Projekt okładki i stron tytułowych Jolanta Studzińska

Ilustracja na okładce Jerzy Fedorowicz, Kompozycja, 1965, dzięki uprzejmości Fundacji Osieki im. Jerzego Fedorowicza i Ludmiły Popiel

Redaktor prowadząca Agata Kołacz

Redaktor Magdalena Mendys

Produkcja Mariola Iwona Keppel

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.:
Michał Latusek

Wydawca Aleksandra Małek

Recenzenci prof. dr hab. Paweł Ostaszewski, dr hab. n. med. Barbara Remberk, prof. IPiN

Książka, którą nabyłeś, jest dziełem twórcy i wydawcy. Prosimy, abyś przestrzegał praw, jakie im przysługują. Jej zawartość możesz udostępnić nieodpłatnie osobom bliskim lub osobiście znanym. Ale nie publikuj jej w internecie. Jeśli cytujesz jej fragmenty, nie zmieniaj ich treści i koniecznie zaznacz, czyje to dzieło. A kopiując jej część, rób to jedynie na użytek osobisty.

Szanujmy cudzą własność i prawo

Więcej na www.legalnakultura.pl

Polska Izba Książki 

Copyright © by Wydawnictwo Naukowe PWN SA

Warszawa 2022

ISBN 978-83-01-22624-4

DOI: https://doi.org/10.53271/2022.098

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2022r. (Wydanie II rozszerzone, pierwsze wydanie opublikowane w Wydawnictwie Naukowym PWN)

Warszawa 2022

Wydawnictwo Naukowe PWN SA

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 2269 54 321; faks 22 69 54 228

infolinia 801 33 33 88

e-mail: pwn@pwn.com.pl; reklama@pwn.pl, www.pwn.pl

Fragment

Od Autorek – słowo do wydania drugiego

Eduardo Keegan – Przedmowa do wydania drugiego rozszerzonego

Bogdan Zawadzki – Przedmowa do wydania drugiego rozszerzonego

Od Autorek – słowo do wydania pierwszego

Przedmowa do wydania pierwszego

Część I. Założenia teoretyczne psychoterapii poznawczo-behawioralnej. Rozwój nurtu terapii poznawczych i behawioralnych na świecie i w Polsce

Rozdział 1. Psychoterapia poznawczo-behawioralna – wyjaśnienia terminologiczne

Rozdział 2. Rzut oka na historię. Psychologia poznawcza, behawioryzm, psychologia różnic indywidualnych a psychoterapia poznawczo-behawioralna

2.1. Psychoterapia poznawczo-behawioralna na świecie

2.2. Psychoterapia poznawczo-behawioralna w Europie

2.3. Psychoterapia poznawczo-behawioralna w Polsce

2.4. Psychoterapia poznawczo-behawioralna a integracja w psychoterapii

2.5. Psychoterapia poznawczo-behawioralna a interdyscyplinarność w zindywidualizowanym modelu leczenia zaburzeń psychicznych

2.6. Pole współczesnej psychoterapii poznawczo-behawioralnej

2.6.1. Skuteczność metod leczenia i badania typu RCT

2.6.2. Stopniowane interwencje, technologie informacyjne i powszechna dostępność metod

2.6.3. Krytyka systemów klasyfikacyjnych, badania mechanizmów –  procesów podtrzymujących psychopatologię i procesów terapeutycznych

2.6.4. Dobrostan społeczeństwa: leczenie, profilaktyka zaburzeń, stymulacja rozwoju jednostki

Rozdział 3. Teoretyczne podstawy psychoterapii poznawczo-behawioralnej

3.1. Modele Ellisa i Becka – treści i procesy poznawcze w praktyce klinicznej

3.1.1. A jak activating event, antecedents, ale i attention w terapii poznawczo-behawioralnej

3.1.2. B jak beliefs w terapii poznawczo-behawioralnej

Myśli automatyczne

Schematy poznawcze

Zniekształcenia poznawcze

Specyficzność poznawcza stanów psychopatologicznych i modele zaburzeń psychicznych

3.1.3. C jak consequences w terapii poznawczo-behawioralnej

Regulacja emocji

3.1.4. B jak behaviour – zachowanie w terapii poznawczo-behawioralnej

3.1.5. Historia uczenia się i konsekwencje zachowań

3.1.6. Nomotetyczne czy idiograficzne? Poznawczo-behawioralne modele zaburzeń

Poznawczo-behawioralne modele zaburzeń afektywnych – depresja

Modele depresji odwołujące się do aspektów strukturalnych

Modele depresji odwołujące się do operacji – procesów poznawczych

Modele depresji odwołujące się do wytworów poznawczych

Behawioralne modele depresji

Poznawczo-behawioralne modele zaburzeń lękowych

Zaburzenie lękowe z napadami lęku

Zaburzenie lękowe uogólnione

Fobia społeczna

Poznawczo-behawioralne modele PTSD

Poznawczo-behawioralne modele zaburzeń osobowości

Osobowość z pogranicza

3.2. Procesy psychologiczne, procesy transdiagnostyczne, procesy terapeutyczne

Część II. Praktyka psychoterapii poznawczo-behawioralnej

Rozdział 4. Cechy procesu terapeutycznego w psychoterapii poznawczo-behawioralnej

4.1. Określenie celu oraz problemu w jego osiągnięciu i ukierunkowanie na rozwiązanie go

4.2. Dobór metod na podstawie dynamicznie tworzonej konceptualizacji problemu pacjenta

4.3. Skupienie na teraźniejszości

4.4. Nadanie struktury procesowi terapii i każdej sesji terapeutycznej

4.5. Relacja terapeutyczna

4.6. Niektóre etyczne aspekty spotkania pacjenta i terapeuty poznawczo-behawioralnego – granice relacji terapeutycznej

4.7. Współpraca pacjenta i terapeuty

4.8. Psychoedukacja

4.9. Techniki terapeutyczne

4.10. Ograniczenie terapii w czasie

4.11. Wyposażenie pacjenta w wiedzę i narzędzia autoterapii

Rozdział 5. Pierwszy etap psychoterapii poznawczo-behawioralnej. Rozpoznanie

5.1. Konceptualizacja problemu i diagnoza kliniczna

5.2. Określenie problemu („co?”)

5.2.1. Skarga to nie problem

5.2.2. Stworzenie listy problemów do terapii

5.2.3. Problem a diagnoza kliniczna

5.2.4. Czemu służą ICD i DSM – przecież nie każdy psychoterapeuta jest psychiatrą?

5.3. Pierwszy poziom konceptualizacji problemu („jak?”)

5.4. Drugi poziom konceptualizacji problemu („dlaczego?”)

5.5. Podsumowanie konceptualizacji, czyli jakie mechanizmy psychologiczne są odpowiedzialne za pogorszenie jakości życia pacjenta i które procesy będą podlegać zmianie podczas terapii

5.6. Cele terapii

5.7. Protokół rozbieżności

5.8. Cele – wartości – duchowość

Rozdział 6. Drugi etap psychoterapii poznawczo-behawioralnej. Realizacja celów

6.1. Plan interwencji terapeutycznych

6.2. Kontrakt terapeutyczny i informacje o terapii

6.3. Procedury – techniki – metody terapeutyczne

6.3.1. Techniki poznawcze – restrukturyzacja poznawcza i defuzja

Dialog sokratejski (kierowany)

Klaryfikacja

Sondowanie

Skalowanie i reatrybucja odpowiedzialności

Ocena na kontinuum wymiaru

Poszukiwanie „dowodów” słuszności tezy pacjenta

Badanie wyobrażonych konsekwencji przewidywań, wyobrażeń

Dekatastrofizacja

Bezpośredni spór – dysputa

Nazywanie zniekształceń poznawczych, emocji

Użycie paradoksu lub przesady, defuzja poznawcza

6.3.2. Techniki uwagowe

Rozpraszanie i przemieszczanie uwagi

Trening uwagi

Trening uważności

Odkładanie myślenia perseweracyjnego na później – czas i miejsce na zmartwienia i ruminacje

6.3.3. Zapisy, notatki

Karty radzenia sobie

Zapisy myśli automatycznych i inne formy zapisu stanów będących przedmiotem terapii

Chwilowa ocena ekologiczna

6.3.4. Techniki behawioralne

Techniki ekspozycji

Modelowanie

Sterowanie uwarunkowaniami (procedury kontyngencyjne)

Planowanie czynności i monitorowanie związanych z aktywnością emocji, aktywizacja behawioralna

Eksperyment behawioralny

Sprzężenie zwrotne (biofeedback i video feedback)

6.3.5. Techniki doświadczeniowe i redukcji pobudzenia

Odgrywanie ról (w tym technika krzeseł)

Wyobrażeniowa zmiana skryptów

Ćwiczenia oddechowe i trening relaksacji

Praktykowanie współczucia

Zabawa

6.3.6. Praca osobista – zadania terapeutyczne

6.4. Monitorowanie przebiegu terapii

Rozdział 7. Trzeci etap psychoterapii poznawczo-behawioralnej. Sprawdzenie i utrwalenie osiągnięć

7.1. Zapobieganie nawrotom

7.2. Weryfikacja rezultatów terapii

7.3. SOS, czyli między innymi o zjawisku oporu w terapii poznawczo-behawioralnej

7.4. Zakończenie terapii

Rozdział 8. Umiejętności terapeuty poznawczo-behawioralnego

8.1. Kwalifikacje i umiejętności

8.2. Rozwój osobisty terapeuty

8.3. Korzystanie z superwizji

Część III. Weryfikacja empiryczna

Rozdział 9. Dane naukowe. Praktyka oparta na badaniach i badania oparte na praktyce

9.1. Nauka, praktyka i polityka

9.2. Praktyka oparta na badaniach naukowych i badania oparte na praktyce

9.2.1. Teoria funkcjonowania – psychopatologia

9.2.2. Zakres zmiany mierzony w badaniach nad psychoterapią

9.2.3. Primum non nocere

9.2.4. Psychoterapia w standardach leczenia NICE

9.2.5. Efekt werdyktu ptaka Dodo: „Wyniki badań wskazują na porównywalną skuteczność psychoterapii” – czy aby na pewno, czy każdej, wobec kogo, w jakich warunkach?

9.2.6. Procesy – mechanizmy zmiany obserwowane w badaniach nad psychoterapią

9.2.7. „Płytka” czy „głęboka”?

9.2.8. Trwałość rezultatów psychoterapii

9.2.9. Co działa u kogo, czyli personalizacja oddziaływań

9.2.10. Łyżka dziegciu

9.2.11. Możliwość uogólniania wniosków z badań naukowych na praktykę kliniczną

9.2.12. Evidence-based practice, czyli praktyka oparta na wynikach badań naukowych

9.2.13. A gdzie w tym wszystkim jest Człowiek?

Zakończenie

Aneks

Aneks 1. Opisy terapii

Opis 1. Terapia kobiety z depresją

Opis 2. Terapia kobiety z zaburzeniem obsesyjno-kompulsyjnym

Opis 3. Terapia chłopca z emetofobią.

Aneks 2. Formularze do wykorzystania na użytek praktyki klinicznej

Dla terapeuty – zapis przebiegu terapii

Podstawowe formularze dla pacjenta

Obserwacja zniekształceń poznawczych

Objawy/problemy do terapii

Tygodniowy zapis odczuwanych emocji

Zapis/plan czynności

Zapis automatycznych myśli

Zapis ruminacji

Rozwiązywanie problemów

Aneks 3. Strony internetowe

Słowniczek terminów angielsko-polski

Bibliografia

Autorki

Przypisy

Pozostałe rozdziały dostępne w pełnej wersji e-booka.

Od Autorek – słowo do wydania drugiego

Wstęp do pierwszego wydania tego podręcznika w roku 2008 rozpoczyna zdanie: „Terapie wywodzące się z poznawczego i behawiorystycznego modelu funkcjonowania człowieka od ponad 10 lat dynamicznie rozwijają się w Polsce i zdobywają coraz liczniejszych zwolenników”. Pierwsze wydanie książki dzieli od drugiego prawie 15 lat. Postanowiłyśmy w tej nowej edycji podręcznika odnieść się do tego, co się zmieniło w obszarze terapii poznawczo-behawioralnej (cognitive-behavioural therapy, CBT) w perspektywie szerszej i węższej. Ta szersza dotyczy rozwoju samej terapii, a węższa – miejsca terapii poznawczo-behawioralnej w Polsce.

Zważywszy na to, że pierwsze systematyczne badania nad skutecznością psychoterapii poznawczo-behawioralnej mają ponad 40 lat, byłoby bardzo niedobrze, gdyby podstawowe założenia radykalnie się zmieniły – bo do czegóż mielibyśmy odnieść ich wyniki? Założenia zatem pozostały. Obecna wersja została rozszerzona o niemal połowę w stosunku do tej z roku 2008. Rozszerzenie to wynika po części z rozwoju samej terapii, jak również olbrzymiego przyrostu badań empirycznych nad procesami poznawczymi, uwagowymi, uwarunkowaniami osobowościowymi i temperamentalnymi, a także zaburzeniami (np. strukturą objawów) oraz skutecznością psychoterapii (podsumowanych w niezliczonych metaanalizach), poza tym z pojawienia się i zyskania popularności przez takie formy terapii jak terapia oparta na akceptacji i zaangażowaniu (ACT), terapia schematów, dialektyczna terapia behawioralna (DBT), terapia skoncentrowana na współczuciu (CFT), model terapii depresji oparty na uważności (MBCT). W podręczniku dodałyśmy zatem informacje o tych formach terapii i w wielu miejscach odnosiłyśmy się do postulatów terapii poznawczo-behawioralnej opartej na procesach, uaktualniłyśmy części poświęcone badaniom, a także wynikającym z nich wnioskom oraz technikom.

Drugi powód rozszerzenia stanowią nie kwestie nowe, lecz te, które w poprzedniej wersji pomijałyśmy świadomie (jak pełne przykłady opisów prowadzonych terapii – uważałyśmy bowiem, że najlepiej jest, jeśli terapeuci wypracowują własne w toku kształcenia) lub uznawałyśmy, że wchodzą do kanonu wiedzy ogólnej (jak podstawy behawioryzmu). Okazało się, że wiele koleżanek i kolegów – słuchaczy naszych studiów podyplomowych i uczestników innych szkoleń – chciałoby, aby takie zagadnienia znalazły się w podręczniku.

Rozdziały dotyczące założeń samego modelu poznawczo-behawioralnego w naszym przekonaniu nie wymagały większych zmian, ponieważ model ewoluuje, ale jego podstawowe aksjomaty nie uległy zmianie w porównaniu z opublikowanymi w książce Brada Alforda i Aarona Becka Terapia poznawcza jako teoria integrująca psychoterapię (The Integrative Power of Cognitive Therapy), wydanej w 1997 roku (wyd. pol. 2005).

Od czasu pierwszego wydania podręcznika zostały zaproponowane modele zaburzeń i terapii kładące nacisk na nieco inne mechanizmy podtrzymujące problem pacjenta niż „klasyczna CBT” – celowo używamy tu tego zwrotu w cudzysłowie. Patrząc z szerszej perspektywy, nastąpił rozwój różnych modeli poznawczo-behawioralnych mieszczących się w tzw. trzeciej fali terapii, którym w pierwszym wydaniu podręcznika poświęciłyśmy mniej miejsca. Patrząc zaś z węższej perspektywy na rosnącą wśród terapeutów popularność tych nowych modeli, można zauważyć budowanie swoistej dychotomii stawiającej w opozycji klasyczną CBT i trzecią falę. Chciałyśmy w tym wydaniu książki uzasadnić, że mówimy o jednej rodzinie terapii poznawczo-behawioralnych, natomiast rozwój modelu to często inaczej rozłożone akcenty. Używając metafory nut, możemy stwierdzić, że jest ich ograniczony zbiór, a od wieków powstają utwory różniące się między sobą tempem, natężeniem, nastrojem i stylem – łatwo odróżnić styl barokowy od jazzu, ale… to kompozycje z tych samych nut. Uznałyśmy, że warto się odnieść do tego w drugim wydaniu podręcznika, ponieważ mnogość odmian terapii poznawczo-behawioralnych rodzi pokusę sięgania po coś, co wydaje się zupełnie nowe i bardziej atrakcyjne, ale pominięcie założeń teoretycznych sprzyja dryfowi terapeutycznemu i zmniejszeniu skuteczności tak rozumianej terapii.

W ciągu tego czasu z węższej, polskiej perspektywy wiele się zmieniło zdecydowanie na lepsze z punktu widzenia upowszechniania terapii poznawczo-behawioralnej w Polsce. Polskie Towarzystwo Terapii Poznawczej i Behawioralnej (PTTPB) w roku pierwszego wydania liczyło 450 członków, a obecnie ma ich ponad 3400, w tym 1100 certyfikowanych terapeutów i 73 superwizorów-dydaktyków. Powstały nowe ośrodki szkolące do certyfikatu terapeuty i superwizora-dydaktyka PTTPB, w tym na poziomie akademickim. Niemal od swojego założenia Uniwersytet SWPS był miejscem sprzyjającym terapii poznawczo-behawioralnej – powstały Interdisciplinary Center for Applied Cognitive Studies (ICACS), a potem kolejne centra badawcze (w tym Centrum Badań Klinicznych i Doskonalenia Psychoterapii) oraz Szkoła Psychoterapii Poznawczo-Behawioralnej prowadząca czteroletnie studia podyplomowe w psychoterapii, a także studia podyplomowe w superwizji psychoterapii. Dziękujemy wszystkim, których wsparcie organizacyjne przez te lata przyczyniło się do tego, że Szkoła Psychoterapii Poznawczo-Behawioralnej Uniwersytetu SWPS obchodzi w roku drugiego wydania podręcznika 15 lat działalności z blisko 700 absolwentami i 900 słuchaczami z całej Polski.

Za szczególną wartość ostatnich 20 lat uznajemy możliwość współpracy z naukowcami z różnych uczelni w Polsce (Uniwersytetu Warszawskiego, Uniwersytetu SWPS, Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego), doświadczonymi klinicystami, których łączy Polskie Towarzystwo Terapii Poznawczej i Behawioralnej, oraz wybitnymi terapeutami poznawczo-behawioralnymi, którzy byli naszymi gośćmi, a na kartach tego podręcznika będą się pojawiać jako autorzy przełomowych dla CBT idei lub opracowań metodologicznych (jak Tom Borkovec, Edna Foa, Arnoud Arntz, Lars-Göran Öst, Yona Teichman, Stefan Hofmann, czy Cory Newman). To odpowiedni moment, aby podziękować wszystkim Koleżankom i Kolegom za czas, inspiracje i współpracę.

Wyniki pierwszych polskich badań nad skutecznością terapii metodą przedłużonej ekspozycji, znane jako program TRAKT (program terapeutyczny dla uczestników wypadków komunikacyjnych), zostały opublikowane i w roku 2018 uwzględnione w zaleceniach brytyjskiego National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do leczenia zaburzenia stresowego pourazowego (posttraumatic stress disorder, PTSD). Kolejne badania pozwoliły na opracowanie i potwierdzenie skuteczności poznawczo-behawioralnego programu profilaktyki PTSD i opracowanie protokołu terapii „innej niż ekspozycja”. W tym miejscu szczególne podziękowanie składamy kierownikowi i mistrzowi naszego zespołu naukowego – niestrudzonemu badaczowi i organizatorowi badań w ramach programu TRAKT w ciągu ostatnich 15 lat, profesorowi Bogdanowi Zawadzkiemu. Pozwolimy sobie również na stwierdzenie, że specyfiką polskiej terapii poznawczo-behawioralnej jest uwzględnianie w konceptualizacji problemu pacjenta regulacyjnej teorii temperamentu (RTT). Twórca tej koncepcji, prof. Jan Strelau, na podsumowującej program TRAKT konferencji w kwietniu 2018 roku stwierdził, że w jego ocenie włączenie RTT do badań nad terapią poznawczo-behawioralną stworzyło dla obu koncepcji możliwości dalszego rozwoju.

W książce znajduje się zatem zarówno to, co wspólne dla większości podstawowych podręczników terapii poznawczo-behawioralnej na świecie, jak i to, co specyficznie polskie, a co wynika z naszego doświadczenia w terapii, kształceniu, prowadzaniu badań, w naszym kontekście geograficznym i kulturowym – jest to ta sama idea, która przyświecała pierwszemu wydaniu tej książki sprzed lat.

Są też sprawy, o których pisałyśmy w roku 2008 i które nadal pozostają niezmienione, jak regulacja zawodu psychoterapeuty. Polskie Ministerstwo Zdrowia przez ponad 15 lat, mimo licznych prób podejmowanych przez PTTPB, nie zadbało o stworzenie planu zwiększenia dostępności do psychologicznych metod leczenia realnie opartych na dowodach naukowych w publicznej opiece zdrowotnej. „Głosem wołającego na pustyni” jest apelowanie do Ministerstwa Zdrowia o zlecenie Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji zebrania informacji na temat tego, które z metod refinansowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ) z pieniędzy podatnika mają udowodnioną skuteczność. Zdarza się, że w polskich publikacjach naukowych nadal pozostaje aktualne odwoływanie się do „werdyktu ptaka Dodo”, iż wszystkie terapie są skuteczne tak samo we wszystkich zaburzeniach emocjonalnych. Świadome ograniczeń i słabości terapii poznawczo-behawioralnej uważamy, że uczciwe wobec pacjenta jest stosowanie w jego leczeniu metod sprawdzonych, których również potencjalne ograniczenia są znane.

Od pierwszego wydania tego podręcznika rozwijała się terapia poznawczo-behawioralna, ale też zmieniał się technologicznie świat. Kiedy w roku 2022 oddajemy w ręce Czytelnika nowe wydanie podręcznika, od dwu lat świat walczy z pandemią COVID-19, stosując różnorodne formy profilaktyki zakażeń, w tym izolację i dystans społeczny. Terapia poznawczo-behawioralna znakomicie poradziła sobie z przejściem z gabinetu do kontaktu online, nie tracąc na skuteczności. Adaptuje do repertuaru swoich technik i strategii terapeutycznych nowoczesne technologie, które także wspomagają i intensyfikują jej proces i skuteczność. Od 24 lutego 2022 trwa wojna w Ukrainie, do Polski przybyło ponad 3 mln uchodźców z objętych nią terenów. Prawdopodobnie pierwszy raz w historii po roku 1945 Polska będzie się konfrontowała z kilkuset tysiącami osób wymagających terapii – w tym PTSD. W Polsce działają przeszkoleni w opartych na danych metodach leczenia PTSD terapeuci poznawczo-behawioralni, którzy zaangażowali się w pomoc osobom przybyłym z Ukrainy. Pierwsze doświadczenia pokazują, że terapia poznawczo-behawioralna jest również adaptowalna do różnych aspektów i kontekstów kulturowych i radzi sobie z barierami językowymi. Rozwinięcie większości zasygnalizowanych w tym wprowadzeniu problemów Czytelnik znajdzie w podręczniku.

Szczególne podziękowania kierujemy do recenzentów monografii, profesor Barbary Remberk oraz profesora Pawła Ostaszewskiego za cenne uwagi i opinie, które – jako że sformułowane przez wybitnych specjalistów – pozwalają nam ufać, iż również Czytelnik uzna tę pozycję za wartościową.

Na ręce redaktor prowadzącej, pani Aleksandry Małek, składamy podziękowania za prace redakcyjne, które wpłynęły na ostateczny kształt obecnego wydania podręcznika – o objętości niemal dwukrotnie przekraczającej wydanie pierwsze.

Pragniemy podziękować wszystkim naszym słuchaczom i studentom za przywilej dzielenia się z nimi wiedzą i ich dociekliwe, choć czasem sceptyczne wobec terapii poznawczo-behawioralnej pytania i uwagi, które jednak zawsze są dla nas inspiracją. Dziękujemy superwizorom-dydaktykom, którzy przyjęli zaproszenie do współpracy z nami w Szkole Psychoterapii Poznawczo-Behawioralnej Uniwersytetu SWPS. Jesteście wspaniałym gronem profesjonalistów i naszymi przyjaciółmi. Uczymy się od Was wiele, a Wasza życzliwość i wsparcie motywują nas do dalszej pracy, kiedy zdarza nam się czasami wątpić w jej sens. Dziękujemy Pacjentom, którzy uczą nas nieustająco, jak mimo przeciwności losu się nie poddawać i wybierać drogę, która pozwala na czerpanie z życia tego, co dobre i zgodne z własnymi wartościami, akceptując to, co nieuchronne. Mamy nadzieję, że Czytelnicy, którzy sięgną po ten podręcznik, znajdą w nim to, czego szukali, lub inspirację do dalszych poszukiwań oraz odkryją, jak bogata i ciekawa jest terapia poznawczo-behawioralna i jak fascynująca może być podróż jej szlakami.

Agnieszka Popiel

Ewa Pragłowska

Warszawa, luty 2022

Część I

Założenia teoretyczne psychoterapii poznawczo-behawioralnej. Rozwój nurtu terapii poznawczych i behawioralnych na świecie i w Polsce

Rozdział 1

Psychoterapia poznawczo-behawioralna – wyjaśnienia terminologiczne

Termin „psychoterapia poznawczo-behawioralna” zawiera trzy słowa, ale pełne wyjaśnienie go wymaga wprowadzenia czwartego pojęcia: „psychologia poznawcza”. Rozpocznijmy od przyjrzenia się temu, czym jest psychoterapia.

Najkrócej rzecz ujmując, psychoterapia jest leczeniem zaburzeń metodami psychologicznymi. Można też spotkać definicję jeszcze bardziej ogólną. Zgodnie z nią psychoterapia to „zastosowanie każdej metody, która ma łagodzące lub lecznicze oddziaływanie na wszelkie zaburzenia psychiczne, emocjonalne lub na zachowania” (Reber i Reber, 2005, s. 631). W tym drugim znaczeniu termin jest neutralny i niezwiązany z żadną teorią, modelem, technikami, czasem trwania i formą terapii. W dalszej części definicji podkreśla się, że prawidłowe użycie go odnosi się wyłącznie do psychoterapii prowadzonej przez odpowiednio wyszkoloną osobę. Według innych autorów psychoterapia to

specjalistyczna metoda leczenia, polegająca na intencjonalnym stosowaniu zaprogramowanych oddziaływań psychologicznych, wykorzystująca wiedzę teoretyczną i umiejętności psychoterapeuty (najczęściej psychologa klinicznego lub psychiatry) w procesie niesienia pomocy – głównie osobom z zaburzeniami neurotycznymi, zaburzeniami osobowości i zaburzeniami psychosomatycznymi (Grzesiuk, 2002, s. 767).

Liczba definicji psychoterapii jest znaczna i nie ma wśród nich jednej, która zyskałaby powszechną akceptację. Najbliższa pojmowaniu psychoterapii przez terapeutów poznawczych jest robocza definicja zaproponowana przez Johna Norcrossa (1990, za: Prochaska i Norcross, 2006, s. 5), zgodnie z którą

to świadome i zamierzone zastosowanie wywodzących się z uznanych zasad psychologii metod klinicznych i postaw interpersonalnych w celu pomagania ludziom w modyfikacji ich zachowań, procesów poznawczych, emocji i/lub innych cech osobowych w kierunku, który korzystający z terapii uważają za pożądany.

Kolejnym terminem, który należy zdefiniować, jest terapia poznawcza. Terapia (psychoterapia) poznawcza wywodzi się z poznawczego modelu powstawania zaburzeń psychicznych (Danion, Weingartner i Singer, 1996). Zakłada się w nim, że wspólną cechą wielu problemów emocjonalnych – a także zaburzeń psychicznych, takich jak depresje, zaburzenia lękowe, zaburzenia odżywiania się – jest występowanie charakterystycznych elementów: myśli automatycznych, schematów i zniekształceń poznawczych, które pośredniczą w utrwalaniu się specyficznych emocji i wpływają na zachowanie.

Keith Dobson i David Dozois (2001) wymieniają trzy podstawowe założenia terapii poznawczej:

1. Aktywność poznawcza wpływa na zachowanie.

2. Treści i procesy poznawcze można monitorować i zmieniać.

3. Zmianę behawioralną i emocjonalną można wywołać poprzez zmianę poznawczą.

Podobnie podstawowe założenia teorii i terapii poznawczej ujmują David Clark i Robert Steer (1996).

1. Jednostka aktywnie konstruuje własną rzeczywistość. Percepcja, uczenie się, wiedza są produktami systemu przetwarzania informacji, który aktywnie selekcjonuje, filtruje i interpretuje bodźce z otoczenia. W wyniku tego procesu jednostka aktywnie nadaje znaczenie bodźcom.

2. Aktywność poznawcza (procesy, treści i struktury poznawcze) wpływa na emocje i zachowanie.

3. Aktywność poznawcza jest dostępna operacjonalizacji i badaniu empirycznemu.

4. Zmiana poznawcza zajmuje centralne miejsce w procesie zmiany funkcjonowania jednostki.

Zmiana poznawcza dotyczy tu ogółu treści (przekonań, sądów, opinii, oczekiwań) i procesów poznawczych (ukierunkowania uwagi, sposobów wnioskowania, zniekształceń poznawczych, ruminacji, zamartwiania się).

Poprawę dobrostanu i jakości życia oraz lepsze funkcjonowanie jednostki można osiągnąć poprzez wpływ na sferę poznawczą i modyfikację przekonań leżących u podłoża dysfunkcjonalnych reakcji emocjonalnych i zachowań, w tym przekonań dotyczących konieczności uniknięcia odczuwanych emocji. Skuteczną terapię poznawczą definiuje się jako proces złożony z kilku etapów. Po pierwsze, pacjent musi sobie uświadomić swoje myśli, zarówno ich treści, jak i procesy myślenia (czyli np. zamartwianie się czy ruminowanie). Po drugie, musi dostrzec, które treści i sposoby myślenia wiążą się z problematycznymi emocjami i zachowaniami. Następny etap to weryfikacja sądów i zastąpienie dysfunkcjonalnych sposobów myślenia pacjenta bardziej przystosowawczymi. Na końcu niezbędna jest informacja zwrotna, które z dokonanych zmian prowadzą do poprawy jakości życia. Ową informację zwrotną pacjent uzyskuje między innymi poprzez sprawdzenie nowych przekonań w działaniu. Szczegółowy opis teorii i psychoterapii poznawczej przedstawiono w kolejnych rozdziałach tej książki. Współcześnie główne zaplecze teoretyczne i empiryczne psychoterapii poznawczej stanowi psychologia poznawcza. Psychologia i psychopatologia poznawcza zajmują się wewnętrznymi procesami umysłowymi. Według psychologów poznawczych – inaczej, niż zakładają behawioryści – „zachowanie nie może być wystarczająco określone w terminach zewnętrznych przejawów, lecz wymaga wyjaśnień na poziomie zdarzeń umysłowych, reprezentacji umysłowych, sądów, intencji itp.” (Reber i Reber, 2005, s. 623).

Terapia (psychoterapia) behawioralna oparta jest na koncepcji i procesach uczenia się opisanych w behawiorystycznym modelu funkcjonowania psychicznego człowieka. Zgodnie z tym modelem jednostka uczy się zachowań nieprzystosowawczych na podstawie własnych doświadczeń i obserwacji. Zachowania, w tym nieprzystosowawcze, są pochodną wzajemnych oddziaływań między wzmocnieniami i specyficznymi reakcjami na określone sytuacje bodźcowe. Do modyfikacji lub eliminacji niepożądanego zachowania można więc również wykorzystać procesy uczenia się i ich reguły. W psychopatologii istotne jest nie tylko występowanie zachowań niepożądanych, lecz także deficyty w obszarze zachowań pożądanych. Terapeuci behawioralni wypracowali techniki i procedury używane do zmiany niepożądanych zachowań i uczenia się zachowań pożądanych. Główne metody terapii to wygaszanie i/lub hamowanie zachowań dysfunkcjonalnych z wykorzystaniem wzmocnień pozytywnych i negatywnych zgodnie z modelami warunkowania klasycznego lub instrumentalnego, a także modelowanie zachowań pożądanych, zakładające proces uczenia się przez obserwację. Testowanie i nabywanie nowych zachowań zazwyczaj odbywa się w realnym życiu pacjenta, ale w przypadku specyficznych zaburzeń także w drodze ekspozycji w wyobraźni. Terapeutę behawioralnego interesuje nie powód zachowania pacjenta – dlaczego tak się zachowuje, ale cel – „po co?”. Zrozumieniu tego służy na przykład metoda analizy behawioralnej. Z tak postawionego problemu – pytania o cel zachowania, a nie jego genezę – wynika założenie dotyczące braku potrzeby przeprowadzania w toku terapii szczegółowej analizy przeszłości pacjenta. W podejściu behawioralnym formułuje się kilka postulatów (Prochaska i Norcross, 2006). Do najważniejszych należą precyzyjne określenie metod oddziaływania terapeutycznego i możliwość ich powtórzenia w innych warunkach. Terapia wywodzi się z teorii oraz ustaleń naukowych, jej wynik musi być oceniony w kategoriach początkowej zmiany, generalizacji tej zmiany oraz utrzymania się jej z upływem czasu. Cele i metody terapii są uzgadniane z pacjentem.

W większości publikacji dotyczących omawianej przez nas koncepcji terapeutycznej występuje termin psychoterapia poznawczo-behawioralna. Ma to swoje uzasadnienie we wspólnym podłożu teoretycznym obu koncepcji: założeniu, że procesy uczenia się determinują zachowania (terapia behawioralna), nabywanie oraz utrwalanie przekonań i sposobu widzenia świata (terapia poznawcza). Na obraz współczesnej terapii poznawczo-behawioralnej najsilniej wpłynęły założenia teoretyczne oraz wyniki badań nauk o poznaniu, szczególnie psychologii poznawczej, naukowych podstawach uczenia się i emocji z uwzględnieniem różnic indywidualnych, a także rozwój wiedzy dotyczącej psychofizjologicznych i neuropsychologicznych mechanizmów powstawania i leczenia zaburzeń psychicznych.

W podręcznikach dotyczących ogólnych zagadnień psychoterapii psychoterapię poznawczo-behawioralną często definiuje się jako zestaw technik czy procedur – co stanowi punkt wyjścia do zaliczenia jej jako użytecznej submetody w obrębie „całościowo” ujmowanej psychoterapii. Nie zgadzamy się z taką definicją. Najbliższe za Simonem Blackwellem i Thomasem Heidenreichem (2021) byłoby rozumienie terapii poznawczo-behawioralnej w kategoriach kilku głównych zasad i wartości.

Terapia poznawczo-behawioralna:

• opiera się na naukowym zrozumieniu poznania, zachowania, emocji, fizjologii i ich wzajemnych powiązań ze środowiskiem społecznym, w którym żyją ludzie;

• ma na celu wywołanie zmiany w funkcjonowaniu osoby w teraźniejszości (lub nieodległej przyszłości);

• za podstawę oddziaływań uznaje dane uzasadnione empirycznie;

• prowadzi każde działanie z poszanowaniem wewnętrznej wartości każdej osoby, co służy umocnieniu jej samodzielności do podejmowania decyzji odnośnie do zmian (lub ich braku), których chciałaby dokonać we własnym życiu.

Szerokie, oparte na tych zasadach zdefiniowanie terapii poznawczo-behawioralnej pozwala na rozwój jej bazy empirycznej i teoretycznej, a także na włączanie interwencji (technik) opracowanych pierwotnie poza obszarem CBT pod warunkiem uzasadnienia teoretycznego i ugruntowania w wynikach badań wskazujących na skuteczność interwencji.

Jak to bywa z przenikaniem się różnych koncepcji, nie można podać konkretnej daty powstania teorii czy modelu łączącego dotychczas osobno funkcjonujące nurty. Najczęściej łączenie się różnych koncepcji jest procesem, „przypieczętowanym” wspólną konferencją lub publikacją bądź powstaniem towarzystwa naukowego. W przypadku koncepcji poznawczej i behawioralnej za datę ich „oficjalnego” połączenia można uznać dodanie w 1992 roku, do nazwy założonego w 1971 roku European Association for Behaviour Therapy (EABT) słowa cognitive. Od tego czasu najliczniejsze europejskie stowarzyszenie zrzeszające psychoterapeutów poznawczych i behawioralnych nosi nazwę European Association for Behavioural and Cognitive Therapies (EABCT).

Termin „terapia poznawczo-behawioralna” będzie w tej książce używany do określenia całej grupy – wielu form terapii, których podstawę teoretyczną rozumienia psychopatologii stanowią przede wszystkim psychologia poznawcza i teorie uczenia się, a istotnym celem jest weryfikacja empiryczna założeń i skuteczności oddziaływań. Do nurtu tego zaliczamy zarówno bardziej poznawcze metody oddziaływań (np. „klasyczną” terapię poznawczą Aarona T. Becka i wsp.), metody bardziej behawioralne (np. leczenie fobii prostych metodą jednej sesji Larsa-Görana Östa i wsp., czy terapię akceptacji i zaangażowania Stevena Hayesa), jak i behawioralno-poznawcze (np. metodę przedłużonej ekspozycji i przetwarzania emocjonalnego Edny Foa i wsp.).

Potrzeba grupowania, klasyfikowania, określania przynależności i odrębności charakteryzuje każde działanie społeczne, w tym psychoterapię. Początek XXI wieku to czas gdy, jak piszą Steven Hayes i Stefan Hofmann (2020), nastąpiła zmiana w orientacji założeń w ramach terapii poznawczo-behawioralnej oraz pojawił się zestaw nowych podejść behawioralnych i poznawczych opartych na koncepcjach kontekstualnych, skoncentrowanych bardziej na stosunku danej osoby do własnych myśli i emocji niż na ich treści. Podkreślając ich konotacje z terapią behawioralną i poznawczą, wprowadzono do nich aspekty (lub mocniej się na nich skoncentrowano), które nie były tak akcentowane w modelu klasycznym. Te nowe formy terapii nazywane zostały trzecią falą terapii poznawczo-behawioralnej (pierwszą falą była terapia behawioralna, drugą – terapia poznawcza). Przedmiotem zainteresowania stały się takie zjawiska, jak: uważność, akceptacja, system wartości pacjenta, kontekst relacji terapeutycznej, uzasadnienie terapii przedstawione pacjentowi (Hayes, Strosahl i Wilson, 2013; Linehan, 2007). Do trzeciej fali należą między innymi:

• terapia oparta na akceptacji i zaangażowaniu (acceptance and commitment therapy, ACT);

• dialektyczna terapia behawioralna (dialectical behavior therapy, DBT);

• system psychoterapii oparty na analizie behawioralnej i poznawczej (cognitive behavioural analysis system of psychotherapy, CBASP);

• psychoterapia oparta na analizie funkcjonalnej (functional analytic psychotherapy, FAP);

• integracyjna terapia behawioralna par (integrative behavioural couple therapy, IBCT).

W wielu sytuacjach przypisanie określonej formy terapii do danego systemu psychoterapeutycznego ma charakter arbitralny, autorski. Niektóre z form terapii, na przykład dialektyczna terapia behawioralna (DBT) Marshy Linehan czy terapia schematów Jeffreya Younga, zaliczane są przez różnych autorów (np. Milion i Davis, 2005) do podejścia integracyjnego, podobnie jak terapia skoncentrowana na współczuciu (compassion-focused therapy, CFT) Paula Gilberta czy terapia skoncentrowana na emocjach (emotion-focused therapy, EFT) Leslie Greenberga (którą jednocześnie na sztandary wnoszą terapeuci Gestalt, utożsamiani z podejściem humanistyczno-egzystencjalnym).

W ważnym artykule z 2017 roku Hayes i Hofmann piszą o końcu fal i skierowaniu uwagi na badanie procesów psychologicznych, aby móc je uwzględnić w interwencjach terapeutycznych. Specjalny numer pisma Cognitive Therapy and Research z kwietnia 2018 roku, zatytułowany Processes of Cognitive Behavioral Therapy, jest poświęcony spojrzeniu na protokoły terapeutyczne od drugiej strony – identyfikacji procesów i mechanizmów rozstrzygających o skuteczności terapii, ale także różnych procesów stanowiących podstawę technik terapeutycznych oraz tych, które uznawane są za istotne na mocy tradycji, przyzwyczajenia czy innych „oczywistości”.

Bez względu jednak na nazwę danej formy terapii wspólnym mianownikiem psychoterapii poznawczo-behawioralnej jest świadome i celowe wykorzystanie w procesie poprawy dobrostanu pacjenta metod poznawczych i behawioralnych, w różnych proporcjach, zgodnie z przedstawionymi wcześniej założeniami, w tym weryfikacji empirycznej ich skuteczności.