Seria wydawana pod patronatem Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce

RADA PROGRAMOWA

Dr med. Maciej Godycki-Ćwirko

p.o. kierownika Zakładu Medycyny Rodzinnej i Medycyny Społeczności Lokalnych UM w Łodzi, prezes elekt Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce

Prof. zw. tyt. med. J. Bożydar Latkowski

jako jeden z pierwszych organizował szkolenie lekarzy rodzinnych w Polsce

Dr hab. n. med. Witold Lukas

prof. nadzw. SUM, kierownik Katedry i Zakładu Medycyny Rodzinnej SUM, konsultant krajowy w dziedzinie medycyny rodzinnej

Lek. Jacek Łuczak

specjalista w Agencji Oceny Technologii Medycznych, członek Zarządu Głównego Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce

Dr med. Artur Mierzecki

kierownik Regionalnego Ośrodka i Pracowni Kształcenia Lekarzy Rodzinnych PAM, przewodniczący Komisji ds. Wydawnictw Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce

Dr med. Tomasz Tomasik

adiunkt w Pracowni Medycyny Rodzinnej Katedry Chorób Wewnętrznych i Gerontologii UJ CM, członek Zarządu Głównego Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce

Dr med. Adam Windak

kierownik Pracowni Medycyny Rodzinnej Katedry Chorób Wewnętrznych i Gerontologii UJ CM, prezes Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce

© Copyright by Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2009

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Ryciny 3.15, 3.16, 4.5 i 4.7 zamieszczono dzięki uprzejmości dr. hab. n. med. Andrzeja Urbanika.

Ryciny 4.6 a i b oraz 6.3 zamieszczono dzięki uprzejmości lek. Marka Rosy.

Ryciny 5.5 a, b i c zamieszczono dzięki uprzejmości prof. dr hab. Marii Hanny Niżankowskiej.

Recenzenci: dr hab. n. med. Witold Lukas, prof. nadzw. SUM

dr hab. n. med. Anna Posadzy-Małaczyńska

Redaktor ds. publikacji medycznych: Hanna Dubrowska

Redaktor merytoryczny: Magdalena Pluta

Korekta: Bożena Pec

Okładkę i strony tytułowe projektowała: Maria Sosnowska

Zdjęcie na okładce: pre100serwis

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2009 r., (wyd. I)

Warszawa 2018

ISBN 978-83-200-5692-1

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

email: wysylkowa@pzwl.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwa Lekarskiego: mobisfera.pl

Spis treści

Rozdział 1. DEFINICJA I KLASYFIKACJA NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO – Adam Windak

Ustalanie rozpoznania u dorosłych i dzieci

Nadciśnienie pierwotne, wtórne, złośliwe i oporne na leczenie

Nadciśnienie w ciąży

Klasyfikacja wartości ciśnienia

Nadciśnienie tętnicze jako czynnik ryzyka wystąpienia chorób sercowo-naczyniowych

Repetytorium

Rozdział 2. EPIDEMIOLOGIA – Barbara Gryglewska

Znaczenie nadciśnienia

Ciśnienie w zależności od wieku i płci

Rozkład ciśnienia i częstość nadciśnienia

Czynniki ryzyka rozwoju nadciśnienia

Nadciśnienie w populacji polskiej

Repetytorium

Rozdział 3. PATOFIZJOLOGIA I PRZEBIEG KLINICZNY – Tomasz Grodzicki, Marcin Cwynar

Mechanizmy regulujące wysokość ciśnienia krwi

Podstawy genetyczne nadciśnienia tętniczego

Zmiany narządowe w przebiegu nadciśnienia

Repetytorium

Rozdział 4. OBRAZ KLINICZNY – Tomasz Tomasik

Rozwój i przebieg nadciśnienia tętniczego

Zagrożenie życia chorego

Rokowanie

Nadciśnienie „białego fartucha”

Repetytorium

Rozdział 5. POSTĘPOWANIE DIAGNOSTYCZNE – Tomasz Tomasik

Technika pomiaru

Wyposażenie gabinetu

Zasady oceny pacjenta z nadciśnieniem tętniczym

Wywiad

Badanie fizykalne

Badanie dna oka

Badania dodatkowe

24-godzinne ambulatoryjne monitorowanie ciśnienia (ABPM)

Repetytorium

Rozdział 6. DIAGNOSTYKA NADCIŚNIENIA WTÓRNEGO – Jerzy Gąsowski, Tomasz Grodzicki

Diagnostyka różnicowa wtórnych postaci nadciśnienia tętniczego

Nadciśnienie nerkowopochodne

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe

Nadciśnienie tętnicze z hipokaliemią — pierwotny hiperaldosteronizm

Guz chromochłonny nadnerczy

Zespół i choroba Cushinga

Choroby tarczycy

Niektóre inne przyczyny nadciśnienia wtórnego

Repetytorium

Rozdział 7. LECZENIE NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO – Barbara Gryglewska

Cele i strategia leczenia

Edukacja i postępowanie niefarmakologiczne

Ogólne zasady farmakoterapii

Grupy leków i zasady ich wyboru

Preparaty złożone z małych i standardowych dawek leków hipotensyjnych

Postępowanie z nadciśnieniem w okresie ciąży

Postępowanie z nadciśnieniem u osób w wieku podeszłym

Postępowanie z nadciśnieniem u dzieci

Inne sytuacje szczególne

Repetytorium

Rozdział 8. CIĄGŁOŚĆ, ZESPOŁOWOŚĆ I KOORDYNACJA OPIEKI – Adam Windak

Współpraca z pacjentem

Rola pielęgniarki rodzinnej

Współpraca ze specjalistami

Monitorowanie przebiegu choroby

Repetytorium

PRZEDMOWA

Podwyższone ciśnienie tętnicze należy do najczęstszych przyczyn wizyt w gabinetach lekarzy rodzinnych. Blisko jedna trzecia dorosłych Polaków cierpi na nadciśnienie, a u kolejnych 30% stwierdza się stan przednadciśnieniowy, a więc znacznie zwiększone ryzyko rozwoju choroby w przyszłości. Nadciśnienie tętnicze jest bardzo silnym czynnikiem ryzyka udaru mózgu, zawału serca, niewydolności serca i nerek, jednak o częściowo odwracalnym charakterze. Właściwie ukierunkowana prewencja, wczesne rozpoznanie, poprawna diagnostyka i leczenie podwyższonego ciśnienia tętniczego są w stanie zahamować, a nawet odwrócić jego niekorzystne następstwa.

Realizacja tych kompleksowych zadań, w odniesieniu do tak rozpowszechnionej patologii, jest niemożliwa bez wydatnego udziału lekarzy rodzinnych i innych lekarzy sprawujących podstawową opiekę zdrowotną. To właśnie od Państwa działań zależy jakość opieki nad pacjentami z nadciśnieniem tętniczym. Niestety, skuteczność terapii nadciśnienia w Polsce jest ciągle niewystarczająca, gdyż tylko kilkanaście procent chorych jest odpowiednio leczonych.

Dążąc do poprawy tej sytuacji, liczne międzynarodowe gremia regularnie publikują zalecenia, zawierające rekomendacje odnośnie do optymalnego postępowania wtej chorobie. W roku 2007 Europejskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego wspólnie z Europejskim Towarzystwem Kardiologicznym opublikowały wytyczne postępowania w nadciśnieniu tętniczym. Działając zgodnie z zaleceniami zawartymi w tym dokumencie, Zarządy Główne Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego i Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce podjęły wspólną inicjatywę przygotowania na bazie tego opracowania polskich rekomendacji, uwzględniających specyfikę zachorowalności i odrębność systemu opieki zdrowotnej w naszym kraju.

Badania czynników warunkujących skuteczność terapii nadciśnienia wskazują, że droga od publikacji wytycznych do ich właściwej implementacji jest bardzo długa i kręta. Doświadczenia krajów, w których kontrola nadciśnienia objęła ponad 30% chorych, wskazują, że osiągnięcie tego celu wymagało szeroko zakrojonych i zróżnicowanych działań, przede wszystkim o charakterze edukacyjnym. Wiedza lekarza i pacjenta na temat choroby jest podstawowym czynnikiem warunkującym skuteczność terapii.

Publikacja niniejszej pozycji jest istotnym elementem programu implementacji wytycznych postępowania z chorym z nadciśnieniem tętniczym. Zawarto w niej treści całkowicie zgodne z „Wytycznymi PTNT i KLRwP 2008”, zaprezentowanymi po raz pierwszy w czasie zjazdu Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego w październiku 2008 roku w Warszawie, dodatkowo wzbogacone o wyjaśnienia kluczowych mechanizmów patofizjologicznych i rozbudowaną informację na temat diagnostyki i leczenia.

Autorzy niniejszego podręcznika dołożyli wszelkich starań, by znalazły się w nim przede wszystkim informacje potrzebne niemal codziennie lekarzowi sprawującemu podstawową opiekę zdrowotną, licząc na zwiększenie skuteczności w zakresie wykrywania i leczenia nadciśnienia tętniczego. Chcielibyśmy, aby obniżenie ciśnienia poniżej wartości 140/90 mm Hg, a u chorych z cukrzycą i niewydolnością nerek poniżej 130/80 mmHg stało się celem osiąganym u zdecydowanej większości pacjentów odwiedzających Państwa gabinety.

Dr med. Adam Windak

Prof. dr hab. med. Tomasz Grodzicki

Rozdział 1 DEFINICJA I KLASYFIKACJA NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO Adam Windak

Ustalanie rozpoznania u dorosłych i dzieci

Znaczenie nadciśnienia tętniczego wypływa głównie z dużego rozpowszechnienia tego schorzenia w populacji oraz z jego wpływu na chorobowość i śmiertelność w zakresie chorób naczyniowych mózgu i układu krążenia. Wyniki licznych badań dowiodły ponad wszelką wątpliwość, że istnieje wprost proporcjonalna zależność pomiędzy wysokością zarówno skurczowego, jak i rozkurczowego ciśnienia tętniczego krwi a ryzykiem zachorowania na zawał mięśnia sercowego lub udar mózgu, a także zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych. Indywidualne ryzyko pacjenta zależy nie tylko od wartości jego ciśnienia tętniczego, lecz także od obecności innych czynników ryzyka. W tym kontekście staje się oczywiste, że podwyższone ciśnienie tętnicze krwi musi być traktowane nie tyle jako odrębna jednostka chorobowa, ile jako jeden z wielu czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, wymagający łącznego rozpatrywania z innymi czynnikami. I tak np. ciśnienie tętnicze o wartości 130/86 mm Hg u osoby w podeszłym wieku, u której nie występują inne czynniki ryzyka, uszkodzenia narządowe czy współistniejące choroby, będzie stanem niemal idealnym (inna sprawa, że rzadkim), niewymagającym jakiejkolwiek interwencji. Ta sama wartość ciśnienia u młodej osoby z cukrzycą lub niewydolnością nerek stanowi bardzo poważny problem, wymagający istotnych zmian w stylu życia i zastosowania farmakoterapii. Bazując na powyższych przesłankach, można stwierdzić, że nadciśnienie tętnicze to taki stan, w którym obniżenie wartości ciśnienia tętniczego krwi przynosi więcej korzyści niż szkody dla pacjenta. W1980 roku Rosse zaproponował operacyjną definicję nadciśnienia, ujmowaną jako wartość ciśnienia, przy której korzyści działania przewyższają te wynikające zjego zaniechania. Definicję tę rozszerzył Kaplan w 1983 roku, proponując, aby przez pojęcie nadciśnienia rozumieć taki poziom ciśnienia krwi, przy którym korzyści (minus ryzyko i koszty) działania przekraczają ryzyko i koszty (minus korzyści) braku działania (rycina 1.1).

Rycina 1.1. Definicja nadciśnienia: przy ciśnieniu 140/90 mm Hg korzyści z działania przeważają nad ryzykiem i kosztami braku działania.

Stosowanie tak sformułowanej definicji w codziennej praktyce lekarskiej jest jednak niemożliwe, dlatego wszystkie współczesne wytyczne postępowania w nadciśnieniu tętniczym zalecają odróżnienie stanu normy od patologii na podstawie ściśle wyznaczonej wartości ciśnienia tętniczego krwi.

U osób dorosłych rozpoznanie nadciśnienia tętniczego możliwe jest w przypadku stwierdzenia podwyższenia ciśnienia tętniczego krwi powyżej granicy 139/89 mm Hg w trakcie kilku wizyt w gabinecie lekarza. Nadciśnienie rozpoznajemy także wówczas, gdy tylko jedna z dwóch jego wartości — skurczowa lub rozkurczowa — przekracza zakres normy. Częściej, zwłaszcza u ludzi w podeszłym wieku, mamy do czynienia z sytuacją, w której podwyższona jest wartość ciśnienia skurczowego, natomiast ciśnienie rozkurczowe pozostaje w granicach normy. W takiej sytuacji mówimy o izolowanym skurczowym nadciśnieniu tętniczym.

Nadciśnienie tętnicze to stan, w którym przynajmniej jedna z wartości ciśnienia tętniczego krwi jest równa lub większa od 140/90 mm Hg w kilku pomiarach w trakcie co najmniej dwóch wizyt.

Do ustalenia rozpoznania nie wystarcza jednorazowy pomiar, nawet jeżeli jego wynik znacznie przekracza przyjętą granicę normy. Podejrzenie nadciśnienia tętniczego, powzięte w efekcie jednorazowego pomiaru, wymaga weryfikacji i potwierdzenia podczas następnych dwóch niezależnych pomiarów, wykonanych przy różnych okazjach. Czas, w jakim powinno się potwierdzić rozpoznanie nadciśnienia tętniczego, zależy przede wszystkim od wysokości ciśnienia w pierwszym pomiarze. Rozpoznanie należy zweryfikować szybko w przypadkach znacznie podwyższonych wartości. Kiedy są tylko nieznacznie podniesione, czas ten może być nieco dłuższy. Także pomiar w zakresie górnych granic normy powinien stanowić sygnał ostrzegawczy zarówno dla lekarza, jak i pacjenta. W takim przypadku ponowny pomiar ciśnienia tętniczego należy wykonać najpóźniej w odstępie jednego roku. Praktyczne wskazówki co do przedziału czasu, w którym należy umówić pacjenta na kolejną wizytę w celu ponownego pomiaru ciśnienia i potwierdzenia bądź wykluczenia rozpoznania, znajdują się w tabeli 1.1.

Należy pamiętać, że krótkotrwały wzrost wartości ciśnienia tętniczego może być reakcją organizmu na stres, wysiłek fizyczny, leki, infekcję lub inny toczący się proces chorobowy. Przejściowy wzrost ciśnienia obserwuje się nawet po spożyciu kawy czy wypaleniu papierosa. Wstępne rozpoznanie bywa dziełem przypadku lub przygodnego pomiaru ciśnienia, wykonanego przez lekarza bądź pielęgniarkę w trakcie badań skriningowych, w czasie realizacji programów profilaktycznych, podczas wstępnych bądź okresowych badań pracowniczych lub przy okazji wizyty w gabinecie lekarskim z jakiejkolwiek przyczyny. Powszechna dostępność, także w warunkach domowych, aparatów do pomiaru ciśnienia krwi coraz częściej sprawia, że wielu pacjentów zgłasza się do lekarza

Tabela 1.1. Schemat postępowania diagnostycznego w zależności od wartości ciśnienia tętniczego (średnia z2 pomiarów) podczas pierwszej wizyty u chorych bez innych chorób współistniejących (nie dotyczy dzieci i kobiet w ciąży)

Wartość ciśnienia tętniczego [mm Hg] podczas pierwszej wizyty

Postępowanie

120–139/80–89

Dokonać ponownego pomiaru wartości ciśnienia tętniczego krwi w ciągu najbliższego roku

140–179/90–109

Rozpocząć obserwację, zaplanować wizyty kontrolne w ciągu najbliższych 4 tygodni

180–209/110–119

Rozpocząć obserwację, zaplanować wizyty kontrolne w ciągu 1 tygodnia

≥ 210/120

Rozpoznać nadciśnienie, rozpocząć szczegółową diagnostykę i leczenie

Definicja i klasyfikacja nadciśnienia tętniczego właśnie z powodu podwyższonego ciśnienia, zmierzonego przygodnie w warunkach domowych. Także iwtej sytuacji obowiązuje normalna procedura zweryfikowania rozpoznania. Ostatnie badania epidemiologiczne przeprowadzone w Polsce wskazują na to, że co najmniej jedna trzecia pacjentów z nadciśnieniem tętniczym nie jest świadoma swojej choroby. Dlatego ze wszech miar godne zalecenia jest wykonywanie pomiarów ciśnienia tętniczego przynajmniej raz w roku u wszystkich osób dorosłych, zgłaszających się do lekarza rodzinnego z jakichkolwiek przyczyn. Takie działanie, prowadzone w sposób systematyczny, pozwoli zwiększyć wykrywalność nadciśnienia tętniczego, wcześnie wdrożyć stosowne zmiany w stylu życia i ewentualne leczenie farmakologiczne, a w konsekwencji zapobiec wystąpieniu fatalnych powikłań ze strony układu sercowo-naczyniowego lub przynajmniej je opóźnić.

Przynajmniej raz w roku każdy dorosły pacjent bez rozpoznanego uprzednio nadciśnienia, zgłaszający się do lekarza rodzinnego z jakiegokolwiek powodu, powinien mieć zmierzone ciśnienie krwi.

Zdarza się jednak, że lekarz rodzinny przejmuje opiekę nad pacjentem leczonym uprzednio przez innego lekarza. Jeżeli posiadana dokumentacja lub wiarygodne dane pochodzące z wywiadu od pacjenta lub członka jego najbliższej rodziny wskazują na prawidłowe rozpoznanie nadciśnienia tętniczego w przeszłości, z reguły nie ma potrzeby jego weryfikacji. Podobnie rozpoznanie należy uznać za pewne w sytuacji, w której pacjent stale przyjmuje leki hipotensyjne i dzięki temu wartości jego ciśnienia tętniczego pozostają w granicach normy.

Rycina 1.2. 24-godzinne ambulatoryjne monitorowanie ciśnienia.

W pewnych okolicznościach, szczególnie wtedy, gdy podejrzewamy, że wartości ciśnienia mierzone w warunkach gabinetowych są istotnie wyższe od pomiarów domowych (podejrzenie tzw. nadciśnienia białego fartucha), przy ustaleniu rozpoznania można posłużyć się 24-godzinnym automatycznym pomiarem ciśnienia tętniczego lub należy zalecić pomiary ciśnienia w domu. Badanie 24-godzinne, dzięki powtarzanym w określonych odstępach czasu pomiarom, pozwala ustalić średnią wartość ciśnienia tętniczego krwi w czasie całej doby. Należy pamiętać, że średnie ciśnienie tętnicze z całej doby jest niższe niż ciśnienie zmierzone w warunkach gabinetowych. Wartości progowej 140/90 mm Hg dla rozpoznania nadciśnienia w tradycyjnym pomiarze odpowiada wartość 125–130/80 mm Hg, uzyskana jako średnia z pomiarów w ciągu całej doby, przeprowadzonych podczas 24-godzinnego automatycznego monitorowania ciśnienia krwi. Pomiary gabinetowe wciąż pozostają jednak metodą referencyjną dla ustalenia rozpoznania, a automatyczny 24-godzinny pomiar może stanowić wyłącznie alternatywę w szczególnie uzasadnionych przypadkach.

Średnie ciśnienie z pomiarów gabinetowych wynoszące 140/90 mm Hg odpowiada w przybliżeniu średniej wartości ciśnienia z całej doby o wartości 125–130/80 mm Hg.

Tabela 1.2. Przybliżone wartości 95. percentyla ciśnienia tętniczego w zależności od wieku dziecka

Wiek dziecka w latach

Wartość 95. percentyla ciśnienia tętniczego w mm Hg

Skurczowego

Rozkurczowego

< 4

110

70

5–6

115

75

7–8

120

80

9–10

125

80

11–12

130

85

13–14

135

85

> 14

140

90

Zaadaptowano na podstawie: Second Task Force on Blood Control in Children. Pediatrics, 1987, 79, 1–25.

Rozpoznanie nadciśnienia tętniczego u dzieci podobnie jak u dorosłych wymaga potwierdzenia trwale podwyższonych wartości skurczowego i/lub rozkurczowego ciśnienia tętniczego krwi w kilku niezależnych pomiarach. W przeciwieństwie jednak do osób dorosłych u dzieci nie ma jednej granicznej wartości ciśnienia, od której należy rozpoznać nadciśnienie tętnicze. Wartość ta zależy od wieku, wzrostu oraz płci dziecka. By ją ustalić, należy posłużyć się siatkami centylowymi rozkładu ciśnienia krwi u dzieci. Za prawidłową uważa się wartość poniżej 90. percentyla. Wartości w przedziale pomiędzy 90. a95. percentylem odpowiadają kategorii określanej jako ciśnienie „wysokie prawidłowe” lub stan „przednadciśnieniowy”. Potwierdzone w trzech niezależnych pomiarach wartości ciśnienia krwi powyżej 95. percentyla upoważniają do rozpoznania nadciśnienia tętniczego u dziecka. Przybliżone wartości 95. percentyla ciśnienia tętniczego u prawidłowo rozwijających się dzieci przedstawiono w tabeli 1.2.

Wśród dzieci nadciśnienie tętnicze występuje jednak nieporównywalnie rzadziej niż w populacji osób dorosłych. Szacuje się, że jego częstość wynosi około 1%, jakkolwiek w ostatnim okresie się zwiększa, co należy przypisać szczególnie wzrostowi częstości występowania otyłości wśród dzieci i młodzieży. Trzeba przy tym pamiętać, że znakomita większość przypadków nadciśnienia tętniczego u dzieci ma wtórny charakter i wymaga ustalenia jego przyczyny. U podłoża nadciśnienia tętniczego u dzieci leży najczęściej choroba nerek (zwężenie tętnicy nerkowej, wrodzona malformacja lub choroby miąższowe nerek) bądź koarktacja aorty. W okresie dojrzewania najczęstszą przyczyną trwale podwyższonego ciśnienia jest już pierwotne nadciśnienie tętnicze. Każde dziecko zrozpoznanym nadciśnieniem tętniczym powinno zostać skierowane do ośrodka specjalistycznego celem przeprowadzenia dokładnych badań i podjęcia stosownego leczenia.

Nadciśnienie wśród dzieci ma z reguły wtórny charakter i dlatego każde dziecko z tym rozpoznaniem powinno zostać skierowane do specjalistycznego ośrodka w celu przeprowadzenia stosownych badań diagnostycznych.

Małe rozpowszechnienie nadciśnienia w populacji dzieci sprawia, że ani lekarze rodzinni, ani pediatrzy nie podejmują systematycznych działań wcelu jego identyfikacji. Skrupulatny pomiar wartości ciśnienia tętniczego krwi powinien być elementem każdego badania bilansowego dziecka, zwłaszcza powyżej 3. roku życia. Należy pamiętać, że prawidłowo przeprowadzony pomiar wymaga stosowania mankietu odpowiednio dobranego

Definicja i klasyfikacja nadciśnienia tętniczego do rozmiaru ramienia dziecka. Zbyt szeroki mankiet może fałszywie zaniżać wartości ciśnienia krwi, a zbyt wąski — fałszywie je zawyżać. Dlatego każdy lekarz rodzinny powinien posiadać aparat do mierzenia ciśnienia z zestawem wymiennych mankietów, umożliwiającym ich optymalny dobór do wielkości ramienia dziecka. Pomiarów ciśnienia należy zawsze dokonywać na prawej kończynie górnej. Pozwala to uniknąć fałszywie prawidłowych pomiarów u dziecka z koarktacją aorty powyżej odejścia lewej tętnicy podobojczykowej.

Nadciśnienie pierwotne, wtórne, złośliwe i oporne na leczenie

Blisko 95% przypadków nadciśnienia tętniczego u osób dorosłych to tzw. nadciśnienie idiopatyczne, czyli pierwotne. Mimo coraz większej wiedzy na temat procesów patofizjologicznych leżących u podstaw tej patologii jej etiologia wciąż nie jest do końca jasna. Wiadomo ponad wszelką wątpliwość, że pewną rolę w powstawaniu nadciśnienia tętniczego można przypisać predyspozycji genetycznej. Ogromną rolę w rozwoju choroby odgrywają jednak czynniki środowiskowe, szczególnie te związane ze stylem życia pacjenta. Nadciśnienie pierwotne rozwija się najczęściej w piątej i szóstej dekadzie życia, rzadko daje dolegliwości i z reguły bywa wykrywane w trakcie badań przesiewowych lub przypadkowego pomiaru. Choroba najczęściej postępuje powoli, przyczyniając się do rozwoju odległych powikłań w układzie krążenia.

Około 5% przypadków nadciśnienia tętniczego ma charakter wtórny. Można je rozpoznać, gdy uda się zidentyfikować przyczynę wzrostu wartości ciśnienia tętniczego krwi. O obecności wtórnego nadciśnienia mogą świadczyć wczesne pojawienie się choroby, jej gwałtowny rozwój, objawy towarzyszące i oporność na stosowane leczenie. U podłoża wtórnego nadciśnienia tętniczego leżą najczęściej schorzenia nerek i zaburzenia endokrynologiczne. Najważniejsze przyczyny nadciśnienia wtórnego i objawy je sugerujące zestawiono w tabeli 6.1, zamieszczonej w rozdziale 6. Ustalenie precyzyjnego rozpoznania w warunkach praktyki lekarza rodzinnego jest najczęściej niemożliwe. Podejrzenie wtórnego nadciśnienia tętniczego można podjąć na podstawie odchyleń od normy, stwierdzanych podczas badania podmiotowego i przedmiotowego, oraz nieprawidłowych wyników badań dodatkowych. Pacjent z takim podejrzeniem powinien zostać skierowany do specjalistycznego ośrodka celem poszerzenia postępowania diagnostycznego i ewentualnego objęcia leczeniem.

Termin „złośliwe nadciśnienie tętnicze”, choć rozmaicie definiowany przez różnych autorów, w zasadzie jest zarezerwowany dla przypadków ciężkiego nadciśnienia, ze znacznie podwyższonymi wartościami ciśnienia rozkurczowego (zwykle powyżej 130 mm Hg) oraz współistniejącymi obustronnymi zmianami w obrazie dna oka, odpowiadającymi III (przesięki, wybroczyny) lub IV (obrzęk tarczy nerwu wzrokowego) okresowi według klasyfikacji Keitha–Wagenera. Przez niektórych badaczy przypadki bez obrzęku tarczy nerwu wzrokowego definiowane są jako „nadciśnienie przyspieszone”. Istnieje jednak szereg argumentów przemawiających za tym, że taki podział nie jest uzasadniony. Złośliwe nadciśnienie tętnicze może wystąpić zarówno w przebiegu pierwotnego, jak i wtórnego nadciśnienia i z reguły towarzyszy mu szybki rozwój powikłań narządowych, a zwłaszcza niewydolności nerek i serca. Inne objawy, takie jak encefalopatia czy mikroangiopatyczna anemia hemolityczna, nie muszą występować w każdym przypadku.

Cechy złośliwego nadciśnienia tętniczego to:

- ciężkie nadciśnienie z rozkurczowym ciśnieniem powyżej 120–130 mm Hg;

- obustronne zmiany w dnie oka z przesiękami, wybroczynami lub obrzękiem tarczy nerwu wzrokowego;

- przyspieszone zmiany narządowe w postaci niewydolności nerek oraz serca i encefalopatii.

Obecnie coraz rzadziej spotyka się pacjentów z nadciśnieniem złośliwym, co wiąże się najpewniej z lepszą wykrywalnością i leczeniem choroby w mniej zaawansowanym stadium. Na ogół pojawia się ono uosób w czwartej lub piątej dekadzie życia. Znacznie częściej występuje u palaczy. Nieleczone prowadzi do zgonu w ciągu dwóch lat w90% przypadków. Pięcioletnie przeżycie uwłaściwie leczonych pacjentów można uzyskać nawet w80% przypadków. Za rozwój złośliwej fazy nadciśnienia odpowiadają zmiany zachodzące w obrębie śródbłonka, wśród których największe znaczenie przypisuje się martwicy włóknikowatej ścian tętniczek i drobnych tętnic. Złośliwe nadciśnienie tętnicze jest wskazaniem do pilnego zastosowania leczenia. Należy jednak unikać zbyt gwałtownego obniżania ciśnienia do wartości prawidłowych.

Termin „oporne nadciśnienie tętnicze” jest zarezerwowany dla tych przypadków, w których mimo łącznego stosowania interwencji w zakresie stylu życia i farmakoterapii z wykorzystaniem przynajmniej trzech leków w dawkach terapeutycznych nie udaje się obniżyć ciśnienia tętniczego krwi do wartości docelowych. Najczęstszą przyczyną „oporności” jest niestosowanie się pacjenta do zaleceń lekarza w zakresie zarówno zmian w stylu życia, jak i farmakoterapii. W tej pierwszej grupie szczególne znaczenie ma przyrost wagi i nadużywanie alkoholu, w drugiej — niezażywanie leków z powodu zbyt częstego dawkowania lub wysokiej ceny. Każdy przypadek wymaga jednak kontroli specjalistycznej, gdyż może się za nim kryć nierozpoznane nadciśnienie wtórne (często zespół obturacyjnego bezdechu sennego) i subkliniczne uszkodzenia narządowe. Pozorna „oporność” może być spowodowana izolowanym nadciśnieniem w warunkach gabinetowych (nadciśnienie „białego fartucha”), niewłaściwym doborem leków lub stosowaniem zbyt wąskiego mankietu do pomiarów ciśnienia u osoby z dużym obwodem ramienia.