© Copyright by Wydawnictwo Naukowe PWN S.A., Warszawa 2024

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Recenzent: dr n. med. Tomasz Konecki

Wydawca: Anna Plewa

Redaktor prowadzący: Barbara Nowak-Pacholczak

Redaktor merytoryczny: Elżbieta Kossarzecka

Producent: Marta Kubica

Projekt okładki i stron tytułowych: Marta Krzywicka

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2024 r. (Wydanie I)

Warszawa 2024

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

ISBN: 978-83-01-23703-5

DOI: https://doi.org/10.53271/2024.046

Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.

ul. G. Daimlera 2

02-460 Warszawa

pwn.pl

nursing.com.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.:
Michał Latusek

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: BR.PZWL@pwn.pl

AUTORZY

Dr n. med. Łukasz Białek

Klinika Urologii, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego, Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny im. prof. W. Orłowskiego CMKP w Warszawie

Dr n. med. Mateusz Czajkowski

Katedra i Klinika Urologii, Gdański Uniwersytet Medyczny

Mgr piel. Anna Dawidowicz

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii z Blokiem Operacyjnym, Uniwersytecki Szpital Kliniczny w Białymstoku; Konsultant Wojewódzki w dziedzinie pielęgniarstwa chirurgicznego i operacyjnego województwa podlaskiego

Lic. Agnieszka Fiedziuk

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny we Wrocławiu
Ośrodek Badawczo-Rozwojowy

Mgr piel. Karolina Filipkowska

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny we Wrocławiu Ośrodek Badawczo-Rozwojowy

Mgr piel. Ewa Henel

Blok Operacyjny, Szpital Miejski nr 4 w Gliwicach Sp. z o.o.

Lek. Bohdan Hoshovskyy

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny we Wrocławiu Ośrodek Badawczo-Rozwojowy

Lek. Paweł Jędrzejczyk

MenVita – Klinika Andrologii i Zdrowia Seksualnego w Warszawie; Centrum Medyczne Premium Medical w Warszawie

Mgr piel. Beata Kosińska

Blok Operacyjny, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny we Wrocławiu
Ośrodek Badawczo-Rozwojowy

Dr n. med. Paweł Kowal

Oddział Urologii i Urologii Onkologicznej, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny we Wrocławiu Ośrodek Badawczo-Rozwojowy

Piel. Anna Krzesak

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii z Blokiem Operacyjnym, Uniwersytecki Szpital Kliniczny w Białymstoku

Dr n. med Andrzej Kupilas

Oddział Urologii i Urologii Onkologicznej, Szpital Miejski nr 4 w Gliwicach Sp. z o.o.

Dr n. med. Łukasz Kupis

Praktyka Lekarska Łukasz Kupis w Warszawie

Prof. dr hab. n. med Marcin Matuszewski

Katedra i Klinika Urologii, Gdański Uniwersytet Medyczny

Mgr piel. Aldona Michalak

Specjalistka Pielęgniarstwa Operacyjnego,

Szpital Specjalistyczny im św. Rodziny w Warszawie;

Klinika Promedion w Warszawie

Dr n. med. Grzegorz Młynarczyk

Klinika Urologii, Uniwersytecki Szpital Kliniczny w Białymstoku

Lek. Michał Pietrus

Oddział Urologii i Urologii Onkologicznej, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny we Wrocławiu Ośrodek Badawczo-Rozwojowy

Mgr Agata Popławska

Pracownia Endoskopii, Dolnośląskie Centrum Onkologii, Pulmonologii i Hematologii we Wrocławiu

Dr n. med. Tomasz Purwin

Centrum Medyczne Androdent w Bydgoszczy Sp. z o.o.

Dr n. med. Aleksandra Pytel

Blok Operacyjny, Dolnośląski Szpital Specjalistyczny im. T. Marciniaka we Wrocławiu; Zakład Pielęgniarstwa Internistycznego, Katedra Pielęgniarstwa i Położnictwa, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

Dr n. med. Krzysztof Ratajczyk

Oddział Urologii i Urologii Onkologicznej, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny we Wrocławiu Ośrodek Badawczo-Rozwojowy

Dr hab. n. med. Regina Sierżantowicz

Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku; Konsultant Krajowy ds. pielęgniarstwa operacyjnego i chirurgicznego

Dr n. med. Michał A. Skrzypczyk

Klinika Urologii, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego, Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny im. prof. W. Orłowskiego CMKP w Warszawie

Mgr piel. Ewa Sowińska

Klinika Urologii, Uniwersytecki Szpital Kliniczny w Białymstoku

Mgr piel. Iwona Strzelecka

Specjalistka Pielęgniarstwa Operacyjnego,

Blok Operacyjny, Szpital Uniwersytecki nr 1 im. Dr. A. Jurasza w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Lek. Zuzanna Szczepaniak

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny we Wrocławiu Ośrodek Badawczo-Rozwojowy

Mgr piel. Izabela Szwed

Specjalistka Pielęgniarstwa Operacyjnego,

Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Kępnie;

Dolnośląskie Centrum Chorób Serca „Medinet” we Wrocławiu;

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny we Wrocławiu

Ośrodek Badawczo-Rozwojowy

Dr n. med. Piotr Paweł Świniarski

MenVita – Klinika Andrologii i Zdrowia Seksualnego w Warszawie; Katedra Urologii i Andrologii, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Dr hab. n. med. Krzysztof Tupikowski

Centrum Leczenia Nowotworów Urologicznych, Dolnośląskie Centrum Onkologii, Pulmonologii i Hematologii we Wrocławiu

Dr n. med. Patryk Warsiński

Klinika Urologii Ogólnej i Onkologicznej, Szpital Uniwersytecki nr 1 im. Dr. A. Jurasza w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Dr n. med. Michał Wróbel

Wydział Medyczny, Politechnika Wrocławska; Oddział Urologii i Onkologii Urologicznej, Dolnośląski Szpital Specjalistyczny im. T. Marciniaka we Wrocławiu

PRZEDMOWA

W ciągu ostatnich lat nastąpiły ogromne zmiany w urologii. Jeszcze kilkadziesiąt lat temu wiedza na temat chorób układu moczowo-płciowego nie była tak szeroko rozpowszechniona i wielu ludzi nie miało pojęcia o urologii i schorzeniach, jakimi się ona zajmuje. Obecnie rośnie zachorowalność na nowotwory układu moczowo-płciowego, a umieralność z ich powodu jest bardzo wysoka.

Schorzenia urologiczne dotykają coraz szerszej grupy mężczyzn. Z jednej strony obniża się wiek pacjentów z dolegliwościami układu moczowego, z drugiej zaś społeczeństwo się starzeje, a nowotwory prostaty i pęcherza moczowego dotyczą głównie osób starszych, więc tych przypadków jest coraz więcej.

W polskiej literaturze medycznej brakuje prac poświęconych operacjom z dziedziny andrologii i chociaż jest wiele publikacji na temat zabiegów urologicznych, to większość z nich jest napisana przez klinicystów i dotyczy czynności wykonywanych przez lekarza.

Podręcznik, który macie Państwo w rękach, jest przeznaczony przede wszystkim dla pielęgniarek operacyjnych, jednak umożliwia zarówno studentowi medycyny, jak i młodemu adeptowi sztuki chirurgicznej zapoznanie się z technikami operacyjnymi w urologii i andrologii.

Książka została napisana głównie przez pielęgniarki operacyjne współpracujące z biegłymi urologami i ma cechy przewodnika stanowiącego nieocenioną pomoc w codziennej pracy na bloku operacyjnym.

Początkowo informacje zawarte w książce miały być skoncentrowane jedynie na urologii, ale doszliśmy do wniosku, że jest to jedyna szansa na przedstawienie operacji z dziedziny andrologii, ponieważ z dużym prawdopodobieństwem nie powstanie osobna książka opisująca techniki tych zabiegów, przeznaczona dla pielęgniarek operacyjnych.

Pragniemy zwrócić Państwa uwagę na przejrzyście przedstawiony układ graficzny książki i materiał uporządkowany w sposób zwięzły, ale kompleksowy.

W pierwszej części książki przedstawione są informacje ogólne, dotyczące specyfiki pracy na urologicznym bloku operacyjnym, przygotowanie pacjenta i sali operacyjnej do zabiegu oraz techniki znieczulenia. Następnie zaprezentowano najważniejsze i najczęstsze rodzaje operacji wykorzystujących wszelkie zdobycze nowych technologii, a jednocześnie dochowujących wierności podstawowym zasadom chirurgii otwartej.

Osobny rozdział poświęcono zabiegom z zakresu andrologii, a dokładnie technikom operacji schorzeń męskiego układu płciowego. Uzupełnieniem całości są rysunki poglądowe oraz zdjęcia, które mogą zaskoczyć, a nawet zszokować Czytelnika, dokumentujące doświadczenia autorów.

Jesteśmy świadomi, że do poszczególnych operacji można użyć innego rodzaju narzędzi, materiałów, sprzętu i aparatury oraz zastosować inne techniki chirurgiczne, dlatego wybór instrumentarium oraz metod operacyjnych pozostaje do decyzji każdego zespołu zabiegowego, zgodnie z doświadczeniem oraz możliwościami danego ośrodka.

Naszym zamiarem było to, żeby przez dodatkową wiedzę i specjalistyczne wiadomości ułatwić współpracę pielęgniarki operacyjnej i chirurga oraz dla dobra pacjenta zapewnić bezkonfliktową współpracę całego zespołu.

Chcielibyśmy podziękować wszystkim Autorom – osobom z pasją i jasnym umysłem – którzy przyczynili się do powstania tej publikacji i podzielili się doświadczeniem własnej pracy. Mamy nadzieję, że ten sposób prezentowania treści ułatwi Państwu porządkowanie wiedzy, tym samym książka spełni Państwa oczekiwania.

Izabela Szwed

Aldona Michalak
Paweł Kowal
Piotr Paweł Świniarski

1

POSTĘPOWANIE PRZEDOPERACYJNE

1.1. Przygotowanie pacjenta do zabiegu operacyjnego na oddziale
Ewa Henel

Ilość czasu potrzebnego na przygotowanie chorego do zabiegu uzależniona jest od trybu, w jakim operacja musi zostać wykonana. Pacjentów operuje się w trybie planowym, pilnym (1–6 godzin od przyjęcia) i nagłym, kiedy mamy do czynienia ze stanem zagrażającym życiu chorego. Przygotowanie fizyczne pacjenta do zabiegu operacyjnego rozpoczyna się z chwilą, kiedy otrzymuje on skierowanie do szpitala w celu leczenia zabiegowego/operacyjnego. Część wykonywanych badań służy ustaleniu i potwierdzeniu rozpoznania, a ich wyniki, pacjent zabiera ze sobą i przekazuje w dniu przyjęcia na oddział. Zaleca się, aby chory miał również wynik badania posiewu moczu, dzięki czemu czas pobytu w szpitalu zostanie maksymalnie skrócony.

Pacjenci przyjmujący leki z powodu chorób towarzyszących powinni poinformować o tym fakcie lekarza kierującego do szpitala, by ten w porozumieniu ze specjalistą mógł podjąć decyzję o konieczności ich kontynuacji bądź też czasowym odstawieniu. Leki, których podawanie w tym okresie należy zastąpić preparatami alternatywnymi lub też wstrzymać, to m.in. leki o działaniu przeciwkrzepliwym, przeciwpłytkowym, doustne leki antykoncepcyjne lub HTZ oraz leki o działaniu moczopędnym. Leki własne używane przez pacjenta, których podawanie musi być kontynuowane, pacjent powinien przynieść w oryginalnych opakowaniach, a fakt ten trzeba odnotować w dokumentacji chorego podczas przyjęcia na oddział.

Personel oddziału jest zobowiązany do kontroli zażywania leków własnych przez pacjenta, zgodnie ze wszystkimi wcześniejszymi zaleceniami.

Przed operacją pacjentowi należy wykonać niezbędne badania laboratoryjne, takie jak: morfologia krwi, czas krwawienia/krzepnięcia (APTT), czas protrombinowy, poziom elektrolitów i glukozy, biochemia krwi (sód, potas), oznaczenie antygenu HBsAG, HCV, poziomu hormonów w przypadku zaburzeń endokrynologicznych, mocznik, kreatynina, oznaczenie grupy krwi i czynnika Rh, próba krzyżowa, analiza moczu, RTG, TK. Jeśli zachodzi potrzeba, wykonuje się również badania kontrastowe układu moczowego. Pacjent jest mierzony i ważony po to, by określić dawkowanie leków oraz zapotrzebowanie energetyczne w celu ustalenia właściwego żywienia.

Jeśli istnieje ryzyko, że w trakcie operacji pacjent może stracić znaczną ilość krwi, należy zabezpieczyć odpowiednie preparaty krwi i ich pochodne.

Lekarz prowadzący w rozmowie z pacjentem powinien objaśnić, jaki rodzaj zabiegu będzie wykonywany oraz jaką metodą, następnie dać choremu do podpisania zgodę na zabieg z dokładnym jego opisem i możliwymi powikłaniami. Pacjent po zapoznaniu się z wszystkimi informacjami, ma czas na zadanie pytań oraz wyjaśnienie wątpliwości związanych z planowaną procedurą. Jeśli chory akceptuje zaproponowane leczenie chirurgiczne/zabiegowe, własnoręcznie podpisuje formularz, wpisując bieżącą datę. Wszystkie zapisy dotyczące hospitalizacji są zawarte w prawach pacjenta, do których każdy chory powinien mieć dostęp.

Pacjenci, u których będzie wytworzona nefrostomia punkcyjna, urostomia ureterocutaneostomia (przetoka moczowodowo-skórna), przed zabiegiem są edukowani odnośnie do postępowania i pielęgnacji stomii. W tym zakresie należy poinstruować również rodzinę sprawującą opiekę nad pacjentem.

Po wykonaniu wszystkich niezbędnych badań pacjenta kwalifikuje się do zabiegu operacyjnego. Lekarz anestezjolog określa aktualny stan pacjenta, łącznie z wszystkimi współistniejącymi chorobami, wynikami badań laboratoryjnych, i wydaje opinię dotyczącą ryzyka znieczulenia. Najczęstsze zastosowanie ma tutaj skala Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologów (American Society of Anesthesiology, ASA), dzięki której możliwe jest ustalenie rokowania oraz ryzyka śmiertelności u pacjenta operowanego.

Podczas badania lekarz anestezjolog rozmawia z pacjentem o planowanym znieczuleniu, którego wybór uzależniony jest od rodzaju zabiegu i stanu ogólnego pacjenta. Anestezjolog wyjaśnia choremu istotę samego znieczulenia, a następnie daje pacjentowi do zapoznania się i podpisu formularz świadomej zgody na jego zastosowanie.

Jeśli zachodzi taka potrzeba, anestezjolog zleca dodatkowo konsultację internistyczną lub kardiologiczną, zwłaszcza osobom, u których występują choroby towarzyszące.

Wszystkie zalecenia anestezjologa zostają umieszczone w karcie konsultacyjnej, którą należy dołączyć do karty znieczulenia.

Przed operacją konieczne jest również przygotowanie przewodu pokarmowego pacjenta. W przypadku zabiegów urologicznych wykonywanych planowo uzależnione jest to od rodzaju samego zabiegu, a także planowanego dostępu operacyjnego. Przygotowanie rozpoczyna się w dniu poprzedzającym zabieg operacyjny. Pacjenci otrzymują lekkostrawny posiłek oraz płyny do picia do godziny 22.00. Do każdej operacji standardowo wykonuje się lewatywę. Jeśli pacjent jest hospitalizowany w celu usunięcia pęcherza moczowego, w dniu poprzedzającym zabieg zaleca się dietę lekkostrawną do pory obiadowej, natomiast od godziny 15.00 – tylko płyny. O godzinie 20.00 choremu podłącza się kroplowy wlew dożylny zawierający 500 ml 5% glukozy. W dniu zabiegu o godzinie 6.00 podaje się mu do picia 5% roztwór glukozy w ilości 100 ml. Do dużych zabiegów coraz częściej pacjenci żywieni są pozajelitowo. Taką formę ordynuje się przede wszystkim ze względu na rozległość operacji, a także wpływ tej terapii na cały proces gojenia, dalszą opiekę pooperacyjną i rekonwalescencję. Zakłada się przy tym kartę kwalifikacji do żywienia pozajelitowego lub dojelitowego, będącą oficjalnym dokumentem Prezesa NFZ, w której określa się wskazania i cel żywienia, drogę podawania żywienia (zgłębnik, przetoka, tunelizacja, żyła centralna, cewnik permanentny, port, żyły obwodowe), ocenia się ryzyko powikłań metabolicznych lub zespół ponownego odżywienia, dni leczenia żywieniowego oraz wynik tego leczenia. Leczenie żywieniowe kontynuuje się również po operacji. Pacjenci otrzymują także witaminy i albuminy w powolnym i równomiernym wlewie.

Przygotowanie okolicy operowanej do zabiegu to bardzo ważna czynność, która właściwie przeprowadzona, w istotny sposób wpływa na ograniczenie zakażenia rany operacyjnej. Jeśli jest taka potrzeba, do usunięcia owłosienia stosuje się obecnie strzyżarki z jednorazowymi ostrzami, dzięki którym nie dochodzi do uszkodzenia naskórka. Usunięcie owłosienia najlepiej wykonać w jak najkrótszym odstępie od planowanego zabiegu operacyjnego. Z uwagi na różnorodność dostępów operacyjnych owłosienie usuwa się:

• w dostępie brzusznym:

• u kobiet – od miejsca poniżej sutków do wzgórka łonowego włącznie,

• u mężczyzn – górna granica na wysokości sutków, brzuch, wzgórek łonowy;

• w dostępie do okolicy nerek – po stronie chorej od strony kręgosłupa, poza linią pośrodkową przednią, a także od sutków do wzgórka łonowego;

• w dostępie do zabiegów uroginekologicznych, goli się skórę krocza oraz wzgórek łonowy.

Wieczorem, przed planowanym zabiegiem operacyjnym, zgodnie z kartą zleceń, pacjenci otrzymują lek o działaniu uspokajającym.

Profilaktyka przeciwzakrzepowa opiera się na standardach, a jej celem jest przede wszystkim zmniejszenie ryzyka wystąpienia zakrzepicy żylnej. Najlepsze efekty przynosi tutaj połączenie leczenia farmakologicznego z leczeniem kompresyjnym. Stosuje się heparyny drobnocząsteczkowe (Clexane, Fraxiparine, Fragmin, Neoparin) jako gotowe preparaty w ampułkostrzykawkach, ponieważ podczas ich stosowania nie ma konieczności kontrolowania czynników krzepnięcia. Dodatkowo u pacjentów cierpiących na chorobę żylakową do zabiegu zakłada się pończochy uciskowe. To gotowe wyroby medyczne, różnych rozmiarów, dzięki którym dobiera się odpowiedni stopień kompresji. Dla samego chorego są w użyciu bezpieczniejsze od tradycyjnej opaski elastycznej.

Okołooperacyjna profilaktyka antybiotykowa polega na podaniu choremu takiego leku przed operacją w celu obniżenia śródoperacyjnej kontaminacji drobnoustrojami pochodzącymi ze środowiska lub własnej flory bakteryjnej. Jest stosowana w zabiegach czystych skażonych oraz zabiegach czystych związanych z wszczepieniem implantów. Schemat zaordynowanej profilaktyki zostaje opracowany indywidualnie przez każdy oddział na podstawie ogólnych wytycznych oraz znajomości lokalnej flory bakteryjnej.

W dniu operacji należy sprawdzić, czy anestezjolog zlecił podanie pacjentowi leków nasercowych i nadciśnieniowych i podać je o godzinie 6.00 rano.

Rano personel pielęgniarski kontroluje pacjentom temperaturę ciała, a kobiety w okresie rozrodczym obowiązkowo trzeba zapytać, czy nie pojawiła się menstruacja. Zabieg operacyjny to ogromny stres i często – nawet u kobiet regularnie miesiączkujących – menstruacja może pojawić się w różnym okresie cyklu. Toaletę ciała przed zabiegiem przeprowadza się z użyciem środka do mycia i dezynfekcji. Pacjenci chodzący myją się samodzielnie, u pacjentów zaś leżących toaletę wykonuje personel medyczny. Po umyciu chorych przebiera się w czystą bieliznę osobistą. Personel zmienia również bieliznę pościelową. Bezpośrednio przed przewiezieniem na blok operacyjny pacjenta przebiera się w koszulę operacyjną, która powinna być wykonana z naturalnych włókien pozbawionych sztucznych domieszek, zawiązywana na plecach. Osoby z długimi włosami prosi się o wyjęcie spinek oraz innych elementów, preferując luźny kucyk.

Rzeczy drogocenne należące do pacjenta powinny być przekazane do depozytu. Do zabiegu operacyjnego należy pacjentowi zdjąć biżuterię.

Przed przewiezieniem pacjenta na blok operacyjny stosowana jest premedykacja na zlecenie lekarza anestezjologa, który zakwalifikował pacjenta do zabiegu operacyjnego.

Pacjenci często odczuwają ogromny stres, a nawet lęk przed samą operacją. Jeśli proszą o kontakt z osobą duchowną, powinno się go zapewnić. Każdy rodzaj wsparcia, a także spokojna rozmowa z pacjentem stanowią przygotowanie psychiczne pacjenta do zabiegu. Spokój, informowanie o czynnościach wykonywanych przez personel oraz ich celowości wraz z przyjazną atmosferą dają pacjentom pewność, że otaczają go profesjonaliści i minimalizują ich obawy o przebieg procedury.

Z chwilą otrzymania informacji o gotowości ze strony bloku operacyjnego przygotowuje się całą dokumentację chorego i z kompletnymi wynikami badań, podpisanymi świadomymi zgodami na znieczulenie i proponowany zabieg operacyjny personel oddziału przekazuje pacjenta pod opiekę zespołu bloku operacyjnego.

1.2. Przygotowanie sali operacyjnej do zabiegów urologicznych
Ewa Henel

Mycie i dezynfekcja sprzętu oraz wszystkich powierzchni na sali operacyjnej po wykonanych zabiegach operacyjnych to z jednej strony końcowy etap pracy na sali w ciągu danego dnia, z drugiej zaś początek kolejnego. Dokładna dezynfekcja ma ogromne znaczenie, ponieważ utrzymanie wysokiego reżimu sanitarnego na bloku operacyjnym jest podstawą prawidłowego funkcjonowania tej komórki organizacyjnej. To pewność przygotowania pomieszczenia w taki sposób, aby maksymalnie zniwelować możliwość rozwoju chorobotwórczych drobnoustrojów, które mogą zostać przeniesione na pacjentów i personel. Na sali powinny znajdować się tylko niezbędne rzeczy, dlatego zasady przechowywania sprzętu oraz wszelkich wyrobów medycznych poza samą salą operacyjną są w pełni uzasadnione.

Nadzór nad tymi czynnościami mają pielęgniarki operacyjne. Dopiero prawidłowo wykonane mycie i dezynfekcja, połączone z czasem potrzebnym do wyschnięcia umytych powierzchni, stanowią gwarancję prawidłowo przeprowadzonej procedury. W zależności od rodzaju wcześniejszego zabiegu, a także stopnia kontaminacji powierzchni czynności te polegają na sprzątaniu o charakterze profilaktycznym lub gruntownym. Dokonuje się tego na bazie wcześniej przygotowanego planu higieny, w którym zawarte są procedury, umożliwiające zachowanie czystości na jak najwyższym poziomie.

Sprzęt, który będzie zastosowany do danego zabiegu, musi być sprawny. Wymogiem jest również potwierdzenie jego sprawności zapisami w paszportach technicznych.

Zadaniem pielęgniarek operacyjnych jest takie przygotowanie sal operacyjnych, aby wykonanie wszelkich procedur odbywało się w sposób optymalny, a rodzaj sprzętu i wyrobów odpowiadał potrzebom.

1.2.1. Przygotowanie stołu operacyjnego

Stół operacyjny powinien mieć odpowiednie parametry maksymalnego obciążenia, co umożliwi operowanie chorych z nadmierną masą ciała, a także pozwoli na bezpieczną zmianę pozycji pacjenta na stole operacyjnym podczas zabiegu, jeżeli zaistnieje taka konieczność.

Przygotowanie samego stołu operacyjnego z dodatkowym oprzyrządowaniem, pozwala na bezpieczne przeprowadzenie operacji. Aby zapewnić dodatkowy komfort pacjenta, stosuje się materace, dzięki którym można ogrzewać chorego, co ma duże znaczenie podczas rozległych i długotrwałych procedur. Stoły operacyjne posiadające akumulatory, sukcesywnie należy ładować poprzez podłączenie do gniazda elektrycznego. Regularne ładowanie i rozładowywanie zwiększają efektywne działanie akumulatorów.

Stół operacyjny w wyposażeniu ma różnego rodzaju pozycjonery: pod plecy, głowę, ręce, które służą jako środki pomocnicze i sprawdzą się podczas zabiegów wykonywanych w okolicy nerek czy nadnerczy, kiedy pacjent ułożony jest w pozycji bocznej. Dodatkowo w celu zabezpieczenia przed zsunięciem i upadkiem chorego ze stołu operacyjnego stosuje się pasy wykonane z tworzywa nadającego się do mycia i dezynfekcji.

Rycina 1.1.

Pasy zabezpieczające pacjenta.

Do zabiegów wykonywanych w pozycji ginekologicznej stosowane są podkolanniki, które dodatkowo posiadają materace poliuretanowe do podpierania kończyn dolnych. Ich konstrukcja umożliwia obrót wokół ich osi pionowej, ustawienie kątowe powierzchni materaca oraz zmianę wysokości całej podpórki.

Do zabiegów wykonywanych w pozycji Trendelenburga z kolei stosuje się podpórki na ramiona pacjenta.

1.2.2. Generatory do cięcia i koagulacji

Do zabiegów standardowo stosuje się diatermię. Jej działanie opiera się na podgrzewaniu tkanek, dzięki czemu zachodzą w nich różnorodne procesy. Podstawą jest tutaj denaturacja białek, która rozpoczyna się po osiągnięciu temperatury 60°C, a następnie odparowanie płynu tkankowego – tutaj temperatura wynosi około 100°C. Zastosowanie mają techniki – monopolarna i bipolarna. Dzięki narzędziom bipolarnym naczynia krwionośne zamyka się przez termofuzję. Do dużych zabiegów i koagulacji rozległych krwawień coraz częściej wykorzystuje się koagulację plazmą argonową APC – bezdotykową technikę monopolarną, która nie powoduje przyklejania się tkanek do instrumentu, a tym samym ich rozrywania.

Rycina 1.2.

Jednorazowa elektroda do koagulacji argonowej.

1.2.3. Aparat ssący

Do operacji należy przygotować aparat ssący z wkładem jednorazowego użytku, suchym lub ze środkiem żelującym, jeśli sala operacyjna nie jest wyposażona w system próżniowy.

1.2.4. Zestawy narzędzi, płyny infuzyjne i sprzęt dodatkowy

Pielęgniarki operacyjne przed operacją szykują zestawy narzędzi, których skład powinien być dokładnie opisany. Narzędzia dodatkowe są najczęściej pakowane i przygotowywane pojedynczo, w mankietach papierowo-foliowych, przez działy centralnej sterylizacji. Rodzaj i liczba dodatkowych narzędzi są ściśle określone przez personel bloku operacyjnego. Narzędzia jednorazowego użytku, coraz częściej stosowane do zabiegów operacyjnych, przygotowuje się w odpowiedniej liczbie i rozmiarze (np. retraktory, końcówki noża harmonicznego, argonowe).

Oprócz podstawowego wyposażenia sali operacyjnej do przeprowadzenia zabiegów na otwarto i laparoskopowo powinien być dostępy aparat USG z głowicą umożliwiającą wykonanie nakłucia nerki z użyciem specjalnej przystawki do głowicy USG.

Do zabiegów operacyjnych wykonywanych metodą klasyczną lub laparoskopową stosuje się płyny do płukania jam ciała, przechowywane w specjalnych cieplarkach, dzięki czemu utrzymują określoną temperaturę. Innym sposobem ogrzewania płynów infuzyjnych są stojaki z misą podgrzewaną, ze stali nierdzewnej, z przewodem zasilającym i regulatorem wysokości temperatury.

Bielizna operacyjna

Bielizna operacyjna to zestawy serwet przeznaczone do różnych zabiegów urologicznych, różniące się składem, gramaturą, wielkością obszaru wzmocnionego w strefie krytycznej, a także coraz częściej przygotowywane na potrzeby użytkownika, zawierające dodatkowe elementy, niezbędne do wykonania określonej procedury. Dzięki takim rozwiązaniom przyspiesza się czas przygotowania, a jednocześnie ogranicza się ilość produkowanych śmieci, co ma przełożenie na koszty szpitala.

Fartuchy operacyjne

O tym, jakie warunki powinien spełniać fartuch chirurgiczny, mówi przede wszystkim unijna dyrektywa o wyrobach medycznych (93/43/EEC), a także rozporządzenie ministra zdrowia z 2005 roku. Oczywiście każdy zabieg wymaga innego okrycia wierzchniego. Mało skomplikowane operacje, podczas których ryzyko krwawienia jest niewielkie, mogą zostać przeprowadzone w lekkim fartuchu, który nie posiada dodatkowych wzmocnień. Do przeprowadzania wielogodzinnych operacji z dużą ilością płynu najlepszym wyborem będzie pełnobarierowy fartuch chirurgiczny z nieprzemakalnymi wstawkami na rękawach. Na rynku znajdują się fartuchy chirurgiczne, które zostały zaprojektowane z myślą o zabiegach urologicznych. Są one nieprzemakalne dla płynów od klatki piersiowej w dół, co zwiększa ochronę.

Materiał opatrunkowy

Do materiału opatrunkowego stosowanego podczas operacji należą: jałowe serwety operacyjne, gaziki, setony i tupfery. Ważne jest, aby materiał opatrunkowy stosowany na bloku operacyjnym zawierał nitkę z kontrastem RTG.

Materiał szewny – nici chirurgiczne

Na rynku materiałów medycznych jest bardzo duży wybór szwów chirurgicznych. Na bloku operacyjnym o profilu urologicznym i andrologicznym używane są szwy wchłanialne i niewchłanialne, naturalne i syntetyczne, plecionki i monofilamenty, szwy z igłą i podwiązki – wszystkie o różnych grubościach oraz długościach. Do zespoleń wykonywanych pod napięciem, zwłaszcza podczas prostatektomii radykalnej, przeprowadzanej techniką laparoskopową czy też w asyście robota, zastosowanie mają bezwęzłowe systemy do szycia. To szwy chirurgiczne monofilamentowe, których budowa pozwala na szycie szwem ciągłym (cewka–pęcherz moczowy), bez konieczności wiązania, a wykonane zespolenie jest szczelne.

Cewniki pęcherzowe i moczowodowe

Cewniki pęcherzowe są zwykle wykonywane z tworzyw sztucznych, przez niektórych producentów powlekanych materiałem niedającym odczynów w kontakcie ze śluzówką. Najczęściej stosuje się cewniki: Tiemanna, Nelatona, Foleya i Couvalaire’a. Ich kaliber określa się na podstawie międzynarodowej skali Charriera, gdzie 1° równa się ¹/₃ mm światła cewnika. Drugą skalą znaną na świecie jest French, w której 1° odpowiada szerokości ¹/₂ mm.

Podobnie jak do pęcherza zakładane są również cewniki do moczowodu (sondy moczowodowe). Najczęściej ich kaliber oscyluje pomiędzy 3° a 7° Charr. Na ich zewnętrznej powierzchni, w odstępach co 1 cm, zaznaczony jest poprzeczny pasek oraz co 5 cm dodatkowy. Oznaczenia kończą się grubą poprzeczną kreską na 27 cm. Końcówki sond moczowodowych mają różne zakończenie i kształt.

1.2.5. Sprzęt laparoskopowy

Laparoskop jest urządzeniem optycznym, pozwalającym uzyskać doskonały obraz pola operacyjnego na ekranie monitora, zarówno pod względem ostrości, jak i dokładności (obraz jakości 3D). Pracuje wraz ze światłowodem oraz optyką 0° lub 30°. W jakości 3D jest to zintegrowany system łączący optykę ze światłowodem.

Rycina 1.3.

Zintegrowany system 3D.

Źródło światła, obecnie halogenowe z regulowanym i samosterującym się układem, zapewnia jednakowe oświetlenie w czasie całego zabiegu operacyjnego. Kamera cyfrowa jest skoordynowana z monitorem, magnetowidem i wideoprinterem. Kolejnymi elementami aparaturowymi są: zbiornik CO₂ wraz z dozownikiem – insuflatorem, zapewniającym stałe dopełnianie ciśnienia tego gazu w jamie otrzewnowej, pompa ssąco-płucząca, dająca możliwość przepłukania i odessania zawartości z jamy brzusznej. Instrumentarium narzędziowe stanowią: preparatory, koagulatory jedno- i dwubiegunowe, nożyczki, imadła, przytrzymywacze, kleszczyki, staplery oraz klipsownice (przy czym wciąż pojawiają się nowsze instrumenty). Uzupełnieniem instrumentarium są troakary służące do wprowadzania i wymiany narzędzi w czasie zabiegu. Zapewniają szczelność nakłucia jamy brzusznej/przestrzeni pozaotrzewnowej i utrzymania odmy.

1.2.6. Sprzęt endoskopowy

W sali endoskopowej muszą znajdować się: tor wizyjny, kamera, laser, diatermia, ramię C (sala przystosowana do użycia promieni) i podgrzewarka do płynów.

Wszystkie zabiegi endoskopowe wykonuje się w środowisku wodnym. Sala endoskopowa powinna posiadać odpływ w podłodze, gdyż ilość medium do wypełnienia pęcherza czy moczowodu w zabiegach leczenia kamicy moczowej osiąga duże objętości. Płynami, którymi wypełnia się drogi moczowe, są: ogrzana i przefiltrowana przez filtr antybakteryjny woda i 0,9% roztwór NaCl. Dostępne są także płyny produkowane fabrycznie, których skład pozwala na stosowanie prądu wysokiej częstotliwości podczas procedur – są to płyny izotoniczne, niezawierające w swym składzie elektrolitów.

Wzierniki cewkowe i pęcherzowe

Wzierniki cewkowe (urethroskopy) oraz pęcherzowe (cystoskopy) to przyrządy optyczne służące do oglądania jam ciała. Stały się one bazą dla następnej generacji przyrządów takich jak ureteroskopy (do oglądania moczowodu) oraz ureterorenoskopy do penetracji miedniczki i kielichów nerki. Są to urządzenia optyczne z zewnętrznym źródłem światła halogenowym lub ksenonowym (tzw. zimne światło), przenoszonym do wnętrza dróg moczowych przez światłowody i system optyczny endoskopu. Dodatkowy wewnętrzny wymienny system optyczny (teleskop, optyka) służy do równoczesnego wziernikowania. Endoskopy składają się z kilku oddzielnych części: zewnętrznej (płaszcz), wewnętrznej roboczej (dźwignie, kanały: przepływowe i narzędziowe) oraz optyki. Wszystkie endoskopy pracują w połączeniu z kamerami. Zminiaturyzowanie i zautomatyzowanie sprzętu optycznego pozwoliło na wyprodukowanie bezobsługowych minikamer zakładanych na optykę sprzętu endoskopowego, dzięki którym możliwa jest kontrola wykonywanych zabiegów na ekranach monitorów.

Cystoskop. Urządzenie do wziernikowania pęcherza moczowego i cewki. Składa się z płaszczy roboczych z kanałami roboczymi, automatycznym ryglem, zaworami dopływu i odpływu, obturatora i łączników. Dodatkowo do płaszcza wewnętrznego można założyć dźwignię Albarrana ułatwiającą wkładanie cewnika moczowodowego, kleszczy biopsyjnych lub kleszczy do chwytania ciał obcych. Optyki wymienne pozwalają obejrzeć cały pęcherz na wprost 0°, skośnie 30° lub 70°.

Ureterotom optyczny. Służy do leczenia zwężeń cewki moczowej. Jest wyposażony w: optykę 0° (na wprost), kanał do wprowadzenia drutu wiodącego lub sondy, kanał przepływowy i nóż uruchamiany mechanizmem dźwigniowym.

Litotryptor optyczny endoskopowy. Urządzenie do kruszenia kamieni zaopatrzone w swojej dystalnej części w dwa zębate, grube, nieco odgięte ruchome ramiona, które mogą uchwycić i skruszyć kamień wewnątrz pęcherza. Optyka 70° pozwala wzrokowo kontrolować proces kruszenia. Dodatkowy kanał przepływowy umożliwia wypełnienie pęcherza płynem. Odłamki usuwane są przez wypłukiwanie poprzez płaszcz lub cewnik za pomocą ssaka, gruszki (ewakuatora) Elika lub strzykawki.

Resektoskop. Służy do wycinania zmian chorobowych w pęcherzu moczowym, gruczole krokowym i cewce lub do pobierania wycinków i koagulowania krwawiących naczyń. Wyposażony jest w ruchomą pętlę lub zaokrągloną końcówkę połączoną z prądem diatermicznym, uruchamianym pedałem. Przesuwanie pętli zapewnia system dźwigni. Dodatkowo ma dwa kanały przepływowe (dopływ i odpływ), uruchamiane oddzielnie lub w stałym przepływie. Układ optyczny pozwala w sposób ciągły kontrolować przebieg elektroresekcji. Usunięcie wyciętych zmian odbywa się przez płaszcz elektroresektora, ewakuator Elika lub strzykawkę.

Rycina 1.4.

Elektroresektoskop.

Ureterorenoskop. Służy do przezcewkowego wziernikowania moczowodu i układu kielichowo-miedniczkowego nerki, kruszenia złogów i usuwania małych brodawczaków. Jest bardzo pomocny w diagnostyce schorzeń moczowodów i układu kielichowo-miedniczkowego. Może być sztywny (cienki i gruby), półsztywny (krótszy i węższy) oraz giętki czynny z możliwością zaginania części szczytowej za pomocą dźwigni i bierny, pozbawiony tej możliwości.

Rycina 1.5.

Ureterorenoskop sztywny.

Rycina 1.6.

Ureterorenoskop giętki.

Nefroskop. Przeznaczony jest do wziernikowania wnętrza nerki i układu kielichowo-miedniczkowego przez przetokę nerkową wytworzoną nakłuciem przezskórnym. Składa się z metalowej pochewki CH 24–30 oraz z części wewnętrznej optycznej, która ma dwa kanały przepływowe (stały przepływ) oraz kanał roboczy do wprowadzania narzędzi.

Lasery

Działanie laserów opiera się na zjawisku wymuszonej emisji promieniowania, w której uzyskuje się wiązkę o ściśle zadanych parametrach. Wygenerowana wiązka promieniowania charakteryzuje się spójnością oraz bardzo małą rozbieżnością związaną z wąskim zakresem widmowym. Podział laserów może być ze względu na substancję stanowiącą ośrodek czynny, tj. lasery gazowe, cieczowe, półprzewodnikowe i na ciele stałym. Parametry definiujące możliwość zastosowania lasera w praktyce to m.in. długość impulsu laserowego, długość fali promieniowania i gęstość energii. W urologii zastosowanie przede wszystkim znalazły lasery holmowe (ośrodkiem czynnym jest ciało stałe) lub holmowo-jagowe (ho:YAG). Koszt samego urządzenia i elementów eksploatacyjnych jest wysoki. Włókna światłowodowe, dzięki którym przeprowadza się procedury medyczne, są łamliwe i delikatne, a wykonanie każdej procedury z ich użyciem powoduje sukcesywne zużycie włókna poprzez skracanie jego długości.

1.3. Przygotowanie pacjenta do operacji
Anna Dawidowicz

Po przyjęciu pacjenta na blok operacyjny zespół terapeutyczny identyfikuje pacjenta na podstawie dostarczonej dokumentacji, zawierającej historię choroby, skierowanie na zabieg, zgodę na jego wykonanie i zastosowanie znieczulenia, oraz potwierdza dane osobowe pacjenta, sczytując je z opaski identyfikacyjnej oraz przeprowadzając bezpośredni wywiad medyczny tuż przed rozpoczęciem przedoperacyjnych czynności przygotowawczych, ale jeszcze przed ułożeniem pacjenta na stole zabiegowym.

Po potwierdzeniu wszystkich danych chory zostaje przewieziony na salę operacyjną wewnętrznym transportem bloku operacyjnego i położony na stole operacyjnym. Podczas przechodzenia lub przekładania na stół operacyjny pielęgniarka pomaga pacjentowi w przyjęciu odpowiedniej i bezpiecznej pozycji, po czym sprawdza i potwierdza tożsamość pacjenta, następnie wpisuje jego dane do protokołu operacyjnego.

1.3.1. Ułożenie pacjenta na stole operacyjnym

W procesie układania pacjenta do zabiegu operacyjnego (najczęściej po podaniu znieczulenia) uczestniczą lekarz chirurg, pielęgniarka pomagająca oraz zespół anestezjologiczny. Śródoperacyjne zmiany pozycji są zarządzane i kontrolowane przez lekarzy. Pacjent powinien być ułożony w pozycji bezpiecznej – niezagrażającej jego zdrowiu i życiu, ale też wygodnej, aby nie odczuwał żadnego dyskomfortu w związku z przyjęciem odpowiedniej (wymuszonej) pozycji ciała.

Operacje urologiczne wykonywane w obrębie jamy brzusznej mogą być długotrwałe i rozległe, co wpływa na nadmierne wychłodzenie organizmu. Aby utrzymać odpowiednią temperaturę ciała, pacjent powinien być położony na materacu grzewczym, przykryty prześcieradłem jednorazowego użytku, a w razie potrzeby dodatkowo ogrzany kocem grzewczym. W przypadku zabiegów z użyciem aparatu rentgenowskiego należy zastosować u pacjenta środki ochrony radiologicznej.

Do zadań pielęgniarki operacyjnej na tym etapie należą:

• przygotowanie dodatkowego wyposażenia stołu operacyjnego do konkretnego zabiegu (podpórki, podkładki, maty żelowe, poduszki itp.), z uwzględnieniem indywidualnych potrzeb pacjenta (stanu układu mięśniowo-szkieletowego, deformacji), oraz czynny udział w ułożeniu pacjenta;

• przygotowanie dodatkowych mat, kółek, wałków żelowych i odpowiednie umieszczenie ich w okolicach najbardziej narażonych na powstawanie odleżyn;

• przyklejenie pacjentowi elektrody biernej na czystą, suchą i pozbawioną owłosienia skórę w miarę możliwości jak najbliżej miejsca operowanego (omijając miejsca na skórze z bliznami lub pod którymi znajdują się metalowe implanty). Prawidłowe umocowanie elektrody zabezpiecza pacjenta przed porażeniem prądem oraz poparzeniem skóry;

• przygotowanie i odpowiednie użycie materaca próżniowego lub pasów zabezpieczających pacjenta przed zsunięciem się ze stołu operacyjnego oraz jego kończyn w przypadku zastosowania pozycji litotomijnej.

Ułożenie pacjenta na stole operacyjnym zależy od rodzaju operacji, są to:

• nefrektomia radykalna – ułożenie na plecach,

• nefrektomia/NSS (nephron-sparing surgery) – zabieg na otwarto, ułożenie boczne, zgięcie stołu unoszące lożę nerki do góry;

• wodonercze – ułożenie na boku z lożą nerki uniesioną do góry;

• przetoka nerkowa jednostronna – ułożenie na boku z lożą nerki uniesioną do góry;

• przetoka nerkowa obustronna – ułożenie na brzuchu, okolica lędźwiowa uniesiona do góry;

• prostatektomia laparoskopowa – pozycja Trendelenburga, z użyciem materaca próżniowego, zapobiegającego przed zsuwaniem się pacjenta, nogi w strzemionach Alena, zgięte w kolanach i odwiedzione;

• prostatektomia radykalna, na otwarto – ułożenie na plecach, nogi lekko obniżone i odwiedzione;

• cystektomia – ułożenie na plecach z nogami odwiedzionymi i lekko obniżonymi;

• orchidektomia, operacja wodniaka jądra, operacja prącia, wazektomia – ułożenie na plecach;

• operacja żylaków powrózka nasiennego laparoskopowo lub z użyciem mikroskopu – ułożenie na plecach;

• zabiegi endoskopowe – ułożenie litotomijne, nogi w strzemionach Alena.

Zabiegi urologiczne najczęściej dotyczą intymnych części ciała, pacjenci często są przytomni (znieczulenie miejscowe) należy więc pamiętać, aby wszystkie czynności, jakie wykonuje pielęgniarka, miały na celu zapewnienie choremu intymności i bezpieczeństwa.

1.3.2. Rodzaje dostępów chirurgicznych

Dostęp operacyjny ma na celu umożliwienie chirurgowi odsłonięcia narządu operowanego i okolicznych struktur anatomicznych. Biorąc pod uwagę bardzo szybki rozwój technik operacyjnych, chirurgia urologiczna stosuje kilka rozwiązań, które zależą od metody operacji.

Wyróżnia się następujące dostępy chirurgiczne:

• klasyczne – dostęp chirurgiczny z zastosowaniem różnych cięć chirurgicznych;

• laparoskopowe – dostęp chirurgiczny poprzez wprowadzenie portów (trokarów) we właściwych miejscach, aby zapewnić odpowiedni wgląd do jamy otrzewnej i manewrowanie narzędziami laparoskopowymi.

Dostępy chirurgiczne w operacjach metodą klasyczną

Dostępy chirurgiczne będą różniły się w zależności od metody operacji i operowanego narządu.

Dostępy operacyjne do nerki, miedniczki nerkowej i górnego odcinka moczowodu:

• przezotrzewnowy – stosowany w nowotworach, urazach nerki, którym towarzyszą obrażenia innych narządów jamy brzusznej;

• piersiowo-brzuszny – wykorzystywany przy usuwaniu guzów górnego bieguna nerki, wypełniającego przestrzeń przedprzeponową, i w chirurgii nadnerczy;

• pozaotrzewnowy tylno-boczny, czyli lędźwiowy – najczęściej stosowany.

Dostępy chirurgiczne w operacjach na moczowodzie:

• pozaotrzewnowy;

• przezotrzewnowy – stosowany przy wszczepianiu moczowodu do jelita;

• przezpęcherzowy – stosowany w przypadku resekcji końcowego odcinka moczowodu i jego reimplantacji do pęcherza.

Dostępy chirurgiczne w operacjach na pęcherzu moczowym:

• nadłonowy zewnątrzotrzewnowy;

• przezotrzewnowy – stosowany w śródotrzewnowych uszkodzeniach pęcherza i w operacjach przetok pęcherzowo-pochwowych.

Dostępy chirurgiczne w operacjach na pęcherzu moczowym:

• nadłonowy, przezpęcherzowy;

• pozałonowy, pozapęcherzowy;

• przezcewkowy.

Dostępy chirurgiczne w operacjach metodą laparoskopową

Obecnie w urologii obserwuje się dynamiczny rozwój metod minimalnie inwazyjnych, wśród których laparoskopia znalazła poczesne miejsce i obecnie jest stosowana w rozpoznawaniu i leczeniu większości chorób narządów układu moczowo-płciowego. W urologii stosuje się dostęp laparoskopowy zarówno przez-, jak i pozaotrzewnowy (retroperitoneoskopowy). Jego wybór należy do operatora i powinien opierać się na posiadanym doświadczeniu. Zabiegi laparoskopowe rozpoczynają się od wytworzenia odmy poprzez wprowadzenie do jamy otrzewnej CO₂ pod ciśnieniem około 15 mm Hg.

W zależności od preferencji chirurga oraz warunków anatomicznych i technicznych wyróżnia się kilka sposobów wytworzenia odmy:

• metoda zamknięta – z zastosowaniem igły Veresa wyposażonej w ruchomy, wewnętrzny mandryn, który wysuwa się automatycznie po pokonaniu oporu powięzi i otrzewnej, aby zapobiec ewentualnemu uszkodzeniu struktur anatomicznych, np. jelit. Po kontroli prawidłowego wprowadzenia igły (metodą „wiszącej kropli”) następuje insuflacja otrzewnej;

• metoda otwarta Hassona – poprzez nacięcie skóry, tkanki podskórnej w okolicy pępka, następnie powięzi i otrzewnej pod kontrolą wzroku wprowadzenie trokara w celu zapewnienia szczelności i odmy uszczelnienie tkanek wokół niego szwem (np. monofilament wchłanialny 1), który później posłuży do zamknięcia otrzewnej i powięzi;

• metoda z użyciem trokara optycznego z tzw. bezpiecznym ostrzem, które po przebiciu kolejnych warstw po wejściu do otrzewnej się chowa;

• metoda z użyciem trokara bezostrzowego (bezpiecznego) – który nie przecina tkanek, a jedynie je separuje.

Dostępy chirurgiczne w zabiegach endoskopowych

• Dostęp chirurgiczny przezcewkowy – przez cewkę moczową wprowadza się narzędzia endoskopowe, wyposażone w układ optyczny pozwalający na obserwowanie zabiegu.

• Dostęp przezskórny – przy użyciu aparatu rentgenowskiego i/lub aparatu USG wprowadza się narzędzia, cewniki itp.

2

ZNIECZULENIE DO OPERACJI UROLOGICZNEJ

Bohdan Hoshovskyy

2.1. Wprowadzenie

Znieczulenie w urologii jest kluczowym elementem zapewniającym pacjentom komfort i bezpieczeństwo podczas zabiegów na układzie moczowym.

Odpowiednie przygotowanie pacjenta, wybór typu znieczulenia oraz precyzyjne monitorowanie parametrów życiowych stanowią fundament skutecznego przeprowadzenia interwencji urologicznych. Różnorodność technik anestezjologicznych pozwala dostosować znieczulenie do indywidualnych potrzeb pacjenta oraz charakteru zabiegu. Sukces terapeutyczny jest zależny od wielu czynników, na które wpływ mają zarówno pacjent, jak i lekarz na różnych etapach przeprowadzanej procedury. W procesie kompleksowego postępowania okołooperacyjnego można wyodrębnić kilka najważniejszych kroków.

Przygotowywanie pacjenta do zabiegu powinno rozpocząć się od prehabilitacji. Jest to bardzo ważny i wciąż pomijany temat w Polsce. Pojęcie to obejmuje procesy właściwego przygotowania wstępnego pacjenta do planowanego zabiegu chirurgicznego, a mianowicie: rehabilitację fizyczną, żywieniową, opiekę psychologiczną oraz często całościową modyfikację stylu życia. 

Obecnie w Polsce coraz częściej można spotkać wyspecjalizowane poradnie prehabilitacyjne. Istotnym elementem ich działalności jest ocena statusu odżywienia pacjenta i rozpoczęcie właściwej suplementacji żywieniowej na długo przed planowaną interwencją chirurgiczną.

Proces oceny żywieniowej obejmuje analizę stanu odżywienia pacjenta, jego codziennych nawyków w tym zakresie oraz ewentualnych potrzeb wynikających z planowanego zabiegu. Na podstawie tej oceny można ustalić plan żywieniowy, aby zapewnić podaż odpowiedniej ilości składników odżywczych i energii przed operacją. Leczenie żywieniowe w kontekście prehabilitacji musi obejmować dostarczanie odpowiedniej ilości białka, witamin i minerałów, które wspomagają gojenie się tkanek, wzmacniają układ immunologiczny i pomagają w redukcji ryzyka infekcji po operacji.

Niedożywienie wiąże się ze znacznym wzrostem zachorowalności i śmiertelności w warunkach szpitalnych. W badaniu z udziałem 709 osób dorosłych stwierdzono, że niedożywienie zwiększa liczbę powikłań, których częstość występowania w grupie niedożywionych wyniosła 27% w porównaniu z zaledwie 16,8% w grupie kontrolnej. To samo badanie wykazało, że niedożywienie wydłuża również długość pobytu w szpitalu – w przypadku pacjentów niedożywionych mediana czasu pobytu wynosiła 9 dni w porównaniu z zaledwie 6 dniami w przypadku pacjentów dobrze odżywionych. Podobnie wyniki badania 173 hospitalizowanych chorych wykazały, że mediana długości pobytu dla pacjentów zagrożonych niedożywieniem wyniosła 6 dni w porównaniu z 4 dniami w grupie kontrolnej. Oprócz przedłużonego pobytu w szpitalu badanie przeprowadzone wśród 837 pacjentów w okresie 14 miesięcy wykazało, że 25% osób niedożywionych wymagało ponownej hospitalizacji po wypisaniu ze szpitala w porównaniu z 11% osób dobrze odżywionych. Badania wykazują, że śmiertelność szpitalna wśród niedożywionych pacjentów była wyższa – 12,4% w porównaniu z 4,7% osób bez takiego problemu. Oprócz śmiertelności szpitalnej badania wykazały, że niedożywienie białkowo-kaloryczne jest silnym czynnikiem ryzyka zgonu w ciągu kolejnych 4,5 lat. Niedożywienie białkowo-kaloryczne (PCM – protein calorie malnutrition) jest powszechne w warunkach intensywnej opieki medycznej, dotykając do 50% hospitalizowanych pacjentów. PCM wpływa negatywnie na wyniki leczenia, skutkując dłuższym pobytem w szpitalu czy na oddziale intensywnej terapii, wyższym wskaźnikiem rehospitalizacji, większą częstością odleżyn i zakażeń szpitalnych oraz wzrostem śmiertelności. PCM to obciążenie finansowe systemu opieki zdrowotnej obejmujące koszty bezpośrednie leczenia, a także pośrednie dotyczące gorszych wyników terapii i powikłań. Wiele badań wykazało, że osoby niedożywione są bardziej narażone na rozwój infekcji.

Zadbanie o właściwe odżywienie przed operacją i w okresie okołooperacyjnym poprawia ogólny stan pacjenta, zwiększa jego zdolność do tolerowania stresu związanego z zabiegiem oraz przyśpiesza proces rekonwalescencji.

Na kolejnym etapie pacjent wymaga oceny anestezjologa przed operacją. Odbywa się ona rutynowo w poradni anestezjologicznej lub bezpośrednio w szpitalu, najpóźniej 24 godziny przed planowaną operacją. Podczas oceny anestezjologicznej pacjenta przed operacją urologiczną istnieje kilka kluczowych aspektów, na które anestezjolodzy zwracają szczególną uwagę.

Przeprowadzając z chorym wywiad, anestezjolog powinien dowiedzieć się o wcześniejszych chorobach, przebytych operacjach, problemach zdrowotnych w rodzinie pacjenta, alergiach, problemach związanych ze znieczuleniem, przyjmowanych lekach. Na tym etapie pomocny może okazać się algorytm SAMPLE, który jest narzędziem stosowanym do oceny pacjentów w celu zebrania ważnych informacji dotyczących historii medycznej i obecnego stanu zdrowia.

Skrót SAMPLE oznacza:

• S (Signs/Symptoms – objawy) – ta część wywiadu polega na zbieraniu informacji na temat obecnych objawów lub dolegliwości pacjenta, takich jak ból, zawroty głowy, duszność czy nudności. Jest to pierwszy krok w zrozumieniu, co może być przyczyną problemu zdrowotnego.

• A (Allergies – alergie) – w tej części wywiadu anestezjolog pyta o alergie pacjenta, zarówno na leki, jak i na inne substancje, takie jak pokarmy czy środki chemiczne. Informacje te są istotne z uwagi na bezpieczeństwo pacjenta.

• M (Medications – leki) – na tym etapie rozmowy ocenia się, jakie leki pacjent obecnie przyjmuje, zarówno na receptę, jak i bez niej, oraz suplementy diety. Pozwala to określić, czy jakiekolwiek z tych substancji mogą mieć wpływ na stan pacjenta lub na substancje, które zostaną podane w trakcie opieki medycznej.

• P (Past medical history – poprzednie schorzenia) – w tej części oceny analizowana jest historia medyczna pacjenta, w tym wcześniejsze choroby, operacje, hospitalizacje i istotne schorzenia przewlekłe. Pomaga to w zrozumieniu, czy pacjent ma jakieś stany chorobowe, które mogą wpływać na bieżącą sytuację zdrowotną.

• L (Last oral intake – ostatnie spożycie pokarmu) – to pytanie dotyczy ostatniego posiłku lub napoju spożywanego przez pacjenta. Jest to istotne zwłaszcza przed procedurami medycznymi, ponieważ pusty żołądek może wpływać na bezpieczeństwo podczas znieczulenia czy zastosowania innych interwencji medycznych.

• E (Events leading up to present illness – wydarzenia prowadzące do obecnej choroby) – w tej części rozmowy pyta się o okoliczności i wydarzenia prowadzące do obecnej sytuacji zdrowotnej pacjenta. Pomaga to zrozumieć, co mogło spowodować aktualny problem zdrowotny.

Ważne jest wysłuchanie pacjenta z uwagą i empatią, pozwalając mu opowiedzieć o swoich dolegliwościach, obawach oraz oczekiwaniach związanych z operacją. Wzajemne zrozumienie i szacunek budują więź, która przekłada się na lepszą współpracę. Wszelkie pytania i wątpliwości pacjenta należy traktować poważnie, a przejrzysta komunikacja oraz cierpliwe udzielanie odpowiedzi pomagają usunąć obawy. Odpowiednie wyjaśnienie ryzyka oraz możliwych skutków ubocznych znieczulenia pozwoli pacjentowi podjąć świadomą decyzję dotyczącą zgody na odpowiedni rodzaj znieczulenia.

Na koniec anestezjolog przeprowadza badanie fizykalne, które polega na pomiarze ciśnienia krwi, tętna, saturacji oraz ocenie dróg oddechowych, kręgosłupa szyjnego oraz innych elementów mogących mieć wpływ na dostosowanie planu znieczulenia i bezpieczeństwo podczas operacji.

2.2. Ocena wydolności poszczególnych układów i ryzyka znieczulenia

2.2.1. Układ krążenia

Częstość występowania powikłań w operacjach niekardiochirurgicznych w populacji ogólnej szacuje się na 7–11%, z czego do 42% związanych jest z układem krążenia. Ryzyko wystąpienia niepożądanych incydentów sercowych, wynikających z samego zabiegu chirurgicznego, określa się jako:

•  małe < 1% – w małych zabiegach urologicznych (przezcewkowa resekcja prostaty);

•  średnie 1–5% – duże zabiegi urologiczne (nefrektomia, prostatektomia);

•  duże > 5% – w operacjach resekcji nadnercza i całkowitej resekcji pęcherza moczowego.

U każdego pacjenta poddawanego zabiegowi urologicznemu zaleca się wykonanie EKG, natomiast u osób poddawanym zabiegom średniego i dużego ryzyka z rozpoznaną lub podejrzewaną niewydolnością serca lekarz może rozważyć wykonanie dodatkowych badań (echokardiografia przezklatkowa – TTE, oznaczenie stężenia peptydu natriurytycznego BNP/NT-ProBNP, wykonanie koronarografii, badania obciążeniowe). Decyzje co do utrzymywania przyjmowanych leków przez pacjenta podejmuje lekarz anestezjolog w porozumieniu z operatorem. Większość przyjmowanych leków należy utrzymać. Rutynowe postępowanie wymaga przejścia na terapię heparynami drobnocząsteczkowymi w okresie okołooperacyjnym.

Szczegóły oceny kardiologicznej i potencjalnego postępowania można znaleźć w wytycznych ESC 2022 dotyczących oceny ryzyka sercowo-naczyniowego i postępowania u pacjentów poddawanych operacjom niekardiochirurgicznym.

2.2.2. Układ oddechowy

Wielu pacjentów poddawanych zabiegom urologicznym prezentuje różnego stopnia uzależnienie od nikotyny. Negatywne skutki palenia obserwuje się na wszystkich etapach leczenia. Z tego powodu zaleca się jednoznaczne odstawienie produktów tytoniowych. Część pacjentów prezentuje objawy chorób układu oddechowego bez odpowiedniej świadomości swojego stanu (duszność przy wysiłku fizycznym, kaszel, duża ilość wydzieliny z dróg oddechowych). Pacjenci z rozpoznaną chorobą dróg oddechowych (astma, przewlekła obturacyjna choroba płuc – POChP) często wymagają wcześniejszej modyfikacji terapii i oceny pulmonologicznej. Rutynowo przed każdym zabiegiem operacyjnym u pacjentów powyżej 40. roku życia zaleca się wykonanie RTG klatki piersiowej w celu wykluczenia współistniejących zmian w płucach.

Dodatkowo warto powiedzieć o ocenie ryzyka intubacji. Anestezjolodzy używają do tego różnych skal i narzędzi. W Polsce najbardziej popularne są:

• skala Mallampatiego – jest to jedno z najczęściej używanych narzędzi do oceny ryzyka intubacji. Skala ta ocenia widoczność struktur anatomicznych jamy ustnej na podstawie pozycji języka i podniebienia miękkiego; obejmuje klasy od I do IV, gdzie I oznacza najlepszą widoczność, a IV – najgorszą;

• skala Cormacka-Lehane’a – służy do oceny widoczności strun głosowych podczas laryngoskopii; obejmuje klasy od I do IV, gdzie I oznacza najlepszą widoczność, a IV – najgorszą;

• LEMON – to narzędzie, które pomaga ocenić trudności w intubacji:

• L (Look) – zmiany anatomiczne, które mogą utrudnić intubacje;

• E (Evaluate) – ocena za regułą 3-3-2;

• M (Mallampati score) – opisana wcześniej;

• O (Obstruction) – sytuacje warunkujące problem w laryngoskopii (ropień, uraz);

• N (Neck mobility) – utrudnienia w ruchomości szyi;

• skala Wilsona – służy do oceny ryzyka trudności w intubacji i obejmuje takie czynniki, jak: wiek pacjenta, kształt twarzy, odległość od brody do tchawicy i inne cechy anatomiczne.