© Copyright by PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2021

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Recenzenci: dr hab. n. med. Dariusz Kałka,
prof. UMW prof. dr hab. n. med. Piotr Gałecki

Wydawca: Stella Nowośnicka-Pawlitko

Współpraca redakcyjna: Monika Gołaszewska

Producent: Anna Bączkowska

Projekt okładki i stron tytułowych: Kalina Możdżyńska/worksbyKalina.com

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2021 r., (wyd. I)

Warszawa 2021

ISBN 978-83-200-6435-3

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: reklama@pwn.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwa Naukowego: Monika Lipiec /Woblink

Spis treści

CZĘŚĆ I. Zaburzenia przebiegu współżycia płciowego

1. Biologiczne i patofizjologiczne podstawy zaburzeń erekcji prącia - Marcin Wełnicki, Artur Mamcarz

2. Strategia farmakologiczna dla pacjentów z zaburzeniami erekcji prącia - Marcin Wełnicki, Artur Mamcarz

3. Inhibitory fosfodiesterazy typu 5 - Maria Łukasiewicz, Marcin Wełnicki

4. Preparaty docewkowe – Vytaros, MUSE - Dariusz Garecki, Marcin Wełnicki

5. Iniekcje preparatów wazoaktywnych - Katarzyna Kwiatkowska, Marcin Wełnicki

6. Leczenie zaburzeń erekcji prącia u pacjentów leczonych z powodu chorób przewlekłych - Marcin Wełnicki, Artur Mamcarz

7. Zastosowanie inhibitorów PDE-5 w chorobach gruczołu krokowego - Tomasz Borkowski

8. Farmakoterapia wytrysku przedwczesnego, Andrzej Depko

9. Farmakoterapia wytrysku opóźnionego - Andrzej Depko

10. Farmakoterapia zaburzeń zespołu gotowości seksualnej u kobiet - Andrzej Depko

CZĘŚĆ II. Zaburzenia orgazmu

11. Farmakoterapia zaburzeń orgazmu u mężczyzn - Aleksandra Krasowska

12. Farmakoterapia zaburzeń orgazmu u kobiet - Aleksandra Krasowska

CZĘŚĆ III. Zaburzenia popędu płciowego

13. Farmakoterapia obniżonego popędu seksualnego u kobiet - Grzegorz Jakiel, Kornelia Zaręba

14. Farmakoterapia kobiet w okresie menopauzy - Agnieszka Drosdzol-Cop, Anna Fuchs

15 . Substytucyjna farmakoterapia hipogonadyzmu u mężczyzn - Grzegorz Jakiel, Kornelia Zaręba

CZĘŚĆ IV. Zaburzenia seksualne wiążące się z odczuwaniem bólu

16. Farmakoterapia zaburzeń seksualnych związanych z bólem - Ewa Baszak-Radomańska, Jadwiga Wańczyk-Baszak

16 A . Dyspareunia głęboka u kobiet

16 B . Dyspareunia powierzchowna u kobiet

16 C . Wulwodynia prowokowana jako przyczyna dyspareunii powierzchownej

16 D . Pochwica

16 E . Ból u mężczyzny związany ze współżyciem seksualnym

CZĘŚĆ V. Zaburzenia seksualne spowodowane niepożądanym działaniem leków

17. Zaburzenia seksualne spowodowane niepożądanym działaniem leków - Andrzej Depko, Aleksandra Krasowska

CZĘŚĆ VI. Problemy seksualne wynikajace z dysforii płciowej

18. Farmakoterapia dysforii płciowej - Małgorzata Trofimiuk-Müldner, Bartosz Grabski

CZĘŚĆ VII. Zaburzenia parafilne

19. Farmakoterapia zaburzeń parafilnych - Aleksandra Krasowska, Andrzej Depko

CZĘŚĆ VIII. Stosowanie suplementów diety w leczeniu dysfunkcji seksualnych

20. Stosowanie suplementów diety w leczeniu dysfunkcji seksualnych - Andrzej Depko, Aleksandra Krasowska

CZĘŚĆ IX. Sport, jedzenie a seks

21. Ruch w profilaktyce i leczeniu dysfunkcji seksualnych - Jowita Szeligowska, Sylwia Skorupska

22. Jedzenie jako oralna forma współżycia - Daniel Śliż, Wanda Baltaza

23. Afrodyzjaki – fakt czy mit? - Wanda Baltaza, Daniel Śliż

Przypisy

Autorzy

dr n. o zdr. Wanda Baltaza

Zakład Biologii Medycznej

Wydział Nauk o Zdrowiu

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Ewa Baszak-Radomańska

Terpa – Gabinety i Ośrodek w Lublinie

dr hab. n. med. Tomasz Borkowski, FEBU

Klinika Urologii Ogólnej, Onkologicznej i Czynnościowej

Uniwersyteckie Centrum Kliniczne

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Andrzej Depko

Poradnia Seksuologiczna i Patologii Współżycia

Samodzielny Wojewódzki Zespół Publicznych Zakładów Psychiatrycznej Opieki Zdrowotnej w Warszawie

prof. dr hab. n. med. Agnieszka Drosdzol-Cop

Katedra i Oddział Kliniczny Ginekologii, Położnictwa i Ginekologii Onkologicznej

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

dr n. med. Anna Fuchs

Katedra i Oddział Kliniczny Ginekologii, Położnictwa i Ginekologii Onkologicznej

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

lek. Dariusz Garecki

III Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii

Wydział Lekarski

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Bartosz Grabski

Pracownia Seksuologii

Katedra Psychiatrii

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum

prof. dr hab. n. med. Grzegorz Jakiel

I Klinika Położnictwa i Ginekologii

Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

dr n. med. Aleksandra Krasowska

Katedra i Klinika Psychiatryczna

Warszawski Uniwersytet Medyczny

lek. Katarzyna Kwiatkowska

III Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii

Wydział Lekarski

Warszawski Uniwersytet Medyczny

lek. Maria Łukasiewicz

III Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii

Wydział Lekarski

Warszawski Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. med. Artur Mamcarz

III Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii

Wydział Lekarski

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Sylwia Skorupska

Oddział Internistyczno-Kardiologiczny

Samodzielny Publiczny Zespół Opieki Zdrowotnej w Tomaszowie Lubelskim

dr n. med. Jowita Szeligowska

Klinika Gastroenterologii i Chorób Wewnętrznych

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Daniel Śliż

III Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii

Wydział Lekarski

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Małgorzata Trofimiuk-Müldner

Katedra i Klinika Endokrynologii

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum

lek. Jadwiga Wańczyk-Baszak

III Katedra i Klinika Ginekologii

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

dr n. med. Marcin Wełnicki

III Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii

Wydział Lekarski

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Kornelia Zaręba

I Klinika Położnictwa i Ginekologii

Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

Kilka słów od Recenzenta

Życie seksualne jest ważnym obszarem funkcjonowania człowieka i w istotny sposób kształtuje poczucie jakości życia. Wszelkie zaburzenia sfery seksualnej radykalnie pogarszają tę jakość, niosąc za sobą rozliczne ograniczenia w funkcjonowaniu człowieka, wpływające negatywnie na dobrostan fizyczny, psychiczny i społeczny. Niestety, starzenie się społeczeństwa, choroby przewlekłe, złe nawyki i postępujące zmiany stylu życia pogarszają zdrowie seksualne i stawiają przed współczesnymi systemami opieki zdrowotnej nowe wyzwania, w których nadrzędnymi celami powinno być wydłużenie życia i dbałość o jak najlepszą jego jakość.

Jednym z istotnych elementów wpływających na jakość świadczeń zdrowotnych i stopień zaangażowania pracowników medycznych w indywidualnie zaplanowaną i prowadzoną opiekę nad pacjentem jest wiedza na temat jego potrzeb. Bezpodstawna i wynikająca z niewiedzy obawa oraz fałszywie pojmowana troska o bezpieczeństwo sercowo-naczyniowe pacjentów, połączone z kulturowym tabu i brakiem wiedzy na temat zdrowia seksualnego, stanowią często wymówkę dla braku podjęcia tego tematu w wywiadzie lekarskim. A to w konsekwencji skutkuje brakiem wprowadzenia adekwatnej interwencji terapeutycznej i daje często impuls do zwrócenia się pacjenta w kierunku „doktora Google”, co już na samym początku obarczone jest znacznym ryzykiem niepowodzenia leczenia dysfunkcji seksualnych. Dzieje się tak pomimo posiadania ogromnej, stale powiększanej bazy wiedzy, która świadczy na rzecz twierdzenia, że odpowiednie postępowanie może znieść cierpienie pacjenta, a co więcej, może przywrócić mu radość życia, w którym aktywność seksualna jest wyrazem zdrowo pojętego „korzystania z życia”.

Niniejsza publikacja w znakomity sposób wychodzi naprzeciw potrzebie zebrania w jednym spójnym opracowaniu nowoczesnej wiedzy na temat farmakoterapii zaburzeń seksualnych. Wypełniając lukę na rynku wydawniczym, stanowi źródło informacji dla lekarzy różnych specjalności, którzy na co dzień w pracy klinicznej mają kontakt z pacjentami dotkniętymi różnymi dysfunkcjami seksualnymi oraz stanami bezpośrednio związanymi z życiem seksualnym. Niewątpliwym atutem tej pozycji są zawarte w niej algorytmy, ryciny i tabele. Z wielką dbałością przedstawiono w niej preparaty dostępne na rynku farmaceutycznym wraz z uwzględnieniem interakcji z innymi lekami oraz ich działań niepożądanych.

Zaproszenie do przygotowania tej publikacji zespołu ekspertów zagwarantowało bardzo wysoki poziom merytoryczny, pomimo złożoności omawianych problemów. Zrozumiała, napisana ze swadą, a miejscami nawet pikantnie, książka ta jest niezbędną pozycją w bibliotece klinicysty bez względu na specjalność, a także studenta medycyny, dla którego zdobyta wiedza może być impulsem do dalszego zgłębiania tajemnic związanych z ludzką seksualnością.

dr hab. n. med. Dariusz Kałka, prof. UMW
kardiolog, androlog, seksuolog

Wstęp

Żyjemy w czasach, w których zagadnienia dotyczące zdrowia seksualnego zaczęły być w dyskursie publicznym równie istotne, jak różne aspekty związane ze zdrowiem somatycznym i psychicznym. Tematyka seksualna przestaje, a właściwie już przestała być zagadnieniem wstydliwym czy też grzesznym. Coraz częściej i odważniej mówimy, że seks to ważny element naszego życia – wpływa na relacje międzyludzkie, stanowi fizyczne dopełnienie relacji emocjonalnych, jest spoiwem związków. Po wielu latach przemilczeń i praktyki „spychania” tej tematyki poza obręb „wielkiej medycyny”, problemy pacjentów – wynikające z różnych zaburzeń sfery seksualnej – stały się obszarem, którym zajmują się specjaliści różnych dyscyplin medycznych. Pod wpływem różnych mediów edukujących w tym zakresie swoich czytelników czy słuchaczy, pacjenci coraz chętniej i odważniej zaczęli zgłaszać problemy z tej sfery swojego życia lekarzom i oczekują od nich realnej pomocy. Wzrost świadomości zdrowotnej społeczeństwa i wynikające z niej większe oczekiwania ze strony pacjentów stanowią wyzwanie dla świata medycznego. Zdrowie seksualne, podobnie jak jego utrata są problemem interdyscyplinarnym. Dlatego lekarze różnych specjalizacji coraz częściej są zobligowani do zadawania pytań o jakość życia intymnego swoich pacjentów. Odkrycia z zakresu patofizjologii i farmakoterapii przełomu XX i XXI wieku pozwalają w wielu przypadkach pomóc naszym pacjentom, poprawiają lub nawet przywracają ich sprawność seksualną. Zwiększając komfort współżycia seksualnego, wpływają bardzo korzystnie na jakość życia ich samych oraz ich partnerek lub partnerów. Farmakoterapia zaburzeń seksualnych nie ogranicza się do przepisywania leków na występujące najczęściej dysfunkcje seksualne typu zaburzenia erekcji i zaburzenia wytrysku nasienia u mężczyzn czy zaburzenia zespołu gotowości seksualnej lub orgazmu u kobiet. Gdy rozpoczniecie Państwo lekturę od spisu treści, przekonacie się, iż również szereg innych zaburzeń sfery seksualnej wymaga efektywnego leczenia. Wachlarz leków stosowanych w terapii tych problemów jest bardzo szeroki – od powszechnie już znanych inhibitorów fosfodiesterazy typu 5 w przypadku zaburzeń erekcji, przez selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny lub środki miejscowo znieczulające przy przedwczesnym wytrysku czy bupropion w przypadku wytrysku opóźnionego, do preparatów stosowanych w hipolibidemii, leczeniu dysforii płciowej czy zaburzeń parafilnych.

Redagując tę monografię, wyszliśmy z założenia, że lekarzowi nie wystarczy sama znajomość wskazań do stosowania określonego leku. Równie ważna jest wiedza o mechanizmie jego działania oraz przeciwwskazaniach. Ten ostatni aspekt w przypadku leczenia zaburzeń seksualnych wydaje się szczególnie ważny. Pacjenci zgłaszający się z problemami w sferze seksualnej nie są przecież zawieszeni w próżni, często mają szereg schorzeń współistniejących, przyjmują różne leki, a jednocześnie chcą czerpać radość z seksu. Warto więc wiedzieć, dla kogo dane leki są bezpieczne, a kiedy i po które sięgać nie należy.

Artur Mamcarz
Andrzej Depko
Marcin Wełnicki

CZĘŚĆ I

Zaburzenia przebiegu współżycia płciowego

Biologiczne i patofizjologiczne podstawy zaburzeń erekcji prącia

Strategia farmakologiczna dla pacjentów z zaburzeniami erekcji prącia

Inhibitory fosfodiesterazy typu 5

Preparaty docewkowe – Vytaros, MUSE

Iniekcje preparatów wazoaktywnych

Leczenie zaburzeń erekcji prącia u pacjentów leczonych z powodu chorób przewlekłych

Zastosowanie inhibitorów PDE-5 w chorobach gruczołu krokowego

Farmakoterapia wytrysku przedwczesnego

Farmakoterapia wytrysku opóźnionego

Farmakoterapia zaburzeń zespołu gotowości seksualnej u kobiet

1

Biologiczne i patofizjologiczne podstawy zaburzeń erekcji prącia
Marcin Wełnicki
Artur Mamcarz

Wprowadzenie

„Prącie” i „erekcja” to terminy medyczne, z którymi nasi pacjenci oswajają się powoli. Aby uniknąć niedomówień, warto zawczasu upewnić się, czy nasz pacjent zna znaczenie takich słów, jak erekcja czy ejakulacja. Niestety, czasami nawet termin „wzwód” powoduje konsternację, a część naszych pacjentów opisuje zaburzenia erekcji w znacznie prostszy, techniczny sposób. Być może niekiedy taka rozmowa jest dobrym pretekstem do uzupełnienia wiedzy naszych pacjentów w zakresie biologii. Jednak jeśli mamy jednocześnie leczyć i edukować, warto wcześniej samemu przypomnieć sobie pewne fakty z zakresu anatomii, fizjologii i patofizjologii.

Anatomia, fizjologia, patofizjologia

Sięgnijmy więc po podręcznik anatomii i przypomnijmy sobie, że penis, zwany też prąciem, członkiem (język polski jest w zakresie tego nazewnictwa bogaty), jest zbudowany z trzech walcowatych tworów: dwóch ciał jamistych, leżących po stronie górnej, oraz nieparzystego ciała gąbczastego, położonego pośrodku od spodu prącia. Te trzy struktury są ze sobą ściśle związane tkanką łączną. Za wzwód i usztywnienie prącia odpowiadają ciała jamiste. Warto pamiętać, że mają one wspólną ścianę styczną – tzw. przegrodę prącia, i komunikują się za pomocą szczelin w tej przegrodzie. Oba ciała jamiste tworzy swoista tkanka jamista objęta bardzo mocną błoną białawą. Ku tyłowi ciała jamiste rozdzielają się, tworząc dwie odnogi, silnie zrośnięte z okostną kości łonowej i kulszowej. W okolicy żołędzi oba ciała jamiste również rozdzielają się, choć w tym miejscu nieznacznie. W trakcie erekcji stanowią dla żołędzi prącia mocne, sztywne oparcie.

W podłużnym rowku pomiędzy ciałami jamistymi, od dołu, leży część właściwa ciała gąbczastego. Tylny koniec ciała gąbczastego, zwany opuszką prącia, jest od góry przymocowany do przepony moczowo-płciowej, a od dołu pokryty mięśniem opuszkowo-gąbczastym (pełni ważną funkcję w procesie wytrysku nasienia). Przez ciało gąbczaste przebiega cewka moczowa. Przedni koniec ciała gąbczastego rozszerza się znacznie, tworząc żołądź prącia.

W ciałach jamistych dominuje tkanka mięśniowa, znacznie mniej jest w nich tkanki łącznej, głównie sprężystej. System beleczek w jamie obu ciał jamistych komunikuje się. Krew wypełniająca naczynia jamiste w trakcie erekcji pochodzi głównie z tętnic głębokich prącia, w mniejszym stopniu z tętnic grzbietowych prącia. Zarówno tętnice głębokie, jak i grzbietowe prącia odchodzą od tętnicy sromowej wewnętrznej, ta zaś od tętnicy biodrowej wewnętrznej.

W trakcie wzwodu dochodzi do „zalania” tkanki jamistej krwią tętniczą, rozluźnienia mięśniówki gładkiej w beleczkach ciał jamistych oraz zahamowania odpływu żylnego, prawdopodobnie głównie poprzez uciśnięcie naczyń żylnych przez napiętą błonę białawą, być może również częściowo w związku ze specyficzną budową niektórych naczyń żylnych prącia, wyposażonych we wstawki lejkowate. Warto zauważyć, że w obrębie krwiobiegu czynnościowego prącia (vasa publica) nie ma naczyń włosowatych, a krew tętnicza z ciał jamistych odbierana jest bezpośrednio przez naczynia żylne.

W stanie spoczynku (membrum mortum) tętniczki odpowiadające za wypełnienie ciał jamistych są więc obkurczone, podobnie jak mięśniówka gładka beleczek ciał jamistych. Jest to efekt tonicznej aktywności układu współczulnego (zwoje na poziomie dolnych segmentów lędźwiowych oraz zazwojowe gałązki nerwu podbrzusznego). Głównym neuromediatorem zaangażowanym w utrzymywanie prącia w stanie spoczynku jest noradrenalina, a receptorem – receptor α_1.

Wzwód prącia w odpowiedzi na bodźce mechaniczne jest związany z aktywnością przywspółczulnego ośrodka erekcji, zlokalizowanego w odcinku krzyżowym rdzenia. Warto zaznaczyć, że wzwód prącia w odpowiedzi na bodźce mechaniczne jest również zachowany u pacjentów z poprzecznym uszkodzeniem rdzenia. W zakresie aktywności przywspółczulnej, prowadzącej do rozszerzenia naczyń tętniczych i rozluźnienia mięśniówki, kluczowa jest aktywność neuronów nieadrenergicznych, niecholinergicznych (non-adrenergic, non-cholinergic – NANC). Kluczowym neuroprzekaźnikiem tego procesu jest tlenek azotu – neurogenny, wydzielany z zakończeń nerwów i aktywujący jako drugi przekaźnik cykliczny guanozyno-3’,5’-monofosforan (cyclic guanosine monophosphate – cGMP), oraz tlenek azotu uwalniany z komórek śródbłonka (na skutek aktywacji receptorów M poprzez acetylocholinę). W mechanizmie wzwodu, w dalszych jego fazach, istotną rolę odgrywają również wazoaktywny peptyd jelitowy (vasoactive intestinal peptide – VIP), adenozyna oraz prostacyklina. Znaczenie tlenku azotu (nitric oxide – NO) oraz cGMP na poziomie komórkowym w powstawaniu erekcji prącia omówiono dokładnie w rozdziale 3 (patrz ryciny 3.1 i 3.2).

Warto zaznaczyć, że w pierwszej fazie wzwodu ciśnienie krwi w ciałach jamistych jest początkowo niższe niż wartość rozkurczowa ciśnienia tętniczego, w kulminacyjnym momencie osiąga jednak wartość przekraczającą z reguły 150 mm Hg.

Opisany powyżej rdzeniowy ośrodek erekcji pozostaje pod stałym hamującym wpływem ośrodków wyższych. Wystąpienie erekcji jest na tym poziomie zależne do współpracy neuronów wielu obszarów mózgowia: kory, hipokampu, układu limbicznego oraz pnia mózgu. Aktywność różnych ośrodków jest związana z odmiennymi wzorcami erekcji.

Erekcja psychogenna występuje pod wpływem bodźców erotycznych, u człowieka głównie wzrokowych (także wyobraźni). Dla tego wzorca erekcji kluczowa jest aktywność jąder przyśrodkowych ciała migdałowatego. Pobudzeniu ulega także przyśrodkowe pole przedwzrokowe międzymózgowia, którego aktywność jest niezbędna dla podtrzymania erekcji w trakcie aktu seksualnego. Warto przypomnieć, że ten obszar mózgowia jest pobudzany przez neurony dopaminergiczne, pozostaje również pod hamującym wpływem kory przedczołowej.

Erekcja odruchowa rdzeniowa (kontaktowa) to najprostszy schemat erekcji, związany z aktywnością ośrodka rdzeniowego i inicjowany pobudzeniem mechanicznym prącia.

Erekcja spontaniczna jest niezależna od pobudzenia seksualnego czy bodźców erotycznych, a wynika ze spontanicznej aktywności zstępujących szlaków oksytocynergicznych. Szczególną formą erekcji spontanicznej jest erekcja towarzysząca fazie snu REM (rapid eye movement). Podczas tej fazy snu dochodzi do zmniejszenia aktywności neuronów serotoninergicznych, co odhamowuje ośrodek rdzeniowy erekcji.

Z praktycznego i diagnostycznego punktu widzenia, jak również w celu zrozumienia działań niepożądanych niektórych leków stosowanych w psychiatrii, warto zapamiętać, że w ośrodkowej regulacji erekcji kluczową rolę odgrywają dwie projekcje zstępujące:

• hamująca projekcja serotoninergiczna (z jądra ciemnego szwu oraz jądra olbrzymiokomórkowego mostu),

• pobudzająca projekcja oksytocynergiczna (z jądra przykomorowego podwzgórza).

Projekcja serotoninergiczna wywiera stały, hamujący wpływ na ośrodek rdzeniowy erekcji. Projekcja oskytocynergiczna odgrywa kluczową rolę w erekcji spontanicznej, nie zależy od bodźców erotycznych, ale od stężenia androgenów. Brak erekcji towarzyszącej fazie snu REM jest czułym wskaźnikiem diagnostycznym wskazującym na obwodowe, a nie ośrodkowe, mechanizmy zaburzeń erekcji. Najczęściej do tych przyczyn należą miażdżyca naczyń tętniczych oraz neuropatia obwodowa układu autonomicznego, te z kolei towarzyszą przede wszystkim nadciśnieniu tętniczemu, dyslipidemii, cukrzycy i chorobie wieńcowej.

Podsumowanie

Dla wszystkich wymienionych schorzeń istotną kwestią jest zaburzenie funkcji komórek śródbłonka, w tym również upośledzenie syntezy NO. Ta wzajemna zależność patofizjologiczna tłumaczy, dlaczego zaburzenia erekcji mogą być zarówno konsekwencją wymienionych chorób, jak i wczesnym rewelatorem chorób układu sercowo-naczyniowego.

Piśmiennictwo 1. Bochenek A., Reicher M. Anatomia człowieka. Tom II. Wyd. VIII. PZWL, Warszawa 1998. 2. Dadej R. Zaburzenia erekcji – fizjologia, epidemiologia, patofizjologia, diagnostyka i leczenie. Przew Lek 2001; 4: 106–111. 3. Lakin M., Wood H. Erectile dysfunction. Cliveland Clinic. Center of Continuos Education. https://www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/diseasemanagement/endocrinology/erectile-dysfunction/. 4. Traczyk Z., Trzebski A. (red.). Fizjologia człowieka z elementami fizjologii stosowanej i klinicznej. Wyd. III zmienione i uzupełnione. PZWL, Warszawa 2001.

2

Strategia farmakologiczna dla pacjentów z zaburzeniami erekcji prącia
Marcin Wełnicki
Artur Mamcarz

Wprowadzenie

Do lekarza zgłasza się mężczyzna z prośbą o pomoc. Od pewnego czasu cierpi na zaburzenia erekcji. Dolegliwość ta powoduje u niego frustrację i wpływa negatywnie na jakość jego związku. Mężczyzna cierpi, a rolą lekarza jest przecież niesienie ulgi w cierpieniu. Czy w opisanym przypadku, wystawiając receptę na jeden z powszechnie dostępnych leków stosowanych w terapii zaburzeń erekcji, lekarz wywiązuje się ze swojej roli?

Różne scenariusze kliniczne

Odpowiedź brzmi: to zależy. Może się przecież okazać, że jest to już kolejna wizyta tego mężczyzny w naszym gabinecie, wiemy już o przyczynach jego przypadłości wszystko, co powinniśmy wiedzieć, i nie pozostaje nam nic innego, jak wystawić odpowiednią receptę. Może się jednak również okazać, że widzimy danego pacjenta po raz pierwszy, a wówczas powinniśmy zebrać standardowy wywiad lekarski, uzyskać informacje na temat chorób współistniejących oraz stosowanych przewlekle leków. Jeśli rzeczony mężczyzna należy do grupy określanej roboczo jako „dotychczas nieleczący się”, warto rozważyć, czy zgłaszane przez niego zaburzenia erekcji (erectile dysfunction – ED) nie stanowią sygnału, że jednak leczenie jest potrzebne. Wiemy już, że z ED najczęściej współistnieją:

• nadciśnienie tętnicze,

• cukrzyca,

• miażdżyca, przede wszystkim choroba wieńcowa i miażdżyca tętnic obwodowych.

Warto jednak także rozważyć współwystępowanie klasycznych dla powyższych schorzeń czynników ryzyka, tj. dyslipidemii, otyłości i nikotynizmu. Zgłoszenie przez pacjenta ED (lub potwierdzenie ich występowania w trakcie zbierania ogólnego wywiadu lekarskiego) powinno więc w pierwszej kolejności skłonić nas do wykluczenia bądź potwierdzenia współistnienia wyżej wymienionych schorzeń oraz weryfikacji schematów leczenia i ich skuteczności, jeśli wyżej wymienione schorzenia są już rozpoznane. Przypomnijmy, że ED są nie tylko konsekwencją nadciśnienia tętniczego, cukrzycy czy miażdżycy, lecz także są uznawane za wczesny rewelator chorób układu sercowo-naczyniowego.

Należy pamiętać, że ED mogą występować jako działanie niepożądane niektórych grup leków. Wśród farmaceutyków upośledzających sprawność seksualną mężczyzn wymienia się między innymi:

• cymetydynę,

• leki przeciwpsychotyczne, antydepresyjne i anksjolityki,

• centralnie działające leki hipotensyjne (klonidyna, rezerpina, metyldopa),

• β-adrenolityki (zwłaszcza nieselektywne, starszej generacji),

• cholinolityki,

• diuretyki, przede wszystkim należące do grupy tiazydów i tiazydopodobnych oraz antagonistów aldosteronu.

W licznych publikacjach dotyczących przede wszystkim leków starej generacji zwracano uwagę na możliwość występowania ED również w przypadku stosowania antagonistów wapnia, fibratów czy statyn. Spośród powszechnie stosowanych leków hipotensyjnych działanie inhibitorów konwertazy angiotensyny oraz antagonistów wapnia jest jednak najczęściej uznawane za przynajmniej obojętne względem ED, podczas gdy sartany uważane są za leki potencjalnie poprawiające jakość erekcji u mężczyzn z ED i nadciśnieniem tętniczym. Jeśli natomiast sięgniemy po wytyczne dotyczące farmakoterapii nadciśnienia tętniczego zauważymy, że od wielu lat substancją zalecaną jako lek pierwszego wyboru w terapii nadciśnienia tętniczego u pacjentów z ED jest nebiwolol, β-adrenolityk III generacji, którego dodatkowy efekt działania powoduje wzrost stężenia tlenku azotu. Być może więc obserwacje poczynione przez Jacksona ponad dekadę temu, jakoby terapia hipotensyjna mogła odpowiadać za 20% przypadków ED, nie są aktualne w przypadku pacjentów rozpoczynających leczenie w ostatnich latach. Wiele zmieniło się również w zasadach farmakoterapii cukrzycy typu 2 – dysponujemy obecnie nowymi klasami leków, o których w kontekście ED wciąż wiemy niewiele, chociaż sugeruje się korzystny wpływ leków inkretynowych w tym zakresie. Wydaje się jednak, że na podstawie zgromadzonych danych dotyczących koincydencji ED i różnych schorzeń oraz związku występowania ED z poszczególnymi schematami farmakoterapii chorób przewlekłych można zaproponować algorytm decyzyjny, który będzie pomocny w podejmowaniu strategicznych decyzji terapeutycznych (rycina 2.1).

Rycina 2.1. Algorytm pomocny przy podejmowaniu decyzji odnośnie do farmakoterapii zaburzeń erekcji.

Podsumowanie

Wybór optymalnej strategii terapeutycznej dla pacjenta z zaburzeniami erekcji wymaga spokojnej analizy konkretnej sytuacji klinicznej, rozważenia wszystkich „za” i „przeciw” włączeniu wybranych metod leczenie ED. Powinna to być „terapia szyta na miarę” konkretnego pacjenta. Warto także skorzystać z okazji i sprawdzić, czy typowe schorzenia współwystępujące z ED są leczone optymalnie.

Piśmiennictwo 1. Altabas V., Altabas K. DPP-4 inhibition improves a sexual condition? Med Hypotheses 2015; 85: 124–126. 2. Dęmbe K., Jasik M., Mrozikiewicz-Rakowska B. i wsp. Wpływ niektórych leków na występowanie zaburzeń erekcji u pacjentów z cukrzycą. Seksuol Pol 2010; 8: 20–25. 3. Jackson G., Boon N., Eardley I. i wsp. Erectile dysfunction and coronary artery disease prediction: evidence-based guidance and consensus. Int J Clin Pract 2010; 64: 848–857. 4. Kaminetsky J. Epidemiology and pathophysiology of male sexual dysfunction. Int J Impot Res 2008; 20: 3–10. 5. Lakin M., Wood H. Erectile dysfunction. Cliveland Clinic. Center of Continuos Education. https://www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/diseasemanagement/endocrinology/erectile-dysfunction/. 6. Manolis A.J., Doumas M., Viigimaa M. i wsp. Hypertension and sexual dysfunction. Chor Serca Naczyń 2007; 4: 65–69. 7. Shiri R., Koskimaki J., Hakkinen J. i wsp. Cardiovascular drug use and the incidence of erectile dysfunction. Int J Impot Res 2007; 19: 208–212. 8. Trocóniz I.F., Tillmann C., Staab A.J. i wsp. Tadalafil population pharmacokinetics in patients with erectile dysfunction. Eur J Clin Pharmacol 2007; 63: 583–590. 9. Yuan P., Ma D., Gao X. i wsp. Liraglutide ameliorates erectile dysfunction via regulating oxidative stress, the RhoA/ROCK pathway and autophagy in diabetes mellitus. Front Pharmacol 2020; 11: 1257.