowo zarastają szwy czaszkowe i ciemiączka. Ciemiączko przednie zmniejsza się zwykle po 6. miesiącu życia i ulega zarośnięciu między 9. a 18. miesiącem życia. Ciemiączko tylne zarasta zwykle do 6. tygodnia, najpóźniej do 4. miesiąca życia.

Kręgosłup początkowo wygięty (w kształcie litery C) wyprostowuje się pod wpływem ciężaru głowy i kończyn. Zaczynają się kształtować krzywizny kręgosłupa – lordoza szyjna (około 3.–4. miesiąca życia – w związku z próbami unoszenia głowy), kifoza piersiowa i lordoza lędźwiowa (około 9.–12. miesiąca życia w wyniku siadania i wstawania).

Około 6. miesiąca życia wyrzynają się pierwsze zęby mleczne. Zwykle są to pierwsze siekacze żuchwy (5.–7. miesiąc życia), szczęki (6.–8. miesiąc życia), następnie drugie siekacze żuchwy (7.–10. miesiąc życia) i szczęki (8.–11. miesiąc życia). Między 10. a 16. miesiącem życia zaczynają wyrzynać się pierwsze trzonowce. Roczne dziecko ma przeciętnie 6–8 zębów. Istnieją jednak dość znaczne różnice osobnicze dotyczące czasu wyrzynania się zębów, często o podłożu rodzinnym. Dziewczynki ząbkują na ogół wcześniej niż chłopcy. Zaburzenia odżywiania, schorzenia endokrynologiczne (np. hipotyreoza), przewlekłe choroby układowe, stosowanie niektórych leków (tetracykliny) mogą niekorzystnie wpływać na wyrzynanie się zębów i procesy ich uwapniania.

W okresie niemowlęcym zmniejsza się czas trwania snu dziecka na dobę. W 6. miesiącu życia czas ten wynosi około 20 godzin, w 12. miesiącu życia 16–18 godzin.

Obserwuje się stopniową poprawę czynności przewodu pokarmowego. Usprawnienie trawienia pozwala wprowadzać nowe potrawy do diety dziecka. W związku z dojrzałością motoryczną zmniejsza się skłonność do ulewania i wymiotów. Liczbę posiłków zmniejsza się do 5 na dobę. Liczba stolców zmniejsza się z początkowych 3–5 na dobę do 1–2 na dobę.

Okres niemowlęcy to czas zanikania automatyzmów ruchowych (patrz: Badanie neurologiczne). Przetrwanie odruchów poza wyznaczone granice czasowe może sugerować zaburzenia neurologiczne u dziecka.

W okresie niemowlęcym charakterystyczne jest szybkie tempo rozwoju motorycznego. Zwykle w wieku 3 miesięcy dziecko potrafi w sposób kontrolowany podnosić głowę, w wieku 6 miesięcy samodzielnie siedzieć. Dziewięciomiesięczne niemowlę pełza, a roczne chodzi samodzielnie na szerokiej podstawie z rękoma odsuniętymi od tułowia.

W tym okresie doskonalą się czynności manualne. W wieku 3–4 miesięcy pojawia się uchwyt przypominający grabienie, około 5. miesiąca życia do tego ruchu włączony zostaje kciuk, który w 7. miesiącu życia zaczyna być używany w sposób przeciwstawny do pozostałych palców, co pozwala dziecku podnosić przedmioty. Pełny chwyt pęsetowy pojawia się około 9. miesiąca życia.

Dynamicznie rozwija się komunikacja z otoczeniem. Początkowo niemowlę wydaje dźwięki nieartykułowane: postękuje, sapie, mlaska, pochrząkuje. W wieku 2 miesięcy dziecko zaczyna gruchać (wydaje melodyjne dźwięki podobne do artykułowanych, o dużej zmienności i różnorodności, oraz dźwięki samogłoskowe), a w wieku 4 miesięcy – gaworzyć (dodaje spółgłoski do samogłosek, powtarza wielokrotnie te same sylaby). W 12. miesiącu życia wypowiada zwykle pojedyncze, proste, zrozumiałe dla otoczenia słowa. W tym samym czasie dziecko zazwyczaj komunikuje swoje potrzeby przez wskazywanie, np. przedmiotów, lub używanie innych gestów.

Pierwszy rok życia dziecka to również szybki rozwój narządu wzroku. Niemowlę w 1. miesiącu życia skupia wzrok na pochylonej nad nim twarzy, w 2. miesiącu podąża wzrokiem za przedmiotami, a w 3. miesiącu ogląda własne ręce. W następnych miesiącach pewnie sięga po coraz mniejsze przedmioty.

W okresie niemowlęcym doskonali się również narząd słuchu. Niemowlę w 2. miesiącu życia reaguje na dźwięk mowy ludzkiej, w 4. miesiącu umiejscawia wzrokiem źródło dźwięku, w 5. zaczyna wykazywać wrażliwość na melodię i intonację głosu, rozróżnia ton pieszczotliwy i surowy. W wieku 9 miesięcy zaczyna rozumieć pierwsze słowa (w kontekście sytuacyjnym), w 10. miesiącu naśladuje usłyszane sylaby i dźwięki.

W okresie niemowlęcym obserwuje się początki interakcji społecznych, zaczyna się również kształtować więź emocjonalna z najbliższymi.

Tempo rozwojowe dziecka jest cechą indywidualną. Podany wyżej wiek niemowlęcia, w którym osiąga ono rozwojowe „kamienie milowe”, to wiek, w którym osiąga je 50% populacji. Diagnostyki wymaga przekroczenie wieku granicznego (czyli wiek średni ± 2 odchylenia standardowe). Rozwój dzieci urodzonych przedwcześnie należy odnosić do wieku skorygowanego.

Szczegółowy rozwój i doskonalenie funkcji psychomotorycznych niemowlęcia przedstawiono w tabeli zamieszczonej w Aneksie.

Okres poniemowlęcy

Maria Kniażewska

Rozwój fizyczny dziecka w tym okresie nadal przebiega szybko, lecz nie tak intensywnie, jak w okresie niemowlęcym. Mniejszy jest przyrost masy ciała, który wynosi 2–2,5 kg rocznie, oraz wzrostu – wynosi on średnio około 12 cm w 2. roku życia i około 8 cm w 3. roku życia. Stopniowo zmieniają się proporcje ciała: intensywniej rosną kończyny niż tułów i głowa, maleje ilość podskórnej tkanki tłuszczowej, dziecko staje się bardziej smukłe. Nadal jednak sylwetka ciała różni się znacznie od sylwetki dziecka starszego (ryc. 1). W związku z przyjętą pod koniec 1. roku życia, a więc stosunkowo niedawno, pionową postawą, słabym rozwojem mięśni utrzymujących statykę ciała i dużymi w stosunku do wielkości dziecka narządami miąższowymi w jamie brzusznej sylwetkę małego dziecka charakteryzuje duży, uwypuklony brzuch, hiperlordoza odcinka lędźwiowego kręgosłupa, nieco wygięte na zewnątrz podudzia i płaskostopie (sklepienie stopy dopiero się kształtuje, po stronie podeszwowej znajduje się poduszeczka tłuszczowa). Przyrost obwodu głowy w tym wieku jest już nieduży (około 2 cm w ciągu 2. roku życia), zarasta ciemiączko przednie (na ogół najpóźniej do 18. miesiąca życia), wyrzynają się kolejne zęby mleczne (kolejność wyrzynania się zębów w 2. i 3. roku życia jest osobniczo zmienna, ale najczęściej w 2. roku życia wyrzynają się górne i dolne trzonowce pierwsze, a następnie kły, a w 3. roku życia – drugie trzonowce). W wieku 2,5 lat uzębienie mleczne jest już zazwyczaj pełne i obejmuje 20 zębów: 4 pary siekaczy, 4 pary trzonowców i 2 pary kłów.

Rycina 1.
Zmiany proporcji ciała w wieku rozwojowym.

W narządach wewnętrznych również zachodzą zmiany charakterystyczne dla wieku.

Układ krążenia. Granice serca: uderzenie koniuszkowe znajduje się w IV przestrzeni międzyżebrowej 0–1 cm w lewo od linii środkowo-obojczykowej, górna granica znajduje się w II przestrzeni międzyżebrowej, lewa granica około 1 cm na zewnątrz od linii środkowo-obojczykowej lewej, prawa granica, tak jak u człowieka dorosłego, tuż przy prawym brzegu mostka. Prawidłowa średnia częstość tętna w 2. roku życia wynosi około 110 uderzeń/minutę, a w 3. roku życia około 105 uderzeń/minutę. Średnie wartości ciśnienia tętniczego krwi (RR) są znacznie niższe niż u człowieka dorosłego. Dla prawidłowej interpretacji wartości pomiarów RR niezbędne jest ich odniesienie do wartości prawidłowych dla dziecka w określonym wieku (patrz rozdział: Badanie układu krążenia). U dzieci skrajnie wysokich wskazane jest odniesienie tych wartości do danych zamieszczonych w tabelach maksymalnych prawidłowych wartości RR zależnych od centylowej krzywej wzrostu (patrz: Aneks).

U małych dzieci największe zmiany jakościowe i ilościowe zachodzą w układzie oddechowym. Przewody nosowe i tylne nozdrza są wąskie, zatoki przynosowe niewykształcone. Najwcześniej dojrzałość osiągają zatoki sitowe, następnie – równolegle do wyrzynania się zębów – rozwijają się zatoki szczękowe. Znacznie zwiększa się w tym okresie przewodnictwo małych dróg oddechowych i wzrasta liczba pęcherzyków płucnych. Zmienia się układ żeber, z poziomego ustawienia, charakterystycznego dla okresu niemowlęcego, na bardziej skośne. Powoduje to zwiększenie pojemności płuc oraz zmniejsza opór wytwarzany przez drogi oddechowe, umożliwia również uruchomienie w razie potrzeby dodatkowych mięśni oddechowych. Cechą fizjologiczną układu oddechowego dziecka w wieku poniemowlęcym jest nadal większa niż u dziecka starszego częstość oddechów (około 26/minutę). Mimo szybkiego rozwoju układu oddechowego jego niedojrzałość oraz niedojrzałość układu immunologicznego sprawiają, że nawracające zakażenia dróg oddechowych u dzieci w tym wieku stanowią częsty problem zdrowotny.

Postępuje proces dojrzewania układu moczowego. U 1,5-rocznego dziecka nerki osiągają zdolność zagęszczania i zakwaszania moczu jak u człowieka dorosłego. Zwiększa się pojemność pęcherza moczowego i dobowa ilość wydalanego moczu, która wynosi 500–600 ml, zmniejsza się liczba mikcji na dobę (do około 10). W 3. roku życia dziecko powinno całkowicie opanować kontrolę nad zwieraczami pęcherza i odbytnicy, choć wiele dzieci może sporadycznie moczyć się w nocy.

Intensywne dojrzewanie enzymatyczne przewodu pokarmowego obserwuje się w związku z rozszerzaniem diety. W 2. roku życia wydolność enzymatyczna trzustki oraz jelit jest pełna i zależna w głównej mierze od sposobu żywienia – podobnie jak u dzieci starszych i osób dorosłych.

Dalszemu rozwojowi podlega układ nerwowy, czego wyrazem jest szybka poprawa koordynacji ruchów, przejawiająca się stopniowym opanowaniem skomplikowanych czynności lokomocyjnych i sprawności manualnej, oraz szybki rozwój czynności psychicznych – mowy biernej i czynnej, procesów kojarzeniowych, emocjonalno-społecznych. Należy zwrócić uwagę nawet na niewielkie nieprawidłowości, które są sygnałem do objęcia dziecka specjalistyczną opieką psychologa i/lub neurologa.

U dziecka w okresie poniemowlęcym rozwój ruchowy przebiega wolniej niż w poprzednim okresie: obejmuje zwłaszcza doskonalenie koordynacji i precyzji ruchów. W 2. roku życia chód staje się bardziej harmonijny, co umożliwia wspinanie się na sprzęty, chodzenie po schodach (najpierw krokiem dostawnym). W 3. roku życia dziecko zaczyna chodzić i biegać pewnie, chodzi po schodach krokiem naprzemiennym, potrafi jeździć na trzykołowym rowerku. Charakterystyczna dla małego dziecka jest ogromna potrzeba ruchu. Dziecko w tym wieku potrafi skupić uwagę na krótki okres, 10–15 minut, a następnie powraca do zabaw ruchowych. Biorąc powyższe pod uwagę, nie należy „na wyrost” rozpoznawać nadpobudliwości dziecka w tym wieku.

Czas snu wynosi 11–13 godzin na dobę, w tym 2 godziny w ciągu dnia, po posiłku.

Na plan pierwszy u dziecka w wieku 2–3 lat wysuwa się dynamiczny rozwój umysłowy. Na początku 2. roku życia dziecko wypowiada jedynie kilka prostych słów, aby pod koniec trzeciego roku mówić pełnymi, poprawnie skonstruowanymi zdaniami. Brak postępów w rozwoju mowy powinien budzić przede wszystkim podejrzenie upośledzenia słuchu, a w drugiej kolejności opóźnienia rozwoju psychicznego. Bardzo charakterystyczna dla małych dzieci jest chęć poznawania świata, która w połączeniu z dużą ruchliwością stwarza wiele sytuacji niebezpiecznych dla zdrowia i życia (zatrucia przypadkowe i nieszczęśliwe wypadki są częstą przyczyną hospitalizacji dzieci w tym wieku).

Na ogół małe dzieci nie potrafią współdziałać z rówieśnikami w czasie zabawy ze względu na chęć dominacji i związaną z tym „walkę” o terytorium i zabawki. Niezbędny jest dla nich kontakt z osobami dorosłymi, od których się uczą i które naśladują. Wychowanie dziecka w tym wieku napotyka wiele trudności. Egocentryzm, budzące się poczucie własnego „ja” i własnej autonomii powodują, że dziecko wchodzi w tzw. okres przekory, mocno akcentując własne, zazwyczaj odmienne niż rodziców, zdanie.

Oceniając rozwój dziecka w okresie poniemowlęcym, należy zwrócić uwagę, czy dziecko opanowało określone czynności. Fakt ich niewykonywania, zgodnie z zamieszczonym poniżej wykazem według M. Dyga-Konarskiej i A. Bielawskiej [12] powinien być traktowany jako sygnał nieprawidłowego rozwoju w sferze umysłowej, emocjonalno-uczuciowej lub ruchowej.

W wieku 18 miesięcy

W sferze umysłowej

▶ nie wkłada i nie wyjmuje małych przedmiotów z większych;

▶ nie wskazuje przynajmniej jednej części ciała;

▶ nie mówi przynajmniej 5–8 słów;

▶ nie rozumie prostych, powtarzających się sytuacji życia codziennego.

W sferze emocjonalno-uczuciowej:

▶ nie pokazuje palcem lub nie mówi, o co prosi;

▶ nie naśladuje i nie chce pomagać w wykonywaniu codziennych czynności;

▶ nie używa łyżeczki, nie pije samo z kubka.

W sferze ruchowej:

▶ nie chodzi samodzielnie;

▶ nie schyla się po zabawki;

▶ nie wspina się na sprzęty.

W wieku 24 miesięcy

W sferze umysłowej:

▶ nie wskazuje części ciała ani 2–4 nazwanych przedmiotów na obrazkach;

▶ nie buduje wieży z 4–6 klocków, nie potrafi dopasować różnokształtnych elementów do odpowiednich otworów, nie bazgrze, nie naśladuje kreski w rysowaniu;

▶ nie łączy po dwa słowa w zdaniu, np. „mama da”.

W sferze emocjonalno-uczuciowej

▶ nie próbuje pomagać w wykonywaniu prostych czynności domowych, nie rozbiera się, nie potrafi umyć rąk;

▶ nie zgłasza pragnień (np. dotyczących picia, jedzenia);

▶ nie wykonuje prostych poleceń (np. podaj lalę, daj lali pić).

W sferze ruchowej:

▶ nie chodzi po schodach trzymane za rękę;

▶ nie biega;

▶ nie kopie piłki, nie rzuca piłki.

W wieku 30 miesięcy

W sferze umysłowej:

▶ nie wskazuje przedmiotów według nazwy;

▶ nie naśladuje kresek pionowych i poziomych w rysowaniu;

▶ nie buduje prostych zdań.

W sferze emocjonalno-uczuciowej

▶ nie podejmuje wspólnych zabaw z dorosłymi, nie wykazuje inicjatywy, twórczości; brak zabaw tematycznych i konstrukcyjnych;

▶ nie wykonuje prostych czynności samoobsługowych, takich jak mycie, jedzenie, ubieranie się, sygnalizowanie potrzeb fizjologicznych (mimo wysiłków rodziców podejmowanych w celu nauczenia dziecka tych czynności);

▶ nie przejawia własnej woli, zróżnicowanych reakcji na różne sytuacje społeczne.

W sferze ruchowej

▶ nie wchodzi i nie schodzi ze schodów samodzielnie;

▶ nie potrafi wykonać skoku z miejsca;

▶ nie potrafi podnieść szklanki z wodą bez rozlewania.

W wieku 36 miesięcy

W sferze umysłowej:

▶ nie zna przeznaczenia podstawowych przedmiotów;

▶ nie buduje mostu z trzech klocków, nie próbuje rysować koła, nawlekać korali;

▶ nie mówi zdaniami, ma ubogie słownictwo.

W sferze emocjonalno-uczuciowej:

▶ nie przejawia własnego „ja”, własnej woli i pragnień, nie rozstaje się z matką;

▶ nie jest samodzielne w wykonywaniu prostych czynności życia codziennego;

▶ nie sygnalizuje i nie załatwia samodzielnie potrzeb fizjologicznych.

W sferze ruchowej:

▶ nie potrafi stać na jednej nodze przez chwilę;

▶ nie pedałuje na rowerku;

▶ nie próbuje wykonać dużego skoku.

Analizując rozwój dziecka, a zwłaszcza stwierdzając jego nieprawidłowości, należy wziąć pod uwagę warunki środowiskowe, w jakich ten rozwój przebiega. Bardzo ważny jest bowiem fakt, czy dziecko miało możliwość nauczenia się ocenianych czynności. Własne obserwacje należy uzupełnić danymi z wywiadu przeprowadzonego z rodzicami dziecka lub osobami obserwującymi dziecko w warunkach domowych.

Okres przedszkolny

Maria Kniażewska

Okres ten został wyodrębniony przede wszystkim na podstawie zmian zachodzących raczej w psychice niż w rozwoju fizycznym dziecka. W wieku przedszkolnym zauważyć można coraz większe indywidualne różnice w tempie i sposobie rozwoju fizycznego. Nie jest więc możliwa ocena harmonijności rozwoju fizycznego dzieci w tym wieku na podstawie uniwersalnego wzoru przyrostu długości i masy ciała (jak to było możliwe w dużym przybliżeniu dla dzieci w wieku niemowlęcym). Niezbędne staje się więc korzystanie z siatek centylowych lub tabel norm rozwojowych dla danego wieku. W okresie tym wzrastanie dziecka nie odbywa się w sposób ciągły, linijny, lecz skokowo. Dziewczynki rosną intensywniej między 3. a 4. rokiem życia, natomiast chłopcy między 3. i 6. rokiem życia. W dalszym ciągu intensywniej rosną kończyny, zmniejsza się ilość tkanki tłuszczowej, dziecko smukleje. W obrębie głowy szybciej rośnie część twarzowa czaszki, a szczególnie szczęka (przygotowanie miejsca na uzębienie stałe). Stopniowo zmniejsza się lordoza lędźwiowa, prostują się podudzia, pojawia się skłonność do koślawego ustawienia kolan. W wieku 5 lat dziecko powinno mieć prawidłowo wykształcone sklepienie stóp. Powoli w budowie ciała zaznacza się dymorfizm płciowy, u dziewczynek intensywniej rosną biodra, u chłopców obręcz barkowa. Następuje dość znaczny przyrost masy mięśniowej, pojawiają się różnice między dziewczętami i chłopcami w ilości i rozmieszczeniu tkanki tłuszczowej (większa ilość tkanki tłuszczowej u dziewcząt, a tkanki mięśniowej u chłopców). U większości dzieci okres przedszkolny kończy się przyspieszeniem wzrostu, tzw. skokiem wzrostowym wczesnoszkolnym.

W okresie tym największy postęp dokonuje się w zakresie rozwoju psychoruchowego dziecka. Doskonalenie sprawności ruchowej prowadzi do pełnej koordynacji ruchów. Ustala się dominacja jednej ze stron ciała (lateralizacja). Dzieci w tym wieku charakteryzuje nadal duża potrzeba ruchu, ciekawość świata, dociekliwość, rozwój wyobraźni, skłonność do fantazjowania. Jest to tzw. wiek pytań.

U dziecka w wieku przedszkolnym pojawia się potrzeba kontaktów zabawowych z rówieśnikami, kształtuje się umiejętność współdziałania w zabawach tematycznych. Dziecko uczy się współżyć z innymi. Wzrasta umiejętność opanowywania reakcji impulsywnych, rozwija się pamięć. Wydłuża się czas, w którym dziecko może skupić uwagę (od tego m.in. zależy osiągnięcie dojrzałości szkolnej).

W wieku przedszkolnym dziecko powinno w pełni opanować kontrolę nad czynnościami fizjologicznymi (świadome oddawanie moczu i stolca). Moczenie nocne utrzymuje się u niektórych dzieci do 5. roku życia. Po ukończeniu przez dziecko 5 lat przyczyna utrzymywania się moczenia nocnego powinna być diagnozowana. Pod koniec okresu przedszkolnego można oczekiwać pełnej samodzielności dziecka w zakresie podstawowych czynności, takich jak: ubieranie się, mycie, jedzenie. W omawianym okresie zachodzą dalsze zmiany w narządach wewnętrznych. Im dziecko jest starsze, tym mniej miejsca w klatce piersiowej zajmuje serce. Granice serca po ukończeniu 5. roku życia pozostają stałe i takie, jak u osoby dorosłej, a w sylwetce serca (od okresu niemowlęcego coraz mniej kulistej) można wyodrębnić talię serca oraz zarys pnia płucnego i łuku aorty. Częstość tętna pozostaje nadal większa niż u dorosłego i wynosi średnio około 100 uderzeń/minutę. Cechą charakterystyczną jest pojawienie się w tym wieku niemiarowości oddechowej, polegającej na rytmicznym przyspieszaniu akcji serca w czasie wdechu, która utrzymuje się do okresu dojrzałości. Między 4. a 7. rokiem życia, częściej niż u dzieci w innym wieku, możemy usłyszeć niewinny szmer buczenia żylnego, wysłuchiwany w okolicach podobojczykowych. Buczenie żylne nie jest związane z pracą serca, nasila się po odchyleniu głowy badanego dziecka do tyłu lub w bok i znika przy przygięciu głowy do klatki piersiowej. Ciśnienie tętnicze powoli wzrasta i w wieku tym średnie wartości ciśnienia skurczowego wynoszą około 100 mm Hg (patrz: Aneks).

Największe zmiany jakościowe układu oddechowego następują do 5. roku życia. W tym czasie zwiększa się liczba pęcherzyków płucnych (w następnych latach mogą się one jedynie powiększać). Zwalniają i pogłębiają się oddechy. Stopniowo rozwijają się zatoki klinowe i czołowe (na rentgenogramach widoczne najwcześniej po ukończeniu 5.–6. roku życia). Szybkiemu rozwojowi podlega układ chłonny gardła (pierścień Waldeyera). W tym okresie u pewnej grupy dzieci dochodzi do przerostu migdałka gardłowego (III migdałka) i migdałków podniebiennych. Przerost ten jest jednym z czynników sprzyjających przewlekłym i/lub nawracającym zakażeniom górnych dróg oddechowych.