ANTONI KĘPIŃSKI

PSYCHOPATOLOGIA NERWIC

Wydawnictwo Literackie

Kraków 2014

Spis treści

PRZEDMOWA DO PIERWSZEGO WYDANIA. Eugeniusz Brzezicki

RODZAJE NERWIC

Uwagi wstępne

Częstość występowania nerwic

Nerwice i nerwice rzekome

Rozpoznanie nerwicy

Klasyfikacja nerwic

Nerwica neurasteniczna

Zmęczenie

Rozdrażnienie

Tzw. nerwica dyrektorska

Pośpiech i nuda

Objawy neurastenii na podłożu organicznym

„Urodzeni” neurastenicy

Próba interpretacji neurofizjologicznej

Nerwica histeryczna

Uwagi historyczne

La grande simulatrice

Konwersja

Osobowość histeryczna

Objawy konwersyjne

Objawy konwersyjne ruchowe

Objawy konwersyjne czuciowe

Tzw. ucieczka w chorobę

Zaburzenia mowy

Zaburzenia psychiczne

„Zaraźliwość” histerii

Histeria a hipnoza

Dysocjacja

Próba interpretacji neurofizjologicznej

Belle indifférence

Abréaction

Konwersja jako objaw upośledzenia czynności integracyjnych

Nerwica hipochondryczna

Rola chorego

Przedmiotowe i podmiotowe pojęcie choroby

Psyche i soma

Obraz własnego ciała

Uwagi neurofizjologiczne

Wahania progu świadomości dla interocepcji

Korzystne aspekty choroby

Rola zaburzeń obrazu własnego ciała w genezie zespołów hipochondrycznych

Percepcja bólu

Kilka uwag praktycznych o postępowaniu z pacjentami hipochondrycznymi

Nerwica natręctw

Objawy anankastyczne w życiu codziennym

Myśli natrętne

Czynności przymusowe

Fobie

Objawy anankastyczne w innych zaburzeniach psychicznych

Przymus (ananke) a wolność woli

Krystalizacja lęku

Myślenie magiczne

Perseweracja

Nerwica depresyjna

Depresja nerwicowa a cyklofreniczna (endogenna)

Tłumiona agresja

„Bagaż” emocjonalny

Zagęszczenie i generalizacja uczuć

Poczucie krzywdy i winy

Postawa despotyczna

Rezygnacja

„Kto nie miłuje, trwa w śmierci”

Autoagresja

OBJAWY OSIOWE NERWIC

Lęk

Formy lęku nerwicowego

Lęk w świecie zwierzęcym

Zasadnicza orientacja: postawy „do” i „od”

Problem lęku w medycynie

Lęk biologiczny

Zagrożenie z zewnątrz

Zagrożenie z wewnątrz

Zagrożenie prawa zachowania gatunku

Lęk społeczny. „Środowisko macierzyńskie”

Lęk społeczny a lęk biologiczny

Zwierciadło społeczne (sprzężenie zwrotne)

Imprinting

Lęk moralny (Internalizacja zwierciadła społecznego)

Zniekształcenie własnego odbicia wskutek internalizacji

Dziedziczenie społeczne

Schizis

Lęk dezintegracyjny. Dynamiczna struktura metabolizmu informacyjnego

Zasada prawdopodobieństwa

Gradient trwałości

Odruch orientacyjny

Antycypacja

Integracja i dezintegracja

Zaburzenia wegetatywne

Uwagi neuroanatomiczne i neurofizjologiczne. Układ nerwowy somatyczny i autonomiczny

Układ współczulny i przywspółczulny

Podwzgórze i węchomózgowie

Marginesowe uwagi o medycynie naukowej

Integracja genetyczna, endokrynna i nerwowa

Symptomatologia zaburzeń wegetatywnych. Skargi cielesne w chorobach somatycznych i nerwicach

Zaburzenia snu

„Zaraźliwość” nerwicowych zaburzeń wegetatywnych

Zaburzenia łaknienia

Zaburzenia seksualne

Inne zaburzenia wegetatywne

Egocentryzm

Dlaczego irytujący

Centralny układ odniesienia

„Biorę” i „daję”

Swoistość egocentryzmu nerwicowego

Egocentryzm a ewolucja jednostki

Błędne koło

Przykłady

Sprzężenie zwrotne dodatnie

TŁO I PRZYCZYNY NERWIC

Uwagi wstępne

Etiologia wieloczynnikowa

Środowisko rodzinne i środowisko pracy

Dystans społeczny

Rodzina generacyjna

Przerwanie pępowiny

Zabawa

Konflikt między rodzicami a dzieckiem

„Ciepło rodzinne” (rezonans uczuciowy)

Pierwszy związek ze światem społecznym

Matka

Rodzina prokreacyjna

Problem ewolucji

Postawa heroiczna

Zespolenie

Dobór naturalny

Trudna bliskość

„Różnica charakterów”

Niezrozumienie

Konflikty klanowe

Odpowiedzialność

Małżeństwa „spokojne” i „burzliwe”

Problem maski

Wysiłek eksploracyjny

„Zniechęcenie” w małżeństwie

Walka o władzę

Wpływ związków erotycznych na rozwój osobowości

Polaryzacja cech osobowości

Konflikty

Praca

Dwa modele stosunku emocjonalnego do pracy

Praca jako akt twórczy

Transcendentny charakter pracy twórczej

Poczucie bezsensu pracy

Konflikt między planem a rzeczywistością

Wysiłek i nagroda

Przekształcanie otoczenia

Nerwice ex vacuo

Nerwica „dyrektorska”

Twórczy i użytkowy aspekt pracy (Postawa walki i oczekiwania)

Ocena pracy

Wpływ obu aspektów pracy na osobowość

Frustracja

Środowisko kulturowe

Aspekt nerwicorodny

„Wiek złoty”

Smutek spełnionej baśni

Czy skok ewolucyjny

Stereotyp uczuciowy

Wyjaśnienie wstępne

Analiza wczesnego dzieciństwa

Nerwice sytuacyjne, przewlekłe i cykliczne

Patologiczna struktura osobowości

Skrzywienie (asymetria) ludzkiej natury

Zachwianie równowagi i zatrzymanie się w miejscu

Psychiatryczne porządkowanie

LECZENIE NERWIC

Uwagi ogólne

Medycyna prymitywna

Całościowe i częściowe oddziaływanie na ustrój

Metoda czy osoba

Wiara

Cierpliwość

Czy zmarnowany wysiłek

Dlaczego leczenie neurotyków jest męczące

Zdolność zrozumienia

Nieskończoność procesu poznawczego

Aktywne i bierne metody psychoterapii

Gnothi seauton

Odwrotna strona medalu

Pierwsze wrażenie

Kontakt psychiatryczny

Indywidualność biologiczna i psychologiczna

Milczenie jest złotem

Kontakt pozasłowny

„Zmysł psychologiczny”

Postawa uczuciowa

„Trójkąt psychiatryczny”

Psychoterapia

Metoda z wyboru

Wspólnota życia

Szerokie i wąskie pojęcie psychoterapii

Manipulacja

Lekarz jako lek najważniejszy

Płaszczyzna kontaktu psychiatrycznego

Trzy błędne postawy

Pseudonaukowe uprzedmiotowanie

Maska

Ocena moralna

Osobowość psychiatry

Swoistość kontaktu psychiatrycznego

Transference i countertransference

O czym mówić

Łączność procesu diagnostycznego i terapeutycznego

Poszerzenie pola świadomej decyzji

Stłumienie

Zmiana chorego

Rekonstrukcja procesu decyzji

Autonomia chorego

Związek uczuciowy

Geneza funkcji lekarskiej

Zaufanie

Projekcja

Akceptacja

Uświadomienie

Katharsis – oczyszczenie

Kilka uwag technicznych

Farmakoterapia

Ocena leku

Pobudzenie i hamowanie

Diagnoza a terapia

Klasyfikacja leków psychotropowych

Lekomania

Psychoterapia a farmakoterapia

Inne metody leczenia somatycznego

Socjoterapia

Atmosfera szpitalna

Mała grupa

Zabawa

Stosunek uczuciowy do chorego

Azyl

„Drugie życie” oddziału psychiatrycznego a egocentryczna postawa chorego

„Społeczność terapeutyczna”

Walka o „otwarte drzwi” w psychiatrii

Dwie granice: personel-pacjent, „normalny”-„nienormalny”

Pecking order

Pielęgniarka

Chorzy

Psychoterapia grupowa

Uwagi historyczne

Psychoterapia grupowa a indywidualna

Więź grupowa

Rola prowadzącego

Wielkość grupy

Grupy „otwarte” i „zamknięte”

Dobór chorych

Popularność psychoterapii grupowej

Trudny początek

Najczęstsze tematy rozmów

Od szczegółu do całości

Hipotetyczne czynniki terapeutyczne

Okresy stagnacji

Szukanie kozła ofiarnego

Sytuacje nieprzewidziane

Dokumentacja

Wskazówki bibliograficzne

KĘPIŃSKI DZISIAJ. Jerzy Aleksandrowicz

Przypisy

Redaktor prowadzący: LUCYNA KOWALIK

Projekt okładki i stron tytułowych: MAREK PAWŁOWSKI

Redaktor techniczny: BOŻENA KORBUT

Skład i łamanie: Infomarket

© Copyright by Wisława Kłodzińska–Batruch
© Copyright by Wydawnictwo Literackie, Kraków 2002

Tekst oparto na wydaniu: A. Kępiński, Psychopatie, PZWL, Warszawa 1977

ISBN 978-83-08-05193-1

Wydawnictwo Literackie Sp. z o.o.
ul. Długa 1, 31-147 Kraków
tel. (+48 12) 619 27 70
fax. (+48 12) 430 00 96
bezpłatna linia telefoniczna: 800 42 10 40
e-mail: ksiegarnia@wydawnictwoliterackie.pl
Księgarnia internetowa: www.wydawnictwoliterackie.pl

Konwersja: eLitera s.c.

RODZAJE NERWIC

UWAGI WSTĘPNE

CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA NERWIC

Trudno nawet w przybliżeniu określić częstość występowania nerwic. W badaniach epidemiologicznych, zależnie od tego, jak dokładnie je przeprowadzono i jakie przyjmowano kryteria granicy między nerwicą a normą psychiczną oraz między nerwicą a psychopatią, odsetek neurotyków w ogólnej populacji społeczeństw naszej cywilizacji waha się od kilku do kilkudziesięciu procent. Duży odsetek pacjentów zgłaszających się do lekarzy różnych specjalności (niepsychiatrów) stanowią chorzy nerwicowi. Na ogół przyjmuje się, że do lekarzy ogólnie praktykujących i do internistów zgłasza się ich przeszło pięćdziesiąt procent. Można z dużym prawdopodobieństwem przyjąć, że nie ma chyba człowieka współczesnej cywilizacji, który by przez krótki przynajmniej okres swego życia nie wykazywał wyraźnych objawów nerwicowych. Dlatego stosunkowo łatwo każdemu zrozumieć przeżycia typowe dla tej jednostki chorobowej.

NERWICE I NERWICE RZEKOME

Dwie, dość powszechne, sytuacje pozwalają w pewnym przybliżeniu wczuć się w przeżycia neurotyka. Jedną z nich jest oczekiwanie trudnego zadania, np. egzaminu, spotkania z ważną osobą, wystąpienia publicznego, a drugą – stan po zwykłym zatruciu alkoholem (popularny „kac”). Niepokój, rozdrażnienie, różnego rodzaju przykre sensacje wywołane rozchwianiem równowagi układu wegetatywnego (dystonia vegetativa), jak bicia serca, ściskanie w dołku podsercowym, bóle głowy, bóle brzucha, parcie na pęcherz czy kiszkę stolcową, pocenie się rąk, drżenie ciała itd., są każdemu znane z własnego doświadczenia. W nerwicy taki stan trwa tygodniami, miesiącami, a nawet latami. Dlatego nie można się dziwić choremu, że czuje się pokrzywdzony i niezrozumiany, gdy lekarz po dokładnym zbadaniu i wykonaniu różnego rodzaju badań pomocniczych oświadcza mu: „panu nic nie jest”, „to tylko nerwy” itp.

Porównanie nerwicy do sytuacji przedegzaminacyjnej i do stanu po zatruciu alkoholem wskazuje na istotny fakt, że identyczne objawy mogą wystąpić zarówno pod wpływem czynników natury psychicznej (np. lęk przed egzaminem), jak i fizycznych (np. działanie substancji toksycznej). Różne więc zasadniczo czynniki etiologiczne mogą wywołać analogiczną dysfunkcję ośrodkowego układu nerwowego.

W praktyce lekarskiej nierzadko spotykamy się z faktem, że objawy typowo nerwicowe są zwiastunem chorób somatycznych lub psychicznych, albo im towarzyszą. By odróżnić je od nerwic prawdziwych lub psychonerwic, wywołanych tylko czynnikami natury emocjonalnej, mówi się wówczas o nerwicach rzekomych lub „pseudonerwicach”. Pomyłki diagnostyczne są nieuniknione, gdyż zdarza się, że objawy nerwicowe są jedynymi objawami rozpoczynającej się choroby somatycznej i dopiero dalszy rozwój wypadków wykazuje, że nie była to nerwica, lecz początki choroby nowotworowej, miażdżycy mózgu, choroby Gravesa-Basedowa itp.

To samo dotyczy chorób psychicznych. Objawy nerwicowe mogą być zwiastunami schizofrenii, cyklofrenii, psychoz organicznych, ataku padaczkowego. Trudno tu jednak mówić o pomyłce diagnostycznej, gdyż rozpoznanie w psychiatrii jest przede wszystkim rozpoznaniem objawowym i jeśli nie ma np. objawów schizofrenicznych, a są tylko objawy nerwicowe, nie można rozpoznać schizofrenii. Objawy nerwicowe nie tylko wyprzedzają choroby somatyczne i psychiczne, lecz też im często towarzyszą, zwłaszcza w stanie zejściowym choroby i w okresie rekonwalescencji. Nie sprawiają one wówczas większych trudności diagnostycznych, gdyż już wiadomo, z jaką chorobą ma się do czynienia.

ROZPOZNANIE NERWICY

Rozpoznanie objawów nerwicowych nie jest sprawą trudną: niepokój i napięcie psychiczne, które jakby promieniują z chorego i udzielają się otoczeniu, oraz typowe skargi pozwalają od razu, nawet laikowi, określić danego człowieka jako „nerwowego”, co odpowiada najogólniej pojęciu nerwicy. Trudności powstają dopiero przy próbie odpowiedzi na pytanie, skąd biorą się objawy nerwicowe, czy są tylko krótkotrwałym stanem przejściowym towarzyszącym określonej sytuacji (np. sytuacja przedegzaminacyjna lub po zatruciu alkoholem), czy pod nimi kryje się jakaś poważniejsza choroba somatyczna lub psychiczna, czy też wynikają z różnego rodzaju konfliktów emocjonalnych. Tylko w tym ostatnim przypadku ma się prawo rozpoznać nerwicę.

Ta pewnego rodzaju wszechobecność objawów nerwicowych wywołuje niejednokrotnie u lekarza swoisty stan niepokoju diagnostycznego. Lekarz nie jest pewny, czy pod nerwicą nie kryje się coś poważniejszego, i nim postawi rozpoznanie nerwicy, stara się wszystkie inne możliwości wykluczyć. Stawianie diagnozy per exclusionem nie jest zadaniem łatwym, gdyż nigdy nie wiadomo, czy o czymś się jeszcze nie zapomniało, i w ten sposób można chorego bez końca wysyłać do różnego rodzaju badań dodatkowych. Niepewność lekarza zwiększa niepokój pacjenta i tym samym pogłębia jego objawy nerwicowe.

Na ogół przyjmuje się, że większym błędem sztuki jest przeoczenie choroby somatycznej i traktowanie jej jako nerwicy, niż traktowanie nerwicy jako choroby somatycznej. Częściej lekarze popełniają drugi błąd. Czynnościowy szmer serca, drobne odchylenia w czynnościach układu dokrewnego itp. traktują jako przyczynę zaburzeń nerwicowych pacjenta, utwierdzając go tym samym w poczuciu choroby, a nawet kalectwa, nieraz na całe życie.

Przedstawione trudności diagnostyczne, jak się zdaje, rzucają pewne światło na istotę objawów nerwicowych. Objawy nerwicowe występują mianowicie wówczas, gdy ustrojowi zagraża niebezpieczeństwo i gdy nie może sobie poradzić z sytuacją zewnętrzną lub wewnętrzną, w której się znalazł. Zagrożenie może bowiem pochodzić z zewnątrz, jak w cytowanym przykładzie sytuacji przedegzaminacyjnej, lub z wewnątrz, jak w stanie po zatruciu alkoholem.

Uczucie lęku, które zawsze w mniejszym lub większym stopniu towarzyszy nerwicy, jest sygnałem niebezpieczeństwa zagrażającego ustrojowi. Istnieje tu pewna analogia z bólem, tylko że ból wskazuje, przynajmniej w przybliżeniu, gdzie należy szukać źródła zagrożenia. Natomiast lęk wyprzedza moment bezpośredniego zetknięcia się z czynnikiem szkodliwym. Obowiązkiem lekarza jest to źródło zła odkryć, a przynajmniej intensywnie go poszukiwać. Nie zawsze bowiem to się udaje. Niemniej, sam kontakt z lekarzem i możność szczerego przed nim wypowiedzenia się oraz różnego rodzaju środki farmakologiczne, zmniejszające napięcie lękowe i poprawiające nastrój, redukują objawy nerwicowe niezależnie od ich etiologii.

Klasycznym przykładem jest wspomniany przez Jaspersa pacjent, który z powodu moczówki prostej był leczony intensywnie psychoterapią; działo się to w czasach, gdy rozpoznanie tej choroby nie było jeszcze tak proste jak obecnie. Pod wpływem psychoterapii stan chorego znacznie się poprawił, co wyrażało się między innymi znacznym spadkiem wydalanego moczu. Mimo to chory w jakiś czas potem umarł z powodu guza okolicy podwzgórzowej mózgu, który był przyczyną jego dolegliwości. Podobnie więc, jak w wypadku bólu, można objawy nerwicowe zmniejszyć, nie usuwając ich przyczyny.

KLASYFIKACJA NERWIC

Trudności występują nie tylko w szukaniu etiologii objawów nerwicowych, lecz też w próbach ich klasyfikacji. Mimo że są one tak ewidentne, iż laikowi nie sprawia trudności ich rozeznanie, to jednak ich racjonalny podział, zwłaszcza oddzielenie objawów istotnych (osiowych), występujących w każdej nerwicy, od objawów mniej ważnych (brzeżnych lub typologicznych), charakterystycznych tylko dla pewnych typów nerwic, nie jest zadaniem łatwym. Dotychczas więc klasyfikacja nerwic jest dyskusyjna.

Trudności klasyfikacyjne wynikają z dużej różnorodności objawów nerwicowych i ich indywidualności, mianowicie każdy człowiek demonstruje inny szereg objawów. Opis zaczniemy od objawów brzeżnych, gdyż one umożliwiają wyodrębnienie charakterystycznych typów nerwic. Następnie przejdziemy do omówienia objawów osiowych, które z kolei pozwolą nam wniknąć głębiej w psychopatologię nerwic.

W przeciwieństwie do objawów osiowych, które występują w każdej nerwicy i dlatego nie mogą służyć za kryterium klasyfikacyjne, objawy brzeżne nie pojawiają się w każdej nerwicy, a w każdym razie nie w takim samym nasileniu. One więc pozwalają dzielić nerwice na różne typy według tego, które z nich dominują. Istnieją różne podziały nerwic. Niekiedy objawy osiowe uważa się za klasyfikacyjne (np. nerwica lękowa, nerwica wegetatywna), co nie wydaje się słuszne.

Podział nerwic, jak zresztą wszystkie klasyfikacje w psychiatrii, jest w zasadzie symptomatologiczny. Mianowicie objawy można grupować w różny sposób, i taki podział z natury rzeczy jest arbitralny. Objawy należące do różnych typów nerwic często występują w różnym nasileniu u tego samego chorego. Wówczas objawy dominujące służą do określenia nerwicy lub, gdy ich wyboru trudno dokonać, podaje się nazwę kilkuczłonową (np. nerwica neurasteniczno-histeryczna, hipochondryczno-depresyjna itd.).

Przedstawiony w tej książce podział jest na ogół z różnymi drobnymi odchyleniami stosowany w psychiatrii zarówno polskiej, jak i zagranicznej. Wyróżnia on pięć typów nerwic: neurasteniczną, histeryczną, hipochondryczną, anankastyczną (natręctwa) i depresyjną.

Zapraszamy do zakupu pełnej wersji książki