Anita Podlasin – doktor nauk o zdrowiu, ratownik medyczny. Od kilkunastu lat związana zawodowo z wojskiem. Obecnie Szef Wydziału Dydaktycznego w Wojskowym Centrum Kształcenia Medycznego. Swoją drogę zawodową związała z medycyną pola walki. Uczestniczka misji w Afganistanie, członek grupy roboczej medycyny ratunkowej Komitetu Medycznego NATO. Autorka podręcznika Taktyczne Ratownictwo Medyczne (PZWL) i publikacji dotyczących medycyny taktycznej. Na co dzień ratownik w zespołach ratownictwa medycznego, wykładowca akademicki.

Adam Stępka – ratownik medyczny czynnie dyżurujący w zespołach ratownictwa medycznego, rzecznik prasowy Wojewódzkiej Stacji Ratownictwa Medycznego w Łodzi. Ukończył studia podyplomowe z zakresu Personal Branding i Public Relations, a także uzyskał certyfikat Social Media Manager. Od 2015 roku jest administratorem strony Kardiologia Ratunkowa w serwisie Facebook. W latach 2015–2020 prowadził blog emergencycardiology.pl poświęcony problemom kardiologii w ratownictwie medycznym. Jest autorem książek Ostre zespoły wieńcowe w praktyce ratownika medycznego (Ratownictwo Praktyczne) oraz Stany zagrożenia w chorobach układu krążenia (PZWL). Zainteresowania autora oscylują wokół problemów chorób serca; pozamedyczne natomiast dotykają tematyki komunikacji kryzysowej oraz marketingu usług medycznych.

© Copyright by Wydawnictwo Naukowe PWN S.A., PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2022

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i metodyka zabiegów fizjoterapeutycznych w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań fizjoterapii, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje producenta sprzętu lub autorów metod, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych metod fizjoterapii.

Recenzent: dr n. med. Krzysztof Chmiela

Wydawca: Stella Nowośnicka-Pawlitko

Redaktor: Dorota Kassjanowicz

Producent: Anna Bączkowska

Projekt okładki i stron tytułowych: Marta Krzywicka

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2022r. (wyd. I)

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

ISBN 978-83-01-22505-6

DOI: https://doi.org/10.53271/2022.036

Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.

ul. G. Daimlera 2

02-460 Warszawa

pwn.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN: Michał Latusek

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: br.pzwl@pwn.pl

Bezpłatny fragment

Przedmowa

I CZĘŚĆ – ADAM STĘPKA

1. Wypadki masowe u nas się nie zdarzają!

Malowanie trawy na zielono i wartość dydaktyczna

Czy jest na to recepta?

O czym my w ogóle mówimy? Czyli zdarzenie mnogie a zdarzenie masowe

Każde dobrze zarządzane zdarzenie masowe stanie się w końcu zdarzeniem mnogim!

2. Pierwsza pomoc w zdarzeniach z dużą liczbą poszkodowanych

Częste pytania na kursach pierwszej pomocy

Czy laicy mogą działać zgodnie z procedurami zespołów ratownictwa medycznego?

Algorytm SET

3. Metody segregacji medycznej w zdarzeniach mnogich i masowych

System START

System STM

Metoda CareFlight Triage

System ASAV

System SIEVE

Algorytm C.E.S.I.R.A.

Metoda TEWS

System META

Jump START

System PTT

4. Specyfika działań ratowniczych w konwencjonalnych zdarzeniach z dużą liczbą poszkodowanych

Rola jednostek Krajowego Systemu Ratowniczo-Gaśniczego

Struktura dowodzenia akcją ratowniczą

Medyczne działania ratownicze

Mobilne bazy sprzętu medycznego

Rola jednostek systemu Państwowego Ratownictwa Medycznego

Rola dyspozytorni medycznej

Rola zespołu ratownictwa medycznego

5. Specyfika działań ratowniczych w niekonwencjonalnych zdarzeniach z dużą liczbą poszkodowanych

Medyczne działania ratunkowe w katastrofach chemicznych

Segregacja medyczna w katastrofach chemicznych

Organizacja akcji medycznej podczas katastrof chemicznych

Medyczne działania ratunkowe w zdarzeniach spowodowanych czynnikiem biologicznym

II CZĘŚĆ – ANITA PODLASIN

6. Doktryna zabezpieczenia medycznego NATO

Zdrowie, wsparcie medyczne, wojskowa służba zdrowia

Modułowy system zabezpieczenia medycznego NATO

7. Organizacja zabezpieczenia medycznego NATO

Dowodzenie i kontrola

System łączności i bezpieczeństwo teleinformatyczne

Ochrona zdrowia wojsk

Opieka zdrowotna wojsk

System zabezpieczenia medycznego

Ewakuacja medyczna

8. Organizacja zdarzeń typu mass casualty situation oraz major incident

Planowanie MASCAL / MI

Zasady zarządzania na miejscu zdarzenia

Zabezpieczenie medyczne konfliktów zbrojnych

Problemy zabezpieczenia medycznego konfliktów zbrojnych

Czynniki kluczowe w planowaniu działań medycznych – zalecenia NATO

Wydłużona opieka nad poszkodowanym w warunkach taktycznych (prolonged field care)

9. Taktyczna pomoc poszkodowanym na polu walki (wytyczne dla personelu medycznego z 15 grudnia 2021 r.)

Podstawowy plan działania dla pomocy pod ostrzałem (Care under Fire / w sytuacji zagrożenia)

Podstawowy plan działania podczas fazy Taktycznej Pomocy Polowej (Tactical Field Care)

Masywny krwotok

Udrożnienie dróg oddechowych

Wentylacja / oddychanie

Krążenie

Drążący uraz oka

Monitorowanie poszkodowanego

Analgezja

Oparzenia

Resuscytacja krążeniowo-oddechowa

Komunikacja/łączność

10. Zasady udzielania pomocy poszkodowanym podczas ewakuacji taktycznej (TACEVAC)

Podstawowy plan zarządzania pomocą poszkodowanym podczas ewakuacji taktycznej

Podsumowanie

Wykaz haseł

Przypisy

PRZEDMOWA

Już ponad dekada dzieli nas od chwili, w której powstał polski system ratownictwa medycznego. Przez 16 lat obserwowaliśmy jego rozwój, zmiany stosunku poszczególnych rodzajów zespołów ratownictwa medycznego (ZRM) oraz systematyczne rozszerzanie kompetencji ich członków. Byliśmy także świadkami powstawania wielu publikacji branżowych, które stanowiły pomost pomiędzy różnymi dziedzinami medycyny a przedszpitalnymi realiami udzielania pomocy medycznej. Czy zatem po 16 latach o ratownictwie medycznym powiedzieliśmy już wszystko?

Kilka lat temu w prasie można było przeczytać wymowny cytat „Chcesz być chirurgiem, idź na wojnę”, który autorzy artykułu przypisywali Hipokratesowi. Bez zwątpienia – jakkolwiek dziwnie by to zabrzmiało – wojna i medycyna idą pod rękę! Konflikt zbrojny to nie tylko walka poszczególnych stron konfliktu, lecz także heroiczna walka personelu medycznego ze śmiercią. Walka, która staje się przyczyną rozwoju nauk medycznych. Dlaczego zatem we współczesnym systemie polskiego ratownictwa medycznego nie czerpiemy garściami z doświadczeń wojskowej służby zdrowia?

Tworząc publikację, którą trzymają Państwo w ręku, chcieliśmy dotknąć marginalizowanego dotychczas problemu współpracy cywilnego systemu ochrony zdrowia i wojskowej służby zdrowia. Naszym celem było wykazanie, że pewne procedury, mechanizmy i protokoły wykorzystywane dziś w warunkach konfliktu zbrojnego można przenieść na grunt zarządzania kryzysem medycznym w czasie pokoju. Doskonały przykład stanowi przemijająca pandemia, w której z dnia na dzień polski system ratownictwa medycznego stanął przed problemem dekontaminacji. Problemem, który już dawno rozwiązano chociażby w wojsku. Podobnie jesteśmy przekonani, że oczekiwanie z pacjentem niewydolnym oddechowo z powodu COVID-19 przez 8 godz. pod jednym z warszawskich szpitalnych oddziałów ratunkowych byłoby dla chorego bezpieczniejsze, gdyby personel zespołu przeszedł odpowiednie szkolenie z zakresu prolonged field care.

Czy podobnych przykładów jest więcej? Oczywiście! Toczący się za naszą wschodnią granicą konflikt zbrojny dowodzi, że pokój nie jest dany raz na zawsze. Si vis pacem, para bellum – „chcesz pokoju, gotuj się do wojny”. Te słowa wypowiedziane przez Wegecjusza dobitnie podkreślają rolę fazy przygotowania w procesie zarządzania kryzysowego. Jako system Państwowego Ratownictwa Medycznego (PRM) powinniśmy przygotować się również na możliwość działania w warunkach kryzysu medycznego spowodowanego konfliktem zbrojnym. Jesteśmy przekonani, że wytyczne Tactical Emergency Casualty Care należy szeroko implementować wśród ZRM, które powinny również mieć wiedzę z zakresu Tactical Casualty Combat Care. Jesteśmy przekonani, że każdy ratownik medyczny pracujący w polskim zespole ratownictwa medycznego, musi posiąść wiedzę na temat wydłużonej opieki nad pacjentem w warunkach taktycznych. I wreszcie, jesteśmy przekonani, że pozwoli to zwiększyć bezpieczeństwo pacjenta w fazie przedszpitalnej.

Naszą publikację podzieliliśmy na dwie części. Pierwszą poświęciliśmy kryzysom medycznym w fazie pokoju – głównie zdarzeniom z dużą liczbą poszkodowanych. Opisujemy tu metody segregacji poszkodowanych i zadania jednostek ochrony przeciwpożarowej, dyspozytorni medycznej oraz zadania ZRM. Omawiamy również odmienności postępowania segregacyjnego w przypadku masowych skażeń chemicznych oraz ataku bioterrorystycznego.

Drugą część natomiast poświęcamy całkowicie wojskowej służbie zdrowia. Omawiamy doktrynę zabezpieczenia medycznego NATO, organizację zabezpieczenia medycznego oraz organizację zdarzeń typu mass casulaty situation. Znajduje sie tu też szczegółowe omówienie taktycznej pomocy poszkodowanym na polu walki.

Autorzy

I CZĘŚĆ – ADAM STĘPKA

1

WYPADKI MASOWE U NAS SIĘ NIE ZDARZAJĄ!

Chłodna majowa noc. Dyżur gdzieś na końcu świata – w niewielkiej sennej miejscowości zaszytej w centrum Polski. W zespole zapomnianym przez dyspozytorów. W czasach, gdy o jakimkolwiek ogólnopolskim systemie wspomagania dowodzenia nikt jeszcze nie myślał.

Tuż przed północą spokój zakłóca dźwięk wiadomości docierającej na służbową komórkę. Odruchowo chwytasz telefon i czytasz jej treść: „Wypadek komunikacyjny. Droga S8, miejscowość Kowiesy”. Przecierasz oczy, jakbyś chciał przeczytany przed chwilą tekst wepchnąć do głowy, mając nadzieję, że dzięki temu szybciej wybudzisz się ze snu.

W odzyskaniu logicznego kontaktu z otoczeniem pomaga wibracja dzwoniącej w ręku komórki. Służbowej cegły z niezmienianym przez te wszystkie lata dzwonkiem. Jego melodia stawia cię na baczność. Nawet podczas rodzinnych uroczystości, gdy nieświadomy niczego wujek odbiera telefon, którego dzwonka zmienić po prostu nie potrafi. Odruch Pawłowa.

– Widziałeś? – pyta retorycznie dyspozytor dziwnie podekscytowany wezwaniem.

– Ta. Już! – odpowiadasz jeszcze nie całkiem obudzony. – Jedziemy przecież!

– Tam jest karambol! Jedziesz na trzeciego, tylko uważaj, ponoć mgła jest po drodze.

Takich „karamboli” przeżyłeś już setki! Zawsze to samo: jedna wielka gównoburza, która na miejscu okazuje się zwykłą kolizją. Taką pierdołą, w której twoje działania sprowadzają się wyłącznie do umożliwienia jednemu uczestnikowi dochodzenia późniejszych roszczeń wobec drugiego, uznanego za sprawcę.

– Taaaa… Karambol. Jedziemy – odpowiadasz półgłosem, zbierając się do wyjazdu.

Kilka minut później siedzisz w karetce. Nadal nie do końca wybudzony. Obok kolega w nie lepszym stanie. „Karambol!” – myślisz poirytowany. Hala targowa była w Katowicach. Pociąg był w Szczekocinach. A tu? Co tu może się stać? W rejonie, na którego skraju śmiało można by postawić drogowskaz „Koniec Świata 2 km”? Zresztą… Przecież przez 14 lat twojej pracy takie akcje się nie zdarzały, toteż i teraz prawa zdarzyć się nie mają!

Po 30 min przebijania się przez gęstą jak mleko mgłę dostrzegasz niebieską, migoczącą poświatę. Mijasz wóz strażacki… Później kolejny i kolejny. W końcu ambulans, przy którym parkujecie. Twoim oczom ukazuje się pasmo wraków różnych samochodów, które ciągnąc się wzdłuż drogi, giną we mgle. Potłuczony plastik. Powykrzywiane blachy. Odłamki szkła. W plątaninie blach dostrzegasz fragmenty ludzkich dział. Wokół wszechobecny krzyk i biegający strażacy. Stoisz jak wryty z miękkimi nogami, nie wiedząc, od czego zacząć. Na ćwiczeniach, w których brałeś udział dwa lata temu, wyglądało to inaczej. Nic dziwnego, że się zastanawiasz, czy obraz przed oczami nie jest sennym wytworem przemęczonego mózgu.

Malowanie trawy na zielono i wartość dydaktyczna

PRAWDA JEST BRUTALNA

Możesz mieć ścianę wytapetowaną certyfikatami wszelkich możliwych kursów – zarówno tych europejskich, jak i amerykańskich. Możesz znać wytyczne resuscytacji na pamięć i cytować podręcznik do kursu ITLS na wyrywki. Możesz mieć siódmy dan w ratownictwie medycznym i doktorat lub profesurę z nauk medycznych. Mimo to w przypadku zdarzeń z dużą liczbą poszkodowanych nie będziesz czuł się komfortowo! Nie będziesz, ponieważ postępowanie w zdarzeniach z dużą liczbą rannych jest najrzadziej ćwiczoną dziedziną ratownictwa medycznego.

Ćwiczenia – jeśli już się odbywają – najczęściej są inicjowane nie przez dysponentów zespołów ratownictwa medycznego (ZRM). Odbywają się według precyzyjnie zaplanowanego scenariusza, a wszyscy ich uczestnicy znają stan poszczególnych poszkodowanych na kilka dni przed odbyciem ćwiczeń. Zresztą nawet gdyby ktoś z ćwiczących zapomniał, każdy z poszkodowanych – tak dla pewności, że wszystko się uda – ma na szyi karteczkę z precyzyjnym opisem obrażeń i wartościami poszczególnych funkcji życiowych.

Bez wątpienia jedynym celem takich „ćwiczeń” jest umożliwienie odpowiednim osobom wzajemnego poklepania się po ramieniu w przeświadczeniu, że jest dobrze. Że w razie prawdziwego zagrożenia zareagujemy wzorowo. Że jesteśmy wspaniale wyszkoleni i zdolni do zapewnienia bezpieczeństwa. Takie „malowanie trawy na zielono” nasuwa na myśl tekst piosenki Elektrycznych Gitar: „Każdy powiedział to, co wiedział, trzy razy wysłuchał dobrze mnie. Wszyscy zgadzają się ze sobą, a będzie nadal tak jak jest”. Przypomina bardziej pokaz dla VIP-ów z poprzedniej epoki niż prawdziwe ćwiczenia. Pokaz, którego wartość dydaktyczna plasuje się gdzieś na poziomie Żuław Wiślanych. Powiedzmy sobie zatem wprost:

NA ZDARZENIA Z DUŻĄ LICZBĄ POSZKODOWANYCH NIE JESTEŚMY PRZYGOTOWANI!

Czy jest na to recepta?

Żeby odwrócić kartę przygotowania polskich zespołów ratownictwa medycznego do postępowania w zdarzeniach z dużą liczbą poszkodowanych, należy się szkolić. Wydaje się to banalne! Jednak, aby szkolenie niosło ze sobą prawdziwą wartość dydaktyczną, proces ten powinien spełniać wiele kryteriów.

1.  Ćwiczenia nie mogą się odbywać tylko i wyłącznie raz w roku. Zdarzenia z dużą liczbą poszkodowanych nie trafiają się często, a – jak powszechnie wiadomo – nieużytkowana wiedza szybko zanika. Krzywa zapominania Ebbinghausa jest i w tym przypadku nieubłagana! Ćwiczenia praktyczne powinny zatem odbywać się tak często, jak to tylko możliwe, np. raz na kwartał. Zaznaczę w tym miejscu, że nie chodzi o organizowanie wielkich projektów gromadzących przedstawicieli wszelkich służb i instytucji. Chodzi o umożliwienie personelowi zespołów ratownictwa medycznego powtórzenia podstawowych procedur, co jest możliwe przy relatywnie niewielkim nakładzie sił i środków.

2.  Ćwiczenia powinny zapewniać symulację z udziałem odpowiednio przygotowanych pozorantów (pacjenta standaryzowanego). Karteczka na szyi pozoranta z opisem obrażeń ciała i wartościami parametrów życiowych – co często można spotkać podczas ćwiczeń jednostek ochrony przeciwpożarowej – uczy wyłącznie czytania ze zrozumieniem. Nie uczy oceny parametrów życiowych i stosowania algorytmów postępowania w zdarzeniach z dużą liczbą poszkodowanych.

Rycina 1.1.

Ćwiczenia współpracy zespołów ratownictwa medycznego WSRM w Łodzi z jednostkami Komendy Miejskiej PSP w Łodzi podczas zdarzeń z dużą liczbą poszkodowanych. Osoby w żółtych kamizelkach to instruktorzy Szkoły Ratownictwa WSRM w Łodzi (źródło: WSRM w Łodzi).

Skąd wziąć pozorantów? Warto rozejrzeć się dokoła. Uczelnie medyczne kształcące ratowników medycznych wyrastają jak grzyby po deszczu. Udział studentów ratownictwa medycznego w ćwiczeniach będzie dla nich wspaniałą okazją do poznania zawodu od „drugiej strony”, rozwijając ich kompetencje miękkie. Wartością dodaną dla organizatora ćwiczeń będzie natomiast możliwość wcześniejszego poznania przyszłych pracowników. Jeśli jednak w okolicy nie ma uczelni medycznych, warto poszukać pomocy w szkołach średnich czy organizacjach pozarządowych. W rolę pozorantów chętnie wcielają się uczniowie szkół mundurowych i harcerze. W ostateczności ćwiczących można podzielić na dwie grupy. Podczas gdy pierwsza z nich ćwiczy procedury postępowania w zdarzeniach z dużą liczbą poszkodowanych, druga odgrywa rolę pozorantów. Po krótkim podsumowaniu następuje zamiana ról.

Rycina 1.2.

Charakteryzacja pozorantki podczas nocnych ćwiczeń zespołów ratownictwa medycznego WSRM w Łodzi z zakresu postępowania w zdarzeniach z dużą liczbą poszkodowanych. Pozoranci: żołnierze 9. Łódzkiej Brygady Obrony Terytorialnej im. gen. bryg. Stanisława Sójczyńskiego ps. „Warszyc” (źródło: WSRM Łódź).

3. Debriefing powinien odbyć się bezpośrednio po zakończeniu ćwiczeń. W podsumowaniu i omówieniu symulowanej akcji ratunkowej udział powinni wziąć zarówno uczestnicy ćwiczeń, ich organizatorzy, jak i obserwatorzy. Celem debreifingu jest przekazanie uczestnikom informacji zwrotnej dotyczącej podejmowanych przez nich działań. Feedback powinien być udzielany zgodnie z modelem FUKO: F – fakty dotyczące realizowanych czynności (np. opis dostrzeżonej nieprawidłowości), U – ustosunkowanie się do realizowanej czynności (np. opinia na temat prawidłowości realizacji czynności), K – konsekwencje (np. opis skutków realizowanej czynności), O – oczekiwania (np. jak czynność powinna być wykonana) [1].

Rycina 1.3.

Charakteryzacja poszkodowanego w priorytecie I – „czerwonym”, podczas ćwiczeń z zakresu współpracy zespołów ratownictwa medycznego WSRM w Łodzi z jednostkami Komendy Miejskiej PSP w Łodzi; zdarzenie z dużą liczbą poszkodowanych. Pozoranci: studenci II roku Wydziału Zdrowia Publicznego na kierunku Ratownictwo Medyczne Uniwersytetu Medycznego w Łodzi (źródło: WSRM w Łodzi).

4. Jeśli uczestnicy otrzymali informację zwrotną na temat tego, co powinni poprawić, dajmy im na to szansę! Sam feedback nie powinien kończyć ćwiczeń. Po jego udzieleniu scenariusz ćwiczeń należy powtórzyć, tak aby uczestnicy mieli możliwość poprawić dotychczas popełnione błędy. Dlaczego jest to ważne? Zgodnie ze „stożkiem Deal’a” zapamiętujemy 5% tego, co usłyszymy, 10% tego, co przeczytamy, 30% tego, co zobaczymy, i aż 75% tego, co sami wykonamy [2, 3]. Jeśli uczestnikom ćwiczeń wytkniemy błędy i opiszemy ich prawidłowe postępowanie, zapamiętają z tego niewiele. Natomiast, gdy pozwolimy im, po przedstawieniu uwag, wykonać procedurę jeszcze raz, prawidłowo, wyniosą z tego znacznie większą wartość dydaktyczną.

5. Ćwiczenia nie kończą się z chwilą, gdy ich uczestnicy wracają do domów! Następuje wówczas faza wyciągania wniosków, za której przeprowadzenie odpowiedzialny jest organizator. W jej trakcie należy zebrać notatki czynione przez instruktorów podczas ćwiczeń i wspólnie przedyskutować możliwość wprowadzenia usprawnień i zmian. Nawet niewielkie (np. zwiększenie liczby opasek segregacyjnych w zestawach) należy traktować jako cenne. Jeśli ćwiczenia były przeprowadzone w gronie różnych służb, w fazie wyciągania wniosków mogą zrodzić się cenne pomysły usprawniające współpracę.

O czym my w ogóle mówimy? Czyli zdarzenie mnogie a zdarzenie masowe

ZDARZENIE Z DUŻĄ LICZBĄ POSZKODOWANYCH

– pojęcie, jakim posługiwaliśmy się dotychczas – to bardzo nieprecyzyjne określenie, które nie niesie ze sobą żadnych istotnych informacji. Wszak może nim być zarówno katastrofa kolejowa z udziałem 40 poszkodowanych, których zdrowie i życie nie są zagrożone, jak i wypadek komunikacyjny z czterema poszkodowanymi wymagającymi pilnego udzielenia medycznych czynności ratunkowych. Z tego też względu istotniejsza jest nie liczba osób poszkodowanych w zdarzeniu, lecz stosunek zgromadzonych na miejscu sił i środków do liczby poszkodowanych wymagających pilnego udzielenia pomocy medycznej ze względu na stan zdrowia.

Zdarzenia z dużą liczbą poszkodowanych można różnicować na wypadki mnogie oraz masowe. Niezależnie od tego, jak będziemy je określać, wspólnym elementem każdej definicji jest dysproporcja pomiędzy zgromadzonymi na miejscu zdarzenia siłami zdolnymi do udzielenia pomocy medycznej a liczbą poszkodowanych znajdujących się w stanie bezpośredniego zagrożenia zdrowia i życia [4]. Jej obecność wymusza odstąpienie od rutynowych procedur. Konieczne staje się wówczas ograniczenie czasu poświęconego na udzielenie świadczeń zdrowotnych pojedynczemu poszkodowanemu poprzez wykonanie wyłącznie takich procedur, które mają znaczący wpływ na zapewnienie przeżywalności. Stawarza to szanse udzielenia pomocy medycznej możliwie jak największej liczbie rannych w najkrótszym możliwym czasie.

Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 17 września 2021 r. w sprawie szczegółowej organizacji krajowego systemu ratowniczo-gaśniczego podaje jedyną w polskim systemie prawnym definicję legalną zdarzenia mnogiego oraz masowego.

Zgodnie ze wspomnianym aktem, zdarzeniem mnogim przyjęto nazywać „zdarzenie, którego zagrożenia dotyczą więcej niż jednej osoby poszkodowanej znajdującej się w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego, ale określone w wyniku segregacji poszkodowanych zapotrzebowanie na medyczne działania ratownicze oraz medyczne czynności ratunkowe realizowane w trybie natychmiastowym nie przekracza możliwości sił i środków podmiotów ratowniczych obecnych na miejscu zdarzenia”.

Zdarzeniem masowym natomiast w krajowym systemie ratowniczo-gaśniczym przyjęto określać „zdarzenie, w wyniku którego określone w procesie segregacji poszkodowanych zapotrzebowanie na medyczne działania ratownicze oraz medyczne czynności ratunkowe realizowane w trybie natychmiastowym przekracza możliwości sił i środków podmiotów ratowniczych obecnych na miejscu zdarzenia w danej fazie działań ratowniczych” [5].

Niemalże identyczną treść definicji odnajdujemy w Zaleceniach konsultanta krajowego w dziedzinie medycyny ratunkowej dotyczących procedur postępowania na wypadek wystąpienia zdarzenia mnogiego/masowego [6].

„Zdarzenie mnogie – to zdarzenie, którego zagrożenia dotyczą więcej niż jednej osoby poszkodowanej znajdującej się w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego, ale określone w wyniku segregacji poszkodowanych zapotrzebowanie na kwalifikowaną pierwszą pomoc i medyczne czynności ratunkowe realizowane w trybie natychmiastowym nie przekracza możliwości sił i środków podmiotów ratowniczych obecnych na miejscu zdarzenia”.

„Zdarzenie masowe – to zdarzenie, w wyniku którego określone w procesie segregacji poszkodowanych zapotrzebowanie na kwalifikowaną pierwszą pomoc i medyczne czynności ratunkowe realizowane w trybie natychmiastowym przekracza możliwości sił i środków podmiotów ratowniczych obecnych na miejscu zdarzenia w danej fazie działań ratowniczych”.

Niestety… Od czasu wykreślenia przez ustawodawcę zapisów ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym (PRM) polecających ministrowi właściwemu do spraw zdrowia opracowanie i ogłoszenie procedur udzielania medycznych czynności ratunkowych, cytowane wyżej zalecenia nie zobowiązują prawnie członków zespołu ratownictwa medycznego do ich realizacji. Podobna sytuacja ma zresztą miejsce w odniesieniu do wydawanych Zasad dobrych praktyk.

Wracając jednak do zdarzeń mnogich i masowych, należy dostrzec, że zarówno definicje zawarte w rozporządzeniu Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji, jak i w zaleceniach konsultanta krajowego są niemal identyczne. Pozornie! Wydawałoby się drobna różnica polegająca na zastąpieniu wyrażenia „medyczne działania ratownicze” wyrażeniem „kwalifikowana pierwsza pomoc” w zaleceniach konsultanta krajowego, może pociągać za sobą pewne konsekwencje!

Mianem „medycznych działań ratowniczych” cytowane wyżej rozporządzenie określa „działania realizowane przez podmioty Krajowego Systemu Ratowniczo-Gaśniczego (KSRG), służące zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia, realizowane podczas działań ratowniczych z zakresu kwalifikowanej pierwszej pomocy lub świadczeń zdrowotnych udzielanych przez ratownika medycznego samodzielnie, pod nadzorem lub w porozumieniu z lekarzem […]”. Tym samym medyczne działania ratownicze są pojęciem szerszym niż sama kwalifikowana pierwsze pomoc. To z kolei pozwala wysnuć wniosek, że gdyby Zalecenia konsultanta krajowego w dziedzinie medycyny ratunkowej [6] były aktem prawnym, nie przewidywałyby możliwości udzielania świadczeń zdrowotnych innych niż medyczne czynności ratunkowe przez ratowników medycznych zatrudnionych w podmiotach krajowego systemu ratowniczo-gaśniczego. Na szczęście aktem prawnym nie są! A może szkoda, że nie są…

Rycina 1.4.

Przykład wypadku mnogiego: wykolejenie składu InterCity relacji Szczecin–Warszawa 12 grudnia 2008 r. w miejscowości Krzewie k. Kutna. Liczba osób wymagających udzielenia medycznych czynności ratunkowych nie przekroczyła czterech (źródło: PAP / Jerzy Undro).

Każde dobrze zarządzane zdarzenie masowe stanie się w końcu zdarzeniem mnogim!

Wkrótce po ogłoszeniu Zaleceń konsultanta krajowego w dziedzinie medycyny ratunkowej [6] zorganizowano jedne z wielu ratowniczych zawodów w naszym kraju. Nie oszukujmy się! Wszyscy spodziewali się konkurencji poświęconej zdarzeniom z dużą liczbą poszkodowanych (temat w tym roku był modny), ale nie jakiegoś tam zadania z dwoma, trzema osobami rannymi! Takie podczas zawodów są na porządku dziennym. W końcu chodzi o rozbicie zespołu i utrudnienie komunikacji. Uczestnicy spodziewali się wypadku masowego z przynajmniej kilkunastoma poszkodowanymi, w którym można by przećwiczyć świeżo ogłoszone procedury.

Przeczucia nikogo nie myliły. Kiedy nad niewielkim, sennym dotychczas miasteczkiem zapadł zmrok, lokalna komunikacja miejska odnotowała szczególnie wzmożony ruch. W efekcie doszło do wypadku komunikacyjnego dwóch autobusów. Uczestniczące w zawodach zespoły ruszyły na pomoc, której, rotując się, udzielały niemal do samego rana. Jak to podczas takich imprez bywa, jedni radzili sobie lepiej, drudzy nieco gorzej. Nad ranem po wypadku pozostały tylko wraki autobusów i strach mieszkańców przed ewentualnym wprowadzeniem nocnej linii komunikacji miejskiej.

Kilkanaście godzin później odbyło się podsumowanie konkurencji. Osoba odpowiedzialna za jej organizację przedstawiła uczestnikom założenia zadania. Omówiła liczbę osób w poszczególnych priorytetach oraz najczęściej popełniane błędy. Pojawiły się pytania uczestników. Wywiązała się dyskusja. W jej trakcie przedstawiciel organizatora omawiał prawidłowy sposób zarządzania zdarzeniem. Stwierdził przy tym, że od pewnego momentu miało ono charakter „skompensowanego zdarzenia masowego”. Większość uczestników nie zwróciła na to uwagi, jednak…

Nie ma takiego czegoś jak „skompensowane zdarzenie masowe”! Kierujący akcją medyczną dobrze zarządzając zdarzeniem masowym, doprowadzi w końcu do sytuacji, w której na miejscu zgromadzone zostaną odpowiednie siły i środki. W miarę ich gromadzenia oraz odpływu poszkodowanych w najcięższym stanie do ośrodków szpitalnych możliwe będzie jednoczesne udzielenie pomocy medycznej wszystkim osobom potrzebującym jej natychmiastowo. W tym właśnie momencie zdarzenie przestanie mieć charakter masowy i stanie się zdarzeniem mnogim.

Można sobie także wyobrazić sytuację odwrotną. Jeśli zdarzenie mnogie będzie źle zarządzane, stan poszkodowanych może ulec gwałtownemu załamaniu. Zgromadzone wówczas siły i środki na miejscu zdarzenia mogą być niewystarczające do jednoczesnego udzielenia natychmiastowej pomocy wszystkim rannym i chorym. Tym samym zdarzenie zyska charakter masowy.

Jak zatem widać, zdarzenia z dużą liczbą osób poszkodowanych mogą dynamicznie zmieniać swój charakter. Tym samym, zarządzanie nimi wymaga nie tylko znajomości procedur, lecz także skutecznej komunikacji oraz logistyki.

Na późniejsze efekty zarządzania zdarzeniami masowymi może również wpływać fakt właściwego udzielenia pierwszej pomocy przed przybyciem na miejsce wypadku służb medycznych.

Porozmawiajmy zatem o pierwszej pomocy udzielanej przez laików w sytuacji, gdy w wypadku zostało poszkodowanych wiele osób.

Piśmiennictwo

1. Piątkowska A. Przywództwo w świecie VUCA. Jak być skutecznym liderem w niepewnym środowisku. Helion OnePres, Gliwice 2021.

2. Sobol M. Sposób na wiedzę – metodyczne podstawy multimedialnego treningu decyzyjnego. Zeszyty Naukowe SGSP. 2009; 38: 47–63.

3. Kruszewski K. Sztuka nauczania. Czynności nauczyciela. PWN, Warszawa 2004.

4. Bazyar J., Farrokhi M., Khankeh H. Triage systems in mass casualty incidents and disasters: A review study with a worldwide approach. Open Access Maced J Med Sci. 2019; 7: 482–494.

5. Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji. W sprawie szczegółowej organizacji krajowego systemu ratowniczo-gaśniczego, 2021.

6. Ładny J.R. (red.). Zalecenia konsultanta krajowego w dziedzinie medycyny ratunkowej dotyczące procedur postępowania na wypadek wystąpienia zdarzenia mnogiego/masowego. Ministerstwo Zdrowia, Warszawa 2015.