© Copyright by Wydawnictwo Naukowe PWN S.A., Warszawa 2024

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Recenzent: dr hab. n. med. Ryszard Tomaszewski, prof. UŚ

Wydawca: Jolanta Jedlińska

Redaktor prowadzący: Beata Bednarczuk

Redakcja: Zespół

Korekta: Zofia Ślusarska

Producent: Marta Kubica

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.:
Michał Latusek

Projekt okładki i stron tytułowych: Lidia Michalak-Mirońska

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2024 r. (Wydanie I)

Warszawa 2024

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

ISBN 978-83-01-23814-8

DOI: https://doi.org/10.53271/2024.082

Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.

ul. G. Daimlera 2

02-460 Warszawa

pwn.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: BR.PZWL@pwn.pl

Autorzy

lek. Arkadiusz Ali

Klinika Ortopedii Dziecięcej i Onkologii Narządu Ruchu

Uniwersytecki Szpital Kliniczny Nr 1

im. prof. Tadeusza Sokołowskiego

Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

dr hab. n. med. Jowita Biernawska

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Uniwersytecki Szpital Kliniczny Nr 1

im. prof. Tadeusza Sokołowskiego

Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

lek. Filip Bubieńczyk

Klinika Ortopedii Dziecięcej i Onkologii Narządu Ruchu

Uniwersytecki Szpital Kliniczny Nr 1

im. prof. Tadeusza Sokołowskiego

Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

lek. Konrad Czernikiewicz

Klinika Ortopedii Dziecięcej i Onkologii Narządu Ruchu

Uniwersytecki Szpital Kliniczny Nr 1

im. prof. Tadeusza Sokołowskiego

Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

lek. Maciej Iwanicki

Klinika Ortopedii Dziecięcej i Onkologii Narządu Ruchu

Uniwersytecki Szpital Kliniczny Nr 1

im. prof. Tadeusza Sokołowskiego

Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

dr hab. n. med. Adam Kamiński

Klinika Ortopedii Dziecięcej i Onkologii Narządu Ruchu

Uniwersytecki Szpital Kliniczny Nr 1

im. prof. Tadeusza Sokołowskiego

Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie

dr n. med. Jakub Miegoń

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Uniwersytecki Szpital Kliniczny Nr 1

im. prof. Tadeusza Sokołowskiego

Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

dr n. med. Aleksander Szwed

Klinika Ortopedii Dziecięcej i Onkologii Narządu Ruchu

Uniwersytecki Szpital Kliniczny Nr 1

im. prof. Tadeusza Sokołowskiego

Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

dr n. med. Sławomir Zacha

Klinika Ortopedii Dziecięcej i Onkologii Narządu Ruchu

Uniwersytecki Szpital Kliniczny Nr 1

im. prof. Tadeusza Sokołowskiego

Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

dr n. med. Wojciech Zacha

Klinika Ortopedii Dziecięcej i Onkologii Narządu Ruchu

Uniwersytecki Szpital Kliniczny Nr 1

im. prof. Tadeusza Sokołowskiego

Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

Przedmowa

Ortopedia dziecięca jest dynamicznie rozwijającą się dziedziną. Ze względu na szybki postęp w diagnostyce, różnicowaniu i leczeniu chorób narządu ruchu w wieku rozwojowym informacje zawarte w podręcznikach mogą być nieaktualne, a rozległość informacji często przekracza zakres wymaganej wiedzy.

Obecnie na polskim rynku jest niewiele pozycji przeznaczonych dla studentów kierunków medycznych dotyczących ortopedii dziecięcej. Podręcznik zawierający zwięzłą wiedzę w tej dziedzinie, uwzględniający prosty algorytm postępowania z dzieckiem z dysfunkcją narządu ruchu, znacznie ułatwi i przyspieszy przygotowanie się do egzaminu i przyszłej samodzielnej pracy. Odpowiednia liczba zdjęć i rycin ułatwi zrozumienie nierzadko skomplikowanych jednostek chorobowych.

Zagadnienia zawarte w książce dotyczą najczęściej występujących jednostek chorobowych z zakresu ortopedii dziecięcej i pokrywają się z wymaganą tematyką.

Autorzy składają serdeczne podziękowania Panu Profesorowi Ryszardowi Tomaszewskiemu za poświęcony czas, zaangażowanie i cenne uwagi podczas recenzji. Przyczyniły się one do zwiększenia wartości merytorycznej podręcznika.

1

Urazy układu kostno-stawowego u dzieci i młodzieży

ARKADIUSZ ALI, SŁAWOMIR ZACHA

1.1. Odmienność budowy układu kostno-stawowego u dzieci i młodzieży

Układ kostno-stawowy u dzieci znacznie się różni od dojrzałego – zarówno pod względem anatomicznym, jak i biomechanicznym. Młode kości charakteryzują się:

■ grubszą okostną w stosunku do dojrzałych kości, co skutkuje zwiększoną odpornością na czynniki mechaniczne,

■ obecnością chrząstek wzrostowych dzielących końce kości długich na nasady i przynasady (ryc. 1.1) (odmiennym umiejscowieniem chrząstek wzrostowych cechują się kręgi i kości miednicy – brak typowego podziału na nasady i przynasady),

■ wysokim potencjałem regeneracyjnym powodującym przebudowę kostną,

■ skróconym czasem gojenia.

Rycina 1.1.

Budowa kości długiej u dzieci.

Źródło: materiał własny.

Te cechy nie tylko warunkują wzrost, lecz także wpływają na biomechanikę kości i całego układu kostno-stawowego, powodując, że efekt urazów jest specyficzny tylko dla dzieci.

Tkanka kostna rosnącego organizmu znacznie szybciej się goi w porównaniu z organizmem dorosłym. Ma również większą możliwość przebudowy deformacji pozostałej po złamaniu.

Czynniki, które wpływają na przebudowę kostną, to:

■ potencjał wzrostowy płytki (czas, przez jaki płytka wzrostowa jeszcze będzie aktywna),

■ dystans od płytki wzrostowej do miejsca urazu (im bliżej, tym większy potencjał regeneracyjny),

■ złamania w okolicy bliższego końca kości ramiennej, nadgarstka i stawu kolanowego mają największe tempo przebudowy ze względu na wyższy potencjał wzrostowy chrząstek w tych okolicach,

■ położenie płaszczyzny deformacji w stosunku do płaszczyzny ruchu sąsiadujących stawów (definiuje to prawo Wolffa). Zaburzenia rotacyjne przebudowują się znacznie gorzej niż te w płaszczyźnie czołowej i strzałkowej.

1.2. Rodzaje uszkodzeń kości w wieku rozwojowym

Deformacje plastyczne

Mogą występować zarówno u dzieci, jak i u dorosłych, ale znacznie częściej dotyczą młodego kośćca. Dziecięca kość jest bardziej podatna na siły zginające i zgniatające niż kość osoby dorosłej i jest w stanie zaabsorbować większą energię, zanim się złamie. Większość tego rodzaju deformacji przebudowuje się bez potrzeby repozycji odłamów (nastawiania).

Złamania

Złamania kompresyjne

W złamaniach kompresyjnych (ryc. 1.2) morfologicznie zachowana jest ciągłość okostnej z jednoczesnym uszkodzeniem warstwy korowej kości. Złamania kompresyjne dotyczą zarówno kości długich, jak i trzonów kręgów. Złamanie kości długich często nie daje dużych dolegliwości bólowych i bez odpowiedniej diagnostyki może być błędnie zinterpretowane jako stłuczenie. Wymaga leczenia zachowawczego, które polega na utrzymaniu unieruchomienia gipsowego przez czas, który jest potrzebny do uzyskania zrostu. Repozycja rzadko jest wymagana. Kompresyjne złamania kręgosłupa u dzieci i młodzieży leczy się zachowawczo – najczęściej gorsetami. W przypadkach znacznego zaburzenia balansu strzałkowego lub/i zwężenia światła kanału kręgowego wskazane jest leczenie operacyjne (odtworzenie prawidłowych stosunków anatomicznych i stabilizacja).

Rycina 1.2.

Złamanie kompresyjne typu torus lewej kości promieniowej i deformacja plastyczna lewej kości łokciowej.

Źródło: materiał własny.

Złamania typu zielonej gałązki

W złamaniach typu zielonej gałązki (ryc. 1.3) okostna zostaje częściowo uszkodzona (niedokonane uszkodzenie) z jednoczesnym uszkodzeniem warstwy korowej kości. Dotyczy kości długich, najczęściej w obrębie przedramienia. Czasami wymaga repozycji zamkniętej i unieruchomienia gipsowego. Zazwyczaj wystarcza leczenie zachowawcze.

Rycina 1.3.

Złamanie trzonu prawej kości łokciowej typu zielonej gałązki.

Źródło: materiał własny.

Złamania awulsyjne

W złamaniach awulsyjnych (ryc. 1.4), z uwagi na bardzo mocną strukturę więzadeł u dzieci, często dochodzi do oderwania fragmentu kostnego w miejscu przyczepu ścięgna, więzadła czy torby stawowej do kości. Najczęstsza okolica to guz kulszowy i kolec biodrowy przedni górny miednicy. Dość często miejscem złamania awulsyjnego jest podstawa guzowatości V kości śródstopia (przyczep ścięgna mięśnia strzałkowego krótkiego).

Rycina 1.4.

Złamanie awulsyjne podstawy V kości prawego śródstopia.

Źródło: materiał własny.

Złamania z pełnym przemieszczeniem

Złamania z przemieszczeniem (ryc. 1.5) zawsze wymagają nastawienia odłamów. W zależności od wieku pacjenta i lokalizacji złamania, skrócenia odłamów lub ich kątowego czy rotacyjnego przemieszczenia mogą się one kwalifikować do leczenia operacyjnego bądź tylko do repozycji i leczenia unieruchomieniem gipsowym.

Rycina 1.5.

Złamanie w obrębie prawego stawu skokowego (A, B).

Źródło: materiał własny.

Złuszczenia (uszkodzenia w obrębie chrząstki wzrostowej)

Stanowią 15–30% wszystkich złamań u dzieci. Z powodu uszkodzenia chrząstki wzrostowej mogą prowadzić do zaburzeń wzrostu, które jednak są stosunkowo rzadkie (1–10%). Powikłania, jakie mogą nastąpić, to:

■ całkowite lub częściowe zahamowanie wzrostu,

■ przyspieszenie wzrostu,

■ postępująca deformacja rotacyjna lub kątowa, wynikająca z zaburzenia wzrostu,

■ jałowa martwica kości.

Duża odmienność skutków urazów w obrębie chrząstki wzrostowej sprawia, że praktycznie każdy uraz jest inny. Istnieją jednak pewne cechy wspólne, które pozwalają klasyfikować je w odpowiednie grupy. Najpowszechniej stosowanym i uniwersalnym podziałem złuszczeń w obrębie chrząstek wzrostowych jest 5-stopniowy podział według Saltera–Harrisa (ryc. 1.6):

Typ I. Złuszczenie w płaszczyźnie chrząstki bez uszkodzenia nasady i przynasady kości. Rokowanie jest na ogół dobre. W złuszczeniu z dużym przemieszczeniem może jednak wystąpić całkowite lub częściowe zahamowanie wzrostu kości (ok. 6% przypadków).

Typ II. Złuszczenie w płaszczyźnie chrząstki wraz ze złamaniem fragmentu przynasady. Rokowanie jest bardzo dobre. Jest to najczęstszy rodzaj złuszczenia (ok. 75% przypadków).

Typ III. Złuszczenie chrząstki wraz ze złamaniem nasady, które powoduje przerwanie ciągłości powierzchni stawowej (ok. 8% przypadków).

Typ IV. Złuszczenie w obrębie chrząstki wraz ze złamaniem nasady i przynasady. Częstym powikłaniem tego typu złuszczenia jest częściowe zahamowanie wzrostu i deformacja kątowa kości (ok. 10% przypadków).

Typ V. Zmiażdżenie chrząstki. Rokowanie nie jest korzystne, ponieważ często zdarza się zahamowanie wzrostu i częściowe zamknięcie płytki (ok. 1% przypadków).

Rycina 1.6.

Klasyfikacja Saltera–Harrisa.

Źródło: materiał własny.