© Copyright by Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2017

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Wydawca: Sylwia Chrabałowska

Redaktor merytoryczny: Magdalena Pluta

Producent: Anna Bączkowska

Projekt okładki i stron tytułowych: Lidia Michalak-Mirońska

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwa Lekarskiego PZWL: Marcin Kapusta / konwersja.virtualo.pl

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2017 r., (wyd. I)

Warszawa 2017

ISBN 978-83-200-5424-8

Wydawnictwo Lekarskie PZWL

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: reklama@pwn.pl

Wydawca nie ponosi odpowiedzialności za treść ogłoszeń zamieszczonych przez reklamodawców.

Autorzy

Dr n. med. Michał Abramowicz

Klinika Chorób Infekcyjnych i Alergologii, Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie

Prof. dr hab. n. med. Zbigniew Bartuzi

Katedra i Klinika Alergologii, Immunologii Klinicznej i Chorób Wewnętrznych, Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Dr n. med. Łukasz Błażowski

Klinika Alergologii i Pneumonologii, Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc – Oddział Terenowy w Rabce-Zdroju; Oddział Pediatrii i Alergologii, Szpital Specjalistyczny w Jaśle; Wydział Medyczny, Uniwersytet Rzeszowski

Dr hab. n. med. Marta Chełmińska

Klinika Alergologii, Gdański Uniwersytet Medyczny

Dr hab. n. med. Beata Cudowska

Klinika Pediatrii, Gastroenterologii i Alergologii Dziecięcej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Prof. dr hab. n. med. Magdalena Czarnecka-Operacz

Katedra i Klinika Dermatologii, Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Lek. Ewa Czerech

Klinika Onkologii i Hematologii Dziecięcej, Uniwersytecki Dziecięcy Szpital Kliniczny im. L. Zamenhofa w Białymstoku

Dr hab. n. med. Joanna Glück

Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Alergologii i Immunologii Klinicznej, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Lek. Katarzyna Gregorczyk-Maślanka

Klinika Alergologii i Pneumonologii, Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc – Oddział Terenowy w Rabce-Zdroju

Dr n. med. Anna Groblewska

Klinika Okulistyki, Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi

Dr n. med. Elżbieta Grubska-Suchanek

Katedra i Klinika Dermatologii, Wenerologii i Alergologii, Gdański Uniwersytet Medyczny

Dr n. med. Marta Gruchała-Niedoszytko

Katedra Żywienia Klinicznego, Gdański Uniwersytet Medyczny

Prof. dr hab. n. med. Ewa Jassem

Klinika Alergologii, Gdański Uniwersytet Medyczny

Prof. dr hab. n. med. Maciej Kaczmarski

emerytowany kierownik Kliniki Pediatrii, Gastroenterologii i Alergologii Dziecięcej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Prof. dr hab. n. med. Jerzy Kruszewski

Klinika Chorób Infekcyjnych i Alergologii, Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie

Dr n. o zdr. Edyta Krzych-Fałta

Zakład Profilaktyki Zagrożeń Środowiskowych i Alergologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Prof. dr hab. n. med. Marek Kulus

Klinika Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Prof. dr hab. n. med. Piotr Kuna

Klinika Chorób Wewnętrznych, Astmy i Alergii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Dr hab. n. med. prof. nadzw. Maciej Kupczyk

Klinika Chorób Wewnętrznych, Astmy i Alergii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Prof. dr hab. med. Ryszard Kurzawa

Klinika Alergologii i Pneumonologii, Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc – Oddział Terenowy w Rabce-Zdroju

Dr hab. n. med. Magdalena Lange

Katedra i Klinika Dermatologii, Alergologii i Wenerologii, Gdański Uniwersytet Medyczny

Dr hab. med. prof. nadzw. GUM Anna Liberek

Zakład Pielęgniarstwa Ogólnego, Katedra Pielęgniarstwa, Wydział Nauk o Zdrowiu z Oddziałem Pielęgniarstwa i Instytutem Medycyny Morskiej i Tropikalnej, Gdański Uniwersytet Medyczny

Lek. Piotr Łacwik

Klinika Chorób Wewnętrznych, Astmy i Alergii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Dr n. med. Tomasz Matuszewski

Klinika Chorób Infekcyjnych i Alergologii, Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie

Dr n. med. Elżbieta Mazurek

Klinika Alergologii i Pneumonologii, Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc – Oddział Terenowy w Rabce-Zdroju

Lek. Agata Michalska

Katedra i Klinika Alergologii, Immunologii Klinicznej i Chorób Wewnętrznych, Collegium Medicum im L. Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Dr n. med. Andrzej Mital

Katedra i Klinika Hematologii i Transplantologii, Gdański Uniwersytet Medyczny

Dr n. med. Bogusław Nedoszytko

Katedra i Klinika Dermatologii, Alergologii i Wenerologii, Gdański Uniwersytet Medyczny

Dr hab. med., prof. nadzw. GUM Marek Niedoszytko

Klinika Alergologii, Gdański Uniwersytet Medyczny

Dr hab. med., prof. nadzw. Marita Nittner-Marszalska

Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Alergologii, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

Prof. dr hab. n. med. dr h.c. Roman J. Nowicki

Katedra i Klinika Dermatologii, Wenerologii i Alergologii, Gdański Uniwersytet Medyczny

Dr hab. n. med. Grzegorz Porębski

Zakład Alergologii Klinicznej i Środowiskowej, Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum w Krakowie

Lek. Marcelina Przemęcka

Klinika Chorób Wewnętrznych, Astmy i Alergii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Prof. dr hab. n. med. Barbara Rogala

Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Alergologii i Immunologii Klinicznej, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Dr n. med. Anna Sadowska-Przytocka

Katedra i Klinika Dermatologii, Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Prof. dr hab. n. med. Bolesław Samoliński

Zakład Profilaktyki Zagrożeń Środowiskowych i Alergologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr hab. med., prof. nadzw. Radosław Śpiewak

Zakład Dermatologii Doświadczalnej i Kosmetologii, Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum w Krakowie

Ambulatorium 'dermatolog.eu' w Krakowie

Lek. Natalia Ukleja-Sokołowska

Katedra i Klinika Alergologii, Immunologii Klinicznej i Chorób Wewnętrznych, Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Dr n. med. Aleksandra Wilkowska

Katedra i Klinika Dermatologii, Wenerologii i Alergologii, Gdański Uniwersytet Medyczny

Dr n. med. Aleksander Zakrzewski

Klinika Chorób Infekcyjnych i Alergologii, Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie

Dr n. med. Anna Zawadzka-Krajewska

Klinika Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Przedmowa

Książka jest pierwszą w Polsce monografią prezentującą przypadki z alergologii, z którymi mogą mieć do czynienia w swojej praktyce zarówno lekarze rodzinni, jak i specjaliści – alergolodzy czy dermatolodzy. Publikacja uzupełnia lukę i odpowiada na potrzeby lekarzy, prezentując leczenie farmakologiczne w praktyce.

Zdobywanie i ugruntowywanie wiedzy oraz poszerzanie doświadczeń lekarzy przez omawianie prawdziwych przykładów od dawna cieszy się zasłużoną popularnością. Niektórzy nawet twierdzą, że nic tak dobrze nie uczy lekarzy dobrych nawyków, jak lektura sytuacji klinicznych. Przedstawione w książce przypadki ilustrują dość szeroki wachlarz praktycznych problemów, którymi zajmuje się współczesna alergologia.

Choć czasopisma alergologiczne zwracają uwagę na kazuistykę, to są to zwykle doniesienia o nowych lub nieczęsto występujących uczuleniach i rzadziej występujących chorobach alergicznych. Pełniąc głównie rolę informacyjną i dydaktyczną, zwracają także uwagę na odstępstwa od typowych przypadków, z którymi styka się na co dzień lekarz, również alergolog. Przypadków tych zwykle nie dałoby się dobrze zdiagnozować i skutecznie leczyć w ramach, tzw. medycyny proceduralnej.

Obecnie jesteśmy skłonni przychylić się do twierdzenia, że tzw. średni (typowy) pacjent, dla którego tworzone są wytyczne, rzadko przychodzi do gabinetu lekarza. Opisują go tzw. kryteria włączenia do badań klinicznych leków, według których pacjent taki zwykle dotychczas nie był leczony na astmę ani choroby alergiczne, ma od 18 do 50 lat, nie ma innych chorób współtowarzyszących, nie przyjmuje innych leków i nie pali papierosów. Ocenia się, że w przypadku astmy i alergicznych nieżytów nosa kryteria te spełnia tylko ok. 7% pacjentów, a na podstawie wniosków z badań takich pacjentów tworzone są wytyczne dla wszystkich chorych.

Zatem uświadamiając sobie powyższe, w niniejszej publikacji, obok klasycznej kazuistyki alergologicznej, przedstawiono również kilka dość typowych przypadków, które ilustrują, jak bardzo mogą okazać się zawiłe drogi – z różnych przyczyn, prowadzące do postawienia diagnozy, wdrożenia optymalnej terapii i wyleczenia pacjenta. Pokazują one także, jak istotne w procesie skutecznego leczenia są znane od dawna zasady: m.in. poważne podejście do skarg pacjenta, szybkie ustalenie rozpoznania przyczynowego (co w przypadku chorób alergicznych nie zawsze jest proste), opracowanie zaleceń możliwych do realizacji przez chorego, w tym unikania przyczyn wywołujących objawy.

Moim Kolegom, alergologom serdecznie dziękuję za przyjęcie propozycji udziału w powstaniu książki. Wykazali Oni bowiem wielkie zaangażowanie, poświęcili dużo cennego czasu i dotrzymali narzuconych terminów.

Pragnąłbym bardzo podziękować Wydawnictwu Lekarskiemu PZWL za podjęcie się realizacji tej inicjatywy i za bardzo dobrą współpracę z Wydawcą tej publikacji, Panią Sylwią Chrabałowską, oraz innym osobom, bez których udziału trudno sobie wyobrazić ukończenie tego zamierzenia.

W imieniu Autorów chciałbym wyrazić ufność, że książka zostanie życzliwie przyjęta przez Czytelników.

Prof. dr hab. n. med. Jerzy Kruszewski

Wykaz skrótów

AAAI – American Academy of Allergy, Asthma, and Immunology

ACOS (Asthma–COPD Overlap Syndrome) – zespół nakładania astmy i POChP

ACQ (Asthma Control Questionnaire) – kwestionariusz kontroli astmy

ACT (Astma Control Test) – test kontroli astmy

AERD (aspiryn-exacerbated respiratory disease) – choroba układu oddechowego zaostrzana przez kwas acetylosalicylowy

ANN – alergiczny nieżyt nosa

API (Asthma Predictive Index) – indeks przewidywania astmy

AQLQ(S) (Standardised Asthma Quality of Life Questionnaire) – kwestionariusz badający jakość życia osoby z astmą ze standaryzowanymi czynnościami

asIgE – alergenowoswoiste IgE

ASM (aggressive systemic mastocytosis) – agresywna układowa mastocytoza

AZS – atopowe zapalenie skóry

BAT (basophil activation test) – test aktywacji bazofilów

CANN – całoroczny alergiczny nieżyt nosa

CAST – test uwalniania leukotrienów z leukocytów

CCD (cross-reactive carbohydrate determinants) – reagujące krzyżowo determinanty wodorowęglanowe

CM (cutaneus mastocytosis) – mastocytoza skórna

CRD (component resolved diagnostics) – diagnostyka oparta na komponentach alergenowych

dGKS – doustny glikokortykosteroid

dnGKS – donosowy glikokortykosteroid

DPI (dry powder inhalers) – inhalatory proszkowe

EAACI (European Academy of Allergy and Clinical Immunology) – Europejska Akademia Alergii i Immunologii Klinicznej

EMA (European Medicine Agency) – Europejska Agencja ds. Leków

FDEIA (food-dependent exercise-induced anaphylaxis) – anafilaksja popokarmowa indukowana wysiłkiem

FeNO (fractional exhaled nitric oxide) – tlenek azotu w wydychanym powietrzu

FEV₁ (forced expiratory volume in 1 s) – natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa

GETE (Global Evaluation of Treatment Effectiveness) – skala oceny skuteczności leczenia

GINA (Global Initiative on Asthma Management) – Światowa Inicjatywa Zwalczania Astmy

GKS – glikokortykosteroidy

HAE (hereditary angioedema) – wrodzony obrzęk naczynioruchowy

HRCT (high resolution computed tomography) – wysoki stopień rozdzielczości tomografii komputerowej

HVA (hymenoptera venom allergy) – nadwrażliwość na jad owadów błonkoskrzydłych

HVA-LL – alergia na jad pszczoły manifestująca się rozległą reakcją miejscową

HVA-SYS – alergia na jad pszczoły manifestująca się reakcją ogólnoustrojową

IgE – immunoglobulina E

i.m. – domięśniowo

ISM (indolent systemic mastocytosis) – mastocytoza układowa o powolnym przebiegu

ITA (allergen immunotherapy) – immunoterapia alergenowa

i.v. – dożylnie

KOR – Kliniczny Oddział Ratunkowy

LABA (long-acting β₂-antagonists) – długo działające β₂-mimetyki

LP – lek przeciwhistaminowy

LPiD – leczenie podtrzymujące i doraźne

LTP (lipid transfer protein) – białko transportujące lipidy

mAPI (modified Asthma Predictive Index) – indeks przewidywania astmy w wersji zmodyfikowanej

MCL (mast cell leukemia) – białaczka mastocytarna

MCS (mast cell sarcoma) – mięsak mastocytarny

MDI (metered dose inhalers) – inhalatory ciśnieniowe z dozownikiem

MEDLINE – baza publikacji medycznych online

Mini AQLQ (Mini Asthma Quality of Life Questionnaire) – skrócony kwestionariusz jakości życia chorych na astmę

NLPZ – niesteroidowe leki przeciwzapalne

nNO – nosowe stężenie tlenku azotu

NTP – naskórkowe testy płatkowe

OAS (oral allergy syndrome) – zespół alergii jamy ustnej

PAC (persistent allergic conjunctivitis) – całoroczne zapalenie spojówek

PCD (primary ciliary dyskinesia) – pierwotna dyskineza rzęsek

PEF (peak expiratory flow) – szczytowy przepływ wydechowy

PFS (pollen-food syndrome) – zespół pyłkowo-pokarmowy

PLT – leki przeciwleukotrienowe

p.o. – doustnie

POChP – przewlekła obturacyjna choroba płuc

PTS – punktowe testy skórne

RAST (radioallergosorbent test) – test radioimmunoabsorpcji

RDS (respiratory distress syndrome) – zespół zaburzeń oddychania

rH – receptor dla histaminy

RSV (respiratory syncytial virus) – wirus RS

SABA (short-acting β₂-antagonists) – krótko działające β₂-mimetyki

SAC (seasonal allergic conjunctivitis) – sezonowe alergiczne zapalenie spojówek

SANN – sezonowy alergiczny nieżyt nosa

s.c. – podskórnie

sIgE – swoiste IgE

SM-AHNMD (systemic mastocytosis with associated clonal hematologic non-mast cell-disease) – mastocytoza układowa z klonalnym rozrostem linii komórkowych niemastocytarnych

SPHIA model – single point highest inhibition achievable assay

Terapia SMART – Symbicort Maintenace And Reliever Therapy

Test NBT – test redukcji błękitu nitrotetrazolowego

UniCAP – metoda pozwalająca oznaczyć stężenie swoistych IgE we krwi

VIT (venom immunotherapy) – immunoterapia jadem owadów błonkoskrzydłych

Vod (visus oculi dextri) – ostrość wzroku oka prawego

Vos (visus oculi sinistri) – ostrość wzroku oka lewego

WDEIA (wheat-dependent exercise-induced anaphylaxis) – anafilaksja zależna od pszenicy indukowana wysiłkiem fizycznym

wGKS – wziewny glikokortykosteroid

Piotr Łacwik, Piotr Kuna

Ciężka astma ze współistnieniem polipów nosa i nadwrażliwością na niesteroidowe leki przeciwzapalne

PRZYPADEK 1

Opis przypadku

62-letnia kobieta została skierowana do kliniki alergologii z powodu wieloletniej, steroidozależnej astmy ciężkiej, w celu diagnostyki i ewentualnego włączenia terapii biologicznej. Na podstawie wywiadu i dokumentacji medycznej ustalono współistniejące uczulenie na roztocze kurzu domowego, przewlekłe zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych z nawracającymi polipami, po trzykrotnej polipektomii oraz operacji zatok szczękowych, a także nietolerancję NLPZ. Oprócz tego pacjentka zgłaszała nawracające stany zapalne ucha środkowego i problemy ze słuchem o zmiennym nasileniu.

Astmę rozpoznano u pacjentki w wieku 35 lat, 2 lata później chora przebyła incydent zaostrzenia z niewydolnością oddechową i koniecznością intubacji po przyjęciu jednej tabletki kwasu acetylosalicylowego. Od tego czasu obserwowano ciężki przebieg astmy, z częstymi zaostrzeniami w wyniku zakażenia oraz ekspozycji na alergeny i wielokrotnymi hospitalizacjami. W ostatnim roku wystąpiły trzykrotnie zaostrzenia leczone metyloprednizolonem w dawce 48 mg/24 h, przy czym w dwóch przypadkach była hospitalizowana. Ze względu na złą kontrolę astmy chora przyjmowała 4 mg/24 h metyloprednizolonu, wysokie dawki wGKS, LABA, LP i PLT. Mimo tak intensywnego leczenia u pacjentki utrzymywały się ciężkie zaburzenia wentylacji, a objawy astmy istotnie utrudniały codzienne funkcjonowanie. Na obniżenie jakości życia chorej wpływ miały również objawy niepożądane przewlekłej glikokortykosteroidoterapii w postaci osteoporozy oraz choroby towarzyszące: niedoczynność tarczycy, hipercholesterolemia oraz przebyte zakrzepica żył głębokich i schorzenia laryngologiczne. Wyniki badań i dawki przyjmowanych leków przedstawiono na rycinach 1.1 i 1.2 oraz w tabeli 1.1.

Tabela 1.1. Leki przyjmowane przez pacjentkę

Lek

Dawka dzienna

(przed leczeniem biologicznym)

Dawka dzienna

(w trakcie leczenia biologicznego)

Flutykazon (wziewnie)

1000 μg

500 μg

Salmeterol

100 μg

50 μg

Metyloprednizolon

4 mg

–

Lewocetyryzyna

10 mg

10 mg

Flutykazon (donosowo)

400 μg

400 μg

Lewotyroksyna

100 μg

100 μg

Alendronian sodu

70 mg

70 mg

Rycina 1.1.

Wyniki spirometrii.

Rycina 1.2.

RTG zatok prezentowanej pacjentki.