© Copyright by Mirosław Jarosz i Jan Dzieniszewski, Warszawa 2003

© Copyright by Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2003

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Redaktor ds. publikacji popularnonaukowych: Agata Góra

Redaktor merytoryczny: Irena Lisiewska

Korekta: Zespół

Projekt okładki i stron tytułowych: Katarzyna Aderek

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2015 r., (wyd. I – 4 dodruk)

Warszawa 2021

ISBN 978-83-200-6547-3

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

email: wysylkowa@pzwl.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwa Lekarskiego: mobisfera.pl

REDAKCJA NAUKOWA SERII:

prof. dr hab. med. Mirosław Jarosz

prof. dr hab. med. Jan Dzieniszewski

AUTORZY

prof. dr hab. med. Jan Dzieniszewski

prof. dr hab. med. Mirosław Jarosz

mgr inż. Ewa Rychlik

Spis treści

Od Autorów

Co rozumiemy przez zaparcia stolca? – Mirosław Jarosz, Jan Dzieniszewski

Definicja „lekarska” zaparć stolca

Odczucia (definicje) pacjenta

Jak funkcjonuje jelito grube?

Co się dzieje w jelicie grubym w czasie wypróżnienia?

Jaki jest prawidłowy rytm wypróżnień?

Przyczyny zaparć stolca – Mirosław Jarosz, Jan Dzieniszewski

Patofizjologia zaparć stolca

Przyczyny

Co rozumiemy przez przewlekłe zaparcie?

Konsekwencje zdrowotne zaparć stolca – Mirosław Jarosz, Jan Dzieniszewski

Podstawowe zasady diagnostyki – Mirosław Jarosz, Jan Dzieniszewski

Zasady niefarmakologicznego leczenia zaparć stolca – Mirosław Jarosz, Jan Dzieniszewski

Podstawowe zalecenia ogólne

Zrozumienie istoty zaburzeń i wyjaśnienie ich przyczyn

Usunięcie przyczyn psychonerwicowych

Zwiększenie ilości włókien roślinnych (błonnika) w diecie oraz zmniejszenie spożycia tłuszczów i węglowodanów prostych

Zwiększenie ilości wypijanych płynów

Zwiększenie aktywności fizycznej

Wzmocnienie tłoczni brzusznej poprzez gimnastykę

Powrót do odruchu regularnego oddawania stolca

Zaprzestanie lub ograniczenie palenia tytoniu

Zabiegi fizykoterapeutyczne

Leczenie żywieniowe – Mirosław Jarosz, Jan Dzieniszewski

Podstawowe zalecenia dietetyczne

Produkty spożywcze, potrawy i napoje zalecane i nie zalecane osobom z zaparciami stolca

Modyfikacja zaleceń dietetycznych w zależności od rodzaju zaparć

Zalecenia żywieniowe dla osób z zaparciami atonicznymi

Zalecenia żywieniowe dla osób z zaparciami spastycznymi

Niekonwencjonalne sposoby żywieniowe stosowane w zaparciach stolca

Probiotyki a zaparcia stolca

Dieta bogatoresztkowa

Produkty z dużą i małą zawartością błonnika

Dieta z ograniczeniem tłuszczu

Produkty z dużą i małą zawartością tłuszczu

Jadłospisy dla osób cierpiących na zaparcia – Ewa Rychlik

Jadłospisy dla osób z zaparciami atonicznymi

Jadłospisy dla osób z zaparciami skurczowymi (spastycznymi)

Zwalczanie nadwagi i otyłości oraz kontrola masy ciała – Mirosław Jarosz, Jan Dzieniszewski

Farmakologiczne leczenie zaparć stolca – Mirosław Jarosz, Jan Dzieniszewski

Leki o działaniu osmotycznym

Antrachinony (np. senes, aloes, rzewień)

Polifenole (np. bisakodyl)

Oleje (olej rycynowy, parafina)

Enemy (woda, sól fizjologiczna, fosforany)

Leki zmiękczające stolec (oleje, glicerol, sorbitol)

Piśmiennictwo

Od autorów

Zaparcia stolca są bardzo istotnym problemem zdrowotnym w wielu krajach na świecie, ponieważ cierpi na nie miliony ludzi. Można wyrazić pogląd, że to plaga cywilizowanego społeczeństwa. Ocenia się, że w krajach europejskich na tę dolegliwość uskarża się od 6 do 23% ludzi dorosłych. Aż 20% populacji regularnie lub okresowo zażywa środki przeczyszczające, które, jeśli są nadużywane, mogą prowadzić do istotnych powikłań zdrowotnych.

Przyczyny zaparć stolca są bardzo różnorodne. Niekiedy są one istotnym objawem choroby organicznej przewodu pokarmowego. W większości przypadków są jednak spowodowane nieodpowiednim trybem życia i odżywiania. Główną ich przyczyną jest pośpiech, duże – rodzinne i zawodowe – obciążenia psychiczne, siedzący tryb życia, brak aktywności fizycznej, świadome stałe tłumienie odruchu defekacyjnego oraz nieprawidłowe żywienie. To ostatnie odgrywa bardzo istotną rolę w regulacji wypróżnień, trzeba bowiem wiedzieć, że mała ilość błonnika, przy dużej ilości spożywanych tłuszczów zwierzęcych i węglowodanów prostych, sprzyja zaparciom.

W oddawanym w Państwa ręce poradniku żywieniowym przedstawiamy wskazówki dotyczące zmiany trybu życia i nawyków żywieniowych, które powinny być pomocne w przywróceniu prawidłowego rytmu wypróżnień. Podajemy w nim produkty spożywcze i potrawy, jakie powinno się spożywać, oraz te, których spożycie należy ograniczyć lub wyeliminować. Prezentujemy także przykładowe jadłospisy pomocne w realizowaniu szczegółowych wskazówek dietetycznych.

Omawiamy także najczęściej stosowane w zaparciach stolca leki. Powinny być one stosowane wyłącznie po konsultacji z lekarzem i tylko wówczas, gdy zawiodły metody leczenia niefarmakologicznego. Należy bowiem podkreślić, że rozpoczęcie leczenia farmakologicznego stwarza duże ryzyko uzależnienia od leków przeczyszczających.

W poradniku umieściliśmy również najistotniejsze informacje z zakresu fizjologii przewodu pokarmowego i mechanizmów prowadzących do zaparć stolca. Ich zrozumienie pozwoli na bardziej świadome podejście do zmiany niekorzystnych zachowań i nawyków żywieniowych.

Jesteśmy przekonani, że poradnik ten będzie bardzo pomocny dla pacjentów. Mogą z niego korzystać także lekarze podstawowej opieki zdrowotnej w swojej codziennej praktyce. Będziemy wdzięczni za przekazanie nam wszelkich uwag i spostrzeżeń odnośnie do treści tego opracowania.

Co rozumiemy przez zaparcia stolca? Mirosław Jarosz, Jan Dzieniszewski

Definicja „lekarska” zaparć stolca

Z punktu widzenia lekarskiego o zaparciach stolca mówimy wówczas, gdy jest on oddawany rzadziej niż 2 razy w tygodniu lub też, gdy zmienia się jego konsystencja – jest on twardy, zbity oraz oddawany z trudnością.

Należy jednak zaznaczyć, że definicja ta ma charakter umowny. Zawsze należy wziąć pod uwagę to, czy w ostatnim czasie nie doszło u pacjenta do zmiany rytmu wypróżnień (np. z3 dziennie do 1 na 2–3 dni) oraz, czy nie występują u niego dodatkowe objawy (takie jak obecność śluzu czy krwi w stolcu) lub oddawanie bardzo wąskiego (ołówkowego) stolca. Dopiero te dodatkowe informacje umożliwiają obiektywną ocenę zgłaszanych objawów oraz odpowiedź na pytanie, czy nie występuje u pacjenta choroba organiczna jelita grubego.

Zaparcia stolca stały się bardzo istotnym problemem zdrowotnym w krajach rozwiniętych. Można wręcz powiedzieć, że są plagą cywilizowanego społeczeństwa, w którym na zaparcia stolca cierpią miliony ludzi na świecie. W krajach europejskich populacja osób z tą dolegliwością waha się od 6 do 23% (tab. 1). Przy czym aż 20% ogólnej populacji regularnie lub okresowo zażywa jakieś środki przeczyszczające.

Tabela 1

Zaparcia stolca w Europie (2000 rok)

Wyszczególnienie

Odsetek (%) populacji w krajach europejskich

Wielka Brytania

Niemcy

Hiszpania

Francja

Włochy

Zaparcia stolca

6

10

17

19

23

Zażywanie leków przeczyszczających

19

20

20

19

20

Trudności w defekacji

(przynajmniej 1 raz w miesiącu: twardy, zbity stolec; niekompletne wypróżnienie lub trudności w jego oddawaniu)

13

10

11

13

16

Odczucia (definicje) pacjenta

Termin „zaparcie” stolca ma dla różnych pacjentów inne znaczenie. Wielu z nich uważa, że zaparcie to oddawanie stolca w odstępach dłuższych niż 1 doba lub oddawanie zbyt twardego stolca. Niektórzy z kolei wiążą zaparcie stolca ze zmniejszoną masą stolca, poczuciem niepełnego wypróżnienia lub dyskomfortu przy wypróżnieniu (defekacji), uczuciem pełności oraz potrzebą zwiększonego parcia. Są też osoby, które uważają, że dla dobrego stanu zdrowia konieczne jest codzienne oddawanie stolca i dlatego zażywają regularnie środki przeczyszczające. Są też i takie osoby, które oddają stolec raz na tydzień, nie mają przy tym żadnych niepokojących objawów i nie uważają tego za nieprawidłowość.

Istnieje więc wśród pacjentów wiele poglądów na temat prawidłowych wypróżnień. Począwszy od tego, że powinny być one codzienne, aż do tego, że „zaleganie” stolca w jelicie grubym dłużej niż 1 dobę jest niebezpieczne dla zdrowia. Prowadzi to często u wielu osób do nadużywania środków przeczyszczających, czego konsekwencją jest nasilenie zaparć stolca (pogłębianie zaburzeń neurofizjologicznych) oraz różne powikłania.

Jak funkcjonuje jelito grube?

Pogryzione pokarmy stałe i płyny przesuwają się bardzo szybko przez przełyk do żołądka, gdzie są rozdrabniane i trawione. W jelicie cienkim odbywają się najważniejsze procesy trawienia. Miazga pokarmowa trawiona jest za pomocą soku jelitowego i trzustkowego (wydzielanego przez trzustkę), a powstałe w wyniku tego aminokwasy, glukoza i kwasy tłuszczowe wchłaniane są przez mikrokosmki komórek jelitowych. Przesuwanie się treści pokarmowej możliwe jest dzięki aktywności skurczowej warstwy mięśniowej przewodu pokarmowego, tj. fali perystaltycznej. Powstaje ona w wyniku bardzo złożonych odruchów nerwowych zainicjowanych przez kęs pokarmowy, a nawet ślinę.

Ujście jelita cienkiego znajduje się w jelicie grubym w obrębie tzw. zastawki krętniczo-kątniczej. Przejście przez nią jest jednokierunkowe – z jelita cienkiego do jelita ślepego (kątnicy) (ryc. 1).

Ryc. 1. Jelito grube i jego funkcja.

Jelito grube dzieli się na kątnicę z wyrostkiem robaczkowym (która stanowi najszerszą część jelita grubego), okrężnicę (wstępującą, poprzeczną, esowatą i zstępującą) oraz odbytnicę.

Do głównych funkcji jelita grubego należy wchłanianie wody i elektrolitów oraz formowanie, magazynowanie i okresowe wydalanie kału. Bodźcem dla czynności ruchowej jelita grubego jest zarówno sama treść pokarmowa, jak i akt przyjmowania pokarmów. Naturalnym, pokarmowym czynnikiem pobudzającym czynność ruchową jelita grubego jest błonnik. Wypróżnienie jest zjawiskiem odruchowym (obecność pokarmu, rozciągnięcie odbytnicy), na który ma również wpływ nasza wola (kontrola zwieracza odbytu) i tłocznia brzuszna.

W jelicie grubym znajduje się bardzo bogata flora bakteryjna. Powoduje ona fermentację pozostałych węglowodanów, gnicie składników białkowych oraz bierze udział w syntezie niektórych witamin, takich jak witamina B12 i kwas foliowy oraz kwas pantotenowy. Wywiera także wpływ na regulację czynności ruchowej i różne procesy metaboliczne.

Wykazano również, że flora bakteryjna przewodu pokarmowego pozytywnie wpływa na odporność przeciwko zakażeniom.

Bakterie jelitowe biorą poza tym udział w procesach odtruwających (detoksykacyjnych) wielu związków. Dzięki bakteriom Escherichia coli i Bacillus dochodzi na przykład do degradacji benzopirenu. Prawdopodobnie bakterie jelitowe biorą udział w dezaktywacji wielu czynników karcynogennych. Jedną z ważnych ról flory jelitowej jest ochrona przed infekcjami i kolonizacją przez różne mikroorganizmy dostające się codziennie do przewodu pokarmowego wraz z pokarmem. Dzięki mikroflorze bakteryjnej szkodliwe bakterie mogą być całkowicie wyeliminowane albo ich rozwój może być

tak bardzo ograniczony, że nie spowodują one rozwoju choroby. Dzieje się tak dlatego, że mikroflora jelitowa konkuruje korzystnie o występujące w niewielkich ilościach składniki pokarmowe. Poza tym pałeczki kwasu mlekowego, przyczyniające się do niskiego pH w jelicie, hamują wzrost chorobotwórczych bakterii beztlenowych. Wiele pałeczek tego kwasu wytwarza substancje antagonistyczne, hamujące wzrost bakterii patogennych. W przypadku zaś rozwoju niektórych bakterii w jelitach może dojść do wytwarzania w jelicie związków potencjalnie rakotwórczych, powstających w wyniku rozkładu np. tryptofanu, indoli czy azotynów.

Stolec jest utrzymywany w odbytnicy w wyniku tonicznego skurczu zwieracza wewnętrznego odbytu, utworzonego przez warstwę okrężnych włókien mięśni gładkich, a także tonicznego skurczu zwieracza zewnętrznego odbytu (zbudowanego z mięśni szkieletowych uruchamianych przez nerw sromowy).

Akt wypróżnienia (defekacji) jest bardzo złożonym odruchem regulowanym przez tzw. trzewny odruch defekacyjny. Wywołuje go podrażnienie receptorów odbytnicy i w wyniku odruchu śródściennego dochodzi do wzmożenia ruchów perystaltycznych okrężnicy zstępującej i esowatej. W momencie dojścia fali perystaltycznej do odbytnicy ustępuje skurcz wewnętrznego zwieracza odbytu i następuje wypróżnienie.

Odruch śródścienny jest wzmacniany dodatkowo przez odruch rdzeniowy z ośrodkiem w części korowej rdzenia. Powoduje to wzmożenie perystaltyki jelita grubego, co z kolei powoduje przesunięcie treści kałowej z części zstępującej okrężnicy do bańki odbytnicy. Podczas defekacji występuje również odruchowy skurcz mięśni tłoczni brzusznej, przepony i przepony miednicy. Skurcz ten wzmacnia działanie odruchu wypróżnienia (defekacyjnego).

Świadome hamowanie odruchu defekacyjnego, np. w okolicznościach niesprzyjających oddaniu stolca, można wywołać przez skurcz zwieracza zewnętrznego odbytu. Może on być ponowiony już w okolicznościach sprzyjających. Dochodzi do tego wówczas, gdy zostanie świadomie uruchomiona tłocznia brzuszna. Powoduje to wzrost ciśnienia wewnątrz jamy brzusznej i przesuwanie treści kałowej do odbytnicy z następczym odruchowym wzmożeniem perystaltyki.

Kora mózgowa oraz ośrodki znajdujące się w mózgowiu i rdzeniu przedłużonym odgrywają bardzo ważną rolę w akcie defekacji. Do kory mózgowej docierają bowiem z receptorów okrężnicy zstępującej i odbytnicy impulsy nerwowe, których nasilenie jest proporcjonalne do stanu ich rozciągnięcia przez treść kałową. W odpowiedzi, z kory mózgowej wysyłane są do mięśni tłoczni brzucha i przepony impulsy powodujące zwiększenie ciśnienia śródbrzusznego oraz rozluźnienie przepony miednicy i zwieracza zewnętrznego odbytu. Pod wpływem impulsów biegnących z kory mózgowej dochodzi także (poprzez ośrodki przywspółczulne rdzenia krzyżowego i nerwy trzewne) do pobudzenia perystaltyki dzięki nasileniu skurczów mięśni gładkich okrężnicy zstępującej, esowatej i odbytnicy.

Co się dzieje w jelicie grubym w czasie wypróżnienia?

Następują masowe skurcze całej okrężnicy zstępującej i kurczy się warstwa podłużna mięśni, powodując wzrost ciśnienia wewnątrzjelitowego.

Rozpoczyna się działanie mięśni tłoczni brzusznej i wzrost ciśnienia śródbrzusznego.

Ciśnienie w odbytnicy zwiększa się do 250 cm H_2O (25,5 kPa).

Tuż przed wypróżnieniem ciśnienie w odbytnicy może osiągnąć wartość 2000 cm H_2O (195 kPa).

Treść kałowa zostaje przesunięta do dolnej części odbytnicy.

Następuje rozluźnienie zwieracza odbytu i obniżenie dna miednicy z wytworzeniem lejka.

Podczas przechodzenia stolca przez odbyt powstaje odruch podtrzymujący skurcze całej okrężnicy, co umożliwia przesunięcie zalegających mas kałowych w dalszej części jelita grubego do dolnego jej odcinka, tj. okrężnicy esowatej i odbytnicy.

Jaki jest prawidłowy rytm wypróżnień?

Określenie – co to jest prawidłowy rytm wypróżnień – nie jest takie łatwe. Regularność wypróżnień zależy bowiem od wielu różnorakich czynników: cech osobniczych, temperamentu, nastroju, napięcia układu autonomicznego, sposobu żywienia oraz poziomu aktywności fizycznej. Wszystkie wymienione czynniki mogą wypływać albo na percepcję trzewną i tym samym efektywność odruchów trzewnych, albo na szybkość perystaltyki i tym samym na czas pasażu treści pokarmowej przez przewód pokarmowy. Oceniono, że 3/4 ludzi oddaje stolec 5–7 razy w tygodniu, a około 1/4 ma wypróżnienia 1–3 razy dziennie.

Czas przechodzenia treści pokarmowej przez jelita jest bardzo różny. Przesuwanie się zawartości w jelicie grubym może trwać nawet do 6 dni, natomiast u większości osób trwa 2– 3 dni. Wydłużenie pasażu i dłuższe przebywanie treści w okrężnicy powoduje zmniejszenie zawartości wody, która jest wchłaniana do krwiobiegu. Prowadzi to nie tylko do rzadszego oddawania stolca, ale też do zmiany jego konsystencji – jest on często twardy, zbity.

Możemy powiedzieć (zgodnie z tym, co podano w Wielkim Słowniku Medycznym, Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa 1996), że wypróżnienie następuje przeciętnie co 24 godziny.

Umownie określa się najczęściej, że w warunkach zdrowia (fizjologicznych) oddawanie stolca powinno odbywać się co najmniej 2 razy w tygodniu oraz nie więcej niż 3 wypróżnienia dziennie. Z tym także, że dobowa masa stolca nie powinna przekraczać 200 g.