© Copyright by PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2021

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Recenzent

dr hab. n. med. Jacek Zieliński, prof. nadzw. GUMed

Wydawca

Anna Plewa

Redaktor prowadzący

Barbara Nowak-Pacholczak

Redaktor merytoryczny

Elżbieta Kossarzecka

Producent

Monika Dąbrowska

Projekt okładki i stron tytułowych

Kalina Możdżyńska / www.worksbykalina

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwa Lekarskiego

Anna Jakubowska / Woblink

ISBN 978-83-200-6401-8

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2021 r., (wyd. I)

Warszawa 2021

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 69 54 321, faks 22 69 54 288

infolinia 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

www.pzwl.pl

www.nursig.com.pl

AUTORZY

Katarzyna Bandoch

magister filologii angielskiej, licencjat kulturoznawstwa, starszy referent ds. analiz klinicznych w Centrum Onkologii im. prof. Franciszka Łukaszczyka w Bydgoszczy

Elżbieta Bandyszewska

magister dietetyki, dietetyk w Zespole ds. Żywienia Pacjentów w Centrum Onkologii im. prof. Franciszka Łukaszczyka w Bydgoszczy

Maciej Blok

lekarz, młodszy asystent w Zakładzie Radioterapii w Centrum Onkologii im. prof. Franciszka Łukaszczyka w Bydgoszczy

Barbara Jakobi-Banaś

magister pielęgniarstwa, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa onkologicznego, starszy asystent w dziedzinie pielęgniarstwa w Zakładzie Radioterapii w Centrum Onkologii im. prof. Franciszka Łukaszczyka w Bydgoszczy

Renata Jakobi

magister pielęgniarstwa, magister pedagogiki, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa epidemiologicznego, specjalista ds. epidemiologii w Centrum Onkologii im. prof. Franciszka Łukaszczyka w Bydgoszczy

Bożena Kawiecka-Dziembowska

psycholog, doktor nauk medycznych, specjalista psychologii klinicznej, koordynator Zakładu Psychologii Klinicznej w Centrum Onkologii im. prof. Franciszka Łukaszczyka w Bydgoszczy

Agnieszka Koper

doktor nauk medycznych, specjalista onkologii klinicznej, adiunkt w Katedrze Onkologii CM UMK w Toruniu, starszy asystent na Oddziale Klinicznym Onkologii w Centrum Onkologii im. prof. Franciszka Łukaszczyka w Bydgoszczy

Anna Koper

doktor nauk medycznych, profesor Wyższej Szkoły Gospodarki w Bydgoszczy, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa onkologicznego, Dyrektor ds. Pielęgniarstwa w Centrum Onkologii im. prof. Franciszka Łukaszczyka w Bydgoszczy

Krzysztof Jan Koper

doktor habilitowany nauk medycznych, profesor UMK, specjalista onkologii klinicznej, Kierownik Zakładu Onkologii Klinicznej i Pielęgniarstwa Onkologicznego CM UMK w Toruniu, starszy asystent na Oddziale Klinicznym Onkologii w Centrum Onkologii im. prof. Franciszka Łukaszczyka w Bydgoszczy

Dorota Łoboda

doktor inżynier technologii żywności i żywienia, specjalista w zakresie żywienia człowieka, dziekan Metropolitalnego Kolegium Nauk Medycznych Wyższej Szkoły Gospodarki w Bydgoszczy, członek Polskiego Towarzystwa Dietetyki, Polskiego Towarzystwa Technologów Żywności oraz Polskiego Towarzystwa Nauk Żywieniowych, przewodnicząca okręgu kujawsko-pomorskiego i pomorskiego Olimpiady Wiedzy o Żywieniu i Żywności

Paweł Molus

lekarz stomatolog, praktyka prywatna, 100Matologia w Bydgoszczy

Krzysztof Roszkowski

profesor doktor habilitowany nauk medycznych, specjalista radioterapii onkologicznej, konsultant wojewódzki ds. radioterapii, koordynator Zakładu Radioterapii w Centrum Onkologii w Bydgoszczy, kierownik Katedry Onkologii Collegium Medicum UMK

Bartosz Skonieczny

doktor nauk medycznych, specjalista chirurgii ogólnej i onkologicznej, starszy asystent na Oddziale Klinicznym Chirurgii Onkologicznej w Centrum Onkologii im. prof. Franciszka Łukaszczyka w Bydgoszczy

Sławomir Wileński

magister farmacji, specjalista farmacji szpitalnej, specjalista farmacji klinicznej, kierownik Pracowni Cytostatycznej w Aptece w Centrum Onkologii im. prof. Franciszka Łukaszczyka w Bydgoszczy

Wojciech Zegarski

profesor doktor habilitowany nauk medycznych, specjalista chirurgii onkologicznej, konsultant krajowy w dziedzinie chirurgii onkologicznej, koordynator Oddziału Klinicznego Chirurgii Onkologicznej w Centrum Onkologii im. prof. Franciszka Łukaszczyka w Bydgoszczy, kierownik Katedry Chirurgii Onkologicznej, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

WSTĘP

Choroby nowotworowe w Polsce stanowią nadal bardzo duży problem zarówno zdrowotny, społeczny, jak i ekonomiczny. Oprócz postawienia właściwej diagnozy i stosowania nowoczesnych metod leczenia przeciwnowotworowego na poprawę stanu zdrowia i wydłużenie czasu przeżycia chorych niezwykle istotny wpływ ma sposób odżywiania. Charakter i stopień nasilenia działań niepożądanych leczenia onkologicznego zależą w dużym stopniu od predyspozycji osobniczych, wieku i stanu chorego, czasu trwania leczenia oraz rodzaju i dawek stosowanych leków, a także od umiejscowienia choroby. Istotnym negatywnym następstwem jest rozwój niedożywienia prowadzący do pogorszenia stanu zdrowia chorego oraz zmniejszenia efektywności leczenia. Zwykle pierwszym sygnałem zwiastującym wystąpienie działań niepożądanych leczenia onkologicznego jest brak apetytu. W dalszej kolejności pojawiają się dyskomfort w jamie brzusznej i uczucie pełności po spożyciu nawet niewielkich ilości pokarmów. Niedożywienie może rozwinąć się także u tych pacjentów, którym wydaje się, że przyjmują wystarczające ilości pożywienia. Postępujący proces nowotworowy często prowadzi do szybkiej, niezamierzonej utraty masy ciała. W takich sytuacjach, po dokładnym przeprowadzeniu oceny stanu odżywienia, lekarz zgodnie z obowiązującymi standardami może zastosować najbardziej adekwatne leczenie żywieniowe. Pacjenci, poprzez wprowadzenie nawet niewielkich modyfikacji w sposobie odżywiania, w znacznym stopniu mogą mieć wpływ na złagodzenie lub nawet uniknięcie wielu niepożądanych skutków związanych z prowadzoną terapią onkologiczną.

Wyniki dotychczas przeprowadzonych badań naukowych dowodzą, że stosowanie odpowiedniej diety może pomóc przeciwdziałać powstawaniu i rozwojowi nowotworów oraz chronić przed dalszym postępem choroby. Pacjenci poddawani terapiom onkologicznym często wykazują się brakiem apetytu, mają uporczywe mdłości i wymioty, co powoduje istotne zaburzenia łaknienia. Sytuacja taka prowadzi do znacznego osłabienia organizmu i postępującego niedożywienia. Konsekwencją jest brak sił u tych pacjentów do podjęcia walki z chorobą. Powstaje zatem pytanie: jak nie doprowadzić do wyniszczenia i niedożywienia organizmu osoby walczącej z chorobą nowotworową? Jak powinna wyglądać dieta tych pacjentów? W tym zakresie nieocenione wsparcie stanowi wykwalifikowany dietetyk kliniczny, którego zadaniem jest planowanie i implementowanie odpowiedniego sposobu żywienia w stopniu dostosowanym indywidualnie dla poszczególnych chorych. Bardzo istotnym działaniem warunkującym powodzenie terapii jest też prowadzenie edukacji żywieniowej pacjentów i ich rodzin.

Celem niniejszej publikacji jest zaprezentowanie aktualnego stanu wiedzy, dotyczącego postępowania dietetycznego u pacjentów poddawanych terapiom onkologicznym oraz omówienie roli dietetyka klinicznego z uwzględnieniem obowiązujących wytycznych. Niniejsza publikacja jest specjalistycznym i kompleksowym opracowaniem, którego autorami są praktycy na co dzień zajmujący się opieką nad chorymi leczonymi onkologicznie. W rozdziale pierwszym omówiono znaczenie roli dietetyka w zakresie żywienia pacjenta onkologicznego. Rozdział drugi i trzeci są poświęcone racjonalnemu odżywianiu w chorobie nowotworowej z omówieniem poszczególnych rodzajów diet w leczeniu onkologicznym. Rozdział czwarty, w którym omówiono wpływ leczenia chirurgicznego na żywienie pacjentów, zawiera informacje dotyczące oceny stanu odżywienia, wskazania do leczenia żywieniowego, żywienia dojelitowego i pozajelitowego oraz zasady monitorowania leczenia żywieniowego. W rozdziale piątym podjęto tematykę wpływu leczenia systemowego na żywienie chorych i zawarto informacje na temat skutków ubocznych oraz zasad odżywiania w przypadku wystąpienia objawów ubocznych podczas prowadzonej terapii systemowej. Natomiast w rozdziale szóstym opisano wpływ radioterapii na żywienie pacjentów oraz przedstawiono szczegółowe informacje na temat wczesnych i późnych powikłań tego leczenia. Uzupełnieniem jest materiał zawarty w pozostałych rozdziałach, w ramach których omówiono znaczenie diet w trakcie leczenia onkologicznego oraz wzbogacenie ich doustnymi suplementami pokarmowymi. Z uwagi na znaczącą wartość dziedziny psychologii klinicznej w ujęciu omawianego problemu w niniejszym opracowaniu ukazano również aspekt psychologiczny w procesie żywienia. Podejmując tematykę dotyczącą żywienia w chorobie nowotworowej, poruszono również kwestie powtarzanych w różnych źródłach faktów i mitów w tym zakresie.

Do współpracy w przygotowaniu tej publikacji zaproszono dietetyków klinicznych, lekarzy specjalistów chirurgii onkologicznej, onkologów klinicznych oraz radioterapeutów, a także lekarza stomatologii, farmaceutę oraz pielęgniarki, czyli osoby, które na co dzień zajmują się bezpośrednią, profesjonalną opieką. Korzystając z wiedzy praktycznej całego zespołu specjalistów, popartej dostępną wiedzą naukową, starano się stworzyć profesjonalny przewodnik adresowany przede wszystkim do członków zespołu terapeutycznego. Warte rozważenia jest zatem włączenie niniejszej pozycji jako zalecanej literatury dla studentów studiów z zakresu nauk medycznych i nauk o zdrowiu. Bardzo dziękuję Autorom poszczególnych rozdziałów za interesujące i zgodne z aktualną wiedzą przedstawienie poszczególnych tematów. Biorąc pod uwagę duże zaangażowanie Autorów i ich dążenie do podnoszenia swych kwalifikacji, liczę, że w przyszłości przygotujemy wspólnie kolejną publikację, która wyposaży wszystkich zainteresowanych w aktualne kompendium wiedzy.

Dr hab. n. med. Krzysztof Jan Koper, prof. UMK

SPIS TREŚCI

1. ZNACZENIE ROLI DIETETYKA W ZAKRESIE ŻYWIENIA PACJENTA ONKOLOGICZNEGO – Anna Koper, Dorota Łoboda

2. RACJONALNE ODŻYWIANIE W CHOROBIE NOWOTWOROWEJ – Elżbieta Bandyszewska, Agnieszka Koper

3. DIETY W LECZENIU ONKOLOGICZNYM – Elżbieta Bandyszewska, Agnieszka Koper
3.1. Dieta łatwostrawna

3.2. Diety o zmienionej konsystencji

3.3. Dieta płynna wzmocniona

3.4. Dieta łatwostrawna mielona

3.5. Diety indywidualne/specjalne

3.6. Ileostomia

4. WPŁYW LECZENIA CHIRURGICZNEGO NA ŻYWIENIE PACJENTÓW ONKOLOGICZNYCH – Wojciech Zegarski, Bartosz Skonieczny
4.1. Ocena stanu odżywienia

4.2. Wskazania do leczenia żywieniowego w chirurgii

4.3. Żywienie dojelitowe

4.4. Żywienie pozajelitowe

4.5. Monitorowanie leczenia żywieniowego

5. WPŁYW LECZENIA SYSTEMOWEGO NA ŻYWIENIE PACJENTÓW – Krzysztof Jan Koper, Agnieszka Koper
5.1. Skutki uboczne chemioterapii
5.1.1. Nudności i wymioty

5.1.2. Biegunki

5.1.3. Zaparcia

5.1.4. Zapalenia błony śluzowej jamy ustnej, gardła i przewodu pokarmowego

5.1.5. Niedokrwistość

5.1.6. Leukopenia i neutropenia

5.2. Odżywianie w przypadku wystąpienia objawów ubocznych podczas chemioterapii
5.2.1. Ogólne zalecenia postępowania dotyczące odżywiania dla pacjentów onkologicznych

5.2.2. Szczegółowe zalecenia dotyczące postępowania ze szczególnym uwzględnieniem odżywiania w przypadku wystąpienia objawów ubocznych podczas chemioterapii

5.2.3. Biegunka

5.2.4. Zaparcia

5.2.5. Nudności i wymioty

5.2.6. Zaburzenia łaknienia

5.2.7. Nadmierny apetyt

5.2.8. Zaburzenia smaku

5.2.9. Kserostomia

5.2.10. Problemy z przełykaniem

5.2.11. Zapalenie kącików ust

5.2.12. Zmiany śluzówkowe w jamie ustnej, gardle, krtani

5.2.13. Spadek odporności

5.2.14. Niedokrwistość

5.2.15. Leukopenia

5.2.16. Dodatkowe zalecenia postępowania dotyczące diety w czasie hormonoterapii

5.3. Podsumowanie

6. WPŁYW RADIOTERAPII NA ŻYWIENIE PACJENTÓW – Krzysztof Roszkowski, Maciej Blok
6.1. Powikłania wczesne radioterapii wpływające na żywienie pacjenta
6.1.1. Skóra

6.1.2. Jama ustna i gardło

6.1.3. Przełyk

6.1.4. Jama brzuszna

6.1.5. Powikłania ogólnoustrojowe

6.2. Powikłania późne radioterapii wpływające na odżywianie
6.2.1. Zwężenia przewodu pokarmowego

6.2.2. Zaburzenia wchłaniania, biegunki, krwawienia

6.2.3. Kserostomia

7. TRUDNOŚCI W PRZYJMOWANIU POKARMÓW U PACJENTÓW ONKOLOGICZNYCH – Paweł Molus
7.1. Chemioterapia

7.2. Radioterapia

7.3. Leczenie operacyjne

7.4. Powikłania i sposoby ich leczenia

7.5. Grzybice jamy ustnej

7.6. Kserostomia

7.7. Higiena jamy ustnej

7.8. Dieta

8. MITY I STEREOTYPY ŻYWIENIOWE – Katarzyna Bandoch
8.1. Mity i stereotypy dotyczące witamin i pierwiastków

8.2. Mity i stereotypy dotyczące produktów pokarmowych

9. BEZPIECZEŃSTWO PACJENTA W KONTEKŚCIE ZAKAŻEŃ SZPITALNYCH – Renata Jakobi, Barbara Jakobi-Banaś
9.1. Działania podczas zakładania cewnika (maksymalne środki barierowe i antyseptyka skóry)

9.2. Opatrunek miejsca wkłucia cewnika: antyseptyka i ODSTĘPY CZASOWE pomiędzy zmianami opatrunku

9.3. Okres utrzymania cewnika, jego wymiana, wymiana za pomocą prowadnicy

9.4. Manipulacje i antyseptyka nasadek i łączników dostrzykiwania

9.5. Okresy wymiany systemów infuzyjnych

10. ASPEKTY PSYCHOLOGICZNE ŻYWIENIA – Bożena Kawiecka-Dziembowska
10.1. Psychologiczne uwarunkowania zachowań żywieniowych

10.2. Ja cielesne, obraz własnego ciała, problem postrzegania własnego ciała przez chorego a odżywianie

10.3. Stres, odżywianie emocjonalne a nieprawidłowe nawyki żywieniowe

10.4. Stan zdrowia – rola odżywiania się w powstawaniu chorób

10.5. Zaburzenia jedzenia – niedożywienie, jadłowstręt, anoreksja, kacheksja, ortoreksja

10.6. Psychologia zachowań zdrowotnych – edukacja, model zmiany

11. DOUSTNE DIETY PRZEMYSŁOWE (ONS) U PACJENTÓW ONKOLOGICZNYCH – Sławomir Wileński, Krzysztof Jan Koper, Agnieszka Koper
11.1. Skład

11.2. Podział i zastosowanie ONS
11.2.1. ONS dla diabetyków

11.2.2. ONS dla pacjentów ze schorzeniami wątroby

11.2.3. ONS dla pacjentów z chorobami trzustki i dróg żółciowych

11.2.4. ONS dla pacjentów z chorobami nerek

11.2.5. ONS immunomodulujące

11.2.6. ONS stosowane w okresie okołooperacyjnym

11.2.7. ONS w chorobie nowotworowej

11.3. Działania uboczne ONS

11.4. Podsumowanie

PRZYPISY

1. ZNACZENIE ROLI DIETETYKA W ZAKRESIE ŻYWIENIA PACJENTA ONKOLOGICZNEGO

Anna Koper, Dorota Łoboda

Żywienie człowieka jest jednym z podstawowych warunków jego rozwoju, sprawności fizycznej i psychicznej. Racjonalne – uregulowane, urozmaicone i umiarkowane – żywienie, pokrywające indywidualne zapotrzebowanie na energię i składniki odżywcze jest warunkiem zachowania dobrego zdrowia [7]. Wadliwe odżywianie (jakościowe lub ilościowe) stanowi czynnik złożonej etiologii niektórych schorzeń cywilizacyjnych, np. chorób układu krążenia czy niektórych nowotworów. Przestrzeganie zasad prawidłowego żywienia pozwala na zachowanie korzystnego stanu zdrowia i powinno być traktowane, szczególnie podczas pobytu w szpitalu jako integralna część procesu terapeutycznego, współdecydującego o efektywności leczenia i szybkości powrotu do zdrowia. Niedożywienie pacjentów i pogłębienie tego procesu podczas hospitalizacji negatywnie wpływają na przebieg procesu leczenia i rekonwalescencji, powodując wydłużenie procesu powracania do zdrowia [4, 15].

Ocena stanu odżywienia i wdrażanie odpowiedniego sposobu żywienia zwiększają szansę chorych na wyzdrowienie oraz skuteczność zarówno leczenia zachowawczego, jak i chirurgicznego oraz zmniejszają ryzyko powikłań i skracają czas gojenia się ran pooperacyjnych. Dzięki temu zmniejsza się także istotnie czas hospitalizacji oraz obniżane są nawet o 30–50% całkowite koszty leczenia.

Tymczasem badania prowadzone na świecie, w tym również w Polsce, wykazują, że niedożywienie pogłębia się lub rozwija u wielu chorych w trakcie hospitalizacji, co negatywnie wpływa na przebieg choroby i rekonwalescencję, wydłuża pobyt chorego w szpitalu, w konsekwencji zaś zwiększa koszty leczenia. Temu negatywnemu zjawisku może zapobiec odpowiednio zorganizowane żywienie w szpitalach. Prawidłowe odżywienie jest ważną częścią leczenia. Liczba chorych, u których w trakcie hospitalizacji stan odżywienia nie ulega pogorszeniu, jest istotnym wskaźnikiem jakości opieki w szpitalach. Dla wielu pacjentów odpowiednie leczenie żywieniowe decyduje o życiu lub śmierci. Dlatego też w wielu szpitalach europejskich są realizowane zalecenia dotyczące opieki żywieniowej oraz powoływane są zespoły do organizacji, prowadzenia i nadzorowania żywienia chorych [14].

Poza właściwą diagnozą i leczeniem czynnikiem współdecydującym o poprawie zdrowia i wydłużeniu okresu przeżycia pacjenta jest adekwatne do stanu zdrowia żywienie prowadzone pod nadzorem wykwalifikowanego dietetyka. Wykonywanie tego zawodu powinno wiązać się z wykorzystywaniem dla dobra pacjenta wiedzy naukowej z zakresu żywienia człowieka i dietetyki opartej na dowodach (Evidence-Based Dietetics) [20, 22]. Dietetyk posiadający odpowiednią wiedzę kliniczną, planując sposób żywienia pacjenta z chorobą nowotworową, bierze po uwagę stan odżywienia, potrzeby wynikające ze stanu klinicznego oraz możliwości karmienia drogą doustną. Istotną rolę odgrywają możliwości karmienia drogą doustną, zmienione zapotrzebowanie na energię i składniki odżywcze wynikające z choroby podstawowej i chorób współistniejących [6].

Warto zwrócić uwagę na fakt, że poradnictwo dietetyczne w Polsce jest od kilkudziesięciu lat nadal nieuregulowane prawnie, mimo że wiele lat temu były opracowane i złożone do Ministerstwa Zdrowia projekty ustawy o zawodzie dietetyka [20]. Kliniczny wymiar wykonywania tego zawodu, polegający na udzielaniu w sposób osobisty usług o wyjątkowym charakterze społecznym [17], implikuje konieczność zastosowania w odniesieniu do osób wykonujących ten zawód określonych przepisami prawa wymogów dotyczących zawodów medycznych. Dotyczą one m.in. posiadania adekwatnych kwalifikacji zawodowych, ich ustawicznej aktualizacji, zasad zachowania tajemnicy zawodowej, a także odpowiedzialności zawodowej. Takie stanowisko jest prezentowane w polskich regulacjach prawnych, jednak nie rodzi ono dotychczas pożądanych dla środowiska dietetyków konsekwencji w postaci prawnych, ustawowych regulacji warunków i sposobu wykonywania tego zawodu. Na podstawie Rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej i Sportu z dnia 13 marca 2017 r. w sprawie klasyfikacji zawodów szkolnictwa zawodowego (Dz.U. z 2017 r., poz. 622) dietetyk jest zawodem medycznym i podlega Ministrowi Zdrowia [19]. Specyficzną cechą zawodu medycznego jest to, że osoba wykonująca taki zawód udziela świadczeń zdrowotnych, to znaczy podejmuje działania służące zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia oraz inne działania medyczne wynikające z procesu leczenia lub przepisów odrębnych regulujących zasady ich wykonywania. Podkreśla się, że działalność lecznicza polega na udzielaniu świadczeń zdrowotnych, a także może dotyczyć promocji zdrowia lub realizacji zadań dydaktycznych i badawczych w powiązaniu z udzielaniem świadczeń zdrowotnych i promocją zdrowia [21]. Omawiane wyżej obszary działalności dietetyka wypełniają ustawową definicję działalności leczniczej i świadczeń zdrowotnych, co uzasadnia traktowanie dietetyka jako zawodu medycznego. European Federation of the Associations of Dietitians zwraca uwagę, że dietetyk na obecnym etapie rozwoju tego zawodu może być traktowany jako stabilna profesja o wyrazistej specyfice (established profession), jednak poważnym problemem pozostaje brak prawnej ochrony tytułu zawodowego dietetyka w niektórych krajach UE, także w Polsce [5].

Szpitale, które dbają o jakość leczenia pacjenta i kładą duży nacisk na prawidłowe odżywianie, poddają się audytom akredytacyjnym. W celu spełnienia wszystkich wymagań do uzyskania certyfikatu jakościowego szpitale decydują się na zatrudnienie dietetyka, aby mogły być realizowane standardy związane z procesem żywienia pacjenta oraz jego edukacją.

Głównym zadaniem poradnictwa żywieniowego w szpitalu jest zapewnienie pacjentowi prawidłowego żywienia, zapobieganie chorobom i leczenie ich oraz zmiana nieprawidłowych nawyków żywieniowych.

Do ogólnych zadań dietetyka należą [13]:

- planowanie, nadzorowanie i stosowanie, opartego na podstawach naukowych, żywienia indywidualnego i zbiorowego grup ludności,

- stosowanie żywienia klinicznego z wykorzystaniem produktów naturalnych oraz produktów leczniczych specjalnego żywieniowego przeznaczenia w leczeniu chorób,

- planowanie i opracowanie jadłospisów i potraw wchodzących w skład poszczególnych rodzajów diet, zgodnie z obowiązującą klasyfikacją i zasadami żywienia,

- kontrolowanie jakości surowców i produktów żywnościowych oraz warunków ich przechowywania,

- nadzorowanie i kontrolowanie prawidłowości przebiegu procesów technologicznych na wszystkich etapach produkcji potraw z uwzględnieniem systemu analizy zagrożeń i krytycznych punktów kontrolnych,

- prowadzenie instruktażu dla pracowników zatrudnionych przy produkcji potraw pod kątem organizacji stanowisk pracy i przestrzegania zasad dobrej praktyki higienicznej i produkcyjnej,

- uczestniczenie w prowadzeniu leczenia żywieniowego na zlecenie, przy współpracy lekarza,

- ocena stanu odżywienia, sposobu żywienia i zapotrzebowania na składniki odżywcze pacjentów oraz wydawanie stosownych opinii,

- rozpoznawanie, zapobieganie i współuczestniczenie w leczeniu otyłości i niedożywienia, w tym niedożywienia szpitalnego,

- prowadzenie dokumentacji dotyczącej żywienia i stanu odżywienia pacjentów,

- udzielanie porad dietetycznych oraz samodzielne prowadzenie edukacji żywieniowej i gabinetów dietetycznych.

Profesjonalne poradnictwo dietetyczne oparte na dowodach naukowych powinno być zalecane każdemu pacjentowi z rozpoznaniem nowotworu złośliwego, niezależnie od fazy choroby. Opieka dietetyczna powinna stanowić element całościowej opieki nad pacjentem onkologicznym [3]. Ten rodzaj wsparcia żywieniowego wykorzystuje naturalną drogę podaży pokarmu, przez co jest najtańszy i bezpieczny dla pacjenta [9]. Poradnictwo żywieniowe u pacjentów z chorobą nowotworową wymaga indywidualizacji, musi być bowiem dostosowane do etapu, na którym znajduje się pacjent podczas leczenia choroby nowotworowej. Pacjent z chorobą nowotworową to pacjent od momentu rozpoznania choroby poprzez okres aktywnego leczenia (bez względu na stosowaną metodę terapii), w okresie rekonwalescencji, w profilaktyce wtórnej lub w opiece paliatywnej [10].

Równie ważne jest objęcie opieką dietetyczną chorych po zakończonym leczeniu onkologicznym lub w okresie dłuższej remisji, ale z dużym ryzykiem niedożywienia lub niedożywionych z powodu istotnego naruszenia anatomii i/lub fizjologii przewodu pokarmowego. Należą do nich chorzy z nowotworami regionu głowy i szyi czy górnego odcinka przewodu pokarmowego, chorzy po rozległych resekcjach przewodu pokarmowego i gruczołów pomocniczych, pacjenci, u których rozwija się przewlekłe popromienne zapalenie jelit, zespoły złego wchłaniania, wtórna cukrzyca, niewydolność nerek, osteoporoza, zespół metaboliczny [3, 9].

Według Ravasco P. i wsp. [18] wczesne, zindywidualizowane poradnictwo żywieniowe i edukacja podczas radioterapii wpływały na zmniejszenie toksyczności radioterapii, zwiększały spożycie pokarmu oraz poprawiały jakość życia pacjentów z rakiem jelita grubego. Poulsen G.M. i wsp. [16] wykazali, że u pacjentów leczonych za pomocą chemioterapii indywidualne poradnictwo dietetyczne wiązało się z lepszym utrzymaniem masy ciała i większym spożyciem energii i białka. Interwencja nie miała jednak znaczącego wpływu na jakość życia pacjentów, częstość występowania skutków ubocznych związanych z leczeniem lub pojawianie się deficytów mikroskładników odżywczych. Odpowiednia opieka żywieniowa nad pacjentami z chorobą nowotworową ma na celu utrzymanie lub zwiększenie przyjmowania pokarmu, złagodzenie zaburzeń metabolicznych, utrzymanie masy mięśni szkieletowych i sprawności fizycznej na odpowiednim poziomie. Zmniejsza także ryzyko przerwania zaplanowanych terapii przeciwnowotworowych oraz poprawia jakość życia chorych [16]. Konsultacja dietetyczna powinna opierać się na trwającym w czasie procesie komunikacji profesjonalisty z pacjentem. Jednorazowa porada dietetyczna nie gwarantuje bowiem kompletnego zrozumienia tematów żywieniowych, a w efekcie trwałych zmian nawyków żywieniowych pacjenta z chorobą nowotworową [16]. Na skuteczność interwencji, zwiększenie motywacji i sprawczości u pacjenta wpływa relacja nawiązana ze specjalistą. Empatia okazywana przez dietetyka może wzmacniać w pacjencie poczucie kontroli i zwiększać motywację potrzebną do uzyskania pozytywnego wyniku leczenia u pacjentów z nowotworami [1, 2]. Zindywidualizowane poradnictwo dietetyczne korzystnie wpływa na stan odżywienia i jakość życia w porównaniu z brakiem porady lub standardową, jednorazową poradą żywieniową, udzieloną przez pielęgniarkę [12].

Do zadań priorytetowych realizowanych przez dietetyków z zespołu należy prowadzenie poradnictwa dietetycznego dla pacjentów i ich rodzin w szeroko pojętym zakresie. Każdy pacjent w dniu przyjęcia do szpitala powinien uzyskać ogólną informację o systemie żywienia i obowiązujących dietach oraz o możliwości skorzystania z fachowych porad specjalistów w dziedzinie dietetyki w zakresie prawidłowego odżywiania w trakcie prowadzonej terapii onkologicznej. Informacja o możliwości kontaktu pacjenta z dietetykiem powinna być umieszczona w ogólnie dostępnym miejscu na oddziale, na przykład na tablicy informacyjnej. Kontakt z dietetykiem powinien być również umożliwiony pacjentom leczonym ambulatoryjnie.

Dietetyk to specjalista, którego praca polega na planowaniu, nadzorowaniu i stosowaniu podstaw naukowych żywienia indywidualnego i zbiorowego dla chorych. Rola dietetyka polega na wykorzystaniu wiedzy, a także umiejętności praktycznych w ocenie stanu odżywienia pacjenta i jego zapotrzebowania żywieniowego związanego ze zmianami w metabolizmie podczas choroby. To dietetycy podczas indywidualnej terapii wspierającej planują żywienie w postaci diety i niezbędnej suplementacji. Ich rola to także monitorowanie stanu odżywienia, ocena skuteczności wsparcia żywieniowego oraz prowadzenie edukacji pacjentów, ich rodzin i bliskich w zakresie doboru odpowiednich produktów spożywczych.

Ze względu na ważną rolę dietetyka w procesie leczenia zaleca się, aby był on członkiem zespołu terapeutycznego. Powinien uczestniczyć w obchodach lekarskich, raportach pielęgniarskich, zebraniach naukowych. Ordynator zatem powinien zorganizować dobrą współpracę lekarzy, pielęgniarek i dietetyków jako pełnoprawnych członków wspomnianego zespołu terapeutycznego danego oddziału czy kliniki. Dieta i zalecenia żywieniowe, oprócz leczenia farmakologicznego, powinny być traktowane jako jeden z ważniejszych elementów leczenia i zapobiegania różnym jednostkom chorobowym. Doświadczenia dietetyków pracujących w zespołach interdyscyplinarnych w szpitalach niemieckich i brytyjskich wskazują na ich dużą skuteczność i przydatność nie tylko w leczeniu, lecz także w profilaktyce chorób cywilizacyjnych [13].

Każdy członek zespołu terapeutycznego ma inne zadania, które (ale tylko we współpracy) mogą gwarantować pozytywne efekty leczenia. Poniżej przedstawiono model współpracy opieki nad pacjentem szpitalnym. Proponowany model oznacza, że wszyscy wykonawcy muszą być wyszkoleni w zakresie wiedzy żywieniowej, aby realizacja zaleceń mogła być przeprowadzona w sposób kompleksowy i zgodnie z kompetencjami. Współpraca między poszczególnymi ogniwami zespołu leczącego odgrywa istotną rolę w powodzeniu postępowania dietetycznego. Zadaniem lekarza jest poinformowanie pacjenta o potrzebie interwencji dietetycznej, dietetyk zaś powinien pacjenta wyedukować na temat żywienia, natomiast pielęgniarka nadzorować realizację przekazywanych zaleceń (ryc. 1.1). Doświadczenia wielu krajów, które zaakceptowały w leczeniu opiekę zespołów terapeutycznych nad pacjentem, w tym dietetyków, przyniosły najbardziej skuteczne efekty leczenia [13].

Rycina 1.1. Organizacja opieki dietetycznej nad pacjentem szpitalnym.
Źródło: na podst. [14].

Zgodnie z polskimi „Standardami leczenia żywieniowego w onkologii” każda porada dietetyczna powinna składać się z:

- analizy dokumentacji medycznej pacjenta,

- szczegółowego wywiadu żywieniowego,

- oceny stanu odżywienia, obliczenia zapotrzebowania na poszczególne makro- i mikroskładniki diety,

- wyboru zaleceń dietetycznych,

- wydania zrozumiałych dla pacjenta zaleceń oraz dokonania wpisu w dokumentację medyczną chorego [3].

Jako osoba mająca stały kontakt z pacjentami dietetyk powinien być otwarty na ich potrzeby, cierpliwy, wyrozumiały i empatyczny. Powinien studiować nowości, stale uzupełniać wiedzę i współpracować z innymi specjalistami, takimi jak: lekarz, rehabilitant, psycholog, pielęgniarka. Dietetyk posiada szeroką wiedzę z zakresu technologii potraw, zarządzania, anatomii, biochemii, fizjologii, psychologii i żywienia. Można zatem stwierdzić, że jego wiedza jest unikalna.

Liczne badania wykazały, że wiedza żywieniowa przekazana przez dietetyka ma bezpośredni wpływ na jakość diety, ale lepszy efekt można uzyskać, gdy uwzględnia się indywidualne potrzeby pacjenta, w tym czynniki społeczno-ekonomiczne. W badaniu Davidsona wykazano, że stosowanie intensywnej terapii dietetycznej pozwala na obniżenie całkowitych kosztów leczenia oraz uzyskanie lepszych efektów redukcji masy ciała. Potwierdziły to także badania prowadzone przez Towarzystwo Dietetyczne stanu Massachusetts, które wykazały, że porady dietetyczne i zastosowanie przez pacjentów z hipercholesterolemią diety (zgodnie z zaleceniami dietetyka) są skutecznym sposobem redukcji stężenia cholesterolu w osoczu, co w konsekwencji obniża koszty leczenia o około 1300 dolarów rocznie na 1 pacjenta w porównaniu do kosztów leczenia farmakologicznego [3, 8].

Pacjenci opuszczający szpital, a poddawani dalszym zabiegom ambulatoryjnym, chemioterapii czy radioterapii, otrzymują informację o możliwości konsultacji odnośnie do zasad żywienia w czasie zabiegów oraz po ich zakończeniu. Chorzy mają również dostęp do materiałów edukacyjnych na oddziałach w zakresie diety w czasie chemioterapii i radioterapii. Pacjenci z założoną stomią wydalniczą powinni być poinformowani o możliwości korzystania z materiałów edukacyjnych Polskiego Towarzystwa Stomijnego, łącznie z podaniem adresu strony internetowej. Pacjentów ze stomią odżywczą należy informować, że gdy zaistnieje potrzeba, pacjenci/ich rodziny/opiekunowie mogą otrzymać wykaz ośrodków, które zajmują się leczeniem żywieniowym na podstawie skierowania otrzymanego od lekarza kierującego.

Ważnym elementem edukacyjnym jest zamieszczanie materiałów na tablicy dla pacjentów. Dotyczą one zazwyczaj tematów związanych z zasadami racjonalnego żywienia w chorobach nowotworowych, a w szczególności: wskazówek żywieniowych w chemioterapii, jak wzmocnić odporność, składników bioaktywnych w ziołach i przyprawach, żywności na poprawę odporności.

Ważną rolę odgrywają porady ustne udzielane pacjentom/członkom rodzin/opiekunom w zakresie praktycznego zastosowania diety w trakcie leczenia onkologicznego. Wskazane jest, aby pacjent mógł otrzymać poradę pisemną zgodnie z wcześniej opracowanymi procedurami w formie przygotowanych zaleceń dietetycznych dotyczących zasad stosowania diety zleconej przez lekarza. Zalecenia zawierające konkretne wskazówki, co chory powinien jeść, jak często, o jakiej konsystencji, są bardzo pomocne. Wydawanie przykładowych jadłospisów oraz materiałów edukacyjnych dla pacjenta jest wzorcem przygotowania posiłków dla chorego onkologicznie. Fortyfikacja, czyli „wzmacnianie, wzbogacanie” diety i znajomość zasad przyjmowania doustnych diet przemysłowych, a także dobór właściwych preparatów odżywczych to problemy kliniczne, z jakimi często zmaga się pacjent.

Do zadań dietetyków należy również identyfikacja pacjentów z nadwagą i otyłością na każdym etapie leczenia, u których nadmierna masa ciała może wpływać na ryzyko nawrotów oraz pogarszać prognozy w przypadku nowotworów szczególnie piersi i prostaty.

Edukacja pacjentów może być indywidualna lub zbiorowa. Edukacja indywidualna polega najczęściej na osobistym kontakcie pacjenta z dietetykiem, po wcześniejszym zgłoszeniu takiej potrzeby przez pacjenta bądź personel medyczny. Porada taka polega na przygotowaniu zaleceń dietetycznych, których modyfikacja uwzględnia współistnienie innych jednostek chorobowych oraz stosowanych terapii. Ważne jest, aby każdy pacjent podczas przeprowadzonej edukacji otrzymał szczegółowe informacje dotyczące zasad prawidłowego odżywiania, które musi stosować w trakcie albo po zakończonym leczeniu. Ma to kluczowe znaczenie dla zapewnienia ciągłości opieki. Edukacja indywidualna polega również na kontakcie dietetyka z członkami rodzin/opiekunami, którzy sprawują opiekę nad pacjentami. Uzyskują informacje, w jaki sposób powinien odżywiać się pacjent leczony onkologicznie.

Edukacja zbiorowa pacjentów/ich rodzin jest przeprowadzana cyklicznie, według opracowanego planu na dany rok. Ma ona na celu przybliżenie pacjentowi zagadnień z zakresu prawidłowego odżywiania w zależności od stosowanych zabiegów (chemioterapii, radioterapii, zabiegów chirurgicznych). Tematyka edukacji może być przygotowana w formie pokazu multimedialnego, przedstawiona w przystępny i zrozumiały sposób. Pacjenci edukowani w zakresie diet obowiązujących w szpitalu powinni być świadomi, że nie wszystkie produkty i potrawy służą dobremu samopoczuciu. Spotkania edukacyjne dla pacjentów, członków rodzin/opiekunów są najczęściej organizowane w szpitalnych salach konferencyjnych. Osobom uczestniczącym w edukacji powinny być udostępnione materiały edukacyjne, które są opracowane w formie wskazówek dietetycznych, np. w leczeniu raka piersi, wzmacnianiu odporności, w chemioterapii, w radioterapii, racjonalnym odżywianiu, prawidłowym odżywianiu itd. Natomiast na spotkaniach edukacyjnych organizowanych w okresie przedświątecznym można urozmaicić edukację poprzez udostępnienie pacjentom/ich opiekunom przepisów świątecznych na dietetyczne potrawy. Materiały edukacyjne dla pacjentów/ich rodzin/opiekunów powinny być opracowane na podstawie najnowszych źródeł naukowych
i materiałów z konferencji żywieniowych.

Starając się umożliwić pacjentom poznanie roli preparatów odżywczych w żywieniu pacjentów zagrożonych niedożywieniem, do uczestnictwa w spotkaniach edukacyjnych można zaprosić przedstawicieli firm, które zajmują się ich dystrybucją. Pacjenci wówczas mają możliwość degustacji preparatów oraz poznania sposobów przygotowywania potraw z wykorzystaniem tych produktów.

W ramach realizacji planu edukacji żywieniowej pacjentów na dany rok powinny być organizowane spotkania z pacjentami w poszczególnych komórkach organizacyjnych w celu omówienia przykładowych zagadnień, jak rola diety i zasady jej stosowania w chorobach nowotworowych.

Frekwencja pacjentów często jest uzależniona od ustalonego czasu zabiegów chemioterapii i radioterapii, które czasami uniemożliwiają uczestnictwo pacjentów w spotkaniu edukacyjnym. W sytuacjach, gdy pacjenci zgłaszają chęć edukacji, a nie mogą w niej uczestniczyć, powinni być edukowani w innym terminie.

Brak edukacji pacjentów przez dietetyka wiąże z wieloma negatywnymi skutkami. Pacjenci często wystawiają się na niebezpieczeństwa wynikające z samodzielnego poszukiwania alternatywnych metod leczenia, w tym ,,cudownych” diet przeciwnowotworowych i niezwykłych suplementów, których działanie nie zostało poparte dowodami naukowymi. Są bowiem zarzucani informacjami z Internetu lub zasłyszanymi od znajomych, co może prowadzić chorych do dezorientacji. Zdarza się również, że lekarz prowadzący nie przekaże wystarczającej informacji na temat właściwego postępowania w trakcie terapii. Nie zawsze zdrowe produkty spożywcze, cieszące się w powszechnej opinii niezwykłym działaniem w profilaktyce antynowotworowej (np. niektóre świeże warzywa, soki, orzechy, mieszanki ziół) dają równie dobre efekty podczas terapii onkologicznej. Czasami bowiem mogą spowodować poważne dolegliwości w czasie leczenia skojarzonego.

Aby proces żywienia w szpitalu przebiegał prawidłowo, dietetyk odpowiada za przygotowanie jadłospisu dekadowego zgodnie z obowiązującymi w danym szpitalu dietami i tożsamego z jadłospisem obowiązującym na oddziale. Pacjenci korzystający z posiłków w szpitalu muszą mieć świadomość, że są one specjalnie dostosowane do ich potrzeb. Korzystanie z żywienia szpitalnego i stosowanie się do zasad przekazanych przez dietetyka należy traktować jako element terapii pacjenta. Motywowanie chorego do nabywania i poszerzania wiedzy o zasadach prawidłowego odżywiania to element edukacyjny w działalności personelu medycznego, szczególnie lekarzy i pielęgniarek. Ma to szczególne znaczenie w okresie poszpitalnym, by pacjent opuszczający placówkę był wyposażony w wiedzę na temat elementarnych podstaw prawidłowego odżywiania. Chory, prawidłowo wyedukowany przez dietetyka, potrafi w domu samodzielnie skomponować swój posiłek.

Wsparcie dietetyczne powinno być rutynowo włączane jako element całościowej opieki nad pacjentem chorym onkologicznie. Prawidłowo zaplanowana porada dietetyczna to najbezpieczniejszy dla chorego, najłatwiejszy i najtańszy sposób na utrzymanie lub poprawę stanu odżywienia pacjenta, możliwy do zastosowania u zdecydowanej większości chorych. Zaleca się korzystanie z poradnictwa dietetycznego na wszystkich etapach leczenia onkologicznego od momentu rozpoznania choroby poprzez okres aktywnego leczenia i w okresie rekonwalescencji.

Dietetyka i żywienie kliniczne to dziedziny wiedzy medycznej, które wspomagają leczenie onkologiczne, jednak w żadnym wypadku nie mogą go zastąpić. Nie należy produktom o potencjale antynowotworowym przypisywać cudownych właściwości leczniczych. Ryzyko niedożywienia w trakcie stosowania źle zbilansowanych diet jest bardzo wysokie. Zmiana proporcji składników diety może wpłynąć na dolegliwości chorego, np. wywołać biegunki, nasilić bóle brzucha i znacznie zaburzyć wchłanianie niektórych mikroskładników [11]. Wszystkie zalecenia żywieniowe niepoparte dowodami naukowymi są nieskuteczne i potencjalnie szkodliwe oraz mogą wtórnie indukować niedobory makro- i mikroskładników, a ponadto wiązać się z zaostrzeniem niedożywienia u pacjentów onkologicznych [16]. Wsparcie żywieniowe jest integralną częścią terapii pacjentów z chorobą nowotworową. Wczesna identyfikacja pacjentów z wysokim ryzykiem niedożywienia odgrywa kluczową rolę w zapobieganiu i leczeniu niedożywienia. Odpowiednio zaplanowane postępowanie dietetyczne może wpłynąć na poprawę stanu odżywienia pacjenta oraz przebieg leczenia onkologicznego. Właściwe postępowanie żywieniowe i leczenie wpływają na zwiększenie przeżywalności u chorych na nowotwory. Odpowiednia opieka żywieniowa pacjentów z chorobą nowotworową uzależniona jest jednak od obecności dietetyka w zespole terapeutycznym.

PIŚMIENNICTWO

1. Arends J., Bachmann P., Baracos V. i wsp.: ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients. Clinical Nutrition. 2017; 1/36: 11–48.

2. Britton B., McCarter K., Baker A. i wsp.: Eating As Treatment (EAT) study protocol: a steppedwedge, randomised controlled trial of a health behaviour change intervention provided by dietitians to improve nutrition in patients with head and neck cancer undergoing radiotherapy. BMJ Open 2015; 5: e008921.

3. Davidson J., Delcher H., Englund A.: Spin-off/benefits of expanded nutritional care. J. Am. Diet. Assoc. 1978; 75: 250.

4. Dzieniszewski J., Szponar L.: Podstawy naukowe żywienia w szpitalach. IŻŻ, Warszawa 2001.

5. European Academic and Practitioner Standards for Dietetics: Assembled by the European Federation of the Associations of Dietitians. EFAD 2005, http://www.efad.org/reportsandpapers/12388/7/0/80 (dostęp: 28.12.2020).

6. Gabrowska E., Zmarzły A.: Rola dietetyka w zapobieganiu i leczeniu niedożywienia u dorosłych. Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. J. Gromkowskiego, Wrocław 2013.

7. Gawęcki J. (red.): Żywienie człowieka 1. Podstawy nauki o żywieniu. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2017.

8. Kapała A.: Dieta w chorobie nowotworowej. Grupa Wydawnicza Foksal, Warszawa 2016.

9. Kłęk S., Jankowski M., Kruszewski W.J. i wsp.: Standardy leczenia żywieniowego w onkologii. Nowotwory. Journal of Oncology. 2015; 4(65): 320–337.

10. Kłęk S., Misiak M., Kapała A., Jarosz J.: Żywienie w chorobie nowotworowej – zasady postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w 2013 roku. Onkologia w Praktyce Klinicznej. 2013; 9/1: 1–9.

11. Langius J.A., Zandbergen M.C., Eerenstein S.E.: Effect of nutritional interventions on nutritional status, quality of life and mortality in patients with head and neck cancer receiving (chemo)radiotherapy: a systematic review. Clinical Nutrition. 2013; 32/5: 671–678.

12. McCarter K., Baker A. L., Britton B. i wsp.: Head and neck cancer patient experience of a new dietitian-delivered health behaviour intervention: ‘you know you have to eat to survive’. Support Care in Cancer. 2018, Jan 27, https://link.springer.com/content/pdf/10.1007%2Fs00520-017-4029-5.pdf (dostęp: 6.05.2018).

13. Pachocka L.: Poradnictwo dietetyczne. W: Żywienie człowieka w zdrowiu i chorobie. Podręcznik akademicki t. 2 (red. M. Grzymisławski, J. Gawęcki). PWN, Warszawa 2010: 420–427.

14. Pachocka L., Wolańska D.: System opieki dietetycznej nad pacjentem szpitalnym. W: Zasady prawidłowego żywienia chorych w szpitalach (red. M. Jarosz). Wyd. Instytutu Żywności i Żywienia, Warszawa 2011.

15. Pokrzywa P., Cieślik E.: Ocena sposobu żywienia pacjentów w szpitalach województwa małopolskiego. Żywność. Nauka. Technologia. Jakość. 2008; 1(56): 138–145.

16. Poulsen G.M., Pedersen L.L., Østerlind K.: Randomized trial of the effects of individual nutritional counseling in cancer patients. Clin Nutrition. 2014; 33(5): 749–753.

17. Projekt ustawy o niektórych zawodach medycznych i zasadach uzyskiwania tytułu specjalisty w innych dziedzinach mających zastosowanie w ochronie zdrowia. http://www2.mz.gov.pl/wwwfiles/ma_struktura/docs/puzawmedyczbe_23022010.pdf (dostęp: 19.09.2017).

18. Ravasco P., Monteiro-Grillo I., Camilo M.: Individualized nutrition intervention is of major benefit to colorectal cancer patients: long-term follow-up of a randomized controlled trial of nutritional therapy. The American Journal of Clinical Nutrition. 2012; 96/6: 1346–1353.

19. Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej i Sportu z dnia z dnia 13 marca 2017 r. w sprawie klasyfikacji zawodów szkolnictwa zawodowego (Dz.U. z 2017 r., poz. 622).

20. Skrzypek M., Goral K.: Dietetyk jako zawód medyczny w świetle dokumentów międzynarodowych oraz polskich regulacji prawnych. Hygeia Public Health. 2018; 1(53): 62–69.

21. Ustawa z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (tekst jedn.: Dz.U. z 2020 r., poz. 295).

22. http://www.efad.org/media/1188/registration-report_final.pdf (dostęp: 6.05.2018).

2. RACJONALNE ODŻYWIANIE W CHOROBIE NOWOTWOROWEJ

Elżbieta Bandyszewska, Agnieszka Koper

Leczenie nowotworów jest procesem skomplikowanym i długim, obarczonym możliwością wystąpienia niekorzystnych i nieprzewidywalnych powikłań. Odpowiednie przygotowanie i prowadzenie chorego oraz prawidłowe, racjonalne odżywianie pacjenta zwiększają szanse na przeprowadzenie skutecznego leczenia zgodnie z planem. Należy zauważyć, że istnieje zasadnicza różnica pomiędzy dietą antyrakową, która ma zastosowanie w profilaktyce nowotworowej jeszcze przed wystąpieniem choroby, a dietą, która jest stosowana w trakcie leczenia onkologicznego.

Pacjent w momencie zdiagnozowania choroby jest zdezorientowany i poszukuje informacji związanych z prawidłowym żywieniem w trakcie leczenia. Bardzo często pacjenci korzystają z niesprawdzonych informacji pochodzących z mało wiarygodnych źródeł. Każdy pacjent powinien mieć świadomość, że produkty stosowane w profilaktyce antyrakowej uznawane za powszechnie zdrowe, którym przypisuje się niezwykłe właściwości lecznicze, nie zawsze sprawdzają się podczas prowadzonej agresywnej terapii onkologicznej. Wiele pokarmów nie będzie dobrze tolerowanych, nasili rozmaite dolegliwości, pogłębi niedożywienie. Stan przewodu pokarmowego w trakcie leczenia zmienia się. Często dochodzi do uszkodzenia błony śluzowej, powstają niedostatki w wydzielaniu enzymów pokarmowych czy też zespoły złego wchłaniania, które wymuszają wprowadzenie do jadłospisu określonych produktów, niekoniecznie zalecanych
w diecie antyrakowej.

Mimo że nie ma żadnej cudownej diety leczącej raka, racjonalne żywienie na etapie leczenia i rekonwalescencji ma istotne znaczenie, ponieważ:

- Zapobiega niedożywieniu oraz wyniszczeniu organizmu.

- Poprawia wyniki leczenia onkologicznego. W sytuacji, gdy chory jest wyniszczony, zachodzi konieczność zredukowania liczby cystostatyków lub odroczenia kursów chemioterapii w czasie, co przedkłada się na gorsze wyniki leczenia.

- W pewnym okresie wpływa na wyniki badań krwi w trakcie leczenia.

- Przyczynia się do krótszego pobytu pacjenta w szpitalu oraz poprawia jego jakość życia.

- W przypadku otyłości u kobiet chorych na raka piersi estrogenozależnego po menopauzie przekłada się na mniejsze ryzyko wznowienia choroby.

Zasady racjonalnego odżywiania stanowią więc podstawę prawidłowego leczenia pacjentów leczonych onkologicznie od momentu rozpoznania choroby aż po okres rekonwalescencji. W przypadku osób z chorobami przewodu pokarmowego oraz w trakcie zabiegów należy okresowo wprowadzić modyfikacje polegające na wykluczeniu produktów/potraw źle tolerowanych oraz dotyczące właściwej konsystencji diety. Wówczas najczęściej ma zastosowanie dieta łatwostrawna [3, 4]. Racjonalne odżywianie powinno uwzględniać różnorodne pokarmy, w ten sposób dostarczymy naszemu organizmowi wszystkich niezbędnych do funkcjonowania składników. W dziennej racji pokarmowej powinny występować produkty należące do 5 podstawowych grup spożywczych. Są to produkty zbożowe, mleczne, mięso i ryby, tłuszcze, warzywa i owoce.

Produkty z tych grup powinny być źródłem podstawowych składników odżywczych. Ze względu na rolę, jaką pełnią w organizmie, wyróżnia się 3 podstawowe grupy składników odżywczych pokarmu:

- składniki budulcowe: głównie białka i sole mineralne,

- składniki energetyczne: głównie węglowodany i tłuszcze,

- składniki regulujące: witaminy, niektóre sole mineralne, błonnik.

Racjonalne żywienie sprzyja zachowaniu zdrowia. Instytut Żywności i Żywienia propaguje tzw. piramidę zdrowego żywienia graficznie przedstawiającą poszczególne grupy spożywcze produktów, wchodzące w skład dziennej racji pokarmowej. Określona jest ilość i częstotliwość spożywania produktów z poszczególnych grup w ciągu dnia. W przypadku osób leczonych onkologicznie piramida wymaga modyfikacji. Najważniejszą zasadą racjonalnego żywienia jest prawidłowe zbilansowanie diety w taki sposób, aby nie dochodziło do niedoborów pokarmowych, których następstwem może być niedożywienie różnego stopnia, prowadzące do rozwoju wielu chorób, w tym onkologicznych. Objawy niedożywienia różnego stopnia występują u 35 do 85% chorych. Natomiast wyniszczenie może stać się przyczyną aż 20% zgonów [4].

W diecie pacjenta onkologicznego należy przede wszystkim uwzględnić zwiększoną podaż białka. Białko powinno pokrywać od 15 do 20% dziennego zapotrzebowania energetycznego, czyli 1,5–2,0 g/kg mc. na dobę. Podstawową zasadą w żywieniu osób chorych na nowotwory (a także osób zdrowych) jest skupienie uwagi nie tylko na ilości dostarczanego białka, lecz także na jakości – ważne jest, aby było ono pełnowartościowe. Białko o wysokiej wartości biologicznej zapewnia wysoką przyswajalność, co pozwala na wysokie wykorzystanie białka do syntezy ustrojowej. Najlepszym źródłem są produkty pochodzenia zwierzęcego, takie jak: mięso drobiu, zwierząt rzeźnych, ryby, mleko, przetwory mleczne oraz jaja. Chude źródła białka zwierzęcego powinny stanowić co najmniej połowę kalorii białkowych [2].

Białko niepełnowartościowe, o niższej wartości biologicznej zawarte jest w produktach roślinnych. Wyjątek stanowią nasiona roślin strączkowych, które są najbogatszymi w białko produktami pochodzenia roślinnego. Należy jednak pamiętać, że rośliny strączkowe nie są zalecane dla pacjentów z chorobą nowotworową ze względu na to, że są ciężkostrawne, wzdymające oraz trudno przyswajalne. Białka są związkami organicznymi, złożonymi z aminokwasów. To właśnie skład aminokwasowy decyduje o wartości biologicznej białek. Jakość spożywanego białka jako składnika pokarmowego zależy również od proporcji aminokwasów egzogennych (dostarczanych z pożywieniem, których ustrój nie jest w stanie sam syntetyzować) do endogennych (wytwarzanych w organizmie), podaży energii istotnej dla syntezy białek ustrojowych oraz od strawności białka. Na podstawie składu aminokwasowego białka oraz wzajemnego stosunku aminokwasów egzogennych białka kategoryzuje się na pełnowartościowe oraz niepełnowartościowe. Pierwsze z nich odznaczają się zawartością wszystkich niezbędnych aminokwasów w odpowiednich proporcjach, a ich wykorzystanie do produkcji białek ustrojowych znajduje się na najwyższym poziomie. Białka te są odpowiedzialne za sprawne działanie organizmu, pozwalają na jego rozwój oraz odbudowę – co jest istotne w żywieniu osób cierpiących na nowotwory. Ponad połowa ogólnej ilości aminokwasów syntetyzowanych w ludzkim organizmie pochodzi z mięśni, dlatego tak istotne jest, by u chorych na nowotwór nie dochodziło do utraty beztłuszczowej masy ciała lub by proces ten jak najbardziej spowolnić. Białka niepełnowartościowe swoim składem aminokwasowym nie przypominają wzorcowego białka jaja kurzego – nie zawierają aminokwasów egzogennych lub złożone są z ich znikomych ilości.

Podstawowym przykładem białka niepełnowartościowego jest żelatyna, która nie jest w stanie zapewnić przeżycia organizmowi. Należy pamiętać, że odpowiednio dobrana dieta powinna zaspokoić zapotrzebowanie na wszystkie aminokwasy egzogenne poprzez połączenie w potrawach różnych produktów. Białka roślinne charakteryzujące się niższą wartością biologiczną niż zwierzęce, ale połączone w różne kompozycje, również dostarczają wszystkich niezbędnych aminokwasów w odpowiednich proporcjach [1, 3].

Białka pełnią różnorodne funkcje w organizmie, stąd ich spożycie podczas choroby nowotworowej jest nieodłącznym elementem prawidłowego żywienia. Są składnikiem wszystkich tkanek organizmu, regulują metabolizm komórkowy i funkcje narządów. Biorą udział w tworzeniu związków biologicznie czynnych, takich jak hormony czy enzymy. Białka uczestniczą w transporcie wielu substancji w organizmie, w tym także leków. Posiadają właściwości buforujące, co pozwala na regulację równowagi kwasowo-zasadowej. Istotą działania białek jest udział w procesach immunologicznych organizmu – tworzą przeciwciała będące zaangażowane w obronę organizmu przed patogenami. W chorobie nowotworowej fundamentalne znaczenie ma naprawczy charakter białka – uzupełnianie naturalnych ubytków, gojenie ran, wytwarzanie blizn − to ono zapewnia regenerację tkanek zniszczonych na skutek leczenia onkologicznego (zabiegów chirurgicznych, radio- i chemioterapii). Niedostateczna podaż białka wraz z pożywieniem skutkuje anomaliami w działaniu układu immunologicznego oraz zaburza odnowę białek w organizmie. Niestety organizm nie jest w stanie magazynować protein, co staje się powodem konieczności stałego ich dostarczania. Na wykorzystanie białka w celach budulcowych (w tym odbudowy zniszczonych tkanek) przez organizm wpływa również zapewnienie energii dostarczanej wraz z pożywieniem. W sytuacji, gdy kaloryczność diety jest zbyt niska, białko nie zostanie efektywnie wykorzystane, a część aminokwasów zostanie zużyta na cele pozyskiwania energii zamiast na budowę tkanek ustroju. Z tego względu tak ważne jest dostarczenie organizmowi odpowiedniej ilości energii, co u pacjentów z nowotworami często staje się problemem, ponieważ pojawiają się przeszkody w spożywaniu pokarmu.

O wartości odżywczej białka decyduje jeszcze właściwość określana jako strawność, którą można opisać jako podatność na działanie enzymów trawiennych. Podstawą wykorzystania białka dostarczonego z pożywieniem jest bowiem jego całkowite wchłonięcie w przewodzie pokarmowym. Jeśli białko nie zostanie strawione, nie będzie mogło być później źródłem aminokwasów dla celów budulcowych. Strawność białka zależy od obecności innych składników pokarmowych. Produkty roślinne często zawierają duże ilości błonnika lub inhibitorów enzymów trawiennych, co powoduje, że stopień rozkładu enzymatycznego podczas trawienia jest wyższy w przypadku białek zwierzęcych niż roślinnych. Strawność zależy również od sposobu przetwarzania produktów białkowych, technik kulinarnych i przechowywania. Przykładowo gotowanie – poddawanie obróbce cieplnej – zwiększa strawność białek [1, 3].