© Copyright by Wydawnictwo Naukowe PWN S.A., PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2023

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Recenzenci: dr hab. n. o zdr. Anna Lewandowska, prof. uczelni

Wydawca: Stella Nowośnicka-Pawlitko

Redaktor prowadzący: Anna Gardyniak

Redaktor: Zuzanna Wierus

Producent: Anna Bączkowska

Projekt okładki i stron tytułowych: Katarzyna Konior/bluemango.pl

Ilustracja na okładce: Nechayka/Shutterstock

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.:
Michał Latusek

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2023r. (Wydanie I)

Warszawa 2023

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

ISBN 978-83-01-23137-8

DOI: https://doi.org/10.53271/2023.095

Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.

ul. G. Daimlera 2

02-460 Warszawa

pwn.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: br.pzwl@pwn.pl

Autorzy

Dr hab. n. o zdr. Anna B. Pilewska-Kozak, prof. uczelni

Pielęgniarka i położna, specjalistka w dziedzinie pielęgniarstwa neonatologicznego oraz specjalistka w dziedzinie pielęgniarstwa położniczego. Absolwentka studium podyplomowego Etyka i praktyka medyczna w perinatologii i pediatrii Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie. Kierownik Zakładu Pielęgniarstwa Położniczo-Ginekologicznego w Katedrze Położnictwa i Ginekologii na Wydziale Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego w Lublinie. Pełnomocnik Dziekana Wydziału Nauk o Zdrowiu ds. jakości kształcenia. Członek Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Pielęgniarek i Położnych Neonatologicznych. Ponadto członek Polskiego Towarzystwa Neonatologicznego, Polskiego Towarzystwa Pielęgniarskiego, Polskiego Towarzystwa Położnych, Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników oraz Polskiego Towarzystwa Opieki Duchowej w Medycynie.

Dr n. med. Katarzyna M. Kanadys, prof. uczelni

Położna, specjalistka w dziedzinie pielęgniarstwa neonatologicznego oraz specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa ginekologicznego. Profesor uczelni w Zakładzie Pielęgniarstwa Położniczo-Ginekologicznego Katedry Położnictwa i Ginekologii na Wydziale Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego w Lublinie. Wiceprezes Komisji Naukowej przy Zarządzie Głównym Polskiego Stowarzyszenia Nauczycieli Naturalnego Planowania Rodziny. Członek Polskiego Towarzystwa Pielęgniarek i Położnych Neonatologicznych oraz członek Sądu Koleżeńskiego Towarzystwa Absolwentów i Przyjaciół Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.

Dr n. o zdr. Agnieszka Bałanda-Bałdyga

Położna, specjalistka w dziedzinie pielęgniarstwa neonatologicznego oraz specjalistka w dziedzinie pielęgniarstwa położniczego. Absolwentka studium podyplomowego Etyka i praktyka medyczna w perinatologii i pediatrii Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie. Absolwentka studiów podyplomowych Prawo medyczne, bioetyka i socjologia medycyny na Uniwersytecie Warszawskim w Warszawie. Kierownik Zakładu Zintegrowanej Opieki Medycznej na Wydziale Medycznym Collegium Medicum Uniwersytetu Kardynała Stefana Wyszyńskiego w Warszawie. Członek Zarządu Głównego i wiceprezes Polskiego Towarzystwa Pielęgniarek i Położnych Neonatologicznych, członek Polskiego Towarzystwa Położnych. Członek Państwowej Komisji Egzaminacyjnej w dziedzinie pielęgniarstwa ginekologiczno-położniczego dla położnych i w dziedzinie pielęgniarstwa neonatologicznego dla pielęgniarek i położnych.

* * *

Dr hab. n. o zdr. Agnieszka M. Bień, prof. uczelni

Położna, specjalistka w dziedzinie pielęgniarstwa położniczego, specjalistka w dziedzinie pielęgniarstwa rodzinnego dla położnych. Prodziekan Wydziału Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego w Lublinie. Kierownik Zakładu Koordynowanej Opieki Położniczej w Katedrze Rozwoju Położnictwa na Wydziale Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego w Lublinie. Wiceprezes Polskiego Towarzystwa Położnych, konsultant wojewódzki w dziedzinie pielęgniarstwa ginekologicznego i położniczego w województwie lubelskim. Przewodnicząca oraz członek Państwowej Komisji Egzaminacyjnej w dziedzinie pielęgniarstwa rodzinnego dla położnych oraz w dziedzinie pielęgniarstwa ginekologiczno-położniczego.

Mgr Monika Buczek

Psycholog, ukończyła szkołę psychoterapii w nurcie psychodynamicznym i systemowym. Nauczyciel akademicki w Wyższej Szkole Europejskiej im. ks. Jana Tischnera w Krakowie. Współpracuje z Fundacją Medycyny Prenatalnej im. Ernesta Wójcickiego. Ma wykształcenie i doświadczenie w dziedzinie psychoonkologii. W kręgu jej zainteresowań jest m.in. praca z osobami w kryzysie okołoporodowym oraz w okresie żałoby.

Mgr Wioletta Cedrowska-Adamus

Pielęgniarka, specjalistka w dziedzinie pielęgniarstwa neonatologicznego. Zatrudniona w Klinice Neonatologii Intensywnej Terapii i Patologii Noworodka w Instytucie Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi. Członek Polskiego Towarzystwa Pielęgniarek i Położnych Neonatologicznych.

Dr hab. n. o zdr. Beata Dobrowolska, prof. uczelni

Pielęgniarka, etyk, specjalistka w dziedzinie edukacji i promocji zdrowia. Absolwentka studium podyplomowego Etyka i praktyka medyczna w perinatologii i pediatrii Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie. Kierownik Katedry Zintegrowanej Opieki Pielęgniarskiej oraz Zakładu Opieki Holistycznej i Zarządzania w Pielęgniarstwie na Wydziale Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego w Lublinie. Członek Polskiego Towarzystwa Pielęgniarskiego, członek Polskiego Towarzystwa Pielęgniarek Anestezjologicznych i Intensywnej Opieki, członek Polskiego Towarzystwa Bioetycznego oraz Polskiego Towarzystwa Opieki Duchowej w Medycynie.

Mgr Magdalena Dziurka

Położna, asystent w Zakładzie Opieki Holistycznej i Zarządzania w Pielęgniarstwie, Katedra Zintegrowanej Opieki Pielęgniarskiej, Wydział Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego w Lublinie. Doktorantka w Szkole Doktorskiej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.

Mgr Elżbieta Iłendo

Pielęgniarka, specjalistka w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego oraz specjalistka w dziedzinie pielęgniarstwa neonatologicznego. Pracownik Kliniki Neonatologii, Patologii i Intensywnej Terapii Noworodka w Instytucie „Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka”. Absolwentka studium podyplomowego Etyka i praktyka medyczna w perinatologii i pediatrii Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie. Członek Polskiego Towarzystwa Pielęgniarek i Położnych Neonatologicznych oraz Polskiego Towarzystwa Pielęgniarek Pediatrycznych.

Mgr Elżbieta Kozioł

Pielęgniarka, specjalistka w dziedzinie pielęgniarstwa neonatologicznego. Współzałożyciel i prezes Polskiego Towarzystwa Pielęgniarek i Położnych Neonatologicznych. Pielęgniarka specjalistka w Klinice Neonatologii, Patologii i Intensywnej Terapii Noworodka w Instytucie Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi.

Mgr Karolina Landos

Położna, specjalistka w dziedzinie pielęgniarstwa neonatologicznego. Asystent w Zakładzie Pielęgniarstwa Położniczo-Ginekologicznego Katedry Położnictwa i Ginekologii Wydziału Pielęgniarstwa i Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego w Lublinie. Położna specjalistka na Oddziale Noworodkowym Kliniki Położnictwa i Patologii Ciąży Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego nr 1 w Lublinie. Instruktor masażu Shantala dla rodziców i opiekunów dzieci oraz masażu Shantala Body Touch dla dorosłych.

Dr n. med. Ewelina Malinowska

Położna, specjalistka w dziedzinie pielęgniarstwa neonatologicznego. Położna specjalistka w Klinice Intensywnej Terapii i Wad Wrodzonych Noworodków i Niemowląt w Instytucie Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi. Odbyła staż w University Medical Center Department of Pediatrics Division of Neonatology w Groningen w Holandii. Absolwentka studiów podyplomowych na kierunku Zarządzanie służbą zdrowia i elementy techniki medycznej na Politechnice Łódzkiej. Członek Polskiego Towarzystwa Pielęgniarek i Położnych Neonatologicznych.

Dr n. med. Jakub Malinowski

Lekarz, specjalista w dziedzinie położnictwa i ginekologii. Członek Polskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu i Embriologii. Ma Certyfikat Sekcji Ultrasonografii Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego oraz The Fetal Medicine Foundation.

Dr hab. n. o zdr. Roksana Malak

Fizjoterapeutka i osteopata, pracownik naukowo-dydaktyczny w Katedrze i Klinice Reumatologii, Rehabilitacji i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu. Jej pasją jest terapia noworodków, niemowląt z dysharmonią rozwojową oraz terapia dzieci z problemami neurologicznymi i genetycznymi. Sekretarz Komisji Rewizyjnej w Polskiej Akademii Niepełnosprawności Dziecięcej PANDa. Ukończyła m.in. kursy: Skala Oceny Zachowań Noworodków wg Brazeltona, Neonatal Behavioral Assessment Scale (NBAS), Cambridge; NDT Bobath; Bobath Baby, General Movements (basic, advanced); szkolenie I i II stopnia teorii i terapii integracji sensorycznej, FITS, PNF – podstawowy, Kompleksowa Diagnostyka i Terapia w Dysfagii Pediatrycznej. Jest członkiem Zespołu Ekspertów ds. Opracowania Wytycznych do Oceny Pacjentów w Wieku Rozwojowym, Krajowej Izby Fizjoterapii, Zespołu Tematycznego ds. Jakości i Monitorowania Procesu Fizjoterapii, European Academy of Childhood Disability, American Academy for Cerebral Palsy and Developmental Medicine.

Mgr Aleksandra Matczak

Pielęgniarka, specjalistka w dziedzinie pielęgniarstwa neonatologicznego. Pielęgniarka Oddziałowa Kliniki Intensywnej Terapii i Wad Wrodzonych Noworodków i Niemowląt w Instytucie Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi. Założyciel i członek Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Pielęgniarek i Położnych Neonatologicznych.

Dr n. o zdr. Agnieszka Skurzak, prof. uczelni

Położna, specjalistka w dziedzinie pielęgniarstwa neonatologicznego, specjalistka oceny noworodka skalą NBAS. Profesor uczelni w Zakładzie Opieki Specjalistycznej w Położnictwie Katedry Rozwoju Położnictwa na Wydziale Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego w Lublinie. Członek Państwowej Komisji Egzaminacyjnej w dziedzinie pielęgniarstwa ginekologiczno-położniczego dla położnych. Menedżer badań naukowych i prac rozwojowych.

Dr n. o zdr. Klaudia Pałucka

Położna, specjalistka w dziedzinie pielęgniarstwa położniczo-ginekologicznego. Położna specjalistka na Oddziale Ginekologiczno-Położniczym, z Salą Porodową Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej w Turku. Podczas studiów doktoranckich odbyła staże zagraniczne we Włoszech, w ramach programu Erasmus Placement na oddziałach położniczo-ginekologicznych w szpitalu „Degli Infermi” w Faenzy oraz w szpitalu Santa Maria delle Croci w Rawennie.

Mgr Paulina Szydłowska-Pawlak

Pielęgniarka, specjalistka w dziedzinie pielęgniarstwa neonatologicznego w Klinice Intensywnej Terapii i Wad Wrodzonych Noworodków i Niemowląt ICZMP w Łodzi. Asystent w Zakładzie Koordynowanej Opieki Zdrowotnej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. Członek Polskiego Towarzystwa Pielęgniarskiego.

Mgr Magdalena Tomaszewska

Położna, specjalistka w dziedzinie pielęgniarstwa neonatologicznego, nauczyciel akademicki w Zakładzie Praktycznej Nauki Położnictwa Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu. Ponadto pracuje na Oddziale Neonatologicznym Ginekologiczno-Położniczego Szpitala Klinicznego UM w Poznaniu. Instruktor Neonatal Life Support oraz instruktor szkoły rodzenia. Członek Polskiego Towarzystwa Pielęgniarek i Położnych Neonatologicznych oraz Polskiego Towarzystwa Położnych.

Dr n. med. Monika Wójtowicz-Marzec

Lekarz, specjalistka w dziedzinie pediatrii i w dziedzinie neonatologii, w trakcie szkolenia specjalizacyjnego w dziedzinie kardiologii dziecięcej. Lekarz kierujący Oddziałem Noworodkowym Kliniki Położnictwa i Patologii Ciąży Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego nr 1 w Lublinie. Asystent w Zakładzie Pediatrii i Pielęgniarstwa Pediatrycznego Katedry Zintegrowanej Opieki Pielęgniarskiej na Wydziale Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego w Lublinie. Członek Polskiego Towarzystwa Kardiologii Prenatalnej, Polskiego Towarzystwa Neonatologicznego oraz Forum Kobiet Lublina. Współtwórczyni Banku Mleka Kobiecego w Samodzielnym Publicznym Szpitalu Klinicznym nr 1 w Lublinie.

Wstęp

W ostatnich latach nastąpił intensywny rozwój medycyny i nauk o zdrowiu, co stanowi inspirację do opracowania nowoczesnych podręczników odzwierciedlających aktualny stan wiedzy. Współczesne osiągnięcia technologiczne pozwalają na ratowanie coraz mniejszych noworodków i umożliwiają im nie tylko przeżycie, ale także dobrą jakość życia.

Współczesna neonatologia i pielęgniarstwo neonatologiczne są intensywnie rozwijającymi się, samodzielnymi dziedzinami, które wymagają ciągłego optymalizowania zindywidualizowanej opieki nad noworodkiem zdrowym i chorym oraz jego rodziną.

Niniejsza książka Opieka nad noworodkiem urodzonym przedwcześnie jest adresowana między innymi do studentów kierunków położnictwo oraz pielęgniarstwo, a także do położnych i pielęgniarek specjalizujących się w dziedzinie pielęgniarstwa neonatologicznego. Publikacja zawiera między innymi aktualne wytyczne dotyczące funkcjonowania oddziałów intensywnej terapii neonatologicznej, a także postępowania położnej/pielęgniarki neonatologicznej w opiece nad noworodkiem urodzonym przedwcześnie, z różnymi problemami klinicznymi. Ponadto w książce zawarte są treści z zakresu rehabilitacji, wczesnej stymulacji rozwojowej oraz komunikacji interpersonalnej na oddziale intensywnej terapii neonatologicznej. Godny podkreślenia jest także rozdział poświęcony najczęstszym wyzwaniom etycznym, z jakimi może spotkać się położna/pielęgniarka neonatologiczna w swojej pracy, wskazujący etyczne zasady i normy, które należy uwzględnić w opiece nad wcześniakiem i jego rodziną.

Innowacyjność opracowania polega na tym, że zawiera ono materiały multimedialne, które mają ułatwić odbiorcy przyswajanie wiadomości i umiejętności zawodowych.

Książka ma na celu m.in. ukazanie, że zoptymalizowana, oparta na aktualnej wiedzy opieka nad noworodkiem urodzonym przedwcześnie pozwala na wczesną interwencję w sytuacji wystąpienia stanu zagrożenia zdrowia i życia. Ponadto zawarte w niej treści mają uświadomić odbiorcy fakt, że inspirowanie rodziców do współpracy w opiece nad dzieckiem, szczególnie w sytuacji noworodków w ciężkim stanie klinicznym, ułatwia terapię oraz przyczynia się do podnoszenia jakości opieki. Publikacja ma charakter uniwersalny, jakkolwiek nacisk został położony na zagadnienia dotyczące pielęgnowania noworodka niedojrzałego. Zaletą książki jest fakt, że jej autorami są osoby z różnych ośrodków w Polsce mające doświadczenie zarówno w praktycznym wykonywaniu zawodu, jak również w działalności dydaktycznej i naukowej.

Mamy ogromną nadzieję, że książka Opieka nad noworodkiem urodzonym przedwcześnie spotka się z zainteresowaniem czytelników, a zawarte w niej treści przyczynią się do lepszego zrozumienia istoty opieki neonatologicznej.

Anna B. Pilewska-Kozak

Katarzyna M. Kanadys

Agnieszka Bałanda-Bałdyga

1
Przedwczesne narodziny jako problem medyczny, rodzinny i społeczny
Klaudia Pałucka, Agnieszka Bałanda-Bałdyga

Przedwczesne narodziny to bardzo poważny problem współczesnej medycyny. Każdego roku przedwcześnie rodzi się ok. 15 mln dzieci, co stanowi 11% wszystkich urodzeń. W 2020 r. w Stanach Zjednoczonych wskaźnik porodów przedwczesnych wyniósł 10,2%, a wśród kobiet rasy czarnej – aż 13,8%. W niektórych krajach Azji i Afryki wskaźniki te sięgają nawet 18%, a w Europie wahają się w zakresie 4–5%. W Polsce natomiast stanowią one ok. 6–7%. Dokładne oszacowanie częstości występowania wcześniactwa jest dość trudne ze względu na odmienne definicje porodu przedwczesnego, a także różnice w pomiarze tygodni ciąży i gromadzeniu danych statystycznych w poszczególnych krajach. W ostatnich latach znacznie wzrósł również odsetek dzieci urodzonych z masą ciała < 1000 g: rodzi się ich mniej więcej 1,2–1,6%. Spowodowane jest to m.in. wydłużeniem wieku prokreacyjnego kobiet, zwiększonym odsetkiem ciąż bliźniaczych oraz lepszym dostępem do diagnostyki prenatalnej, co skutkuje częstszym przedwczesnym ukończeniem ciąży ze wskazań medycznych w celu ratowania zdrowia i życia dziecka. Ze względu na bardzo dynamiczny rozwój medycyny perinatalnej przeżywalność skrajnych wcześniaków jest coraz wyższa. W dorosłe życie wkracza > 95% urodzonych przedwcześnie dzieci, które otrzymują nowoczesną opiekę neonatologiczną i pediatryczną. Wciąż jednak wcześniactwo jest odpowiedzialne za ponad połowę przypadków śmierci noworodków w ciągu pierwszych 12 h po porodzie. Poród przedwczesny pozostaje drugą najczęstszą przyczyną zgonów noworodków i najczęstszą przyczyną umieralności niemowląt. Nadal obserwuje się diametralną różnicę w opiece perinatalnej w poszczególnych zakątkach świata. W krajach nisko rozwiniętych > 90% dzieci urodzonych < 28. tygodnia ciąży umiera w ciągu kilku dni. Natomiast w krajach wysoko rozwiniętych ten odsetek wynosi < 10%.

Ryzyko śmiertelności i zachorowalności jest wyższe u dzieci urodzonych na wczesnym etapie ciąży. Późny poród przedwczesny zdarza się zdecydowanie częściej, ale również może się wiązać z występowaniem problemów zdrowotnych u dzieci. Większość porodów przed terminem klasyfikowanych jest jako spontaniczne, czyli wynikające z samoistnego rozpoczęcia czynności skurczowej macicy, dojrzewania szyjki macicy i/lub przedwczesnego pęknięcia pęcherza płodowego. Poród przedwczesny może mieć również podłoże jatrogenne, np. w przypadku konieczności zakończenia ciąży z powodu zagrożenia życia płodu.

W dostępnym piśmiennictwie są dobrze udokumentowane czynniki ryzyka oraz markery, którymi można się posłużyć w celu wdrożenia działań prewencyjnych. Ze względu na wieloczynnikową etiologię przeciwdziałanie porodowi przedwczesnemu nie zawsze jednak się udaje. Kobieta z zagrażającym porodem przedwczesnym często wymaga wielodyscyplinarnej opieki medycznej, najlepiej w ośrodku o najwyższym poziomie referencyjności. Dzieci urodzone przedwcześnie mogą mieć poważne problemy zdrowotne. Wymagają one hospitalizacji na oddziale intensywnej terapii noworodków lub na oddziale wcześniaków. Potrzebują inkubatorów i innej specjalistycznej aparatury medycznej. Szacuje się, że Stany Zjednoczone każdego roku wydają > 26 mld dol. na opiekę zdrowotną dla wcześniaków. Szacunki te nie uwzględniają jednak potencjalnego wpływu przedwczesnego porodu na rozwijające się dziecko przez całe jego życie. W wielu przypadkach, szczególnie przy znacznej niepełnosprawności, potrzebna jest wieloletnia i kosztowna terapia. Opieka nad przedwcześnie urodzonymi dziećmi jest więc ogromnym wyzwaniem dla jego rodziców bądź opiekunów prawnych. Wymaga od nich wytrwałości i determinacji. Personel medyczny ma za zadanie wspierać ich i włączać w opiekę nad wcześniakami w taki sposób, aby mogli się poczuć kompetentni w roli rodziców (prezentacja 1).

PREZENTACJA 1

1.1. Definicja i podział wcześniactwa

Światowa Organizacja Zdrowia (World Health Organization, WHO) definiuje przedwczesny poród jako poród < 37. tygodnia ciąży. Może on być klasyfikowany również jako zakończenie ciąży trwającej < 259 dni od daty pierwszego dnia ostatniej miesiączki. Zgodnie z wiekiem ciążowym wcześniactwo dzieli się na:

• skrajne (< 28. tygodnia ciąży);

• bardzo przedwczesne (od 28 + 0 do 31 + 6 tygodni ciąży);

• umiarkowane (od 32 + 0 do 33 + 6 tygodni ciąży);

• późne (od 34 + 0 do 36 + 6 tygodni ciąży).

Istnieje drugi podział wcześniaków ze względu na urodzeniową masę ciała:

• noworodki o małej urodzeniowej masie ciała < 2500 g;

• noworodki o bardzo małej urodzeniowej masie ciała < 1500 g;

• noworodki o skrajnie małej urodzeniowej masie ciała < 1000 g;

• noworodki o niewiarygodnie małej urodzeniowej masie ciała < 750 g.

Górne granice przedwczesnego porodu są zróżnicowane. Obserwuje się to na podstawie odmienności w ustalaniu martwego urodzenia w poszczególnych krajach. Europejskie zalecenia stanowią, że urodzenia > 22. tygodnia ciąży powinny być rejestrowane. Niektóre kraje definiują martwe urodzenia według innych, wyższych progów lub na podstawie masy urodzeniowej (w Austrii, Belgii, Czechach i Niemczech zgony są rejestrowane, gdy dzieci rodzą się z masą ciała ≥ 500 g).

Skrajny wcześniak, który rodzi się w 23.–24. tygodniu ciąży, jest na granicy możliwości przeżycia. W środowisku medycznym istnieje spór etyczny dotyczący ratowania wcześniaków w tym wieku ciążowym. Rekomendacje światowe określają, że wykonanie resuscytacji jest wskazane, jeśli istnieje duża szansa na przeżycie, a ryzyko powikłań pozostaje w granicach akceptowalności. Każdy przypadek powinien być rozważony indywidualnie, po wzięciu pod uwagę stanu klinicznego dziecka, jego rokowań oraz decyzji rodziców co do dalszego postępowania.

1.2. Etiologia i czynniki ryzyka porodu przedwczesnego

Porody przedwczesne można sklasyfikować jako spontaniczne (naturalny poród przedwczesny, przedwczesne pęknięcie błon płodowych) lub zainicjowane przez personel medyczny (na skutek indukcji porodu lub cięcia cesarskiego ze wskazań matczynych lub płodowych). Mechanizm porodu przedwczesnego opiera się na wielu zmianach endokrynnych, zachodzących na poziomie receptorowym. Te zaś wpływają na mechanizmy komunikacji wewnątrz- i międzykomórkowej. Profil białek sygnalizacji międzykomórkowej zmienia się z fizjologicznego na prozapalny. W konsekwencji dochodzi do zainicjowania czynności skurczowej mięśnia macicy, dojrzewania szyjki macicy, oddzielenia się błony owodniowej od doczesnowej, a czasem – do przedwczesnego odpłynięcia płynu owodniowego. Etiologia przedwczesnego porodu jest wieloczynnikowa i bardzo złożona. Związana jest z szerokim zakresem czynników socjodemograficznych i medycznych. Mimo to ok. 50% przedwczesnych porodów występuje bez wyraźnie zaznaczonej etiologii.

Wśród medycznych czynników ryzyka porodu przedwczesnego wymienia się:

• niski lub wysoki wskaźnik masy ciała (body mass index, BMI) przed ciążą;

• zakażenie dróg rodnych;

• zakażenie układu moczowego;

• zabiegi na szyjce macicy w wywiadzie;

• choroby przyzębia;

• choroby tarczycy;

• cukrzycę;

• nadciśnienie tętnicze;

• wady macicy;

• mięśniaki macicy;

• leczenie niepłodności i/lub niepowodzenia położnicze w wywiadzie;

• patologie położnicze (wielowodzie, małowodzie, łożysko przodujące, przedwczesne odklejenie się łożyska, niewydolność cieśniowo-szyjkową);

• zaburzenia tolerancji immunologicznej na tkanki płodu;

• spadek efektywnego działania progesteronu;

• ciążę bliźniaczą;

• wady wrodzone płodu;

• zaburzenia psychiczne.

Wśród socjodemograficznych czynników ryzyka można wymienić:

• wiek matki (młodociane lub późne macierzyństwo);

• niski status socjoekonomiczny;

• niezdrowy styl życia (m.in.: nadużywanie alkoholu czy narkotyków, palenie tytoniu, nieprawidłowy sposób odżywiania się);

• ekspozycję na szkodliwe czynniki fizyczne w ciąży (metale ciężkie, związki siarki i fluoru, pole elektromagnetyczne, wibracje, duży hałas);

• ciężką pracę w ciąży;

• przewlekły stres;

• rasę czarną.

1.3. Profilaktyka porodu przedwczesnego

Obecnie wykorzystywanym markerem porodu przedwczesnego jest pomiar długości szyjki macicy. Nie można jednak na jego podstawie z całkowitą pewnością stwierdzić ryzyka, ponieważ ³/₄ kobiet, które rodzą przedwcześnie, wykazuje prawidłową długość szyjki macicy. Długość szyjki macicy w warunkach fizjologicznych powinna wynosić > 25 mm. Przyjmuje się, że skrócenie szyjki macicy < 10 mm podnosi ryzyko porodu przedwczesnego o ok. 90%.

Kolejną miarą ilościową, którą próbuje się zaadaptować do celów przewidywania ryzyka przedwczesnego porodu, jest stężenie fibronektyny płodowej w próbkach płynu szyjkowo-pochwowego. Fibronektyna jest białkiem, które odgrywa ważną rolę w adhezji komórek poprzez wiązanie ich z kolagenem lub tkanką łączną. Fibronektyna płodowa jest wytwarzana przez komórki płodowe na styku kosmówki i doczesnej i jest obecna przez całą ciążę, zmienia jedynie swoje stężenie. Bardzo niski jej poziom występuje w wydzielinie szyjkowo-pochwowej ok. 22. tygodnia ciąży (< 50 ng/ml). Wyższe stężenie (≥ 50 ng/ml) po 22. tygodniu ciąży wiąże się ze zwiększonym ryzykiem samoistnego porodu przedwczesnego. Zastosowanie tego pomiaru jako narzędzia przesiewowego wydaje się jednak dość kontrowersyjne ze względu na jego niską skuteczność wykazaną w badaniach.

Zapobieganie porodowi przedwczesnemu polega przede wszystkim na:

• poradnictwie dotyczącym prozdrowotnych zachowań w okresie ciąży (zbilansowanej diety, dbaniu o higienę przyzębia);

• suplementacji wielonienasyconych kwasów tłuszczowych, kwasu foliowego, żelaza, jodu i witaminy D₃;

• regularnych badaniach położniczych w trakcie trwania ciąży (przynamniej 8 wizyt), w tym badań ultrasonograficznych;

• korekcji antyzdrowotnych zachowań, tj. ograniczeniu palenia tytoniu, zażywania narkotyków i picia alkoholu;

• wsparciu socjalnym kobiet w złej sytuacji społeczno-ekonomicznej.

Ważnym, choć często pomijanym aspektem profilaktyki porodu przedwczesnego jest higiena pracy w trakcie ciąży. W przypadku kobiet aktywnych zawodowo należy dostosować ich stanowisko i rytm pracy do okresu ciąży.

Czynnikami ryzyka pojawienia się objawów porodu przedwczesnego ze względu na warunki pracy mogą być:

• praca w pozycji stojącej;

• godziny nocne;

• zbyt długi czas pracy;

• wibracje;

• kontakt z substancjami chemicznymi /biologicznymi;

• duży wysiłek fizyczny;

• stres psychiczny.

Jednymi z badań przesiewowych, które należy wykonać w ciąży, są badanie ogólne i posiew moczu w kierunku bakteriurii bezobjawowej. Kolejnymi badaniami są określenie wartości pH i biocenoza pochwy. Są to badania przesiewowe, które mogą wychwycić ewentualne infekcje układu moczowo-płciowego u ciężarnej, które stanowią jedną z najczęstszych przyczyn przedwczesnego odpłynięcia płynu owodniowego.

1.4. Postępowanie terapeutyczne w sytuacji zagrażającego porodu przedwczesnego

W przypadku ryzyka porodu przedwczesnego obecnie stosuje się suplementację progesteronową. Progesteron endogenny wywiera duży wpływ na ciążę oraz rozpoczęcie mechanizmu porodowego. W okresie prenatalnym umożliwia on prawidłowe krążenie maciczno-łożyskowe oraz utrzymuje mięsień macicy w stanie relaksacji, chroniąc tym samym organizm matki przed podatnością na czynniki wywołujące czynność skurczową macicy. Stężenie progesteronu wzrasta w okresie ciąży, a jego spadek obserwuje się dopiero w III okresie porodu. Natomiast przed porodem następuje zmniejszenie aktywności profilu receptorowego błony śluzowej macicy. W przypadku zagrożenia porodem przedwczesnym działanie tego hormonu może być zaburzone. Preparaty progesteronowe są stosowane w celu zahamowania przedwczesnego dojrzewania szyjki macicy. Są różne drogi podawania progesteronu, ale za najbardziej optymalną i bezpieczną uważa się aplikację dopochwową. Wchłania się on bowiem wtedy do krążenia matczynego z pominięciem układu wrotnego wątroby, co pozwala na uniknięcie efektu pierwszego przejścia. Suplementację progesteronową zaleca się w uzasadnionych przypadkach, a mianowicie:

• profilaktycznie u ciężarnych od I trymestru, u których stwierdza się w wywiadzie samoistny poród przedwczesny lub poronienie > 16. tygodnia ciąży;

• stwierdzenie długości szyjki macicy < 25 mm w transwaginalnym badaniu ultrasonograficznym wykonanym pomiędzy 18. a 22. tygodniem ciąży.

Stosowanie progesteronu w obu przypadkach kontynuuje się do ukończenia 34. tygodnia ciąży.

Do technik mechanicznych leczenia niewydolności szyjki macicy zalicza się założenie pessarium kołnierzowego lub szwu okrężnego na szyjkę macicy.

Natomiast w przypadku rozpoczętego porodu przedwczesnego stosuje się leczenie farmakologiczne. Podczas występowania czynności skurczowej macicy stosuje się leki tokolityczne. Tokoliza może trwać maksymalnie do 48 h. Ma ona na celu wydłużenie czasu trwania ciąży, co pozwala na zastosowanie sterydoterapii, która prowadzi do szybszego dojrzewania płuc płodu. Do obecnie rekomendowanych glikokortykosteroidów należą betametazon i deksametazon, które podaje się do ukończenia 34. tygodnia ciąży. Dzięki takim działaniom można przygotować ciężarną oraz rozwijające się dziecko do ewentualnego zakończenia ciąży lub transportu in utero do innego ośrodka o wyższym poziomie referencyjności. Stosowanymi lekami tokolitycznymi są fenoterol (β-mimetyk), atosiban (antagonista receptora oksytocyny) i nifedypina (bloker kanału wapniowego). Leki tokolityczne mogą powodować skutki uboczne zarówno u ciężarnej, jak i u dziecka, dlatego też ważna jest ścisła kontrola parametrów życiowych kobiety oraz dobrostanu płodu.

1.5. Sposób ukończenia ciąży w sytuacji porodu przedwczesnego

Jednym z ważniejszych problemów w neonatologii jest sposób ukończenia ciąży niedonoszonej. Dotychczas uważano, że cięcie cesarskie może powodować więcej powikłań oddechowych niż poród drogami natury. Ryzyko urazów okołoporodowych i niedotlenienia jest jednak znacznie mniejsze w przypadku operacyjnego ukończenia ciąży. Doniesienia z dostępnego piśmiennictwa wskazują, że cięcie cesarskie nie ma korzystnego wpływu na stan kliniczny wcześniaka. W przypadku samoistnego porodu przedwczesnego nie stwierdzono korzyści z wykonywania cięcia cesarskiego przy położeniu podłużnym główkowym płodu z masą ciała odpowiednią do wieku ciążowego, o ile nie występują dodatkowe wskazania położnicze do szybkiego ukończenia ciąży.

Do wskazań ukończenia ciąży niedonoszonej poprzez cięcie cesarskie należą:

• położenie miednicowe płodu > 25. tygodnia ciąży;

• objawy zagrażającej zamartwicy płodu > 25. tygodnia ciąży.

1.6. Konsekwencje zdrowotne przedwczesnych narodzin dla dziecka

Wcześniactwo wiąże się z krótko- (< 2. r.ż.) i długoterminowymi (> 2. r.ż.) niekorzystnymi skutkami zdrowotnymi.

Noworodki urodzone przedwcześnie wymagają długotrwałych hospitalizacji i są narażone na wysokie ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, w tym:

• zespołu niewydolności oddechowej;

• przemijającej tachypnoe;

• dysplazji oskrzelowo-płucnej;

• zapalenia płuc;

• bezdechu;

• rozedmy śródmiąższowej płuc;

• bradykardii;

• przetrwałego przewodu tętniczego;

• zaburzeń regulacji temperatury ciała;

• leukomalacji okołokomorowej;

• zapalenia opon mózgowych;

• krwotoku dokomorowego;

• wodogłowia krwotocznego;

• mózgowego porażenia dziecięcego;

• żółtaczki;

• posocznicy;

• martwiczego zapalenia jelit;

• retinopatii wcześniaków;

• niedosłuchu;

• problemów z karmieniem;

• niedokrwistości;

• upośledzenia funkcji poznawczych.

Dzieci urodzone przedwcześnie mogą mieć zakłócenia w określonych strukturach nerwowych (m.in. w zakresie migracji neuronów, synaptogenezy). Ponadto wcześniactwo zaburza kluczowe fazy wzrostu, rozwoju i organizacji mózgu, nawet jeśli nie ma specyficznych urazów okołoporodowych ośrodkowego układu nerwowego. Masa mózgu dziecka w 34. tygodniu ciąży ma objętość tylko 65% masy mózgu dziecka urodzonego o czasie. Ośrodkowy układ nerwowy rośnie szybko w III trymestrze ciąży, a objętość mózgu wzrasta prawie pięciokrotnie między 26. a 40. tygodniem ciąży. Krytyczne procesy neurorozwojowe zachodzą w II i III trymestrze ciąży i trwają po urodzeniu. Trzeba zatem zauważyć, że znaczna część rozwoju neuronalnego wcześniaków odbywa się w środowisku pozamacicznym. Wcześniaki bezpośrednio po urodzeniu przebywają na oddziale intensywnej terapii neonatologicznej lub na oddziale wcześniaków. W tym środowisku dzieci są stale narażone na różne niekorzystne dla nich bodźce (światło, hałas > 45 dB, niską temperaturę powietrza, zbyt małą wilgotność powietrza, procedury medyczne, tj. iniekcje, odsysanie dotchawicze, ekspozycję na leki, karmienie sztuczne, techniki intensywnej terapii), na które nie są gotowe. Także sprzęt specjalistyczny używany do opieki nad wcześniakami (pompy infuzyjne, respiratory, monitory) oraz głośne rozmowy personelu medycznego mogą mieć niekorzystny wpływ na rozwój dziecka. Środowisko wewnątrzmaciczne jest zupełnie inne. Charakteryzuje się ciepłem, rytmiczną stymulacją związaną z aktywnością organizmu matki i dźwiękami o niskiej częstotliwości. Dziecko pozostaje przy tym w pozycji embrionalnej. Narażenie na hałas powoduje u wcześniaków zmiany neuropatologiczne, a mianowicie regionalne zmniejszenie objętości mózgu i zaburzenia jego mikrostruktury. Wzrasta wydzielanie kortyzolu i glukozy, zwiększa się również zużycie tlenu. Doprowadza to do zaburzeń oddychania, niskich wartości saturacji, krwawienia dokomorowego i wielu innych negatywnych następstw. W grupie dzieci urodzonych przedwcześnie zdarzają się nie tylko znaczące dysfunkcje ośrodkowego układu nerwowego. U niektórych dzieci mogą się pojawić również łagodne zmiany neurologiczne. Można je jednak zaobserwować dopiero w kolejnych etapach rozwoju, np. w wieku przedszkolnym lub szkolnym. Są to bowiem problemy w obszarze uwagi, uczenia się, regulacji emocji i zachowania, w tym np. zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (attention deficit hyperactivity disorder, ADHD). Dysfunkcje wykonawcze mogą również wpływać na funkcjonowanie społeczne i inne aspekty życia codziennego, takie jak dobrostan społeczno-ekonomiczny i budowanie niezależności w dorosłości. Wcześniak nie ma możliwości doświadczenia natychmiastowej stymulacji dotykowej oraz zainicjowania szukania i ssania piersi po narodzinach. W przypadku skrajnego wcześniactwa dzieci karmione są dożylnie lub za pomocą sondy. To powoduje, że w późniejszym okresie rozwoju obserwuje się u nich problemy w obrębie sprawności aparatu mowy. Dodatkowo wymuszona pozycja w inkubatorze zaburza prawidłowy rozwój motoryczny dziecka. Ekspozycja na stres oksydacyjny w okresie noworodkowym może mieć działanie kancerogenne. Wcześniaki są narażone na diagnostyczne zdjęcia rentgenowskie, co jest dobrze udokumentowanym czynnikiem ryzyka rozwoju nowotworu. Zachorowania na raka u dzieci urodzonych przedwcześnie badano wielokrotnie. Stwierdzono m.in., że niektóre podtypy raka dziecięcego, tj. hepatoblastoma i ostra białaczka szpikowa, są związane z wcześniactwem. Związki wcześniactwa z innymi typami nowotworów wieku dziecięcego wciąż są na etapie badań.

Osoby dorosłe, które urodziły się jako wcześniaki, mają zwiększone ryzyko pojawienia się w przyszłości nadciśnienia tętniczego, cukrzycy, zaburzeń lipidowych, choroby niedokrwiennej serca, a także zaburzeń oddychania podczas snu, które są czynnikami ryzyka rozwoju niewydolności serca. Przyczyny tego zjawiska nie są do końca poznane. Udowodniono jednak, że nierównomierny rozwój w okresach noworodkowym i niemowlęcym, który często występuje u wcześniaków, w tym szybki przyrost masy ciała w ciągu pierwszych 3 miesięcy życia po wypisie ze szpitala, jest związany z zaburzeniami metabolicznymi, odkładaniem się tkanki tłuszczowej i nieprawidłową wrażliwością na insulinę.

Przedwczesna ekspozycja na środowisko pozamaciczne może przyspieszyć proces dojrzewania kosztem mechanizmów proliferacyjnych, zmienić programowanie rozwojowe długoterminowych funkcji biologicznych i uszkodzić kluczowe narządy. Daje to poważne konsekwencje zdrowotne przez całe życie, w tym zwiększoną podatność na choroby układu sercowo-naczyniowego i nerek w wieku dorosłym.

1.7. Problemy psychospołeczne rodzin wcześniaków

Urodzenie wcześniaka ma negatywny wpływ na jakość życia rodziców. Jest to niewątpliwie wydarzenie traumatyczne i bardzo stresogenne. Rodzice wcześniaków doświadczają bezsilności, niepewności, a nawet złości. Matki dzieci urodzonych przedwcześnie są narażone na rozwój depresji poporodowej. Według niektórych badań może ona obejmować nawet ok. 43% kobiet. Zespół stresu pourazowego (post-traumatic stress syndrome, PTSD) również jest bardzo powszechnym zjawiskiem i dotyczy ok. 23% matek wcześniaków. W przypadku przedwczesnego porodu matki wykazują także wysoki poziom objawów lękowych. Poważnym problemem w ocenie rodziców dzieci leczonych na oddziale intensywnej terapii noworodków jest poczucie utraty roli rodzicielskiej. Nierzadko rodzice postrzegają siebie jako niewystarczająco kompetentnych do opieki nad własnym dzieckiem. Więź emocjonalna tworzy się poprzez bliskość. Kluczowe znaczenie dla rozwoju bezpiecznego przywiązania ma po prostu bycie blisko dziecka. Wcześniaki, szczególnie te, które są poddawane długotrwałej hospitalizacji, uznawane są za grupę wysokiego ryzyka tzw. niepewnego przywiązania. Pierwsze zmysłowe doświadczenie pozamaciczne wcześniaka po narodzinach drastycznie różni się od tego, którego doświadcza zdrowe dziecko urodzone o czasie. Należy pamiętać, że ważną potrzebą fizjologiczną każdego noworodka jest bliskość fizyczna z matką. Nieograniczony kontakt skóra do skóry w pierwszej godzinie po urodzeniu zostaje u wcześniaka odroczony. Separacja dziecka od rodziców po porodzie przynosi wiele niekorzystnych skutków. Okazuje się, że wcześniaki są bardziej narażone na przemoc, zaniedbywanie i pozostawianie bez opieki. W takich przypadkach brak wsparcia i bliskości ze strony rodziców skutkuje zaburzonym rozwojem pewności siebie, nieufnością i problemami w relacjach interpersonalnych. Są to jednak sytuacje dość skrajne, które swoje źródło mają jeszcze w okresie ciąży (trudna sytuacja społeczno-ekonomiczna, utrudniony dostęp do opieki medycznej, ekspozycja na stres u matki), co mogło być też przyczyną samego porodu przedwczesnego.

Ze względu na długą separację od dziecka rodzice mogą wykazywać mniejsze rozeznanie jego potrzeb. Matka może mieć duże trudności w dostrojeniu się do niego. Czynniki emocjonalne mogą negatywnie wpływać na wyobrażenia matek na temat wyglądu i zachowania dziecka. Matki wcześniaków często mają mniej pozytywnych myśli i oczekiwań wobec swoich dzieci niż matki dzieci urodzonych w terminie. Niektórzy rodzice wcześniaków angażują się w opiekę bardziej niż rodzice noworodka, ale otrzymują mniej nagradzających interakcji i satysfakcji z niej. To budzi frustrację, złość i poczucie braku sensu. Wcześniaki wykazują mniejszą szybkość reakcji, większą bierność i wzmożone trudności w zakresie temperamentu. Zdarza się, że rodzice doświadczają tzw. pediatrycznego medycznego stresu traumatycznego (paediatric medical traumatic stress, PMTS), który jest fizyczną i psychiczną odpowiedzią na ból i proces terapeutyczny chorego dziecka. Rodzic odczuwa trudności w koncentracji, wykazuje wysoki poziom pobudzenia, staje się chaotyczny, nękają go traumatyczne wspomnienia, cierpi na bezsenność. Zdrowie psychiczne rodziców jest ważnym czynnikiem wspierającym prawidłowy rozwój dziecka. Depresja u matki może się wiązać ze słabiej rozwiniętymi procesami poznawczymi, umiejętnościami językowymi i społeczno-emocjonalnymi u dziecka. Jednak indywidualne reakcje na stres są różne wśród rodziców. Ważne jest, aby identyfikować i wspierać tych, którzy są bardziej narażeni i podatni na długotrwałe lub narastające cierpienie. Bardzo duże znaczenie ma personel medyczny, który powinien pomóc rodzinom wcześniaków włączyć się w opiekę nad dzieckiem. Zaangażowanie obojga rodziców w kontakt skóra do skóry może wpłynąć na wzrost wiary w siebie, jak również wspomóc prawidłowy rozwój więzi między rodzicami a dzieckiem. Zminimalizowanie wczesnej separacji podczas pobytu dziecka na oddziale może skutkować zarówno długoterminowymi korzyściami zdrowotnymi dla dziecka, jak i psychologicznymi dla całej rodziny. Jedną z metod ratujących życie i poprawiających stan kliniczny dziecka jest tzw. kangurowanie. Matka/ojciec lub inny opiekun trzyma na swojej odsłoniętej klatce piersiowej nagiego wcześniaka. Obserwuje się dwa mechanizmy korzyści wynikających z zastosowania tej metody dla wcześniaka, a mianowicie neurologiczny i społeczny. Mechanizm neurologiczny obejmuje dojrzewanie i regulację organizacji mózgu. Mózg ma niezwykły potencjał przystosowywania się do uszkodzeń, a jego plastyczność po urodzeniu jest jeszcze bardziej imponująca. Różnicowanie komórek i synaptogeneza umożliwiają usuwanie nieprawidłowych szlaków i wzmacniają szlaki funkcjonalne. Podczas kangurowania macica jest zastąpiona przez ciała rodziców. Działania te chronią dziecko przed destrukcyjnym środowiskiem pozamacicznym oraz zapewniają i filtrują przepływ informacji i bodźców niezbędnych do rozwoju sensomotorycznego układu nerwowego. Wszystkie zmysły są wówczas optymalnie stymulowane. Udowodniono pozytywny związek między kangurowaniem a objętością całkowitej istoty szarej, jąder podstawnych i móżdżku oraz organizacją istoty białej u dziecka. Częsty kontakt skóra do skóry zmniejsza ryzyko zgonu u noworodków o niskiej masie urodzeniowej o ok. 36%, jednocześnie znacznie ograniczając ryzyko rozwoju hipotermii, posocznicy i hipoglikemii. Istnieją jednak różne bariery i trudności w praktykowaniu tej procedury, które tkwią m.in. w warunkach oddziału szpitalnego. Wciąż są miejsca, gdzie brakuje przestrzeni przeznaczonej do kangurowania. Niewystarczająco respektuje się też prywatność. Trzeba zauważyć, że kontakt skóra do skóry wymaga odsłonięcia klatki piersiowej. Może się to wiązać z dyskomfortem psychicznym, szczególnie po stronie matki dziecka. Częściej jednak w literaturze wymienia się inny czynnik utrudniający kangurowanie, a mianowicie – zły stan psychofizyczny matki. Kobieta po cięciu cesarskim czy też długim porodzie zabiegowym może mieć trudności w utrzymaniu dziecka na swojej klatce piersiowej przez dłuższy czas. Depresja poporodowa również może być barierą przed wdrożeniem kontaktu skóra do skóry. Jednak matki, które praktykowały kangurowanie, doświadczyły zmniejszenia jej objawów. Bezpośredni kontakt matka–dziecko wywołuje u kobiety różne reakcje hormonalne, a wysoki poziom oksytocyny poprawia jej stan psychiczny. Kontakt skóra do skóry powoduje, że matka czuje się bliższa dziecku i zwiększa to jej matczyne przywiązanie. W niektórych kulturach barierą kangurowania może być tradycyjne postrzeganie roli płci, które może utrudniać włączenie ojca dziecka w praktykowanie kangurowania. Na szczęście powoli zmienia się obraz ojcostwa. Mężczyźni coraz chętniej i częściej realnie włączają się w opiekę nad własnymi dziećmi.

1.8. Wsparcie jako element opieki nad rodzicami wcześniaka

Holistyczne podejście do noworodka objętego opieką szpitalną powinno być standardem. Nad wcześniakiem sprawuje opiekę zespół terapeutyczny, który składa się zazwyczaj z lekarza neonatologa, pielęgniarki neonatologicznej, położnej, neurologopedy i fizjoterapeuty. Rodzice chorego dziecka powinni być dodatkowo objęci opieką psychologiczną. Do zapewnienia profesjonalnej opieki wcześniakom potrzebny jest interdyscyplinarny zespół specjalistów. Wspólne działania oparte na różnych umiejętnościach i doświadczeniach pozwalają uzyskać wysoki standard usług medycznych. Każdy z członków wchodzących w skład zespołu terapeutycznego ma konkretne zadania i cele do spełnienia względem pacjenta. Bardzo ważnym filarem opieki neonatologicznej są pielęgniarki i położne, gdyż to one monitorują stan dzieci przez całą dobę. Wykonując działania w ramach procesu pielęgnowania wcześniaka, to one jako pierwsze najczęściej dostrzegają nieprawidłowości w rozwoju dziecka i jego sytuacji zdrowotnej. Wiele badań dostrzega potrzeby rodziców odnośnie do wsparcia ze strony personelu medycznego, szczególnie pielęgniarek i położnych.

Do podstawowych form otrzymywanej pomocy zalicza się:

• specjalistyczną opiekę neonatologiczną;

• instruktaż dotyczący pielęgnacji i karmienia;

• pomoc w kangurowaniu;

• możliwość częstych odwiedzin dziecka na oddziale;

• wsparcie psychologiczne;

• wizyty patronażowe położnej po wyjściu ze szpitala.

Konkretnym elementem wsparcia ze strony położnych/pielęgniarek neonatologicznych jest edukacja rodziców na temat opieki nad wcześniakiem. Priorytetem jest zachowanie spójności w przekazywaniu informacji. Jest to ważne, aby nie doszło to dezorientacji i utraty zaufania wobec kompetencji personelu medycznego. Szczególnie dotyczy to opieki laktacyjnej, która powinna być oparta na obowiązujących standardach. Na oddziałach intensywnej terapii neonatologicznej wprowadza się różne rodzaje wsparcia prawidłowego rozwoju psychoruchowego wcześniaków, tj. kangurowanie, masaż, zapewnienie specyficznych warunków środowiskowych przypominających środowisko wewnątrzmaciczne, włączanie rodziców w wykonywanie różnych czynności związanych z opieką nad dzieckiem. Programy wczesnej interwencji dla wcześniaków, które koncentrują się całościowo na ich rozwoju, zarówno w warunkach szpitalnych, jak i w środowisku domowym, mogą mieć ważny wpływ na ich długoterminowy dobrostan. Interwencje, które mają na celu poprawę relacji rodzic–dziecko, koncentrują się na uwrażliwieniu rodzin na sygnały płynące od dziecka i nauczeniu ich właściwego i szybkiego reagowania na potrzeby wcześniaka. Holistyczna opieka nad wcześniakiem i jego rodzicami/opiekunami prawnymi wspiera ich w podjęciu roli rodzicielskiej w sposób odpowiedzialny i świadomy. Niewątpliwie kształtuje to również ich kompetencje rodzicielskie, wzmacniając ich relacje z dzieckiem, zarówno podczas hospitalizacji, jak i po wypisie do domu.

Piśmiennictwo: 1. Anderson D.E., Patel A.D.: Infants born preterm, stress, and neurodevelopment in the neonatal intensive care unit: might music have an impact? Developmental Medicine and Child Neurology, 2018; 60 (3): 256–266. 2. Berghella V., Saccone G.: Fetalfibronectintesting for reducing the risk of pretermbirth. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2019; (7): 1–31. 3. Białek K.: Rola psychologa i postępowanie w zespole stresu pourazowego u rodziców noworodków leczonych na oddziale intensywnej terapii. Anaesthesiology & Rescue Medicine, 2019; 13 (2): 74–81. 4. Bry A., Wigert H.: Psychosocialsupport for parents of extremely preterm infants in neonatal intensive care: a qualitative interview study. BMC Psychology, 2019 ; 7(1) :76. Doi: 10.1186/s40359-019-0354-4. 5. Cai Q., Chen D.Q., Wang H. i wsp.: What influences the implementation of kangaroo mother care? An umbrella review. BMC Pregnancy Childbirth, 2022; 22 (1): 851. 6. Charpak N., Tessier R., Ruiz J.G. i wsp.: Kangaroo mother care had a protective effect on the volume of brain structures in young adults born preterm. Acta Paediatrica, 2022; 111 (5): 1004–1014. 7. Chawanpaiboon S., Vogel J. P., Moller A. B. i wsp.: Global, regional, and national estimates of levels of preterm birth in 2014: a systematic review and modelling analysis. The Lancet Global Health, 2019; 7 (1): e37–e46. 8. Chehade H., Simeoni U., Guignard J.P. i wsp.: Preterm Birth: Long Term Cardiovascular and Renal Consequences. Current Pediatrics Reviews, 2018 ; 4 (4): 219–226. 9. Crump C., Groves A., Sundquist J. i wsp.: Association of Preterm Birth With Long-term Risk of Heart Failure Into Adult hood. JAMA Pediatrics, 2021; 175 (7): 689–697. 10. Czerwińska E.: Czynniki wpływające na poród przedwczesny. Ginekologia i Perinatologia Praktyczna, 2018; 3 (2): 52–57. 11. Dollberg D.G., Harlev Y., Malishkevitch S. i wsp.: Parental Reflective Functioning as a Moderator of the Link Between Prematurity and Parental Stress. Frontiers in Psychiatry, 2022; 13. 12. Fettweis J.M., Serrano M.G., Brooks J.P. i wsp.: The vaginal microbiome and pretermbirth. Nature Medicine, 2019; 25 (6): 1012–1021. 13. Fuchs F., Monet B., Ducruet T. i wsp.: Effect of maternal age on the risk of preterm birth: A large cohort study. PLoS One, 2018; 13 (1): e0191002. 14. Ghetti C., Bieleninik Ł., Hysing M. i wsp.: Longitudinal Study of music Therapy’s Effectiveness for Premature infants and their care givers (LongSTEP): protocol for an international randomized trial. BMJ Open, 2019; 9 (8): e025062. 15. Glover A.V., Manuck T.A.: Screening for spontaneous preterm birth and result an therapies to reduce neonatal morbidity and mortality: A review. Seminalsin Fetal Neonatal Medicine, 2018; 23 (2): 126–132. 16. Grabowska M.: Dynamika rozwoju dziecka przedwcześnie urodzonego – przegląd badań. Biuletyn Logopedyczny 2019; 33: 17–28. 17. Grzesiak-Gąsior J., Granisz E., Rzońca E. i wsp.: Położna w profilaktyce porodów przedwczesnych. Journal of Education, Health and Sport, 2017; 7/8: 1461–1476. 18. Harris R., Gibbs D., Mangin-Heimos K. i wsp.: Maternalmentalhealthduring the neonatal period: Relationships to the occupation of parenting. Early Human Developement, 2018; 120: 31–29. 19. Jacek A., Zych B.: Standard wykonywania zawodu położnej w stanach nagłych w neonatologii – ocena obowiązującego stanu prawnego. Acta Iuridica Resoviensia, 2021; 4 (35): 102–116. 20. Jarząbek-Bielecka G., Wojtyła-Buciora P., Pisarska-Krawczyk M.: Wybrane zagadnienia położnicze: stosowanie leczenia tokolitycznego po przedwczesnym przerwaniu błon płodowych oraz znaczenie oceny długości szyjki macicy w przezpochwowym badaniu ultrasonograficznym. Medycyna Rodzinna, 2018; 21 (2): 147–150. 21. Kim H.M., Horwood L.J., Harris S.L. i wsp.: Self-reported executivefunction problems in adults born very low birth weight. Paediatric & Perinatal Epidemiology, 2022; 36 (5): 643–653. 22. Kossakowska K.: Depresja poporodowa matki i jej konsekwencje dla dziecka i rodziny. Kwartalnik Naukowy „Fides et Ratio”, 2019; 39 (3): 134–151. 23. Kruszecka-Krówka A., Gniadek A., Jonas A.: Problemy rodziców w opiece nad dzieckiem przedwcześnie urodzonym po wypisie ze szpitala. Pielęgniarstwo i Zdrowie Publiczne, 2018; 8 (2): 97–104. 24. Kruś K.: Sytuacja rodziny dziecka urodzonego przedwcześnie w pierwszych miesiącach jego życia – pomiędzy wsparciem oczekiwanym a otrzymanym. Niepełnosprawność, 2018; 31: 58–71. 25. Lau C.: Breast feeding Challenges and the PretermMother-Infant Dyad: A Conceptual Model. Breastfeeding Medicine, 2018; (1): 8–17. 26. Leahy-Warren P., Coleman C., Bradley R. i wsp.: The experiences of mothers with preterminfantswithin the first-year post discharge from NICU: socialsupport, attachment and level of depressivesymptoms. BMC Pregnancy Childbirth, 2020; 20 (1): 260. 27. Lehman I., Królak-Olejnik B.: Dźwięk na oddziale intensywnej terapii i jego wieloaspektowy wpływ na rozwój noworodka. Postępy Neonatologii, 2019; 25 (2): 115–123. 28. Machado J.S., Ferreira T.S., Lima R.C.G. i wsp.: Premature birth: topics in physiology and pharmacological characteristics. Revista Associacao Medica Brasileira, 2021; 67 (1): 150–155. 29. Madar J., Roehr Ch., Ainsworth S. i wsp.: Resuscytacja noworodków i wspomaganie adaptacji noworodków po urodzeniu. W: Wytyczne resuscytacji (red. J.P. Wyllie), 2021: 341–378. 30. Mehrpisheh S., Doorandish Z., Farhadi R. i wsp.: The Effectiveness of Kangaroo Mother Care (KMC) on attachment of mothers with premature infants. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, 2022; 15. 31. Młodawski J., Rokita W., Młodawska M.: Stosowanie progesteronu w zapobieganiu porodowi przedwczesnemu. Ginekologia i Perinatologia Praktyczna, 2018; 3 (3): 85–92. 32. Moreira-Monteagudo M., Leirós-Rodríguez R., Marqués-Sánchez P.: Effects of Formula Milk Feeding in Premature Infants: A Systematic Review. Children, 2022; 9 (2): 1–30. 33. Pawłowska-Jaroń H., Orłowska-Popek Z.: Problemy rozwojowe dzieci przedwcześnie urodzonych z perspektywy logopedycznej. Logopaedica Lodziensia, 2019; (3): 149–162. 34. Rybarczyk I., Koweszko T.: Zespół stresu pourazowego, ryzyko samobójcze, poczucie samotności oraz satysfakcja z życia u osób w ogólnej populacji w dobie pandemii Covid-19. Psychiatria, 2022; 19 (3): 183–193. 35. Seppälä L.K., Vettenranta K., Leinonen M.K. i wsp.: Pretermbirth, neonataltherapies and the risk of childhoodcancer. International Journal of Cancer, 2021; 148 (9): 2139–2147. 36. Silva T.V., Bento S.F., Katz L.: “Preterm birth risk, me?” Women risk perception about premature delivery – a qualitative analysis. BMC Pregnancy Childbirth, 2021; 21 (1): 633. 37. Suder A., Nawrot J., Gniadek A.: Współpraca położnej lub pielęgniarki i fizjoterapeuty na oddziale intensywnej terapii noworodka. Problemy Pielęgniarstwa, 2018; 26 (2): 99–103. 38. Śmiech O., Bonior J.: Preterm delivery: etiopathogenesis and treatment. Sztuka Leczenia, 2019; 34 (1): 47–57. 39. Tataj-Puzyna U., Kondraciuk K., Gotlib J.: Selected problems of prematurity and prematurely born childcare. Kwartalnik Naukowy „Fides et Ratio”, 2021; 47 (3): 23–42. 40. Trumello C., Candelori C., Cofini M i wsp.: Mothers’ Depression, Anxiety, and Mental Representations After Preterm Birth: A Study During the Infant’s Hospitalization in a Neonatal Intensive Care Unit. Frontiers Public Health, 2018; 6: 359. 41. Vogel J.P., Chawanpaiboon S., Moller A. B. i wsp.: The global epidemiology of Praterm birth. Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology, 2018; 52: 3–12. 42. Walani S.R.: Global burden of pretermbirth. International Journal of Gynecology & Obstetrics, 2020; 150 (1): 31–33. 43. Walczak-Kozłowska T., Chrzan-Dętkoś M.: Zapobieganie przemocy i wspieranie relacji wcześniak–opiekunowie. Dziecko krzywdzone. Teoria, badania, praktyka, 2019; 18 (2): 59–66. 44. WHO: Preterm Birth (https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/preterm-birth). 45. Wielgoś M., Bomba-Opoń D., Bręborowicz G.H. i wsp.: Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników dotyczące cięcia cesarskiego. Ginekologia i Perinatologia Praktyczna, 2018; 3 (4): 159–174. 46. Yaari M., Treyvaud K., Lee K. J. i wsp.: Preterm birth and maternal mental health: longitudinal trajectories and predictors. Journal of PediatricPsychology, 2019 ; 44 (6) : 736–747. 47. Zhang Y.J., Zhu Y., Zhu L. i wsp: Prevalence of preterm birth and risk factors associated with it at different gestational ages: A multicenter retrospective survey in China. Saudi Medical Journal, 2022; 24 (6): 599–609. 48. Zierden H.C., Shapiro R.L., DeLong K. i wsp.: Next generation strategies for preventing preterm birth. Advanced Drug Delivery Reviews, 2021; 174: 190–209.

2
Organizacja pracy pielęgniarki/położnej na oddziale intensywnej terapii noworodka
Agnieszka Skurzak

Neonatologia jest dziedziną medycyny zajmującą się zaburzeniami, wadami wrodzonymi i prawidłowym rozwojem dzieci w okresie noworodkowym, czyli ≤ 28. d.ż. W miarę postępów medycyny i możliwości diagnostycznych zakres wiedzy oraz kompetencji neonatologów, a także możliwości realizacji opieki uległy znacznej poprawie. Początki rozwoju intensywnej terapii noworodka są związane ze śmiercią w 2. d.ż. syna prezydenta Stanów Zjednoczonych Johna Kennedy’ego – Patricka – 9 sierpnia 1963 r. z powodu niewydolności oddechowej.

W latach 90. ubiegłego stulecia na wzór krajów Unii Europejskiej oraz Kanady i Stanów Zjednoczonych wprowadzono w Polsce schemat trójstopniowej opieki perinatalnej. Równocześnie został wdrożony system transportu noworodka jako zadanie do realizacji dla ośrodków referencyjnych III poziomu. Twórcami programu poprawy opieki perinatalnej na gruncie polskim są prof. Grzegorz Bręborowicz i prof. Janusz Gadzinowski. Zorganizowany system opieki neonatologicznej udoskonalił opiekę okołoporodową w Polsce i przyczynił się do znacznego obniżenia wskaźników umieralności okołoporodowej oraz umieralności noworodków i niemowląt.

Głównymi celami wprowadzenia takiego systemu było uzyskanie poprawy wyników opieki poprzez zapewnienie optymalnej diagnostyki oraz leczenia kobiet w ciąży, rodzących i noworodków oraz optymalizacja warunków prawidłowego rozwoju dzieci.

Obowiązujący system podzielił oddziały noworodkowe na trzy poziomy, wskazując na konieczność przeprowadzania transportu między nimi i narzucając im ujednolicone wymagania na poszczególnych poziomach referencyjności.

Hospitalizacja noworodków na II i III poziomie odbywa się według poniższych zasad:

• intensywna terapia noworodka, ciągły intensywny nadzór i leczenie krążeniowo-oddechowe, a także inne specjalistyczne działania mające na celu podtrzymywanie funkcji życiowych noworodka w ciężkim stanie klinicznym;

• opieka pośrednia nad noworodkiem, który nie wymaga intensywnego nadzoru, ale krótkotrwałej obserwacji, trwającej od kilku godzin do kilku dni, monitorowania czynności życiowych, diagnostyki i leczenia;

• opieka nad noworodkiem, określana jako wzmożona opieka pielęgniarska nad noworodkiem chorym, najczęściej z niską urodzeniowa masą ciała, który wymaga dalszej hospitalizacji po zakończeniu intensywnej terapii.

Ważne jest przestrzeganie zasady, aby noworodki przebywające na oddziale intensywnej terapii noworodka i opieki pośredniej były przenoszone na oddział opieki ciągłej nad noworodkiem w momencie poprawy ich stanu klinicznego.

2.1. Organizacja opieki nad noworodkiem w skali regionalnej

Odrębne oddziały intensywnej terapii noworodka znajdują się w nielicznych największych szpitalach pediatrycznych na terenie Polski. Najczęściej realizują one zakres świadczonych procedur na poziomie III stopnia referencyjności.

Wykonywane są w nich usługi wysokospecjalistyczne z możliwością przeprowadzenia szerokiej diagnostyki i zastosowania różnych metod leczenia.

Do ich głównych zadań należą:

• hospitalizacja i całościowe leczenie noworodków wymagających opieki wielospecjalistycznej, której nie mogą otrzymać na oddziałach neonatologicznych o II stopniu referencyjności ze wszystkich jednostek medycznych województwa i kraju, zależnie od wskazań merytorycznych;

• prowadzenie działań diagnostycznych, terapeutycznych, zabiegowych, rehabilitacyjnych wobec noworodków przebywających w szpitalu;

• prowadzenie długoterminowej, kompleksowej obserwacji w zakresie poradni specjalistycznej patologii noworodka.

Oddziały są w ciągłym kontakcie z ośrodkami neonatologicznymi, znajdującymi się przy oddziałach położniczych i szpitalach pediatrycznych, w których przebywają:

• noworodki z niewydolnością wielonarządową, wymagające intensywnego nadzoru,

• noworodki wymagające zabiegów chirurgicznych, neurochirurgicznych, kardiochirurgicznych i innych skomplikowanych procedur medycznych,

• skrajnie niedojrzałe noworodki oraz dzieci z powikłaniami wcześniactwa, takimi jak: retinopatia wcześniacza, martwicze zapalenie jelit, osteopenia, krwawienia około- i dokomorowe, wymagające specjalistycznej diagnostyki i leczenia.

Personel oddziału intensywnej terapii i patologii noworodka posiada wykształcenie neonatologiczne, pediatryczne oraz umiejętności w zakresie opieki nad krytycznie chorymi dziećmi. W tych ośrodkach istnieje całodobowy dostęp do wielospecjalistycznych konsultacji w obrębie szpitala oraz przyłóżkowych badań: rentgenografii (RTG), ultrasonografii (USG), tomografii komputerowej (computed tomography, CT), rezonansu magnetycznego (magnetic resonance imaging, MRI), badań ultrasonokardiograficznych (UKG).

Dane z 2021 r. wskazują jednak, że w szpitalach pediatrycznych na oddziałach intensywnej terapii i patologii noworodka znajduje się 1 takie stanowisko na 125 leczonych dzieci. W ramach oddziału intensywnej terapii i patologii noworodka, działających w szpitalach pediatrycznych, istnieje możliwość podziału na II i III stopień referencyjny.

W Polsce 99% dzieci rodzi się w szpitalach, które różnią się między sobą organizacją pracy personelu, warunkami lokalowymi i wyposażeniem. Ważnym czynnikiem odróżniającym poszczególne placówki jest stopień referencyjności danego oddziału, czyli stopień jego wyspecjalizowania, a co za tym idzie – możliwości sprawowania opieki w zależności od stanu pacjenta.

Aby realizacja świadczeń medycznych w zakresie neonatologii w ośrodku o I stopniu referencyjności była możliwa, muszą być przestrzegane poniższe zasady:

• przynajmniej jeden etat lekarza specjalisty w dziedzinie neonatologii lub pediatrii,

• zapewnienie opieki lekarskiej 24/7,

• odpowiednik przynajmniej 0,44 etatu pracującej pielęgniarki lub położnej, przypadającego na jedno łóżko/stanowisko noworodkowe, również w systemie rooming-in.

W ośrodku o II stopniu referencyjności w zakresie neonatologii powinny być przestrzegane niniejsze zasady:

• przynajmniej jeden etat lekarza specjalisty w dziedzinie neonatologii;

• opieka pielęgniarska realizowana przez pielęgniarkę/położną odpowiadająca 2,22 etatu przypadającego na jedno stanowisko intensywnej terapii noworodka;

• odpowiednik przynajmniej 0,89 etatu pielęgniarki/położnej przypadającego na jedno stanowisko opieki ciągłej dla noworodków po sztucznej wentylacji;

• równoważnik przynajmniej 0,89 etatu pielęgniarki/położnej na jedno stanowisko opieki pośredniej dla noworodków niepotrzebujących wsparcia oddechowego;

• realizacja całodobowej opieki lekarskiej we wszystkie dni tygodnia, bez możliwości łączenia opieki z innym oddziałem;

• równoważnik co najmniej jednego etatu lekarza neonatologa realizującego opiekę wobec 20 noworodków;

• jeden lekarz specjalista w dziedzinie neonatologii lub pediatrii, lub w trakcie specjalizacji, sprawujący opiekę nad trzema stanowiskami intensywnej terapii noworodka;

• jeden lekarz neonatolog, pediatra lub w trakcie specjalizacji z neonatologii, obejmujący opieką sześć stanowisk opieki pośredniej noworodka;

• w ośrodku o II stopniu referencyjności powinny znajdować się: przynajmniej dwa stanowiska intensywnej terapii noworodka, przynajmniej jedno stanowisko intensywnej terapii noworodka na 800 noworodków leczonych w ciągu roku, stanowisko opieki ciągłej dla noworodków po sztucznej wentylacji, stanowisko opieki pośredniej dla noworodków niewygajających wsparcia oddechowego.

Neonatologia w placówce o III stopniu referencyjności powinna zadbać o:

• przynajmniej trzy etaty dla lekarzy specjalistów w dziedzinie neonatologii;

• zapewnienie indywidualnej opieki lekarskiej 24/7 (bez łączenia z innymi oddziałami);

• równoważnik przynajmniej jednego etatu w osobie specjalisty w dziedzinie neonatologii obejmującego opieką 20 noworodków;

• jeden lekarz specjalista w dziedzinie neonatologii lub pediatra, lub lekarz w trakcie specjalizacji z neonatologii, przypadający na trzy stanowiska intensywnej terapii noworodka;

• jeden lekarz specjalista w dziedzinie neonatologii lub pediatra, lub lekarz w trakcie specjalizacji z neonatologii, przypadający na sześć stanowisk opieki pośredniej nad noworodkiem;

• zapewnienie opieki przez położną/pielęgniarkę w łącznym wymiarze: co najmniej 2,22 etatu pielęgniarki/położnej przypadającego na jedno stanowisko intensywnej terapii noworodka; równoważnik 1,11 etatu położnej/pielęgniarki na jedno stanowisko opieki ciągłej przeznaczonego dla noworodków po sztucznej wentylacji; 1,11 etatu pielęgniarki lub położnej, przypadającego na jedno stanowisko opieki pośredniej dla noworodków niewymagających wsparcia oddechowego.

Ośrodek o III poziomie referencyjności mający w swoich strukturach oddział neonatologii powinien spełniać wymagania takie, jak:

• co najmniej 20 łóżek noworodkowych;

• przynajmniej cztery stanowiska intensywnej terapii noworodka;

• co najmniej jedno stanowisko intensywnej terapii noworodka przypadające na 250 noworodków leczonych w ciągu roku;

• obecność stanowiska opieki ciągłej dla noworodków po sztucznej wentylacji;

• wydzielone stanowisko opieki pośredniej przeznaczone dla noworodków które nie wymagają wsparcia oddechowego.

Do optymalnego funkcjonowania oddziału intensywnej terapii noworodka oraz świadczenia opieki na najwyższym poziomie niezbędne jest wyposażenie oddziału w sprzęt zapewniający odpowiednie warunki do diagnostyki i leczenia dzieci.

Współczesne ośrodki neonatologiczne w swojej organizacji przestrzegają określonych zasad:

• rozwiązywanie ciąży powinno nastąpić w ośrodku, w którym możliwa jest kontynuacja opieki nad noworodkiem w celu unikania transportu dziecka pomiędzy ośrodkami;

• zapewnienie odpowiednich warunków do sprawowania opieki nad noworodkiem, diagnostyki i leczenia;

• standaryzacja procesu opieki i procedur medycznych;

• możliwość bezpośredniego kontaktu dziecka z rodzicami/opiekunami prawnymi aż do momentu wypisu do domu;

• wsparcie kobiet w rozpoczęciu i kontynuowaniu laktacji;

• ograniczenie ryzyka zakażeń szpitalnych;

• opieka holistyczna sprawowana nad noworodkiem;

• wyposażenie oddziału intensywnej terapii noworodka, zapewniające optymalną jakość opieki.

2.2. Wyposażenie oddziału intensywnej terapii noworodka

Obecnie na rynku medycznym obserwuje się znaczny postęp w dążeniu do stworzenia takiego sprzętu, który dawałby możliwości uzyskania warunków przypominających życie wewnątrzmaciczne.

Każdy oddział intensywnej terapii noworodka powinien posiadać:

• stanowisko do resuscytacji z urządzeniem do kontrolowanego rozprężania płuc;

• monitor wieloczynnościowy wykorzystywany do monitorowania inwazyjnego i nieinwazyjnego noworodka;

• monitory SpO₂ obecne w każdym ośrodku neonatologicznym oraz monitor tcCO₂ i tcO₂ wykorzystywane w ośrodkach o III i II stopniu referencyjności;

• centrala monitorów wykorzystywana w ośrodkach o III i II stopniu referencyjności. Dzięki urządzeniu występuje możliwość zachowania nadzoru parametrów życiowych noworodka, z możliwością ograniczenia stresu dziecka i rodziców wywołanego alarmami dźwiękowymi;

• respirator to sprzęt obecny w ośrodkach o II i III stopniu referencyjności, wykorzystywany do stosowania wentylacji inwazyjnej, nieinwazyjnej i HFO.

• wentylacja nieinwazyjna występuje we wszystkich ośrodkach neonatologicznych;

• zestaw do prowadzenia tlenoterapii z wykorzystaniem wysokich przepływów;

• aparat ultrasonograficzny;

• aparat rentgenowski do wykonywania zdjęć przyłóżkowych;

• urządzenie do transiluminacji;

• aparatura wykorzystywana do badania słuchu;

• sprzęt do przeprowadzenia fototerapii w postaci materaców fiberooptycznych i lamp światłowodowych umożliwiających leczenie noworodków.

W opiece nad noworodkiem przedwcześnie urodzonym i chorym należy uwzględnić szczególną wrażliwości dziecka na utratę ciepła, wiąże się to z funkcjonalną poikilotermią (zmiennocieplnością), stosunkiem powierzchni utraty ciepła do masy ciała noworodka 5–6 razy większym w porównaniu z osobą dorosłą, niższymi rezerwami energetycznymi i ograniczoną zdolnością produkcji ciepła, brakiem brunatnej tkanki tłuszczowej i podskórnej i niedostateczną keratynizacją skóry.

Noworodkowi przedwcześnie urodzonemu oraz choremu należy zapewnić naturalną ciepłotę otoczenia, która pozwoli na utrzymanie przez dziecko optymalnej temperatury, zminimalizowanie zużycia tlenu oraz wydatków energetycznych przy utrzymaniu skórnej ciepłoty ciała na poziomie 36,5°C.

Oddziały intensywnej terapii noworodka wyposażone są w różne rodzaje inkubatorów, dostosowane do potrzeb dzieci przedwcześnie urodzonych lub chorych.

Zapewnienie komfortu cieplnego noworodkowi przedwcześnie urodzonemu czy też choremu przebywającemu na oddziale intensywnej terapii noworodka jest jednym z podstawowych czynników warunkujących jego przeżycie.

Rodzaje inkubatorów:

• zamknięty inkubator zapewnia normotermię, czyli właściwą temperaturę dla rozwoju noworodka przedwcześnie urodzonego, chorego. Temperaturę w inkubatorze określa się na podstawie mierników ciepłoty skóry pacjenta lub temperatury powietrza w inkubatorze;

• inkubator nowej generacji pracuje w trybie „skin control”, co umożliwia dokładne dostosowanie i kontrolę temperatury otoczenia. Minusem systemu „skin control” jest konieczność stosowania nakładek termoizolacyjnych, wymagających częstej zmiany miejsca przyklejania, co może powodować naruszenie ciągłości skóry u noworodka niedojrzałego.

Wilgotność względna, czyli zawartość pary wodnej dla noworodka przedwcześnie urodzonego powinna wynosić 40–60% i jest możliwa do utrzymania w inkubatorze zamkniętym. Poziom nawilżenia powietrza jest zależny od wieku płodowego dziecka, doby urodzeniowej i stanu klinicznego. Nawilżenie umożliwia poprawę gospodarki wodnej i elektrolitowej, wpływa na proces dojrzewania, a także termoregulację.

Nowoczesna konstrukcja inkubatora zamkniętego zapewnia kontrolę parametrów przy niskim poziomie hałasu. W inkubatorze posiadającym dwuścienną kopułę zastosowany jest dwustrumieniowy system obiegu powietrza umożliwiający stały przepływ między wewnętrzną i zewnętrzną ścianką przedniej i tylnej strony kopuły. Daje to możliwość uzyskania stałej temperatury powierza i minimalizuje utratę ciepła przy krótkotrwałym otwarciu ściany kopuły;

• inkubator otwarty umożliwia swobodny dostęp do pacjenta w sytuacji, gdy promiennik ciepła wytwarza ochronną kurtynę cieplną. Z istoty działania inkubatora otwartego wynikają straty wody i ciepła związane z parowaniem, temperaturą, wilgotnością i ruchem powietrza w pomieszczeniu;

• inkubator otwarto-zamknięty, zwany również hybrydowym, charakteryzuje się możliwością dostosowania do potrzeb i funkcji bez konieczności przenoszenia dziecka.

Wyposażenie inkubatora:

• sterownik wilgotności regulowany w sposób automatyczny, kontrolujący nawilżenie zgodnie z ustaloną wartością na stałym poziomie;

• dwuścienna kopuła chroni przed hałasem dochodzącym z zewnątrz, poziom hałasu wewnątrz kopuły wynosi < 43 dB;

• dla ułatwienia przeprowadzania badań diagnostycznych u noworodka znajdującego się w inkubatorze znajdują się szuflady na kasety rentgenowskie. Zdjęcia rentgenowskie mogą być wykonywane bez konieczności wyjmowania dziecka z inkubatora;

• wbudowana waga umożliwia dokonywanie pomiarów masy ciała noworodka bez konieczności wyjmowania dziecka poza środowisko inkubatora;

• dostarczanie tlenu jest sterowane z wykorzystaniem urządzeń serwomechanicznych, które umożliwiają bardzo dokładny pomiar stężenia procentowego tlenu. Czujnik pomiaru saturacji SpO₂ zapewnia optymalny monitoring stanu zdrowia dziecka;

• wmontowana kamera pozwala na ciągłą obserwację dziecka przebywającego w inkubatorze na zewnętrznym ekranie LCD w sytuacji, gdy kopuła inkubatora jest przykryta, np. w celu ograniczenia wpływu negatywnych czynników zewnętrznych, takich jak światło czy hałas;

• inkubator ma stabilną konstrukcję na ruchomej podstawie, zaopatrzoną w kółka z hamulcem nożnym przydatne do bezpiecznego przemieszczanie.

Inkubator najnowszej generacji łączy optymalne i innowacyjne technologie wspomagające intensywną opiekę nad noworodkiem przedwcześnie urodzonym i chorym.

2.3. Podsumowanie

W ostatnich latach obserwuje się postęp w zakresie opieki rozwojowej skoncentrowanej na optymalnym przystosowaniu środowiska szpitalnego do dojrzałości oraz specyfiki warunków rozwojowych noworodków przedwcześnie urodzonych i chorych. Bardzo ważna jest rola rodziców w poprawie funkcjonowania dziecka na oddziale intensywnej terapii noworodka. Rodzice/opiekunowie prawni mają możliwość przebywania z noworodkiem, realizowania opieki i nabywania umiejętności w rozpoznawaniu potrzeb dziecka. Zarówno matka, jak i ojciec mają możliwość kangurowania dziecka.

Wyposażenie oddziału intensywnej terapii noworodka, ustalone procedury oraz schematy postępowania diagnostyczno-terapeutycznego, wykształcona kadra, realizująca zindywidualizowany proces terapeutyczny i proces pielęgnowania, zaangażowanie rodziców/opiekunów w opiekę nad dzieckiem oraz holistyczne podejście do małego pacjenta przyczyniają się do osiągania sukcesów w neonatologii.

Piśmiennictwo: 1. Gadzinowski J.: Organizacja opieki nad noworodkiem w skali regionalnej. I. Oddziały noworodkowe współpracujące z oddziałami położniczymi w ramach tego samego szpitala. W: Standardy opieki medycznej nad noworodkiem w Polsce. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Neonatologicznego, 2022. 2. Królak-Olejnik B., Karcz K.: Inkubatory noworodkowe – spektrum możliwości technologicznych. Ogólnopolski Przegląd Medyczny, 2019; 2: 42–46. 3. Lehman I., Królak-Olejnik B.: Dźwięk na oddziale intensywnej terapii i jego wieloaspektowy wpływ na rozwój noworodka. Postęp Neonatologii, 2019; 25 (2): 115–123. 4. Skurzak A., Iwanowicz-Palus G.: Rodzaje i możliwości technologiczne inkubatorów noworodkowych. Ogólnopolski Przegląd Medyczny, 2020; 1: 28–32. 5. Świetliński J.: Organizacja opieki neonatologicznej. W: Neonatologia (red. J. Świetliński). PZWL, Warszawa 2021. 6. Świetliński J.: Organizacja opieki neonatologicznej. W: Neonatologia i opieka nad noworodkiem (red. J. Świetliński). PZWL, Warszawa 2016.

3
Noworodek urodzony przed fizjologicznym terminem porodu – odrębności anatomiczne i fizjologiczne
Monika Wójtowicz-Marzec

Noworodki urodzone przedwcześnie to zróżnicowana grupa dzieci urodzonych < 37. tygodnia trwania ciąży. Zaburzenia adaptacyjne występujące po urodzeniu u tych dzieci wynikają z niedojrzałości większości narządów. Dojrzewanie strukturalne i funkcjonalne narządów w środowisku pozbawionym homeostazy wewnątrzmacicznej może niekorzystnie wpływać na dalszy rozwój dzieci i determinować ich stan zdrowia w dorosłym życiu. Celami współczesnej neonatologii i pielęgniarstwa neonatologicznego są nie tylko diagnostyka i leczenie zaburzeń funkcji narządów, lecz także redukowanie negatywnych czynników zaburzających integralność dziecka w aspekcie potrzeb emocjonalnych (prezentacja 2).

PREZENTACJA 2

3.1. Definicje

• Noworodki ekstremalnie niedojrzałe – urodzone < 28. tygodnia ciąży, stanowią ok. 0,4% wszystkich żywych urodzeń. Wcześniaki te cechuje duże ryzyko zgonu po urodzeniu, wystąpienia powikłań związanych z niedojrzałością oraz nieprawidłowego rozwoju neurologicznego.

• Noworodki bardzo niedojrzałe – urodzone w wieku płodowym < 32. tygodnia ciąży, stanowią ok. 1% wszystkich żywych urodzeń.

• Wcześniaki niedojrzałe – urodzone < 34. tygodnia ciąży, stanowią ok. 1,5% żywych urodzeń.

• Późne wcześniaki – grupa noworodków od ukończenia 34. do 37. tygodnia ciąży. Jest to najliczniejsza grupa wcześniaków, bo stanowi ok. 4,8% wszystkich żywych urodzeń i aż ³/₄ wszystkich wcześniaków. Grupa ta nadal jest dużym wyzwaniem, ponieważ cechują ją nieznaczne zaburzenia adaptacji po urodzeniu przy wysokim ryzyku zachorowalności i umieralności w okresie niemowlęcym.

3.2. Odrębności w zakresie termoregulacji u wcześniaków

Dziecko w łonie matki ma temperaturę ok. 37°C. Stan ten wynika z intensywnych procesów metabolicznych zachodzących w życiu płodowym. Podczas porodu następuje gwałtowna utrata ciepła w mechanizmie parowania płynu owodniowego ze skóry dziecka, przewodzenia, konwekcji lub promieniowania.

Obecność brunatnej tkanki tłuszczowej, bogatej w mitochondria oraz unerwienie noradrenergiczne, gwarantuje intensywną termogenezę bezdrżeniową po urodzeniu.

Skrajnie niedojrzałe wcześniaki, < 26. tygodnia ciąży, cechuje brak tkanki brunatnej, natomiast u większych wcześniaków to zaledwie 1% tkanki tłuszczowej w porównaniu z 5% u noworodków donoszonych. Niedojrzałość neurologiczna, brak brunatnej tkanki tłuszczowej, wyprostna pozycja ciała, niedotlenienie okołoporodowe oraz stosowane u matki leki mogą wpływać na zaburzoną termogenezę u wcześniaków.

Niekontrolowana utrata ciepła po urodzeniu może spowodować zmniejszenie ilości surfaktantu, kwasicę metaboliczną, nadciśnienie płucne, zaburzenia rytmu serca, nasilenie zaburzeń oddychania, do wystąpienia bezdechu i zatrzymania krążenia włącznie.

Dlatego tak ważne jest zapewnienie optymalnych warunków termicznych w czasie porodu, zabiegów resuscytacyjnych, transportu oraz pobytu wcześniaka na oddziale intensywnej terapii noworodka.

3.3. Monitorowanie ciepłoty ciała u wcześniaków

Podczas pobytu u wcześniaków na oddziale wykonuje się pomiar temperatury centralnej oraz powierzchniowej. Temperatura centralna – w praktyce mierzona w dole pachowym – to średnia wartość temperatury ważnych życiowo narządów ciała, takich jak serce, mózg, nerki czy wątroba. Za prawidłową wartość temperatury centralnej przyjmuje się wartości od 36,7 do 37,3°C. Temperatura powierzchowna to temperatura skóry i tkanki podskórnej. Wartości temperatury powierzchownej dostarczają informacji o ciepłocie i perfuzji tkanek obwodowych. Zazwyczaj dokonuje się pomiaru temperatury powierzchownej w sposób ciągły, z czujnika umieszczonego na stopie. Prawidłowa różnica temperatur pomiędzy temperaturą centralną a powierzchowną wynosi od 1 do 2°C. Mniejsza różnica temperatur świadczy o ryzyku przegrzania, wyższa może sugerować oziębienie, infekcję, hipowolemię lub wstrząs. W przypadku wcześniaków niestabilnych zaleca się stały pomiar temperatury powierzchniowej oraz częsty pomiar temperatury centralnej przy zmianie środowiska termicznego (fototerapii, zabiegach z otwarciem inkubatora, zmianie inkubatora).

Tabela 3.1. Odpowiedź kliniczna na stężenie siarczanu magnezu w surowicy krwi

Mechanizmy utraty ciepła u wcześniaków

Mechanizm

Zapobieganie

Parowanie – utrata ciepła bezpośrednio po urodzeniu, po kąpieli, kontakt z mokrymi pieluszkami, ubrankami, nieuchwytna utrata wody, np. przez oddychanie

Noworodek leży na przewijaku, ma mokre włosy, traci wodę przez oddychanie

Wycieranie noworodka po urodzeniu, założenie ciepłej czapki, zmiana mokrych pieluch, wcześniaki < 28. tygodnia – umieszczenie w worku foliowym po urodzeniu, wcześniaki między 29. a 32. tygodniem umieszcza się w worku foliowym, jednak z ostrożnością (ryzyko przegrzania)

Przewodzenie – utrata ciepła, gdy kontakt z zimnymi obiektami, jak waga, zimne ręce, zimny stetoskop, zimny płyn dezynfekcyjny, stosowanie nieogrzanych gazów

Noworodek na zimnej wadze lub osłuchiwany stetoskopem

Podawanie ogrzewanych gazów oddechowych, nagrzanie stanowiska do resuscytacji, ogrzanie pieluchy, umieszczenie stetoskopu czy laryngoskopu pod promiennikiem ciepła

Konwekcja – utrata ciepła w wyniku przeciągu, otwarcia drzwi, klimatyzacji, przechodzenia ludzi

Otwarte okno, klimatyzator

Przygotowanie sali porodowej lub sali cięć cesarskich przed porodem dla wcześniaków: < 28. tygodnia temp. sali > 25°C, od 29. do 32. tygodnia temp. 23–25°C, od 33. do 36. tygodnia temp. > 22°C

Promieniowanie – utrata ciepła, gdy wcześniak przebywa w pobliżu zimnych powierzchni. Ciepło jest przekazywane z powierzchni skóry do zimnych ścian inkubatora, otaczających ścian czy okna

Noworodek leży na stanowisku przy oknie

Umiejscowienie wcześniaka w inkubatorze zamkniętym z regulowaną temperaturą powietrza i wilgotnością; przykrycie inkubatora ciepłym pokrowcem

Źródło: zdjęcia wykonane na Oddziale SPSK1 w Lublinie, opracowanie własne, na podstawie Świetliński J.: Termoregulacja. W: Neonatologia (red. J. Świetliński). PZWL, Warszawa 2021.

Tabela 3.2. Zakres neutralnej temperatury otoczenia w inkubatorze w zależności od masy ciała i wieku wcześniaka

Zakres neutralnej temperatury otoczenia w inkubatorze

Wiek

< 1200 g

1200–1500 g

1502–2500 g

> 2500 g

> 36. tygodnia ciąży

0–6 godzin

34,0–35,4°C

33,9–34,4°C

32,8–33,8°C

32,0–33,8°C

6–12 godzin

34,0–35,4°C

33,5–34,4°C

32,2–33,8°C

31,4–33,8°C

12–24 godzin

34,0–35,4°C

33,3–34,3°C

31,8–33,8°C

31,0–33,7°C

24–36 godzin

34,0–35,0°C

33,1–34,2°C

31,6–33,6°C

30,7–33,5°C

36–48 godzin

34,0–35,0°C

33,0–34,1°C

31,4–33,5°C

30,5–33,3°C

48–72 godzin

34,0–35,0°C

33,0–34,0°C

31,2–33,4°C

30,1–33,2°C

72–96 godzin

34,0–35,0°C

33,0–34,0°C

31,1–33,2°C

29,8–32,8°C

4–12 dni

33,0–34,0°C

33,0–34,0°C

31,0–33,2°C

12–14 dni

32,0–33,6°C

32,6–34,0°C

31,0–33,2°C

2–3 tygodnie

31,6–33,6°C

32,2–34,0°C

30,5–33,0°C

3–4 tygodnie

31,6–33,6°C

31,6–33,6°C

30,0–32,7°C

4–5 tygodni

31,2–33,0°C

31,2–33,0°C

29,5–32,2°C

5–6 tygodni

30,6–32,2°C

30,6–32,3°C

29,0–31,8°C

Źródło: opracowanie własne na podstawie Świetliński J.: Termoregulacja. W: Neonatologia (red. J. Świetliński). PZWL, Warszawa 2021.

Tabela 3.3. Ustawienia wilgotności w inkubatorze w zależności od wieku ciążowego

Ustawienia wilgotności w inkubatorze

Wiek płodowy

Wartość początkowa

Redukcja wilgotności

Wartość końcowa

< 28. tygodnia

85%

> 7 dni o 5% dziennie, jeżeli temperatura ciała jest stabilna

40%

Od 29. do 30. tygodnia

85%

> 24 h o 5% dziennie, jeżeli temperatura ciała jest stabilna

40%

Źródło: opracowanie własne na podstawie Świetliński J.: Termoregulacja. W: Neonatologia (red. J. Świetliński). PZWL, Warszawa 2021.

3.4. Odrębności w zakresie układu krążenia u wcześniaków

Układ krążenia płodu charakteryzuje równoległy przepływ krwi, natomiast po porodzie krążenie ma typowy przepływ szeregowy. W życiu płodowym wymiana gazowa następuje w łożysku. Płuca płodu cechują wysoki opór w naczyniach i minimalny przeciek przez krążenie płucne. Stanowi ono zaledwie 3–4% rzutu serca. Natleniona krew płodu preferencyjnie kierowana jest szybkim strumieniem przez przewód żylny w kierunku otworu owalnego, który kieruje krew do lewej strony serca. Krew kierowana dogłowowo oraz do naczyń wieńcowych serca ma wysoką saturację, bo ok. 65%. Z kolei krew kierowana u płodu do dolnej połowy ciała miesza się również ze strumieniem krwi o niższej saturacji, przepływającym przez przewód tętniczy z prawej komory serca. Lepsze utlenowanie górnej połowy ciała płodu wiąże się z jej charakterystyczną dużą proporcją, w której głowa stanowi ok. ¹/₄ długości całego ciała.

Po urodzeniu następuje przecięcie pępowiny z niskooporowym przepływem łożyskowym i rozpoczyna się proces obniżania oporu naczyń krążenia płucnego z preferencyjnym przepływem krwi przez pień płucny do płuc, gdzie następuje inicjacja wymiany oddechowej. Stopniowo zanika przepływ przez struktury płodowe w następującej kolejności: przewód tętniczy, przewód żylny i otwór owalny. Przewód tętniczy zamyka się czynnościowo w ciągu pierwszych 24 h po porodzie pod wpływem wzrostu prężności tlenu, spadku syntezy prostaglandyn i uwolnienia substancji wazoaktywnych. Przewód żylny ulega natomiast zamknięciu przez proces lokalnego obkurczania i wykrzepiania wewnątrznaczyniowego. Najdłużej utrzymuje się przeciek na poziomie otworu owalnego ze śladową drożnością (nawet u 30–50% populacji dorosłej).

Serce wcześniaka charakteryzuje się odmienną budową strukturalną oraz niedojrzałą funkcją skurczową. Mięsień sercowy cechuje mniej elementów kurczliwych, a co za tym idzie – gorsza adaptacja układu krążenia do zmian objętości krwi krążącej. W przypadku przeciążenia objętościowego lub nagłej utraty krwi serce wcześniaka gwałtownie wchodzi w fazę niewydolności z objawami ogólnoustrojowymi. Wówczas obserwuje się tachykardię lub bradykardię, zaburzenia perfuzji obwodowej, objawy niedotlenienia narządów centralnych i hipotensję. Mięsień sercowy ma ograniczoną możliwość zwiększenia siły skurczu i jedynym mechanizmem kompensacyjnym jest przyspieszenie czynności serca.

Niedojrzałość układu bodźcoprzewodzącego w sercu jest częstą przyczyną zaburzeń jego rytmu w pierwszych tygodniach życia. W większości przypadków arytmia ma charakter łagodny, występuje pod postacią pobudzeń pojedynczych przedwczesnych nadkomorowych. Niemniej jednak to okres noworodkowy jest najwrażliwszym okresem wystąpienia częstoskurczy nadkomorowych czy zaburzeń rytmu serca wynikających z zaburzeń elektrolitowych. Hipokalcemia może wydłużać odstęp QT i być powodem groźnej arytmii typu torsade de pointes (TdP), hiperpotasemia może być przyczyną bradykardii, do zatrzymania czynności serca włącznie.

Ciśnienie tętnicze u wcześniaków ulega zwiększeniu w pierwszych godzinach życia, a jego wartości średnie są uzależnione również od wieku ciążowego. Ciśnienie krwi jest zależne od rzutu serca i systemowego oporu naczyniowego. Definicja hipotensji w grupie wcześniaków wciąż jest poddawana analizom. Ważne jest, by w pełnej interpretacji wyniku ciśnienia tętniczego dokonać oceny ewentualnej dysfunkcji narządowej. W przypadku prawidłowych diurezy, funkcji wydzielniczej i perfuzji obwodowej należy krytycznie podchodzić do niskich wartości ciśnienia tętniczego u wcześniaków i z rozwagą stosować leczenie wpływające na układ krążenia. Proponuje się dokonanie kilku pomiarów ciśnienia tętniczego przed decyzją o wdrożeniu leków hipertensyjnych.

Naczynia krwionośne u wcześniaków cechują zwiększona przepuszczalność oraz tendencja do uszkodzeń i powikłań krwotocznych. W grupie wcześniaków częściej występują krwawienia do warstwy rozrodczej mózgu, krwawienia z płuc czy przewodu pokarmowego. Nawet niewielkie zmiany wolemii u wcześniaków mogą skutkować obrzękami całego ciała, z przesączaniem płynu do jam ciała (jam otrzewnej, opłucnej i osierdzia). W tej grupie pacjentów niezmiernie ważne są stałe bilansowanie płynów i monitorowanie diurezy, szczególnie gdy pacjent otrzymuje ciągły wlew dożylny wielu preparatów leczniczych i żywieniowych.

Tabela 3.4. Charakterystyka przecieków płodowych i konsekwencje opóźnionego zamykania dla dzieci przedwcześnie urodzonych

Przeciek płodowy

Prawidłowe zamykanie

Które części układów zostają rozdzielone

Przyczyny opóźnionego zamykania u wcześniaków

Konsekwencje przetrwałego przepływu przez przeciek płodowy

Przewód tętniczy

24 h życia czynnościowo, do 3. miesiąca życia anatomicznie

Rozdziela krążenie płucne od systemowego

Niedotlenienie okołoporodowe, niedojrzałość anatomiczno-metaboliczna

Nasilenie niewydolności oddechowej, krwawienie z płuc, oliguria, krwawienia dokomorowe, martwicze zapalenie jelit

Przewód żylny

do 4. d.ż. czynnościowo, do 20. d.ż. anatomicznie

Rozdziela krążenie wrotne od systemowego

Nieznane, częściej opóźnione zamykanie przy braku podaży sterydów prenatalnie

Cholestaza, hiperbilirubinemia, hiperamonemia, zaburzenia układu krzepnięcia, encefalopatia wątrobowa

Otwór owalny

W ciągu 3 miesięcy anatomicznie, około 30-procentowy śladowy przeciek w wieku dorosłym

Rozdziela przedsionek prawy od lewego

Nadciśnienie płucne noworodkowe

W okresie noworodkowym, gdy wada jest izolowana, nie ma istotnego wpływu na układ krążenia

Źródło: opracowanie własne.

Rycina 3.1. Schemat krążenia płodowego (A) oraz po urodzeniu (B).

A) Krążenie płodowe. Krew z łożyska, bogata w tlen i substancje odżywcze, transportowana jest przez żyłę pępkową (umbilical vein, UV). Około połowa krwi omija wątrobę przez przewód żylny (ductus venosus, DV) i przepływa do żyły głównej dolnej (interior vena cava, IVC). Przewód żylny preferencyjnie kieruje krew z prawego przedsionka (right atrium, RA) przez otwór owalny (foramen ovale, FO) do lewego przedsionka (left atrium, LA). Krew, która wpływa do prawego przedsionka z żyły głównej dolnej, ma znacznie większą prędkość niż strumień krwi przepływający przez żyłę główną górną (superior vena cava, SVC). Krew z żyły głównej górnej przepływa do prawego przedsionka, następnie do prawej komory, a w dalszej kolejności do pnia płucnego (PA trunk). Większa objętość krwi trafia do aorty przez przewód tętniczy (ductus arteriosus, DA). Częściowo utlenowana krew z aorty wraca do łożyska przez dwie tętnice pępowinowe (umbilical arteries, UA).

B) Krążenie noworodkowe. Przy urodzeniu następuje odpępnienie, płuca noworodka zastępują łożysko w wymianie gazowej. Krew zostaje utlenowana w płucach. Natleniona krew przepływa do lewego przedsionka. Po urodzeniu następuje zamknięcie przecieków z życia płodowego na poziomie FO, przewodu DA. Po porodzie następuje rozdzielenie krążenia płucnego od systemowego.

Na podstawie: Wójtowicz-Marzec M.: The foramen ovale from the fetal to neonatal life span. Pediatria Polska – Polish Journal of Paediatrics. 2021; 96 (1): 60–67.

Tabela 3.5. Cechy charakterystyczne dla krążenia w okresie płodowym i noworodkowym

Krążenie płodowe

Krążenie noworodkowe

Cechy krążenia

Równoległe

Szeregowe

Miejsce wymiany gazów

Łożysko

Płuca

Przecieki

Przewód żylny, przewód tętniczy, otwór owalny

Zamykanie przecieków:

DV – więzadło żylne, DA – więzadło tętnicze, FO – fossa ovalis

Przepływ krwi ml/kg/min

450–500

200

Opór naczyń

Płucne > systemowe

Systemowe > płucne

Kierunek przepływu przez otwór owalny

R–L

L–R

Źródło: Wójtowicz-Marzec M.: The foramen ovale from the fetal to neonatal life span. Pediatria Polska – Polish Journal of Paediatrics, 2021; 96 (1): 60–67.

Tabela 3.6. Wartości średniego ciśnienia tętniczego w zależności od doby życia i masy ciała wcześniaka

Doba życia

< 750 g

750–1000 g

1000–1250 g

1250–1500 g

0

30

35

34

36

1

33

36

35

37

2

34

37

36

38

3

35

38

38

40

4

36

38

38

41

5

35

38

38

41

6

34

38

37

41

7

33

39

37

41

Źródło: Świetliński J.: Monitorowanie biofizyczne. W: Neonatologia (red. J. Świetliński). PZWL, Warszawa 2021.

Rycina 3.2. Wartości średniego ciśnienia tętniczego w zależności od godziny życia i wieku ciążowego.

Źródło: Świetliński J.: Monitorowanie biofizyczne. W: Neonatologia (red. J. Świetliński). PZWL, Warszawa 2021.

3.5. Odrębności w zakresie układu oddechowego u wcześniaków

Układ oddechowy jest pierwszym układem, który uwidacznia niedojrzałość ustroju wcześniaka. Stopień rozwoju płuc wcześniaka jest czynnikiem warunkującym zachorowalność i śmiertelność po urodzeniu. Skrajnie niedojrzałe wcześniaki, urodzone w 23.–28. tygodniu ciąży, cechuje rozwój płuc w fazie kanalikowej. W fazę woreczkową, z formowaniem miejsc wymiany gazowej oraz rozwojem naczyń krwionośnych i pneumocytów produkujących surfaktant, płuca wchodzą > 29. tygodnia trwania ciąży. Surfaktant jest związkiem białkowo-lipidowym uczestniczącym w obniżaniu napięcia powierzchniowego pęcherzyków płucnych oraz stabilizacji końcowych elementów dróg oddechowych. Białka surfaktantu pełnią również funkcję bakteriostatyczną. Zaburzenie produkcji i funkcji surfaktantu może wynikać ze złożonych czynników matczyno-płodowych w okresach prenatalnym oraz pourodzeniowym. Niedobór surfaktantu jest główną przyczyną zespołu zaburzeń oddychania (ZZO) u noworodków urodzonych przedwcześnie. Im bardziej niedojrzały wcześniak, tym większe ryzyko rozwoju pełnoobjawowego ZZO z koniecznością stosowania różnych form wentylacji oraz podaży egzogennego surfaktantu. Ostatnia faza dojrzewania płuc, czyli faza pęcherzykowa, zaczyna się dopiero > 36. tygodnia trwania ciąży, a rozwój płuc zostaje ukończony w 8. r.ż.

Tabela 3.7. Cechy układu oddechowego wcześniaków

Niedojrzałość układu oddechowego u wcześniaków

Skutek kliniczny

(1) Niedojrzałość ośrodka oddechowego w tworze siatkowatym w pniu mózgu i moście

Bezdechy wcześniaka w 50% u wcześniaków < 32. tygodnia; u 7% wcześniaków od 34. do 35. tygodnia

(2) Mała średnica dróg oddechowych, krótkie drogi oddechowe

Wysoki opór dróg oddechowych, ryzyko zachłyśnięcia i aspiracji

(3) Upośledzona wrażliwość chemoreceptorów na zmiany prężności pCO₂

Periodyczne zmiany oddychania

(4) Upośledzona wrażliwość obwodowych chemoreceptorów na O₂, pH, CO₂ w głównych naczyniach tętniczych

Tendencja do kumulacji pCO₂

(5) Upośledzona funkcja mechanoreceptorów w klatce piersiowej, przewodzących bodźce przez nerw błędny

Upośledzony rozwój odruchu kaszlowego, słaba koordynacja ssania, połykania i oddychania

(6) Wiotkość klatki piersiowej, chrzęstne żebra, mięśnie typu IIA

Duża podatność klatki piersiowej, szybka męczliwość

Źródło: tabela i rysunek opracowanie własne.

Tabela 3.8. Czynniki matczyne oraz płodowo-noworodkowe związane z ryzykiem zespołu zaburzeń oddychania (ZZO)

Zwiększające produkcję surfaktantu i zmniejszające ryzyko ZZO

Zmniejszające produkcję surfaktantu i zwiększające ryzyko ZZO

Matczyne:

• Steroidoterapia prenatalna

• Zażywanie substancji narkotycznych

• Nadciśnienie związane z ciążą

• Przewlekłe schorzenia układu krążenia

• Wzrost poziomu hormonów tarczycy

• Przedwczesne odpływanie płynu owodniowego

Matczyne:

• Cukrzyca matki

• Zapalenie błon płodowych

• Cięcie cesarskie

Płodowe:

• Hipotrofia wewnątrzmaciczna

• Płeć żeńska

Płodowo-noworodkowe:

• Wcześniactwo

• Hipoksja/kwasica

• Hipotermia

• Zespół aspiracji smółki

• Obecność bliźniaka

• Płeć męska

• Konflikt RH

• ZZO w wywiadzie u poprzedniego potomstwa

• Wrodzone zaburzenia wytwarzania surfaktantu

Źródło: opracowanie własne na podstawie Świetliński J.: Patofizjologia układu oddechowego. W: Neonatologia (red. J. Świetliński). PZWL, Warszawa 2021.

Tabela 3.9. Odsetek wcześniaków chorujących na zespół zaburzeń oddychania w zależności od wieku ciążowego

Wiek płodowy

Odsetek dzieci chorujących na ZZO

< 28 hbd

60–80%

32–36 hbd

15–30%

37–39 hbd

5%

Źródło: opracowanie własne na podstawie Szczapa J.: Zalecenia dotyczące stosowania surfaktantu u noworodków. W: Standardy Opieki Medycznej Nad Noworodkiem W Polsce. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Neonatologicznego (red. M. Boryszewska-Kornacka). Wydawnictwo Media-Press, Warszawa 2021.

Niedojrzałość układu oddechowego to również nieprzygotowane do wentylacji drogi oddechowe, budowa klatki piersiowej i struktura mięśni oddechowych, a także niedojrzałość ośrodka oddechowego w pniu mózgu.