Spis treści

Przedmowa

Od autora

Rozdział 1Zaburzenia czynności kręgosłupa oraz stawów kończyn

1.1. Zaburzenia czynności narządu ruchu, równowaga statyczna stawów i mięśni

1.2. Podrażnienie struktur łącznotkankowych, mięśni i tkanki podskórnej

Rozdział 2Wskazania i przeciwwskazania do stosowania Terapii Manualnej Holistycznej oraz autoterapii w zaburzeniach czynności narządu ruchu

2.1. Wskazania

2.2. Przeciwwskazania

2.3. Wiek chorego a Terapia Manualna Holistyczna i autoterapia

Rozdział 3Zaburzenia czynności kręgosłupa i miednicy oraz ich następstwa

3.1. Zespoły pozakorzeniowe

3.2. Zespół segmentu ruchowego kręgosłupa (srk)

3.3. Przepuklina jądra miażdżystego (pjm)

3.4. Zespoły psychogenne

Rozdział 4Zespoły dyskowo-korzeniowe – badanie, diagnoza, autoterapia stanów ostrych

4.1. Ruchomość kręgosłupa

4.2. Próba Laseque’a (zmodyfikowana)

4.3. Badanie ubytków neurologicznych

4.4. Mobilizacje czynne kręgosłupa

4.5. Postępowanie w stanach ostrych

4.6. Postępowanie w stanach ostrych dolegliwości lędźwiowo-krzyżowych, miednicy i kończyn dolnych swoistych dla zespołów pozakorzeniowych

Rozdział 5Zespoły pozakorzeniowe – badanie, diagnoza, autoterapia

5.1. Odzyskiwanie równowagi statycznej (mięśniowej i stawowej) – zasady postępowania docelowego

5.2. Autoterapia w zespołach więzadeł stawu krzyżowo-biodrowego oraz mięśni kończyn dolnych

5.3. Zespół hiperlordozy lędźwiowej i szyjnej. Badanie, autobadanie, autoterapia

Rozdział 6Mobilizacje uciskowe punktów maksymalnie bolesnych, spustowych oraz stref komórkowo-bólowych tkanki podskórnej

Rozdział 7Reakcje pozabiegowe

Rozdział 8Pozorna i rzeczywista nierówność długości kończyn dolnych oraz jej znaczenie

8.1. Autobadanie równowagi statycznej miednicy

8.2. Korygowanie rzeczywistej różnicy długości kończyn dolnych

Rozdział 9Profilaktyka bólów i dolegliwości odkręgosłupowych

9.1. Ukryte zaburzenia czynności narządu ruchu u dzieci

9.2. Zapobieganie dolegliwościom odkręgosłupowym podczas odpoczynku i przy pracy

9.3. Tryb życia. Bezruch. Otyłość

9.4. Pacjenci „internistyczni”, „chirurgiczni”. Sportowcy wyczynowi

BIBLIOGRAFIA

Projekt okładki

Katarzyna Polańska-Bebejewska, Krzysztof Krawiec

Korekta

Andrzej Rakowski, Janina Słobodzian-Rakowska, Bogumiła Dampc,
Magdalena Tomczak, Małgorzata Stempkowska

Redakcja

Centrum Terapii Manualnej sp. z o. o. sp. k.

Rysunki

Danuta Sokołowska, Bartłomiej Kaczmarek, Ewa Rakowska

Skład i łamanie

Sławomir Drachal

Copyright © Centrum Terapii Manualnej, 2022

ISBN 978-83-945421-7-7

Wszelkie prawa zastrzeżone. Rozpowszechnianie i kopiowanie całości lub części publikacji zabronione bez pisemnej zgody autora.

Druk i oprawa

Drukarnia Cyfrowa

OSDW Azymut sp. z o.o.

ul. Senatorska 31

93-192 Łódź

Przedmowa

„O ile Bóg przebacza zawsze, a człowiek przebacza czasem – natura nie przebacza nigdy. Gdy ktoś sprzeciwia się naturze, ona go karci, mści się, odpowiada ciosem”.

(Autor nieznany)

Współczesna cywilizacja ustawicznie przeciwstawia się naturze, czego skutki, w postaci różnych dolegliwości i chorób, stają się problemem społecznym i nieuniknioną tego konsekwencją. Takim problemem społecznym XXI wieku są dolegliwości narządu ruchu, a szczególnie bóle odkręgosłupowe. Według danych angielskich badaczy 80% społeczeństwa cierpi na bóle krzyża. Dlatego zapewne obserwujemy tendencje powrotu do natury przez stosowanie naturalnych sposobów leczenia, wywodzących się z medycyny ludowej, jak znane powszechnie kręgarstwo.

Takie też korzenie ma medycyna manualna przedstawiona w książce „Kręgosłup w stresie. Poradnik dla terapeuty i pacjenta”.

Andrzej Rakowski mówi tu o terapii i rehabilitacji odwracalnych zaburzeń czynności narządu ruchu. Opisywana metoda oparta jest na znajomości anatomii i fizjologii człowieka, przybliżona i zbadana przez współczesnych lekarzy zajmujących się medycyną manualną. Wsparta wielowiekowym doświadczeniem stała się bezpiecznym i skutecznym sposobem terapii dolegliwości odkręgosłupowych. Jest niezastąpiona tam, gdzie medycyna klasyczna nie znajduje zastosowania lub leczy objawowo, a także gdy choroba organiczna jest już opanowana. Autor w sposób oryginalny opracował terapię zaburzeń czynności kręgosłupa i ich skutków. Książkę zaadresował do pacjenta i terapeuty, przy czym terapeutą może być domownik, fizjoterapeuta, lekarz – słowem każdy proporcjonalnie do swych możliwości, wiedzy i umiejętności.

„Kręgosłup w stresie” to nie tylko informator, opis technik terapeutycznych, ale też ujęcie problemu w szerszym aspekcie. Przedstawia mianowicie charakterystykę najczęstszych zespołów bólowych oraz podejmuje próbę wyjaśnienia mechanizmów tych zaburzeń, opierając się na zasadach biomechaniki. Zwraca między innymi uwagę na emocjonalne źródła objawów somatycznych, a przede wszyst kim na rolę stresu w kształtowaniu tych objawów. Uczy profilaktyki i autoterapii, podkreśla znaczenie czynnego udziału pacjenta w procesie powrotu do zdrowia, wpaja umiejętności poznania własnego ciała i jego możliwości fizycznych.

Dziedzina, jaką zajmuje się Andrzej Rakowski, wzbudza duże zainteresowanie zarówno laików, jak i specjalistów różnych gałęzi medycyny, niewiele ma jednak opracowań w rodzimej bibliografii. Stąd moja nadzieja, że książka ta choć w pewnym stopniu wypełni tę lukę.

Romualda Kaczmarek, lekarz chorób wewnętrznych

Rozdział 2
Wskazania i przeciwwskazania do stosowania Terapii Manualnej Holistycznej oraz autoterapii w zaburzeniach czynności narządu ruchu

2.1. Wskazania

Szczegółowe wskazania do stosowania terapii manualnej zaburzeń czynności narządu ruchu omawiają rozdziały charakteryzujące poszczególne zespoły zaburzeń: pozakorzeniowych (3.1, 5), dyskowo-korzeniowych (4) i psychogennych (3.4). Najlepsze rezultaty daje Terapia Manualna Holistyczna wraz z autoterapią w leczeniu dolegliwości, które wynikają z zaburzeń czynności narządu ruchu. Specjalistyczne badania lekarskie nie wykazują organicznych przyczyn owych chorób. Często takie przypadki leczone są bez efektów całymi latami. Terapii Manualnej Holistycznej dobrze poddają się również pacjenci po wyleczeniu ciężkich chorób organicznych.

Terapia Manualna Holistyczna zalecana również bywa przy zaburzeniach czynności o podłożu reumatycznym, ale tylko w okresach remisji stanów zapalnych i wyraźnego zmniejszenia bólu lub dolegliwości. Bywa jednak i tak, że stany zapalne znikają, a dolegliwości bólowe i inne pozostają. Świadczy to o tym, że wynikają one ze zwykłego podrażnienia tkanek. Takie stany również skutecznie normalizują Terapia Manualna Holistyczna i autoterapia.

O celowości tej terapii można mówić także w przypadku pacjentów z trwałymi pourazowymi zmianami strukturalnymi. Oczywiście zmian takich nie można odwrócić, natomiast proponowana metoda skutecznie poprawia funkcję zmienionej strukturalnie części narządu ruchu. Podobne zastosowanie znajduje u pacjentów z wrodzonymi wadami narządu ruchu.

Dobrym wskazaniem do zastosowania Terapii Manualnej Holistycznej są wszystkie przypadki rekonwalescencji po leczeniu szpitalnym, a szczególnie po operacjach. Każde unieruchomienie pacjenta w łóżku przez dłuższy czas, a szczególnie narkoza i operacja powodują z reguły zaburzenia czynności narządu ruchu – zwłaszcza w istniejących już miejscach o zmniejszonej odporności na przeciążenia.

Także stany po unieruchomieniach gipsowych kwalifikują się do terapii manualnej, a szczególnie do ukierunkowanej terapii domowej.

Osobno należy poświęcić uwagę temu, co w diagnostyce obrazowej nazywa się zwyrodnieniem, zużyciem stawu, artrozą. Proces zwyrodnieniowy zawsze doprowadza do zmian anatomicznych i strukturalnych w stawach. Owe zmiany, początkowo niewielkie, rosną w miarę upływu czasu, a w dodatku są dobrze widoczne na zdjęciach rentgenowskich. Proces zwyrodnieniowy stawów ma różne przyczyny: urazy, mikrourazy, choroby organiczne (w tym procesy zapalne), zmiany strukturalne wrodzone i nabyte, wady rozwojowe, nierównowaga statyczna, stres i inne. Najczęściej występującą przyczyną zwyrodnienia jest mechaniczne przeciążenie stawów. Proces zwyrodnieniowy wywołuje swoisty stan tkanek otaczających staw. Torebka stawowa, więzadła, ścięgna i mięśnie sztywnieją, wytwarzając wokół stawu nadmierne napięcie. Każdy proces zwyrodnieniowy ogranicza, a potem znosi grę stawową. Nadmierne napięcie tkanek okołostawowych proces ten zdecydowanie przyspiesza. Ale, co najważniejsze, przez zmniejszenie napięcia można go także opóźnić lub zatrzymać (!), jeśli po odpowiednio prowadzonej terapii manualnej oraz autoterapii napięcie powróci do normy, a gra stawowa wraz z ogólną równowagą statyczną zostanie przywrócona.

Bóle nie są zazwyczaj proporcjonalne do zmian anatomicznych widocznych na obrazie rentgenowskim. Niekiedy u pacjentów odczuwających bardzo silne bóle stawów nie stwierdza się radiologicznie artrozy, czyli zmian anatomicznych stawu. W obrazie rentgenowskim innych osób widzimy znaczne zmiany zwyrodnieniowe, natomiast nie odczuwają one dolegliwości bólowych. Można więc powiedzieć, że przyczyną bólów są zmiany czynnościowe w tkankach miękkich otaczających staw. Tkanki te dobrze poddają się Terapii Manualnej Holistycznej.

Zmiany anatomiczne, jakie zaszły w stawie w procesie zwyrodnieniowym (artroza), są nieodwracalne. Pozostaną nawet po ustaniu dolegliwości. Będą dalej oddziaływać na narząd ruchu jako miejsca o zmniejszonej odporności na przeciążenia. Możliwe jest natomiast częściowe lub całkowite odtworzenie gry stawowej i przywrócenie równowagi statycznej stawowej. Dlatego w Terapii Manualnej Holistycznej nie dąży się do wyleczenia artrozy, lecz do opanowania skutków zaburzeń czynności danego stawu – artralgii. Zwyrodnienie stawów jest następstwem przeciążenia statycznego, a mimo to cierpiącym pacjentom nadal stawia się diagnozę: ma pani (pan) zwyrodnienie kręgosłupa, trzeba się pogodzić z tym, że zawsze będzie bolało.

Zacytujmy w tym miejscu zdanie doktora Schönbergera: „Zużycie (zwyrodnienie) – nowoczesna bajka. Niezliczonym moim pacjentom powiedziano, że ich bóle pochodzą ze zużycia kręgosłupa (spondyloartrozy). Abstrahując od tego, że u wielu pacjentów (cierpiących) zdjęcia rentgenowskie ani razu nie wykazały żadnego śladu zużycia lub drobne ślady tego stanu bywają źle interpretowane, muszę stwierdzić, że również w przypadku znacznej spondyloartrozy ból nie był nią uwarunkowany, lecz właśnie blokadą”.

Proces zwyrodnieniowy kręgosłupa obejmuje także, choć stosunkowo rzadko, dyski międzykręgowe. Wskutek zmian degeneracyjnych oraz przeciążenia wewnętrznego i zewnętrznego dochodzi czasem do wypukliny, a następnie przepukliny jądra miażdżystego, czyli „wypadnięcia” dysku i uciśnięcia na korzeń lub rdzeń nerwowy. Ogólnie przyjmuje się, że skutecznie można wyleczyć problem dyskowo-korzeniowy jedynie przez interwencję chirurgiczną. Są jednak pewne jego formy, które dobrze poddają się leczeniu manualnemu. Zagadnieniu temu poświęcony został rozdz. 4.

2.2. Przeciwwskazania

Terapii Manualnej Holistycznej nie stosuje się jako leczenia głównego w aktualnie toczącej się chorobie organicznej (choroby nowotworowe, gruźlica i inne), może być jednak stosowana u tych pacjentów jako metoda uzupełniająca. Cały proces musi się odbywać pod nadzorem lekarza prowadzącego. Jeśli istnieją podejrzenia choroby organicznej jakiegoś narządu, początek terapii domowej muszą poprzedzić badania lekarskie. Głównie chodzi tu o objawy przypominające symptomy chorób serca, nerek, wątroby, trzustki, narządów rodnych, jak również chorób naczyń krwionośnych oraz układu nerwowego.

2.3. Wiek chorego a Terapia Manualna Holistyczna i autoterapia

Terapię manualną zaburzeń czynności narządu ruchu można stosować u osób w każdym wieku w myśl podstawowych zasad odwracalności zaburzeń oraz podstawowych wskazań i przeciwwskazań.

W wieku dziecięcym największą uwagę powinno się skierować na tzw. ukryte zaburzenia czynności narządu ruchu, szczególnie rejonów kluczowych ciała, czyli profilaktykę. Takiemu badaniu oraz ewentualnej terapii powinno zostać poddane każde dziecko. Im wcześniej, tym lepiej, nawet w okresie niemowlęcym, nawet tuż po urodzeniu. Ze względu na wagę profilaktyki ukrytych zaburzeń czynności narządu ruchu w wieku dziecięcym problemowi temu poświęcono część rozdziału o profilaktyce bólów i dolegliwości odkręgosłupowych (9). Bóle narządu ruchu u dzieci występują rzadko. Zawsze, gdy się pojawiają, trzeba sprawdzić, czy nie mają przyczyn organicznych lub rozwojowych.

W wieku młodzieńczym, gdy procesy wzrostu dobiegają końca, mogą się już pojawiać pierwsze dolegliwości w miejscach o zmniejszonej odporności na przeciążenia.

Okres największej aktywności zawodowej przynosi też największe obciążenia i przeciążenia. Ludzie w tym wieku najczęściej odczuwają dolegliwości związane z zaburzeniami czynności narządu ruchu. Większości z nich można się skutecznie przeciwstawić, nie tracąc zdolności do wydajnej pracy i zachowując zdrowie. U ludzi w starszym wieku zazwyczaj ulegają wyraźnemu ograniczeniu zakresy ruchów w stawach, dochodzi do przykurczów mięśniowych, a co za tym idzie – do różnych dolegliwości. Wynika to, jak wykazuje praktyka, nie tylko z procesów inwolucyjnych, ale także, a może przede wszystkim, z niewłaściwego sposobu życia. Miękkie i łagodne techniki Terapii Manualnej Holistycznej z reguły zaskakująco łatwo przynoszą ludziom starszym dużą ulgę. Jest to dla nich często wielką zachętą do pracy w domu, której celem jest już nie tylko uśmierzenie i wyeliminowanie bólu, ale również dążenie do poprawienia sprawności ruchowej i podtrzymania zdrowia.

Rozdział 3
Zaburzenia czynności kręgosłupa i miednicy oraz ich następstwa

Z praktyki terapeutycznej zaburzeń czynności stawów kręgosłupa oraz stawów kończyn wynika podział na trzy zasadnicze zespoły: pozakorzeniowy, dyskowo-korzeniowy i psychogenny. Oczywiście jest on w pewnym sensie umowny, ponieważ dolegliwości i zaburzenia czynności wynikają ze swoistego przeciążenia narządu ruchu. Najczęstsza bezpośrednia przyczyna każdego podrażnienia tkanki łącznej lub mięśniowej to nierównowaga statyczna i w efekcie mechaniczne przeciążenie tkanek – czynniki pozakorzeniowe. Dochodzi do tego z powodu niekorzystnego działania na narząd ruchu zewnętrznych oraz wewnętrznych czynników mechanicznych. Do czynników zewnętrznych można zaliczyć np. ciężką pracę fizyczną i przyciąganie ziemskie w niewłaściwych statycznych postawach ciała. Czynnikami wewnętrznymi są np. wpływ chorób narządów wewnętrznych na narząd ruchu czy skutek stresu psychicznego. W tym przypadku przyczyną pierwotną podrażnienia może być czynnik psychogenny, ale bezpośrednią pozostaje przeciążenie mechaniczne (3.4).

Konflikt dyskowo-korzeniowy to szczególny przypadek, który w stosunku do powyższych przyczyn występuje rzadko i będzie opisany w kolejnym rozdziale (4).

3.1. Zespoły pozakorzeniowe

W obrazie klinicznym zespołów pozakorzeniowych nie znajdujemy najczęściej dolegliwości wywołanych uciskiem na korzenie nerwowe. Ponieważ jednak dolegliwości wynikające z podrażnienia ścięgien, więzadeł, torebek stawowych i mięśni (czyli pozakorzeniowe) są bardzo podobne do dolegliwości odkorzeniowych, najczęściej diagnozuje się je rutynowo właśnie jako takie. Leczenie na podstawie tak postawionej diagnozy jest wówczas prawie całkowicie nieskuteczne. Dlatego wydaje się konieczne przedstawienie bliższej charakterystyki zespołów pozakorzeniowych, przebiegających bez mechanicznego ucisku na korzenie nerwowe. Nazwane są one tutaj zespołami pozakorzeniowymi. Najczęściej spotyka się zespoły segmentów ruchowych kręgosłupa i więzadeł stawów krzyżowo-biodrowych.

3.1.1. Przeciążenia statyczne struktur łącznotkankowych w obrębie miednicy

Znaczenia podrażnień struktur łącznotkankowych w obrębie miednicy praktycznie nie bierze się pod uwagę w klasycznym leczeniu, a przecież jest to obszar poddawany znacznym przeciążeniom zarówno statycznym, jak i dynamicznym. Jak już wspominano, narząd ruchu jest bardzo dobrze przystosowany przez naturę do znoszenia obciążeń dynamicznych, natomiast bardzo słabo dostosowuje się do obciążeń o charakterze statycznym. Stres, długotrwałe reakcje antygrawitacyjne w postawach nieergonomicznych to dla tkanek przeciążenie tego typu. Przede wszystkim obejmuje ono struktury łącznotkankowe, szczególnie można tu wymienić czynnościowo zmienione więzadła: krzyżowo-biodrowe, krzyżowo-guzowe, biodrowo-lędźwiowe. Ich podrażnienia wywołują nawet ciężkie i długotrwale dolegliwości, obrazem klinicznym bardzo często przypominające problemy dyskowo-korzeniowe dolnego odcinka kręgosłupa lędźwiowego. W połączeniu z przeglądowym zdjęciem rentgenowskim kręgosłupa lędźwiowego i kości krzyżowej, na którym można stwierdzić zwężenie przestrzeni międzykręgowej, np. L5/S1 lub L4/L5 (rys. 3), orzeka się zazwyczaj dyskopatię. Na podstawie takiej diagnozy dokonano i dokonuje się nadal wielu niepotrzebnych operacji „wypadniętych dysków międzykręgowych” oraz prowadzi się nieodpowiednie leczenie zachowawcze (Maigne, Lewit, Neumann, Schönberger). Rozpoznawaniu rzeczywistych konfliktów dyskowo-korzeniowych poświęcony został rozdz. 4. Jedną z przyczyn wywołujących objawy podobne do dyskowo-korzeniowych jest podrażnienie więzadeł miednicy, stad wynika także wiele innych dolegliwości, o czym bardziej szczegółowo w rozdz. 1, 3.1.1.1 i 5.

Rys. 3. Zwężenie przestrzeni międzykręgowej: a – L5/S1; b – L4/L5.

Podrażnienie to jest z kolei skutkiem nierównowagi statycznej miednicy i dysfunkcji jednego lub obu stawów krzyżowo-biodrowych.

Istnieje wiele przyczyn zaburzających równowagę statyczną miednicy, które wymienione zostaną w jednym z następnych rozdziałów. Wywołują one z reguły dysfunkcje stawów krzyżowo-biodrowych. I w tym wypadku istnieje ścisłe sprzężenie zwrotne pomiędzy nierównowagą statyczną miednicy a zaburzeniem czynności stawów krzyżowo-biodrowych. Dlatego zaburzenie prawidłowej funkcji jednego z nich wywołuje nierównowagę statyczną miednicy, a nierównowaga wywołana innymi przyczynami może doprowadzić – i najczęściej doprowadza – do zaburzenia czynności stawów krzyżowo-biodrowych. W końcowym efekcie łańcucha przyczynowo-skutkowego powstaje podrażnienie więzadeł, mięśni miednicy i kończyn dolnych, co prowadzi do dalszego zaburzenia czynności kręgosłupa, aż do połączenia głowowo-szyjnego, które wchodzi w ścisłe interakcje ze stawami krzyżowo-biodrowymi.

3.1.1.1. Podrażnienia więzadeł miednicy

Niniejszy rozdział został opracowany na podstawie własnych doświadczeń terapeutycznych autora, po wykonaniu wielu tysięcy igłoterapii więzadeł krzyżowo-biodrowych, krzyżowo-guzowych, biodrowo-lędźwiowych, po kilkudziesięciu tysiącach mobilizacji i manipulacji stawów krzyżowo-biodrowych oraz na podstawie wyników tysięcy poizometrycznych relaksacji podrażnionych mięśni, a także na podstawie tysięcy mobilizacji uciskowych punktów maksymalnie bolesnych wykonanych w zabiegu per rectum.

Cel niniejszej książki ‒ pomoc w terapii bólu i dolegliwości odkręgosłupowych – ogranicza prezentację materiału wyłącznie do krótkiego zademonstrowania ostatecznych wyników wszystkich obserwacji i doświadczeń terapeutycznych.

W obrębie miednicy istnieje kilka więzadeł bardzo ważnych w terapii bólu, a także innych dolegliwości tego obszaru wraz z kończynami dolnymi. Należą do nich więzadła: krzyżowo-biodrowe, krzyżowo-guzowe, biodrowo-lędźwiowe, międzykolcowe i nadkolcowe kości krzyżowej oraz więzadła krzyżowo-guziczne i krzyżowo-kolcowe (rys. 4).

Więzadła krzyżowo-biodrowe (ligamenta sacroiliaca)

Więzadła krzyżowo-biodrowe (rys. 4) łączą kość krzyżową z kośćmi biodrowymi, są bezpośrednimi stabilizatorami stawu krzyżowo-biodrowego. Krótkie, szerokie i silne, mocno zwierają ten staw. Ułożone są w trzech warstwach w każdym stawie. Do ich podrażnienia dochodzi najczęściej wskutek skręcenia lub skośności miednicy (8), co doprowadza do zaburzeń czynności stawu krzyżowo-biodrowego i innych struktur narządu ruchu. Staw krzyżowo-biodrowy jest bowiem, obok struktur połączenia głowowo-szyjnego, kluczowym rejonem ciała. Zatem następstwa jego dysfunkcji są liczne, różnorodne, bywają bardzo uciążliwe i niepokojące.

Czasem, przy dysfunkcyjnym (niektórzy używają słowa „zablokowanym”) stawie krzyżowo-biodrowym, więzadła nie są wrażliwe na ucisk i nie bolą nawet przy wyraźnych objawach zaburzenia czynności tego stawu. Reaguje tak najczęściej organizm kilkuletnich dzieci, sporadycznie – dorosłych. Mechanizm ten nazywamy ukrytymi zaburzeniami czynności narządu ruchu, narządu podporowego (9.1). Objawy z podrażnionych więzadeł krzyżowo-biodrowych mogą być bardzo różne i zaskakujące (rys. 5), np.:

- ból miejscowy w rzucie stawu krzyżowo-biodrowego (diagnozowany klasycznie jako sacroilitis),

- dolegliwości migrenowo-wegetatywne: połowicze bóle głowy z objawami towarzyszącymi,

- mdłości, wymioty, zawroty głowy, zasłabnięcia, omdlenia, nadmierne pocenie się, zaburzenia widzenia, słyszenia,

- objawy pseudoginekologiczne: zaburzenia miesiączkowania (miesiączki: bolesne, obfite, skąpe, nieregularne, trudności z zachodzeniem w ciążę i inne),

- zaburzenia czucia głębokiego,

- osłabienie kończyny dolnej,

- zaburzenia czynności struktur dna miednicy (bóle, pieczenia, świądy, zaburzenia mikcji, wypróżnień, nietrzymanie moczu i inne),

- inne.

Ponadto nieprawidłowa funkcja stawu krzyżowo-biodrowego z podrażnieniem jego więzadeł może wywoływać pośrednio, w interakcjach z dysfunkcyjnymi segmentami ruchowymi kręgosłupa środkowego piersiowego oraz górnego odcinka szyjnego, swoiste objawy wynikające z następstw zaburzeń czynności układu wegetatywnego.

Rys. 5. Schematyczna ilustracja objawów chorobowych z podrażnienia więzadeł krzyżowo-biodrowych.

W bezpośrednim sąsiedztwie warstwy przedniej więzadła krzyżowo-biodrowego znajdują się narządy rodne kobiety ‒ może ona cierpieć na bolesne i nieregularne miesiączkowanie, mieć trudności z zajściem w ciążę, tendencje do poronień i przedwczesnych porodów, bolesności przydatków (Schönberger) i in.

Do dysfunkcji stawów krzyżowo-biodrowych dochodzi najczęściej (z wyjątkiem urazów), gdy przeciążenie trafia na przygotowany grunt – wieloletnie ukryte zaburzenia czynności miednicy, które zazwyczaj mają swój początek we wczesnym dzieciństwie (9.1). Szczególnie u dzieci, które ominęły fazę raczkowania lub zostały przedwcześnie spionizowane, może się pojawić dysfunkcja stawów krzyżowo-biodrowych. Jej wyrazem są uporczywe anginy wieku dziecięcego i inne problemy z gardłem i górnymi drogami oddechowymi.

Innym często niepokojącym pacjenta objawem jest zaburzenie czucia głębokiego. Charakteryzuje się tym, że pacjent na prostej drodze potyka się z powodu niestabilności kończyny dolnej, a nawet się przewraca. Jest to krótkotrwałe i gwałtowne zaburzenie, przebiegające bez bólu, po którym chory wstaje i może dalej normalnie iść. Objaw ten nazwano zespołem poślizgu sprzęgła (Dorman).

Powyższe zaburzenie może przyjąć również formę przewlekłą, polegającą na coraz większym osłabieniu kończyny dolnej, utrudniającym chodzenie po schodach, ubieranie się, wykonywanie codziennych czynności.

Nierównowaga statyczna miednicy jest zazwyczaj biomechanicznym wyrazem zaburzeń czynności narządu ruchu, a szczególnie kręgosłupa. Dlatego poświęcony jej został specjalny rozdział (8.1). Dolegliwości, których przyczyną jest podrażnienie więzadeł krzyżowo-biodrowych, najczęściej wzmagają się w pozy cjach stojących, przy skłonach tułowia w przód i/lub w tył, podczas leżenia na brzuchu, chodzenia, w miarę wzrostu zmęczenia. Są bardziej dotkliwe wieczorem niż rano, po rozruszaniu się.

Podrażnione więzadła krzyżowo-biodrowe wymagają z reguły specjalistycznej interwencji manualnej i bywają jej wdzięcznym obiektem. Jeśli nie ma możliwości skorzystania z pomocy specjalisty, należy posłużyć się prezentowanymi dalej technikami domowymi, dającymi dość duże szanse zmniejszenia podrażnienia, a nawet czasem przywrócenia równowagi statycznej miednicy. Należą do nich: mobilizacje więzadeł krzyżowo-biodrowych (rys. 68), poizometryczna relaksacja nadmiernie napiętych mięśni miednicy, mobilizacje uciskowe więzadłowych punktów maksymalnie bolesnych (6).

Więzadło krzyżowo-guzowe (ligamentum sacrotuberale)

Więzadło krzyżowo-guzowe (rys. 4) należy do grupy więzadeł pośrednio stabilizujących staw krzyżowo-biodrowy. Jest to silne pasmo włókniste biegnące od kolca biodrowego tylnego górnego i brzegu bocznego kości krzyżowej do guza kulszowego; pewna liczba jego włókien biegnie dalej do gałęzi kulszowej, tworząc tzw. wyrostek sierpowaty. Na ogół ulega ono podrażnieniu przy zaburzeniu funkcji stawu krzyżowo-biodrowego, a szczególnie po upadkach, uderzeniach w miednicę, które miały miejsce nawet wiele lat temu. Podrażnienie tego więzadła daje często bardzo dotkliwe bóle kończyny dolnej, niekiedy na całej długości, łącznie z palcami stopy. Ból promieniuje dokładnie na tylną powierzchnię uda i podudzia, przez ścięgno Achillesa i dalej przez piętę i podeszwową część stopy (rys. 6). Topografia bólu bardzo przypomina więc promieniowanie bólu z uciśniętego korzenia S1.

Z tego powodu najczęściej dolegliwość tę myli się z rwą kulszową, zapaleniem nerwu kulszowego, ischialgią. Tradycyjne leczenie farmakologiczne na ogół przynosi bardzo niewielką poprawę, a najczęściej żadnej. Podrażnienie więzadła krzyżowo-guzowego, oprócz stanów chronicznych, może wywołać stany podostre i ostre trwające z przerwami przez dziesięciolecia. Dolegliwości najczęściej nasilają się w pozycji siedzącej, przy zakładaniu nogi na nogę, a po rozwinięciu się także podczas stania i chodzenia. Pacjent oprócz bólu odczuwa silne napięcie mięśni łydki (szczególnie pod kolanem), tylnej grupy mięśni uda, czasem mięśni podeszwowych stopy. Wywoływać to może objawy pseudoneurologiczne (drętwienie, mrowienie, odruchowe osłabienie zginaczy grzbietowych stopy i/lub zaburzenie funkcji zginaczy podeszwowych), a także pseudonaczyniowe (uczucie zimna, chłodu) w obrębie stopy i palców stopy (1.2).

Rys. 6. Topografia bólu przy podrażnieniu więzadła krzyżowo-guzowego.

Objawy podrażnienia więzadła krzyżowo-guzowego:

- ból miejscowy w rzucie przyczepów więzadła krzyżowo-guzowego,

- ból promieniujący po tylnej powierzchni kończyny dolnej,

- ból odcinka krzyżowego, lędźwiowo-krzyżowego i lędźwiowego po tej samej stronie,

- bóle, skurcze mięśni łydki,

- ból ścięgna Achillesa,

- ból pięty,

- ból rozcięgna podeszwowego stopy,

- odruchowe osłabienie zginaczy grzbietowych i/lub zaburzenie funkcji zginaczy podeszwowych stopy,

- zaburzenia czynności struktur dna miednicy,

- zaburzenia seksualności,

- objawy pseudoneurologiczne w rejonie podudzi i stóp,

- objawy pseudonaczyniowe w obrębie podudzi i stóp,

- inne.

Objawy chorobowe wywołane podrażnieniem tego więzadła na szczęście nie występują w opisanym powyżej komplecie. Najczęściej pojawia się jeden, dwa lub trzy z wyżej wymienionych.

Przypuszczalnie przez sąsiedztwo tkankowe z nerwem sromowym jednej z części więzadła na wyrostku sierpowatym jego podrażnienie prowokuje szereg objawów w rejonie krocza i narządów miednicy małej (ból, świądy, pieczenia okolic odbytu, pośladków, sromu, łechtaczki, moszny, prącia itd.). Bólom często towarzyszą świądy innych okolic krocza przy prawidłowych wynikach badań dermatologicznych i neurologicznych. Stan taki przypomina neuralgię nerwu sromowego.

Do objawów zespołu więzadła krzyżowo-guzowego zaliczamy również zaburzenia seksualności. Są to ból podczas stosunku, obniżone libido, u mężczyzn trudności z erekcją, a u kobiet anorgazmia.

Dość często na ból kości ogonowej (coccygodynia) składa się między innymi podrażnienie omawianego więzadła.

Zaskakujący jest związek podrażnienia więzadła krzyżowo-guzowego z bardzo silnymi bólami pięty, uniemożliwiającymi nawet lekkie jej obciążenie. Pacjent musi chodzić na palcach. Nie ma przy tym żadnych innych dolegliwości bólowych. Nawet lekkie uciśnięcie pięty palcem od strony podeszwowej lub bocznej czy przyśrodkowej wywołuje silny ból i żywą reakcję pacjenta. Najczęściej towarzyszy mu nadmierna wrażliwość uciskowa w rejonie przyczepu ścięgna Achillesa do kości piętowej, bolesne bywa także ściśnięcie dwoma palcami samego ścięgna. Zawsze też można stwierdzić ból przy ucisku więzadła krzyżowo-guzowego. Igłoterapia tego więzadła natychmiast wyraźnie łagodzi albo wręcz likwiduje dolegliwości pięty.

W autoterapii zespołu więzadła krzyżowo-guzowego wykorzystujemy poizometryczną relaksację struktur całej grupy kulszowo-goleniowej, w tym najczęściej mięśnia dwugłowego uda (rys. 90 i rys. 91 – ćw. 20), mięśni łydki (rys. 92 i 93 – ćw. 21 i 22) oraz samego więzadła krzyżowo-guzowego (rys. 70). Można również zastosować mobilizacje uciskowe tego więzadła na przyczepie do kości krzyżowej (rys. 69a) i guza kulszowego (rys. 69b) oraz innych punktów maksymalnie bolesnych i spustowych, np. w okolicy krętarza, głowy strzałki i innych.

Trwałe opanowanie podrażnienia zapewni przywrócenie prawidłowej funkcji stawów krzyżowo-biodrowych oraz równowagi statycznej miednicy.

Więzadło biodrowo-lędźwiowe (ligamentum iliolumbale)

Więzadło biodrowo-lędźwiowe, podobnie jak krzyżowo-guzowe, należy do więzadeł dodatkowo wzmacniających staw krzyżowo-biodrowy (rys. 4). Odpowiada za stabilizację przejścia lędźwiowo-krzyżowego, zarówno w płaszczyźnie strzałkowej, jak i czołowej. Szczególnie istotną rolę odgrywa podczas pionizacji dziecka. Gdy jest ona zbyt wczesna lub wymuszona z zewnątrz (chodzik), powoduje nadmierne zaangażowanie nieprzystosowanej jeszcze omawianej struktury i tworzenie miejsca o zmniejszonej odporności na przeciążenie. Do jego podrażnienia może ponadto dochodzić w przypadku dysfunkcji stawu krzyżowo-biodrowego, nierównowagi statycznej miednicy, a także z powodu anomalii struk turalnych wrodzonych (lumbalizacja, sakralizacja połowicza z jednostronnym wytworzeniem stawu rzekomego itd.).

Podrażnienie tego więzadła może generować ból w okolicy przejścia lędźwiowo-krzyżowego po stronie podrażnionej, np. podczas obciążenia kończyny dolnej (rys. 7).

Rys. 7. Topografia bólu w zespole więzadła biodrowo-lędźwiowego.

Objawy podrażnienia więzadła biodrowo-lędźwiowego:

- ból lędźwiowo-krzyżowy (L/S),

- ból pachwiny,

- ból jądra u mężczyzny,

- ból przedniej powierzchni uda (czasami do kolana),

- ból tylnej powierzchni uda (do 2/3 górnej części uda),

- inne.

Podrażnienie więzadła biodrowo-lędźwiowego wywołuje także nadwrażliwość uciskową okostnej kolca biodrowego tylnego górnego po stronie podrażnienia. Rzadziej występuje ból z przodu uda od okostnej kolca biodrowego przedniego dolnego, w rzucie mięśnia prostego uda, czasami obejmuje kolano.

W warunkach domowych do normalizacji stanu więzadła biodrowo-lędźwiowego najlepiej służą mobilizacje uciskowe (rys. 71) wytworzonych przez nie pól punktów maksymalnie bolesnych (ppmb), pól punktów spustowych (pps), a także niekiedy poizometryczna relaksacja tego więzadła (rys. 72 – ćw. 11).

Więzadło nadkolcowe kości krzyżowej (ligamentum supraspinale)

Więzadło nadkolcowe kości krzyżowej biegnie pośrodkowo, wzdłuż całej kości krzyżowej pomiędzy oraz nad jej szczątkowymi wyrostkami kolczystymi (grzebień pośrodkowy). Jest przedłużeniem więzadła nadkolcowego całego kręgosłupa (rys. 4). Niektóre jego części bywają istotnymi źródłami bólu w rejonie kości krzyżowej, a niekiedy także kończyn dolnych (rys. 8). Więzadło nadkolcowe kości krzyżowej ulega czasem podrażnieniu przeciążeniowemu wraz z tymi samymi więzadłami odcinka lędźwiowego kręgosłupa.

Więzadło nadkolcowe odgrywa istotną rolę w terapii bólu rejonu kości krzyżowej, kości ogonowej, czasem kończyn dolnych. Najłatwiejsze techniki do zastosowania domowego to mobilizacje uciskowe więzadłowych punktów maksymalnie bolesnych (ppmb) i spustowych (pps) (6).

Rys. 8. Topografia bólu z pmb oraz pps więzadła nadkolcowego kości krzyżowej.

Objawy z podrażnienia więzadła nadkolcowego kości krzyżowej:

- ból w rejonie kości krzyżowej,

- ból kości ogonowej,

- ból w rejonie kończyn dolnych,

- ból miesiączkowy w rejonie podbrzusza u kobiet,

- inne.

Ponieważ więzadło to może ulec podrażnieniu także przy mikrourazach (np. przy ciągłym opieraniu o coś twardego zgarbionych pleców, spaniu na wznak na twardym podłożu, noszeniu specyficznej odzieży z pasami ciągle uciskającymi i drażniącymi ten rejon itp.), bardzo ważne jest rozpoznanie i dalej redukcja tych przyczyn.

Najskuteczniejsze jednak są mobilizacje uciskowe wykonywane per rectum. Wydatnie łagodzą lub nawet znoszą bolesność zarówno czynną, jak i uciskową rejonu kości krzyżowej, kości ogonowej, a czasem także kończyn. Zabieg taki może być wykonywany tylko przez specjalistę.

Więzadła krzyżowo-guziczne (ligamenta sacrococcygeale)

Podrażnienie więzadeł kości ogonowej może powodować jej bóle od lekkich do ostrych, unieruchamiających – niekiedy bardzo dotkliwych (coccygodynia). Do stanów ostrych, podostrych oraz chronicznych może dochodzić z powodu urazów lub mikrourazów. Częściej jednak u ich źródeł leży przeniesienie podrażnienia z innych więzadeł lub mięśni miednicy.

Pacjenci mają wówczas trudności z siedzeniem, szczególnie na twardym podłożu, mogą odczuwać silne bóle podczas chodzenia i stania, a nawet leżenia. Słowem jest to dolegliwość bardzo uciążliwa, zwłaszcza że wzmaga się podczas wypróżniania. Długotrwałe podrażnienia więzadeł kości guzicznej przyczyniają się do wzrostu napięcia w obrębie miednicy małej, zaparć i żylaków odbytu.

Najskuteczniejsza terapia coccygodynii to mobilizacja kości ogonowej oraz punktów maksymalnie bolesnych rejonu kości krzyżowej i ogonowej po stronie brzusznej przez zabieg per rectum. Zawsze bardzo on łagodzi, a nawet likwiduje ból czynny, zdecydowanie poprawiając stan chorego.

Do mikrourazów kości ogonowej może dochodzić podczas częstego siedzenia ze zgarbionymi plecami. Ciężar tułowia, zamiast w całości spoczywać na guzach kulszowych, przenosi się także na podłoże przez kość ogonową, a nawet krzyżową, co może ułatwiać specyficzna budowa miednicy.

Niezwykłe znaczenie w leczeniu oraz profilaktyce coccygodynii ma – jak widać – prawidłowa postawa siedząca podczas pracy i odpoczynku (9.2.1).

3.1.1.2. Zaburzenia czynności stawów biodrowych. Zmiany zwyrodnieniowo-zniekształcające stawów biodrowych (coxarthrosis)

Stawy biodrowe są czynnościowo ściśle związane z całym układem kręgosłupowo-miednicznym. Ich dysfunkcje wywołują dolegliwości, które można nazwać zarówno bezpośrednimi, jak i pośrednimi. Te bezpośrednie to między innymi bóle uda po stronie zewnętrznej wraz z krętarzem, bóle pośladka, pachwiny, kości krzyżowej, odcinka lędźwiowego kręgosłupa, bóle kolana, podudzia, stopy i in. Możliwe jest także pojawienie się cierpnięcia, mrowienia itp. w tych obszarach, a szczególnie w obrębie stopy.

Dysfunkcje stawów biodrowych zaburzają ruchomość stawów krzyżowo-biodrowych. Tą drogą mogą powodować wiele dolegliwości pośrednich, które umownie nazwaliśmy tutaj wegetatywnymi (zawroty głowy, mdłości, wymioty, dolegliwości migrenowe i wiele innych). Tak więc nie wydaje się, aby w słowach profesora Degi: „chory staw biodrowy – chory człowiek”, był choćby cień przesady.

Na co dzień nie uświadamiamy sobie tego zjawiska. Spędzając czas w fotelach lub na krzesłach, czynimy wielkie szkody stawom biodrowym. Początkowo ulega ogra niczeniu, a potem zanikowi gra stawowa. Dla stawu biodrowego jest to stopniowy zanik tzw. dystrakcji. Po pewnym czasie (niekiedy są to lata) ograniczają się kolejno podstawowe naturalne ruchy stawu: rotacja wewnętrzna, prostowanie i przeprost, następnie odwodzenie, wreszcie rotacja zewnętrzna, przywodzenie i zginanie.

Ograniczanie się ruchomości już na poziomie gry stawowej – dystrakcji ‒ to początki dolegliwości. Co ciekawe – zaburzenie dystrakcji może być wywołane nie tylko brakiem systematycznego rozciągania stawów biodrowych, ale także, a może przede wszystkim, czynnikami psychogennymi – stresem. Jego skutkiem jest chroniczne nadmierne spoczynkowe napięcie mięśniowe, szczególnie gdy lokalizuje się ono w obszarze miednicy małej i okolicy okołostawowej. Brak dystrakcji utrudnia, a potem wyraźnie upośledza proces odżywiania tkanek okołostawowych. Powstaje charakterystyczne dla tego okresu niewielkie zniekształcenie stropu panewek stawów biodrowych, widoczne już w obrazie rentgenowskim.

Cały zespół, czyli charakterystyczny obraz rentgenowski oraz zaburzenie gry stawowej, można często zauważyć już u ludzi młodych! Zatem:

Trwały brak gry stawowej – dystrakcji ‒ stwarza warunki do zainicjowania procesu zwyrodnieniowego stawu biodrowego.

Aby zdrowy staw nie ulegał zaburzeniom czynnościowym, musi być systematycznie ustawiany w stan skrajnego położenia we wszystkich swoich fizjologicznych zakresach ruchu. Jeżeli nie zachowujemy tego warunku, jest on poddawany coraz większemu działaniu sił ściskających (kompresji), do czego wydatnie przyczynia się także reakcja na stres psychiczny. Ta reguła dotyczy zresztą wszystkich stawów ciała.

Zapobieganie wydaje się proste. Zamiast spędzać czas wolny (np. przed telewizorem) w fotelach czy na krzesłach, spróbujmy przenieść się na dywan i przyjmować różne pozycje rozciągające tkanki okołostawowe stawów biodrowych. Najważniejsze przykłady omówione zostały w rozdz. 5.2.5. Niektóre siady stosuje się z powodzeniem także w okresie wychodzenia z dolegliwości bólowych i innych.

Przyczyny zmian zwyrodnieniowych stawów biodrowych dzieli się na dwie grupy. Do pierwszej zaliczamy mało poznane zwyrodnienia pierwotne (coxarthrosis idiopatica), których wpływ na powstanie i rozwój procesu zwyrodnieniowego można określić jako hipotetyczny. Wymienić tu trzeba środowisko, sposób odżywiania się, warunki oraz sposób wykonywania pracy, zaburzenia statyczne narządu ruchu, dziedziczenie itp. Ten typ zwyrodnienia stawów biodrowych spotyka się najczęściej.

Na podstawie obserwacji terapeutycznych można stwierdzić, że ograniczenie ruchomości zaczyna się i rozwija według charakterystycznego wzorca torebkowego. Tworzeniu się go sprzyjają z pewnością warunki życia i pracy charakterystyczne dla naszej cywilizacji. Ograniczenia ruchomości zaczynają się już w dzieciństwie. Wiążą się ściśle z nadwagą, brakiem ruchu, siedzącym, „telewizyjnym” trybem życia, ze zdecydowaną przewagą siedzenia na krześle, w fotelu itp., a nie np. na podłodze.

Druga grupa przyczyn to tzw. wtórne zmiany zwyrodnieniowe (coxarthrosis secundaria), ujawniające się po kilku lub kilkunastu latach od uszkodzenia stawu przez główną chorobę. Można do nich zaliczyć wady wrodzone i rozwojowe stawu biodrowego, jak: dysplazja, zaburzenia okresu wzrostowo-rozwojowego biodra (np. złuszczenie głowy kości udowej), zmiany pourazowe, uszkodzenie stawów biodrowych przez stany zapalne, ropne, gruźlicę (Dega). Początkowo pojawia się uczucie zmęczenia i osłabienia mięśni w kończynach dolnych, biodrach i kręgosłupie. Z biegiem lat coraz wyraźniej ograniczają się także fizjologiczne zakresy ruchu w stawach. Pojawiają się bóle kolan lub kręgosłupa lędźwiowego, później okolicy pachwin, kości biodrowych, kości krzyżowej i samych stawów biodrowych. Ulega ograniczeniu rotacja wewnętrzna biodra. Chorzy zaczynają chodzić, stawiając stopę palcami skierowaną coraz bardziej na zewnątrz (po stronie chorego stawu biodrowego).

Następnie ogranicza się prostowanie, a później przeprost stawu biodrowego. Chorzy stwierdzają, że brzuch wysuwa im się coraz bardziej w przód i wreszcie opada, a pośladki wypinają coraz bardziej do tyłu. Charakterystyczny przykurcz zginaczy biodra pochyla w przód miednicę i pociąga też kręgosłup lędźwiowy w przód, zwiększając lordozę lędźwiową (3.1.2.1). Zespół ten zostanie opisany w następnym rozdziale. W tym miejscu należy tylko zwrócić uwagę na ścisłe sprzężenie zwrotne zwyrodnienia stawu biodrowego z zespołem hiperlordozy lędźwiowej.

W trzecim etapie ulega ograniczeniu odwodzenie w stawie biodrowym. Chorzy ku swojemu zaskoczeniu nagle stwierdzają, że nie mogą wykonać nawet niewielkiego rozkroku, mają trudności z jazdą na rowerze itp. W skrajnych przypadkach dochodzi do trwałego skrzyżowania kończyn dolnych.

Rys. 9. Postawa ciała osoby ze zwyrodnieniem stawu biodrowego.

Z upływem czasu ograniczają się także rotacja zewnętrzna, przywodzenie i na końcu zginanie. Trudności sprawia stanie na jednej nodze, a w końcu staje się to w ogóle niemożliwe. W pozycji stojącej przy jednakowym obciążeniu stóp nie można wysunąć biodra w bok (w kierunku chorego stawu). Zginanie biodra ulega ograniczeniu na końcu, ale również ten ruch z czasem bywa znacznie upośledzony. I tak choroba powoli, a jednak nieprzerwanie czyni postępy. Najczęściej objawia się wyraźnie już w wieku od czterdziestu do pięćdziesięciu lat.

Procesowi zwyrodnieniowemu biodra najczęściej towarzyszą nieprzerwanie bóle – coxalgia. Początkowo małe, z upływem lat zawsze rosną. Często mają charakter dolegliwości napadowych, ostrych, mogą trwać miesiącami. Pojawiają się niekiedy, zanim zdjęcie rentgenowskie stawu wykaże wyraźne zmiany zniekształcające. Czynnik psychogenny wyraźnie wzmacnia te dolegliwości i utrudnia terapię.

Bóle wywołane zwyrodnieniem stawu biodrowego rozpoczynają się najczęściej w odcinku lędźwiowym kręgosłupa, miednicy, kolanach. Często przypominają lumbago czy rwę kulszową. Czasem osiągają stany ostre. Wtedy ich leczenie bez terapii stawów biodrowych jest mało skuteczne.

3.1.1.3. Zapobieganie zaburzeniom czynności jako profilaktyka zwyrodnienia stawów biodrowych

Zapobieganie zaburzeniom czynności stawu biodrowego, a zatem ewentualnie następującemu procesowi zwyrodnieniowo-zniekształcającemu, można nazwać profilaktyką wczesną koksartrozy. Należy jednak wprowadzić także pojęcie profilaktyki późnej, a nawet opóźnionej stawu biodrowego, mającej na celu zapobieganie rozwojowi już istniejącego zwyrodnienia i zniekształcenia stawów biodrowych. W obu przypadkach dążymy do poprawienia sprawności ruchowej stawów oraz sprawności ogólnej narządu ruchu w sensie przywrócenia i dalej utrzymywania równowagi statycznej narządu ruchu.

Profilaktyka wczesna zaburzeń ruchomości stawów biodrowych

Niekiedy należy ją rozpoczynać już w wieku dziecięcym, szczególnie wtedy, gdy pojawiły się skłonności zmniejszające odporność stawów biodrowych na obciążenia, do których można zaliczyć:

- spłycenie panewek stawów biodrowych – dysplazja,

- ograniczenie niektórych zakresów ruchu w stawach biodrowych (badanie ruchomości tego stawu opisano w rozdz. 5.2.5),

- skrzywienie boczne kręgosłupa, tzw. skoliozę,

- inne niepokojące objawy, np. niesymetryczne ustawienie stóp podczas chodzenia, kołysanie się tułowia itp.,

- nierównowagę statyczną w obrębie miednicy, wyrażającą się m.in. pozorną lub rzeczywistą różnicą w długości kończyn dolnych (syndrom ten opisany został w rozdz. 8).

Najwyraźniej jednak skłonności do pojawienia się w dalszym życiu artrozy stawu biodrowego można z dużym stopniem prawdopodobieństwa przewidzieć u młodych dorosłych z cechami małej ogólnej ruchomości wrodzonej. Stwierdza się ją ogólnym badaniem manualnym w kombinacji z badaniem radiologicznym odcinka lędźwiowego kręgosłupa i miednicy (rozdz. 5 „Terapii Manualnej Holistycznej”).

Wczesną profilaktykę korzystnie jest kontynuować także w przypadku stwierdzenia zmian w budowie anatomicznej stawu. Mogą one być wadami wrodzonymi i rozwojowymi, ale mogą być także skutkiem przebytych urazów lub chorób. Na czym powinna polegać profilaktyka tych stanów? Należy wymienić kilka zasad.

Osoby z małą bądź ograniczoną ruchomością ogólną (lub miejscową) charakteryzuje zmniejszona zdolność do znoszenia przeciążeń statycznych tkanek okołostawowych, w tym szczególnie stawów biodrowych (stres, antygrawitacja). Łatwiej aniżeli u osób z dużą ruchomością pojawia się proces zwyrodnieniowy. On dalej ogranicza ruchomość i proces zaczyna się dynamizować na zasadzie sprzężenia zwrotnego: mniej elastyczności, więcej zwyrodnienia, które dalej ogranicza elastyczność. Towarzyszy temu postępujące ogólne zniedołężnienie. Na tej zasadzie koksartrozę pierwotną (zwyrodnienie stawu biodrowego) uznaje się za proces nie do powstrzymania, o przyczynach nieznanych. Z tym stanowiskiem nie można się w pełni zgodzić. Rozwiązaniem jest niedopuszczenie do ograniczenia elastyczności, a jeśli już się ono pojawiło ‒ jego odzyskiwanie. Zatem każdy pacjent, z każdym stopniem zaawansowania procesu zwyrodnieniowego stawu biodrowego, może osiągnąć poprawę w zakresie:

- zmniejszenia dolegliwości bólowych,

- zwiększenia zakresu ruchomości w stawie (poprawa sprawności),

- wyraźnej poprawy elastyczności miejscowej oraz ogólnej.

Oczywiste jest, że wielkość i jakość tej poprawy będą proporcjonalne do już istniejących zmian strukturalnych. Oznacza to, że możliwe jest spowolnienie dynamiki procesu zwyrodnieniowego, a nawet jego zatrzymanie. Niemożliwe jest natomiast poprawienie stanu strukturalnego. Może tego dokonać jedynie chirurg (rozdz. 5 „Terapii Manualnej Holistycznej”).

Dążenie do odzyskania, a potem zachowania fizjologicznych zakresów ruchu we wszystkich dotychczas ograniczonych kierunkach należy do najważniejszych działań profilaktycznych dla stawów biodrowych (5.2.5). Poizometryczna relaksacja mięśni (5.3.1) jest najefektywniejszym domowym sposobem odzyskiwania zakresów ruchu w kierunkach ograniczonych. Do tych właśnie form oddziaływa nia na stawy biodrowe należą ponadto siady i inne pozycje rozciągające (5.2.5.5). W społeczeństwach, które nie używają mebli takich jak krzesło lub fotel, nie występują problemy ze stawami biodrowymi. Samo bycie „w parterze” wymusza automatycznie przyjmowanie naturalnych pozycji skrajnych, co jest warunkiem zachowania zdrowia dla stawów biodrowych.

Ogromną rolę we wczesnej profilaktyce odgrywa również trening relaksowo-koncentrujący. Do najskuteczniejszych technik należy trening autogenny Schultza. Jego zadaniem jest m.in. przywrócenie umiejętności redukowania psychogennego nadmiernego napięcia spoczynkowego mięśni. To ono jest istotą przeciążenia statycznego tkanek okołostawowych. Utrudnia, a nawet uniemożliwia ich odżywianie i wydatnie przyczynia się do uruchomienia i dalej dynamizowania procesów zwyrodnieniowych.

Obszar miednicy małej wraz z całą okolicą stawów biodrowych, obok struktur systemu żuchwowo-gnykowo-czaszkowego (rozdz. 2, 6, 12 „Terapii Manualnej Holistycznej”), jest szczególnie wrażliwy na działanie stresu psychicznego. Bywają chorzy, u których nie można znaleźć innej przyczyny bólów kończyn dolnych, miednicy, krzyża itp. oprócz ugruntowanego skutku psychogennego (3.4). Bóle te z jednej strony reagują na codzienne stany emocjonalne, z drugiej zaś również na działania psychoterapeutyczne, bez ingerencji technik manualnych czy farmakoterapii. Efekt psychogenny, stając się zwyczajnym przeciążeniem statycznym mięśni i innych tkanek okołostawowych, działa na nie chronicznie przeciążająco. Okolica stawu biodrowego stanowi obszar bodaj najwrażliwszy na działanie stresu psychicznego spośród wszystkich części naszego ciała. Dlatego chyba staw biodrowy zawsze reaguje na efekt psychogenny ograniczeniem lub utratą gry stawowej – dystrakcji. Dowodem na to jest fakt, że wiele razy obserwowaliśmy odzyskiwanie dystrakcji wyłącznie po procesie psychoterapeutycznym. Z drugiej strony – gdy osiągaliśmy dystrakcję „tylko” zabiegiem manualnym, zawsze zanikała po jakimś czasie, a niekiedy były to minuty. Powodem może być i to, że dana osoba nie odzyskała umiejętności tzw. ruchu biernego, czyli utrzymywania spoczynkowego napięcia mięśniowego na „normalnym”, minimalnym poziomie. Jak uczy doświadczenie, w zależności od siły skutku psychogennego dystrakcja zanikała ponownie natychmiast, po kilku czy kilkunastu minutach lub godzinach albo w ciągu kilku dni.

Umiejętność utrzymywania napięcia spoczynkowego mięśni w normie ma także niezwykle istotne znaczenie w łagodzeniu dolegliwości bólowych biodra. Można wręcz zaryzykować tezę, że skutek psychogenny jest jedną z najważniejszych przyczyn koksalgii pierwotnej, jeżeli nie jedyną. Wielokrotnie podczas turnusów leczniczych niektórzy pacjenci z bólami biodra (przebiegającymi równolegle z procesem zwyrodnieniowym) już po kilkudniowej psychoedukacji po trafili zapanować nawet nad silnymi bólami bioder lub/oraz kończyn dolnych. U jednych dochodziło do tego dzięki uświadomieniu sobie, a potem odreagowaniu jakiegoś osobistego problemu. Inni potrafili tego dokonywać poprzez świadome obniżanie spoczynkowego napięcia mięśniowego.

W związku z tym wczesna profilaktyka zaburzeń czynności stawów biodrowych powinna obejmować także pewne elementy psychoprofilaktyki:

- edukację w zakresie korygowania niekorzystnych wzorców rodzicielskich reagowania na trudne sytuacje (Terapia Edukacyjna);

- psychoedukację, a nawet psychoterapię, szczególnie w zakresie problemów związanych z seksem, lękiem, stosunkami interpersonalnymi itp.;

- nauczanie efektywnego odpoczynku, w tym technik relaksowo-koncentrujących, np. treningu autogennego Schultza;

- odzyskanie, a następnie zachowanie umiejętności ruchu biernego, który jest wyrazem świadomego panowania nad nadmiernym napięciem spoczynkowym mięśni (1.2.2.2).

Łagodzeniu skutków psychogennych służą także techniki rozciągające mięśnie i tkanki okołostawowe. Należą do nich wspominana już poizometryczna relaksacja mięśni, stretching, siady i inne pozycje rozciągające.

Profilaktyka późna zaburzeń ruchomości stawów biodrowych

Dotyczy ona tej fazy procesu, kiedy z powodu niedostrzeżonych w porę zaburzeń czynności stawów biodrowych pojawiają się już bóle, stwierdzamy brak dystrakcji oraz wyraźne ograniczenia ruchomości fizjologicznej stawów. Ponadto w obrazie radiologicznym istnieją wyraźne zmiany zwyrodnieniowo-zniekształcające. W tej fazie trudno postawić wyraźną granicę pomiędzy leczeniem a profilaktyką. Obowiązują wtedy wszystkie zasady profilaktyki wczesnej. Najpierw jednak należy się zająć leczeniem dolegliwości bólowych i innych, które mogą lokalizować się w całym ciele. Charakterystyczne jest to, że ból nasila się w postawach nieruchomych, szczególnie nocą. Ułożenie stawu w tzw. pozycji spoczynkowej może te bóle natychmiast złagodzić albo nawet uśmierzyć. Terapię dolegliwości bólowych opisano w rozdz. 5.2.5.1.

Zaburzenia czynności stawów biodrowych prawie zawsze prowokują zniekształcenia naturalnych krzywizn kręgosłupa o charakterze zespołu hiperlordozy lędźwiowej (3.1.2.1). W związku z tym terapia koksalgii musi być związana z jednoczesną pracą ze strukturami zaangażowanymi w zespół hiperlordozy lędźwiowej. W skrajnych przypadkach, kiedy zmiany zwyrodnieniowo-zniekształcające są bardzo zaawansowane, jedynym leczeniem pozostaje leczenie operacyjne, którego celem jest wszczepienie sztucznego stawu biodrowego (endoprotezoplastyka stawu biodrowego).

Dystrakcja stawu biodrowego

Grą stawową dla stawu biodrowego jest dystrakcja. Polega ona na chwilowym oddzieleniu od siebie powierzchni stawowych panewki oraz głowy kości udowej. W stawie zdrowym i sprawnym czynnościowo jest łatwo osiągalna (rys. 10). Ruchy trakcyjne (ciągnięcia) wykonuje się powoli i łagodnie wzdłuż długiej osi kończyny dolnej. Zwiększamy siłę trakcyjną aż do momentu, kiedy w stawie osoby badanej poczujemy wyraźny ślizg. Czujemy także zdecydowanie, że kończyna dolna w momencie ślizgu zwiększa swoją długość o 1‒2 cm. Po ustaniu siły trakcyjnej część ruchoma stawu powraca w swoje pierwotne położenie.

Rys. 10. Pozycja do badania gry stawowej stawu biodrowego – dystrakcji (tu w prawym stawie biodrowym).

Do zaburzeń dystrakcji zaliczamy nadmierną długość i łatwość w jej osiąganiu, co świadczy o nadruchomości stawu biodrowego. Stan taki spotyka się jednak bardzo rzadko. Najczęściej dystrakcja jest trudna do wywołania albo wręcz nieosiągalna. Jeśli staw biodrowy nie jest zmieniony strukturalnie, wówczas brak dystrakcji świadczy o dużym napięciu spoczynkowym tkanek okołostawowych, a szczególnie mięśni. Dochodzi do chronicznego przeciążenia statycznego stawu, w czym decydującą rolę odgrywają m.in. następujące czynniki:

- skutki psychogenne (3.4) zwiększające napięcie spoczynkowe mięśni miednicy, miednicy małej, brzucha i kończyn dolnych;

- niewłaściwe przyzwyczajenia, np. wielogodzinne siedzenie na krześle, w fotelu itp.;

- przeciążenia dynamiczne. Wydaje się jednak, że czynnik ten nie jest tak istotny w dysfunkcjach stawów biodrowych jak przeciążenie statyczne. Stawy biodrowe są po prostu dobrze przystosowane do obciążeń dynamicznych, nie znoszą przeciążeń statycznych.

Brak dystrakcji w stawie biodrowym może być niezauważony przez cale lata, ponieważ ruchomość fizjologiczna jest początkowo prawidłowa i dopiero później zaczyna ulegać powolnemu ograniczeniu. Po jakimś czasie tworzą się także niewielkie, ale już zauważalne na zdjęciach rentgenowskich, zmiany strukturalne w stawach. Ten stan trzeba uznać za początek procesu zwyrodnieniowego stawu biodrowego, choć ruchomość fizjologiczna nadal może się mieścić w normie.

Ograniczenie lub brak dystrakcji wywołuje uczucie zmęczenia podczas stania i po niedługim chodzeniu. Potem pojawiają się pobolewania i wreszcie bóle, czasem w okolicy lędźwiowo-krzyżowej, czasem w udzie, czasem w kolanie lub stopie. Brakowi dystrakcji mogą także towarzyszyć cierpnięcia i mrowienia kończyn dolnych, a szczególnie stopy. Możliwe są również osłabienia mięśni kończyn dolnych. Wielu pacjentów odczuwa nadmierne i mimowolne napięcie spoczynkowe mięśni tych okolic.

Kiedy zmiany zwyrodnieniowo-zniekształcające osiągną pewien stopień zaawansowania, uzyskanie dystrakcji nie jest już w ogóle możliwe. Brak gry stawowej przyspiesza proces zwyrodnieniowy i koło się zamyka. Można więc powiedzieć:

Niezaburzona gra stawowa, czyli dystrakcja w stawie biodrowym, jest jednym z warunków jego sprawności i zdrowia. Jej utrzymanie okazuje się konieczne w skutecznym zapobieganiu procesowi zwyrodnieniowo-zniekształcającemu stawu biodrowego.

3.1.2. Zniekształcenia naturalnych krzywizn kręgosłupa

Naturalnymi krzywiznami kręgosłupa nazywamy jego wygięcia w przód lub w tył (płaszczyzna strzałkowa) w różnych jego odcinkach. W odcinku lędźwiowym kręgosłup wygięty jest wypukłością w przód (lordoza lędźwiowa), w odcinku piersiowym wypukłością w tył (kifoza piersiowa), w odcinku szyjnym wygięty jest wypukłością w przód (lordoza szyjna), przy czym nie ma ogólnej normy dla wielkości tych krzywizn. Istnieją natomiast normy indywidualne: ich wielkość powinna być spójna (kongruentna) z tzw. typem miednicy (rys. 11). Typy miednicy opracowane zostały przez Gutmanna i prezentowane są tutaj za Lewitem. Typ miednicy jest cechą wrodzoną. Podstawowe typy to miednica typu przeciążeniowego (koksartrotyczna), miednica typu wysoko zasymilowanego, miednica typu pośredniego. Każdemu z nich przypisany jest konkretny kształt naturalnych krzywizn kręgosłupa we wszystkich jego odcinkach. Liczą się także kongruentne w stosunku do typu miednicy ustawienie kości krzyżowej oraz wzajemne stosunki tzw. płaszczyzn anatomicznych elementów połączenia głowowo-szyjnego.

Cechą charakterystyczną dla miednicy typu wysoko zasymilowanego jest płaski odcinek lędźwiowy, płaski odcinek piersiowy i płaski odcinek szyjny kręgosłupa. Kość krzyżowa ustawiona jest swoją powierzchnią grzbietową pod kątem zbliżonym do prostego w stosunku do płaszczyzny poprzecznej – w przedłużeniu osi kręgosłupa lędźwiowego. Ludzi z miednicą tego typu charakteryzuje duża ruchomość wrodzona we wszystkich stawach ciała.

Odwrotnie jest z miednicą typu przeciążeniowego. Tutaj kość krzyżowa ustawiona jest powierzchnią grzbietową prawie poziomo w stosunku do osi długiej kręgosłupa („kątowe” ustawienie kości krzyżowej), widać głęboką lordozę lędźwiową, pogłębioną, dużą kifozę piersiową oraz głęboką lordozę szyjną. Osoby z tym typem miednicy charakteryzują się ogólną małą ruchomością wrodzoną stawów. Nieprzypadkowo Gutmann nazwał tę miednicę koksartrotyczną. Mała wrodzona ruchomość stawów biodrowych: wąskie szpary stawowe, duże zagłębienie głowy kości udowej w panewkę (kąt Wiberga 45°–65° i więcej) i inne cechy powodują, że takie stawy są mało odporne na przeciążenia statyczne (stres, nieruchome postawy, np. przy biurku, itp.). Łatwiej dochodzi do dystrofii (niedożywienia chrząstki stawowej), uruchomienia i dynamizowania procesu zwyrodnieniowego stawów biodrowych (3.1.1.2).

Trzeci typ miednicy wg Gutmanna to ta typu pośredniego. Tutaj w ocenie radiologicznej naturalnych krzywizn kręgosłupa pojawia się tendencja do mówienia o normalności. Nic bardziej błędnego. Normalna krzywizna naturalna kręgosłupa to taka, która „pasuje”, jest kongruentna z odpowiednim, indywidualnym typem miednicy. Gutmann wyróżnił tylko trzy, jednak pomiędzy nimi istnieje wiele typów przejściowych i jeśli do każdego z nich indywidualnie „dopasowana” jest naturalna krzywizna kręgosłupa, oznacza to, że dla danej osoby jest to kształt korzystny, najlepszy. Jeśli natomiast w którymś z odcinków kręgosłupa lordoza bądź kifoza, bądź ustawienie kości krzyżowej nie jest kongruentne z typem miednicy, tam należy poszukiwać miejsc (obszarów) o zmniejszonej odporności na przeciążenie – źródeł dysfunkcji i w następstwie objawów chorobowych.

Niekongruencje mogą wynikać z cech wrodzonych, nabytych oraz mieszanych. Wrodzone to np. wysokie wyrostki kolczyste (w wymiarze czaszkowo-ogo nowym) w odcinku lędźwiowym u osoby z miednicą typu przeciążeniowego. Częściej jednak występują niekongruencje nabyte.

Większość nabytych zniekształceń naturalnych krzywizn kręgosłupa powstaje w wyniku nadmiernego napięcia jednych mięśni, np. zginaczy, i jednoczesnego osłabienia oraz zwiotczenia innych mięśni, np. prostowników. Zjawisko to nazwaliśmy wcześniej mięśniową nierównowagą statyczną. Ten rodzaj zaburzeń bywa zazwyczaj niedoceniany jako element patogenezy najróżniejszych dolegliwości.

Zniekształcenia naturalnych krzywizn kręgosłupa to najpowszechniejszy typ przeciążenia tkanek miękkich. Najczęściej jest skutkiem niewłaściwych pozycji ciała wobec sił ciążenia oraz negatywnego oddziaływania cywilizacji na narząd ruchu. Możemy tu wymienić: „urzędniczy” tryb życia i niedostatek wszechstronnego ruchu, jednorodność wysiłków fizycznych w pracy zawodowej, otyłość, a także jednostronność treningu sportowego.

Najczęściej (ok. 90%) spotykane zniekształcenia naturalnych krzywizn kręgosłupa to ich niekongruencje w stosunku do typu miednicy, częściej w postaci pogłębienia i zwiększenia krzywizny (rys. 11b). Formują one charakterystycznie sylwetkę człowieka. Zazwyczaj związane są z nadwagą, ale nie tylko. Zaburzenie rozpoczyna przypuszczalnie pochylenie miednicy ku przodowi. Pośladki wypinają się w tył, a brzuch do przodu. Kręgosłup w odcinku lędźwiowym wybrzusza się znacznie w przód. Naturalna krzywizna pogłębia się, powstaje tzw. hiperlordoza lędźwiowa. Kompensując to, kręgosłup w odcinku piersiowym także zwiększa naturalną krzywiznę, ale skierowaną wypukłością w tył. Plecy zaokrąglają się, powstaje hiperkifoza piersiowa. W górnym odcinku piersiowym tworzy się często charakterystyczne uwypuklenie, zwane potocznie „wdowim garbem” (3.4). Odcinek szyjny kręgosłupa wyrasta z tego miejsca do przodu zamiast w górę. Musi zakręcić z powrotem ku tyłowi, aby choć częściowo odzyskać równowagę. Pogłębia to naturalną krzywiznę kręgosłupa szyjnego z wypukłością w przód. Powstaje hiperlordoza szyjna, w której broda znacznie oddala się od krtani, a potylica zbliża do „wdowiego garbu”. Kark robi się coraz krótszy.

Oczywiście oprócz powyższego całościowego, najczęściej spotykanego, zniekształcenia naturalnych krzywizn kręgosłupa istnieją różne odmiany tego zaburzenia, np. hiperlordoza lędźwiowa i płaskie plecy, hiperlordoza lędźwiowa i spłaszczenie odcinka szyjnego kręgosłupa.

Nie zawsze też zniekształcenie naturalnych krzywizn kręgosłupa rozpoczyna się w rejonie miednicy. U informatyków, księgowych, kierowców np. dominuje hiperlordoza szyjna. W tym wypadku należy traktować ją jako pierwotną i jej poświęcić najwięcej uwagi w terapii. Dzieciom, u których systematycznie tłumiona jest ekspresja uczuć czy samodzielność, zaokrąglają się plecy w odcinku piersiowym (postawa zrezygnowanego). I z tego rejonu mogą rozpoczynać się zniekształcenia naturalnych krzywizn kręgosłupa kolejnych jego odcinków.

Rys. 11. Naturalne krzywizny kręgosłupa: a – naturalne krzywizny kręgosłupa dla miednicy typu pośredniego; b – naturalne krzywizny kręgosłupa dla miednicy typu przeciążeniowego; c – naturalne krzywizny kręgosłupa dla miednicy typu wysoko zasymilowanego (wg Lewita za Gutmannem).

3.1.2.1. Zespół hiperlordozy lędźwiowej

Do przyczyn powstania zespołu hiperlordozy lędźwiowej należą różne rodzaje dysfunkcji, w tym zwyrodnienie stawów biodrowych, które zawsze powoduje pochylenie miednicy ku przodowi i dalsze tego następstwa. Należy przypuszczać, że istnieje też związek odwrotny. Dlatego terapia zespołu hiperlordozy lędźwiowej powinna zarazem być terapią dysfunkcji stawów biodrowych!

Znamy dwa typy zespołów hiperlordozy lędźwiowej: wiotka i sztywna (Lewit).

Zespół hiperlordozy lędźwiowej wiotkiej

Spotyka się ją u ludzi prowadzących siedzący tryb życia, z wrodzoną dużą ruchomością ogólną, z chronicznym niedostatkiem naturalnego ruchu, czasem z nadwagą, mających ogólnie słabe mięśnie. Najczęściej duży i wiotki brzuch przesuwa środek ciężkości ciała daleko w przód. Aby unieść i zrównoważyć ten ciężar, człowiek musi pochylić się w tył w odcinku lędźwiowym kręgosłupa, co zwiększa wygięcie tego odcinka wypukłością łuku w przód (rys. 12a).

Dochodzi do przeprostu kolan i często do ich koślawości (nogi iksowate), czego konsekwencją bywają typowe zaburzenia równowagi statycznej mięśni kończyn dolnych, miednicy i odcinka lędźwiowego kręgosłupa.

Tak więc zespół hiperlordozy lędźwiowej wiotkiej to skutek lekceważenia przez człowieka sił przyciągania ziemskiego, a także niedoboru ruchu i ogólnego osłabienia mięśni. Względną siłę zachowują tylko mięśnie zmuszane do przeciwstawiania się sile ciężkości. Bywają one przeciążone, bardzo często pozostają w stanie nadmiernego napięcia i podrażnienia. Są to:

- mięśnie łydki – brzuchaty i płaszczkowaty,

- mięsień prosty uda,

- mięsień biodrowo-lędźwiowy,

- mięsień prostownik grzbietu w odcinku lędźwiowym.

Zespół hiperlordozy lędźwiowej wiotkiej osłabia przede wszystkim mięśnie brzucha oraz mięśnie pośladkowe.

Rys. 12. Zespół hiperlordozy lędźwiowej: a – wiotka; b – sztywna.

Zespół hiperlordozy lędźwiowej sztywnej

Zespół hiperlordozy lędźwiowej sztywnej, w przeciwieństwie do wiotkiej, powstaje wskutek jednostronnej aktywności ruchowej u ludzi ciężko pracujących fizycznie, aktywnych fizycznie. W ich pracy zdecydowanie przeważa noszenie i podnoszenie ciężarów przy zupełnym braku zaangażowania mięśni brzucha. U sportowców uprawiających gry zespołowe, biegi, skoki, wioślarstwo itp. powstaje stereotyp ruchu wybitnie rozwijającego siłę mięśni łydek, przedniej grupy uda, zginaczy bioder oraz grzbietu w odcinku lędźwiowym kręgosłupa. Mięśnie brzucha wraz z prostownikami bioder są również silne, ale relatywnie o wiele słabsze od wymienionych wyżej. Najczęściej dochodzi jednocześnie do nadmiernego napięcia mięśni zginaczy i prostowników kolan (rys. 12b).

Tak więc obydwa typy zespołów hiperlordozy lędźwiowej wywołują swoisty stan nierównowagi statycznej mięśni kończyn dolnych oraz rejonu biodrowo-lędźwiowego. Powoduje to podrażnienie mięśni i tkanki łącznej oraz – w dalszej konsekwencji – niesprawność, chroniczny i ostry ból, a także inne uciążliwe dolegliwości.

Bóle i dolegliwości spowodowane zespołem hiperlordozy lędźwiowej

Wiemy już, że przyczyną dolegliwości pozakorzeniowych jest podrażnienie tkanek miękkich – mięśni oraz tkanki łącznej okołostawowej. W przypadku zespołu hiperlordozy lędźwiowej podrażnienie to rozkłada się w sposób charakterystyczny.

a. Podrażnienie więzadeł międzykolcowych i nadkolcowego kręgosłupa

Nadmierny chroniczny skłon w tył odcinka lędźwiowego kręgosłupa, charakterystyczny dla hiperlordozy lędźwiowej, powoduje permanentne uciskanie tkanki łącznej między wyrostkami kolczystymi kręgów. Wyrostki te, w zależności od indywidualnych cech organizmu, mogą być u jednych wyższe, u innych niższe (w wymiarze czaszkowo-ogonowym). U osób z wysokimi wyrostkami kolczystymi przestrzeń między nimi jest znacznie mniejsza niż u osób z wyrostkami niższymi (rys. 13).

Rys. 13. Kompresja więzadeł międzykolcowych w zespole hiperlordozy lędźwiowej.

Dlatego osoby z wysokimi wyrostkami kolczystymi odczuwają wcześniej i znacznie silniej negatywne skutki zespołu hiperlordozy lędźwiowej. Ponadto największe podrażnienie powstaje zawsze na szczycie hiperlordozy, który może się znajdować w różnych miejscach, najczęściej między ostatnim trzonem lędźwiowym a kością krzyżową. W ten sposób dochodzi do intensywnego podrażnienia więzadeł międzykolcowych i nadkolcowych (5.2.4). Pojawiają się silne bóle odcinka lędźwiowego kręgosłupa, a także kości krzyżowej. Niekiedy mogą być promieniujące nawet do kończyn dolnych. Mogą przypominać bóle potocznie zwane: lumbago, korzonkami, rwą kulszową, wypadnięciem dysku itp.; bywa, że wywołują stany ostre.

Czasem szczyt hiperlordozy znajduje się wyżej i największemu podrażnieniu ulegają więzadła międzykolcowe dolnego odcinka piersiowego i górnego lędźwiowego. Z tego rejonu niekiedy u mężczyzn ból może promieniować aż do jąder, pachwin.

Podrażnienie więzadeł międzykolcowych i nadkolcowego wykryć może badanie przez mobilizacje uciskowe pokazane na rys. 73. Najskuteczniejszym leczeniem w stanach ostrych są, po wykluczeniu innych przyczyn bólu, zabiegi odruchowe, w tym igłoterapia więzadeł międzykolcowych i nadkolcowego. Z reguły przynosi ona natychmiastową wyraźną ulgę. Może ją jednak wykonać tylko wykwalifikowany terapeuta. Do stosowania domowego zaleca się poizometryczną relaksację (rys 74 – ćw. 12) (5.1.1) oraz mobilizacje uciskowe (6).

b. Podrażnienie torebek stawowych stawów międzywyrostkowych

Podobnemu do opisanego wyżej przeciążenia i podrażnienia, choć rzadziej, ulegają w zespole hiperlordozy lędźwiowej torebki stawowe stawów międzywyrostkowych. Powstaje zespół segmentu ruchowego kręgosłupa (3.2) wywołujący podrażnienie i objawy pozakorzeniowe. W leczeniu najskuteczniejszy jest zabieg manualny wykonany przez terapeutę.

c. Podrażnienie więzadeł krzyżowo-biodrowych

Kość krzyżowa od góry ma połączenie z kręgosłupem lędźwiowym, a po bokachprzez stawy krzyżowo-biodrowe – z kośćmi biodrowymi. Jeżeli zespół hiperlordozy lędźwiowej spowodowany jest np. nadmiernym chronicznym napięciem prostownika grzbietu w odcinku lędźwiowym przy jednoczesnym prawidłowym napięciu mięśni zginaczy bioder (5.3.1.2), wówczas kość krzyżowa obraca się w przód (nutacja) szybciej aniżeli kości biodrowe. Powstaje przewlekłe napięcie więzadeł krzyżowo-biodrowych (i innych), co doprowadza w konsekwencji do ich podrażnienia i dalej do generowania objawów. Skutki owego podrażnienia zostały przedstawione w rozdz. 3.1.1.1.

d. Podrażnienie mięśni

Omówione zostaną tylko te mięśnie, którym przypisuje się istotne znaczenie w dolegliwościach powstałych w zespole hiperlordozy lędźwiowej.

Mięśnie nadmiernie aktywne w zespole hiperlordozy lędźwiowej

Do mięśni, które bywają najczęstszą przyczyną bólu w obrębie miednicy, można zaliczyć: mięsień gruszkowaty, mięsień napinacz powięzi szerokiej, dwugłowy uda, prosty uda, biodrowo-lędźwiowy i mięśnie przywodziciele.

Mięsień gruszkowaty (musculus piriformis)

Mięsień przyczepiony do bocznej krawędzi kości krzyżowej w pobliżu stawu krzyżowo-biodrowego po stronie brzusznej. Biegnie dobocznie przez otwór kulszowy większy, następnie przyczepia się do wierzchołka krętarza większego (rys. 14a). Działa na staw biodrowy: rotuje udo na zewnątrz, odwodzi, prostuje. Podrażnienie mięśnia gruszkowatego wynika najczęściej z przeciążenia statycznego lub/oraz przenosi się nań z więzadeł krzyżowo-biodrowych. Zdarza się także, że przyczyną podrażnienia jest ucisk na jeden z korzeni dolnego odcinka lędźwiowego kręgosłupa. Podrażnienie tego mięśnia może wywoływać nawet ostre stany – głównie ból w okolicach jego przyczepów, tzn. kości krzyżowej oraz krętarza większego kości udowej (rys. 14b, c).

Rys 14. Zespół mięśnia gruszkowatego: a ‒ położenie mięśnia gruszkowatego;

b i c ‒ topografia bólu wywołanego podrażnieniem mięśnia gruszkowatego: rwa kulszowa gruszkowata.

Objawy podrażnienia mięśnia gruszkowatego:

- ból głęboko w pośladku,

- ból kończyny dolnej tylno-bocznie o topografii ischialgicznej,

- ból podbrzusza,

- bóle przydatków u kobiet,

- ból okolicy krętarza większego kości udowej,

- inne.

Mięsień gruszkowaty w sposób istotny przyczynia się do zwiększenia napięcia w obszarze miednicy małej, co powoduje, że swoiste dla niego objawy chorobowe mogą dodawać się do objawów charakterystycznych w zespołach miednicy (rozdz. 6 „Terapii Manualnej Holistycznej”). Czasem ból promieniuje w okolice podbrzusza, co może pozorować bóle przydatków u kobiet. Z powodu bezpośredniego sąsiedztwa mięśnia gruszkowatego z nerwem kulszowym obserwuje się niekiedy przenoszenie między nimi podrażnień. W związku z tym mogą również powstać bóle kończyny dolnej po stronie podrażnionego mięśnia o charakterze rwy kulszowej.

Najskuteczniejszą terapią zespołu mięśnia gruszkowatego są mobilizacje uciskowe wykonywane per rectum. Można także zastosować poizometryczną relaksację (rys. 79 – ćw. 16) tego mięśnia oraz mobilizacje uciskowe jego przyczepu na wierzchołku krętarza większego (rys. 78). W razie powstania zespołów pozakorzeniowych niezbędny jest zabieg manualny lub/oraz mobilizacje czynne dolnego odcinka lędźwiowego kręgosłupa (4.5.3).

Mięśnie pośladkowe (musculi glutei)

Mięśnie pośladkowe należą do silnie działających na staw biodrowy. Wyróżniamy mięsień pośladkowy mały, średni i wielki (rys. 15a). Mogą one brać udział we wszelkich ruchach w stawie biodrowym: odwodzeniu (pośladkowy średni), przywodzeniu (pośladkowy wielki), prostowaniu (pośladkowy wielki), zginaniu, a także rotacji wewnętrznej i zewnętrznej stawu biodrowego. Zasadnicza ich czynność to prostowanie stawu biodrowego.

Mięsień pośladkowy wielki jest najsilniejszym prostownikiem biodra. Napina się intensywnie przy wstawaniu z krzesła, podnoszeniu się z przysiadu, wchodzeniu po schodach, bieganiu itp. Należy do mięśni posturalnych utrzymujących postawę pionową człowieka. Wykonuje więc ciężką pracę dynamiczną (izotoniczną) i statyczną (izometryczną). Mięśnie pośladkowe wielki i średni ulegają dość często podrażnieniu, szczególnie u osób utrzymujących długotrwałe niefizjologiczne pozycje siedzące (rys. 129), np. u kierowców, urzędników. Wskutek zaokrąglenia pleców są one chronicznie ściskane pomiędzy kośćmi miednicy a podłożem, na którym się siedzi. Podrażnienie mięśni pośladkowych powoduje ból w okolicy górnych bocznych krawędzi kości krzyżowej, samych pośladków, okolicy krętarzy. Tworzą się tam liczne mięśniowe punkty maksymalnie bolesne i spustowe. Ból może nawet osiągać stany ostre. Co istotne, mięśnie pośladkowe odbierają podrażnienie z innych struktur (np. więzadeł krzyżowo-guzowych, więzadeł biodrowo-lędźwiowych, z segmentów ruchowych kręgosłupa np. w zespole Th12 i in. ‒ rys. 15b). Jeśli to jest przyczyną dysfunkcji mięśni pośladkowych, to terapia powinna być rozpoczęta właśnie od tych struktur jako przyczyn pozamiejscowych.

Rys. 15. Bóle odczuwane w rzucie mięśni pośladkowych: a – położenie mięśni pośladkowych; b – przyczyny pozamiejscowe bólów mięśni pośladkowych: 1 – zespół Th12;
2 – zespół więzadła biodrowo-lędźwiowego; 3 – zespół mięśnia gruszkowatego; 4 – zespół więzadła krzyżowo-guzowego.

Mięsień napinacz powięzi szerokiej (musculus tensor fasciae latae)

Mięsień ten biegnie od kolca biodrowego przedniego górnego w dół. Jego brzusiec przechodzi w szerokie pasmo biodrowo-piszczelowe, które – idąc w dół boczną powierzchnią uda – przyczepia się do kłykcia bocznego kości piszczelowej (rys. 16). Do pasma tego przyczepia się także górna część mięśnia pośladkowego wielkiego. Zasadnicza funkcja to odwodzenie w stawie biodrowym. Oba te mięśnie współpracują ze sobą przy innych czynnościach stawu biodrowego i kolanowego.

Patologiczna czynnościowo aktywność (podrażnienie) mięśnia napinacza powięzi szerokiej miewa również swoje przyczyny pozamiejscowe, m.in. w zespole segmentu ruchowego kręgosłupa L4. Poizometryczna relaksacja tego mięśnia odgrywa istotną rolę w leczeniu niektórych bólów kolana (rys. 84 – ćw. 18), okolic biodra, a także stopy w okolicy kostki bocznej.

Rys. 16. Zespół mięśnia napinacza powięzi szerokiej: a – położenie mięśnia napinacza powięzi szerokiej; b – topografia bólu w zespole mięśnia napinacza powięzi szerokiej.

Mięsień trójgłowy łydki (musculus triceps surae)

Mięsień trójgłowy łydki (musculus triceps surae) składa się z mięśnia brzuchatego (musculus gastrocnemius) oraz mięśnia płaszczkowatego (musculus soleus). Jest mięśniem dwustawowym. Zgina kolano oraz stopę podeszwowo, przywodzi i odwraca ją. Mięsień płaszczkowaty działa tylko na stopę, zgina ją podeszwowo i odwraca. Oba mięśnie kończą się silnym ścięgnem piętowym (Achillesa), przyczepiającym się do guza piętowego. Dzięki nim możemy chodzić na palcach, biegać, skakać. Ich nadmierna aktywność może być przyczyną bólów łydki, skurczów tych mięśni i innych. W skrajnych przeciążeniach wymienione mięśnie doprowadzają do tzw. zapalenia ścięgna Achillesa. Bóle bywają czasem tak ostre, że uniemożliwiają chodzenie. Niekiedy mięsień brzuchaty łydki jest istotną przyczyną bólów kolana.

Nadmierne napięcie spoczynkowe mięśni brzuchatego oraz płaszczkowatego (rys. 17) mogą wywoływać także zaburzenia pseudonaczyniowe, takie jak zimne stopy, obrzęki nad kostkami, oraz pseudoneurologiczne: cierpnięcie stóp itp. (1.2.2.4). Do nadmiernej aktywności dochodzi na skutek przeciążeń – dynamicznego (biegi, skoki, marszobiegi w trudnym terenie) oraz statycznego (np. wieloletnie chodzenie na wysokim obcasie i in.). Poizometryczna relaksacja tych mięśni (5.3.1.1) (rys. 92 – ćw. 21, rys. 93 – ćw. 22) to nieodzowna część autoterapii tychże dolegliwości. Jedynie bóle ścięgna piętowego (Achillesa) mogą potrwać dłużej, jednak i one są bardzo podatne na tego rodzaju terapię. Osiągnięcie prawidłowej długości i elastyczności tych mięśni zabezpiecza przed nawrotami objawów chorobowych.

Rys. 17. Zespół mięśni łydki: a – położenie mięśnia brzuchatego łydki; b ‒ położenie mięśnia płaszczkowatego; c – topografia bólu w zespole mięśni łydki.

Mięsień prosty uda (musculus rectus femoris)

Mięsień prosty uda (musculus rectus femoris) (rys. 18) w zespole hiperlordozy lędźwiowej przyczynia się często do zaburzeń czynności stawu kolanowego, a także biodrowego i stawów krzyżowo-biodrowych. Wchodzi w skład mięśnia czworogłowego uda. Bierze udział w zginaniu biodra oraz w przywodzeniu i odwracaniu uda (rotowaniu na zewnątrz). Wszystkie cztery głowy mięśnia przechodzą we wspólne ścięgno kolanowe, a następnie rzepkowe. Mięsień czworogłowy jest jedynym prostownikiem kolana. Odgrywa najważniejszą rolę w marszu, podczas wchodzenia pod górę, schodzenia z góry. W zrównoważonej postawie stojącej powinien być rozluźniony. Napina się przy przenoszeniu ciężaru ciała na pięty.

Nadmierne napięcie mięśnia prostego uda pochyla kości biodrowe w przód, przez co może działać drażniąco na więzadła krzyżowo-biodrowe i wywoływać bóle okolicy kości krzyżowej. Podrażnienie mięśnia prostego uda często powoduje bóle pachwin. Mięsień ten zwiera i stabilizuje kolano. Nadmierna jego aktywność ogranicza grę stawową kolana, jego ruchomość, powoduje ból. Wskutek zaburzeń troficznych czasem dochodzi do obrzęków i wysięków. Może więc inicjować proces zwyrodnieniowy kolana. Podrażnienie mięśnia prostego uda może być przyczyną bólów uda, czasem rzepki i rejonu podrzepkowego.

Rys. 18. Zespół mięśnia prostego uda: a – położenie mięśnia prostego uda; b – topografia bólu w zespole mięśnia prostego uda.

Mięsień biodrowo-lędźwiowy (musculus iliopsoas)

Mięsień biodrowo-lędźwiowy (musculus iliopsoas) może być przyczyną wielu, niekiedy ostrych, dolegliwości u osób z zespołem hiperlordozy lędźwiowej. Znajduje się w bezpośrednim sąsiedztwie narządów jamy brzucha, kręgosłupa lędźwiowego, miednicy oraz stawów biodrowych. Składa się z mięśnia biodrowego (musculus iliacus) oraz mięśnia lędźwiowego większego (musculus psoas major). Przyczepem początkowym mięsień lędźwiowy większy sięga aż do dwunastego kręgu piersiowego, a następnie przyczepia się do 1‒4 trzonu kręgu lędźwiowego oraz ich wyrostków poprzecznych. Przyczepia się także do ostatniego żebra. Mięsień biodrowy ma swój początek na dużym obszarze dołu biodrowego. Włókna tych mięśni idą w dół ponad stawem biodrowym do wspólnego przyczepu końcowego na krętarzu mniejszym kości udowej (rys. 19a).

Mięsień biodrowo-lędźwiowy jest zginaczem biodra. Jego skurcz pociąga do przeprostu odcinek lędźwiowy kręgosłupa i jednocześnie pochyla do przodu miednicę. Uczestniczy w odwracaniu uda. Bez jego udziału chodzenie byłoby bardzo utrudnione, a bieganie niemożliwe. Bardzo silnie rozwija się u sprinterów, piłkarzy, koszykarzy itp. Przeciążenie mięśnia biodrowo-lędźwiowego powoduje swoiste dolegliwości (rys. 19b). Jego nadmierne napięcie przyczynia się do wzmocnienia wspomnianego już patologicznego czynnościowo wzorca torebkowego w chorobie zwyrodnieniowej stawu biodrowego. W działaniu jednostronnym zgina tułów do boku.

Rys. 19. Zespół mięśnia biodrowo-lędźwiowego: a – położenie mięśnia biodrowo-lędźwiowego; b – topografia bólu w zespole mięśnia biodrowo-lędźwiowego.

W zależności od rozłożenia się podrażnienia mięsień biodrowo-lędźwiowy może wywoływać różne dolegliwości. Wśród nich bóle podbrzusza, które kobiety mogą odczuwać jako bóle przydatków. Podrażnienie prawego mięśnia biodrowego bardzo przypomina ból wywołany stanem zapalnym wyrostka robaczkowego.

Ze względu na topografię przyczepów początkowych podrażnienie mięśnia lędźwiowego większego może wywołać ból okolicy ostatniego żebra wraz z jego stawami. Te z kolei powodują niekiedy ból promieniujący w okolice nerki. Nagły skurcz mięśnia lędźwiowego większego bywa sprawcą ostrego unieruchamiającego bólu krzyża, nazywanego korzonkami lub lumbago. Ataki takie spotyka się także u sportowców. Jeśli wynikają one tylko z tego napięcia, znikają – ku zdumieniu pacjenta ‒ po przeprowadzeniu poizometrycznej relaksacji mięśnia biodrowo-lędźwiowego (rys. 95 – ćw. 23).

W terapii bólów krzyża należy pamiętać o mięśniu biodrowo-lędźwiowym. Tym bardziej że działa on pośrednio na stawy krzyżowo-biodrowe, w związku z czym jego nadmierna aktywność może się przyczyniać do przeciążenia więzadeł stawu krzyżowo-biodrowego (3.1.1.1).

Mięsień prostownik grzbietu (erector spinae)

Mięśnie prostujące odcinek lędźwiowy kręgosłupa (mięsień prostownik grzbietu) składają się z wielu brzuśców położonych na stronie grzbietowej kręgosłupa. Układają się w dwa pasma. Pasma powierzchowne tworzą brzuśce długie, a pasma głębokie – brzuśce krótkie, których włókna układają się ukośnie i poprzecznie. Rozciągają się od potylicy w dół kręgosłupa poprzez grzebienie biodrowe do kości krzyżowej. Mięśnie prostujące ze względu na skomplikowaną budowę anatomiczną mogą oddziaływać wielorako na kręgosłup. Ich główne funkcje to prostowanie tułowia i głowy. Tonus spoczynkowy tych mięśni bywa tak duży, że wystarcza do utrzymania pionowej postawy.

Osłabienie prostowników grzbietu garbi i pochyla sylwetkę, ale omawiane tu mięśnie mogą też zginać kręgosłup do boku i skręcać go w odpowiednią stronę.

Ich głównymi antagonistami są mięśnie brzucha. Obie grupy powinny pozostawać w równowadze statycznej. Brak równowagi w zespole hiperlordozy lędźwiowej objawia się osłabieniem mięśni brzucha oraz nadmiernym napięciem i nadmierną aktywnością mięśni prostujących odcinek lędźwiowy kręgosłupa (rys. 20).

Rys. 20. Nierównowaga statyczna mięśni w zespole hiperlordozy lędźwiowej:

– mięśnie nadmierne napięte

– mięśnie osłabione

1 – mięsień prostownik grzbietu, część lędźwiowa; 2 – mięsień prostownik grzbietu, część piersiowa; 3 – mięśnie karku; 4 – mięśnie szyi; 5 – mięsień piersiowy większy; 6 – mięsień biodrowo-lędźwiowy; 7 – mięśnie brzucha; 8 – mięsień prosty uda; 9 – mięśnie pośladkowe; 10 – mięsień dwugłowy uda; 11 – mięsień trójgłowy łydki.

Prostownik grzbietu bywa wówczas nadmiernie aktywny. Często tak znacznie, że wierzchołki wyrostków kolczystych są głęboko zapadnięte między utworzone przez ten mięsień wypukłości po obu stronach kręgosłupa lędźwiowego. Tonus spoczynkowy tych mięśni rośnie tak znacznie, że często uniemożliwia zgięcie odcinka lędźwiowego kręgosłupa w przód. Z powodu przeciążenia ulegają one podrażnie niu, które rozkłada się na różnych obszarach kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego. Powstają bóle okostnej wyrostków kolczystych, wyrostków poprzecznych, kości krzyżowej. Same mięśnie mogą boleć tak silnie, że wywołują nawet stany ostre. Najczęściej podrażnieniu mięśni towarzyszy podrażnienie więzadeł międzykolcowych i nadkolcowego, a także krzyżowo-biodrowych i biodrowo-lędźwiowych (3.1.1.1). Obraz dolegliwości żywo przypomina zapalenie korzonków – „lumbago”.

Mięśnie osłabione w zespole hiperlordozy lędźwiowej

Wcześniej wspomnieliśmy już, że istotą zaburzenia równowagi statycznej mięśni w zespole hiperlordozy lędźwiowej jest nadmierne napięcie zginaczy bioder oraz prostowników odcinka lędźwiowego kręgosłupa z jednoczesnym osłabieniem mięśni brzucha wraz z prostownikami stawów biodrowych (rys. 20), przede wszystkim mięśni pośladkowych wielkich.

Osłabienie mięśni brzucha i mięśni pośladkowych zmniejsza siły przeciwstawiające się przodopochyleniu miednicy. Nie są one w stanie skutecznie skompensować sił ciążenia w pozycji stojącej oraz sił mięśni nadmiernie aktywnych, wspólnie obracających miednicę w przód i pogłębiających lordozę lędźwiową. Przede wszystkim dotyczy to zespołu hiperlordozy wiotkiej. Osłabienie mięśni brzucha wybitnie zmniejsza sprawność brzusznego mechanizmu wspomagania prostowania oraz stabilizacji tułowia. Prawidłowe ciśnienie w jamie brzusznej, wywołane wystarczającym napięciem spoczynkowym mięśni brzucha, przenosi bezpośrednio na kości miednicy ok. 30% ciężaru tułowia (Maigne). Gdy ciśnienie to maleje lub znika wraz z ubytkiem sprawności tego mechanizmu, cały ciężar tułowia wraz z tym, co nosimy w rękach albo na plecach, przenosi się na kości miednicy wyłącznie przez kręgosłup lędźwiowy i stawy krzyżowo-biodrowe. Wtedy bardzo szybko dochodzi do przeciążeń, podrażnień i bólów w tym rejonie.

Kolejnym, niezwykle ważnym następstwem osłabienia mięśni brzucha są coraz gorsze warunki do prawidłowego funkcjonowania narządów jamy brzucha. Pogarsza się np. perystaltyka jelit, powstają trudności z wypróżnieniem, pojawiają się wzdęcia. Powstają doskonałe warunki do tworzenia się kamicy żółciowej, nerkowej, zapalenia jelita grubego i innych schorzeń. Dlatego w równej mierze należy dążyć zarówno do rozciągnięcia i wyhamowania mięśni nadmiernie aktywnych, jak i do wybiórczego wzmocnienia treningiem siłowym mięśni osłabionych.

Tę ukierunkowaną, asymetryczną terapię kontynuuje się aż do osiągnięcia tzw. normy w poszczególnych zakresach ruchów i w sile poszczególnych mięśni oraz uzyskania stabilizacji głębokiej tułowia (5.3.2). Następnie należy już tylko dbać o utrzymanie osiągniętej równowagi.

3.1.2.2. Zespół hiperlordozy szyjnej

Charakterystyczna sylwetka chorego z pogłębioną lordozą szyjną pokazana jest na rys. 11b i 22. Podobnie jak w zespole hiperlordozy lędźwiowej i tutaj występują typ wiotki oraz typ sztywny.

Zespół hiperlordozy szyjnej wiotkiej

Urzędnicy, księgowi, informatycy, maszynistki czy krawcowe, przez lata garbiący plecy i pracujący z wysuniętą do przodu głową, mają słabe mięśnie. Ograniczenie ruchomości szyi, przede wszystkim skłonów na boki, jest wyraźne, ale nie tak duże jak w zespole sztywnym. Proces zwyrodnieniowy widoczny w obrazie rentgenowskim obejmuje zazwyczaj jeden, najwyżej dwa segmenty dolnego odcinka szyjnego kręgosłupa. Czasem ruchomość bierna szyi jest prawie fizjologiczna, co sugerowałoby, że podrażnieniu ulegają tylko niewielkie części mięśni szyi, karku i obręczy barkowej.

Zespół hiperlordozy szyjnej sztywnej

Najczęściej spotykany jest u ludzi ciężko pracujących fizycznie, u których przez lata przeważał wysiłek lub trening o charakterze siłowym, a brakowało ruchu rozciągającego, gibkościowego, przywracającego elastyczność. Mięśnie całego ciała są bardzo silne. Mają mocno rozwinięty odruch obronny, co uniemożliwia ich zrelaksowanie. Trudno także przeprowadzić poizometryczną relaksację mięśni. Zespół powyższy najwyraźniej występuje u ciężarowców, bokserów, zapaśników, kulturystów itp. Obserwujemy u nich bardzo silne mięśnie karku, znacznie ograniczające ruchomość kręgosłupa szyjnego we wszystkich kierunkach, a szczególnie w skłonach do boków.

Taki bywa skutek pracy ze znaczną przewagą podnoszenia i noszenia ciężarów oraz przeciwstawiania się siłom przyciągania ziemskiego ze zgarbionymi plecami i wysuniętą do przodu głową. Dysfunkcji sprzyja nadto brak wysiłku równoważącego, jak unoszenie własnego ciała na rękach, np. podczas podciągania się na drążku. Wszystko to ogranicza albo wręcz eliminuje grę stawową kręgosłupa szyjnego, prowokując znaczne zmiany zwyrodnieniowe tego odcinka. W obrazie rentgenowskim widoczne są szczególnie w dolnej i środkowej części kręgosłupa szyjnego w więcej niż dwóch segmentach. Przenoszą się one także na górny i środkowy odcinek kręgosłupa piersiowego.

Bóle i inne dolegliwości w zespole hiperlordozy szyjnej

Ogólnie można powiedzieć, że w zespole hiperlordozy szyjnej nierównowaga statyczna mięśni wynika z nadmiernego napięcia tych, które stabilizują obręcz barkową od góry, a jednocześnie powodują osłabienie stabilizujących obręcz barkową od dołu. W łańcuchu przyczynowo-skutkowym wiąże się to z garbieniem pleców i nadmiernym przeprostem odcinka szyjnego kręgosłupa. Szczególnie istotne bywa utrwalenie przeprostu między kręgosłupem szyjnym a głową, co w postawie ciała danej osoby widać przez nadmierne oddalenie brody od krtani.

a. Podrażnienia struktur łącznotkankowych w zespole hiperlordozy szyjnej

Podrażnienie struktur łącznotkankowych w zespole hiperlordozy szyjnej bywa źródłem bardzo wielu dolegliwości, niekiedy o charakterze ostrym. Obejmuje głównie więzadła międzykolcowe i nadkolcowe środkowego i górnego odcinka piersiowego kręgosłupa, więzadło karkowe i więzadła międzykolcowe odcinka szyjnego kręgosłupa. Częstemu podrażnieniu ulegają również torebki stawowe stawów międzywyrostkowych oraz stawów żeber.

Podrażnienie więzadeł międzykolcowych i nadkolcowych zdarza się najczęściej w środkowym i górnym odcinku piersiowym kręgosłupa. Powoduje je chroniczne rozciąganie tych więzadeł, zazwyczaj na szczycie kifozy kręgosłupa piersiowego (rys. 21).

Rys. 21. Trakcja więzadeł międzykolcowych i nadkolcowego na szczycie kifozy piersiowej w zespole hiperlordozy szyjnej.

Bóle z podrażnienia tych więzadeł – międzyłopatkowe i karku – ujawniają się szczególnie przy skłonie szyi i głowy w tył i/lub w przód. Mogą mieć różne natężenie, do stanów ostrych włącznie, i promieniować z miejsc podrażnionych na boki, do łopatek i w rejony podłopatkowe. Paradoksalne: wysiłek w kierunku wyprostowania zgarbionych pleców, w którym znikają siły rozciągające więzadła międzykolcowe i nadkolcowe, może spowodować zwiększenie bólu. Chorzy garbią się wówczas nadal, ponieważ to dla nich pozycja bardziej komfortowa, mimo że jest nieergonomiczna, utrwala, a nawet zwiększa nierównowagę statyczną.

Podrażnienie więzadeł międzykolcowych i nadkolcowego w omawianym rejonie bywa przyczyną nie tylko bólu, ale także innych dolegliwości, np. zaburzeń widzenia i słyszenia. Jednak najbardziej charakterystyczne jest utrzymywanie się złego samopoczucia, mdłości, a czasem nawet wymiotów. Dolegliwości te mają dość często związek z podrażnieniem jednego z więzadeł międzykolcowych leżących pomiędzy czwartym a szóstym wyrostkiem kolczystym kręgosłupa piersiowego.

Jeżeli przyczyną podrażnienia więzadeł (zespół segmentu ruchowego kręgosłupa) są wyłącznie okrągłe, zgarbione plecy (hiperkifoza piersiowa), najskuteczniejszą terapią domową będą mobilizacje uciskowe (6) oraz zadbanie o utrzymanie prawidłowej postawy ciała i odpowiedniej stabilizacji całej obręczy barkowej. Dalsza terapia i profilaktyka powinny prowadzić do odzyskania równowagi statycznej mięśni (5.1).

Podrażnienie torebek stawowych stawów międzywyrostkowych również uczestniczy w tworzeniu zespołu segmentu ruchowego kręgosłupa. Patologicznej czynnościowo aktywności tkankowej ulegają więc nie tylko więzadła nadkolcowe i międzykolcowe (chociaż one najczęściej), ale także torebki stawowe stawów międzywyrostkowych. Jeśli przyjmują cechy pola punktów maksymalnie bolesnych, ich podrażnienie powoduje ból kręgosłupa dokładnie w miejscu ich występowania. Jeśli przyjmą cechy pola punktów spustowych, ból oraz inne objawy chorobowe pojawią się poza miejscem lokalizacji tych punktów, najczęściej w zaopatrywanych przez dany segment tkankach (łuk odruchowy).

Najczęściej i najsilniej na ten typ nierównowagi statycznej reagują objawami chorobowymi kończyny górne i obręcz barkowa. Mogą się pojawiać bóle do stanów ostrych włącznie, cierpnięcia, mrowienia, osłabienia i wiele innych, bardzo uciążliwych objawów. Zespoły segmentów ruchowych omawianych odcinków kręgosłupa mogą doprowadzać do takich objawów, jak:

- zespół bolesnego barku,

- bóle łokcia („łokieć tenisisty”, „łokieć golfisty” i inne),

- zespoły cieśni kanału nadgarstka,

- bóle, cierpnięcia, mrowienia, zaburzenia koordynacji palców ręki, „strzelające palce” i wiele innych objawów w obrębie ręki.

b. Podrażnienie mięśni przeciążonych w zespole hiperlordozy szyjnej

Najbardziej charakterystyczne zaburzenia statyki mięśniowej w zespole hiperlordozy szyjnej to osłabienie mięśni stabilizujących obręcz barkową od dołu (mięśnie międzyłopatkowe, najszersze grzbietu, zębate przednie, zginacze szyi) oraz nadmierna czynność mięśni stabilizujących obręcz barkową od góry: dźwigaczy łopatek, części zstępujących mięśni czworobocznych, prostowników karku i głowy oraz piersiowych większych (rys. 22). Z zaburzeniami tymi wiąże się charakterystyczna sylwetka chorego (rys. 22b): okrągłe plecy, uniesione do góry i przesunięte w przód barki, „krótka” szyja z nadmiernym przeprostem, wypukłością łuku skierowaną w przód, broda „oderwana” od krtani, chronicznie uniesione do góry barki (zawieszenie emocji w ciele typu „wieszak”), charakterystyczne wygięcie kręgosłupa z nagromadzeniem tkanki tłuszczowej w okolicy przejścia szyjno-piersiowego, tzw. wdowi garb (rozdz. 2, 10 „Terapii Manualnej Holistycznej”).

Rys. 22. Nierównowaga statyczna mięśni w zespole hiperlordozy szyjnej: a – widok z przodu; b – widok z boku; c – widok z tyłu:

– mięśnie nadmierne napięte

– mięśnie osłabione

1 – mięśnie karku; 2 – mięśnie piersiowe większe; 3 – mięsień prostownik grzbietu, część piersiowa; 4 – mięśnie brzucha; 5 – mięsień prostownik grzbietu, część lędźwiowa; 6 – mięsień najszerszy grzbietu; 7 – mięśnie międzyłopatkowe.

Hiperlordoza szyjna bywa najczęściej konsekwencją hiperlordozy lędźwiowej, ale może występować także w sposób wyizolowany, przy zachowaniu równowagi statycznej w obrębie miednicy, co zdarza się jednak rzadko. Zaburzenie niekoniecznie musi obejmować wszystkie powyższe mięśnie. W stanie nadmiernego napięcia mogą się znajdować pary poszczególnych mięśni, a nawet pojedyncze mięśnie, nadmiernie aktywne tylko po jednej stronie. Należy więc w każdym przypadku wykonać testy ruchomości (5.3) i dopiero na podstawie ich wyników poprowadzić autoterapię.

Zespół hiperlordozy szyjnej i lędźwiowej w większości przypadków dotyczy ludzi wykonujących przez wiele lat pracę siedzącą w nieergonomicznych pozycjach ciała, co doprowadza do osłabienia niektórych grup mięśniowych. Dość często towarzyszy temu otyłość. Podobny mechanizm widzimy w poszczególnych typach zawieszenia emocji w ciele. Najczęściej zatem dochodzi do kombinacji przeciążenia antygrawitacyjnego i psychogennego.

Nadmierna aktywność mięśni dźwigaczy łopatek to skutek zespołów segmentów ruchowych odcinka szyjnego kręgosłupa. Badając palpacyjnie przyczepy początkowe i końcowe mięśni dźwigaczy łopatek, można znaleźć punkty nadmiernej wrażliwości uciskowej. Nadmierne napięcie tych mięśni oraz części zstępujących mięśni czworobocznych ogranicza skłon szyi w bok, ale także wymusza chroniczny przeprost w górnym odcinku szyjnym. Barki są stale uniesione, ale przede wszystkim przesunięte w przód.

Chroniczna nadmierna aktywność mięśni prostujących głowę, a także mięśni głębokich, przyczepiających się do kresy karkowej dolnej na kości potylicznej, wymusza tyłozgięcie w stawach szczytowo-potylicznych i górnym odcinku szyjnym kręgosłupa. Podrażnienie owych mięśni tworzy liczne punkty maksymalnie bolesne i spustowe na kresach karkowych górnej i dolnej kości potylicznej. Ich uciśnięcie najczęściej wzmaga lub prowokuje ból głowy o znanej pacjentowi topografii.

Zaburzenia równowagi statycznej i dynamicznej górnego odcinka szyjnego spowodowane zespołem hiperlordozy szyjnej mogą leżeć u źródeł takich objawów, jak: bóle głowy (potylica, czoło, oczodoły, zawroty głowy, niekiedy szumy uszne, zaburzenia widzenia ‒ „piasek w oczach”, łzawienie, podwójne widzenie, mroczki, obraz za mgłą i in.), uczucie bolesnego napięcia mięśni karku, nerwowość, niemożność rozluźnienia się, zaburzenia snu, czasem depresje i lęki.

Istotną rolę w powstawaniu i rozwoju hiperlordozy szyjnej odgrywa nadmierne napięcie mięśni piersiowych większych. Powoduje to przesunięcie barków do przodu i zaokrąglenie pleców. Powstają liczne punkty maksymalnie bolesne i spustowe na przyczepach mostkowych, żebrowych i obojczykowych tych mięśni.

W przypadkach podrażnienia lewego mięśnia piersiowego pacjent może odczuwać dolegliwości podobne do objawów choroby wieńcowej ‒ bóle okolicy przedsercowej, ucisk w obrębie klatki piersiowej. Przy jednoczesnych zaburzeniach ruchomości dolnego odcinka szyjnego i górnego piersiowego (co zdarza się bardzo często) pojawiają się niekiedy bóle lewej kończyny górnej z mrowieniem i drętwieniem palców. Przy każdej tego rodzaju dolegliwości należy najpierw bezwzględnie wykonać badania specjalistyczne, by wykluczyć istnienie rzeczywistej choroby serca.

Dolegliwości związane z zespołem hiperlordozy szyjnej zostały tutaj jedynie zasygnalizowane. Pamiętajmy jednak, że osiągają one czasem stany od chronicznych po ostre, a ponadto sprzyjają powstawaniu zespołów pozakorzeniowych o charakterze zespołu segmentu ruchowego kręgosłupa (3.2).

3.1.2.3. Zespół dyslordozy lędźwiowej – spłaszczenie kręgosłupa lędźwiowego

Zespół dyslordozy lędźwiowej bywa znacznie rzadszy niż zespół hiperlordozy lędźwiowej. Charakteryzuje się on spłaszczeniem (w stosunku do indywidualnego typu miednicy) odcinka lędźwiowego kręgosłupa w płaszczyźnie strzałkowej (wymiar przednio-tylny). Niekiedy dochodzi nawet do kifozy lędźwiowej – wygięcia kręgosłupa lędźwiowego skierowanego wypukłością łuku w tył (rys. 11c i 23).

Więzadła międzykolcowe i nadkolcowe, odwrotnie niż w zespole hiperlordozy lędźwiowej, ulegają podrażnieniu z powodu chronicznej trakcji. Jednakże dolegliwości wynikające z tego podrażnienia są bardzo podobne lub takie same w obu zespołach.

Nierównowaga statyczna mięśni to nadmierna, patologiczna aktywność prostowników bioder (mięśnie pośladkowe, a szczególnie grupa kulszowo-goleniowa). Jednocześnie siła mięśni brzucha jest w normie lub nieznacznie tylko osłabiona (rys. 23), elastyczność zginaczy bioder prawidłowa (5.3.1.2). W wyniku tego miednica zostaje pochylona w tył, pośladki „schowane”, a kość ogonowa „podwinięta”.

Rys. 23. Nierównowaga statyczna mięśni w zespole dyslordozy lędźwiowej:

– mięśnie nadmierne napięte

– mięśnie osłabione

1 – mięsień prostownik grzbietu, część lędźwiowa; 2 – mięśnie brzucha; 3 – mięsień biodrowo-lędźwiowy; 4 – mięsień czworogłowy uda; 5 – mięśnie pośladkowe; 6 ‒ mięsień dwugłowy uda; 7 – mięsień trójgłowy łydki.

Zespół dyslordozy lędźwiowej sprzyja przeciążeniu tylnych fragmentów pierścienia włóknistego dysku międzykręgowego, gdyż siły wypadkowe przemieszczają jądro miażdżyste grzbietowo, w kierunku kanału kręgowego. Ten typ nierównowagi sprzyja tworzeniu się rzeczywistego konfliktu dyskowo-korzeniowego (rozdz. 7 „Terapii Manualnej Holistycznej”).

Osoby z zespołem dyslordozy lędźwiowej garbią plecy w odcinku lędźwiowym kręgosłupa, a z zespołem hiperlordozy lędźwiowej i szyjnej ‒ w odcinku piersiowym kręgosłupa.

Zasady przywracania równowagi statycznej mięśniom są takie same jak w zespole hiperlordozy lędźwiowej i szyjnej kręgosłupa. Poizometrycznej relaksacji poddajemy mięśnie nadmiernie aktywne, a wzmacnianiu – mięśnie osłabione. Testowanie zakresów ruchomości jest wspólne dla obu zespołów (5.3).

Największe znaczenie w utrzymaniu pozytywnych skutków terapii ma ścisłe przestrzeganie zasad profilaktyki.

Nie zawsze mamy do czynienia z czystymi formami obu zespołów lędźwiowych. Często spotykamy np. nadmierną aktywność mięśni prostujących stawy biodrowe z jednoczesnym nadmiernym napięciem mięśni zginających te same stawy, podczas gdy w formie czystej jedne powinny być nadaktywne, drugie zaś osłabione, rozluźnione.

Dlatego przy próbie zaklasyfikowania zaburzenia do jednego lub drugiego zespołu powstają trudności. W praktyce można takiej klasyfikacji nie dokonywać. Wystarczy wszystkie nadmiernie napięte, aktywne grupy mięśniowe poddawać poizometrycznej relaksacji, a osłabione treningowi siłowemu i kontynuować terapię do osiągnięcia równowagi. Po odzyskaniu normy w poszczególnych zakresach ruchomości należy przejść na trening utrzymujący równowagę.

Zniknięcie bólu nie upoważnia do zaprzestania terapii! Pozostawienie nierównowagi statycznej mięśni powoduje nawroty dolegliwości!

3.1.3. Nadmierna ruchomość (hipermobilność)

Omawialiśmy dotychczas dolegliwości wynikające z ograniczenia ruchomości – hypomobilności. A przecież dochodzi także do zaburzeń równowagi statycznej i dynamicznej mięśni z powodu zwiększonego ponad normę fizjologiczną ruchu w danym stawie. Nadmierna ruchomość może dotyczyć jednego stawu czy nawet jednego kierunku ruchu w danym stawie, ale może objąć także wiele stawów, a nawet cały narząd ruchu, gdy jest cechą wrodzoną. Nadmierna rucho mość niekiedy wywołuje podobne dolegliwości jak „sztywność”, upośledzając funkcję danego stawu lub zespołu stawów (np. odcinka kręgosłupa).

W przypadku stwierdzenia nadmiernej ruchomości stosowanie technik rozciągających mięśnie ma sens fizjologiczny tylko w sytuacji leczenia dolegliwości – jeśli objaw na to reaguje zmniejszeniem intensywności. Gdy reakcje zanikną, dalsze rozciąganie nie powinno mieć miejsca.

Leczenie dolegliwości spowodowanych nadmierną ruchomością bywa znacznie trudniejsze i bardziej czasochłonne aniżeli leczenie niedoruchomości. W takiej sytuacji należy stosować techniki przywracające lokalną i globalną stabilizację narządu ruchu (5.3.2, 5.3.4). Konieczne jest wdrożenie treningu siłowego celem poprawy sprawności machanizmów stabilizacji. Powinien on być odpowiednio skoordynowany dla indywidualnych potrzeb danej osoby. Silny „gorset mięśniowy” najczęściej nie spełnia warunków dobrej stabilizacji.

Spis treści

1. Przedmowa

2. Rozdział 2Wskazania i przeciwwskazania do stosowania Terapii Manualnej Holistycznej oraz autoterapii w zaburzeniach czynności narządu ruchu

1. 2.1. Wskazania

2. 2.2. Przeciwwskazania

3. 2.3. Wiek chorego a Terapia Manualna Holistyczna i autoterapia

3. Rozdział 3Zaburzenia czynności kręgosłupa i miednicy oraz ich następstwa

1. 3.1. Zespoły pozakorzeniowe

Punkty orientacyjne

1. Cover