© Copyright by Wydawnictwo Naukowe PWN S.A., Warszawa 2024

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Recenzent: mgr piel. Iwona Żurecka-Sobczak

Konsultant wojewódzki w dziedzinie pielęgniarstwa chirurgicznego i operacyjnego

Wydawca: Anna Plewa

Redaktor prowadzący: Barbara Nowak-Pacholczak

Redaktor merytoryczny: Barbara Staśkiewicz

Producent: Marta Kubica

Projekt okładki i stron tytułowych: Marta Krzywicka

Wydanie I, Warszawa 2024

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

ISBN: 978-83-01-23882-7

DOI: https://doi.org/10.53271/2024.088

Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.

ul. G. Daimlera 2

02-460 Warszawa

pwn.pl

nursing.com.pl

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2024 r. (Wydanie I)

Warszawa 2024

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.:
Michał Latusek

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: BR.PZWL@pwn.pl

Autorzy

Dr n. med. Maciej Cyran

Prywatna, specjalistyczna praktyka lekarska

Polskie Towarzystwo Medycyny Katastrof

Mazowiecki Urząd Wojewódzki

Lek. Anna Dąchór

Centrum Medyczne MediSpace w Warszawie

Centrum Medyczne VenaMed w Warszawie

Mgr Karolina Deryło

Państwowy Instytut Medyczny MSWiA w Warszawie

Akademia WSEI filia w Warszawie

Dr n. med. Piotr Diuwe

Centrum Medyczne MediSpace

Warszawski Ośrodek Proktologii, LUX MED Szpital św. Elżbiety

Dr n. med. i n. o zdr. Marzena Jaciubek

Zakład Podstaw Pielęgniarstwa, Wydział Nauk o Zdrowiu, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Centrum Medyczne MediSpace w Warszawie

Mgr Marta Kotomska

Uczelnia Łazarskiego – Wydział Medyczny w Warszawie

Szpital Grochowski im. dr med. Rafała Masztaka w Warszawie

Centrum Medyczne MediSpace w Warszawie

Mgr Aldona Michalak

Szpital Specjalistyczny im. Świętej Rodziny w Warszawie

Klinika Promedion w Warszawie

Dr Mariusz Turowski

Centrum Medyczne MediSpace w Warszawie

Prof. dr hab. n. med. Michał Wszoła

Centrum Medyczne MediSpace w Warszawie

Fundacja Badań i Rozwoju Nauki – Polbionica

Przedmowa

W polskiej literaturze medycznej są niedobory wydawnictw poświęconych pracy pielęgniarek na blokach operacyjnych, a tym bardziej salach zabiegowych. Aby zapewnić wysoki poziom usług medycznych świadczonych przez personel na rzecz osób z chorobami proktologicznymi, którym można zaradzić poprzez operacje, należy odpowiednio wyszkolić kadrę oraz stworzyć prawidłowe warunki pracy. Zachowanie reguł aseptyki i antyseptyki jest zadaniem priorytetowym. Zakażenie może zniweczyć pracę całego zespołu i zagrozić życiu pacjenta. Od personelu oczekuje się ścisłego przestrzegania reżimu sanitarnego, bardzo dobrej organizacji pracy, wielkiej odpowiedzialności i samodyscypliny. Pielęgniarki operacyjne muszą nadążać za postępem, sprostać stawianym przed nimi zadaniom, aktualizować swoją wiedzę i rozszerzać zakres działań. Współczesna instrumentariuszka przygotowuje instrumentarium, aktywnie uczestniczy w zabiegach oraz sprawuje opiekę nad chorym w okresie okołooperacyjnym. Pielęgniarka, wraz z lekarzem oraz zespołem anestezjologicznym, jest w pełni odpowiedzialna za zapewnienie bezpieczeństwa choremu.

Przestrzeganie zasad prowadzenia dokumentacji medycznej może ustrzec przed konsekwencjami prawnymi w razie popełnienia błędu. Pielęgniarka operacyjna jest organizatorem sceny operacyjnej, od jej wiedzy, rzetelności i wnikliwości zależy w ogromnym stopniu powodzenie zabiegu operacyjnego.

W książce, która jest w Państwa rękach, przedstawiliśmy zabiegi proktologiczne, przeprowadzane metodą małoinwazyjną. Jest ona przeznaczona przede wszystkim dla pielęgniarek operacyjnych, jednak umożliwia zarówno studentowi medycyny, jak i młodemu adeptowi sztuki chirurgicznej zapoznanie się z metodami leczenia w obszarze proktologii małoinwazyjnej.

Podręcznik prezentuje zagadnienia dotyczące sprzętu, znieczulenia i podstawowych technik operacyjnych, z dokładnym omówieniem poszczególnych etapów zabiegów, co pozwoli na świadome uczestniczenie w nich.

Ma on cechy przewodnika, który – mamy nadzieję – będzie stanowił pomoc w codziennej pracy instrumentariuszki. Opisano w nim przebieg najczęściej wykonywanych zabiegów i ogólnie stosowane techniki operacyjne z punktu widzenia pielęgniarki operacyjnej i chirurga. Znalazł się tu obszerny rozdział dotyczący znieczulenia pacjenta, a także opieki zarówno przed-, jak i pooperacyjnej.

Książka została napisana przez doświadczone zespoły operacyjne pielęgniarek operacyjnych, pielęgniarek anestezjologicznych, perfuzjonistów, chirurgów proktologów i anestezjologów.

W pierwszej części przedstawiliśmy Państwu informacje ogólne, dotyczące przygotowania sali i pacjenta do zabiegu. Opisany jest sposób ułożenia chorego na stole operacyjnym i techniki znieczulenia. W dalszej części zaprezentowaliśmy operacje z zakresu proktologii małoinwazyjnej.

Do współpracy w napisaniu tej pozycji zaprosiliśmy osoby z pasją oraz z doświadczeniem w wykonywaniu poszczególnych procedur. Naszą ideą było, aby każdy z rozdziałów został napisany wspólnie przez pielęgniarkę i lekarza, co podkreśla oczywisty, zespołowy charakter pracy.

Jesteśmy przekonani, że osoba, która zna teoretyczny przebieg operacji, jest pełnowartościowym członkiem zespołu operacyjnego.

Mamy świadomość, że do poszczególnych operacji można użyć innego rodzaju narzędzi, materiałów i aparatury oraz zastosować modyfikacje technik chirurgicznych.

Staraliśmy się, aby książka miała zwięzłą treść i niewielką objętość. Mamy nadzieję, że już jako kolejna z serii „Instrumentarium” będzie ona codziennym towarzyszem w życiu zawodowym pielęgniarek operacyjnych i młodych adeptów trudnej sztuki chirurgicznej.

Marta Kotomska

Anna Dąchór

Michał Wszoła

Piotr Diuwe

Fragment

Autorzy

Przedmowa

1. Specyfika pracy na bloku operacyjnym przy zabiegach proktologicznych - Marta Kotomska, Anna Dąchór, Michał Wszoła

1.1. Protokół ERAS

2. Postępowanie przedoperacyjne - Marta Kotomska, Anna Dąchór, Michał Wszoła

2.1. Identyfikacja pacjenta

2.2. Przygotowanie pacjenta

2.2.1. Ułożenie pacjenta na stole operacyjnym

Pozycja litotomijna (ginekologiczna)

Pozycja lewoboczna

Pozycja brzuszna

Pozycja kolankowo-łokciowa

2.2.2. Dezynfekcja pola operacyjnego

2.2.3. Obłożenie pola operacyjnego

2.3. Przygotowanie sali operacyjnej do wybranych zabiegów proktologicznych

2.3.1. Sprzęt

2.3.2. Narzędzia i akcesoria, sprzęt dodatkowy, materiał gazowy, płyny i leki oraz szwy

3. Znieczulenie do operacji - Maciej Cyran, Karolina Deryło, Marzena Jaciubek

3.1. Kwalifikacja do znieczulenia

3.2. Techniki znieczulenia

3.2.1. Znieczulenie całkowicie dożylne

3.2.2. Blok siodłowy

3.3. Opieka poznieczuleniowa

3.3.1. Pacjent w sali poznieczuleniowej

3.3.2. Wypis pacjenta z sali poznieczuleniowej

4. Wybrane zabiegi w proktologii

4.1. Zabiegi w chorobie hemoroidalnej - Piotr Diuwe, Marta Kotomska

4.1.1. Metoda gumkowania sposobem Barona (RBL)

4.1.2. Skleroterapia hemoroidów

4.1.3. Laserowa hemoroidoplastyka (LHP)

4.1.4. Termoablacja radiowa (RFITTH CELON)

4.1.5. Fotokoagulacja podczerwienią (IRC)

4.1.6. Zabieg klejenia hemoroidów

4.1.7. Zabieg metodą Morinagi – hemoroidopeksja (RAR). Metoda CELON

4.2. Małoinwazyjne zabiegi w leczeniu przetok odbytu - Mariusz Turowski, Marta Kotomska

4.2.1. Fistulotomia

4.2.2. Fistulektomia

4.2.3. Zabieg sposobem Hipokratesa z użyciem setonu tnącego

4.2.4. Przygotowanie przed właściwym zabiegiem – drenaż przetoki

4.2.5. LIFT

4.2.6. VAAFT

4.2.7. FiLaC – obliteracja przetoki przy użyciu włókna laserowego

4.2.8. Zastosowanie zatyczek

4.2.9. Zastosowanie klejów tkankowych, past kolagenowych

4.3. Małoinwazyjne leczenie torbieli pilonidalnych (torbiel włosowa) - Piotr Diuwe, Marta Kotomska

4.3.1. Obliteracja torbieli przy użyciu włókna laserowego

4.3.2. Endoskopowe leczenie torbieli pilonidalnej

4.3.3. Miejscowe wycięcie torbieli pilonidalnej

4.4. Rekonstrukcja pęknięcia krocza po urazie okołoporodowym - Piotr Diuwe, Aldona Michalak

4.5. Leczenie ropni odbytu - Anna Dąchór, Marta Kotomska

4.5.1. Nacięcie ropni niskich

4.5.2. Nacięcie ropni wysokich

4.5.3. Nacięcie ropnia międzyzwieraczowego

4.5.4. Nacięcie ropnia podkowiastego

4.6. Leczenie szczelin odbytu - Anna Dąchór, Marta Kotomska

4.6.1. Sfinkterotomia tylna powierzchowna

4.6.2. Sfinkterotomia boczna wewnętrzna

Sfinkterotomia boczna otwarta

Sfinkterotomia boczna zamknięta

4.6.3. Zastosowanie toksyny botulinowej

4.6.4. Zastosowanie osocza bogatopłytkowego (PRP)

4.6.5. Zabieg z użyciem lasera CO₂

4.7. Usuwanie zmian skórnych okolicy odbytu - Anna Dąchór, Marta Kotomska

Piśmiennictwo

Aneks

Pozostałe rozdziały dostępne w pełnej wersji e-booka.

1

Specyfika pracy na bloku operacyjnym przy zabiegach proktologicznych

Marta Kotomska, Anna Dąchór, Michał Wszoła

Pacjenci zakwalifikowani do zabiegów medycznych wymagają dużej atencji ze strony całego zespołu medycznego. Związane jest to z silnym stresem, jaki przeżywają, obawami co do bólu czy ewentualnych powikłań. Podstawą zapewnienia względnego spokoju jest rzetelność wykonywanych procedur oraz informowanie pacjenta o czekających go kolejnych etapach okołozabiegowych.

We współczesnych czasach zabiegi małoinwazyjne są standardem postępowania. Rozwój technik i nowoczesne technologie umożliwiają poprawę wyników leczenia po operacji, a tym samym szybszy powrót do zdrowia pacjentom. W zabiegach biorą udział: lekarz anestezjolog, pielęgniarka anestezjologiczna, pielęgniarka instrumentująca, pielęgniarka „pomagająca” oraz chirurg proktolog. Każdy członek zespołu powinien posiadać wiedzę na temat przeprowadzanego zabiegu, przygotowania pacjenta oraz postępowania po zakończonej operacji.

Procedury zabiegowe w zakresie krocza i odbytu są dla pacjentów szczególnie nieprzyjemne, niechciane, obarczone wieloma wątpliwościami, a do tego bardzo wstydliwe. Należy zatem dołożyć wszelkich starań, aby czuli się oni komfortowo i bezpiecznie w danej sytuacji. Przygotowanie przedoperacyjne obejmuje szczegółowy wywiad, badanie przedmiotowe, badania dodatkowe z omówieniem i dalszymi zaleceniami.

1.1. Protokół ERAS

ERAS to protokół kompleksowej opieki okołooperacyjnej w celu poprawy wyników leczenia chirurgicznego (ryc. 1.1).

Rycina 1.1.

Protokół ERAS.

FAST TRACK SURGERY to zespół działań anestezjologicznych, chirurgicznych, pielęgniarskich i psychologicznych mających na celu skrócenie pobytu pacjenta w placówce medycznej z takim samym skutkiem terapeutycznym jak w postępowaniu uznanym dotąd za klasyczne w danej jednostce chorobowej.

Przygotowanie przed zabiegiem według protokołu ERAS – wybrane aspekty:

• Oceń poziom wiedzy pacjenta na temat przygotowania do zabiegu operacyjnego.

• Określ postawę wobec zabiegu operacyjnego oraz stopień motywacji do współpracy.

• Określ samodzielność pacjenta.

• Wyjaśnij pacjentowi, na czym będzie polegał zabieg metodą małoinwazyjną.

• Wykonaj pomiar masy ciała i wzrostu.

• Oznacz BMI.

• Zapytaj, czy pacjent nie miał utraty masy ciała > 10% w ciągu ostatnich 3–6 miesięcy (u osób > 65. roku życia > 5%).

• Jeżeli tak, rozważ odroczenie operacji i wdrożenie interwencji żywieniowej na co najmniej 10–14 dni.

• Poinformuj pacjenta o konieczności niespożywania pokarmów stałych minimum 6 godz. i napojów 2 godz. przed operacją.

• Rozważ doustną podaż, 2–3 godz. przed operacją, napoju bogatowęglowodanowego w objętości 200–400 ml (jeżeli zabieg się opóźnia, chory powinien otrzymywać co godzinę 200 ml napoju aż do 2 godz. przed zabiegiem).

Towarzystwo anestezjologiczne w swoich zaleceniach podaje, że bezpieczne jest zakończenie podaży pokarmów na 6 godz., a płynów klarownych na 2 godz. przed operacją. Wykazano także korzyści płynące z wprowadzenia specjalnych wysokowęglowodanowych napojów podawanych chorym na kilka godzin przed zabiegiem. Postępowanie to minimalizuje uczucie pragnienia i obniża poziom lęku, odpowiada za redukcję insulinooporności w okresie pooperacyjnym oraz wpływa korzystnie na bilans azotowy, zmniejszając liczbę powikłań okołooperacyjnych.

• Ustal zbilansowaną płynoterapię w okresie okołooperacyjnym.

• Pożądaną drogą podaży płynów jest droga doustna i powinna być ona stosowana także w okresie okołooperacyjnym. W razie konieczności szybkiego uzupełnienia objętości naczyniowej płyny podaje się drogą dożylną.

• Sprawdź wyniki badań laboratoryjnych.

• Zwróć uwagę na morfologię krwi.

• Jeżeli pacjent ma znaczną niedokrwistość, rozważ odroczenie operacji do czasu jej wyrównania.

• Pamiętaj o ewentualnym skorygowaniu dawki insuliny.

• Poinformuj chorego o postępowaniu w przeddzień zabiegu operacyjnego.

• Przygotowanie przewodu pokarmowego – oczyszczenie jelita grubego.

• Na dzień przed operacją zaleca się ubogobłonnikową dietę zamiast diety płynnej. Spośród dostępnych środków oczyszczających jelito grube sugeruje się wykorzystanie w pierwszym rzędzie pochodnych glikolu polietylenowego. Dopuszczalne jest stosowanie soli sodowych kwasu fosforowego; jak wykazują wyniki licznych metaanaliz – przygotowanie przy użyciu tego preparatu wiąże się z większym ryzykiem rozwoju zaburzeń wodno-elektrolitowych. Zaleca się także stosowanie preparatów stanowiących mieszankę pikosiarczanu sodu, tlenku magnezu oraz kwasu cytrynowego. Jest to środek bezpieczny, smaczny i znacznie lepiej tolerowany przez pacjentów. Stosowanie preparatów opartych na pikosiarczanie sodu i tlenku magnezu wiąże się z koniecznością przyjęcia znacznie mniejszej objętości płynu, w której preparat jest rozpuszczany (w sumie około 500 ml).

• Poinformuj pacjenta o zakazie golenia w miejscu planowanego nacięcia przed zabiegiem operacyjnym.

• Poinformuj pacjenta o celu i sposobie wykonania kąpieli z użyciem środka antyseptycznego zawierającego 4% glukonian chloroheksydyny oraz o konieczności użycia czystego ręcznika i czystej bielizny osobistej/piżamy po kąpieli.

• Poinformuj chorego o konieczności wykonania toalety jamy ustnej z użyciem środka do pielęgnacji jamy ustnej.

• Poinformuj o konieczności zmycia lakieru z płytki paznokciowej.

• Poinformuj chorego o zdjęciu biżuterii, metalowych zapinek, zabezpieczeniu protez stomatologicznych, związaniu długich włosów.

• Rozważ (konsultacja z anestezjologiem) stosowanie premedykacji przed zabiegiem.

• Przeprowadź badanie, stosując skalę Apfel do oceny ryzyka nudności i wymiotów pooperacyjnych (PONV – postoperative nausea and vomiting).

• Osoby narażone na PONV to: kobiety, osoby cierpiące na chorobę lokomocyjną lub z PONV w wywiadzie, osoby niepalące oraz chorzy wymagający podawania leków opioidowych po zabiegu.

• Dodatkowymi czynnikami wpływającymi na częstość PONV są: rodzaj zabiegu, rodzaj znieczulenia (PONV jest częstsze w przypadku znieczulenia ogólnego niż regionalnego oraz po zastosowaniu anestetyków wziewnych w porównaniu z technikami znieczulenia całkowicie dożylnego z użyciem propofolu), czas trwania zabiegu.

• Zastosuj profilaktykę przeciwzakrzepową.

• Poinformuj chorego o postępowaniu w dniu zabiegu operacyjnego.

• Sprawdź kompletność dokumentacji medycznej.

• Odrocz termin zabiegu na czas terapii rozpoznanych zakażeń (zawsze, gdy jest to możliwe).

• Ustal antybiotykoterapię przedoperacyjną.