© Copyright by Wydawnictwo Naukowe PWN S.A., PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2022

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków oraz wybór i metodyka zabiegów terapeutycznych w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków oraz zabiegów terapeutycznych, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w charakterystyce produktu leczniczego, dołączonej do każdego opakowania leku oraz informacje producenta sprzętu lub autorów metod, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu leku oraz we wskazaniach i zasadach stosowania zabiegów terapeutycznych. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji oraz nowych lub rzadko stosowanych metod terapeutycznych.

Środki finansowe uzyskane w ramach współpracy PZWL z reklamodawcami zostały przeznaczone w całości na pokrycie kosztów wyprodukowania książki (m.in. druk, dystrybucję). Reklamodawcy nie mieli żadnego, bezpośredniego lub pośredniego, wpływu na zawartość merytoryczną podręcznika.

Wydawca: Stella Nowośnicka-Pawlitko

Redaktor prowadzący: Anna Gardyniak

Redaktor merytoryczny: Barbara Staśkiewicz

Producent: Anna Bączkowska

Projekt wnętrza i redakcja techniczna: Maryla Broda

Projekt okładki i stron tytułowych: Katarzyna Konior/bluemango.pl

Ilustracja na okładce: gritsalak karalak/Shutterstock

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2022r. (Wydanie I)

Warszawa 2022

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

ISBN 978-83-01-22654-1

DOI: https://doi.org/10.53271/2022.034

Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.

ul. G. Daimlera 2

02-460 Warszawa

pwn.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.:
Michał Latusek

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: br.pzwl@pwn.pl

Autorzy

Prof. dr hab. n. med. Lidia Rudnicka

Katedra i Klinika Dermatologiczna

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Prof. dr hab. n. med. Małgorzata Olszewska

Katedra i Klinika Dermatologiczna

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr hab. n. med. Adriana Rakowska

Katedra i Klinika Dermatologiczna

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n. med. Marta Sar-Pomian

Katedra i Klinika Dermatologiczna

Warszawski Uniwersytet Medyczny

*************************************************************

Lek. Urszula Adamska

Katedra Dermatologii i Wenerologii

Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy

Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Prof. dr hab. n. med. Zygmunt Adamski

Katedra i Klinika Dermatologii

Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr n. med. Marcin Ambroziak

Klinika Ambroziak

Klinika Chirurgii Plastycznej

Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego

Dr hab. n. med. Anna Baran

Klinika Dermatologii i Wenerologii

Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Prof. dr hab. n. med. i n. o zdr. Beata Bergler-Czop

Katedra i Klinika Dermatologii

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Dr n. med. Agnieszka Białecka

Katedra Dermatologii i Wenerologii

Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy

Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Dr hab. n. med. Rafał Białynicki-Birula

Katedra i Klinika Dermatologii, Wenerologii i Alergologii

Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

Dr hab. n. med. Piotr Bienias

Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr hab. n. med. Andrzej Bieniek

Prywatny Ośrodek Chirurgii Plastycznej we Wrocławiu

Dr n. med. i n. o zdr. Leszek Blicharz

Katedra i Klinika Dermatologiczna

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Lek. Barbara Borkowska

Katedra i Klinika Dermatologiczna

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Prof. dr hab. n. med. Ligia Brzezińska-Wcisło (professor emeritus)

Katedra i Klinika Dermatologii

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Dr n. med. Magdalena Ciupińska, prof. nadzw.

Uczelnia Medyczna im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie

Dr n. med. Ewa Chlebus

Klinika Dermatologii i Dermatologii Estetycznej Klinika Dr Chlebus

Lek. Sylwia Chrostowska

Katedra i Klinika Dermatologiczna

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Prof. dr hab. n. med. Rafał Czajkowski

Katedra Dermatologii i Wenerologii

Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy

Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Dr hab. n. med. Joanna Czuwara

Katedra i Klinika Dermatologiczna

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Lek. Agnieszka Ćwikłowska

Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy

Wydział Lekarski

Katedra Dermatologii i Wenerologii

Prof. dr hab. n. med. Aleksandra Dańczak-Pazdrowska

Katedra i Klinika Dermatologii

Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Lek. Marta Dobrzyńska

Katedra i Klinika Dermatologii

Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Lek. Klaudia Dopytalska

Klinika Dermatologii Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego

CSK MSWiA w Warszawie

Dr hab. n. med. Bożena Dziankowska-Bartkowiak (professor emeritus)

Klinika Dermatologii i Wenerologii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Lek. Danuta Fedorczuk

Katedra i Klinika Dermatologiczna

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Lek. Michał Feldman

Specjalistyczna Poradnia Dysmorfofobii

Centrum Terapii Dialog

Prof. dr hab. n. med. Iwona Flisiak

Klinika Dermatologii i Wenerologii

Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Lek. Patrycja Gajda-Mróz

Katedra i Klinika Dermatologiczna

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Lek. Paulina Głowacka

Katedra i Klinika Dermatologiczna

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n. med. i n. o zdr. Joanna Golińska

Katedra i Klinika Dermatologiczna

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr hab. n. med. Tomasz Grzela

Katedra i Zakład Histologii i Embriologii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Klinika Flebologii w Warszawie

Dr hab. n. med. Anita Hryncewicz-Gwóźdź

Katedra i Klinika Dermatologii, Wenerologii i Alergologii

Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

Dr hab. n. med. Alina Jankowska-Konsur

Katedra i Klinika Dermatologii, Wenerologii i Alergologii

Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

Lek. Magdalena Jasińska

Katedra i Klinika Dermatologiczna

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Mgr Anna Juhnke

Katedra Kosmetologii i Dermatologii Estetycznej

Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy

Dr n. o zdr. Elżbieta Kaczmarek-Skamira

Katedra Kosmetologii i Dermatologii Estetycznej

Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy

Lek. Agnieszka Kaczorowska

Katedra i Klinika Dermatologiczna

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr hab. n. med. Agnieszka Kalińska-Bienias

Klinika Dermatologii i Immunodermatologii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n. med. Lucyna Kałużna

Katedra Kosmetologii i Dermatologii Estetycznej

Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy

Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Prof. dr hab. n. med. Andrzej Kaszuba

Oddział Dermatologii, Dermatologii Dziecięcej i Onkologicznej

WSSz. Im. dr Wł. Biegańskiego w Łodzi

Prof. dr hab. n. med. i n. o zdr. Justyna D. Kowalska

Klinika Chorób Zakaźnych dla Dorosłych

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Lek. Karolina Kozera-Wojtan

Katedra i Klinika Dermatologiczna

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Prof. dr hab. n. med. Dorota Krasowska

Katedra i Klinika Dermatologii, Wenerologii i Dermatologii Dziecięcej

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Lek. Alicja Kryst

Katedra i Klinika Dermatologiczna

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n. med. Marta Kurzeja

Katedra i Klinika Dermatologiczna

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Prof. dr hab. n. med. Magdalena Lange

Katedra i Klinika Dermatologii, Wenerologii i Alergologii

Gdański Uniwersytet Medyczny

Dr hab. n. med. Anna Lis-Święty, prof. SUM

Katedra i Klinika Dermatologii Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Prof. dr hab. n. med. Joanna Maj

Katedra i Klinika Dermatologii, Wenerologii i Alergologii

Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

Lek. Małgorzata Maj

Katedra i Klinika Dermatologiczna

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Prof. dr hab. n. med. Sławomir Majewski

Katedra Dermatologii i Wenerologii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Prof. dr hab. n. med. Romuald Maleszka

Katedra i Klinika Chorób Skórnych i Wenerycznych

Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

Dr n. med. Magdalena Misiak-Gałązka

Katedra i Klinika Dermatologiczna

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n. med. Joanna Misiewicz-Wroniak

Katedra i Klinika Dermatologiczna

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr hab. n. med. Beata Młynarczyk-Bonikowska

Katedra Dermatologii i Wenerologii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Prof. dr hab. n. med. Joanna Narbutt

Katedra i Klinika Dermatologii, Dermatologii Dziecięcej i Onkologicznej

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Dr n. med. i n. o zdr. Anna Niemczyk

Katedra i Klinika Dermatologiczna

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Prof. dr hab. n. med. Roman J. Nowicki, dr h.c.

Katedra i Klinika Dermatologii, Wenerologii i Alergologii

Gdański Uniwersytet Medyczny

Dr hab. n. med. Agnieszka Osmola-Mańkowska

Face & Skin S.C. Grupowa Praktyka Lekarska – Dermatologia i Dermatochirurgia

Dr hab. med. Maciej Pastuszczak

Kliniczny Oddział Chorób Wewnętrznych, Dermatologii i Alergologii

Szpital Specjalistyczny w Zabrzu Sp. z o.o.

Dr n. med. Tomasz Pniewski

Katedra Dermatologii i Wenerologii

Zakład Diagnostyki Chorób Przenoszonych Drogą Płciową

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr hab. n. med. Adriana Polańska

Zakład Dermatologii i Wenerologii

Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr n. med. Andrzej Pomian

Oddział Ginekologiczno-Położniczy

Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie

Prof. dr hab. n. med. Adam Reich

Zakład i Klinika Dermatologii

Instytut Nauk Medycznych

Kolegium Nauk Medycznych

Uniwersytet Rzeszowski

Dr n. med. Radomir Reszke

Katedra i Klinika Dermatologii, Wenerologii i Alergologii

Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

Dr n. med. Krystyna Romańska-Gocka

Katedra Kosmetologii i Dermatologii Estetycznej

Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy

Dr n. med. Alicja Romaszkiewicz

Katedra i Klinika Dermatologii, Wenerologii i Alergologii

Gdański Uniwersytet Medyczny

Dr n. med. i n. o zdr. Michał Rożalski

Katedra i Klinika Dermatologiczna

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n. med. Iwona Rudnicka

Klinika Dermatologii i Wenerologii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr hab. n. med. Zbigniew Samochocki

Katedra i Klinika Dermatologiczna

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr hab. n. med. Agnieszka Beata Serwin

Klinika Dermatologii i Wenerologii

Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Dr n. med. Mariusz Sikora

Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji w Warszawie

Lek. Justyna Skibińska

Katedra i Klinika Dermatologiczna

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Lek. Anna Skrok

Katedra i Klinika Dermatologiczna

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Prof. dr hab. n. med. Małgorzata Sokołowska-Wojdyło

Katedra i Klinika Dermatologii, Wenerologii i Alergologii

Gdański Uniwersytet Medyczny

Dr hab. n. med. Aneta Szczerkowska-Dobosz

Katedra i Klinika Dermatologii, Wenerologii i Alergologii

Gdański Uniwersytet Medyczny

Prof. dr hab. n. med. Jacek Szepietowski, dr h.c.

Katedra i Klinika Dermatologii, Wenerologii i Alergologii

Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

Lek. Piotr Sznelewski

Your Med Sp. z o. o.

Dr n. o zdr. Joanna Śliwińska

Katedra Kosmetologii i Dermatologii Estetycznej

Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy

Dr n. med. Ewa Teresiak-Mikołajczak

Katedra i Klinika Dermatologii

Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr hab. n. med. Jolanta Dorota Torzecka

Klinika Dermatologii i Wenerologii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Dr hab. n. med. Magdalena Trzeciak, prof. GUMed

Katedra i Klinika Dermatologii, Wenerologii i Alergologii 

Gdański Uniwersytet Medyczny

Lek. Ewelina Ulc

Katedra i Klinika Dermatologiczna

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr hab. n. med. Irena Walecka, prof. CMKP, MBA

Klinika Dermatologii Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego

CSK MSWiA w Warszawie

Dr n. med. i n. o zdr. Anna Waśkiel-Burnat

Katedra i Klinika Dermatologiczna

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n. med. Olga Warszawik-Hendzel

Katedra i Klinika Dermatologiczna

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Prof. dr hab. n. med. Elżbieta Waszczykowska

Klinika Dermatologii i Wenerologii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Lek. Aleksandra Wielgoś

Katedra i Klinika Dermatologiczna

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n. med. Anna Winiarska

Katedra Dermatologii i Wenerologii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n. med. Karolina Wodok-Wieczorek

Indywidualna Specjalistyczna Praktyka Lekarska

Karolina Wodok-Wieczorek

Prof. dr hab. Anna Wojas-Pelc

Katedra i Klinika Dermatologii

Uniwersytetu Jagiellońskiego

Collegium Medicum, Kraków

Dr n. med. Katarzyna Wolska-Gawron

Katedra i Klinika Dermatologii, Wenerologii i Dermatologii Dziecięcej

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Dr n. med. Magdalena Woźniak

Katedra Kosmetologii i Dermatologii Estetycznej

Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy

Prof. dr hab. n. med. Anna Woźniacka

Klinika Dermatologii i Wenerologii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

mgr Michał Zaremba

Katedra i Klinika Dermatologiczna

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Prof. dr hab. n. med. Barbara Zegarska

Katedra Kosmetologii i Dermatologii Estetycznej

Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy

Prof. dr hab. n. med. Agnieszka Żebrowska

Klinika Dermatologii i Wenerologii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

CZĘŚĆ 18.
ZESPÓŁ SWEETA

62. ZESPÓŁ SWEETA
Urszula Adamska, Rafał Czajkowski

ostra gorączkowa dermatoza neutrofilowa, acute febrile neutrophilic dermatosis

• Zespół Sweeta to dermatoza neutrofilowa cechująca się nagłym wystąpieniem zmian rumieniowo-naciekowych.

• Zmianom towarzyszy gorączka i leukocytoza krwi obwodowej.

• W obrazie histopatologicznym obecne są obfite nacieki neutrofilowe.

• Zespół Sweeta może występować w przebiegu chorób nowotworowych (najczęściej ostrej białaczki szpikowej), infekcji, chorób zapalnych i autoimmunologicznych, może być również indukowany lekami lub idiopatyczny.

• Leczeniem z wyboru są stosowane ogólnie glikokortykosteroidy.

EPIDEMIOLOGIA

Zespół Sweeta występuje około 4-krotnie częściej u kobiet niż u mężczyzn, typowo w wieku 30–60 lat. W około 20% przypadków choroba jest związana ze współwystępującymi nowotworami złośliwymi.

ETIOPATOGENEZA

• Etiologia choroby nie jest do końca wyjaśniona, prawdopodobnie zmiany skórne powstają w odpowiedzi na antygeny wirusowe, bakteryjne lub nowotworowe. W przebiegu choroby stwierdza się zwiększoną aktywność limfocytów T-pomocniczych i uwalnianych przez nie cytokin prozapalnych nasilających aktywność neutrofilów we krwi i naciekach zapalnych.

• W zależności od przyczyny wyróżnia się trzy typy zespołu Sweeta.

• klasyczny – zazwyczaj związany z infekcjami (np. górnych dróg oddechowych lub przewodu pokarmowego), nieswoistymi zapaleniami jelit i ciążą;

• związany z chorobami nowotworowymi – najczęściej z ostrą białaczką szpikową, ale również innymi rozrostami limforetikularnymi i guzami litymi;

Rycina 62.1. Zespół Sweeta – typowy obraz kliniczny.

• indukowany lekami – np. trimetoprimem-sulfametoksazolem, G-CSF (granulocyte-colony stimulating factor), doustnymi środkami antykoncepcyjnymi, karbamazepiną, retinoidami.

• Opisano wiele nietypowych odmian zespołu Sweeta, z czego najcieższy przebieg ma odmiana martwicza (acute necrotizing neutrophilic dermatosis). Wczesne rozpoznanie tej postaci jest istotne, aby uniknąć urazów mechanicznych (w tym jatrogennych), które w mechanizmie patergii mogą nasilić zmiany i pogorszyć rokowanie.

Rycina 62.2. Postać martwicza zespołu Sweeta (acute necrotizing neutrophilic dermatosis).

OBRAZ KLINICZNY

• Typowo występują zmiany rumieniowo-naciekowe, grudki lub guzki o gładkiej powierzchni, bolesne podczas badania palpacyjnego. Rzadziej obecne są pęcherzyki, pęcherze, krosty i wykwity krwotoczne. Postać z wykwitami pęcherzowymi (z następowym tworzeniem owrzodzeń) jest typowa dla przypadków z towarzyszącą białaczką szpikową.

• Zmiany skórne są poprzedzone objawami prodromalnymi: gorączką, bólami mięśniowymi i bólami stawowymi. Gorączka może utrzymywać się przez cały czas trwania choroby.

• Wykwity lokalizują się typowo na skórze twarzy, szyi, kończyn górnych (przede wszystkim na grzbietach rąk), ale również w innej dowolnej lokalizacji. Mogą pojawiać się w miejscu wcześniejszych urazów (ukąszeń owadów, szczepień, wkłuć dożylnych), po oparzeniach słonecznych lub w okolicy wcześniej poddanej radioterapii (objaw patergii).

• W około 20% przypadków istnieją zmiany w obrębie błon śluzowych (nadżerki, owrzodzenia), zazwyczaj towarzyszące rozrostom hematologicznym.

• Pacjenci z zespołem Sweeta mogą manifestować objawy ze strony układu nerwowego, narządu wzroku (zapalenie spojówek, zapalenie nadtwardówki), nerek, wątroby oraz układu oddechowego.

• Wykwity skórne mogą ustępować samoistnie po kilku lub kilkunastu tygodniach. Zastosowanie glikokortykosteroidoterapii ogólnej powoduje szybką poprawę stanu klinicznego i ustąpienie gorączki po około 24–48 godzinach leczenia. Przebieg choroby może mieć charakter nawrotowy (w około 30% przypadków).

• Do rzadszych postaci zespołu Sweeta należy zlokalizowana na kończynach postać podskórna imitująca rumień guzowaty oraz neutrofilowa dermatoza grzbietów rąk, w której zmiany często ulegają owrzodzeniu.

BADANIA DODATKOWE

• W badaniach laboratoryjnych stwierdza się leukocytozę z neutrofilią oraz wysokie wartości wykładników stanu zapalnego (CRP, OB). W przypadku współistnienia zespołu Sweeta z nowotworami złośliwymi liczba leukocytów może być prawidłowa lub zmniejszona. W morfologii krwi można zaobserwować cechy niedokrwistości oraz nieprawidłową liczbę płytek krwi.

• W obrazie histopatologicznym skóry zmienionej chorobowo obserwuje się rozległy odczyn zapalny złożony z neutrofilów, często z objawami leukocytoklazji, oraz obrzęk górnych warstw skóry właściwej. W starszych zmianach chorobowych dominują limfocyty. Naskórek zazwyczaj pozostaje niezmieniony, niekiedy obserwuje się stan gąbczasty. W niektórych przypadkach współwystępowania zespołu Sweeta z rozrostami limfoproliferacyjnymi zarówno w skórze, jak i we krwi obwodowej stwierdza się obecność komórek z tzw. pseudoanomalią Pelgera-Hueta, czyli mielodysplastycznych neutrofilów z dwupłatowymi jądrami komórkowymi.

• U pacjentów z rozpoznanym zespołem Sweeta należy rozszerzyć diagnostykę w kierunku możliwych chorób współistniejących, szczególnie w przypadku nawrotów choroby, oporności na leczenie lub występowania niecharakterystycznego obrazu klinicznego z przewagą zmian pęcherzykowych i krostkowych, owrzodzeń i zajęcia błon śluzowych (tab. 62.1).

Tabela 62.1. Choroby związane z zespołem Sweeta

Choroby nowotworowe

Ostra białaczka szpikowa (najczęściej), przewlekła białaczka szpikowa, ostra białaczka promielocytowa, zespoły mielodysplastyczne, nowotwory złośliwe narządów wewnętrznych (przewodu pokarmowego, układu moczowo--płciowego, rak sutka)

Choroby zapalne

Nieswoiste zapalenia jelit, reumatoidalne zapalenie stawów, zapalenie skórno-mięśniowe, toczeń rumieniowaty układowy, zespół Sjögrena, autoimmunologiczne zapalenie tarczycy, sarkoidoza

Choroby infekcyjne

Spowodowane patogenami: Yersinia spp., Salmonella spp., Streptococcus spp., gruźlica i inne mykobakteriozy, toksoplazmoza, zakażenie cytomegalowirusem (CMV), wirusem opryszczki zwykłej (HSV), ludzkim wirusem upośledzenia odporności (HIV)

KRYTERIA ROZPOZNANIA

Rozpoznanie zespołu Sweeta ustala się na podstawie badania podmiotowego i przedmiotowego oraz badań dodatkowych (tab. 62.2).

CHOROBY O PODOBNYM OBRAZIE KLINICZNYM

Choroby wymagające różnicowania z zespołem Sweeta wymieniono w tabeli 62.3.

Tabela 62.2. Kryteria rozpoznania zespołu Sweeta (niezbędne jest jednoczesne spełnienie 2 kryteriów większych i 2 mniejszych)

Kryteria większe

Kryteria mniejsze

1. Gwałtowny wysiew typowych zmian skórnych

2. Obraz histopatologiczny odpowiadający zespołowi Sweeta

1. Poprzedzająca infekcja indukująca lub szczepienie, współwystępowanie typowych chorób nowotworowych lub zapalnych, ekspozycja na leki lub ciąża

2. Gorączka i inne objawy ogólnoustrojowe

3. Leukocytoza

4. Bardzo dobra odpowiedź na leczenie ogólne glikokortykosteroidami

Tabela 62.3. Choroby o podobnym obrazie klinicznym

Rumień wielopostaciowy

Rumień guzowaty

Piodermia zgorzelinowa

Rumień wyniosły i długotrwały (erythema elevatum et diutinum)

Pokrzywka naczyniowa

Choroby ziarniniakowe (w tym sarkoidoza i interstitial granulomatous dermatitis)

Postać podskórna tocznia rumieniowatego

Przerzuty nowotworowe do skóry

Chłoniaki skóry

LECZENIE

• Leczeniem z wyboru są glikokortykosteroidy stosowane ogólnie. Zazwyczaj po kilkunastu godzinach od rozpoczęcia leczenia obserwuje się szybkie ustępowanie zmian skórnych i objawów ogólnych.

• Inne stosowane leki to: kolchicyna, dapson, metotreksat, cyklosporyna i niesteroidowe leki przeciwzapalne, np. indometacyna.

• W każdym przypadku rozpoznania zespołu Sweeta należy rozszerzyć diagnostykę w kierunku chorób współistniejących.

CZĘŚĆ 19.
MASTOCYTOZA

63. MASTOCYTOZA
Magdalena Lange

• Mastocytoza stanowi heterogenną grupę chorób, charakteryzujących się nieprawidłową, wzmożoną proliferacją oraz patologiczną akumulacją zmienionych nowotworowo mastocytów.

• Procesem chorobowym objęte są przede wszystkim szpik kostny, skóra, przewód pokarmowy, wątroba, śledziona i węzły chłonne.

• Obraz kliniczny mastocytozy związany jest z naciekaniem tkanek przez mastocyty, jak również zależy od występowania objawów wywołanych przez liczne mediatory uwalniane z tych komórek.

• Mastocytoza skóry jest najczęstszą postacią choroby u dzieci, natomiast mastocytoza układowa dominuje u dorosłych.

• Podstawę leczenia mastocytozy skóry i mastocytozy układowej o łagodnym przebiegu stanowią leki przeciwhistaminowe.

EPIDEMIOLOGIA

Mastocytoza jest chorobą rzadką. Częstość występowania mastocytozy szacowana jest na 10–13 przypadków na 100 000 osób.

ETIOPATOGENEZA

• Mastocytoza jest chorobą nowotworową układu krwiotwórczego, w której zaburzone są procesy powstawania, dojrzewania, proliferacji, migracji oraz apoptozy mastocytów (syn. komórki tuczne), co prowadzi do patologicznej akumulacji tych komórek w tkankach.

• Mastocyty wywodzą się z wielopotencjalnych komórek szpiku kostnego, które ulegają transformacji nowotworowej. Mastocyty wykazują ekspresję receptora KIT (c-kit, CD117) o aktywności kinazy tyrozynowej, który ulega aktywacji pod wpływem ligandu – czynnika wzrostu komórek pnia (SCF, stem cell factor).

• Mechanizmy patogenetyczne przedstawiono niżej.

• Mutacja protoonkogenu KIT, kodującego powierzchniowy receptor komórkowy mastocytów – receptor KIT, prowadzi do aktywacji tego receptora niezależnie od pobudzenia ligandem. Wskutek pobudzenia receptora KIT dochodzi do nieprawidłowego różnicowania, klonalnej proliferacji, migracji i aktywacji mastocytów. U około 90% dorosłych chorych na SM występuje mutacja D816V genu KIT w eksonie 17, która prowadzi do wzmożonej proliferacji i akumulacji mastocytów w różnych narządach.

• Uwalnianie przez mastocyty licznych substancji aktywnych biologicznie (m.in. histaminy, heparyny, enzymów takich jak tryptaza i chymaza, prostaglandyn, tromboksanu, leukotrienów, licznych cytokin i chemokin), które powodują występowanie objawów zależnych od mediatorów.

OBRAZ KLINICZNY

Na obraz kliniczny mastocytozy składają się dwie zasadnicze grupy objawów takie jak: objawy zależne od mediatorów uwalnianych przez mastocyty oraz objawy związane z naciekaniem narządów przez te komórki.

• Do najczęstszych objawów zależnych od mediatorów należą: napadowy rumień skóry (flushing), świąd skóry, pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy, pojawianie się pęcherzy, hipotensja, tachykardia, omdlenia, ból głowy, dolegliwości ze strony układu pokarmowego (kurczowy ból brzucha, biegunka, nudności, wymioty, dyspepsja, objawy choroby wrzodowej), wstrząs anafilaktyczny, duszność, świszczący oddech, gorączka, ból kostny, osteopenia, osteoporoza, zmęczenie, utrata masy ciała, wyniszczenie, depresja, zaburzenia nastroju, problemy z koncentracją, senność. Występowanie nasilonych objawów zależnych od mediatorów, zwłaszcza wstrząsu anafilaktycznego dotyczy przede wszystkim chorych na mastocytozę układową o powolnym przebiegu oraz dzieci z rozległymi zmianami skórnymi i podwyższonym stężeniem tryptazy w surowicy. Szacuje się, że ciężkie reakcje anafilaktyczne występują u około 50% dorosłych chorych na mastocytozę. Najczęstszym czynnikiem wywołującym reakcje anafilaktyczne u dorosłych są jady owadów błonkoskrzydłych, rzadziej czynniki fizykalne, pokarmy lub leki. U dzieci ciężkie reakcje anafilaktyczne występują znacznie rzadziej, dotyczą bowiem około 5–10% chorych. U dzieci czynnikiem prowokującym mogą być zmiany temperatury otoczenia, stres, uraz mechaniczny, pokarm lub lek. W wielu przypadkach ustalenie czynnika prowokującego nie jest możliwe.

• Naciekanie przez mastocyty narządów powoduje występowanie zmian skórnych typowych dla mastocytozy skóry oraz powiększenie i/lub upośledzenie funkcji zajętych narządów, dotyczące najczęściej szpiku kostnego, wątroby, śledziony, przewodu pokarmowego i kości.

Przyjętą przez WHO klasyfikację postaci klinicznych mastocytozy przedstawiono w tab. 63.1.

Tabela 63.1. Klasyfikacja mastocytozy według WHO (2016)

Mastocytoza skóry (cutaneous mastocytosis, CM)

• Plamisto-grudkowa mastocytoza skóry (maculopapular cutaneous mastocytosis, MPCM)

• Uogólniona skórna mastocytoza (diffuse cutaneous mastocytosis, DCM)

• Mastocytoma skóry (cutaneous mastocytoma)

Mastocytoza układowa (systemic mastocytosis, SM)

• Mastocytoza układowa o powolnym przebiegu (indolent systemic mastocytosis, ISM)

• Mastocytoza układowa tląca się (smoldering systemic mastocytosis, SSM)

• Mastocytoza układowa z towarzyszącym nowotworem układu krwiotwórczego (systemic mastocytosis with an associated hematologic neoplasm, SM-AHN)

• Agresywna układowa mastocytoza (aggressive systemic mastocytosis, ASM)

• Białaczka mastocytowa (mast cell leukemia, MCL)

Mięsak mastocytowy

Mastocytoza skóry

Mastocytoza skóry (CM, cutaneous mastocytosis) rozpoznawana jest w przypadkach, w których występują zmiany skórne typowe dla tej jednostki chorobowej (patrz tab. 63.2) oraz wykluczono współistnienie zmian narządowych.

• Dla wszystkich postaci klinicznych mastocytozy skóry patognomoniczny jest objaw Dariera polegający na wystąpieniu rumienia i obrzęku w obrębie wykwitów skórnych pod wpływem podrażnienia mechanicznego.

• Występuje przede wszystkim u dzieci. Wykazuje tendencję do samoistnego ustępowania w okresie pokwitania. W części przypadków, zwłaszcza u dzieci do 2. roku życia z rozległymi i intensywnymi zmianami skórnymi, dochodzi do pojawiania się pęcherzy i/lub pęcherzyków.

• U dorosłych zmiany skórne towarzyszą zwykle mastocytozie układowej, najczęściej postaci o łagodnym przebiegu i często stanowią pierwszą manifestację kliniczną choroby.

Tabela 63.2. Postacie kliniczne mastocytozy skóry wg konsensusu European Competence Network on Mastocytosis (2016)

Postać kliniczna mastocytozy skóry

Cechy charakterystyczne

Plamisto-grudkowa mastocytoza skóry

(pokrzywka barwnikowa, MPCM, urticaria pigmentosa)

Wariant monomorficzny:

osutka utworzona z drobnych wykwitów kształtu owalnego lub okrągłego (średnicy kilku mm), barwy brunatnej, różowo- lub żółtobrunatnej; najczęściej występuje u dorosłych i u starszych dzieci

Wariant polimorficzny:

osutka utworzona z wykwitów różnej wielkości, kształtu owalnego bądź okrągłego (średnica od kilku mm do kilku cm), barwy brunatnej, różowo- lub żółtobrunatnej; najczęściej występuje u małych dzieci

Uogólniona skórna mastocytoza (DCM)

Zlewne nacieczenie przez mastocyty całej lub prawie całej skóry, manifestujące się erytrodermią, pogrubieniem skóry, występowaniem zmian pęcherzowych z komponentą krwotoczną lub drobnych pęcherzyków; jest to najcięższa postać kliniczna mastocytozy skóry, przebiegająca zwykle z objawami ogólnymi zależnymi od mediatorów uwalnianych przez mastocyty; rozpoczyna się zwykle w okresie noworodkowym

Mastocytoma skóry

Pojedyncza zmiana tarczkowa lub guzkowa barwy brunatnawej lub maksymalnie 3 zmiany o tym charakterze; występuje prawie wyłącznie u dzieci

Na podstawie: Hartmann K., Escribano L., Grattan C.i in.: Cutaneous manifestations in patients with mastocytosis: consensus report of the European Competence Network on Mastocytosis; the American Academy of Allergy, Asthma & Immunology; and the European Academy of Allergology and Clinical Immunology. J Allergy Clin Immunol 2016, 137, 35–45.

Mastocytoza układowa

• Mastocytoza układowa (SM, systemic mastocytosis) rozwija się przede wszystkim u dorosłych.

• SM obejmuje szerokie spektrum postaci klinicznych, różniących się od siebie pod względem objawów choroby, ciężkości jej przebiegu i rokowania.

• Najczęstszą postacią kliniczną jest ISM, charakteryzująca się łagodnym przebiegiem klinicznym, której zwykle towarzyszą typowe zmiany skórne o charakterze MPCM. Rokowanie w tej postaci jest dobre, choroba nie skraca życia chorego. ISM rzadko ulega progresji.

Rycina 63.1. Plamisto-grudkowa mastocytoza skóry/pokrzywka barwnikowa, wariant monomorficzny; widoczny objaw Dariera.

Rycina 63.2. Plamisto-grudkowa mastocytoza skóry wariant polimorficzny; widoczne zmiany plamisto-tarczkowe różnej wielkości.

Najczęstsze objawy narządowe u osób z mastocytozą układową:

• zaburzenia hematologiczne,

• przewód pokarmowy (bóle brzucha, choroba wrzodowa żołądka lub dwunastnicy, zaburzenia wchłaniania, zaburzenia motoryki jelit),

• układ kostny (bóle kostne, osteoliza, osteoporoza),

• wątroba (hepatomegalia, upośledzenie funkcji wątroby, wodobrzusze, nadciśnienie wrotne),

• śledziona (splenomegalia, małopłytkowość),

• ośrodkowy układ nerwowy (bóle głowy, depresja, zmęczenie),

• układ krążenia (zaburzenia rytmu, choroba niedokrwienna serca),

• utrata masy ciała.

• Do postaci klinicznych mastocytoz układowych charakteryzujących się ciężkim przebiegiem klinicznym, określanych jako zaawansowana postać mastocytozy układowej (advanced SM, advSM) należą: mastocytoza układowa z towarzyszącym nowotworem układu krwiotwórczego (SM-AHN), agresywna układowa mastocytoza (ASM) oraz białaczka mastocytowa (MCL). Rokowanie jest zróżnicowane i zależy od postaci klinicznej choroby.

Rycina 63.3. Uogólniona skórna mastocytoza; widoczne zlewne nacieczenie skóry z obecnością licznych pęcherzyków.

Rycina 63.4. Zmiana typu mastocytoma, wykazująca dodatni objaw Dariera.

BADANIA DODATKOWE

Badanie histologiczne wycinka pobranego ze zmian skórnych stanowi podstawę diagnostyki mastocytozy skóry. U wszystkich pacjentów konieczne jest wykonanie morfologii krwi obwodowej, oznaczenie stężenia tryptazy w surowicy, które koreluje z liczbą mastocytów w ustroju oraz badanie fizykalne i USG jamy brzusznej (tab. 63.3). Dalsze postępowanie diagnostyczne różni się u dzieci i u dorosłych, ponieważ w populacji pediatrycznej mastocytoza układowa występuje sporadycznie, natomiast u dorosłych rozwija się u przeważającej większości chorych. U wszystkich dorosłych ze zmianami skórnymi odpowiadającymi mastocytozie skóry wskazane są badania szpiku kostnego: biopsja aspiracyjna, cytometria przepływowa, trepanobiopsja z badaniem immunohistochemicznym szpiku, badania genetyczne (mutacji D816V genu KIT, mutacje genów typowych dla nowotworów mieloidalnych, badanie obecności genu fuzyjnego FIP1L1-PDGFRA, badanie cytogenetyczne).W przypadku podejrzenia mastocytozy układowej u dzieci i przebiegającej bez zajęcia skóry u dorosłych proponuje się oznaczenie stężenia tryptazy w surowicy oraz badanie mutacji D816V genu KIT we krwi obwodowej. Wskazane są również badania biochemiczne czynności wątroby, układu krzepnięcia, fosfatazy alkalicznej, β2-mikroglobuliny, badania obrazowe jamy brzusznej i kości oraz przeprowadzenie diagnostyki alergologicznej w przypadkach podejrzenia alergii na leki, jady owadów, lateks i inne alergeny.

Tabela 63.3. Diagnostyka mastocytozy u dzieci i dorosłych

Diagnostyka mastocytozy skórnej: badanie histopatologiczne wycinka ze zmian skórnych (barwienie na tryptazę lub CD117)

Diagnostyka wstępna w kierunku mastocytozy ukladowej u dzieci i dorosłych:

• morfologia krwi obwodowej z rozmazem

• stężenie tryptazy w surowicy [norma: 5–11 ng/ml]

• podstawowe badania biochemiczne surowicy

• badanie fizykalne

• badanie USG jamy brzusznej

Diagnostyka mastocytozy układowej u dzieci

Diagnostyka mastocytozy układowej u dorosłych

Biopsja szpiku i dalsza diagnostyka jak u chorych dorosłych jest wskazana tylko w przypadku podejrzenia zaawansowanej SM lub współistnienia innej hematologicznej choroby nowotworowej:

• stężenie tryptazy utrzymujące się >100 ng/ml lub narasta w okresie monitorowania

• istotne klinicznie nieprawidłowości w morfologii krwi obwodowej

• organomegalia (wątroba, śledziona, węzły chłonne)

• inne objawy kliniczne lub laboratoryjne sugerujące zaawansowaną mastocytozę układową

Biopsja szpiku (trepanobiopsja i biopsja aspiracyjna) u wszystkich chorych z objawami CM lub podejrzeniem SM bez zajęcia skóry:

• badanie histopatologiczne szpiku kostnego (barwienie na tryptazę i CD117)

• cytometria przepływowa: ocena immunofenotypu mastocytów (ekspresja CD2 i CD25, CD30)

• ocena morfologii komórek w rozmazie szpiku kostnego i odsetka atypowych mastocytów

• badanie genetyczne mutacji D816V genu KIT w szpiku kostnym, krwi obwodowej lub w narządzie innym niż skóra

• w przypadkach z eozynofilią badanie obecności genu fuzyjnego FIP1L1-PDGFRA

Dalsza diagnostyka w celu określenia postaci klinicznej SM zależna jest od wyników powyższych badań oraz od objawów występujących u poszczególnych chorych.

KRYTERIA ROZPOZNANIA

• Mastocytoza skóry jest chorobą ograniczoną do skóry, zatem rozpoznanie można postawić dopiero po wykluczeniu współwystępowania zmian narządowych. U chorych, u których przeprowadzono jedynie diagnostykę zmian skórnych, proponuje się rozpoznanie wstępne – mastocytoza w skórze (mastocytosis in the skin, MIS).

• Rozpoznanie opiera się na kryteriach diagnostycznych przedstawionych w tab. 63.4. U pacjentów spełniających kryterium większe, kryteria mniejsze mogą być traktowane jako kolejne etapy diagnostyczne, przy czym nie ma konieczności wykonywania badania histopatologicznego i genetycznego przy typowym dla mastocytozy obrazie klinicznym.

Tabela 63.4. Kryteria diagnostyczne mastocytozy skóry

Kryterium większe:

obecność typowych zmian skórnych z dodatnim objawem Dariera

Kryteria mniejsze:

• stwierdzenie w badaniu histopatologicznym monomorficznego nacieku z mastocytów o charakterze ogniskowym, z obecnością dużych skupisk mastocytów (>15 MC w agregacie), lub rozsianego nacieczenia skóry właściwej przez mastocyty (>20 komórek w polu widzenia przy powiększeniu 40×) w biopsji ze zmian skórnych

• stwierdzenie obecności mutacji D816V genu KIT w zmienionej chorobowo skórze

• Rozpoznanie mastocytozy układowej opiera się na kryteriach diagnostycznych, które przedstawiono w tab. 63.5. Stwierdzenie jednego kryterium większego i jednego mniejszego lub trzech kryteriów mniejszych pozwala na postawienie rozpoznania.

• Rozpoznanie postaci mastocytozy układowej ustala się na podstawie występowania objawów typu B i C. Objawy typu B stanowią:

Tabela 63.5. Kryteria diagnostyczne mastocytozy układowej

Kryterium większe:

Wieloogniskowe, gęste nacieki z mastocytów (>15 komórek w agregacie) w preparacie biopsyjnym szpiku kostnego i/lub innych narządów poza skórą

Kryteria mniejsze:

• w preparacie biopsyjnym szpiku kostnego lub innej tkanki poza skórą >25% mastocytów w nacieku ma wrzecionowaty kształt lub atypową morfologię albo w biopsji aspiracyjnej >25% mastocytów jest niedojrzała lub atypowa

• wykrycie aktywującej punktowej mutacji w kodonie 816 genu KIT w szpiku kostnym, lub innych niż skóra narządach

• mastocyty w szpiku kostnym, krwi obwodowej lub innych niż skóra narządach wykazują ekspresję CD2 i/lub CD25 i/lub CD30

• stężenie tryptazy w surowicy utrzymujące się powyżej 20 ng/ml (nie dotyczy przypadków układowej mastocytozy z towarzyszącym klonalnym rozrostem hematologicznym)

• >30% mastocytów w trepanobiopsji szpiku i/lub stężenie tryptazy w surowicy >200 ng/ml;

• cechy dysplazji lub mieloproliferacji linii komórek niemastocytowych, które nie spełniają kryteriów rozpoznania innej choroby;

• powiększenie wątroby bez upośledzenia jej funkcji i/lub powiększenie śledziony w badaniu palpacyjnym bez hipersplenizmu, i/lub powiększenie węzłów chłonnych w badaniu palpacyjnym lub obrazowym.

Objawy typu C stanowią:

• neutropenia <1000/μl,

• niedokrwistość z hemoglobiną <10 g/dl,

• małopłytkowość <100 000/μl,

• powiększenie wątroby z upośledzeniem jej funkcji, wodobrzuszem i/lub nadciśnieniem wrotnym,

• powiększenie śledziony w badaniu przedmiotowym i hipersplenizm,

• rozległe zmiany osteolityczne.

W mastocytozie układowej o powolnym przebiegu spełnione są kryteria diagnostyczne mastocytozy układowej i występuje jeden objaw B (przy braku objawów C). W mastocytozie układowej tlącej się występują dwa lub więcej objawy B (przy braku C). W agresywnej układowej mastocytozie występuje kryterium C. Mastocytoza układowa z towarzyszącym nowotworem układu krwiotwórczego charakteryzuje się współwystępowaniem takiego nowotworu. Natomiast białaczkę mastocytową rozpoznaje się, gdy w biopsji aspiracyjnej szpiku stwierdza się powyżej 20% mastocytów i we krwi obwodowej występuje powyżej 10% mastocytów (postać typowa) lub we krwi obwodowej występuje mniej niż 10% mastocytów (postać aleukemiczna).

CHOROBY O PODOBNYM OBRAZIE KLINICZNYM

Mastocytoza skóry wymaga różnicowania z chorobami skóry, wykazującymi pewne podobieństwo morfologiczne do plamisto-grudkowej mastocytozy skóry, uogólnionej skórnej mastocytozy i mastocytoma (tab. 63.6).

Tabela 63.6. Choroby o podobnym obrazie klinicznym

Postać kliniczna mastocytozy skóry

Diagnostyka różnicowa

Plamisto-grudkowa mastocytoza skóry/pokrzywka barwnikowa

Xanthogranuloma juvenile

Wrodzona samoistnie ustępująca retikulohistiocytoza

Liszaj płaski barwnikowy

Uogólniona skórna mastocytoza

Wrodzone pęcherzowe oddzielanie się naskórka

Zapalenie pęcherzowe i złuszczające skóry noworodków

Liszajec pęcherzowy noworodków

Mastocytoma

Znamię barwnikowe

LECZENIE

• Leczenie mastocytozy zależy od postaci klinicznej, nasilenia objawów zależnych od mediatorów oraz stopnia zaawansowania choroby (patrz tab. 63.7).

Tabela 63.7. Główne kierunki postępowania terapeutycznego w mastocytozie

Postać kliniczna

Leczenie

Mastocytoza skóry

(CM)

Plamisto-grudkowa mastocytoza skóry/Pokrzywka barwnikowa

(MPCM)

Blokery receptorów H1 i H2, glikokortykosteroidy zewnętrznie, fototerapia, leki antyleukotrienowe (np. montelukast)

Uogólniona skórna mastocytoza

(DCM)

Blokery receptoroów H1 i H2, glikokortykosteroidy zewnętrznie, glikokortykosteroidy ogólnie (w okresach zaostrzeń), PUVA, leki antyleukotrienowe (np. montelukast)

Mastocytoma

Bez leczenia, zewnętrznie glikokortykosteroidy, leczenie chirurgiczne

Mastocytoza układowa o powolnym przebiegu (ISM)

Świąd skóry i flushing

Blokery receptorów H1 i H2, leki antyleukotrienowe (np. montelukast), niesteroidowe leki przeciwzapalne (jesli dobrze tolerowane), polidokanol, glikokortykosteroidy zewnętrznie, PUVA, kromony (np. kromoglikan sodowy),

leki przeciwhistaminowe zewnętrznie

Reakcje anafilaktyczne/ hipotensja

Blokery receptorów H1 i H2, glikokortykosteroidy ogólnie, epinefryna, omalizumab

Nadwrażliwość na jady owadów błonkoskrzydłych

Blokery receptorów H1 i H2, immunoterapia swoista (po potwierdzeniu alergii IgE-zależnej)

Bóle brzucha, biegunki,

choroba wrzodowa

Blokery receptorów H2, inhibitory pompy protonowej, kromony, glikokortykosteroidy ogólnie

osteopenia, osteoporoza

Preparaty wapnia, wit. D3, bisfosfoniany p.o lub i.v. interferon-α (w ciężkich przypadkach opornych na leczenie)

Zaawansowana mastocytoza układowa (advSM) ASM, SM-AHN, MCL

Cytopenia, patologiczne złamania kości, hepatomegalia z upośledzeniem czynności wątroby i wodobrzuszem,

splenomegalia z hipersplenizmem,

zespół złego wchłaniania, hipoalbuminemia, spadek masy ciała

Indywidualizacja leczenia zależnie od nasilenia objawów i przebiegu choroby

glikokortykosteroidy, interferon-α, kladrybina; inhibitory kinaz tyrozynowych (m.in. imatynib u chorych bez mutacji D816V KIT, midostauryna), transplantacja allogenicznych komórek krwiotwórczych (allo-HCT)

• Poza leczeniem farmakologicznym wskazana jest edukacja chorych dotycząca czynników, które mogą sprowokować degranulację mastocytów oraz zaopatrzenie chorych w indywidualny zestaw przeciwwstrząsowy, zawierający epinefrynę, prednizon i lek przeciwhistaminowy.

• Podstawę leczenia antymediatorowego u chorych na mastocytozę stanowią leki przeciwhistaminowe drugiej generacji, których dawka może być zwiększona czterokrotnie. W przypadku występowania objawów ze strony przewodu pokarmowego lekami pierwszego wyboru są H2-blokery lub inhibitory pompy protonowej.

• W razie wystąpienia reakcji anafilaktycznej z objawami zagrożenia życia u dzieci o masie ciała od 7,5 do 25 kg zaleca się rodzicom lub opiekunom dziecka podanie ampułkostrzykawki z epinefryną w dawce 0,15 mg, natomiast u dzieci o masie ciała powyżej 25 kg i u dorosłych epinefrynę w dawce 0,3 mg, przy czym u chorych dorosłych zaleca się obecnie zaopatrzenie w 2 ampułkostrzykawki (druga dawka może być podana po przynajmniej 5 minutach w razie braku poprawy po pierwszej dawce).

• Chorzy na zaawansowaną postać mastocytozy układowej wymagają leczenia w wyspecjalizowanych ośrodkach.

CZĘŚĆ 20.
ZABURZENIA BARWNIKOWE

64. ZABURZENIA BARWNIKOWE
Rafał Czajkowski, Agnieszka Ćwikłowska

• Melaniny (eumelanina i feomelanina) produkowane są w melanocytach, występujących głównie w warstwie podstawnej naskórka oraz mieszkach włosowych. Odpowiadają za kolor skóry, włosów oraz stanowią ochronę przed promieniowaniem ultrafioletowym.

• Całkowity brak melaniny w naskórku określany jest jako amelanoza, niedobór jako hipopigmentacja, a nadmiar jako hiperpigmentacja.

• Zaburzenia barwnikowe mogą być wrodzone lub nabyte.

64.1. BIELACTWO NABYTE

vitiligo

EPIDEMIOLOGIA

• Na bielactwo nabyte choruje 0,5–4% populacji.

• U ponad 50% pacjentów choroba ujawnia się przed 20. rokiem życia. Nie ma predylekcji etnicznej ani płciowej. W 25–30% przypadków stwierdza się występowanie rodzinne.

• Z bielactwem nabytym częściej współwystępują inne choroby o podłożu autoimmunologicznym, takie jak choroby tarczycy (choroba Hashimoto, choroba Gravesa-Basedowa), cukrzyca typu I, choroba Addisona, niedokrwistość megaloblastyczna, łysienie plackowate, toczeń rumieniowaty układowy, choroba Leśniowskiego-Crohna, łuszczyca.

ETIOPATOGENEZA

• Patogeneza choroby jest złożona i nadal nie została w pełni wyjaśniona.

• Uwzględnia się wpływ współdziałających czynników genetycznych i środowiskowych, prowadzących do utraty melanocytów. Podatność na zachorowanie jest zależna od wielu genów kodujących białka melanocytów i białka immunoregulatorowe. Infekcje, stres psychiczny, leki, oparzenia słoneczne, urazy mechaniczne u osób predysponowanych mogą wywołać uruchomienie reakcji autoimmunologicznych i autozapalnych.

• W rozwoju bielactwa podkreśla się rolę cytokin, szczególnie IFN-γ i interleukiny 1β oraz limfocytów T cytotoksycznych, które są wykrywane na obwodzie aktywnych ognisk chorobowych.

• W etiologii choroby uwzględniana jest również rola układu nerwowego, z uwagi na częste występowanie odbarwień wzdłuż dermatomów skórnych.

OBRAZ KLINICZNY

• Wykwitem pierwotnym w bielactwie jest odbarwiona plama, wyraźnie odgraniczona od skóry otaczającej.

• Nowo pojawiające się wykwity mają tendencję do zlewania się w większe ogniska. Najczęstsza lokalizacja to twarz (skóra wokół ust i powieki), fałdy skórne (okolice pachowe, pachwinowe), ręce, stopy i okolice genitalne.

• Może wystąpić dodatni objaw KÖbnera.

• Odbarwieniu mogą ulegać włosy (leukotrichia) oraz płytki paznokciowe (leukonychia).

• Znamię Suttona (łagodne znamię melanocytarne otoczone białą obwódką) może poprzedzać rozwój bielactwa lub z nim współwystępować.

• Klasyfikację kliniczną bielactwa przedstawiono w tabeli 64.1.

BADANIA DODATKOWE

• Lampa Wooda (emitująca promieniowanie ultrafioletowe A) pomaga w ocenie rozległości plam bielaczych.

• Badanie histologiczne wycinka pobranego ze skóry zmienionej (wykonuje się w przypadku wątpliwości co do rozpoznania) – potwierdzeniem rozpoznania jest brak melanocytów w obrębie warstwy podstawnej.

• Zaleca się wykonanie badań laboratoryjnych w kierunku chorób tarczycy, cukrzycy i układowych autoimmunologicznych chorób tkanki łącznej. W przypadku obrazu klinicznego wskazującego na współistnienie bielactwa z innymi schorzeniami o podłożu autoimmunologicznym wskazane jest wykonanie odpowiednich badań dodatkowych zależnych od podejrzewanej choroby i ewentualnie włączenie leczenia.

Rycina 64.1. Bielactwo nabyte. Dobrze odgraniczone odbarwione plamy na grzbietach rąk. Widoczny początek repigmentacji.

KRYTERIA ROZPOZNANIA

Rozpoznanie ustala się głównie na podstawie obrazu klinicznego.

CHOROBY O PODOBNYM OBRAZIE KLINICZNYM

• Odbarwienia pozapalne (leukoderma): występują w miejscach istniejących wcześniej zmian chorobowych w przebiegu schorzeń zapalnych skóry, takich jak atopowe zapalenie skóry, łuszczyca.

• Bielactwo częściowe: plama anemiczna oraz znamię odbarwione (różnią się występowaniem w chwili narodzin i stabilnym przebiegiem).

• Łupież pstry.

• W diagnostyce różnicowej należy także uwzględnić odbarwienia w przebiegu twardziny ograniczonej i uogólnionej, liszaja twardzinowego, tocznia rumieniowatego układowego, hipomelanozę kropelkowatą, plamy Biera.

Rycina 64.2. Bielactwo nabyte.

Tabela 64.1. Klasyfikacja kliniczna bielactwa

Typ

Charakterystyka

Segmentalne

• Początek w dzieciństwie

• Stabilny przebieg

• Układ głównie jednostronny, wzdłuż dermatomów lub linii Blaschko

Niesegmentalne

• Najczęstszy typ

• Zwykle początek w wieku dorosłym

• Zmiany zazwyczaj występują obustronnie i są rozmieszczone symetrycznie

LECZENIE

Zalecane metody terapii bielactwa przedstawiono w tab. 64.2. Nową, nieuwzględnioną w tabeli, grupą leków, które mogą być skuteczne w bielactwie, są inhibitory JAK, w tym m.in. ruksolitynib stosowany zewnętrznie oraz upadacytynib lub baricytynib doustnie. Leczenie należy rozważyć u wszystkich pacjentów z uwagi na możliwe psychospołeczne konsekwencje choroby.

Tabela 64.2. Leczenie bielactwa

Metoda terapeutyczna

Charakterystyka

Leczenie zewnętrzne

Przy zajęciu przez odbarwione plamy mniej niż 20% powierzchni skóry stosuje sie często silne glikokortykosteroidy lub inhibitory kalcyneuryny zewnętrznie

Fototerapia

Przy zajęciu przez odbarwione plamy więcej niż 20% powierzchni skóry:

• UVB 311 nm w monoterapii lub w skojarzeniu z preparatami miejscowymi

• PUVA – leczenie drugiego wyboru

Leczenie ogólne

Przy szybkiej progresji choroby można zastosować doustnie glikokortykosteroidy, np. w postaci minipulsów

Leczenie chirurgiczne

Autologiczny przeszczep naskórka – leczenie pierwszego wyboru w przypadku zajęcia skóry grzbietów rąk i stóp oraz w przypadku plam opornych na leczenie miejscowe i ogólne w innych lokalizacjach

Odbarwienie ognisk skóry zdrowej

Można rozważyć, gdy obszary zdrowej skóry nie zajmują więcej niż 20% powierzchni skóry:

• eter monobenzylowy hydrochinonu

• laseroterapia

64.2. BIELACTWO WRODZONE

Bielactwo wrodzone (albinizm) jest grupą chorób wrodzonych związanych mutacjami w genach kodujących różne białka istotne dla syntezy i prawidłowej funkcji melaniny. Wyróżnia się dwie grupy tych chorób: albinizm oczny i albinizm oczno-skórny. Pacjenci z albinizmem oczno-skórnym charakteryzują się całkowitym lub częściowym brakiem melaniny w skórze, włosach i oczach. W związku z brakiem melaniny, która chroni przed promieniowaniem UV, skóra ulega łatwo oparzeniu i pacjenci mają podwyższone ryzyko zachorowania na nowotwory skóry. Włosy niezawierające melaniny są „siwe”. Brak melaniny powoduje również liczne objawy okulistyczne choroby, zarówno związane, jak i niezwiązane z nadwrażliwością na światło. Podstawą leczenia jest ochrona skóry i oczu przed promieniowaniem ultrafioletowym.

Rycina 64.3. Bielactwo wrodzone. Hipopigmentacja włosów.

64.3. ZABURZENIA HIPERPIGMENTACYJNE SKÓRY

OBRAZ KLINICZNY

• Przebarwienia są często obserwowanym zaburzeniem barwnikowym skóry.

• Są ograniczone lub rozsiane.

64.3.1. OSTUDA

melasma

EPIDEMIOLOGIA

Ostuda jest powszechnym nabytym przebarwieniem skóry. Znacznie częściej występuje u kobiet niż u mężczyzn, częściej też dotyczy osób z wysokimi fototypami niż niskimi.

ETIOPATOGENEZA

• W rozwoju ostudy uwzględnia się wpływ czynników genetycznych, hormonalnych oraz ekspozycji na promieniowanie ultrafioletowe.

• Choroba typowo dotyczy kobiet w ciąży oraz przyjmujących doustne środki antykoncepcyjne, poddanych ekspozycji na promieniowanie słoneczne bez fotoprotekcji.

OBRAZ KLINICZNY

• Zmiany skórne charakteryzują się obecnością dobrze odgraniczonych brązowych lub szarych plam przebarwieniowych o nieregularnych granicach.

• Wykwity zlokalizowane są symetrycznie na skórze eksponowanej na słońce, głównie w obrębie twarzy (czoło, okolice jarzmowe, grzbiet nosa).

Tabela 64.3. Przebarwienia ograniczone skóry

• Plamy soczewicowate

• Plamy café au lait

• Piegi

• Przebarwienia pozapalne

• Nietrzymanie barwnika

• Ostuda

• Przebarwienia chemiczne

• Fotokontaktowe zapalenie skóry

• Przebarwienia mechaniczne

• Przebarwienia termiczne

• Przebarwienia słoneczne

Tabela 64.4. Przyczyny przebarwień rozsianych

• Choroby układu węwnątrzwydzielniczego

• Choroby metaboliczne i spichrzeniowe

• Choroby genetyczne

• Niedobory witamin

• Przewlekła choroba nerek

• Chłoniaki skóry

• Nowotwory złośliwe

• Przebarwienia polekowe

• Ekspozycja na metale ciężkie

CHOROBY O PODOBNYM OBRAZIE KLINICZNYM

• Przebarwienia pozapalne powstają w miejscach obecnego wcześniej stanu zapalnego skóry w przebiegu dermatoz (np. łuszczyca, liszaj płaski, trądzik pospolity).

• Fotokontaktowe zapalenie skóry z przebarwieniami występuje niekiedy po ekspozycji na promieniowanie ultrafioletowe skóry, na którą wcześniej zastosowano lek/kosmetyk fotouczulający.

• Przebarwienia wtórne do przyjmowania leków, np. amiodaron, chloropromazyna, leki przeciwmalaryczne (chlorochina, hydroksychlorochina, mepakryna, meflokina).

• Egzogenna ochronoza, mogąca wynikać ze stosowania środków wybielających z hydrochinonem.

Rycina 64.4. Ostuda. Przebarwione plamy, które pojawiły się na czole w czasie ciąży.

LECZENIE

• Podstawowe znaczenie w terapii ma fotoprotekcja (preparaty do stosowania miejscowego, zapewniające szerokie spektrum ochrony UV o wskaźniku protekcji [SPF] ≥30, odpowiednio aplikowane na skórę).

• Preparaty miejscowe oraz ogólne o działaniu odbarwiającym i złuszczającym (m.in. zawierające hydrochinon).

• Wspomagająco przy leczeniu można zastosować peelingi chemiczne i laseroterapię.

64.3.2. PIEGI

ephelides

ETIOPATOGENEZA

• Piegi są uwarunkowane genetycznie, powstają w wyniku zwiększenia liczby melanocytów, ich rozmiaru oraz nadmiernej produkcji melaniny.

• Pojawiają się w dzieciństwie pod wpływem promieniowania słonecznego u osób z niskimi fototypami skóry i/lub o rudych włosach (feomelaniny).

OBRAZ KLINICZNY

• Zmiany są wyraźnie odgraniczonymi plamami, barwy od czerwonej do jasnobrązowej, średnicy 1–2 mm.

• Typowa lokalizacja to skóra twarzy, szyi, ramion, przedramion i klatki piersiowej.

LECZENIE

• Preparaty miejscowe zawierające hydrochinon, kwas azelainowy.

• Peelingi chemiczne.

• Krioterapia.

• Laseroterapia.

64.3.3. PLAMY KOLORU KAWY Z MLEKIEM

café au lait spots

ETIOPATOGENEZA

• Plamy typu café au lait są powszechne i dotyczą 10–30% populacji.

• W obrębie wykwitów stwierdza się zwiększoną ilość melaniny w melanocytach i keratynocytach.

• Mnogie zmiany mogą występować w przebiegu chorób o podłożu genetycznym, np. w fakomatozach.

OBRAZ KLINICZNY

• Jasnobrązowe plamy wielkości od 1 do 20 cm.

• Najczęściej występują na skórze tułowia.

• Mogą występować od urodzenia lub pojawiać się we wczesnym dzieciństwie.

LECZENIE

• Terapia nie jest konieczna, możliwa jest laseroterapia.

• Konieczna konsultacja w poradni fakomatoz w przypadku współwystępowania z innymi objawami sugerującymi ich rozpoznanie.