© Copyright by Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.,

PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2022

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i metodyka zabiegów fizjoterapeutycznych w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań fizjoterapii, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje producenta sprzętu lub autorów metod, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych metod fizjoterapii.

Recenzenci: prof. dr hab. n. med. Przemysław Oszukowski,

prof. dr hab. n. med. Stanisław Radowicki

Wydawca: Stella Nowośnicka-Pawlitko

Redaktor prowadzący: Anna Gardyniak

Redaktor: Monika Ślusarska, Arkadiusz Gudowski

Producent: Anna Bączkowska

Projekt okładki i stron tytułowych: Katarzyna Konior/bluemango.pl

Ilustracja na okładce: Nechayka/Shutterstock

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwo Lekarskie: Michał Latusek

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2022r. (wyd. I)

Warszawa 2022

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

ISBN 978-83-01-22380-9

DOI: https://doi.org/10.53270/2022.003

Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.

ul. G. Daimlera 2

02-460 Warszawa

pwn.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: br.pzwl@pwn.pl

Autorzy

Dr hab. n. o zdr. Agnieszka Bień, prof. UM

Położna, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa położniczego, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa rodzinnego dla położnych. Prodziekan Wydziału Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego w Lublinie. Kierownik Zakładu Koordynowanej Opieki Położniczej w Katedrze Rozwoju Położnictwa na Wydziale Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego w Lublinie. Wiceprezes Polskiego Towarzystwa Położnych, konsultant wojewódzki w dziedzinie pielęgniarstwa ginekologicznego i położniczego w województwie lubelskim, przewodnicząca oraz członek Państwowej Komisji Egzaminacyjnej w dziedzinie pielęgniarstwa rodzinnego dla położnych oraz w dziedzinie pielęgniarstwa ginekologiczno-położniczego.

Dr hab. n. o zdr. Grażyna Iwanowicz-Palus, prof. UM

Położna, specjalista w dziedzinie zdrowia publicznego, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa położniczego oraz w dziedzinie pielęgniarstwa rodzinnego dla położnych. Kierownik Katedry Rozwoju Położnictwa i Zakładu Opieki Specjalistycznej w Położnictwie na Wydziale Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego w Lublinie. Konsultant krajowy w dziedzinie pielęgniarstwa ginekologicznego i położniczego, członek Krajowej Rady Akredytacyjnej Szkół Pielęgniarek i Położnych, ekspert Polskiej Komisji Akredytacyjnej, członek zarządu głównego Polskiego Towarzystwa Położnych, przewodnicząca Państwowej Komisji Egzaminacyjnej w dziedzinie pielęgniarstwa ginekologiczno-położniczego, w dziedzinie pielęgniarstwa rodzinnego dla położnych oraz w dziedzinie pielęgniarstwa neonatologicznego.

Dr hab. n. o zdr. Beata Pięta, prof. UMP

Położna, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa położniczego, menedżer opieki zdrowotnej. Kierownik Zakładu Praktycznej Nauki Położnictwa w Katedrze Zdrowia Matki i Dziecka na Wydziale Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu, pełnomocnik dziekana WNoZ UMP ds. kierunku położnictwo, pełnomocnik dyrektora ds. szkoleń GPSK UM w Poznaniu, kierownik Szkoły Rodzenia „Medicada” oraz Szkoły Rodzenia przy GPSK UM w Poznaniu, prezes zarządu głównego Polskiego Towarzystwa Położnych, konsultant wojewódzki w dziedzinie pielęgniarstwa ginekologicznego i położniczego w województwie wielkopolskim.

Dr hab. n. o zdr. Barbara Baranowska

Położna, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa ginekologiczno-położniczego. Kierownik Zakładu Położnictwa w Centrum Medycznym Kształcenia Podyplomowego w Warszawie. Członek Państwowej Komisji Egzaminacyjnej w dziedzinie pielęgniarstwa ginekologiczno-położniczego, prezes Fundacji na rzecz Wspierania Położnych oraz członek grupy sterującej w zakresie położnictwa Światowej Organizacji Zdrowia.

Dr hab. n. o zdr. Anna B. Pilewska-Kozak

Położna, pielęgniarka, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa neonatologicznego oraz specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa położniczego. Kierownik Zakładu Pielęgniarstwa Położniczo-Ginekologicznego w Katedrze Położnictwa i Ginekologii na Wydziale Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego w Lublinie. Członek Komisji Naukowej przy zarządzie głównym Stowarzyszenia Nauczycieli Naturalnego Planowania Rodziny, członek Polskiego Towarzystwa Pielęgniarek i Położnych Neonatologicznych, Polskiego Towarzystwa Neonatologicznego, Polskiego Towarzystwa Pielęgniarskiego, Polskiego Towarzystwa Położnych, Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników oraz Polskiego Towarzystwa Opieki Duchowej w Medycynie.

Dr hab. n. o zdr. Urszula Sioma-Markowska

Położna, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa ginekologicznego oraz specjalista z zakresu edukacji zdrowotnej. Prodziekan Wydziału Nauk o Zdrowiu w Katowicach Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, kierownik Zakładu Pielęgniarstwa w Ginekologii i Położnictwie w Katedrze Zdrowia Kobiety na Wydziale Nauk o Zdrowiu w Katowicach Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach. Członek zarządu Sekcji Psychosomatycznej Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników, redaktor tematyczny czasopisma „Ginekologia i Położnictwo” Medical Project.

Dr n. med. Dorota Ćwiek

Położna, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa położniczego. Nauczyciel akademicki w Zakładzie Położnictwa i Patologii Ciąży na Wydziale Nauk o Zdrowiu Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie. Międzynarodowy dyplomowany konsultant laktacyjny (IBCLC), konsultant wojewódzki w dziedzinie pielęgniarstwa ginekologicznego i położniczego w województwie pomorskim, przewodnicząca i członek Państwowej Komisji Egzaminacyjnej w dziedzinie pielęgniarstwa ginekologiczno-położniczego i w dziedzinie pielęgniarstwa rodzinnego dla położnych.

Dr n. med. Katarzyna Kanadys, prof. UM

Położna, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa neonatologicznego oraz specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa ginekologicznego. Nauczyciel akademicki w Zakładzie Pielęgniarstwa Położniczo-Ginekologicznego w Katedrze Położnictwa i Ginekologii na Wydziale Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego w Lublinie. Wiceprezes Komisji Naukowej przy Zarządzie Głównym Polskiego Stowarzyszenia Nauczycieli Naturalnego Planowania Rodziny.

Dr n. o zdr. Mariola Kicia, prof. UM

Położna, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa ginekologicznego. Nauczyciel akademicki w Zakładzie Opieki Specjalistycznej w Położnictwie w Katedrze Rozwoju Położnictwa na Wydziale Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.

Dr n. o zdr. Magdalena Korżyńska-Piętas

Położna, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa ginekologicznego. Nauczyciel akademicki w Zakładzie Koordynowanej Opieki Położniczej w Katedrze Rozwoju Położnictwa na Wydziale Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.

Dr n. o zdr. Justyna Krysa, prof. UM

Położna, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa ginekologicznego. Nauczyciel akademicki w Zakładzie Opieki Specjalistycznej w Położnictwie w Katedrze Rozwoju Położnictwa na Wydziale Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.

Dr n. med. Bożena Kulesza-Brończyk

Położna, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa położniczego, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa rodzinnego dla położnych, edukator ds. laktacji. Nauczyciel akademicki w Zakładzie Położnictwa, Ginekologii i Opieki Położniczo-Ginekologicznej na Wydziale Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku, wiceprezes Polskiego Towarzystwa Położnych.

Dr n. o zdr. Renata Madetko

Położna, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa położniczego. Nauczyciel akademicki w Pracowni Podstaw Opieki Położniczej w Instytucie Pielęgniarstwa i Położnictwa na Wydziale Nauk o Zdrowiu Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego.

Dr n. o zdr. Dorota Matuszyk

Położna, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa położniczego. Nauczyciel akademicki w Pracowni Podstaw Opieki Położniczej w Instytucie Pielęgniarstwa i Położnictwa na Wydziale Nauk o Zdrowiu Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, zastępca dyrektora Instytutu Pielęgniarstwa i Położnictwa na Wydziale Nauk o Zdrowiu Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego. Konsultant wojewódzki w dziedzinie pielęgniarstwa ginekologicznego i położniczego w województwie małopolskim.

Dr n. med. Anna Michalik

Położna, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa położniczego. Nauczyciel akademicki w Zakładzie Pielęgniarstwa Położniczo-Ginekologicznego Instytutu Pielęgniarstwa i Położnictwa na Wydziale Nauk o Zdrowiu z Instytutem Medycyny Morskiej i Tropikalnej Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego. Stypendystka European Academy for Nursing Science.

Dr n. o zdr. Mariola Mróz

Położna, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa ginekologiczno-położniczego. Nauczyciel akademicki w Zakładzie Opieki Specjalistycznej w Położnictwie w Katedrze Rozwoju Położnictwa na Wydziale Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego w Lublinie. Członek Państwowej Komisji Egzaminacyjnej w dziedzinie pielęgniarstwa ginekologiczno-położniczego, instruktor masażu Shantala.

Dr n. hum. Kazimiera Płoch

Położna, pielęgniarka, mgr pedagogiki. Nauczyciel akademicki w Pracowni Podstaw Opieki Położniczej w Instytucie Pielęgniarstwa i Położnictwa na Wydziale Nauk o Zdrowiu Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego.

Dr n. med. Monik Przestrzelska, prof. UMW

Położna, pielęgniarka, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa położniczego, absolwentka studiów podyplomowych z seksuologii klinicznej. Prodziekan Wydziału Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu, kierownik Zakładu Położnictwa i Pielęgniarstwa Ginekologiczno-Położniczego na Wydziale Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu.

Dr n. o zdr. Agnieszka Skurzak, prof. UM

Położna, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa neonatologicznego, specjalista oceny noworodka skalą NBAS. Nauczyciel akademicki w Zakładzie Opieki Specjalistycznej w Położnictwie w Katedrze Rozwoju Położnictwa na Wydziale Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.

Dr n. med. Grażyna Stadnicka, prof. UM

Położna, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa ginekologicznego. Nauczyciel akademicki w Zakładzie Pielęgniarstwa Położniczo-Ginekologicznego w Katedrze Położnictwa i Ginekologii na Wydziale Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.

Dr n. o zdr. Dominika Stobnicka, prof. UM

Położna, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa położniczego. Nauczyciel akademicki w Zakładzie Opieki Specjalistycznej w Położnictwie w Katedrze Rozwoju Położnictwa na Wydziale Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego w Lublinie. Surdopedagog, absolwentka studiów podyplomowych z komunikacji językowej z niesłyszącymi i słabosłyszącymi.

Dr n. med. Ewa Tobor

Położna, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa położniczego oraz w dziedzinie pielęgniarstwa rodzinnego dla położnych. Nauczyciel akademicki na Wydziale Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Opolskiego. Konsultant wojewódzki w dziedzinie pielęgniarstwa ginekologicznego i położniczego w województwie śląskim, członek Zespołu Położnych Okręgowej Izby Pielęgniarek i Położnych w Katowicach, ambasador Fundacji Spina działającej na rzecz pacjentów z rozszczepem kręgosłupa.

Dr n. o zdr. Marta Zarajczyk, prof. UM

Położna, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa położniczego. Nauczyciel akademicki w Zakładzie Opieki Specjalistycznej w Położnictwie w Katedrze Rozwoju Położnictwa na Wydziale Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, praktykuje na Oddziale Położniczym z Oddziałem Patologii Ciąży w Samodzielnym Publicznym Szpitalu Wojewódzkim im. Jana Bożego w Lublinie. Przewodnicząca Oddziału Uniwersyteckiego Polskiego Towarzystwa Położnych.

Dr n. med. Barbara Zych

Położna, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa neonatologicznego. Nauczyciel akademicki w Zakładzie Opieki Położniczo-Ginekologicznej w Instytucie Nauk o Zdrowiu w Kolegium Nauk Medycznych Uniwersytetu Rzeszowskiego. Członek Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Położnych.

Mgr poł. Agnieszka Marcewicz

Położna, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa ginekologiczno-położniczego. Nauczyciel akademicki w Zakładzie Opieki Specjalistycznej w Położnictwie w Katedrze Rozwoju Położnictwa na Wydziale Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.

Mgr Maria Romanowska

Położna, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa ginekologiczno-położniczego. Prowadzi niezależną praktykę położniczą obejmującą opiekę przedkoncepcyjną i okołoporodową oraz prowadzenie ciąży. Członek Sekcji Położnych Niezależnych Stowarzyszenia Dobrze Urodzeni, współautorka i autorka stowarzyszeniowych standardów postępowania, procedur oraz dokumentacji porodów pozaszpitalnych.

Mgr Magdalena Witkiewicz

Położna, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa ginekologiczno-położniczego. Pracownik naukowo-dydaktyczny Zakładu Położnictwa Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego oraz Zakładu Dydaktyki Ginekologiczno-Położniczej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, prowadzi niezależną praktykę położniczą obejmującą opiekę okołoporodową oraz praktykę w Centrum Medycznym „Żelazna” Szpital Specjalistyczny św. Zofii. Członek Sekcji Położnych Niezależnych Stowarzyszenia Dobrze Urodzeni.

Wstęp

Położnictwo jest dynamicznie rozwijającą się specjalizacją, o czym świadczą zmieniające się rekomendacje, standardy postępowania, powstające nowe procedury i wytyczne towarzystw naukowych, wszystko na podstawie evidence based medicine, co zostało uwzględnione przez autorów publikacji.

Książka Techniki położnicze i prowadzenie porodu jest pewnego rodzaju kompendium wiedzy obejmującej wybrane zagadnienia z zakresu opieki w okresie okołoporodowym, a w szczególności prowadzenia porodu, niezbędnej zarówno w praktyce położnej, jak i lekarza położnika czy też ratownika medycznego.

Inspiracją do przygotowania tej książki była chęć przedstawienia czytelnikom zarówno aktualnych informacji na temat opieki okołoporodowej, jak i współczesnych osiągnięć z zakresu położnictwa. Czytelnicy znajdą tutaj zagadnienia dotyczące zarówno ogólnych założeń opieki położniczej podczas porodu, jego anatomicznych i fizjologicznych podstaw, oceny sytuacji położniczej na podstawie badania podmiotowego i przedmiotowego rodzącej, śródporodowego monitorowania stanu płodu, postępowania zarówno w prawidłowo przebiegającym porodzie, jak i w przypadku wystąpienia powikłań ze strony matki lub dziecka. Omówione zostały też istotne aspekty praktyki położniczej, które w innych publikacjach występują w mniejszym zakresie, m.in.: zasady sprawowania opieki okołoporodowej zgodnie z zaleceniami WHO, z wytycznymi ICM, FIGO, PTGiP oraz zasady opieki okołoporodowej opartej na dowodach naukowych czy też realizowanej w ujęciu transkulturowym.

Publikacja zawiera bogaty materiał ilustracyjny służący jako graficzne przestawienie postępowania w trakcie porodu, w tym najważniejszych rękoczynów i zabiegów położniczych, co powinno ułatwić czytelnikom zrozumienie i przyswojenie poszczególnych zagadnień. W tekście rozdziałów wyróżniono także precyzyjnie sformułowane reguły położnicze i praktyczne wskazówki. Tę publikację o charakterze dydaktycznym uzupełniają pytania kontrolne z kluczem prawidłowych odpowiedzi.

Do współtworzenia podręcznika zostały zaproszone położne, specjalistki, profesjonalistki w swoich dziedzinach z prawie wszystkich ośrodków akademickich w kraju, które z cierpliwością i zrozumieniem właściwym położnym odpowiadały na krótkie terminy.

Odbiorcami tej publikacji mogą być studenci kierunku położnictwo – studiów I i II stopnia, ale także położne już praktykujące i poszerzające swoją wiedzę i umiejętności nie tylko w ramach samokształcenia, ale również korzystając z różnych form kształcenia podyplomowego (szkoleń specjalizacyjnych, kursów kwalifikacyjnych, specjalistycznych, dokształcających), studenci kierunku lekarskiego oraz innych kierunków medycznych, np. ratownictwa medycznego, zainteresowani prezentowaną problematyką.

Wyrażamy nadzieję, że Techniki położnicze i prowadzenie porodu będą swoistym przewodnikiem odzwierciedlającym aktualną wiedzę opartą na obowiązujących standardach i procedurach postępowania.

dr hab. Grażyna Iwanowicz-Palus, prof. UM

dr hab. Agnieszka Bień, prof. UM

Bezpłatny fragment

Autorzy

Wstęp

1. Ogólne założenia opieki położniczej podczas porodu

1.1. Zasady prowadzenia porodu zgodnie z zaleceniami WHO
Grażyna Iwanowicz-Palus, Agnieszka Marcewicz

1.2. Zasady sprawowania opieki okołoporodowej zgodnie z wytycznymi ICM, FIGO, ACOG i PTGiP
Magdalena Korżyńska-Piętas, Grażyna Iwanowicz-Palus

1.3. Opieka okołoporodowa oparta na dowodach naukowych
Mariola Mróz, Grażyna Iwanowicz-Palus

1.4. Opieka okołoporodowa w ujęciu transkulturowym
Grażyna Iwanowicz-Palus, Magdalena Korżyńska-Piętas

1.5. Założenia standardu organizacyjnego opieki okołoporodowej
Grażyna Iwanowicz-Palus

1.6. Psychoprofilaktyka położnicza – przygotowanie do porodu
Urszula Sioma-Markowska

Cel i założenia psychoprofilaktyki położniczej

Problem lęku przed bólem porodowym

Zalety psychoprofilaktyki położniczej

Metody psychoprofilaktycznego przygotowania do porodu

Psychoprofilaktyczne przygotowanie do porodu

Psychoprofilaktyka płodowa

Rola ojca w psychoprofilaktyce położniczej

Szkoła rodzenia jako forma psychoprofilaktycznego przygotowania do porodu

1.7. Bezpieczne macierzyństwo – oczekiwania kobiety i jej rodziny w zakresie opieki okołoporodowej
Dominika Stobnicka, Grażyna Iwanowicz-Palus

2. Anatomiczne i fizjologiczne podstawy porodu

2.1. Budowa kanału rodnego
Bożena Kulesza-Brończyk

Kanał rodny

Mięśnie kanału rodnego i budowa dna miednicy

Wymiary kanału rodnego miednicy mniejszej

Przestrzenie i płaszczyzny miednicy

Badanie miednicy mniejszej

Budowa miednicy kostnej kobiety

Charakterystyka typów miednic

Zewnętrzne wymiary miednicy – zewnętrzne badanie i pomiar miednicy

Pomiary zewnętrzne miednicy kostnej

Podsumowanie

2.2. Typy miednic
Bożena Kulesza-Brończyk

Fizjologiczne odmiany miednicy kobiecej

Nieprawidłowe typy miednic

Podsumowanie

2.3. Płód jako podmiot porodu
Bożena Kulesza-Brończyk

Budowa i wymiary płodu

Płaszczyzny główki, wymiary i obwody

Usytuowanie płodu w macicy – położenie, ustawienie, ułożenie, wstawianie się

Podsumowanie

2.4. Porodowe siły wydalające

Skurcze porodowe – rodzaje skurczów - Justyna Krysa
Grażyna Iwanowicz-Palus

Preindukcja, indukcja i stymulacja czynności porodowej - Grażyna Iwanowicz-Palus
Justyna Krysa

3. Ocena sytuacji położniczej na podstawie badania podmiotowego i przedmiotowego ciężarnej lub rodzącej

3.1. Badanie podmiotowe ciężarnej lub rodzącej
Grażyna Iwanowicz-Palus, Bożena Kulesza-Brończyk

Badanie podmiotowe

Wywiad ginekologiczny

Wywiad położniczy

Termin porodu

3.2. Badanie przedmiotowe rodzącej
Agnieszka Bień, Marta Zarajczyk, Grażyna Iwanowicz-Palus

Badanie położnicze zewnętrzne kobiety rodzącej

Badanie położnicze wewnętrzne kobiety rodzącej

4. Śródporodowe monitorowanie stanu płodu

4.1. Badanie i ocena czynności serca płodu
Grażyna Iwanowicz-Palus, Agnieszka Bień, Grażyna Stadnicka

4.2. Wstępna interpretacja zapisu KTG
Grażyna Stadnicka, Agnieszka Bień, Grażyna Iwanowicz-Palus

4.3. Wybrane metody śródporodowego monitorowania stanu płodu
Agnieszka Bień, Grażyna Stadnicka, Grażyna Iwanowicz-Palus

5. Poród prawidłowy

5.1. Mechanizm porodu w położeniu płodu podłużnym główkowym potylicowym przednim
Grażyna Iwanowicz-Palus, Mariola Kicia, Agnieszka Bień

Przebieg porodu

Ocena postępu porodu na podstawie badania położniczego zewnętrznego i wewnętrznego

Prowadzenie porodu w położeniu płodu podłużnym główkowym potylicowym przednim

Najczęściej popełniane błędy przy prowadzeniu porodu w położeniu płodu podłużnym główkowym potylicowym przednim

5.2. Mechanizm porodu w położeniu płodu podłużnym główkowym potylicowym tylnym
Grażyna Iwanowicz-Palus, Mariola Kicia, Agnieszka Bień

5.3. Poród – podział na okresy

Przyjęcie rodzącej do porodu zgodnie z przyjętymi zasadami postępowania - Agnieszka Bień
Marta Zarajczyk
Grażyna Iwanowicz-Palus

Ogólne zasady postępowania w poszczególnych okresach porodu - Agnieszka Bień
Grażyna Iwanowicz-Palus
Marta Zarajczyk

Opieka położnicza nad kobietą rodzącą w poszczególnych okresach porodu − zasady postępowania zgodnie z założeniami standardu opieki okołoporodowej - Grażyna Iwanowicz-Palus

Poród naturalny i poród aktywny - Agnieszka Bień
Marta Zarajczyk

Dobór i stosowanie odpowiednich udogodnień położniczych i pozycji porodowych, z uwzględnieniem pozycji wertykalnych, w zależności od okresu porodu i preferencji rodzącej - Agnieszka Bień
Marta Zarajczyk

Poród z wykorzystaniem immersji wodnej i poród do wody - Agnieszka Bień
Marta Zarajczyk

Poród z udziałem osoby towarzyszącej, wspierającej (douli), poród rodzinny - Agnieszka Bień
Marta Zarajczyk

Postępowanie w okresie poporodowym – w okresie wczesnego połogu - Grażyna Iwanowicz-Palus

Pobieranie krwi pępowinowej w celu bankowania komórek macierzystych - Grażyna Iwanowicz-Palus

5.4. Prowadzenie okresu łożyskowego
Agnieszka Bień, Grażyna Iwanowicz-Palus, Marta Zarajczyk

5.5. Urazy kanału rodnego podczas porodu
Grażyna Iwanowicz-Palus, Agnieszka Bień

5.6. Dokumentowanie przebiegu porodu – karta obserwacji porodu (partogram)
Agnieszka Bień

6. Postępowanie z noworodkiem
Agnieszka Skurzak Grażyna Iwanowicz-Palus

6.1. Zabiegi okołoporodowe u noworodka po urodzeniu

Odśluzowanie jamy ustnej i przewodów nosowych

Oznakowanie noworodka

Przecięcie pępowiny

Ocena stanu ogólnego noworodka bezpośrednio po porodzie według obowiązującej skali oceny

Zabieg Credego

Pomiary antropometryczne noworodka

Postępowanie z noworodkiem urodzonym drogą cięcia cesarskiego

6.2. Zasady postępowania z noworodkami z grupy ryzyka

Postępowanie z noworodkiem przedwcześnie urodzonym na sali porodowej

6.3. Urazy okołoporodowe

Przedgłowie

Krwiak podokostnowy

Złamanie, pęknięcie obojczyka

Porażenie obwodowego nerwu twarzowego

6.4. Postępowanie z noworodkiem w stanie zagrożenia życia – resuscytacja

6.5. Transport noworodka

7. Powikłania przebiegu porodu

7.1. Poród przy nieprawidłowościach w ułożeniu główki płodu
Dorota Matuszyk, Grażyna Iwanowicz-Palus Justyna Krysa

Nieosiowe wstawianie się główki

Wysokie proste ustawienie główki

Niskie poprzeczne ustawienie główki – zwrot niedokonany

Nadmierne zwroty główki

7.2. Mechanizm porodu w ułożeniach odgięciowych
Grażyna Iwanowicz-Palus, Dorota Matuszyk

Ułożenie odgięciowe wierzchołkowe

Ułożenie odgięciowe ciemieniowe

Ułożenie odgięciowe czołowe

Ułożenie odgięciowe twarzyczkowe

7.3. Mechanizm porodu w położeniach miednicowych płodu – przebieg porodu miednicowego w zależności od odmiany
Mariola Kicia, Renata Madetko, Grażyna Iwanowicz-Palus

Definicja położenia miednicowego

Przyczyny położenia miednicowego płodu

Niebezpieczeństwa związane z porodem w położeniu miednicowym płodu

Podział i rozpoznanie położenia miednicowego

Przebieg porodu miednicowego

Pomoc ręczna w położeniach miednicowych płodu. Uwolnienie rączek, barków i główki płodu

Ręczne wydobycie płodu

Cięcie cesarskie w położeniu miednicowym płodu

Obroty położnicze do położenia miednicowego płodu

7.4. Poród bliźniaczy
Kazimiera Płoch

Epidemiologia

Charakterystyka ciąży bliźniaczej i planowanie terminu porodu

Rozpoznanie w badaniu położniczym

Położenia bliźniąt

Wybór metody porodu

Prowadzenie porodu drogami natury

Zadania położnej w prowadzeniu porodu bliźniaczego

7.5. Poród w położeniu poprzecznym i skośnym płodu
Renata Madetko

Położenie poprzeczne płodu

Położenie skośne płodu

Położenie poprzeczne zaniedbane

7.6. Obroty położnicze
Kazimiera Płoch

Zasady, etapy i technika wykonania obrotu zewnętrznego

Obrót położniczy wewnętrzny (versio ad pedem – na nóżkę) przy pełnym rozwarciu

7.7. Poród w przypadkach nieprawidłowej budowy miednicy
Kazimiera Płoch

Poród w przypadku miednicy płaskiej

Poród w przypadku miednicy ogólnie ścieśnionej

7.8. Poród zabiegowy z użyciem kleszczy i próżniociągu położniczego
Kazimiera Płoch

Warunki, wskazania i przeciwwskazania do porodu zabiegowego

Powikłania porodu zabiegowego z użyciem kleszczy

Poród przy użyciu próżniociągu

Rola i zadania położnej w przebiegu porodu zabiegowego z użyciem kleszczy lub próżniociągu położniczego

7.9. Opieka nad rodzącą i jej dzieckiem w porodzie powikłanym oraz w stanach nagłych

Powikłania przebiegu porodu - Monika Przestrzelska
Anna Michalik

Dystocja barkowa – algorytm - Grażyna Iwanowicz-Palus
Agnieszka Bień

Postępowanie w krwotokach w położnictwie - Agnieszka Bień Dorota Matuszyk

Intensywna terapia rzucawki – postępowanie położnej w sytuacji zagrożenia stanu przedrzucawkowego i rzucawki - Dorota Ćwiek

Zator płynem owodniowym - Dorota Ćwiek

Wstrząs w okresie okołoporodowym - Dorota Ćwiek

Standard opieki położniczej w przypadku porodu pacjentki zarażonej wirusem HIV - Beata Pięta

Udział położnej w prowadzeniu intensywnego nadzoru stanu ogólnego i położniczego rodzącej oraz działań terapeutycznych w stanach zagrożenia życia - Dorota Ćwiek
Barbara Zych

Intensywny nadzór stanu zdrowia dziecka lub płodu oraz terapia wewnątrzmaciczna i pourodzeowa na sali porodowej – udział położnej - Barbara Zych

Rola położnej w intensywnym nadzorze stanu ogólnego i położniczego kobiety ciężarnej/rodzącej - Dorota Ćwiek

Poród drogami natury po cesarskim cięciu - Ewa Tobor

Prowadzenie porodu przedwczesnego i postępowanie z noworodkiem przedwcześnie urodzonym na sali porodowej - Barbara Zych

Poród martwego płodu i strata dziecka - Ewa Tobor
Agnieszka Bień

7.10. Identyfikacja czynników ryzyka wystąpienia powikłań okołoporodowych
Grażyna Iwanowicz-Palus

Czynniki ryzyka powikłań okołoporodowych

7.11. Opieka nad rodzącą i jej dzieckiem podczas porodu w przypadku współistnienia chorób matki
Agnieszka Bień Bożena Kulesza-Brończyk

Nadciśnienie tętnicze indukowane ciążą

Cukrzyca ciążowa

Konflikt serologiczny

Cholestaza wewnątrzwątrobowa ciężarnych

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa w ciąży

7.12. Organizacja opieki okołoporodowej w warunkach pozaszpitalnych
Magdalena Witkiewicz, Barbara Baranowska, Maria Romanowska

7.13. Zasady postępowania z ciężarną lub rodzącą biorącą udział w katastrofie, wypadku komunikacyjnym
Anna B. Pilewska-Kozak, Katarzyna Kanadys

Postępowanie na miejscu wypadku komunikacyjnego

Postępowanie z ciężarną po wypadku komunikacyjnym lub katastrofie w warunkach oddziału szpitalnego

Resuscytacja krążeniowo-oddechowa ciężarnej

Pytania testowe

Przypisy

1

Ogólne założenia opieki położniczej podczas porodu

1.1. Zasady prowadzenia porodu zgodnie z zaleceniami WHO

Grażyna Iwanowicz-Palus
Agnieszka Marcewicz

CEL GŁÓWNY:

Zapoznanie z wytycznymi Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization – WHO) w zakresie zasad prowadzenia porodu.

CELE SZCZEGÓŁOWE:

1. Omówienie zaleceń WHO dotyczących przygotowania kobiety ciężarnej do porodu.

2. Przedstawienie rekomendacji WHO w zakresie indukcji porodu.

3. Zaprezentowanie zaleceń WHO dotyczących elektronicznego monitorowania tętna płodu w trakcie porodu.

4. Przedstawienie wytycznych WHO odnoszących się do pierwszego kontaktu matki z noworodkiem po porodzie.

SŁOWA KLUCZOWE:

Episiotomia – zabieg położniczy polegający na pośrodkowo-bocznym lub pośrodkowym nacięciu krocza w celu ochrony krocza przed nadmiernym rozciągnięciem i pęknięciem oraz ochrony główki płodu przed urazem ze strony tkanek dna miednicy.

Indukcja porodu – sztuczne pobudzanie mechanizmów prowadzących do porodu przed jego naturalnym, samoistnym rozpoczęciem.

Elektroniczne monitorowanie tętna płodu – nieinwazyjna metoda oceny czynności serca płodu przy użyciu detektora tętna płodu.

Pozycje wertykalne – wszystkie pozycje przyjmowane przez rodzącą podczas pierwszego i drugiego okresu porodu inne niż pozycja horyzontalna, które uwzględniają aktywność rodzącej, wykorzystują siłę grawitacji, ułatwiają efektywne wykorzystanie oddechu rodzącej oraz zmniejszają odczuwanie przez nią bólu.

Kontakt „skóra do skóry” – bezpośrednie po urodzeniu, przed przecięciem pępowiny położenie nagiego noworodka na nagiej klatce piersiowej matki wraz z pierwszym przystawieniem do piersi.

Mając na celu promowanie sprawdzonych i naukowo potwierdzonych praktyk klinicznych w zakresie prowadzenia porodu, WHO opublikowała rekomendacje dotyczące opieki okołoporodowej.

Zalecenia WHO w zakresie opieki okołoporodowej

W kwietniu 1985 r. w Fortaleza w Brazylii odbyła się międzynarodowa konferencja medyczna, w czasie której WHO przedstawiła zalecenia dotyczące opieki okołoporodowej pod hasłem „Poród nie jest chorobą”. Wskazane zalecenia WHO, chociaż mają obecnie aspekt historyczny, stanowiły jednak podbudowę do opracowania i opublikowania w 2018 r. nowego dokumentu w przedmiotowym zakresie, tj. do powstania 56 zaleceń dotyczących opieki okołoporodowej: 26 z nich to zalecenia nowo opracowane, a 30 są zaleceniami zintegrowanymi z istniejącymi wytycznymi WHO.

Zalecenia zostały przedstawione zgodnie z kontekstem opieki okołoporodowej, do którego się odnosi, a mianowicie obejmujące opiekę podczas prowadzenia porodu – opiekę w pierwszym, drugim i trzecim okresie porodu, opiekę nad noworodkiem i opiekę nad kobietą tuż po porodzie – położnicą.

Każde zalecenie zaklasyfikowane zostało do jednej z następujących kategorii zdefiniowanych poniżej:

• zalecane – ta kategoria wskazuje, że należy wdrożyć interwencję lub jej opcję;

• niezalecane – ta kategoria wskazuje, że interwencja lub opcja nie powinny być realizowane;

• zalecane tylko w określonych sytuacjach – ta kategoria wskazuje, że dana interwencja ma zastosowanie tylko do stanu, otoczenia lub populacji określonych w zaleceniu i powinna być wdrażana tylko w tych sytuacjach;

• zalecane tylko w kontekście rygorystycznych badań – ta kategoria wskazuje, że istnieją istotne wątpliwości dotyczące danej interwencji lub jej opcji (w takich przypadkach wdrożenie nadal może być podejmowane na dużą skalę, pod warunkiem że przyjmie formę badań, które są w stanie odpowiedzieć na pytania bez odpowiedzi i rozwiać wątpliwości związane zarówno ze skutecznością danej interwencji lub jej opcji, jak i jej akceptowalnością i wykonalnością).

Tabela 1.2.1. Zalecenia Światowej Organizacji Zdrowia – opieka okołoporodowa wspierająca poród jako doświadczenie pozytywne

Sposób opieki

Zalecenia

Kategoria rekomendacji

Opieka przedporodowa i poród

Zalecana opieka położnicza

1. Zalecana jest pełna szacunku opieka położnicza – zalecenie to odnosi się do zorganizowanej opieki dla wszystkich kobiet, w której respektowana jest godność kobiety, jej prawo do prywatności i poufności, która chroni przed urazami i niewłaściwym traktowaniem, wspiera podejmowanie świadomych wyborów oraz zapewnia ciągłość opieki podczas porodów

Zalecane

Skuteczna komunikacja

2. Zalecane jest, aby komunikacja pomiędzy personelem medycznym sprawującym opiekę nad rodzącą kobietą przebiegała przy użyciu zrozumiałego słownictwa i w kulturalny sposób

Zalecane

Osoba towarzysząca podczas porodu

3. Zalecane jest, żeby każdej rodzącej kobiecie towarzyszyła wybrana przez nią osoba

Zalecane

Ciągłość opieki

4. Jeśli istnieją dobrze funkcjonujące systemy opieki sprawowanej przez położne, zalecane jest, aby kobieta w ciąży wspierana była przez znaną sobie położną lub przez niewielką grupę znanych położnych, zachowując ciągłość opieki przed porodem, podczas porodu oraz po porodzie[1]

Zalecane w zależności od sytuacji

Pierwszy okres porodu

Definicje fazy utajonej i aktywnej porodu

5. Zaleca się używanie następujących definicji fazy utajonej aktywnej pierwszego okresu porodu:

• fazy utajonej w pierwszym okresie porodu to czas charakteryzujący się bolesnymi skurczami macicy i zmiennym zachowaniem szyjki macicy, łącznie z pewnym skróceniem i wolniejszym postępowaniem rozwarcia do osiągnięcia 5 cm przy pierwszym i kolejnych porodach

• fazy aktywnej w pierwszym okresie porodu jest charakteryzowana przez regularne skurcze macicy

Zalecane

Czas trwania pierwszego okresu porodu

6. Kobiety powinny być poinformowane, że nie określono standardowej długości pierwszego okresu porodu i może on znacząco różnić się w przypadku różnych kobiet. Jednakże długość fazy aktywnej pierwszego okresu porodu (zwiększanie rozwarcia od 5 cm do pełnego rozwarcia) przeważnie nie przekracza 12 godzin u kobiet rodzących po raz pierwszy i 10 godzin przy kolejnych porodach

Zalecane

Postęp pierwszego okresu porodu

7. W przypadku kobiet, u których akcja porodowa rozpoczęła się samoistnie, tempo rozwierania się szyjki macicy 1 cm na godzinę podczas fazy aktywnej pierwszego okresu porodu (przedstawione przez linię alarmu na partogramie) nie jest odpowiednim narzędziem do diagnozowania zagrożeń porodowych, w związku z czym nie zaleca się używania go w tym celu

Niezalecane

8. Rozwarcie postępujące w tempie 1 cm na godzinę podczas fazy aktywnej pierwszego okresu porodu jest nierealistycznie szybkie dla niektórych kobiet, w związku z tym, nie zaleca się używania tego wskaźnika do identyfikacji normalnego przebiegu porodu. Rozwarcie postępujące wolniej niż 1 cm na godzinę nie powinno być wyłącznym rutynowym wskazaniem do interwencji położniczych

9. Poród nie musi samoczynnie przyspieszyć do momentu osiągnięcia 5 cm rozwarcia. Interwencje medyczne, których celem jest przyspieszenie przebiegu porodu (indukcja oksytocyną lub cesarskie cięcie), nie są zalecane przed tym progiem, o ile stan kobiety i płodu jest dobry

Niezalecane

Niezalecane

Przyjęcie na oddział

10. W przypadku zdrowych kobiet w ciąży, u których poród rozpoczął się samoistnie, polityka opóźniania przyjęcia na oddział do czasu fazy aktywnej pierwszego okresu porodu jest zalecana tylko w kontekście rygorystycznych badań

Zalecenie w kontekście rygorystycznych badań

Badanie miednicomierzem przy przyjęciu

11. Rutynowe badanie miednicomierzem przy przyjęciu do porodu nie jest zalecane w przypadku zdrowych kobiet w ciąży

Niezalecane

Rutynowe badanie dobrostanu płodu przy przyjęciu do porodu

12. Rutynowa kardiotokografia w celu określenia dobrostanu płodu nie jest zalecana przy przyjmowaniu do porodu zdrowych kobiet w ciąży, u których poród rozpoczął się samoistnie

13. W celu oceny dobrostanu płodu zalecane jest osłuchiwanie przy użyciu aparatu Dopplera lub stetoskopu położniczego przy przyjęciu do porodu

Niezalecane

Zalecane

Golenie krocza / włosów łonowych

14. Rutynowe golenie krocza/włosów łonowych nie jest zalecane przed porodem drogami natury[2]

Niezalecane

Lewatywa przy przyjęciu

15. Stosowanie lewatywy w celu zmniejszenia stosowania środków przyspieszających poród nie jest zalecane[3]

Niezalecane

Badanie przezpochwowe

16. U kobiet niskiego ryzyka zalecane jest przeprowadzanie badań przezpochwowych w czterogodzinnych odstępach podczas fazy aktywnej porodu

Zalecane

Stałe monitorowanie KTG podczas porodu

17. Stałe monitorowanie KTG nie jest zalecane jako sposób oceny dobrostanu płodu w przypadku zdrowych kobiet, u których poród rozpoczął się samoistnie

Niezalecane

Okresowe osłuchiwanie serca płodu podczas porodu

18. Osłuchiwanie czynności serca płodu przy użyciu detektora czynności serca płodu lub stetoskopu położniczego jest zalecane w przypadku zdrowych rodzących

Zalecane

Znieczulenie zewnątrzoponowe

19. Znieczulenie zewnątrzoponowe jest zalecane w przypadku zdrowych kobiet w ciąży proszących o zmniejszenie bólu podczas porodu zgodnie z ich preferencjami

Zalecane

Znieczulenie opioidami

20. Opioidy stosowane pozajelitowo takie jak fentanyl, diamorfina, petydyna są zalecane w przypadku zdrowych kobiet w ciąży proszących o zmniejszenie bólu podczas porodu zgodnie z ich preferencjami

Zalecane

Techniki relaksacyjne łagodzenia bólu porodowego

21. Zalecane jest stosowanie technik relaksacyjnych takich jak świadome rozluźnianie mięśni, oddychanie, słuchanie muzyki, uważność lub innych u zdrowych kobiet w ciąży proszących o zmniejszenie bólu podczas porodu zgodnie z ich preferencjami

Zalecane

Manualne techniki łagodzenia bólu porodowego

22. Techniki manualne takie jak masaż lub zastosowanie ciepłych okładów są zalecane w przypadku zdrowych kobiet w ciąży proszących o zmniejszenie bólu podczas porodu zgodnie z ich preferencjami

Zalecane

Łagodzenie bólu w celu zapobiegania przedłużaniu się porodu

23. Łagodzenie bólu nie jest zalecanym sposobem na unikanie przedłużającego się porodu lub zmniejszania ilości stosowanych środków przyspieszających poród

Niezalecane

Jedzenie i picie

24. U kobiet niskiego ryzyka zalecana jest możliwość jedzenia i picia podczas porodu

Zalecane

Możliwość poruszania się i wyboru pozycji

25. U kobiet niskiego ryzyka zalecane jest zachęcanie rodzącej kobiety do poruszania się i przyjęcia wertykalnej pozycji podczas porodu

Zalecane

Oczyszczanie pochwy

26. Rutynowe oczyszczanie pochwy chlorheksydyną podczas porodu w celu zapobiegania chorobom zakaźnym nie jest zalecane

Niezalecane

Aktywne prowadzenie porodu

27. Aktywne prowadzenie porodu w celu uniknięcia przedłużającego się porodu nie jest zalecane

Niezalecane

Rutynowa amniotomia (przebicie błon płodowych)

28. Amniotomia nie jest zalecana jako wyłączna metoda przeciwdziałania przedłużającemu się porodowi

Niezalecane

Wczesna amniotomia i podanie oksytocyny

29. Wczesna amniotomia oraz wczesne podanie oksytocyny nie jest zalecane jako metoda przeciwdziałania przedłużającemu się porodowi

Niezalecane

Oksytocyna podawana kobietom ze znieczuleniem zewnątrzoponowym

30. Nie jest zalecane podawanie oksytocyny w celu uniknięcia przedłużającego się porodu u kobiet, u których zastosowano znieczulenie zewnątrzoponowe

Niezalecane

Środki przeciwskurczowe

31. Stosowanie środków przeciwskurczowych nie jest zalecane w celu uniknięcia przedłużającego się porodu

Niezalecane

Dożylne podawanie płynów w celu uniknięcia przedłużającego się porodu

32. Podawanie płynów dożylnie w celu skrócenia czasu trwania porodu nie jest zalecane

Niezalecane

Drugi okres porodu

Definicja oraz czas trwania drugiego okresu porodu

33. Zaleca się używanie następującej definicji drugiego okresu porodu i czasu jego trwania: drugi okres porodu to czas między osiągnięciem pełnego rozwarcia szyjki macicy a narodzinami dziecka, podczas którego kobieta odczuwa niekontrolowaną potrzebę parcia na skutek skurczów macicy. Kobiety powinny być poinformowane, że długość drugiego okresu porodu różni się w przypadku różnych kobiet. W pierwszym porodzie zazwyczaj trwa do trzech, a w przypadku kolejnych porodów do dwóch godzin

Zalecane

Pozycja porodowa (w przypadku kobiet bez znieczulenia zewnątrzoponowego)

34. W przypadku kobiet bez znieczulenia zewnątrzoponowego zalecane jest zachęcanie ich do przyjmowania wybranej przez siebie pozycji porodowej, łącznie z pozycjami wertykalnymi

Zalecane

Pozycja porodowa (w przypadku kobiet ze znieczuleniem zewnątrzoponowym)

35. W przypadku kobiet ze znieczuleniem zewnątrzoponowym zalecane jest zachęcanie ich do przyjmowania wybranej przez siebie pozycji porodowej, łącznie z pozycjami wertykalnymi

Zalecane

Sposób parcia

36. W czasie fazy wypierania w drugim okresie porodu kobiety powinny być zachęcane do parcia zgodnie z własną potrzebą

Zalecane

Sposób parcia (w przypadku kobiet ze znieczuleniem zewnątrzoponowym)

37. W przypadku kobiet, u których zastosowano znieczulenie zewnątrzoponowe w drugim okresie porodu, zalecane jest opóźnienie parcia na godzinę lub dwie po osiągnięciu pełnego rozwarcia lub do czasu, kiedy kobieta odzyska potrzebę parcia, o ile dostępne są zasoby pozwalające pozostać w drugim okresie porodu oraz które właściwie ocenią i zapobiegną niedotlenieniu okołoporodowemu

Zalecane w zależności od sytuacji

Sposoby zapobiegania urazom krocza

38. Techniki zapobiegające urazom krocza i wspierające spontaniczny poród (takie jak masaż krocza, ciepłe okłady, ręczna ochrona krocza) są zalecane w zależności od preferencji kobiety i dostępnych możliwości

Zalecane

Episiotomia (nacięcie krocza)

39. Nie jest zalecane rutynowe lub liberalne stosowanie nacięcia krocza u kobiet podczas spontanicznego porodu drogami natury

Niezalecane

Ucisk dna macicy

40. Ręczny ucisk dna macicy w celu przyspieszenia narodzin dziecka w drugim okresie porodu nie jest zalecany

Niezalecane

Trzeci okres porodu

Profilaktyczne stosowanie leków uterotonicznych

41. Stosowanie leków uterotonicznych w celu zapobiegania krwotokom poporodowym (postpartum haemorrhage − PPH) w trzecim okresie porodu jest zalecane przy wszystkich porodach[4]

42. Zalecanym lekiem uterotonicznym stosowanym w celu zapobiegania krwotokom poporodowym (PPH) jest oksytocyna (10 IU, IM/IV)

43. W przypadku niedostępności oksytocyny, zalecane jest stosowanie innych leków uterotonicznych dożylnie (jeśli odpowiednie to ergometryna/metylergometryna lub połączenie oksytocyny i ergometryny) lub oralnie mizoprostolu (600 μg)

Zalecane

Zalecane

Zalecane

Opóźnione zaciśnięcie pępowiny

44. Opóźnione zaciśnięcie pępowiny (nie wcześniej niż minutę po porodzie) jest zalecane ze względu na zdrowie matki i dziecka oraz korzyści odżywcze[5]

Zalecane

Kontrolowane pociąganie sznura pępowinowego (controlled cord traction − CCT)

45. W warunkach dostępności wyszkolonego personelu medycznego, kontrolowane pociąganie sznura pępowinowego (CCT) jest postępowaniem zalecanym, o ile personel medyczny i rodząca uważają nieznaczne zmniejszenie utraty krwi i nieznaczne skrócenie czasu trzeciego okresu porodu za ważne

Zalecane

Masaż macicy

46. Dłuższy masaż macicy nie jest zalecaną interwencją mającą na celu zapobiec krwotokowi poporodowemu (PPH) w przypadku kobiet, u których zastosowano profilaktycznie oksytocynę

Niezalecane

Opieka nad noworodkiem

Rutynowe odessanie wydzieliny z jamy ustnej i nosa

47. Jeśli noworodek podjął samodzielnie oddychanie i wody płodowe były czyste, nie należy odśluzowywać jego jamy ustnej i nosa[6]

Niezalecane

Kontakt skóra do skóry

48. Zdrowe noworodki powinny pozostawać w kontakcie skóra do skóry (skin-to-skin contact − SSC) z matką podczas pierwszej godziny po porodzie, aby uniknąć wychłodzenia i zainicjować karmienie piersią[7]

Zalecane

Karmienie piersią

49. Wszystkie noworodki, również te z niską wagą urodzeniową (low-birth-weight − LBW), które są w stanie ssać pierś, powinny być przystawione do piersi najszybciej jak to możliwe po porodzie, kiedy są w stanie stabilnym, a dziecko i matka są na to gotowe[8]

Zalecane

Stosowanie witaminy K jako profilaktyki choroby krwotocznej

50. Wszystkie noworodki powinny otrzymać 1 mg witaminy K domięśniowo po porodzie (tj. po upływie godziny, podczas której dziecko pozostaje w kontakcie skóra do skóry z matką i po zainicjowaniu karmienia piersią)

Zalecane

Kąpiel i inne czynności pielęgnacyjne

51. Kąpiel powinna być opóźniona do 24 godzin po porodzie. Jeśli ze względów kulturowych jest to niemożliwe, kąpiel powinna być opóźniona o co najmniej sześć godzin. Dziecko należy ubrać odpowiednio do temperatury otoczenia. Oznacza to założenie o jedną lub dwie warstwy więcej niż dorosłym oraz założenie czapeczki. Matka i dziecko nie powinni być rozdzielani i powinni pozostawać w tym samym pomieszczeniu 24 godziny na dobę[9]

Zalecane

Opieka nad kobietą po porodzie

Ocena czynności skurczowej macicy

52. Ocena czynności skurczowej macicy po porodzie w celu zidentyfikowania atonii macicy jest zalecana u wszystkich kobiet[10]

Zalecane

Stosowanie antybiotyków przy porodach drogami natury bez komplikacji

53. Profilaktyczne stosowanie antybiotyków nie jest zalecane u kobiet po porodzie drogami natury bez komplikacji[11]

Niezalecane

Rutynowe profilaktyczne stosowanie antybiotyków w przypadku nacięcia krocza

54. Rutynowe profilaktyczne stosowanie antybiotyków u kobiet po nacięciu krocza nie jest zalecane

Niezalacane

Rutynowa ocena stanu matki po porodzie

55. Krwawienie z dróg rodnych, skurcze macicy, wysokość dna macicy, temperatura oraz tętno powinny być rutynowo sprawdzane u wszystkich położnic przez pierwsze 24 godziny od pierwszej godziny po porodzie. Ciśnienie tętnicze krwi powinno być zmierzone krótko po porodzie. Jeśli jest prawidłowe, drugi pomiar ciśnienia krwi powinien nastąpić w ciągu 6 godzin. Oddanie moczu powinno być udokumentowane w ciągu 6 godzin[12]

Zalecane

Wypis ze szpitala po porodzie drogami natury bez komplikacji

56. Po porodzie drogami natury bez komplikacji w ośrodku zdrowia, zdrowa matka i noworodek powinny otrzymać opiekę przez co najmniej 24 godziny po porodzie

Zalecane

Okres okołoporodowy, a szczególnie poród, jest fazą dynamicznych zmian, które mają bezpośredni wpływ na dobrostan matki i noworodka. Zapewnienie w tym szczególnym czasie ujednoliconej opieki położniczej opartej na rekomendowanych standardach postępowania powinno być priorytetem dla osób udzielających świadczeń zdrowotnych.

Usuwanie owłosienia łonowego u rodzącej

Rutynowe golenie wzgórka łonowego i krocza przed porodem naturalnym nie jest zalecane:

• odstąpienie od golenia krocza zmniejsza ryzyko infekcji okołoporodowej matki;

• golenie krocza nie wykazuje żadnych klinicznych korzyści, a ma wyższy potencjał doprowadzenia do niepożądanych konsekwencji dla kobiet, tj. podrażnienie i zaczerwienienie krocza, liczne powierzchowne zadrapania, swędzenie sromu, dyskomfort podczas odrastania włosów;

• preferencje kobiet dotyczące golenia krocza mogą różnić się między poszczególnymi pacjentkami oraz w zależności od środowiska religijnego lub kulturowego, dlatego też zawsze należy je respektować;

• decyzję o goleniu krocza powinna samodzielnie podjąć rodząca, a jeśli wyraża taką wolę, należy zapewnić jej do tego celu intymne warunki.

Wykonywanie doodbytniczego wlewu czyszczącego (lewatywy) rodzącym

Nie zaleca się rutynowego stosowania lewatywy u kobiet rodzących:

• zabieg ten został uznany za inwazyjny i związany z dyskomfortem dla kobiet;

• istnieje ryzyko infekcji śródporodowej wśród kobiet, które otrzymują rutynową enemę;

• nie wykazano, aby rutynowe stosowanie lewatywy skróciło czas trwania porodu oraz przyniosło inne korzyści kliniczne.

Nacinanie krocza

Stosowanie rutynowego lub liberalnego nacięcia krocza u kobiet rodzących nie jest rekomendowane:

• w określonych warunkach nacięcie krocza jest uzasadnione, ale zalecane jest ograniczanie stosowania tego zabiegu;

• episiotomia zwiększa ryzyko infekcji i przedłużonego gojenia się rany;

• rutynowe nacięcie krocza nie zapobiega uszkodzeniom mięśni dna miednicy oraz innym obrażeniom krocza.

Indukcja porodu

Nie zaleca się stosowania amniotomii jako jedynej metody indukcji w celu zapobieżenia przedłużającemu się porodowi. Należy unikać wczesnej amniotomii z wczesnym podaniem oksytocyny. Nie zaleca się także stosowania oksytocyny u kobiet otrzymujących znieczulenie zewnątrzoponowe. Wysoka dawka początkowa oksytocyny nie jest zalecana. Nie zaleca się stosowania doustnego mizoprostolu w celu stymulacji porodu.

• Indukcję porodu należy wykonywać tylko wtedy, gdy istnieją wyraźne wskazania medyczne, a oczekiwane korzyści przewyższają potencjalne ryzyko.

• Stosując indukcję porodu, należy szczególnie uwzględnić stan szyjki macicy i towarzyszące mu warunki, takie jak pęknięcie błon płodowych.

• Indukcję porodu należy wykonywać ostrożnie, ponieważ zwiększa ona ryzyko nadmiernej stymulacji i pęknięcia macicy oraz pogorszenia stanu płodu.

• Wszędzie tam, gdzie ma miejsce indukcja porodu, powinna być dostępna aparatura medyczna umożliwiająca monitorowanie dobrostanu matki i płodu.

• Kobiety otrzymujące oksytocynę, mizoprostol lub inne prostaglandyny nigdy nie powinny pozostawać bez opieki.

• Indukcja porodu może być stosowana tylko w warunkach szpitalnych, gdzie możliwe jest wykonanie cesarskiego cięcia.

Wykonywanie elektronicznego monitorowania tętna płodu

• Światowa Organizacja Zdrowia zaleca używanie detektorów tętna płodu w celu monitorowania dobrostanu płodu.

• Nie zaleca się ciągłej kardiotokografii u zdrowych kobiet ciężarnych podczas samoistnego porodu.

• U zdrowych ciężarnych zalecane jest okresowe osłuchiwanie czynności serca płodu podczas porodu za pomocą detektora.

Przyjmowanie płynów i posiłków przez rodzącą w czasie porodu

W przypadku kobiet z grupy niskiego ryzyka zaleca się przyjmowanie płynów doustnych i pokarmów podczas porodu.

Spożywanie pokarmów i przyjmowanie płynów podczas porodu nie wykazuje istotnego wpływu na czas trwania porodu, ryzyko porodu zabiegowego lub cięcia cesarskiego oraz niekorzystnych skutków dla matki, takich jak nudności lub ketonuria.

Zapewnienie matce pierwszego kontaktu z dzieckiem i karmienie piersią na sali porodowej

Noworodki bez powikłań powinny być utrzymywane w kontakcie skóra do skóry z matką przez dwie pierwsze godziny po urodzeniu, aby zapobiec hipotermii i zainicjować karmienie piersią. Wszystkie noworodki, w tym dzieci z niską masą urodzeniową, które są zdolne do karmienia piersią, powinny być przystawiane do piersi jak najszybciej po urodzeniu.

• Matka i dziecko nie powinny być rozdzielone i powinny przebywać w tej samej sali przez całą dobę.

• Kontakt „skóra do skóry” ma pozytywny wpływ na karmienie piersią w pierwszych miesiącach po porodzie oraz na wyłączność karmienia piersią przez 4–6 miesięcy po urodzeniu.

• U zdrowych noworodków z niską masą urodzeniową oraz przedwcześnie urodzonych, kontakt „skóra do skóry” natychmiast po porodzie i osuszeniu dziecka jest skuteczniejszy niż konwencjonalna opieka w zapobieganiu hipotermii.

• Można oczekiwać, że kontakt „skóra do skóry” przyczyni się do zmniejszenia śmiertelności noworodków.

• Matki powinny otrzymać poradę i wsparcie podczas każdej wizyty patronażowej w celu wyłącznego karmienia piersią.

• Wszystkie niemowlęta od urodzenia do 6. miesiąca życia powinny być karmione wyłącznie piersią.

Wytyczne WHO wprowadzają oparty na prawach człowieka globalny model opieki skoncentrowanej na kobiecie, który uwzględnia współczesną praktykę i różnorodność powszechnie znanych schematów postępowania.

Piśmiennictwo: 1. WHO recommendations for augmentation of labour. World Health Organization; Geneva 2014. Dostępne na: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/112825/9789241507363_eng.pdf?sequence=1 (dostęp 26.01.2022 r.). 2. WHO Recommendations for management of common childhood conditions: evidence for technical update of pocket book recommendations: newborn conditions, dysentery, pneumonia, oxygen use and delivery, common causes of fever, severe acute malnutrition and supportive care. World Health Organization, Geneva 2012. Dostępne na: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/44774/9789241502825_eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y (dostęp 26.01.2022 r.). 3. 2015 WHO recommendations for prevention and treatment of maternal peri-partum infections. World Health Organization, Geneva 2015. Dostępne na: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/186171/9789241549363_eng.pdf?sequence=1 (dostęp 26.01.2022 r.). 4. WHO recommendations on antenatal care for a positive pregnancy experience. World Health Organization, Geneva 2016. Dostępne na: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/250796/9789241549912-webannexes-eng.pdf?sequence=5&isAllowed=y (dostęp 26.01.2022 r.). 5. WHO recommendations on newborn health: guidelines approved by the WHO Guidelines Review Committee. World Health Organization, Geneva 2017. Dostępne na: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/259269/WHO-MCA-17.07-eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y (dostęp 26.01.2022 r.). 6. WHO recommendations on postnatal care of the mother and newborn. World Health Organization, Geneva 2014. Dostępne na: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/97603/9789241506649_eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y (dostęp 26.01.2022 r.). 7. WHO recommendations: intrapartum care for a positive childbirth experience. World Health Organization, Geneva 2018. Dostępne na: http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/260178/9789241550215-eng.pdf?sequence=1 (dostęp 26.01.2022 r.). 8. Zalecenia WHO. Poród nie jest chorobą, Fortaleza, Brazylia, kwiecień 1985. Dostępne na: http://www.rodzicpoludzku.pl/Wokol-porodu/zalecenia-WHOPorod-nie-jest-choroba.html (dostęp 26.01.2022 r.).

1.2. Zasady sprawowania opieki okołoporodowej zgodnie z wytycznymi ICM, FIGO, ACOG i PTGiP

Magdalena Korżyńska-Piętas
Grażyna Iwanowicz-Palus

CEL GŁÓWNY:

Przedstawienie ogólnych zasad sprawowania opieki okołoporodowej zgodnie z wytycznymi The International Confederation of Midwives (ICM), The International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO), The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) i Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników (PTGiP).

CELE SZCZEGÓŁOWE:

1. Prezentacja ogólnych zasad sprawowania opieki okołoporodowej zgodnie z zaleceniami wydanymi przez organizacje działające na rzecz zdrowia kobiet – ICM, FIGO, ACOG.

2. Zapoznanie z zasadami sprawowania opieki okołoporodowej zgodnie z krajowymi zaleceniami wydanymi przez PTGiP.

SŁOWA KLUCZOWE:

Opieka okołoporodowa – opieka medyczna sprawowana nad kobietą w okresie ciąży, porodu i połogu.

ICM (The International Confederation of Midwives; Międzynarodowe Stowarzyszenie Położnych) – wspiera, reprezentuje i działa na rzecz wzmocnienia stowarzyszeń zawodowych położnych na całym świecie.

FIGO (The International Federation of Gynecology and Obstetrics; Międzynarodowa Federacja Ginekologów i Położników) – organizacja pozarządowa zrzeszająca lekarzy specjalistów położnictwa i ginekologii z całego świata.

ACOG (The American College of Obstetricians and Gynecologists; Amerykańskie Kolegium Położników i Ginekologów) – amerykańska organizacja członkowska zrzeszająca lekarzy ginekologów – położników, której działalność obejmuje przygotowywanie wytycznych dla personelu medycznego, a także materiałów edukacyjnych dla pacjentów.

PTGiP (Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników) – skupia najlepszych specjalistów z dziedziny ginekologii, których działalność obejmuje wymianę doświadczeń, analizę przypadków, zgłębianie wiedzy na temat położnictwa oraz ginekologii w Polsce.

The International Confederation of Midwives wspiera, reprezentuje i działa na rzecz wzmocnienia organizacji zawodowych położnych na całym świecie. Obecnie ICM liczy ponad 100 członków reprezentujących stowarzyszenia położnych w około 100 krajach. W swoich działaniach ICM koncentruje się na wzmacnianiu roli położnej w opiece okołoporodowej, a także na poprawie zdrowia reprodukcyjnego kobiet, ich noworodków i rodzin.

Filozofia opieki okołoporodowej ICM

• Ciąża i okres rozrodczy są zazwyczaj normalnymi procesami fizjologicznymi.

• Ciąża i okres rozrodczy to głębokie doświadczenie, które ma ogromne znaczenie dla kobiety, jej rodziny i społeczności.

• Położne są najodpowiedniejszymi specjalistami opiekującymi się ciężarnymi.

• Opieka położnych promuje, chroni i wspiera zdrowie i prawa kobiet w zakresie reprodukcji i seksualności. Cechuje ją szacunek do różnorodności etnicznej i kulturowej. Podstawę opieki stanowią etyczne zasady sprawiedliwości, równości i szacunku dla godności ludzkiej.

• Opieka położnicza ma charakter holistyczny i ciągły, oparty na zrozumieniu społecznych, emocjonalnych, kulturowych, duchowych, psychologicznych i fizycznych doświadczeń kobiet.

• Opieka położnej ma charakter emancypacyjny, ponieważ chroni i wzmacnia zdrowie i status społeczny kobiet oraz buduje ich pozycję społeczną.

• Opieka położnicza opiera się na zasadach partnerstwa z pacjentką, uznaje jej prawo do samostanowienia, jest pełna szacunku, zindywidualizowana, ciągła i nieautorytarna.

• Paradygmat współczesnej medycyny – EBM (evidence-based medicine) stanowi integralną część profesjonalnej opieki położniczej, wszystkie informacje na temat diagnostyki, leczenia i profilaktyki odzwierciedlają aktualne i wiarygodne dane naukowe oraz wytyczne postępowania opracowane przez renomowane towarzystwa naukowe.

Model opieki położniczej ICM

Organizacja w swoich rekomendacjach koncentruje się na roli położnej w opiece okołoporodowej. Zgodnie z modelem ICM, położne:

• promują, chronią zdrowie, prawa kobiet i noworodków;

• szanują i mają zaufanie do kobiet oraz do ich możliwości podczas porodu;

• promują i opowiadają się za nieinterweniowaniem w naturalny przebieg porodu;

• udzielają kobietom odpowiednich informacji i porad, promując aktywny udział pacjentki podczas porodu i zachęcając ją do podejmowania świadomych decyzji;

• oferują pełną szacunku, przewidującą i elastyczną opiekę, która uwzględnia potrzeby kobiety, jej noworodka i dziecka;

• upoważniają kobiety do wzięcia odpowiedzialności za swoje zdrowie i za zdrowie ich rodzin;

• praktykują we współpracy i konsultacji z innymi członkami zespołu terapeutycznego;

• są odpowiedzialne (zarówno indywidualnie, jak i zbiorowo) za rozwój opieki położniczej, kształcenie nowego pokolenia położnych i współpracowników;

• opieka świadczona przez położną jest oparta na dowodach naukowych.

The International Confederation of Midwives zwraca uwagę na prawa kobiet przedstawione w punktach poniżej.

1. Każda kobieta ma prawo do opieki w czasie porodu ze strony samodzielnej i kompetentnej położnej.

2. Każde nowo narodzone dziecko ma prawo do zdrowej i dobrze poinformowanej matki.

3. Każda kobieta ma prawo być szanowana jako osoba wartościowa i godna.

4. Każda kobieta ma prawo do bezpieczeństwa swojego ciała.

5. Każda kobieta ma prawo do wolności od wszelkich form dyskryminacji.

6. Każda kobieta ma prawo do aktualnej informacji zdrowotnej.

7. Każda kobieta ma prawo do aktywnego uczestnictwa w podejmowaniu decyzji dotyczących jej opieki zdrowotnej i do wyrażania świadomej zgody.

8. Każda kobieta ma prawo do prywatności.

9. Każda kobieta ma prawo do wyboru miejsca, w którym rodzi.

The International Federation of Gynecology and Obstetrics jest organizacją zawodową zrzeszającą ponad 130 stowarzyszeń położników i ginekologów z całego świata. Głównym celem działalności The International Federation of Gynecology and Obstetrics jest, aby wszystkie kobiety miały dostęp do najwyższych możliwych standardów w zakresie zdrowia fizycznego, psychicznego, reprodukcyjnego i seksualnego.

Członkowskie organizacje zawodowe w dziedzinie położnictwa i ginekologii, pod przewodnictwem FIGO, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists oraz American College of Obstetricians and Gynecologists, we współpracy z krajowymi organizacjami zdrowia publicznego i organizacjami charytatywnymi opracowały listę praw dotyczących porodu. Lista ta jest uzupełnieniem inicjatywy podjętej przez Światową Organizację Zdrowia w ramach Światowego Dnia Bezpieczeństwa Pacjenta (17 września 2021 r.): „Działaj na rzecz bezpiecznego i pełnego szacunku porodu”. Założenia projektu wzmacniają dążenie do realizacji celów zrównoważonego rozwoju – zmniejszenia globalnego współczynnika umieralności okołoporodowej matek do poziomu poniżej 70 na 100 000 żywych urodzeń oraz położenia kresu możliwym do uniknięcia zgonom dzieci i noworodków do 2030 r.

Zgodnie z listą zaprezentowaną przez FIGO wszystkie kraje mają obowiązek szanować, chronić i realizować prawo do zdrowia, w tym do zdrowia matek. Zdrowie macierzyńskie obejmuje wymiar opieki zdrowotnej realizowanej w okresie przed ciążą, w czasie porodu i po porodzie. W dokumencie podkreśla się, że ciągłość opieki zapewnia pozytywne i satysfakcjonujące doświadczenia oraz dobre samopoczucie kobiet podczas ciąży, w czasie porodu i w okresie rodzicielstwa. Każda kobieta powinna mieć zapewnioną bezpieczną, integracyjną, dostępną, przystępną cenowo i pełną szacunku opiekę położniczą, skoncentrowaną na zapewnieniu jak najlepszego zdrowia. Ten cel można osiągnąć poprzez:

• zapewnienie opieki położniczej wszystkim, którzy jej potrzebują, bez względu na rasę, pochodzenie etniczne, wiarę, religię, niepełnosprawność, status społeczno-ekonomiczny, wiek, stan cywilny, status migracyjny lub bezpaństwowość czy też tożsamość seksualną;

• opracowanie ścieżek postępowania w sytuacjach trudnych, w tym ścieżek bezpiecznej aborcji i opieki poaborcyjnej;

• zapewnienie wsparcia rodzącym ze strony personelu medycznego oraz odpowiednich organizacji charytatywnych i pozarządowych;

• zapewnienie dostępności wysokiej jakości usług w zakresie zdrowia seksualnego i reprodukcyjnego, w tym antykoncepcji oraz terminowej bezpiecznej aborcji i opieki poaborcyjnej;

• zapewnienie pełnej szacunku opieki, która uznaje prawa i życzenia pacjentki;

• zapewnienie odpowiedniego wsparcia w zakresie zdrowia psychicznego w czasie ciąży i w pierwszym roku macierzyństwa;

• stworzenie modelu opieki, którego nadrzędnym celem jest przygotowanie kobiety do ciąży;

• podejście do opieki zdrowotnej nad kobietami obejmujące skoncentrowanie na poprawie zdrowia i wzmacnianiu dobrego samopoczucia kobiet i dziewcząt na całym świecie;

• zapewnienie odpowiedniej opieki przed ciążą i między ciążami, aby zoptymalizować zdrowie i zmniejszyć ryzyko potencjalnych negatywnych skutków zdrowotnych kolejnych ciąż;

• podejmowanie działań profilaktycznych w celu wyeliminowania modyfikowalnych czynników ryzyka, w tym przeprowadzanie przesiewowych badań żywieniowych w kierunku anemii, leczenie chorób podstawowych oraz zapewnienie suplementacji żelaza, kwasu foliowego i witaminy D (w stosownych przypadkach) w celu wspierania rozwoju zdrowej ciąży.

Ciężarne oraz rodzące mają prawo do:

• bezpłatnych informacji umożliwiających kobietom dokonywanie odpowiednich dla siebie wyborów dotyczących ciąży, porodu i opieki poporodowej;

• wyboru właściwego miejsca do opieki i porodu we właściwym czasie;

• odpowiedniej opieki podczas porodu – w zakresie odżywiania, łagodzenia bólu i obserwacji płodu;

• obecności przynajmniej jednej osoby towarzyszącej podczas porodu – obecność zaufanego partnera podczas porodu znacząco wpływa na bezpieczeństwo i samopoczucie kobiet podczas porodu;

• diagnostyki i leczenia wszelkich chorób fizycznych lub psychicznych oraz niepełnosprawności bezpośrednio związanych z ciążą lub porodem w celu zmniejszenia ryzyka zachorowalności matek.

Międzynarodowa Organizacja MotherBaby Childbirth (IMBCO) wraz ze Międzynarodową Federacją Ginekologów i Położników (FIGO) połączyły swoje siły, tworząc jedną globalną inicjatywę – „12 Kroków do Bezpiecznej i Pełnej Szacunku Opieki Okołoporodowej dla Matki, Dziecka i Rodziny” (The International Childbirth Initiative (ICI) 12 Steps to Safe and Respectful MotherBaby-Family Maternity Care), której celem jest zapewnienie wytycznych i wsparcia dla bezpiecznej i pełnej szacunku opieki okołoporodowej. Poniższe zasady stanowią podstawę tej globalnej inicjatywy.

• Prawa kobiet i dzieci są prawami człowieka i muszą być zapewnione w każdych warunkach i okolicznościach, w tym w warunkach pomocy humanitarnej i konfliktów.

• Każda kobieta i każdy noworodek, niezależnie od pochodzenia, statusu społecznego i edukacyjnego, obywatelstwa, wieku i stanu zdrowia, mają prawo do wysokiej jakości opieki świadczonej przez wykwalifikowany personel.

• Podstawę opieki położniczej stanowią troska, szacunek i empatia dla każdej kobiety i noworodka.

• W celu zapewnienia bezpiecznej i pełnej szacunku opieki okołoporodowej system musi zaspokoić potrzeby triady matka–dziecko–rodzina.

• Ciąża, poród, połóg i karmienie piersią są najczęściej normalnymi i zdrowymi procesami fizjologicznymi, które wymagają wsparcia i opieki ze strony personelu medycznego.

• Należy wspierać autonomię kobiet i ich wybory w celu ułatwienia im zdobycia pozytywnych doświadczeń porodowych.

• Należy zapewnić zdrowe i pozytywne środowisko porodowe.

• Opieka zdrowotna nad matką i dzieckiem powinna być oparta na dowodach naukowych.

12 Kroków do Bezpiecznej i Pełnej Szacunku Opieki Okołoporodowej dla Matki, Dziecka i Rodziny wg IMBCO i FIGO

Krok 1. Zapewnienie szacunku, godności i świadomego wyboru.

Krok 2. Zapewnienie bezpłatnej lub przystępnej cenowo opieki z zachowaniem przejrzystości kosztów.

Krok 3. Zapewnienie ciągłej opieki nad matką, dzieckiem i rodziną.

Krok 4. Poinformowanie matki o możliwości obecności osoby towarzyszącej podczas porodu.

Krok 5. Zapewnienie możliwości łagodzenia bólu porodowego.

Krok 6. Zapewnienie praktyki opartej na dowodach naukowych.

Krok 7. Unikanie szkodliwych praktyk.

Krok 8. Poprawianie samopoczucia pacjentki i zapobieganie chorobom.

Krok 9. Zapewnienie opieki i transportu w nagłych wypadkach.

Krok 10. Wspieranie personelu medycznego i dbanie o pozytywne środowisko pracy.

Krok 11. Zapewnienie ciągłości opieki.

Krok 12. Promowanie karmienia piersią i kontaktu ,,skóra do skóry”.

The American College of Obstetricians and Gynecologists jest profesjonalną organizacją członkowską, która reprezentuje ponad 60 000 położników, studentów medycyny i innych pracowników ochrony zdrowia. Działania ACOG mają na celu:

• utrzymanie najwyższych standardów praktyki klinicznej w zakresie opieki zdrowotnej nad kobietami;

• zdecydowane opowiadanie się za wysoką jakością opieki zdrowotnej dla kobiet;

• zapewnienie edukacji dla swoich członków i społeczeństwa;

• zwiększanie świadomości na temat zmieniających się kwestii związanych z opieką zdrowotną kobiet.

Organizacja regularnie publikuje rekomendacje i zalecenia dotyczące opieki okołoporodowej. W 2017 r. ukazało się ósme wydanie książki zawierającej wytyczne ACOG z zakresu opieki położniczej – Guidelines for perinatal care eight edition.

W publikacji autorzy poruszają tematy dotyczące poprawy jakości opieki okołoporodowej, a wszystkie najnowsze rekomendacje ACOG dostępne są na stronie internetowej organizacji.

Problematyka rekomendacji obejmująca okres okołoporodowy dotyczy m.in.:

• przeprowadzenia cięcia cesarskiego na życzenie pacjentki;

• porodu drogą pochwową po cięciu cesarskim;

• postępowania w porodzie przedwczesnym;

• monitorowania dobrostanu płodu w czasie ciąży i podczas porodu;

• postępowania w dystocji barkowej;

• prowadzenia porodów zabiegowych drogą pochwową.

Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników (do 2017 r. Polskie Towarzystwo Ginekologiczne) – towarzystwo naukowe i zawodowe, którego główną ideą jest gromadzenie najlepszych specjalistów z dziedziny ginekologii, wymiana doświadczeń, rozwój, analiza przypadków, zgłębianie wiedzy na temat położnictwa oraz ginekologii w Polsce.

Członkowie PTGiP w rekomendacjach wskazują aktualny sposób postępowania, który może być modyfikowany i zmieniony w uzasadnionych przypadkach, co może stanowić podstawę do modyfikacji i aktualizacji zaleceń. Problematyka rekomendacji obejmująca okres okołoporodowy dotyczy m.in.:

• indukcji porodu;

• szczepień kobiet ciężarnych przeciwko COVID-19 i grypie;

• suplementacji kobiet ciężarnych;

• diagnostyki i postępowania w ciążach powikłanych ograniczeniem wzrastania płodu;

• postępowania w nadciśnieniu tętniczym u kobiet w ciąży;

• cięcia cesarskiego;

• diagnostyki i leczenia niepłodności;

• wykonywania badania ultrasonograficznego piersi u ciężarnych;

• postępowania z kobietą z padaczką w okresie rozrodczym;

• standardów postępowania w przypadkach choroby nowotworowej w ciąży: rak szyjki macicy, guzy jajnika, rak piersi, rak tarczycy;

• opieki położniczej nad ciężarną otyłą;

• postępowania w wewnątrzwątrobowej cholestazie ciężarnych.

Rekomendacje PTGiP są dostępne na stronie internetowej: https://www.ptgin.pl/rekomnedacjestanowiska-ptgip-0.

Piśmiennictwo: 1. Defining competent maternal and newborn health professionals. Background document to the 2018 joint statement by WHO, UNFPA, UNICEF, ICM, ICN, FIGO and IPA: definition of skilled health personnel providing care during childbirth. Department of Reproductive Health and Research WHO, Geneva 2018. 2. FIGO. Ethical Framework for Respectful Maternity Care During Pregnancy and Childbirth. Dostępne na: https://www.figo.org/resources/figo-statements/ethical-framework-respectful-maternity-care-during-pregnancy-and-childbirth (dostęp 3.02.2022 r.). 3. Guidelines for perinatal care eight edition. AAP. ACOG. The American Academy of Pediatrics and The American College of Obstetricians and Gynegologists, Washington 2017. 4. ICM. Philosophy and model of midwifery care. Dostępne na: https://www.internationalmidwives.org/our-work/policy-and-practice/philosophy-and-model-of-midwifery-care.html (dostęp 3.02.2022 r.). 5. International Federation of Gynecology and Obstetrics. FIGO Statement – Childbirth: A Bill of Rights. 2021. www.figo.org/resources/figo-statements/childbirth-bill-rights. 6. Rekomnedacje/Stanowiska PTGiP. Dostępne na: https://www.ptgin.pl/rekomnedacjestanowiska-ptgip-0 (dostęp 3.02.2022 r.). 7. Standards for improving quality of maternal and newborn care in health facilities. WHO Geneva 2016. 8. The International Childbirth Initiative (ICI) 12 Steps to Safe and Respectful Mother Baby-Family Maternity Care. FIGO, IMBCO September 2018.

1.3. Opieka okołoporodowa oparta na dowodach naukowych

Mariola Mróz
Grażyna Iwanowicz-Palus

CEL GŁÓWNY:

Poznanie zasad opieki okołoporodowej opartej na dowodach naukowych.

CELE SZCZEGÓŁOWE:

1. Poznanie głównych założeń opieki nad kobietą ciężarną, opartej na dowodach naukowych.

2. Przedstawienie głównych założeń prowadzenia porodu, wynikających z dowodów naukowych.

3. Prezentacja głównych założeń opieki nad położnicą i noworodkiem, opartej na dowodach naukowych.

SŁOWA KLUCZOWE:

Opieka okołoporodowa – opieka medyczna sprawowana nad kobietą w okresie ciąży, porodu i połogu.

Evidence-based medicine – wykorzystanie w postępowaniu klinicznym dowodów naukowych pochodzących z wiarygodnych źródeł dotyczących bezpieczeństwa i skuteczności terapii.

Evidence-based midwifery practice – praktyka położnicza oparta na zweryfikowanych wynikach badań naukowych, niezbędna do zapewnienia wysokiej jakości, bezpiecznej i efektywnej opieki, zgodnej z preferencjami kobiet będących podmiotem opieki położnej.

Wobec personelu medycznego specjalizującego się w opiece okołoporodowej stawia się wysokie wymagania w zakresie efektywności, bezpieczeństwa i minimalizacji kosztów prowadzonych działań. Istotnym elementem przyczyniającym się do wzrostu jakości opieki, ułatwiającym sprostanie oczekiwaniom pacjentek oraz podjęcie właściwej decyzji klinicznej jest wykorzystywanie przez personel medyczny medycyny opartej na dowodach naukowych pochodzących z aktualnych i wiarygodnych badań i materiałów źródłowych.

Opieka w ciąży

Opieka w ciąży jest formą opieki zdrowotnej sprawowanej nad kobietami ciężarnymi w celu zapobiegania i zmniejszania częstości występowania powikłań okołoporodowych oraz chorobowości i śmiertelności matek i noworodków. Badania naukowe wykazują, że jest ona korzystna dla kobiet w ciąży – przede wszystkim tych, u których występują podlegające modyfikacji czynniki ryzyka.

• Konsultacje w przypadku ciąży fizjologicznej powinny odbywać się nie rzadziej niż co 3–4 tygodnie (w zależności od zaawansowania ciąży i dodatkowych czynników). Programy opieki obejmują zwyczajowo 8–12 wizyt w ciąży. Wiąże się to zarówno ze zwiększeniem satysfakcji kobiet, jak i wzrostem bezpieczeństwa maki i dziecka – w przypadku ograniczenia opieki ciążowej (< 5 wizyt) odnotowano wyższy wskaźnik śmiertelności okołoporodowej[13].

• Ciągłość opieki sprawowanej przez położną wpływa na wzrost satysfakcji pacjentek oraz na spadek częstości hospitalizacji przed porodem[14].

Zakres opieki w ciąży

Opieka w ciąży obejmuje zazwyczaj takie obszary, jak edukacja i kontrola przestrzegania zaleceń w zakresie stylu życia, odżywiania, stosowania suplementów diety i leków, szczepień, interwencji profilaktycznych, depresji, czynników środowiskowych, przygotowania do macierzyństwa, porodu, karmienia piersią i inne. Celem edukacji ciężarnej jest także udzielenie wsparcia, minimalizowanie lęku związanego z porodem i macierzyństwem oraz podniesienie kompetencji rodzicielskich.

• Poradnictwo z zakresu zachowań żywieniowych i zmiany stylu życia może zapobiec nadmiernemu przyrostowi masy ciała kobiety ciężarnej, ograniczyć częstość występowania porodu przedwczesnego i nieprawidłowej masy urodzeniowej noworodka. Zrównoważone żywienie, zbilansowana suplementacja białka mogą obniżyć ryzyko porodów dzieci za małych w stosunku do wieku ciążowego oraz zgonów wewnątrzmacicznych. Ponadto dobra jakościowo dieta matki minimalizuje ryzyko występowania objawów emocjonalnych i behawioralnych u dziecka[15].

• W przypadku ciąży nieobarczonej czynnikami ryzyka regularna aktywność fizyczna jest korzystna i ma charakter terapeutyczny, zwiększa ogólną sprawność i dobrostan matki oraz zapobiega dolegliwościom ciążowym i je minimalizuje. Wykonywanie ćwiczeń aerobowych wpływa na poprawę samopoczucia ciężarnej oraz ma związek ze znamiennie mniejszą częstością występowania nadciśnienia tętniczego i cukrzycy ciążowej oraz wykonywania cięć cesarskich. Ustrukturyzowane programy ćwiczeń zmniejszają ryzyko urodzenia dziecka z makrosomią. Aktywność fizyczna poprawia czynność układu sercowo-naczyniowego, ogranicza uczucie dyskomfortu mięśniowo-szkieletowego, częstość skurczów i obrzęków kończyn dolnych, zmniejsza ryzyko nadmiernego przyrostu masy ciała ciężarnej, przygotowuje kondycyjnie do wysiłku porodowego, może wspomagać także leczenie depresji. Wśród korzyści dla płodu wymienia się również większą tolerancję stresu i lepszy rozwój neurobehawioralny[16].

• W celu zapobiegania wystąpieniu wad cewy nerwowej zaleca się suplementację kwasu foliowego. Podstawowe źródło mikroelementów i witamin kobiet w ciąży powinna stanowić dobrze zbilansowana dieta. W przypadku stosowania preparatów wielowitaminowych należy wybierać wyłącznie te, które są przeznaczone dla kobiet w ciąży[17].

• Każda ciężarna powinna uzyskać informacje na temat badań przesiewowych wykonywanych w kierunku nosicielstwa mutacji genetycznych[18].

• Badanie ultrasonograficzne jest procedurą medyczną i powinno być wykonywane ze wskazań medycznych. Stanowi ono najlepszą metodę określania wieku ciążowego i terminu porodu. Wszystkim ciężarnym powinno się proponować wykonanie badania ultrasonograficznego w II trymestrze ciąży w celu dokonania oceny budowy anatomicznej płodu. Możliwość obserwacji przez ciężarną obrazu USG oraz omawianie na bieżąco wyników przez osobę wykonującą badanie pozytywnie koreluje ze zmianą stylu życia i częstszym opisywaniem przez matkę odczuć po badaniu za pomocą pozytywnych określeń[19].

• Uczęszczanie przez kobiety ciężarne na zajęcia szkoły rodzenia, korzystanie z ustrukturyzowanych programów edukacyjnych oraz kursów obejmujących ćwiczenia przygotowujące do porodu wiąże się ze zmniejszeniem częstości zgłaszania się do szpitala przed rozpoczęciem porodu i stosowania analgezji zewnątrzoponowej[20].

• Programy oferujące wsparcie społeczne wiążą się z ograniczeniem częstości hospitalizacji w ciąży oraz cięć cesarskich. Zapewnienie wsparcia informacyjnego wpływa na zmniejszenie lęku porodowego[21].

• Odpowiednio dostosowane poradnictwo i interwencje psychospołeczne wobec ciężarnych, mające na celu wspieranie ich w rzucaniu palenia papierosów mogą zmniejszyć odsetek noworodków z niską masą urodzeniową[22].

• Identyfikacja kobiet w grupie ryzyka, jak również zapewnienie wsparcia przez położne środowiskowe wiąże się ze zmniejszeniem częstości występowania depresji poporodowej. Wsparcie kobiet z objawami lękowymi i depresyjnymi ze strony pracowników ochrony zdrowia wpływa również na minimalizowanie negatywnych konsekwencji położniczych (np. porodu przedwczesnego) i neonatologicznych (np. niska masa urodzeniowa), a także zmniejszenie trudności w relacji między matką a dzieckiem. Zindywidualizowane interwencje w porównaniu z grupowymi mogą być skuteczniejsze[23].

• Poradnictwo i edukacja kobiet ciężarnych, właściwe wsparcie oraz wdrażanie pakietów opieki środowiskowej wywiera wpływ na podjęcie decyzji o karmieniu piersią, zwiększenie skuteczności i wydłużenie czasu trwania karmienia[24].

Opieka w czasie porodu i połogu

Priorytetem opieki w czasie porodu i połogu jest dbałość o jakość narodzin oraz zdrowie matki i dziecka.

Istotnym punktem końcowym w badaniach naukowych dotyczących opieki okołoporodowej są pozytywne doświadczenia porodowe, będące spełnieniem bądź przewyższeniem wcześniejszych osobistych lub etniczno-kulturowych oczekiwań i przekonań. Obejmuje to ukończenie ciąży narodzinami zdrowego dziecka w bezpiecznym klinicznie i psychologicznie środowisku, przy ciągłym emocjonalnym i praktycznym wsparciu osoby towarzyszącej i kompetentnego, życzliwego personelu medycznego, w poczuciu osobistych osiągnięć rodzącej oraz kontroli poprzez zaangażowanie w podejmowanie decyzji[25].

Zakres opieki podczas porodu i połogu

Zaleca się opiekę położniczą opartą na szacunku, zgodną z opartym na prawach człowieka podejściem do zmniejszania zachorowalności i umieralności matek, uwzględniającą wyniki badań naukowych.

• Objęcie kobiet doświadczających tokofobii zintensyfikowanym poradnictwem, w porównaniu z konwencjonalnym, wpływa na zmniejszenie lęku przed porodem i wiąże się z krótszym czasem trwania porodu[26].

• Przy przyjęciu rodzącej do szpitala, jak również podczas porodu zaleca się osłuchanie czynności serca płodu za pomocą detektora tętna lub stetoskopu położniczego. Ciągłe śródporodowe monitorowanie czynności serca płodu, w porównaniu z jego okresowym osłuchiwaniem wiąże się ze wzrostem prawdopodobieństwa porodu zabiegowego i wskaźnika cięć cesarskich. Nie wykazano w tym zakresie istotnych różnic w liczbie zgonów okołoporodowych, występowaniu porażenia mózgowego oraz innych standardowych wskaźników dobrostanu noworodka. Nie zaleca się kardiotokografii ciągłej u zdrowych ciężarnych, podczas porodu fizjologicznego. Stały nadzór wraz z regularną oceną zapisu KTG powinno się prowadzić w przypadku stwierdzenia dużego ryzyka pojawienia się niekorzystnych następstw dla noworodka[27].

• W zakresie zakażenia lub rozejścia się rany krocza nie stwierdzono istotnych różnic pomiędzy kobietami, u których wykonano golenie krocza przed porodem, a rodzącymi bez przygotowania skóry krocza. Nie wykazano także znaczącego korzystnego wpływu wykonywania lewatywy przed porodem na zmniejszenie częstości urazów krocza oraz zakażeń u położnic i noworodków. W związku z tym, że nie uzyskano danych naukowych uzasadniających wykonywanie lewatywy i golenia krocza u każdej rodzącej, nie zaleca się rutynowego wykonywania tych procedur[28].

• Kobiety ciężarne powinny zostać poinformowane, że czas trwania porodu jest zmienny i zależy od indywidualnego procesu fizjologicznego ciąży. Nie został ustalony standardowy czas trwania utajonego pierwszego etapu porodu i może on znacznie się różnić u poszczególnych rodzących. Jednakże czas trwania aktywnej fazy pierwszego etapu porodu (od 5 cm do pełnego rozwarcia szyjki macicy) zazwyczaj nie przekracza 12 godzin w pierwszych i 10 godzin w kolejnych porodach[29].

Model ciągłej opieki sprawowanej przez położną wiąże się ze zmniejszoną częstością porodów przedwczesnych, instrumentalnych i cięć cesarskich oraz zastosowania nacięć krocza i blokady centralnej. U kobiet objętych opieką położnej stwierdzono także większe prawdopodobieństwo samoistnego porodu drogą pochwową i krótszy czas porodu. Koncepcja takiej opieki okołoporodowej wpływa na wzrost zadowolenia pacjentek oraz satysfakcji zawodowej położnych[30].

• Kobiety zarówno z krajów o wysokim, jak i o niskim poziomie rozwoju, doceniają pomoc osoby towarzyszącej podczas porodu, która je wspiera w zakresie łagodzenia bólu metodami niefarmakologicznymi (np. masaż), jak i w przyjmowaniu pozycji wertykalnych. Osobą towarzyszącą może być ktoś z rodziny lub z otoczenia kobiety, np. jej małżonek/partner, przyjaciółka lub krewna, pracownik ochrony zdrowia lub doula.

Ciągłe wsparcie rodzącej wpływa na mniejsze prawdopodobieństwo zastosowania znieczulenia zewnątrzoponowego oraz zgłaszania niezadowolenia z porodu[31].

Należy zapewnić rodzącej wsparcie ze strony wybranej przez nią osoby, a także właściwe zaplecze informacyjne (dotyczące towarzyszenia podczas porodu, technik wsparcia, łagodzenia bólu) i warunki (prywatność, krzesło, dostęp do toalety)[32].

• Znieczulenie zewnątrzoponowe oraz techniki relaksacyjne są zalecane dla rodzących, które preferują takie metody łagodzenia bólu porodowego. Zastosowanie immersji wodnej w pierwszym okresie porodu wpływa na zmniejszenie częstości stosowania analgezji zewnątrzoponowej i podpajęczynówkowej. Osoba sprawująca opiekę nad rodzącą jest zobowiązana do poinformowania kobiety o dostępnych w podmiocie metodach łagodzenia bólu porodowego[33].

• Należy szanować wolę rodzących będących w grupie niskiego ryzyka do doustnego przyjmowania przez nie płynów i pokarmów w czasie porodu. Zezwolenie kobiecie na spożywanie posiłków podczas porodu nie zwiększa niekorzystnych wyników u matki lub noworodka, wpływa natomiast na wzrost satysfakcji z porodu[34].

• Przedporodowy masaż krocza zmniejsza częstość nacięć i pęknięć krocza, wpływa także na lepsze gojenie się ran i zmniejszenie dolegliwości bólowych krocza. Ponadto masaż krocza wykonywany w czasie porodu może ograniczyć potrzebę nacięcia oraz pozwala uniknąć urazów i bólu krocza. Masaż krocza z użyciem środka poślizgowego rozpuszczonego w wodzie oraz stosowanie ciepłych okładów na krocze w II okresie porodu wiąże się ze zmniejszeniem częstości pęknięć krocza III i IV stopnia. Zastosowanie podczas porodu żelu zmniejszającego siłę tarcia wewnątrz kanału rodnego może wpływać na zmniejszenie prawdopodobieństwa nacięcia krocza i urazów kanału rodnego[35].

• Pozycja pionowa oraz aktywność matki w pierwszym okresie porodu skraca jego czas, wpływa na zmniejszenie prawdopodobieństwa cięcia cesarskiego i zastosowania znieczulenia oraz przyjęć noworodków na odział intensywnej terapii neonatologicznej. Z kolei przyjmowanie przez kobietę pozycji pionowej w drugim okresie porodu wiąże się z ograniczeniem liczby porodów instrumentalnych i nacinania krocza, częstości występowania nieprawidłowości w zakresie czynności serca płodu oraz zwiększeniem częstości pęknięć krocza II stopnia i utraty krwi. Zaleca się edukację i zachęcanie kobiet z grupy niskiego ryzyka do poruszania się i przyjmowania pozycji pionowej podczas porodu. Należy w tym celu zapewnić rodzącej niezbędne udogodnienia. Jeżeli konieczna jest zmiana pozycji przez rodzącą dla zapewnienia odpowiedniego monitorowania dobrostanu płodu, położna lub lekarz powinni wyjaśnić rodzącej powód takiej decyzji[36].

• Kobiety w fazie wydalania drugiego okresu porodu powinny być wspierane i zachęcane do podążania za własną potrzebą parcia. Parcie kierowane przez drugą osobę nieznacznie skraca czas porodu, jednak wiąże się z gorszymi wynikami badania urodynamicznego po 3 miesiącach po porodzie[37].

• Nie rekomenduje się rutynowego wykonywania episiotomii u każdej rodzącej. Przekonanie, że interwencja ta zmniejsza możliwość urazów krocza, nie jest uzasadnione aktualnymi dowodami naukowymi. Porównując rutynowe nacinanie krocza ze strategią ograniczania częstości wykonywania tego zabiegu, nie stwierdzono różnic w występowaniu urazów, dyspareunii i nietrzymania moczu. Wykazano, że stosowanie zasady selektywnego nacinania krocza przez personel medyczny skutkuje mniejszą liczbą kobiet z rozległym urazem krocza[38].

• Nie uzyskano wystarczających dowodów umożliwiających ocenę klinicznych wskaźników wynikających z podawania antybiotyków każdej kobiecie po porodzie. Rutynowa profilaktyka antybiotykowa nie jest więc zalecana u pacjentek z niepowikłanym porodem drogą pochwową oraz u rodzących, u których wykonano nacięcie krocza[39].

• W przypadku porodu drogą cięcia cesarskiego na 30–60 minut przed nacięciem skóry należy zastosować profilaktyczną antybiotykoterapię. Procedura ta wpływa na zmniejszenie częstości występowania zakażenia rany, zapalenia endometrium i poważnych powikłań infekcyjnych u matki[40].

• U kobiety w połogu należy dokonywać regularnej oceny wysokości dna macicy, krwawienia z dróg rodnych oraz temperatury i częstość akcji serca – rutynowo w ciągu pierwszych 24 godzin[41].

• Rekomenduje się opóźnione zaciśnięcie pępowiny u noworodka (nie wcześniej niż 60 sekund od urodzenia). U dzieci przedwcześnie urodzonych opóźnienie zaciśnięcia pępowiny w porównaniu z wczesnym zaciśnięciem (< 30 sekund) stanowi istotny korzystny klinicznie czynnik mający związek ze zmniejszeniem częstości występowania krwotoków dokomorowych, martwiczego zapalenia jelit oraz wykonywania przetoczenia krwi[42].

• Nie zaleca się odsysania jamy ustnej i nosa z czystego płynu owodniowego u noworodków, które po urodzeniu zaczynają samodzielnie oddychać[43].

• Zaleca się, aby zespół medyczny ułatwiał kontakt „skóra do skóry” między kobietą a jej dzieckiem natychmiast lub jak najszybciej po porodzie, zarówno pochwowym, jak i drogą cięcia cesarskiego. Ma to znaczenie dla zapobiegania hipotermii dziecka, promocji karmienia piersią oraz większej satysfakcji z porodu[44].

• Wszystkie noworodki, w tym dzieci z niską masą urodzeniową, gdy ich stan jest stabilny klinicznie, powinny być przystawiane do piersi jak najszybciej po urodzeniu[45].

• W przypadku braku możliwości przystawienia noworodka do piersi istotne jest pozyskanie siary i podanie jej na śluzówki dziecku, jeszcze przed opuszczeniem sali porodowej lub sali operacyjnej. Należy także w takim wypadku jak najszybciej rozpocząć stymulację laktacji – najpóźniej do 6 godzin po porodzie. Przed- i poporodowe wsparcie matek karmiących piersią ma odzwierciedlenie w wydłużeniu czasu karmienia oraz zwiększeniu jego intensywności. Model opieki nad matką i dzieckiem ma wpływ na rozpoczęcie i czas trwania karmienia piersią, w związku z tym świadczeniodawcy opieki zdrowotnej powinni wdrożyć program promujący karmienie piersią. Rozpowszechnianie wśród ciężarnych i podopiecznych oddziałów położniczych upominków i materiałów promocyjnych producentów preparatów do karmienia niemowląt wpływa na zmniejszenie częstości wyłącznego karmienia piersią[46].

• Domowa opieka nad położnicą i noworodkiem wpływa na wzrost satysfakcji z opieki oraz zwiększenie liczby dzieci karmionych wyłącznie piersią[47].

Podsumowanie

Każda decyzja położnej w opiece okołoporodowej, w opiece nad ciężarną, rodzącą czy też położnicą, niezależnie od miejsca realizacji świadczeń zdrowotnych, powinna być wynikiem współdziałania kilku czynników:

• umiejętności położnej do rozpoznawania i diagnozowania sytuacji pacjentki;

• znajomości wiarygodnych i rzetelnych wyników badań naukowych, zarówno obserwacyjnych, jak i eksperymentalnych (szczególnie z randomizacją) odnoszących się do opieki okołoporodowej;

• umiejętności dopasowania wiarygodnych dowodów naukowych do danej sytuacji położniczej;

• uwzględnienia systemu wartości i preferencji pacjentki oraz transkulturowego podejścia do realizowanej opieki i podmiotu opieki.

Opieka okołoporodowa oparta na dowodach naukowych powinna uwzględniać wszystkie wskazane elementy i zobowiązywać położną do ciągłego doskonalenia i poszukiwania właściwych rozwiązań sprzyjających optymalizacji opieki.

1.4. Opieka okołoporodowa w ujęciu transkulturowym

Grażyna Iwanowicz-Palus
Magdalena Korżyńska-Piętas

CEL GŁÓWNY:

Przedstawienie głównych założeń opieki okołoporodowej w ujęciu transkulturowym.

CELE SZCZEGÓŁOWE:

1. Wyjaśnienie i zróżnicowanie terminologii wielokulturowość, transkulturowość.

2. Omówienie modelu „wschodzącego słońca” Leininger oraz uwarunkowań skutecznej komunikacji międzykulturowej.

3. Przedstawienie zasad opieki okołoporodowej nad pacjentką będącą świadkiem Jehowy.

4. Omówienie zasad opieki okołoporodowej nad pacjentką wyznającą judaizm, islam, hinduizm, będącą pochodzenia romskiego.

SŁOWA KLUCZOWE:

Wielokulturowość – współistnienie odmiennych wartości i tradycji ukształtowanych w ramach jednego państwa, stan zróżnicowania kultur na danym terytorium bez ich mieszania się.

Transkulturowość – przenikanie się kultur i wymiana wzorów kulturowych oraz wynalazków cywilizacyjnych między różnymi społeczeństwami zarówno w bezpośrednich kontaktach, jak i przez pośrednictwo różnych grup etnicznych czy narodów.

Kompetencje międzykulturowe – zdolność do szybkiego zrozumienia i efektywnego działania w kulturze innej niż nasza, określają predyspozycje jednostki do uczestnictwa w kulturze własnej oraz w kulturach obcych.

Komunikowanie międzykulturowe – wymiana wiedzy, myśli, pojęć i emocji między przedstawicielami różnych kultur.

W Polsce w ciągu wieków dochodziło do spotkań różnych kultur, religii, poglądów i języków, a wejście do Unii Europejskiej wywołało zmiany we wszystkich dziedzinach życia i potrzebę przygotowania się do kontaktów z innymi kulturami i innymi stylami życia. We wszystkich grupach społecznych istnieją praktyki, wartości i instytucje, które integrują system zdrowotny danej społeczności, ustalając formę, w jakiej pojmowane są zdrowie i choroba. W konsekwencji, opieka zdrowotna nad kobietą jako zjawisko kulturowe jest ustrukturyzowana poprzez wiedzę kulturową, instytucje społeczne oraz pojedyncze jednostki.

W Polsce cały czas rośnie liczba cudzoziemców, którzy znaleźli tu swoje miejsce do życia i korzystają ze świadczeń opieki zdrowotnej. Dlatego wiedza dotycząca zjawisk kulturowych i specyfiki pracy położnych, lekarzy w różnych kulturach oraz uwrażliwienie na różnice kulturowe staje się niezbędnym narzędziem w ich pracy. Różnice kulturowe nie powinny być barierą w kontaktach międzyludzkich, ale wartością, która wzbogaca i pozwala szerzej patrzeć na świat.

Położna i lekarz chcący sprawować opiekę położniczą na najwyższym poziomie powinni uwzględniać wartości, wierzenia, przynależność kulturową pacjentki, a wiedza, umiejętności z zakresu transkulturowego podejścia do opieki nadają pewności tej opiece.

Wieloetniczność wyróżnia się szczególnie w państwach, do których masowo napływają rzesze emigrantów. Niektórzy postrzegają mniejszościowe grupy etniczne jako „problem”. Jednakże „prawdziwy problem” może stanowić sposób postrzegania kultury i tradycji grup mniejszościowych u tych właśnie osób. Należy również podkreślić, że religia jest dla człowieka jednym z najważniejszych zjawisk społecznych, kształtuje bowiem kulturę, ale przede wszystkim podkreśla odrębność narodu lub grupy etnicznej. Każda z religii opiera swoje funkcjonowanie na fundamentalnych założeniach zapisanych w Świętych Księgach, pismach, Biblii, Koranie czy Torze. To zawarte w nich zasady określają ściśle i szczegółowo poglądy wyznawców na każdą dziedzinę ich życia, w tym pogląd na rolę prokreacyjną i wartość rodziny. Cechują się one odmiennym spojrzeniem na zwyczaje i rytuały wiążące się bezpośrednio z ciążą, porodem i połogiem.

Wartości kulturowe i religia matki mają znaczący wpływ na to, w jaki sposób wita ona swoje dziecko na świecie. Dla wielu kobiet wiara zajmuje centralne miejsce w ich życiu. Oczywiste jest, że ciąża, poród dziecka i macierzyństwo są ważnymi biologicznymi okresami w życiu kobiety, jednak są również ważnymi doświadczeniami społecznymi i kulturowymi.

W założeniach wszystkich największych religii na świecie kobieta zajmuje istotne miejsce, a czas ciąży, porodu i połogu uznany jest za szczególny, nie tylko dla niej, lecz także dla całej rodziny i społeczności, w której żyje.

Wielokulturowość

Wielokulturowość definiowana jako współistnienie odmiennych wartości i tradycji ukształtowanych w ramach jednego organizmu państwowego odgrywa coraz większe znaczenie oraz skłania do głębokiej refleksji. Wielokulturowość to nie tylko wiele kultur istniejących obok siebie, lecz przede wszystkim kultury wchodzące ze sobą w różnego rodzaju interakcje, co może rodzić napięcia i konflikty.

Kultura opisywana jest jako całokształt duchowego i materialnego dorobku społeczeństwa, jak również wzory zachowania i myślenia. Na kulturę wpływają zapisy, przekazy słowne, religia, rytuały, obrzędy, ceremonie, tabu, wartości, powielane w społeczeństwie tradycje. Normy osobiste, rodzinne, społeczne, uregulowany system społeczny, sieci komunikacyjne również mają duże znaczenie dla rozwoju kultury.

Zgodnie z teorią Madeleine Leininger (twórczyni koncepcji pielęgniarstwa transkulturowego) kultura to wyuczone, dzielone z innymi i przekazywane wartości, wierzenia, normy i sposób życia poszczególnych grup, który ukierunkowuje ich myślenie, podejmowanie decyzji i działanie w określony sposób.

Każdy członek zespołu terapeutycznego powinien być zapoznany z teorią dr Leininger dotyczącą różnorodności i uniwersalności opieki kulturowej. Takie podejście gwarantuje uzyskanie korzystnych i satysfakcjonujących wyników w zakresie globalnej jakości opieki zdrowotnej postrzeganej przez pacjenta.

Model jest przedstawiony w postaci półkola podzielonego na siedem części przez promienie rozchodzące się od jego środka na zewnątrz jak promienie wschodzącego słońca (ryc. 1.4.1). Do tych komponentów zalicza się: czynniki technologiczne, religijne i filozoficzne, rodzinne i społeczne, wartości kulturowe i styl życia, czynniki polityczne i prawne, czynniki ekonomiczne oraz czynniki edukacyjne. Oddziałują one na siebie oraz na sposób sprawowania opieki i praktyki pielęgniarskiej lub położniczej, a także na znajdujące się nad i pod półkolem poziomy.

Szczyt półkola stanowi poziom pierwszy w postaci światopoglądu oraz podstawowych składowych struktury sytemu kulturowego i społecznego. Pod półkolem znajdują się:

• poziom drugi (jednostki, rodziny, grupy, społeczności i instytucje w różnych systemach opieki zdrowotnej);

• poziom trzeci (system opieki zdrowotnej);

• poziom czwarty (decyzje i działania opieki pielęgniarskiej/położniczej).

Madeleine Leininger w swoim modelu:

• podkreśla rolę różnorodności oraz uniwersalizmu opieki zdrowotnej;

• wskazuje na znaczenie holizmu w świadczonej opiece, na plan pierwszy wysuwając pacjenta jako istotę, która jest uwarunkowana kulturowo;

• zwraca szczególną uwagę na kontekst środowiskowego wpływu na utrzymanie zdrowia;

• zwraca uwagę, że człowiek ma własną tożsamość oraz korzenie.

Teoria Leininger ma na celu zapewnienie kulturowo zgodnej opieki poprzez podejmowanie działań, które są dostosowane do większości wartości kulturowych, przekonań i stylu życia pacjenta/pacjentki. Rolą personelu medycznego w świetle tego modelu jest zapewnienie opieki zgodnie z ludzkimi wartościami i sposobem życia oraz z uwzględnieniem komunikacji międzykulturowej.

Rycina 1.4.1. Model „wschodzącego słońca” Leininger

Do warunków skutecznej komunikacji między członkami różnych kultur zalicza się:

• wiedzę na temat różnic kulturowych;

• umiejętność analizowania tego samego wydarzenia z różnych perspektyw;

• zdolność dostosowania komunikacji do danej sytuacji.

Skuteczna komunikacja międzykulturowa wykorzystuje strategie:

• afektywne – dotyczące poszanowania i uznawania różnic kulturowych, uczenia się poprzez wymianę kulturową, obserwację zachowań bez oceniania oraz uwzględnianie własnych wartości, uprzedzeń, przekonań i wierzeń;

• kognitywne, których podstawę stanowi wiedza o różnych kulturach, zdolność rozpoznawania problemów wynikających z różnic kulturowych;

• behawioralne, obejmujące mówienie do pacjenta powoli i jasno, unikanie skomplikowanej terminologii medycznej, zachęcanie do ekspresji, zainteresowana, empatii, obserwacji i interwencji.

Pacjentki które doświadczają opieki niezgodnej z ich przekonaniami, kulturą, wartościami i troską o życie, wykazują oznaki konfliktów kulturowych, stresu oraz obaw etycznych lub moralnych.

Kobiety z krajów byłego Związku Radzieckiego: z Ukrainy, Białorusi, Gruzji, stanowią dużą grupę migrantek w Polsce. Zwyczaje okołoporodowe są w tych kulturach często zbliżone do tych panujących w Polsce, w związku z czym rzadko dochodzi do nieporozumień kulturowych.

Opieka nad pacjentką będącą świadkiem Jehowy

• Pacjentki będące świadkami Jehowy często odmawiają przetoczenia krwi, również w sytuacji zagrożenia życia, w związku z czym należą one do grupy zwiększonego ryzyka chorobowości i śmiertelności w przypadkach wystąpienia krwotoku w okresie okołoporodowym – świadkowie Jehowy wierzą, że zgoda na przetoczenie krwi doprowadzi do ekskomuniki i wiecznego potępienia.

• Poród pacjentki będącej świadkiem Jehowy należy zaplanować w ośrodku na poziomie trzeciego stopnia referencyjności opieki perinatalnej, który zapewnia właściwe postępowanie w sytuacji wystąpienia zagrażającego życiu masywnego krwotoku.

• Przygotowanie do porodu powinno obejmować podjęcie decyzji związanych z ewentualnym zgonem – wyznaczenie pełnomocnika medycznego oraz krewnych do opieki nad dzieckiem i może wpłynąć na decyzję pacjentki, a tym samym uświadomić jej potencjalnie konsekwencje braku zgody na przetoczenie krwi w sytuacji zagrożenia życia.

• W przypadku masywnego krwotoku postępowanie zachowawcze może być związane z większą utratą krwi, a więc stanowić zagrożenie życia, jeśli pacjentka odmawia przetoczenia krwi.

• Świadkowie Jehowy, odrzucając transfuzję krwi, godzą się jedynie na stosowanie środków krwiozastępczych (lub osoczozastępczych).

• Personel, który bezpośrednio opiekuje się pacjentką, powinien być zapoznany z planem porodu, gdyż w tym dokumencie powinna znaleźć się informacja o braku zgody na przetaczanie krwi.

• Personel jest zobowiązany do przestrzegania zaleceń religijnych dotyczących podawania krwi i preparatów krwi – nie wolno przetaczać pełnej krwi ani podawać jej składników: krwinek czerwonych, krwinek białych, osocza i płytek krwi.

Opieka nad pacjentką wyznającą judaizm

• Z żydowskiego punktu widzenia pacjentka ponosi odpowiedzialność za własne zdrowie oraz za aktywne współdziałanie z lekarzem, położną w drodze od choroby do zdrowia. Członkowie stowarzyszeń oraz rodzina chorego bardzo troskliwie opiekują się nim w trakcie hospitalizacji, wykonując za niego lub pomagając mu w wykonywaniu czynności dnia codziennego, np. toalety ciała.

• Podczas ciąży i w okresie połogu kobieta nie jest zwolniona z obowiązku zapalania świec w szabat, dlatego należy umożliwić jej zapalenie świec, jeśli pobyt w szpitalu przypadnie w szabat, oraz zapewnić warunki bezpieczeństwa i postępować zgodne z przepisami przeciwpożarowymi (zwrócenie uwagi, czy na sali jest podawany tlen innej pacjentce); nie ma potrzeby zapewniania specjalnych warunków do tego ceremoniału, np. osobnej sali – pacjentka zapala świece na sali, na której przebywa w obecności pacjentek innego wyznania, jeśli oczywiście wyrażą one na to zgodę.

• W przypadku wyznawców judaizmu ultraortodoksyjnego badania położnicze powinny być przeprowadzane przez kobiety (lekarki, położne) – halacha (prawo żydowskie) ogranicza kontakty między osobami różnej płci: zakazane jest przebywanie dwóch osób różnej płci w zamkniętym pokoju, z wyjątkiem męża z żoną, rodzica z własnym dzieckiem, osoby dorosłej z dziewczynką do 3. roku życia lub z chłopcem do 9. roku życia.

• Zwyczaj nakazuje, by podczas porodu rodząca miała przy sobie kopię psalmu 121.

• W tradycji żydowskiej mąż uczestniczący przy porodzie powinien odmawiać wybrane psalmy.

• Zgodnie z tradycją pacjentka po urodzeniu dziecka musi poddać się rytualnej kąpieli w mykwie, gdyż jest nieczysta. Mąż nie może się do niej zbliżać przez tydzień, jeśli urodziła syna, dwa tygodnie, jeśli urodziła córkę.

• Personel medyczny sprawujący opiekę nad pacjentką wyznającą judaizm powinien umożliwić jej spożywanie pokarmów przygotowanych przez rodzinę, zapewnić pacjentce naczynia i sztućce jednorazowego użytku – wynika to z nakazu segregacji jedzenia i nieużywania tych samych sztućców do potraw mięsnych i mlecznych.

• Należy zwrócić uwagę na leki podawane pacjentce – niepodawanie leków w otoczce żelowej, zmiana leków w otoczce żelowej na inną postać tego leku lub inny lek o takim samym działaniu (po konsultacji z lekarzem), ponieważ zasada koszerności zabrania przyjmowania żelatyny w jakiejkolwiek postaci.

• Jeśli pobyt pacjentki przypadnie w szabat, należy skupić szczególną uwagę na niej, przeprowadzając wnikliwą obserwację i rozwiązywanie dostrzeżonych problemów pielęgnacyjnych bez pytania pacjentki o zgodę, ponieważ ze względu na zakazy religijne nie będzie ona mogła zadbać o siebie jak w każdym innym dniu i nie będzie jej wolno poprosić personelu medycznego o wykonanie pewnych czynności, które poprawiłyby jej komfort (nie dotyczy to sytuacji związanych z zagrożeniem życia) ani też wyrażać na nie zgody.

• W kulturze żydowskiej embrion do 40. dnia od poczęcia nie jest nienarodzonym dzieckiem, określany jest jako „woda”, dlatego poronienie (lub aborcja) do 40. dnia rozwoju nie powoduje u kobiety rytualnej nieczystości związanej z narodzinami dziecka ani też nieczystości związanej z kontaktem ze zwłokami – jednak niezależnie od tego, należy zapewnić właściwe wsparcie w tym okresie.

• Jeśli obrzezanie noworodka jest wykonywane w szpitalu, należy zadbać o udostępnienie osobnego pokoju, do jego przeprowadzenia nie jest wymagane usunięcie symboli chrześcijańskich, np. krzyża, z pomieszczenia, w którym się ono odbywa – symbole te traktowane są obojętnie i nie uniemożliwiają Żydom modlitwy.

• Należy zadbać o to, aby na oddziale szpitalnym był numer telefonu do gminy żydowskiej, z którą zawsze można się skonsultować w razie potrzeby czy wątpliwości co do postępowania z pacjentką.

Opieka nad pacjentką wyznającą islam

• Dla większości wyznawców islamu tematy związane z ciążą, porodem, a także fizjologia kobiecego ciała stanowią tabu.

• Kobieta wyznania muzułmańskiego może niechętnie poddawać się badaniom ginekologicznym, jeśli w klinice lekarzem jest mężczyzna.

– Należy pamiętać, że badanie ginekologiczne, badanie położnicze wewnętrzne przeprowadzone przez mężczyznę u muzułmanki może stanowić dla niej upokorzenie.

– Kobieta, która pozwoliła na tego typu badanie, może być uznana za rozwiązłą i nieczystą, może ją za to spotkać nawet wykluczenie z rodziny.

– W swoich krajach muzułmanki korzystają z usług kobiet – ginekolożek i położnych.

• W kulturze islamu nie ma tradycji porodów rodzinnych, ale w prawie muzułmańskim obecność mężczyzny przy porodzie jest dopuszczalna. Cięcie cesarskie jest dozwolone, pod warunkiem że nie zagraża dziecku i matce.

• Kobieta po porodzie do końca połogu (około 40 dni od porodu) pozostaje nieczysta, w tym czasie nie pości, nie współżyje, nie odmawia modlitwy – regeneruje swoje siły.

• Kontakt „skóra do skóry” może być bardzo stresujący dla pacjentki, ponieważ maź płodowa i krew są uważane za substancje nieczyste, dlatego też warto spytać rodzącą, czy życzy sobie, by obmyć skórę dziecka po porodzie.

• Kobieta powinna dziecko karmić piersią przez dwa lata, a wcześniejsze jego odstawienie od piersi konsultować z mężem.

– W niektórych środowiskach muzułmańskich kobieta w okresie połogu nie dotyka i nie karmi dziecka – zajmuje się nim mamka.

– Wśród niektórych grup społeczności muzułmańskiej panuje powszechne przekonanie, że siara jest szkodliwa dla dziecka i ma niską wartość odżywczą – suplementy w postaci miodu i wody są często stosowane przez kilka pierwszych dni życia.

– Należy zwrócić na to uwagę i edukować pacjentkę w zakresie zasad i korzyści płynących z karmienia piersią od pierwszych dni życia dziecka.

• W przypadku śmierci noworodka rodzice lub krewni mogą zażyczyć sobie podania wody święconej zwanej Zam Zam.

– Twarz dziecka po śmierci powinna być zwrócona w kierunku Mekki, ręce i nogi powinny być wyprostowane, a oczy i usta zamknięte.

– Wymogiem religijnym jest, aby pochówek odbył się wkrótce po urodzeniu (rodzice bardzo rzadko zgadzają się na sekcję zwłok, ponieważ nie jest ona religijnie dozwolona, chyba że wymaga tego prawo danego kraju).

– Wymogiem religijnym jest, aby dziecko zostało rytualnie obmyte i zawinięte w biały całun z dwóch kawałków materiału – cała ta procedura może trwać do pół godziny i może być przeprowadzona w kostnicy, jeśli są do tego odpowiednie warunki.

Zadania personelu sprawującego opiekę nad kobietą wyznającą islam

• Informowanie pacjentki zamężnej w obecności męża, a w przypadku pacjentki niezamężnej – w obecności ojca lub matki o planowanych zabiegach profilaktycznych, diagnostycznych, pielęgnacyjnych, leczniczych.

• Zadbanie o to, aby w badaniu przedmiotowym pacjentki zamężnej mógł uczestniczyć mąż, a w przypadku pacjentki niezamężnej jej ojciec lub ktoś bliski z rodziny.

• Zadbanie o to, aby badanie ginekologiczne u pacjentki wykonywała kobieta ginekolog; w tym czasie mąż oczekuje na korytarzu, po zakończeniu badania powinien być poproszony o wejście do gabinetu i poinformowany o stanie zdrowia żony.

• Zapewnienie prowadzenia porodu w obecności kobiet – położnych i lekarek.

• Umożliwienie pacjentce po porodzie karmienia dziecka piersią, a w przypadku przeciwwskazań do karmienia – poinformowanie o tym fakcie męża.

• W przypadku poronienia lub śmierci dziecka po porodzie prowadzenie rozmowy z pacjentką – w obecności męża lub ojca.

• Szanowanie tradycji związanej z narodzinami dziecka, do której przywiązana jest pacjentka:

– według tradycji islamu pierwszym słowem, które powinno usłyszeć dziecko, jest „Allah”,

– po porodzie noworodkowi szepcze się do prawego ucha wezwanie do modlitwy, a do lewego – wyznanie wiary,

– pierwszy smak, który dziecko poznaje, musi być słodki, dlatego wkrótce po porodzie podaje się noworodkowi odrobinę roztartego daktyla,

– po porodzie zawiązuje się na nadgarstku lub szyi dziecka czarny kawałek sznurka z małym woreczkiem zawierającym modlitwę (Taweez), który chroni dziecko przed złym stanem zdrowia.

Opieka położnicza nad pacjentką pochodzenia romskiego

• Kobiety poddaje się szczególnym ograniczeniom i izoluje w okresach: dojrzewania, miesiączki, ciąży i połogu:

– muszą one uważać, czego dotykają, nie mogą przygotowywać jedzenia i podawać go mężczyznom (skalanie nie dotyczy starszych kobiet i dziewczynek przed okresem dojrzewania);

– ciężarne mają zakaz przebywania w pomieszczeniach z osobami starszymi, mężczyznami, osobami spoza rodziny;

– ciężarne nie mogą także wykonywać niektórych czynności, które mogłyby wpłynąć negatywnie na przebieg ciąży i porodu;

– za nieczystą uważana jest kobieta w czasie porodu i w okresie połogu, („nieczyste” są także osoby niebędące pochodzenia romskiego, które mają styczność z kobietą w czasie porodu).

• Romowie uważają, że kobieta w czasie ciąży i porodu jest nieczysta i łatwiej podlega działaniom złych mocy, w związku z czym członkowie romskiej wspólnoty unikają porodów domowych:

– wierzą, że może to przynieść wielkie nieszczęście pozostałym domownikom;

– po porodzie niszczone jest wszystko to, czego dotknęła rodząca;

– kobiecie rodzącej nie może towarzyszyć mąż, ponieważ mógłby ulec skalaniu.

• W kulturze romskiej położnice są izolowane, nie mogą wypełniać obowiązków domowych:

– młode matki nie mogą używać tych samych rzeczy co inni członkowie rodziny.

• Romowie wierzą, że noworodki mają także „zdolności kalające”, dlatego też w początkowych miesiącach życia kontakt ojca z dzieckiem jest bardzo ograniczony.

• Dla Romów bardzo ważne jest używanie sprzętu jednorazowego użytku, wyraźna segregacja otoczenia na „brudne i czyste”.

Zadania personelu sprawującego opieką nad kobietą pochodzenia romskiego:

• zapewnienie pacjentce warunków intymności i, jeśli to możliwe, umieszczenie jej w osobnym pokoju,

• umożliwienie przeprowadzenia badania lekarskiego pacjentki przez personel żeński i w obecności drugiej kobiety – Romki, np. matki, teściowej, siostry, córki lub babki pacjentki,

• umożliwienie pacjentce odbycia porodu w obecności personelu żeńskiego,

• używanie, jeśli to możliwe, sprzętu jednorazowego użytku (misek, basenu, miski nerkowatej, prześcieradeł),

• używanie osobnych ręczników, mydła i misek do wykonywania toalety górnej i dolnej partii ciała oraz przechowywanie ich na osobnych półkach,

• nieukładanie na jednym miejscu poduszek razem ze spodnią pościelą (prześcieradłem, podkładem, kocem),

• nieukładanie koca i prześcieradła częścią, która do tej pory spoczywała w okolicy nóg, przy twarzy czy pod głową pacjenta, ze względu na segregację „brudne – czyste”,

• umożliwienie pacjentce korzystania z rzeczy osobistego użytku, np. sztućców, kubków, talerzy i, jeśli to możliwe, także bielizny osobistej i pościeli,

• w wypadku gdy położnicy należy dostarczyć dodatkowy sprzęt czy wyposażenie, poproszenie o to kobiety z rodziny pacjentki,

• wykonywanie wszystkich czynności przy pacjentce bez angażowania w pomoc rodziny – w przypadku grupy Polska Roma kontakt fizyczny z pacjentką i jej rzeczami osobistymi może dla nich skutkować skalaniem,

• przekazywanie informacji dotyczących pielęgnacji i sposobu odżywiania podczas połogu kobiecie o największym autorytecie w rodzinie, w obecności pacjentki – najlepszą formą jest omówienie ich i przekazanie w formie pisemnej.

Opieka nad pacjentką wyznającą hinduizm

• W hinduizmie małżeństwo i macierzyństwo mają wymiar sakralny – w przypadku, gdy partnerzy nie mogą mieć dzieci, ich związek traci świętość.

• W Indiach rytuały związane z porodem noszą nazwę „dżatakarma”:

– po urodzeniu dziecka uroczyście przecina się pępowinę, jednocześnie wypowiadając noworodkowi do ucha słowa specjalnej mantry;

– ojciec oficjalnie akceptuje pojawienie się potomka dotykając jego czoła;

– w usta podaje się dziecku odrobinę mieszaniny miodu i masła bawolego, aby zapewnić mu szczęśliwe życie;

– położna po porodzie obdarowuje młodą mamę ryżem, aby zapewnić jej oraz dziecku szczęście.

• W Indiach do dzisiaj urodzenie córki uważane jest za pechowe, dlatego też lekarze, którzy wykonują badanie ultrasonograficzne kobietom w ciąży, nie podają płci dziecka.

• W niektórych kręgach hinduskich istnieje pogląd, że „usunięcie łożyska siłą” w przyszłości uniemożliwia kobiecie zajście w ciążę, w związku z czym ważna jest edukacja pacjentki w zakresie przebiegu porodu, zwłaszcza jego trzeciego okresu, oraz metod postępowania w przypadku wystąpienia nieprawidłowości i ich konsekwencji.

• Laktacja przedstawiana jest jako naturalny atrybut i święty obowiązek dobrych matek – hinduska kobieta powinna karmić dziecko przez około 6 miesięcy. Po tym okresie w świątyni organizowana jest specjalna ceremonia odstawienia dziecka od piersi, która polega na uroczystym spożyciu przez niemowlę pierwszego stałego posiłku.

Protestantyzm, obok katolicyzmu i prawosławia jest jednym z głównych odłamów chrześcijaństwa, codzienna opieka medyczna nad pacjentką chrześcijanką nie wiąże się ze szczególnymi wymaganiami:

• wytyczne dotyczące przygotowania kobiety do porodu i opieki po porodzie nie różnią się od wytycznych innych wyznań;

• dozwolone są wszelkie zabiegi ratujące życie i zapewniające powrót do pełnego zdrowia;

• kobieta rodzi dziecko w szpitalu;

• gdy dziecko po porodzie znajduje się w sytuacji zagrożenia życia, a wcześniej nie zostało ochrzczone, udziela mu się tzw. chrztu nagłego (katolicyzm, prawosławie);

• dziecko od urodzenia jest karmione piersią;

• nie istnieją specjalne wytyczne dotyczące pielęgnacji dziecka i opieki nad nim w czasie choroby w szpitalu czy w środowisku domowym.

Podstawowe zasady opieki okołoporodowej w ujęciu transkulturowym

• Wierzenia kulturowe mają ogromny wpływ na opiekę okołoporodową w różnych kulturach i położne, lekarze oraz inni pracownicy opieki zdrowotnej powinni „rozumieć” wierzenia kulturowe i praktyki w tym okresie, a także są zobowiązani zapewnić skuteczną opiekę, która będzie uwzględniała potrzeby kulturowe matki i potrzeby zdrowotne dziecka.

• Zalecane jest zdobycie podstawowej wiedzy dotyczącej wierzeń i praktyk matek pochodzących z różnych kultur, czego pozytywnym skutkiem będzie większa akceptacja przez kobiety opieki okołoporodowej, a w szczególności poporodowej, a także większa chęć uczestniczenia przez nie w realizacji planu tej opieki.

• Należy oczekiwać od położnej i lekarza, aby mieli szczegółową wiedzę dotyczącą każdego aspektu wielokulturowego współczesnego społeczeństwa, tak aby odpowiadać na potrzeby jednostek poprzez odnoszenie się do ich własnej kultury, rozpoznawanie i poszanowanie różnic.

• Należy respektować różnice pomiędzy własną kulturą a kulturą kobiety i jej rodziny.

• Należy rozpoznawać i strzec się swoich własnych przesądów, uprzedzeń, które każdy z nas ma.

• Należy być dobrze zorientowanym w kwestiach dotyczących osób ze społeczności mniejszościowych.

• Nie należy zakładać, że leczenie i pielęgnowanie wszystkich w ten sam sposób jest tym samym, co leczenie i pielęgnowanie wszystkich prawidłowo.

• Należy uzyskać wiedzę na temat przyzwyczajeń, upodobań i nakazów religijnych obowiązujących pacjentkę.

• Jeżeli są wątpliwości, zawsze należy pytać – uprzejme zadanie pytania w dobrej wierze, dotyczące szczególnych wierzeń religijnych nie będzie traktowane jako obraźliwe, jeżeli będzie poparte pragnieniem postąpienia we właściwy sposób podczas świadczenia opieki okołoporodowej.

Opieka kompetentna i wrażliwa kulturowo to taka opieka, która m.in. jest dostosowana do potrzeb różnych religii, a osoby ją sprawujące rozumieją i szanują historię, tradycję, wierzenia i systemy wartości innych kultur.

Piśmiennictwo: 1. Adatara P., Strumpher J., Ricks E.: Cultural beliefs and practices of women influencing home births in rural Northern Ghana. Int. J. Womens Health. 2019; 11: 353–361. 2. Adler-Lazarovits Ch., Weintraub A.: Physicians’ attitudes and views regarding religious fasting during pregnancy and review of the literature. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2019; 233: 76–80. 3. Alzghoul M., Møller H., Wakewich P.: Perinatal care experiences of Muslim women in Northwestern Ontario, Canada: A qualitative study. Women Birth 2021; 34 (2): 162–169. 4. Desmawati W., Chatchawet W.: Effect of Nursing Intervention Integrating an Islamic Praying Program on Labor Pain and Pain Behaviors in Primiparous Muslim Women. Iran J. Nurs. Midwifery Res. 2019; 24 (3): 220–226. 5. Firdous T., Darwin Z., Hassan S.M.: Muslim women’s experiences of maternity services in the UK: qualitative systematic review and thematic synthesis. BMC Pregnancy Childbirth. 2020; 20 (1): 115. 6. Free C.: Transcultural communication and ethnic comparisons in the experience of services, Br. J. Gen. Pract. 2005; 55 (514): 339–340. 7. Gatrad A., Sheikh A.: Muslim birth customs. Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2001; 84 (1): F6–8. 8. Korżyńska M., Iwanowicz-Palus G., Golonka E.: Opieka położnicza nad kobietą ciężarną i położnicą w różnych kulturach świata. W: Kobieta i jej rodzina: profesjonalny poradnik dla położnych. Red. Iwanowicz-Palus G. Raabe, Warszawa 2012, uzupełnienie 25 październik 2012: 29–43. 9. Leininger M.: Culture, care, diversity and universality: a theory of nursing. National League For Nursing, New York 1991. 10. Leininger M., Mcfarland M.: Transcultural nursing: concepts, theories, research and practice. 3rd ed. McGraw-Hill, New York 2002. 11. Majda A., Zalewska-Puchała J.: Wrażliwość międzykulturowa w opiece pielęgniarskiej. Problemy Pielęgniarstwa 2011; 19 (2): 253–258. 12. Majda A.: Pielęgniarstwo transkulturowe. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2010. 13. Mirza F., Gyamfi C.: Prowadzenie ciąży u świadków Jehowy. Ginekologia po Dyplomie 2011; 1: 39–44. 14. Pruszyński J., Putz J.: Uwarunkowania kulturowe potrzeb buddystów w trakcie choroby i ostatnim okresie życia. Problemy Higieny i Epidemiologii 2012; 93 (1): 183–188. 15. Saherwala Z., Bashir S., Gainer D.: Providing Culturally Competent Mental Health Care for Muslim Women. Innov. Clin. Neurosci. 2021; 18 (4–6): 33–39. 16. Szreder B., Kurowska K.: Muzułmanka w szpitalu, Magazyn Pielęgniarki i Położnej, 2011, 10, 40–41. 17. Wikberg A.: A theory on intercultural caring in maternity care. Scand. J. Caring. Sci. 2021; 35 (2): 442–456. 18. Withers M., Kharazmi N., Lim E.: Traditional beliefs and practices in pregnancy, childbirth and postpartum: A review of the evidence from Asian countries. Midwifery 2018; 56: 158–170.

1.5. Założenia standardu organizacyjnego opieki okołoporodowej

Grażyna Iwanowicz-Palus

Cel główny:

Prezentacja ogólnych założeń standardu organizacyjnego opieki okołoporodowej.

Cele szczegółowe:

1. Zapoznanie z celem opieki medycznej w okresie okołoporodowym.

2. Wskazanie zadań i korzyści dla personelu medycznego wynikających ze standardu organizacyjnego opieki okołoporodowej.

3. Wskazanie korzyści dla kobiet wynikających ze standardu opieki okołoporodowej.

4. Określenie roli położnej w opiece okołoporodowej.

Słowa kluczowe:

Opieka okołoporodowa – opieka medyczna sprawowana nad kobietą w okresie ciąży, porodu i połogu.

Standard organizacyjny – wzorzec, przyjęta norma, model organizacji.

Standard organizacyjny opieki okołoporodowej – wzorzec, model organizacji i jakości opieki medycznej podczas ciąży, porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem.

Opieka okołoporodowa jest bardzo ważnym elementem świadczeń zdrowotnych dotyczących kobiety. Zakres i jakość tej opieki mają bezpośredni wpływ zarówno na zdrowie kobiet w okresie ciąży, porodu i połogu, jak i dzieci. Standard opieki okołoporodowej jest odpowiedzią na postulaty środowisk reprezentujących kobiety, które domagały się poszanowania ich praw i potrzeb w trakcie porodu i połogu, a także środowisk społecznych i ekspertów związanych z opieką okołoporodową.

Standard opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie ciąży, porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem określa poszczególne elementy opieki medycznej mającej na celu uzyskanie dobrego stanu zdrowia matki i dziecka przy ograniczeniu do niezbędnego minimum interwencji medycznych, w szczególności: amniotomii, stymulacji czynności skurczowej, podawania opioidów, nacięcia krocza, cięcia cesarskiego, podania noworodkowi mleka modyfikowanego, z uwzględnieniem zasad bezpieczeństwa zdrowotnego, w ramach których opieka opiera się na praktykach o udowodnionej skuteczności. Został opracowany z uwzględnieniem wytycznych WHO, medycyny opartej na dowodach naukowych oraz doświadczeń polskich w zakresie opieki nad matką i dzieckiem. Ponadto dostosowano go do funkcjonującego w Polsce systemu ochrony zdrowia i polskiego prawodawstwa, ze szczególnym uwzględnieniem praw pacjenta.

Celem stosowania w Polsce standardu jest poprawa jakości opieki okołoporodowej, która powinna być realizowana poprzez:

• ograniczenie nadmiernej medykalizacji porodu fizjologicznego;

• przestrzeganie praw pacjenta;

• stosowanie zasad trójstopniowej opieki perinatalnej;

• zwiększanie satysfakcji pacjentek z opieki;

• optymalizację kosztów opieki i adekwatną do potrzeb dystrybucję środków finansowych.

Standard określa poszczególne elementy opieki medycznej podczas ciąży, porodu fizjologicznego i połogu oraz opieki nad noworodkiem, gdziekolwiek ma on miejsce – w warunkach szpitalnych czy pozaszpitalnych.

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 16 sierpnia 2018 r. w sprawie standardu organizacyjnego opieki okołoporodowej – określające standard organizacyjny opieki okołoporodowej – stanowi akt prawa powszechnie obowiązującego we wszystkich podmiotach wykonujących działalność leczniczą, udzielających świadczeń zdrowotnych w zakresie opieki okołoporodowej, co oznacza, że każdy pracownik medyczny jest zobowiązany do stosowania jego przepisów w praktyce.

Przepisy obowiązującego od 1 stycznia 2019 r. ww. rozporządzenia nie ograniczają się wyłącznie do ciąży i porodu o charakterze fizjologicznym, ale dotyczą wszystkich ciąż i porodów, z wyraźnym wyszczególnieniem sytuacji, które wymagają zastosowania dodatkowych procedur. Pozwoliło to na uwzględnienie w jednym akcie prawnym przepisów dotyczących zarówno przebiegu ciąży, jak i łagodzenia bólu porodowego, a także przepisów określających zasady organizacji pracy personelu w sytuacjach szczególnych dla pacjentek i ich rodzin, takich jak: rozpoznanie podczas ciąży ciężkiej choroby lub wady dziecka, poronienie, urodzenie dziecka martwego, niezdolnego do życia, chorego lub z wadami wrodzonymi.

Celem opieki medycznej w okresie okołoporodowym jest osiągnięcie dobrego stanu zdrowia matki i dziecka przy możliwie jak najniższym poziomie interwencji medycznej, z uwzględnieniem zasad bezpieczeństwa. Bezpieczeństwo oznacza, że opieka opiera się na praktykach, których skuteczność została udowodniona, co minimalizuje czynniki ryzyka, ułatwia unikanie błędów i zapewnia wsparcie dla fizjologicznego przebiegu porodu.

Ingerencja w naturalny proces ciąży, porodu i laktacji wiąże się z uzasadnionym medycznie wskazaniem. Uzasadniona konieczność ingerencji w naturalny proces ciąży lub porodu, w szczególności leczenie cukrzycy ciężarnej, znieczulenie farmakologiczne, poród zabiegowy, oznacza, że ciąża lub poród wymaga zastosowania dodatkowych procedur wykraczających poza wskazany standard.

Standard opieki okołoporodowej – korzyści dla kobiet:

• stawia kobietę w okresie okołoporodowym i jej dziecko w centrum zainteresowania personelu medycznego sprawującego nad nimi opiekę;

• zapewnia podmiotowe traktowanie, dialog i respektowanie praw pacjenta;

• ułatwia podjęcie najlepszej decyzji co do zachowań prozdrowotnych w okresie ciąży, sposobu i wyboru miejsca porodu oraz opieki nad noworodkiem;

• wyposaża w wiedzę i możliwość odniesienia, porównania, czy zastosowane wobec niej działania były właściwe;

• ujednolica sposób postępowania personelu medycznego, bez względu na miejsce udzielania świadczeń zdrowotnych;

• dla lepszego komfortu rodzącej pozwala na zapoznanie się ciężarnej z miejscem porodu, wypełnienie dokumentacji medycznej oraz odbycie konsultacji anestezjologicznej przed porodem (w miarę możliwości organizacyjnych podmiotu leczniczego);

• nie wyklucza spożywania przez rodzącą posiłków w trakcie porodu (pozostawiając tę kwestię do decyzji osoby sprawującej opiekę);

• pozwala na objęcie matki i dziecka uniwersalnymi zasadami, również w przypadku czasowo pojawiających się powikłań.

Korzyści i zadania dla personelu medycznego wynikające ze standardu opieki okołoporodowej, który:

• jest wzorcem, do którego personel medyczny powinien się odnieść, aby jakość wykonywanej przez niego pracy była jak najlepsza;

• zapewnia właściwą i jednolitą organizację pracy, w sposób najbardziej efektywny wykorzystując cały potencjał kadry, przy jednoczesnym zagwarantowaniu bezpieczeństwa pacjentom;

• zapewnia poczucie bezpieczeństwa pacjentom i personelowi;

• pomaga przyczynić się do zmniejszenia liczby interwencji medycznych niewynikających ze wskazań medycznych, w tym liczby cięć cesarskich;

• zobowiązuje podmioty wykonujące działalność leczniczą w zakresie opieki okołoporodowej do ustalenia wskaźników opieki okołoporodowej i ich monitorowania nie rzadziej niż raz w roku, kierując się w szczególności ograniczaniem interwencji medycznych oraz oceną satysfakcji kobiet objętych opieką w celu oceny skuteczności zaplanowanych i podejmowanych działań.

Ponadto standard opieki okołoporodowej:

• podnosi rangę zawodu położnej, wskazując właściwe jej miejsce w opiece nad fizjologicznie przebiegającą ciążą, porodem, połogiem i opieką nad zdrowym noworodkiem (opieka w sali porodowej / oddziale porodowym powinna być realizowana przez położną);

• wyznacza ramowy program edukacji przedporodowej, co w znacznym stopniu ujednolica treści przekazywane kobietom w ciąży i wskazanym przez nie osobom bliskim, zapewnia właściwą jakość edukacji, lepsze przygotowanie do porodu, a także przyczynia się do zmniejszenia lęku przed porodem i opieką nad dzieckiem;

• wskazuje na konieczność zakończenia ciąży przed końcem 42. tygodnia bez wcześniejszej hospitalizacji, jeżeli nie występują niepokojące objawy zagrażające zdrowiu i życiu matki i dziecka;

• wprowadza konieczne zmiany w świadczeniach profilaktycznych i działaniach w zakresie promocji zdrowia oraz badaniach diagnostycznych i konsultacjach medycznych u kobiet w okresie ciąży;

• doprecyzowuje przepisy dotyczące wyboru położnej rodzinnej / położnej podstawowej opieki zdrowotnej jeszcze przed porodem (w 21.–26. tygodniu ciąży);

• definiuje zalecane metody łagodzenia bólu porodowego, zakres współpracy pracowników medycznych sprawujących opiekę nad rodzącą i ich minimalne kwalifikacje, odpowiedzialność za przebieg porodu z zastosowaniem tych metod, zakres i sposób monitorowania rodzącej i płodu;

• uwrażliwia na potrzeby i wskazuje właściwą organizację opieki nad kobietą w sytuacji szczególnej, do której zalicza się rozpoznanie podczas ciąży ciężkiej choroby lub wady dziecka, poronienie, urodzenie dziecka martwego, niezdolnego do życia, chorego lub z wadami wrodzonymi;

• wspiera karmienie piersią przez zapewnienie właściwej organizacji i warunków prawidłowej laktacji i odżywiania noworodka, w tym:

– właściwą edukację przedporodową dotyczącą wsparcia w laktacji i rozwiązywania problemów z nią związanych,

– wzmocnienie znaczenia nieprzerwalnego kontaktu noworodka z matką bezpośrednio po porodzie (kontakt „skóra do skóry”), aby jak najszybciej zainicjować pierwsze karmienie,

– dostarczenie matce przez położną informacji spójnych i zgodnych z aktualną wiedzą na temat laktacji w zakresie korzyści i metod karmienia piersią,

– podawanie początkowego mleka modyfikowanego na zlecenie lekarza lub zgodnie z decyzją matki, po wcześniejszym udzieleniu jej informacji o takim żywieniu,

– zapewnienie każdej potrzebującej matce sprzętu do skutecznego pozyskiwania mleka kobiecego (obowiązek od stycznia 2022 roku),

– zachęcanie podmiotów leczniczych do podawania mleka z Banku Mleka Kobiecego noworodkom przedwcześnie urodzonym, w tym o znacznej niedojrzałości, które nie mogą być karmione mlekiem biologicznej matki, jednocześnie rekomendując prowadzenie działań na rzecz stymulacji laktacji u matki dziecka,

– uwolnienie przestrzeni, w których udzielane są świadczenia zdrowotne skierowane do kobiet w ciąży i noworodków, od treści i działań reklamowych i marketingowych związanych z preparatami do początkowego żywienia niemowląt i przedmiotów służących do karmienia niemowląt, aby zmniejszyć ryzyko przedwczesnej rezygnacji z karmienia piersią,

– profesjonalną opiekę położnej w miejscu zamieszkania albo pobytu matki i jej dziecka,

– zapewnienie wsparcia w zakresie karmienia piersią i poradnictwa laktacyjnego udzielanego przez położną, które nie skończy się po odbyciu wizyt patronażowych.

W Polsce, zgodnie z obowiązującym ustawodawstwem, opiekę nad kobietami ciężarnymi o prawidłowym przebiegu ciąży oraz podczas porodu i połogu fizjologicznego mogą sprawować lekarze ginekolodzy-położnicy[48] i położne[49].

Model opieki, w którym położna odpowiada za prowadzenie fizjologicznej ciąży, porodu i połogu, opiekę nad noworodkiem oraz przygotowanie do porodu i rodzicielstwa, jest promowany przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) i realizowany w wielu krajach na świecie. Międzynarodowa Federacja Ginekologów i Położników (FIGO) zwraca uwagę na fakt, że takie miejsce położnych w systemie opieki zapewnia kobietom lepszy dostęp do świadczeń medycznych realizowanych w placówkach o najniższym poziomie referencyjności, z zachowaniem wymogów bezpieczeństwa i z efektywnym wykorzystaniem zasobów finansowych i materialnych.

Kompetencje położnej w zakresie opieki nad kobietą w ciąży, prowadzenia i przyjmowania fizjologicznego porodu oraz opieki nad kobietą w okresie fizjologicznego połogu, zostały określone zarówno w przepisach unijnych (art. 42 ust. 2. Dyrektywa 2005/36/WE Parlamentu Europejskiego i Rady w sprawie uznawania kwalifikacji zawodowych), jak i w przepisach prawa krajowego (art. 5 Ustawy o zawodach pielęgniarki i położnej).

WHO, FIGO i ICM uznają położną za osobę, która potrafi podejmować decyzje w kompetentny i profesjonalny sposób i która dysponuje do tego niezbędnymi uprawnieniami formalnymi oraz przyjmuje osobistą i zawodową odpowiedzialność za własną praktykę.

Położna wykorzystuje swoją wiedzę zawodową, by zapewnić bezpieczny przebieg porodu we wszystkich środowiskach i kulturach oraz świadczy opiekę względem kobiet i rodzin oczekujących narodzin dziecka, z poszanowaniem ich podmiotowości, autonomii, prywatności i godności osobistej oraz różnic społeczno-kulturowych, a jednocześnie pracuje nad wyeliminowaniem szkodliwych dla zdrowia praktyk.

Podsumowanie

Standard organizacyjny opieki okołoporodowej z założenia powinien skutkować zapewnieniem jednolitej organizacji i zakresu opieki zdrowotnej sprawowanej nad kobietami w czasie ciąży, podczas porodu i połogu oraz opieki nad noworodkiem, finansowanej zarówno ze środków publicznych, będących w dyspozycji Narodowego Funduszu Zdrowia, jak i innych źródeł, a udzielanych we wszystkich podmiotach wykonujących działalność leczniczą, a tym samym poprawą jakości opieki okołoporodowej.

Piśmiennictwo: 1. Bezpieczne macierzyństwo – pakiet matka–dziecko: wdrażanie zasad bezpiecznego macierzyństwa w państwach członkowskich, program FIGO, WHO, ICM 1992, WHO/FHE/MSM/94.11. WHO, Genewa 1994. 2. Dyrektywa 2005/36 WE Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 7 września 2005 roku (L255/22 Dz.U. Unii Europejskiej) w sprawie uznawania kwalifikacji zawodowych pielęgniarek i położnych 3. Dyrektywa Parlamentu Europejskiego i Rady 2013/55/UE z dnia 20 listopada 2013 r. zmieniająca dyrektywę 2005/36/WE w sprawie uznawania kwalifikacji zawodowych i rozporządzenie (UE) nr 1024/2012 w sprawie współpracy administracyjnej za pośrednictwem systemu wymiany informacji na rynku wewnętrznym. 4. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 16 sierpnia 2018 r. w sprawie standardu organizacyjnego opieki okołoporodowej (Dz.U. z 2018 r., poz. 1756). 5. Ustawa z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz.U. z 1997 r. nr 28, poz. 152; t.j. Dz.U. z 2021 r., poz. 790, 1559, 2232). 6. Ustawa z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (Dz.U. z 2011 r. nr 174, poz. 1039; t.j. Dz.U. z 2021 r., poz. 479, 1559).

1.6. Psychoprofilaktyka położnicza – przygotowanie do porodu

Urszula Sioma-Markowska

Cel główny:

Poznanie założeń psychoprofilaktyki położniczej – warunkującej przygotowanie do porodu.

Cele szczegółowe:

1. Przedstawienie celu i założenia psychoprofilaktyki położniczej.

2. Zwrócenie uwagi na problem lęku przed bólem porodowym.

3. Poznanie metod i głównych elementów psychoprofilaktycznego przygotowania do porodu.

4. Omówienie zadań szkoły rodzenia jako formy psychoprofilaktycznego przygotowania do porodu.

Słowa kluczowe:

Psychoprofilaktyka położnicza – zespół działań polegających na wszechstronnym przygotowaniu teoretycznym, fizycznym i psycho-afektywnym par rodzicielskich do porodu i rodzicielstwa.

Przygotowanie do porodu – profesjonalne przygotowanie w wymiarze poznawczym, behawioralnym i emocjonalnym kobiety ciężarnej i jej partnera do porodu naturalnego.

Szkoła rodzenia – zorganizowana profesjonalna forma edukacji przedporodowej par rodzicielskich, której głównym celem jest wszechstronne przygotowanie przyszłych rodziców do porodu i rodzicielstwa.

Poród naturalny – spontaniczny poród drogami natury, w którym rodząca rozumie proces porodu, jest przygotowana do podejmowania decyzji, współpracuje z położną, koncentruje się na dziecku i aktywnym, świadomym porodzie.

Poród w ujęciu społecznym od zawsze był traktowany jako proces wymagający ogromnego wysiłku, któremu towarzyszy szereg pozytywnych, ale również i negatywnych emocji. Negatywne, ambiwalentne lub nasycone lękiem i napięciem postawy wobec porodu naturalnego mogą ulec zmianie dzięki skutecznym formom psychoprofilaktyki położniczej skoncentrowanej na propagowaniu współczesnych tendencji w podejściu do porodu i ich wpływu na obniżenie lęku kobiety rodzącej oraz zapewnieniu poczucia bezpieczeństwa w czasie porodu.

Psychoprofilaktyka położnicza obejmuje zespół działań polegających na wszechstronnym (kompleksowym) przygotowaniu teoretycznym, fizycznym i psycho-afektywnym kobiety ciężarnej i jej partnera do świadomego, czynnego i sprawnego przebiegu porodu naturalnego oraz rodzicielstwa.

Ciąża i poród są obecnie postrzegane przez przyszłych rodziców jako wspólne przeżycie, w którym chcą razem uczestniczyć. Nowy model rodzicielstwa polega na równorzędnym przeżywaniu macierzyństwa i ojcostwa, a dziecko staje się centrum uwagi podczas całego porodu. Świadome przeżywanie ciąży i porodu dowodzi dojrzałości kobiety i jej partnera. Psychoprofilaktyczne przygotowanie do porodu polega na wykorzystaniu holistycznego modelu opieki nad kobietą ciężarną oraz w porodzie naturalnym, z uwzględnieniem medycznych i psychosomatycznych wykładników opieki okołoporodowej: edukacji zdrowotnej, alternatywnych metod porodu, udziału osoby towarzyszącej w porodzie i wsparcia emocjonalnego kobiety rodzącej.

Cel i założenia psychoprofilaktyki położniczej

Psychoprofilaktyka położnicza rozwinęła się w celu wyeliminowania lęku i niepokoju związanego z porodem oraz przygotowania rodziców do pełnienia funkcji rodzicielskich. Jej ewolucja umożliwiła osiągnięcie szerszych celów, w tym zmniejszenia liczby porodów przedwczesnych, obniżenia wskaźnika porodów zabiegowych, cięć cesarskich oraz umieralności okołoporodowej noworodków.

Nowoczesna psychoprofilaktyka położnicza opiera się na edukacji przedporodowej ukierunkowanej na różne obszary opieki okołoporodowej (prawidłowy rozwój dziecka, prawidłowy przebieg ciąży, porodu, połogu, normalizacja lęków związanych z medycznym, psychologicznym i społecznym aspektem ciąży, porodu, zabezpieczenie potrzeb psychicznych ciężarnej, rodzącej, położnicy i jej najbliższych, wzmocnienie więzi między partnerami). Poza obszarem ściśle medycznym, niezwykle ważne jest zwrócenie uwagi młodych rodziców na rozwój psychiczny ich dziecka (psychologia prenatalna), uwzględnienie koncepcji pamięci prenatalnej – nawiązanie relacji z dzieckiem w okresie życia wewnątrzmacicznego.

Kobiety ciężarne i rodzące wykazują szczególne zapotrzebowanie na wsparcie informacyjne i emocjonalne. Posiadają określone preferencje wobec miejsca porodu, pozycji porodowej, form analgezji porodowej czy udziału osoby bliskiej w porodzie. Zadaniem położnej jest dostarczenie rodzącym wiedzy w zakresie fizjologii porodu, przygotowania w sferze psychicznej i fizycznej, propagowania metod porodu naturalnego.

Psychoprofilaktyka położnicza (porodowa) pozwala na interdyscyplinarne podejście do kobiety rodzącej i ojca dziecka, lub innej bliskiej osoby towarzyszącej w porodzie, oraz niesienia pomocy w czasie porodu – poprzez wsparcie i budowanie wiedzy oraz świadomości w zakresie odpowiedzialnego macierzyństwa i ojcostwa.

Sformułowany w latach czterdziestych ubiegłego wieku, przez Grantly’ego Dicka-Reada syndrom: lęk–napięcie–ból posiada wartość zasadniczą dla zrozumienia założeń psychoprofilaktyki położniczej.

Problem lęku przed bólem porodowym

Badania pokazują, że co druga kobieta ciężarna odczuwa lęk przed porodem, głównie związany z bólem porodowym. Lęk i brak poczucia bezpieczeństwa nie tylko są przyczyną różnorodnych komplikacji w okresie okołoporodowym, lecz także zaburzają przebieg adaptacji kobiety w okresie poporodowym – zwiększają ryzyko wystąpienia zaburzeń laktacji, problemów z karmieniem piersią, depresji poporodowej. Lęk przed porodem dotyczy wszystkich aspektów porodu, które mogą wzbudzać u rodzącej niepokój. Może być wyrazem prenatalnego stresu lub intensywnym lękiem o charakterze fobii, współcześnie określanym tokofobią lub parturiofobią.

Tokofobia/parturiofobia – patologiczny lęk o charakterze fobii przed ciążą i porodem.

Naukowcy uważają, że zjawisko tokofobii jest również podyktowane medykalizacją porodu – zabiegi i procedury medyczne mogą powodować u kobiety utratę wiary w możliwość samodzielnego urodzenia dziecka. Kobieta rodząca odczuwająca lęk mobilizuje obronne napięcie warunkujące przykurcz mięśni i niedotlenie, a w konsekwencji ból. Oddech ulega spłyceniu, pogłębia się wegetatywne odczucie i lęk. Tworzy się błędne koło. Wyjściem z tej sytuacji jest umiejętność koncentracji, właściwa technika oddychania i relaksu. Umiejętność kontroli oddychania i relaksu jest trudną sztuką i wymaga odpowiedniego przygotowania. Obecność bliskiej osoby przy porodzie pozwala na stworzenie takich warunków porodu, w których pojawia się jak najmniej dodatkowych czynników wspomagających zespół: lęk–napięcie–ból. Udzielanie wsparcia psychicznego i, w równej mierze, fizycznego przez położną lub osobę towarzyszącą przy porodzie przyczynia się do mniejszego odczuwania lęku. Zmniejszenie doznań lękowych pozwala rodzącej przyjąć czynną postawę w porodzie, bardziej skoncentrowaną na zadaniu, co daje korzystne efekty kliniczne w przebiegu porodu: sprawniejszy poród i niższy odsetek cięć cesarskich.

Zalety psychoprofilaktyki położniczej

Zalety stosowania psychoprofilaktyki położniczej można rozpatrywać w kontekście korzyści zarówno dla matki i dziecka, jak również partnera i personelu medycznego.

Wśród korzyści psychoprofilaktyki położniczej należy wymienić:

• minimalizację lub eliminację lęku porodowego poprzez podniesienie świadomości kobiet na temat przebiegu ciąży i porodu;

• eliminację błędnego wyobrażenia o porodzie i bólu porodowym;

• ułatwienie koncentracji i odprężenia w czasie porodu;

• mniejsze zapotrzebowanie na farmakologiczne metody łagodzenia bólu porodowego;

• krótszy czas trwania porodu;

• mniejsze ryzyko powikłań okołoporodowych;

• zmniejszenie liczby procedur położniczych w czasie porodu, porodów zabiegowych, cięć cesarskich;

• niższy poziom stresu porodowego u płodu;

• niższy wskaźnik wcześniactwa;

• lepszy stan urodzeniowy noworodka (ocena według skali Apgar);

• lepsze przygotowanie do laktacji;

• większy sukces w karmieniu piersią;

• mniejsze ryzyko wystąpienia zaburzeń nastroju i depresji poporodowej;

• kształtowanie modelu rodziny, w którym rodzice wspólnie uczestniczą w wewnątrzmacicznym rozwoju dziecka, porodzie i okresie noworodkowym;

• nawiązanie wczesnego dialogu z dzieckiem, jeszcze w okresie życia wewnątrzmacicznego (psychologia prenatalna);

• przygotowanie do pełnienia ról rodzicielskich – macierzyństwa, ojcostwa;

• przygotowanie fizyczne do porodu (techniki relaksacji, oddychania, parcia);

• przygotowanie ojca dziecka lub innej osoby towarzyszącej rodzącej do aktywnego udziału w porodzie;

• większe zaufanie, zrozumienie i współpraca pary podczas porodu.

Metody psychoprofilaktycznego przygotowania do porodu

Istotą psychoprofilaktyki porodowej jest przygotowanie psychiczne i fizyczne przyszłych rodziców do odbycia porodu ze szczególnym wykorzystaniem naturalnych umiejętności (instynktownych) kobiety rodzącej w aktywnym procesie narodzin, we wszystkich fazach porodu.

W okresie przygotowania do porodu kobieta ciężarna odkrywa swoją naturalną umiejętność rodzenia oraz uczy się sposobów radzenia sobie z lękiem i bolesnym odczuwaniem skurczów porodowych.

Psychoprofilaktyka położnicza jest zaliczana do niefarmakologicznych metod łagodzenia bólu porodowego.

Poród jest jednym z bardziej wzruszających doświadczeń życiowych i towarzyszą mu silne emocje. Zaniepokojeni przyszli rodzice korzystają z wielu źródeł, poszukując informacji, między innymi, jak powinni zachować się podczas porodu. Dla każdej kobiety poród jest indywidualnym przeżyciem, także w odniesieniu do percepcji bólu. Nasilenie doznań bólowych w związku z porodem zależy od wielu czynników. Najczęściej odczuwanie bólu jest wynikiem niepokoju kobiety rodzącej.

Metoda Dicka-Reada

Idea psychoprofilaktyki porodowej rozwijała się stopniowo i była wyrazem profilaktycznego podejścia w opiece położniczej (psychoprofilaktyka położnicza), jak również poprawy jakości opieki prenatalnej i perinatalnej.

Za twórcę psychoprofilaktyki porodowej uznaje się angielskiego położnika Grantly’ego Dicka-Reada, który w latach 40. XX wieku zaproponował model „porodu bez lęku” i przygotowanie kobiety ciężarnej do porodu siłami natury. Odkrywając ponownie wartość porodu naturalnego, Dick-Read jako pierwszy opisał teorię, która tłumaczy bolesne odczuwanie skurczów mięśnia macicy w czasie porodu u nieprzygotowanych kobiet. Według koncepcji Dicka-Reada za nasilone skurcze macicy odpowiada kulturowo wykształcony lęk przed porodem, który nasila napięcie somatyczne, doprowadzając do niedotlenienia tkanki mięśniowej, co prowadzi do bolesnego odczuwania skurczów macicy w czasie porodu. Z kolei ból wywołuje lęk i powstaje błędne koło zależności.

Teoria „błędnego koła lęku” Dicka-Reada (triada Reada) dała początek psychoprofilaktyce porodu, choć pierwsze doniesienia na ten temat były znacznie wcześniejsze. Opracowany przez Dicka-Reada sposób przygotowania do porodu miał na celu przerwanie błędnego koła lęku i napięcia.

Dostarczenie wiedzy o przyczynach bólu porodowego, mechanizmie porodu, sposobach eliminacji strachu i lęku oraz zadaniach rodzącej (zmiana przekonań na temat porodu) powoduje uwolnienie jej od napięcia psychicznego i fizycznego. Ponadto trening pogłębionej relaksacji (zaangażowanie myśli i uczuć) odgrywa dużą rolę w przygotowaniu ciężarnej do porodu. W metodzie Dicka-Reada nie narzuca się ustalonego schematu oddychania, a rodząca powinna relaksować się i oddychać zgodnie z rytmem własnego ciała i umysłu.

Metoda Lamaze’a

Drugą powszechnie znaną koncepcją porodu naturalnego jest szkoła francuskiego położnika Fernanda Lamaze’a, nazwana „porodem bez bólu”. Lamaze interpretował ból porodowy zgodnie z zasadami neurofizjologii, uwzględniając teorię Pawłowa. Największy nacisk kładł na psychiczne przygotowanie do porodu. Metoda Lamaze’a opiera się na nauce koncentracji oraz pomocnych w porodzie technik oddechowych i relaksujących. Lamaze jako pierwszy podkreślał istotną rolę w porodzie ojca dziecka, jako osoby wspierającej rodzącą.

Metoda Leboyera

Poród naturalny według koncepcji Leboyera jest „porodem bez przemocy”, tak zwanym: porodem łagodnym. Główną ideą jest zmniejszenie szoku poporodowego dziecka poprzez stworzenie odpowiednich warunków do porodu: łagodne oświetlenie, cisza, ciepło, po porodzie bezpośredni kontakt „skóra do skóry” (minimalizacja oddziaływania bodźców stresujących). Taki poród zapewnia spokojne, łagodne narodziny – przejście do świata zewnętrznego. W opinii Leboyera najlepsze warunki do łagodnego porodu stwarza poród do wody.

Metoda Fijałkowskiego

Psychoprofilaktykę położniczą w Polsce zapoczątkował Jan Lesiński, a kontynuował i rozwijał Włodzimierz Fijałkowski, który podkreślał konieczność aktywnego udziału kobiety rodzącej, skoncentrowanego na wyuczonych zadaniach i umiejętnościach prowadzących do czynnego odprężenia miedzy skurczami i naturalnego odczuwania bólu porodowego niemodyfikowanego lękiem.

Model Fijałkowskiego obejmuje sześć elementów:

• redukcję negatywnych i nieprawdziwych wyobrażeń o porodzie;

• zapoznanie z przebiegiem porodu i zadaniami kobiety rodzącej;

• nabycie umiejętności relaksacji;

• umiejętność oddychania torem brzusznym;

• umiejętność parcia;

• utrzymanie dobrej kondycji ogólnej.

Fijałkowski promował poród naturalny bez znieczulenia. Podkreślał istotną rolę ojca dziecka w porodzie oraz porodu rodzinnego. Metoda Fijałkowskiego w odróżnieniu od Dicka-Reada i Lamaze’a kładzie większy nacisk na uruchomienie naturalnych sił kobiety rodzącej przez ćwiczenia gimnastyczne, odprężające, relaksacyjne oraz ćwiczenie gotowości organizmu do wysiłku i zwiększenia jego ruchowej i oddechowej sprawności (kompleksowa edukacja kinezyadaptacyjna i psychoprofilaktyczna połączona z aktywnością kobiety).

Metoda Bradleya

Metoda Bradleya jest nazywana „porodem z mężem”. Mąż kobiety rodzącej podczas porodu jest jej najbliższą osobą, która udziela wsparcia emocjonalnego i informacyjnego pozwalającego osiągnąć stan pełnego i głębokiego relaksu. Poród w koncepcji Bradleya odbywa się zgodnie z naturą, bez stosowania farmakoterapii, po wcześniejszym przygotowaniu obojga rodziców. Nauka technik relaksacyjnych, dostosowanie się do bodźców jakie sygnalizuje organizm kobiety rodzącej oraz ćwiczenia usprawniające stanowią podstawę tej metody.

Metoda Kitzinger

Koncepcja Sheili Kitzinger opiera się na psychoseksualnym przygotowaniu kobiety do przeżycia porodu. Poród jest jedną z form seksualizmu w życiu kobiety. W tej metodzie wykorzystuje się różne techniki relaksacyjne, które rozwijają świadomość własnego ciała. Polecaną techniką jest delikatny masaż oraz ćwiczenia polegające na wykorzystaniu związków między częściami ciała podlegającymi napięciu i wolnymi od nich (np. nerwowo-mięśniowa zależność między mięśniami wokół pochwy i ust). W sytuacji stwierdzenia napięcia w okolicy mięśni pochwy, rozchylenie ust, rozluźnienie języka i żuchwy ułatwia rozluźnienie okolicy krocza.

Przypisy

[1] Wcielone z WHO recommendations on antenatal care for a positive pregnancy experience.

[2] Wcielone z WHO recommendations for prevention and treatment of maternal peripartum infection.

[3] Wcielone z WHO recommendations for augmentation of labour.

[4] Wcielone z WHO recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage.

[5] Wcielone z WHO Guideline: delayed cord clamping for improved maternal and infant health and nutrition outcomes.

[6] Wcielone z WHO Guidelines on basic newborn resuscitation.

[7] Wcielone z WHO recommendations for management of common childhood conditions: evidence for technical update of pocket book recommendations.

[8] Wcielone z WHO recommendations on newborn health.

[9] Wcielone z WHO recommendations on postnatal care of the mother and newborn.

[10] Wcielone z WHO recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage.

[11] Wcielone z WHO recommendations for prevention and treatment of maternal peripartum infections.

[12] Wcielone z WHO recommendations on postnatal care of the mother and newborn.

[13] 1 Brown H.C., Smith H.J.: Giving women their own case notes to carry during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2004, (2): CD002856., 2) Dowswell T., Carroli G., Duley L., et al.: Alternative versus standard packages of antenatal care for low-risk pregnancy. Cochrane Database Syst. Rev., 2015, 16: CD000934.

[14] Ickovics J.R., Kershaw T.S., Westdahl C., et al.: Group prenatal care and perinatal outcomes: a randomized controlled trial. Obstetrical and Gynecological Survey 2007, 110: 330-339.

[15] 1. Aune D., Saugstad O.D., Henriksen T., et al.: Maternal body mass index and the risk of fetal death, stillbirth, and infant death: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2014, 311 (15): 1536-46. 2. Ota E., Hori H., Mori R., et al.: Antenatal dietary education and supplementation to increase energy and protein intake. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2015, 6: CD000032. 3. Polanska K., Kaluzny P., Aubert A.M., et al.: Dietary Quality and Dietary Inflammatory Potential During Pregnancy and Offspring Emotional and Behavioral Symptoms in Childhood: An Individual Participant Data Meta-analysis of Four European Cohorts. Biol Psychiatry. 2021 Mar 15, 89(6): 550–559.

[16] 1. Daley A.J., Foster L., Long G., et al.: The effectiveness of exercise for the prevention and treatment of antenatal depression: Systematic review with meta-analysis. BJOG, 2015, 122: 57-62., 2. Di Mascio D., Magro-Malosso E.R., Saccone G., et al.: Exercise during pregnancy in normal-weight women and risk of preterm birth: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trias. Am J Obstet Gynecol. 2016, 215(5): 561-571. 3. Melzer K., Schutz Y., Boulvain M., Kayser B: Physical activity and pregnancy: cardiovascular adaptations, recommendations and pregnancy outcomes. Sports Med. 2010 Jun 1;40(6):493-507., 4. Poyatos-León R., García-Hermoso A., Sanabria-Martínez G, et al.: Effects of exercise during pregnancy on mode of delivery: a meta-analysis. Acta Obstet Gynecol Scand. 2015, 94(10): 1039-1047., 5. Wiebe H.W., Boulé N.G., Chari R., Davenport M.H.: The effect of supervised prenatal exercise on fetal growth: a meta-analysis. Obstet Gynecol. 2015, 125(5): 1185–1194.

[17] 1. De-Regil L.M., Fernández-Gaxiola A.C., Dowswell T., Peña-Rosas J.P.: Effects and safety of periconceptional folate supplementation for preventing birth defects. Cochrane Database Syst Rev. 2015, 12,: CD007950., 2. De-Regil L.M., Peña-Rosas J., Fernández-Gaxiola A.C., Rayco-Solon P.: Folic acid supplements before conception and in early pregnancy (up to 12 weeks) for the prevention of birth defects. Cochrane Database Syst. Rev.2015, Issue 12. Art. No.: CD007950. 3. Lumley J., Watson L., Watson M.C., Bower C.: Periconceptional supplementation with folate and/or multivitamins for preventing neural tube defects. Cochrane Database Syst Rev. 2005, (3).

[18] Berghella V. (red. wyd. pol. Wielgoś M.): Położnictwo według zasad EBM. Medycyna Praktyczna 2019, s. 69.

[19] 1. Nabhan A.F., Faris M.A.: High feedback versus low feedback of prenatal ultrasound for reducing maternal anxiety and improving maternal health behaviour in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2010, 14;(4):CD007208., 2. Reddy U.M., Abuhamad A.Z., Levine D., Saade G.R.: Imaging. J. Ultrasound Med., 2014; 33: 745-757., 3. Whitworth M., Bricker L., Mullan C.: Ultrasound for fetal assessment in early pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, No. 7, p. CD007058., 4. Torloni M.R., Vedmedovska N., Merialdi M., et al.: Safety of ultrasonography in pregnancy: WHO systematic review of the literature and meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol. 2009 May, 33(5): 599-608.

[20] 1. Dowswell T., Carroli G., Duley L., et al.: Alternative versus standard packages of antenatal care for low-risk pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2010, (10): CD000934., 2. Maimburg R.D., Vaeth M., Dürr J., Hvidman L., Olsen J.: Randomised trial of structured antenatal training sessions to improve the birth process. BJOG. 2010, 117(8): 921–928.

[21] Author information The Impact of Perceived Social Support During Pregnancy on Postpartum Infant-Focused Anxieties: A Prospective Cohort Study of Mothers in Northern Jordan. International Journal of Women’s Health, 21 Oct 2021, 13: 973-989., Hodnett E.D., Fredericks S., Weston L.: Support during pregnancy for women at increased risk of low birthweight babies. Cochrane Database Syst. Rev., 2010, (6): CD000198.

[22] Chamberlain C., O’Mara-Eves A., Porter J., et. al.: Psychosocial interventions for supporting women to stop smoking in pregnancy. Cochrane Database Syst. Rev. 2017, 14, 2(2):CD001055.

[23] 1. Dennis C.L., Dowswell T.: Psychosocial and psychological interventions for preventing postpartum depression. Cochrane Database Syst Rev. 2013, 28, (2): CD001134., 2. Hildingsson I., Nilsson J., Merio E., Larsson B.: Anxiety and depressive symptoms in women with fear of birth: A longitudinal cohort study. Eur J Midwifery. 2021, 5: 32.

[24] 1. Haroon S., Das J.K., Salam R.A., et al.: Breastfeeding promotion interventions and breastfeeding practices: a systematic review. BMC Public Health. 2013, 13: S20., 2. Lassi Z.S., Haider B.A., Bhutta Z.A.: Community-based intervention packages for reducing maternal and neonatal morbidity and mortality and improving neonatal outcomes. Cochrane Database Syst. Rev., 2010, (11): CD007754., 3. McFadden A., Gavine A., Renfrew M.J., et al.: Support for healthy breastfeeding mothers with healthy term babies. Cochrane Database Syst. Rev. 2017, 2: CD001141.

[25] Downe S., Finlayson K., Oladapo O.T., Bonet M., Gülmezoglu A.M.: What matters to women during childbirth: a systematic qualitative review. PLoS One. 2018, 13(4): e0194906.

[26] 1. Pattinson R.C., Cuthbert A., Vannevel V.: Pelvimetry for fetal cephalic presentations at or near term for deciding on mode of delivery. Cochrane Database Syst Rev. 2017, 30, 3(3): CD000161., 2. Saisto T., Salmela-Aro K., Nurmi J.E. et. al.: A randomized controlled trial of intervention in fear of childbirth. Obstet. Gynecol., 2001, 98 (5): 820–826.

[27] WHO recommendations: Intrapartum care for a positive childbirth experience. Geneva: World Health Organization 2018.

[28] 1. Basevi V., Lavender T.: Routine perineal shaving on admission in Latour. Cochrane Database Syst Rev. 2014, 14, 2014(11): CD001236., 2. Reveiz L., Gaitán H.G., Cuervo L.G.: Enemas during Latour. Cochrane Database Syst Rev. 2013 May 31, (5): CD000330., 3. WHO recommendations: Intrapartum care for a positive childbirth experience. Geneva: World Health Organization 2018.

[29] WHO recommendations: Intrapartum care for a positive childbirth experience. Geneva: World Health Organization 2018.

[30] 1. Dharni N., Essex H., Bryant M.J., et. al.: The key components of a successful model of midwifery-led continuity of carer, without continuity at birth: findings from a qualitative implementation evaluation. BMC Pregnancy and Childbirth 2021, 21: 205. 2. Hildingsson I., Karlström A., Larsson B.: Childbirth experience in women participating in a continuity of midwifery care Project. Women and Birth 2021, 34, 3: 255-261., 3. Sandall J., Soltani H., Gates S., Shennan A, Devane D.: Midwife-led continuity models versus other models of care forchildbearing women (Review). Cochrane Database Syst. Rev., 2016, (9): CD004667., 4. Sandall J., Soltani H., Gates S., et. al.: Midwife-led versus other models of care for childbearing women. Cochrane Database Syst. Rev., 2015, (9): CD004667., 5. WHO recommendations: Intrapartum care for a positive childbirth experience. Geneva: World Health Organization, 2018.

[31] 1. Kobayashi S., Hanada N., Matsuzaki M., et al.: Assessment and support during early labour for improving birth outcomes. Cochrane Database Syst Rev. 2017, (4): CD011516., 2. WHO recommendations: Intrapartum care for a positive childbirth experience. Geneva: World Health Organization 2018.

[32] Bohren M.A., Hofmeyr G.J., Sakala C., Fukuzawa R.K., Cuthbert A.: Continuous support for women during childbirth. Cochrane Database Syst Rev. 2017, 6;7(7): CD003766.

[33] 1. Berghella V. (red. wyd. pol. Wielgoś M.): Położnictwo według zasad EBM. Medycyna Praktyczna, Warszawa 2019, s. 160. 2. Cluett E.R., Burns E.: Immersion in water in labour and birth. Cochrane Database Syst Rev. 2018., 3. Smith C.A., Levett K.M., Collins C.T., et. al.: Massage, reflexology and other manual methods for pain management in labour. Cochrane Database Syst Rev. 2018, (3): CD009290., 4. WHO recommendations: Intrapartum care for a positive childbirth experience. Geneva: World Health Organization 2018.

[34] 1. Shea-Lewis A.: An Investigation into the Safety of Oral Intake During Labor. American Journal of Nursing 2018, 118, 3: 24-31., 2. WHO recommendations: Intrapartum care for a positive childbirth experience. Geneva: World Health Organization 2018.

[35]23 1. Abdelhakim A.M., Eldesouky E., Elmagd I.A., et.al.: Antenatal perineal massage benefits in reducing perineal trauma and postpartum morbidities: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trias. International Urogynecology Journal 2020, 31, 1735–1745., 2. Aasheim V., Nilsen A.B.V., Reinar L.M., Lukasse M.: Perineal techniques during the second stage of labour for reducing perineal trauma. Cochrane Database Syst Rev. 2017, 13 (6): CD006672., 3. Bayraktar E., Başer M.: Effect of perineum massage with olive oil on perineum integrity and duration of second period of delivery. Journal of Human Sciences, 2021, Vol. 18 No. 2., 4. Beckmann M.M, Stock O.M.: Antenatal perineal massage for reducing perineal trauma. Cochrane Database Syst Rev. 2013, 30 (4): CD005123., 5. Labrecque M., Eason E., Marcoux S., et al.: Randomized controlled trial of prevention of perineal trauma by perineal massage during pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 1999, 180: 593-600., 6. Rekomendacje Zespołu Ekspertów PTG dotyczące zapobiegania śródporodowym urazom kanału rodnego oraz struktur dna miednicy. Ginekol Pol. 2011, 82, 390-39.

[36] 1. Berghella V. (red. wyd. pol. Wielgoś M.): Położnictwo według zasad EBM. Medycyna Praktyczna 2019, s. 122., 2. Brown H.C., Paranjothy S., Dowswell T., Thomas J.: Package of care for active management in labour for reducing caesarean section rates in low-risk women. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Sep 16, (9): CD004907., 3. Lawrence A., Lewis L., Hofmeyr G.J.: Maternal positions and mobility during first stage Latour. Cochrane Database Syst Re. 2009 Apr 15, (2): CD003934., 4. Sadler L.C., Davison T., McCowan L.M.: A randomised controlled trial and meta-analysis of active management of Latour. BJOG. 2000 Jul, 107 (7): 909-915., 5. WHO recommendations: Intrapartum care for a positive childbirth experience. Geneva: World Health Organization 2018.

[37] 1. Berghella V. (red. wyd. pol. Wielgoś M.): Położnictwo według zasad EBM. Medycyna Praktyczna 2019, s. 124-125. 2. Gupta J.K, Sood A., Hofmeyr G.J., Vogel J.P.: Position in the second stage of labour for women without epidural anaesthesia. Cochrane Database Syst Rev. 2017, 25, 5(5): CD002006., 3. Prins M., Boxem J., Lucas C., Hutton E.: Effect of spontaneous pushing versus Valsalva pushing in the second stage of labour on mother and fetus: a systematic review of randomised trias. BJOG. 201, 118(6): 662-670., 4. WHO recommendations: Intrapartum care for a positive childbirth experience. Geneva: World Health Organization 2018.

[38] 1. Carroli G., Carroli J.M.: Episiotomy for vaginal birth. Cochrane Database Syst Rev. 2014: CD000081., 2. Jiang H., Qian X., Carroli G., Garner P.: Selective versus routine use of episiotomy for vaginal birth. Cochrane Database Syst Rev 2017., 3. WHO recommendations: Intrapartum care for a positive childbirth experience. Geneva: World Health Organization 2018.

[39] 1. Bonet M., Ota E., Chibueze C.E., Oladapo O.T.: Antibiotic prophylaxis for episiotomy repair following vaginal birth. Cochrane Database Syst Rev 2017, 11. CD012136., 2. WHO recommendations: Intrapartum care for a positive childbirth experience. Geneva: World Health Organization 2018.

[40] Smaill F.M., Grivell R.M: Antibiotic prophylaxis versus no prophylaxis for preventing infection after cesarean section. Cochrane Database Syst Rev. 2014, (10): CD007482.

[41] WHO recommendations: Intrapartum care for a positive childbirth experience. Geneva: World Health Organization 2018.

[42] 1. Rabe H., Diaz-Rossello J.L., Duley L., Dowswell T.: Effect of timing of umbilical cord clamping and other strategies to influence placental transfusion at preterm birth on maternal and infant outcomes. Cochrane Database Syst Rev. 2012, 15, (8): CD003248. 2. Rabe H., Gyte G.M.L., Díaz-Rossello J.L., Duley L.: Effect of timing of umbilical cord clamping and other strategies to influence placental transfusion at preterm birth on maternal and infant outcomes. Cochrane Database Syst Rev 2019, 17, 9(9): CD003248., 3. WHO recommendations: Intrapartum care for a positive childbirth experience. Geneva: World Health Organization 2018.

[43] WHO recommendations: Intrapartum care for a positive childbirth experience. Geneva: World Health Organization 2018.

[44] 1. Kahalon R., Preis H., Benyamini Y.: Who benefits most from skin-to-skin mother-infant contact after birth? Survey findings on skin-to-skin and birth satisfaction by mode of birth. Midwifery, 2021, 92., 2. WHO recommendations: Intrapartum care for a positive childbirth experience. Geneva: World Health Organization 2018.

[45] WHO recommendations: Intrapartum care for a positive childbirth experience. Geneva: World Health Organization 2018.

[46] 1. Berghella V. (red. wyd. pol. Wielgoś M.): Położnictwo według zasad EBM. Medycyna Praktyczna 2019, s. 408., 2. Nehring-Gugulska M., Pietkiewicz a., Żukowska-Rubik M.: Karmienie piersią w teorii i praktyce. Podręcznik dla doradców i konsultantów laktacyjnych oraz położnych, pielęgniarek i lekarzy. Medycyna Praktyczna 2021, s. 102.

[47] Yonemoto N., Dowswell T., Nagai S., Mori R.: Schedules for home visits in the early postpartum period. Cochrane Database Syst Rev 2017 Aug 2, 8(8): CD009326.

[48] Wykonujący świadczenia na podstawie uprawnień wynikających z Ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz.U. z 1997 r. nr 28, poz. 152; t.j. Dz.U. z 2021 r., poz. 790, 1559, 2232).

[49] Wykonujące świadczenia na podstawie uprawnień wynikających z Ustawy z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (Dz.U. z 2011 r. nr 174, poz. 1039; t.j. Dz.U. z 2021 r., poz. 479, 1559).