© Copyright by PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2022

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i metodyka zabiegów fizjoterapeutycznych w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań fizjoterapii, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje producenta sprzętu lub autorów metod, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych metod fizjoterapii.

Recenzent: dr hab. Zbigniew Nowak, prof. AWF Katowice

Wydawca: Jolanta Jedlińska

Redaktor prowadzący: Beata Bednarczuk, Anna Klocek

Redaktor merytoryczny: Beata Bakoń

Korekta: Arkadiusz Gudowski, Zofia Szlaszyńska

Producent: Anna Badura

Projekt okładki i stron tytułowych: Lidia Michalak-Mirońska

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2022 r., (wyd. I)

Warszawa 2022

ISBN 978-83-01-22523-0

DOI: https://doi.org/10.53271/2022.051

Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: reklama@pwn.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwa Naukowego PWN: Monika Lipiec /Woblink

Autorzy

prof. dr hab. n. med. Krzysztof Bartuś

Klinika Chirurgii Serca, Naczyń i Transplantologii

Instytut Kardiologii

Collegium Medicum – Uniwersytet Jagielloński w Krakowie;

Oddział Kliniczny Chirurgii Serca, Naczyń i Transplantologii

Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II

dr n. k.f. Dominika Batycka-Stachnik

I Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Zespół Rehabilitantów

Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II

dr n. med. Michał Buczyński

Klinika Kardiochirurgii i Chirurgii Ogólnej Dzieci

Warszawski Uniwersytet Medyczny

mg Justyna Curyła-Podgórska

Klinika Kardiochirurgii Dzieci

Dziecięcy Szpital Kliniczny

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr hab. n. med. Grzegorz Filip

Oddział Kliniczny Chirurgii Serca, Naczyń i Transplantologii

Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II

dr n. o zdr. Joanna Foik-Potęga

Pracownia Rehabilitacji

Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu

mg Katarzyna Gubała

Pracownia Rehabilitacji

Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu

mgr piel. Agnieszka Homel

I Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II

dr n. med. Anna Jarosz

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Jana Mikulicza-Radeckiego we Wrocławiu

dr n. med. Izabela Jaworska

Katedra i Oddział Kliniczny Kardiochirurgii, Transplantologii, Chirurgii Naczyniowej i Endowaskularnej

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu;

Oddział Medycyny Paliatywnej

Szpital św. Kamila w Tarnowskich Górach

prof. dr hab. n. med. Bogusław Kapelak

Klinika Chirurgii Serca, Naczyń i Transplantologii

Instytut Kardiologii

Collegium Medicum – Uniwersytet Jagielloński w Krakowie;

Oddział Kliniczny Chirurgii Serca, Naczyń i Transplantologii

Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II

mg Łukasz Lech

Pracownia Rehabilitacji

Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu

dr hab. n. med. Radosław Litwinowicz

Klinika Chirurgii Serca, Naczyń i Transplantologii

Instytut Kardiologii

Collegium Medicum – Uniwersytet Jagielloński w Krakowie;

Oddział Kliniczny Chirurgii Serca, Naczyń i Transplantologii

Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II

mgr piel. Wioletta Makieła

Oddział Chirurgii Naczyń z Pododdziałem Zabiegów Endowaskularnych

Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II

dr n. med. i n. o zdr. Anna Mierzyńska

Klinika Rehabilitacji CMKP

Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny im. prof. Adama Grucy w Otwocku;

Klinika Kardiochirurgii

Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie

dr hab. n. o zdr., mgr piel. Irena Milaniak, prof. KAAFM

Wydział Lekarski i Nauk o Zdrowiu

Krakowska Akademia im. Andrzeja Frycza Modrzewskiego

mgr reh. ruch. Irena Stefania Młynarczyk

dr n. o zdr. Marcin Myszkowski

Klinika Kardiochirurgii i Chirurgii Ogólnej Dzieci

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr hab. n. med. Marek Ochman

Katedra i Oddział Kliniczny Kardiochirurgii, Transplantologii, Chirurgii Naczyniowej i Endowaskularnej

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu

Karolina Pawełkowska

Klinika Chirurgii Serca, Naczyń i Transplantologii

Instytut Kardiologii

Collegium Medicum – Uniwersytet Jagielloński w Krakowie;

Oddział Kliniczny Chirurgii Serca, Naczyń i Transplantologii

Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II

dr n. k.f. Agnieszka Piwoda

I Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Zespół Rehabilitantów

Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II;

Zakład Rehabilitacji w Chorobach Wewnętrznych

Instytut Rehabilitacji Klinicznej

Wydział Rehabilitacji Ruchowej

Akademia Wychowania Fizycznego im. Bronisława Czecha w Krakowie

prof. dr hab. n. med. Piotr Przybyłowski

Katedra i Oddział Kliniczny Kardiochirurgii, Transplantologii, Chirurgii Naczyniowej i Endowaskularnej

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu

dr hab. n. med. Robert Pudlo, prof. SUM

Zakład Psychoprofilaktyki Katedry Psychiatrii

Wydział Nauk Medycznych w Zabrzu

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

dr n. med. Katarzyna Rojewska

Centralna Pracownia Psychologii Klinicznej

Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr 1 w Zabrzu im. prof. Stanisława Szyszko

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach;

Oddział Kardiochirurgii, Transplantacji Serca i Mechanicznego Wspomagania Krążenia u Dzieci

Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu

mg Mariusz Stachowiak

Pracownia Rehabilitacji

Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu

mgr piel. Aleksandra Szołtysik

Oddział Transplantacyjny z Pododdziałem Mukowiscydozy, Pododdziałem Chirurgii Klatki Piersiowej i Pododdziałem Chorób Płuc

Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu

lek. Karolina Szymczak

Klinika Kardiochirurgii i Chirurgii Ogólnej Dzieci

Warszawski Uniwersytet Medyczny

mgr piel. Anna Tylińska

Oddział Transplantacyjny z Pododdziałem Mukowiscydozy, Pododdziałem Chirurgii Klatki Piersiowej i Pododdziałem Chorób Płuc

Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu

dr n. med. Grzegorz Wasilewski

Oddział Kliniczny Chirurgii Serca, Naczyń i Transplantologii

Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II

dr hab. n. k.f. Kinga Węgrzynowska-Teodorczyk, prof. AWF

Zakład Fizjoterapii w Medycynie Zabiegowej i Onkologii

Wydział Fizjoterapii

Akademia Wychowania Fizycznego we Wrocławiu;

Zespół Fizjoterapeutów Ośrodka Chorób Serca

4 Wojskowy Szpital Kliniczny z Polikliniką we Wrocławiu

d Bartosz Wysoczański

Wydział Rehabilitacji

Akademia Wychowania Fizycznego im. Józefa Piłsudskiego w Warszawie

dr med. Janusz Ziółkowski

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Dziecięcej

Uniwersyteckie Centrum Kliniczne

Warszawski Uniwersytet Medyczny;

Dziecięcy Szpital Kliniczny im. Józefa Polikarpa Brudzińskiego w Warszawie

Słowo wstępne Profesora Antoniego Jana Dziatkowiaka

Profesor Antoni Jan Dziatkowiak.

Jestem zaszczycony i jako najstarszy (91-letni) żyjący dzisiaj współuczestnik rozwoju rodzimej polskiej kardiochirurgii czuję się usatysfakcjonowany dynamicznym rozwojem partnerskiej dziedziny klinicznej – kompleksowej fizjoterapii w chirurgii serca i naczyń. Gratuluję redaktorkom, paniom Agnieszce Piwodzie i Dominice Batyckiej-Stachnik, pomysłu na zainicjowanie tego rodzaju publikacji oraz podjęcia trudu pozyskania, z licznych ośrodków kardiochirurgii, aż dwudziestu współautorów do napisania poszczególnych rozdziałów tej tak bardzo potrzebnej w Polsce książki.

Nie jest rolą autora słowa wstępnego recenzowanie publikacji, ocenią ją bowiem fachowcy i w pewnym zakresie sami chorzy, którzy będą odbiorcami opisanych w niej zasad holistycznego leczenia pozabiegowego. Jednakże warto w tym miejscu zwrócić uwagę na niezaprzeczalne walory prezentowanej Czytelnikowi pozycji, którymi jest m.in. przedstawienie rehabilitacji kardiochirurgicznej w szerszym kontekście, jako działania kompleksowego, w którym poszczególni członkowie zespołu terapeutycznego mają do odegrania ważne role w aspekcie procesu zdrowienia pacjenta. Znajduje to odzwierciedlenie w układzie rozdziałów – podziale na część lekarską (chirurgiczną i anestezjologiczną), fizjoterapeutyczną, pielęgniarską oraz psychologiczną. Ważnym tematem podjętym w niniejszej pozycji książkowej jest tzw. fizjoprofilaktyka, w której rekreacyjna aktywność fizyczna oraz satysfakcja z życia intymnego pozostają w ścisłej korelacji z subiektywnie ocenianą jakością życia pacjentów kardiochirurgicznych. Wzbogacenie opracowania problematyką terapii (chirurgii, anestezjologii, fizjoterapii i opieki psychologicznej) pacjentów pediatrycznych z wrodzonymi wadami serca oraz oceny ultrasonograficznej klatki piersiowej dla potrzeb fizjoterapii są dodatkowymi elementami wyróżniającymi publikację spośród innych na rynku wydawniczym.

Całość potwierdza fakt, że leczenie zachowawcze oraz operacyjne – niezależnie od specjalizacji – wymaga kontynuacji, by możliwie bez straty cennego czasu i środków rehabilitacją skrócić choremu powrót do dobrostanu psychofizycznego, czyli do normalności. W specjalnościach zabiegowych, w tym w kardiochirurgii i w transplantologii, jest to dzisiaj absolutną i bezdyskusyjną koniecznością, a co u początków mojej kariery zawodowej było zupełnie nieznanym i niedocenianym obszarem. Dyplom lekarza medycyny uzyskałem bowiem w 1956 roku, gdy o rehabilitacji – fizjoterapii oraz wsparciu psychologicznym w klinice nawet się nie śniło. Trzeba było aż pół wieku, by zrozumieć jej znaczenie również w kontekście leczenia wczesnego i późnego chorych poddanych zabiegom kardiochirurgicznym. Rozbudowany przeze mnie, na wzór amerykański, model pracy zespołu fizjoterapeutów zapewniający 24-godzinną opiekę nad pacjentem jest unikatowy na skalę polską do dnia dzisiejszego. Z historią jego genezy w kierowanym przeze mnie Ośrodku Czytelnik może się zapoznać w trakcie lektury mojej książki wydanej w 2010 r. Serce i skalpel. Fascynacje i wspomnienia kardiochirurga (1931–2010), w podrozdziale: „Rehabilitacja, psychologia kliniczna i kardioanestezjologia” (s. 364–366).

Serce i skalpel. Fascynacje i wspomnienia kardiochirurga (1931–2010) – wydana w 2010 r. książka autorstwa Profesora Antoniego Jana Dziatkowiaka.

Życzę zatem wszystkim zaangażowanym w opiekę nad chorym przed operacją serca i naczyń, a także po wykonaniu operacji samych sukcesów oraz ciągłego doskonalenia swoich umiejętności zawodowych i pogłębiania wiedzy, jak również samych zadowolonych chorych, którzy dzięki Państwa pracy wrócą szybko do normalnego i satysfakcjonującego życia.

prof. dr hab. Antoni Jan Dziatkowiak

Przedmowa Redaktorek Naukowych

Szanowni Czytelnicy,

do Państwa rąk oddajemy pozycję opisującą w sposób holistyczny możliwości postępowania terapeutycznego w grupie pacjentów poddanych zabiegom kardiochirurgicznym w różnych grupach wiekowych. Poruszana tematyka dotyczy zarówno pacjentów pediatrycznych z wrodzonymi wadami serca, jak i osób dorosłych z dysfunkcjami poszczególnych struktur układu krążenia oraz płuc.

Tematyka książki i szczegółowa analiza stosowanych terapii pozwala skorzystać z jej treści szerokiemu gronu odbiorców. Można do nich zaliczyć zarówno pracowników medycznych zawodowo związanych z pracą na oddziałach kardiochirurgicznych, jak i tych, którzy dopiero ją rozpoczynają w licznych obecnie ośrodkach w kraju. Publikacja będzie także stanowiła dobre uzupełnienie praktycznej wiedzy dla fizjoterapeutów przygotowujących się do egzaminów specjalizacyjnych, jak również może okazać się pomocna dla studentów kierunków medycznych – fizjoterapii, pielęgniarstwa, psychologii czy medycyny.

Książka Kompleksowa rehabilitacja w kardiochirurgii. Wczesna fizjoterapia, pielęgnacja i opieka psychologiczna jest wynikiem współpracy specjalistów reprezentujących wiele krajowych ośrodków zajmujących się leczeniem chorych wymagających interwencji kardiochirurgicznej. Czytelnik znajdzie w niej cenne informacje, zilustrowane odpowiednimi rycinami, związane zarówno ze specyfiką poszczególnych zabiegów kardiochirurgicznych i zagadnieniami anestezjologicznymi, jak również fizjoterapią, opieką pielęgniarską i psychologiczną. Całości dopełnia omówienie problematyki edukacji seksualnej oraz rekreacji w grupie chorych poddanych operacjom w obrębie płuc, serca i jego naczyń.

Powstanie tej pozycji nie byłoby możliwe, gdyby nie niestrudzona praca, zapał i wizja naszych wielkich Poprzedników, którym tę książkę dedykujemy. To dzięki Nim osoby wymagające chirurgicznego leczenia schorzeń układu sercowo-naczyniowego poddawane były nie tylko operacji, lecz także terapii poprzez ruch, psychoterapię i czułą opiekę pielęgniarską. Obecnie nasze wysiłki skierowane są na podejmowanie działań rozwijających owe idee oraz wzbogacających je o nowe elementy diagnostyczno-terapeutyczne (np. techniki operacyjne, wykorzystanie USG do oceny fizjoterapeutycznej, nieinwazyjne wsparcie wentylacji, a także rozszerzenie oddziaływania terapeutycznego na inne dziedziny życia, istotne dla chorego po operacji kardiochirurgicznej).

Życząc naszym Czytelnikom dobrej i inspirującej lektury, pozostajemy pełne nadziei, że zawarte w publikacji informacje pozwolą na ich praktyczne wykorzystanie w pracy zawodowej, jak również na dalsze udoskonalanie postępowania terapeutycznego z korzyścią dla przyszłych pacjentów.

dr n. k.f. Agnieszka Piwoda

dr n. k.f. Dominika Batycka-Stachnik

Wykaz skrótów

ABP (arterial blood pressure) – bezpośredni (krwawy) pomiar ciśnienia tętniczego krwi

AC (cought assist) – technika wspomaganego wydechu

ACB (active cycle of breathing) – aktywny cykl oddechowy

AIMS (Alberta infant motor scale) – skala oceny rozwoju motorycznego dla niemowląt Alberty

APTT (activated partial thromboplastin time) – czas częściowej tromboplastyny po aktywacji

ARDS (acute respiratory distress syndrome) – zespół ostrej niewydolności oddechowej

ARNI (angiotensin receptor-neprilysin inhibitor) – inhibitor neprylizyny z blokerem receptora angiotensynowego

ASD (atrial septal defect) – ubytek przegrody międzyprzedsionkowej

autoPEEP (auto-positive end-expiratory pressure) – samoistne dodatnie ciśnienie końcowowydechowe

AVAPS (average volume-assured pressure support) – hybrydowy tryb wentylacji z zapewnieniem średniej objętości przy zastosowaniu wspomagania ciśnieniowego

BE (buffer excess or buffer base) – nadmiar/niedobór zasad

BF (breathing frequency) – częstość oddechów

BiPAP (bilevel positive airway pressure) – wentylacja dwufazowym ciśnieniem dodatnim

BP (blood pressure) – ciśnienie tętnicze krwi

CABG (coronary artery bypass grafting) – pomostowanie aortalno-wieńcowe

CAVC (common atrioventricular canal) – wspólny kanał przedsionkowo-komorowy

CHD (congenital heart disease) – wrodzona wada serca

CHD (chronic heart disease) – przewlekła choroba serca

CoA (coarctation of the aorta) – koarktacja aorty

CPAP (continuous positive airway pressure) – stałe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych

CPB (cardiopulmonary bypass) – krążenie pozaustrojowe

CPV (common pulmonary vein) – wspólna żyła płucna

CRP (C-reactive protein) – białko C-reaktywne

DM – dialog motywujący

ECMO (extracorporeal membrane oxygenation) – pozaustrojowa oksygenacja przezbłonowa

EFIT (expiratory flow increased technique) – technika natężonego przepływu wydechowego

eGFR (estimated glomerular filtration rate) – oszacowana wielkość przesączania kłębuszkowego

EKG (electrocardiogram) – badanie elektrokardiograficzne

ELTGOL (expiration lente et totale glotte ouverte) – technika wydechu z otwartą głośnią w leżeniu na boku

ESC (European Society of Cardiology) – Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne

EST (exercise stress test) – wysiłkowy test warunków skrajnych, test wysiłkowy

ETCO_2 (end tidal carbon dioxide) – końcowowydechowe stężenie dwutlenku węgla (CO_2 )

FDM (fascial distortion model) – model odkształcenia powięzi

FEV_1 (forced expiratory volume in one second) – natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa

FiO_2 (fraction of inspired oxygen) – zawartość tlenu w mieszaninie wdechowej wyrażona w postaci ułamka dziesiętnego

FoA (foramen ovale apertum) – otwór owalny

FRC (functional residual capacity) – czynnościowa pojemność zalegająca

GDS – metoda łańcuchów mięśniowych i stawowych według Godelieve Denys-Struyf

HCO_3 – stężenie wodorowęglanów

HF (heart failure) – niewydolność serca

HLHS (hypoplastic left heart syndrome) – zespół niedorozwoju lewego serca

HLT (heart-lung transplantation) – przeszczepienie serca i płuc

HR (heart rate) – częstotliwość rytmu serca

HTx (heart transplantation) – przeszczepienie serca

IABP (intra-aortic balloon pump) – kontrapulsacja wewnątrzaortalna

ICD (implantable cardioverter-defibrillator) – wszczepialny kardiowerter-defibrylator

IET (increased expiratory technique) – technika natężonego wydechu

IMT (inspiratory muscle training) – trening mięśni wdechowych

Inhibitory PDE-5 – inhibitory fosfodiesterazy typu 5

InnV (innominate vein) – żyła ramienno-głowowa lewa (żyła bezimienna)

INR (international normalized ratio) – międzynarodowy współczynnik znormalizowany

INTERMACS (Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support) – międzynarodowy rejestr mechanicznego wspomagania krążenia

IPAQ (international physical activity questionnaire) – międzynarodowy kwestionariusz aktywności fizycznej

IRDS (infant respiratory distress syndrome) – zespół zaburzeń oddychania noworodka

i.v. – dożylnie

kkd – kończyny dolne

kkg – kończyny górne

KLO – Krajowa Lista Oczekujących

klp – klatka piersiowa

KRK – Kompleksowa Rehabilitacja Kardiologiczna

LK – lewa komora serca

LPV (left pulmonary veins) – lewe żyły płucne

LST (lung squeeze technique) – technika wyciskania płuca

LTx (lung transplantation) – przeszczepienie płuc

LVAD (left ventricular assist device) – urządzenie wspomagające czynność lewej komory serca

LVEF (left verticular ejection fraction) – frakcja wyrzutowa lewej komory serca

MAP (mean arterial pressure) – średnie ciśnienie tętnicze

MCS (mechanical circulatory support) – mechaniczne wspomaganie krążenia

MET (metabolic equivalent of task) – równoważnik metaboliczny; 1 MET = 3,5 ml O_2/kg/min

MI-E (mechanical insufflation-exsufflation) – koflator

mm – mięśnie

6MWT (6-minute walk test) – sześciominutowy test marszowy

NIBP (non-invasive blood pressure) – bezkrwawy pomiar ciśnienia tętniczego

NIV (non-invasive ventilation) – nieinwazyjna wentylacja mechaniczna

NPPV (non-invasive positive pressure ventilation) – nieinwazyjna wentylacja z dodatnim ciśnieniem oddechowym

NS – niewydolność serca

NYHA (New York Heart Association) skala – klasyfikacja niewydolności serca według NYHA

OCŻ – ośrodkowe ciśnienie żylne

OHT (orthotopic heart transplantation) – ortotopowa transplantacja serca

OIT – oddział intensywnej terapii

OUN – ośrodkowy układ nerwowy

PA (physical activity) – aktywność fizyczna

PaCO_2 – ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla (CO_2) we krwi tętniczej

PAD (peripheral artery disease) – choroba naczyń obwodowych

PAH (pulmonary arterial hypertension) – tętnicze nadciśnienie płucne

PaO_2 – ciśnienie parcjalne tlenu (O_2) we krwi tętniczej

PAP (pulmonary artery pressure) – ciśnienie w tętnicy płucnej

PCI (percutaneous coronary intervention) – przezskórna interwencja wieńcowa

PCT – prokalcytonina (biomarker pobierany z osocza krwi, pozwala na wczesne rozpoznanie infekcji)

PDA (patent ductus arteriosus) – przetrwały przewód tętniczy (Botalla)

PEEP (positive end-expiratory pressure) – dodatnie ciśnienie końcowowydechowe

PEF (peak expiratory flow) – szczytowy przepływ wydechowy

PEP (positive expiratory pressure) – technika podwyższonego ciśnienia wydechowego

pH – odczyn określający zawartość jonów wodorowych H+

PNF (proprioceptive neuromuscular facilitation) – proprioceptywne torowanie nerwowo-mięśniowe

POChP (COPD – chronic obstructive pulmonary disease) – przewlekła obturacyjna choroba płuc

POP – oddział pooperacyjny

PSET (prolonged slow expiratory technique) – technika przedłużonego powolnego wydechu

PvCO_2 – ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla we krwi żylnej

PvO_2 – ciśnienie parcjalne tlenu we krwi żylnej

PVOD (pulmonary veno occlusive disease) – choroba zarostowa żył płucnych

PVS (pulmonary valve stenosis) – zwężenie zastawki tętnicy płucnej

REM (rapid eye movement, dosł. szybki ruch okiem) – sen paradoksalny (faza snu, w której występują szybkie ruchy gałek ocznych)

RPM (revolutions per minute) – obroty na minutę

RPV (right pulmonary veins) – prawe żyły płucne

RR (metoda Riva-Rocciego) – oznaczenie ciśnienia tętniczego, którego pomiaru dokonano za pomocą sfigmomanometru

RTG (X-ray) radiogram

SaO_2 – wysycenie tlenem hemoglobiny krwi tętniczej

s.c. – podskórnie

SEM (non-rapid eye movement – NREM) – faza snu charakteryzująca się wolnymi ruchami gałek ocznych; tzw. sen głęboki)

SGLT2 (sodium-glucose co-transporter-2) – kotransporter sodowo-glukozowy 2

SIMV (synchronized intermittent mandatory ventilation) – synchronizowana przerywana wentylacja wymuszana

SpO_2 (oxygen saturation of arterial blood) – wysycenie tlenem hemoglobiny krwi tętniczej mierzone pulsoksymetrem

SvO_2 (mixed venous oxygen saturation) – wysycenie tlenem hemoglobiny krwi żylnej

SV (single ventricle) – serce jednokomorowe

SVC (superior vena cava) – żyła główna górna

TAPVR (total anomalous pulmonary venous return) – całkowity nieprawidłowy spływ żył płucnych

TAVI (transcatheter aortic valve implantation) – przezcewnikowe wszczepienie zastawki aortalnej

TGA (transposition of the great arteries) – przełożenie wielkich pni tętniczych

TGMD (test of gross motor development) – test rozwoju motoryki dużej

Ti (inspiration time) – czas wdechu

TIA (transient ischaemic attack) – napad przemijającego niedokrwienia mózgu

TK (CT – computed tomography) – tomografia komputerowa

TOF (tetralogy of Fallot) – tetralogia Fallota

TOS (thoracic outlet syndrome) – zespół górnego otworu klatki piersiowej

TST (thoracic squeezing technique) – technika wyciskania klatki piersiowej

TV (tidal volume) – objętość oddechowa

USG (ultrasound) – ultrasonografia

VA (alveoral ventilation) – wentylacja pęcherzykowa

VAC (vacuum-assisted closure) – terapia podciśnieniowa leczenia ran

VAD (ventricular assist device) – urządzenie wspomagające czynność komór

VAS (visual analogue scale) – skala wzrokowo-analogowa

VC (vital capacity) – pojemność życiowa

VD – anatomiczna przestrzeń martwa

VO_2AT (oxygen consumption at anaerobic threshold) – zużycie tlenu na progu anaerobowym

VO2peak – szczytowe zużycie tlenu

VO2peakAT – pochłanianie tlenu w punkcie beztlenowym

VSD (ventricular septal defect) – ubytek przegrody międzykomorowej

Vt/TV (tidal volume) – objętość oddechowa

WHO (World Health Organization) – Światowa Organizacja Zdrowia

WWS – wrodzona wada serca

Spis treści

Autorzy

Słowo wstępne Profesora Antoniego Jana Dziatkowiaka

Przedmowa Redaktorek Naukowych

Wykaz skrótów

1. Specyfika zabiegów kardiochirurgicznych - Radosław Litwinowicz, Karolina Pawełkowska, Bogusław Kapelak, Grzegorz Filip, Krzysztof Bartuś

1.1. Czym są zabiegi kardiochirurgiczne

1.2. Rodzaje dostępów stosowanych w kardiochirurgii

Dostęp klasyczny

Dostęp małoinwazyjny

Dostęp torakoskopowy

1.3. Rodzaje operacji kardiochirurgicznych

Choroba niedokrwienna serca – objawy, sposoby leczenia inwazyjnego

Wady zastawkowe serca – objawy, sposoby leczenia inwazyjnego

Wady przeciekowe serca – objawy, sposoby leczenia inwazyjnego

1.4. Konsekwencje i powikłania po zabiegach kardiochirurgicznych istotne dla fizjoterapeuty

Drenaż pooperacyjny

Tamponada serca

Rana w obrębie mostka, kończyn dolnych i górnych

Jałowe rozejście się rany mostka

Porażenie nerwu strzałkowego

Porażenie przepony

Udar mózgu

2. Układ oddechowy dorosłych - Anna Jarosz

2.1. Ogólna budowa i funkcja układu oddechowego

Budowa układu oddechowego

Funkcja układu oddechowego

2.2. Osłuchiwanie pacjenta dla potrzeb fizjoterapii

2.3. Podstawowe parametry oddechowe istotne dla fizjoterapeuty

Pulsoksymetria

Kapnografia

Gazometria krwi tętniczej

Pulsoksymetria vs PaO/1

2.4. Zaburzenia funkcji oddechowych po zabiegu kardiochirurgicznym istotne dla fizjoterapeuty

3. Ocena układu oddechowego z wykorzystaniem badania ultrasonograficznego dla potrzeb fizjoterapii pacjentów po zabiegach kardiochirurgicznych - Marcin Myszkowski

3.1. Znaczenie badania ultrasonograficznego dla PACJENTÓW po zabiegach kardiochirurgicznych

3.2. Metodyka ultrasonograficznej oceny układu oddechowego

3.3. Ultrasonograficzna ocena układu oddechowego dla potrzeb fizjoterapii pulmonologicznej

3.4. Prawidłowy obraz płuc

3.5. Ultrasonograficzna ocena układu oddechowego w obrazowaniu patologii płucnych dla potrzeb fizjoterapii pulmonologicznej

Obraz ultrasonograficzny zagęszczeń miąższu płucnego i niedodmy

Obraz ultrasonograficzny płynu w jamach opłucnych

Ultrasonograficzna ocena ruchomości przepony

Obraz ultrasonograficzny odmy jamy opłucnej

3.6. Szkolenie fizjoterapeutów z zakresu ultrasonograficznej oceny układu oddechowego

4. Wczesna fizjoterapia po zabiegach kardiochirurgicznych

4.1. Przygotowanie chorego do zabiegu - Agnieszka Piwoda, Dominika Batycka-Stachnik

4.2. Fizjoterapia we wczesnych dobach po zabiegu kardiochirurgicznym na OIT - Agnieszka Piwoda, Dominika Batycka-Stachnik

4.3. Fizjoterapia w późniejszych dobach po zabiegu kardiochirurgicznym na oddziale pooperacyjnym - Agnieszka Piwoda, Dominika Batycka-Stachnik

Chorzy z drenażem i cewnikiem, bez leków oraz monitorowania

Chorzy z drenażem i cewnikiem Foleya z lekami we wlewie ciągłym oraz monitorowani

Chorzy bez drenów i cewnika, bez monitorowania

4.4. Urządzenia wspomagające funkcje układu oddechowego we wczesnym okresie po zabiegu kardiochirurgicznym - Dominka Batycka-Stachnik, Agnieszka Piwoda

Urządzenia wspomagające usuwanie wydzieliny dróg oddechowych – koflatory

Aparaty do wysokoprzepływowej terapii tlenem

Wentylacja nieinwazyjna (NIV)

5. Pielęgnacja chorych we wczesnym okresie po zabiegach kardiochirurgicznych - Agnieszka Homel, Wioletta Makieła

5.1. Przygotowanie chorego do zabiegu kardiochirurgicznego

5.2. Opieka pielęgniarska nad pacjentem na bloku operacyjnym

5.3. Wczesna opieka pielęgniarska nad PACJENTEM po zabiegu kardiochirurgicznym

6. Transplantacja narządów klatki piersiowej - Piotr Przybyłowski, Grzegorz Wasilewski, Marek Ochman

6.1. Chirurgiczne leczenie niewydolności serca – wiadomości ogólne

6.2. Przeszczepienie serca – objawy niewydolności, sposoby leczenia inwazyjnego

6.3. Przeszczepienie płuc – objawy niewydolności, sposoby leczenia inwazyjnego

6.4. System wspomagania lewokomorowego LVAD jako jeden ze sposobów leczenia skrajnej niewydolności serca

7. Wczesna fizjoterapia po przeszczepieniu serca - Joanna Foik-Potęga, Mariusz Stachowiak

7.1. Przygotowanie chorego do ortotopowej transplantacji serca

7.2. Fizjoterapia we wczesnych dobach po ortotopowej transplantacji serca na OIT

7.3. Fizjoterapia w późniejszych dobach po ortotopowej transplantacji serca na oddziale pooperacyjnym

8. Pielęgnacja chorych we wczesnym okresie po przeszczepieniu serca - Irena Milaniak

8.1. Przygotowanie pielęgniarskie do zabiegu przeszczepienia serca

8.2. Wczesna opieka pielęgniarska nad PACJENTEM po zabiegu przeszczepienia serca

9. Wczesna fizjoterapia po przeszczepieniu płuc - Łukasz Lech, Joanna Foik-Potęga

9.1. Przygotowanie chorego do zabiegu przeszczepienia płuc

9.2. Fizjoterapia we wczesnych dobach po zabiegu przeszczepienia płuc

9.3. Fizjoterapia w późniejszych dobach po zabiegu przeszczepienia płuc

10. Pielęgnacja chorych we wczesnym okresie po przeszczepieniu płuc - Anna Tylińska, Aleksandra Szołtysik

10.1. Przygotowanie pielęgniarskie do zabiegu przeszczepienia płuc

10.2. Wczesna opieka pielęgniarska nad PACJENTEM po zabiegu przeszczepienia płuc

11. Wczesna fizjoterapia po wszczepieniu systemu wspomagania lewokomorowego (LVAD)

11.1. Przygotowanie chorego do zabiegu wszczepienia systemu LVAD - Agnieszka Piwoda, Dominika Batycka-Stachnik

11.2. Fizjoterapia we wczesnych dobach po wszczepieniu systemu LVAD na OIT - Agnieszka Piwoda, Dominika Batycka-Stachnik

11.3. Fizjoterapia w późniejszych dobach po wszczepieniu systemu LVAD na oddziale pooperacyjnym - Katarzyna Gubała, Joanna Foik-Potęga

12. Pielęgnacja chorych we wczesnym okresie po wszczepieniu systemu wspomagania lewokomorowego (LVAD) - Irena Milaniak

12.1. Przygotowanie pielęgniarskie do wszczepienia systemu LVAD

12.2. Wczesna opieka pielęgniarska nad PACJENTEM po wszczepieniu systemu LVAD

13. Najczęstsze zabiegi kardiochirurgiczne u dzieci - Michał Buczyński, Karolina Szymczak

13.1. Ubytek przegrody międzyprzedsionkowej

13.2. Ubytek przegrody międzykomorowej

13.3. Przetrwały przewód tętniczy

13.4. Koarktacja aorty

13.5. Zwężenie zastawki tętnicy płucnej

13.6. Wspólny kanał przedsionkowo-komorowy

13.7. Przełożenie wielkich pni tętniczych

13.8. Serce jednokomorowe

13.9. Tetralogia Fallota

13.10. Całkowity nieprawidłowy spływ żył płucnych

14. Układ oddechowy dzieci - Janusz Ziółkowski

14.1. Budowa i odmienności w funkcjonowaniu układu oddechowego dzieci

14.2. Układ oddechowy dzieci po operacji kardiochirurgicznej

Charakterystyka wybranych trybów wentylacji

Monitorowanie układu oddechowego

14.3. Podsumowanie

15. Wczesna fizjoterapia po zabiegach kardiochirurgicznych u dzieci

15.1. Przygotowanie chorego do zabiegu kardiochirurgicznego - Justyna Curyła-Podgórska

15.2. Fizjoterapia w pierwszych dobach po operacji na OIT - Justyna Curyła-Podgórska

Zastosowanie technik fizjoterapii konwencjonalnej u dzieci poniżej 24. miesiąca życia

15.3. Fizjoterapia na oddziale pooperacyjnym - Justyna Curyła-Podgórska

Fizjoterapia dziecka poniżej 2. roku życia

Fizjoterapia u dzieci powyżej 2. roku życia

15.4. Specyficzne problemy fizjoterapii po zabiegach kardiochirurgicznych w grupie pacjentów pediatrycznych - Justyna Curyła-Podgórska

Fizjoterapia dzieci po transplantacjach serca

Fizjoterapia dzieci po porażeniu nerwu przeponowego

Aktywność fizyczna dzieci i młodzieży z wrodzonymi wadami serca

Fizjoterapia blizny

15.5. Nowoczesne podejście w fizjoterapii u pacjentów po operacjach kardiochirurgicznych - Justyna Curyła-Podgórska

Nowoczesne techniki fizjoterapii oddechowej

Wykorzystanie nowoczesnych technik fizjoterapii oddechowej

15.6.. Fizjoterapia w późnym okresie po operacjach serca - Bartosz Wysoczański

16. Problemy psychologiczne i psychiatryczne chorych wymagających operacji kardiochirurgicznej, w tym transplantacji serca lub mechanicznego wspomagania krążenia

16.1. Konieczność poddania się operacji a rozwój zaburzeń psychicznych pacjenta - Izabela Jaworska, Robert Pudlo

16.2.. Ocena stanu psychicznego pacjenta dorosłego kwalifikowanego do operacji kardiochirurgicznej - Izabela Jaworska, Robert Pudlo

16.3. Psychologiczna ocena stanu psychicznego pacjenta nieletniego kwalifikowanego do operacji kardiochirurgicznej - Katarzyna Rojewska

Czynniki ryzyka wpływające na stan psychiczny dziecka związane z chorobą i stosowanymi procedurami medycznymi

Psychospołeczne czynniki ryzyka wpływające na stan psychiczny dziecka

Mechanizmy obronne stosowane przez dziecko jako czynnik ryzyka wpływający na jego stan psychiczny

Podsumowanie

16.4. Przygotowanie pacjenta dorosłego i dziecka do operacji kardiochirurgicznej pod względem psychologicznym - Izabela Jaworska, Anna Mierzyńska, Katarzyna Rojewska

16.5. Formy pomocy psychologicznej w okresie wewnątrzszpitalnym wobec dorosłych i dzieci - Anna Mierzyńska, Katarzyna Rojewska

Formy pomocy psychologicznej w okresie wewnątrzszpitalnym wobec dorosłych

Współpraca z rodziną pacjenta

Formy pomocy psychologicznej w okresie wewnątrzszpitalnym wobec dzieci

16.6. Farmakoterapia zaburzeń psychicznych u dorosłych biorców narządu i kandydatów do przeszczepienia serca - Robert Pudlo

17. Elementy edukacji seksualnej dla chorych po zabiegach kardiochirurgicznych - Irena Stefania Młynarczyk

17.1. Aktywność seksualna ludzi dorosłych

Znaczenie seksualności w życiu człowieka

Czynniki odpowiedzialne za prawidłowe funkcjonowanie seksualne

Rodzaje zaburzeń seksualnych

17.2. Operacje kardiochirurgiczne i możliwości podejmowania aktywności seksualnej

Aktywność seksualna po operacji pomostowania aortalno-wieńcowego

Aktywność seksualna po transplantacji serca

Aktywność seksualna po implantacji urządzenia wspomagającego pracę lewej komory serca

17.3. Wpływ leków na sprawność seksualną chorych kardiologicznych

Diuretyki (leki moczopędne)

Antagoniści aldosteronu

Leki beta-adrenolityczne

Leki hipotensyjne (antagoniści wapnia, inhibitory konwertazy angiotensyny, sartany)

Leki przeciwdepresyjne

Interakcja inhibitorów PDE-5 z azotanami

17.4. Relacje partnerskie

Współmałżonek

Partner

Otoczenie

17.5. Pomocne wskazówki

Powrót do aktywności seksualnej po wyjściu ze szpitala

Zapoczątkowanie seksualnej intymności

Środki ostrożności

Wybór bezpiecznych pozycji seksualnych

Sygnały ostrzegawcze

18. Wybrane formy aktywności fizycznej pacjentów po zabiegach kardiochirurgicznych - Kinga Węgrzynowska-Teodorczyk

18.1. Rola aktywności fizycznej w prewencji wtórnej chorób układu krążenia

18.2. Aktywność fizyczna pacjentów po operacjach kardiochirurgicznych

18.3. Ocena stanu chorego kwalifikowanego do aktywności fizycznej po zabiegu kardiochirurgicznym

Ocena fizjoterapeutyczna

Kwestionariusze oceniające aktywność fizyczną i jakość życia

18.4. Zasady zalecania wysiłku fizycznego

18.5. Proponowane formy aktywności fizycznej dla osób po zabiegach kardiochirurgicznych

Ćwiczenia o charakterze ogólnousprawniającym

Spacery, marsze, bieg

Jazda na rowerze

Trening siłowy i oporowy

Trening mięśni oddechowych

Jazda na nartach

Taniec

Ćwiczenia w wodzie i pływanie

Tai chi

Joga

Sauna

1

Specyfika zabiegów kardiochirurgicznych
Radosław Litwinowicz, Karolina Pawełkowska, Bogusław Kapelak, Grzegorz Filip, Krzysztof Bartuś

1.1.
Czym są zabiegi kardiochirurgiczne

Choroby układu krążenia są najczęstszą przyczyną zgonów w Polsce. Każdego roku z przyczyn sercowo-naczyniowych umiera ponad 40 tys. osób. Pocieszające jest, że w ciągu ostatnich 10 lat zaobserwowano systematyczny spadek liczby zgonów spowodowanych chorobami serca. Udało się to osiągnąć dzięki poprawie organizacji systemu opieki zdrowotnej, zwiększeniu dostępności oddziałów kardiologicznych i kardiochirurgicznych oraz znacznej poprawie opieki pooperacyjnej, w tym rehabilitacji.

Celem zabiegów kardiochirurgicznych jest wykonanie operacji na tzw. otwartym sercu, podczas której chirurg stara się naprawić jego wadę lub wyleczyć pacjenta z choroby serca, która zagraża życiu i zdrowiu operowanego. To zadanie z kilku przyczyn niezwykle trudne i skomplikowane. Przede wszystkim serce jest centralnym narządem układu krążenia, a jego cele to utrzymanie ciągłego przepływu krwi, unaczynienie wszystkich narządów oraz zapewnienie wymiany gazowej. Ponadto, ponieważ serce jest pojedynczym organem, jego praca nie może być zastąpiona przez inny narząd. Należy też pamiętać o dużej wrażliwości mięśnia sercowego na niedotlenienie, które w szybkim czasie może doprowadzić do uszkodzenia miocytów, a w konsekwencji do ich martwicy. Miocyty nie podlegają procesowi regeneracji, co pogarsza siłę skurczu serca.

Aby móc bezpiecznie wykonać operację na sercu i „wyłączyć” je z krążenia na ten czas, należy zastosować specjalną aparaturę zwaną płucosercem lub krążeniem pozaustrojowym. Zadaniem krążenia pozaustrojowego jest zastąpienie na czas zabiegu funkcji serca (czyli utrzymanie przepływu krwi w organizmie) oraz funkcji płuc (czyli zapewnienie wymiany gazowej). Dzięki temu, pomimo braku pracy serca, krew jest w sposób ciągły transportowana do każdego organu, w tym do narządu najbardziej wrażliwego na niedotlenienie – mózgu. Osoba odpowiedzialna za krążenie pozaustrojowe to technik perfuzjonista.

Wyjątkowość narządu, jakim jest serce, kompleksowość zabiegów oraz trudność ich przeprowadzenia powodują, że operacje kardiochirurgiczne należą do jednej z najbardziej ryzykownych procedur nowożytnej medycyny. Średnie ryzyko operacji i zgonu pacjenta wynosi 2–4%.

W kardiochirurgii nie istnieje żadna procedura, której ryzyko operacyjne wynosi 0% ze względu na fakt kwalifikowania do nich również pacjentów, którzy przed operacją są w znaczny sposób obciążeni innymi schorzeniami lub w ciężkim stanie.

W Europie w celu oceny ryzyka operacyjnego stosowana jest skala EuroSCORE II zaproponowana przez Europejskie Towarzystwo Kardio-Torakochirurgiczne. Warto również wspomnieć o skali STS, zaproponowanej przez Amerykańskie Towarzystwo Chirurgów Klatki Piersiowej, która oprócz ryzyka śmiertelności ocenia również ryzyko tzw. chorobowości, a więc szeroko rozumianego gorszego funkcjonowania pacjenta po operacji kardiochirurgicznej. Pozwala to spojrzeć szerzej na problemy chorego oraz spodziewaną jakość jego życia po operacji. Wydaje się więc, że zastosowanie skali STS jest bardziej przydatne dla osób na co dzień zajmujących się rehabilitacją pacjentów kardiochirurgicznych.

1.2.
Rodzaje dostępów stosowanych w kardiochirurgii

Serce to narząd leżący w śródpiersiu środkowym, chroniony przed uszkodzeniem mechanicznym przez szkielet (mostek i żebra) oraz mięśnie klatki piersiowej. Układ szkieletowo-mięśniowy klatki piersiowej pełni funkcję oddechową, stabilizacyjną, a także ochronną dla serca oraz płuc. Nieprzemyślana ingerencja w klatkę piersiową może więc prowadzić do tragicznych konsekwencji. Dlatego w opiece pooperacyjnej pacjenta oraz w jego późniejszej rehabilitacji niezmiernie ważne jest zrozumienie dostępów stosowanych w kardiochirurgii. Możemy je podzielić na klasyczny (sternotomia), małoinwazyjny oraz torakoskopowy, czyli przy użyciu niewielkich portów (ryc. 1.1).

Rycina 1.1A–D.

Dostępy operacyjne stosowane w kardiochirurgii.

Dostęp klasyczny

Sternotomia, czyli dostęp klasyczny do śródpiersia, polega na podłużnym przecięciu całego mostka. W wyniku sternotomii dochodzi do całkowitego oddzielenia od siebie ścian klatki piersiowej. Po wykonanej operacji ściany mostka są do siebie zbliżane za pomocą specjalnego metalowego szwu. Sternotomia umożliwia pełny wgląd do wszystkich struktur serca oraz zapewnia doskonałą widoczność pola operacyjnego. Może być wtedy przeprowadzona każda procedura kardiochirurgiczna. Jednakże ze względu na inwazyjność, brak stabilizacji mostka, czas potrzebny na zrośnięcie się kości mostka (trwający zazwyczaj ponad 3 miesiące) oraz częściowe upośledzenie funkcji układu oddechowego sternotomia jest coraz rzadziej stosowana przez doświadczone ośrodki kardiochirurgiczne.

Dostęp małoinwazyjny

Ministernotomia, jak sama nazwa wskazuje, jest mniej inwazyjną wersją sternotomii. Polega na częściowym przecięciu mostka z pozostawieniem fragmentu scalonej klatki piersiowej. Kość mostka jest przecinana na kształt odwróconej litery „J” lub „L” na wysokości IV lub V międzyżebrza. Ministernotomia powoduje jednak ograniczony dostęp chirurgiczny do górnej części śródpiersia oraz gorsze warunki operacyjne, co dla chirurga jest bardzo wymagające technicznie. Zaletę tego dostępu stanowi pozostawienie w całości części mostka, co w okresie pooperacyjnym znacznie poprawia wydolność oddechową pacjenta, skraca czas hospitalizacji oraz przyśpiesza rehabilitację. Poprzez ministernotomię najczęściej wykonuje się operacje na zastawce aortalnej oraz na aorcie wstępującej.

Minitorakotomia, w przeciwieństwie do sternotomii czy ministernotomii, nie polega na przecięciu poprzecznym kości mostka, lecz na przecięciu przestrzeni międzyżebrowych, czyli tkanek miękkich bez uszkodzenia mostka i żeber. Dostęp do serca uzyskuje się poprzez jamę opłucnową. W zależności od rodzaju zabiegu minitorakotomię można wykonać poprzez nacięcie prawej lub lewej przestrzeni międzyżebrowej. Ten dostęp nie powoduje destabilizacji klatki piersiowej, gdyż ciągłość mostka, żeber i klatki piersiowej jest zachowana w całości, co gwarantuje zmniejszenie powikłań oddechowych oraz skrócenie czasu hospitalizacji, jak również przyśpieszenie rehabilitacji. Do wad minitorakotomii należy zaliczyć nasiloną bolesność miejsca operowanego spowodowanego uszkodzeniem mięśni oraz nerwów okolicy międzyżebrowej. Można jednak uniknąć tego powikłania, stosując miejscowe znieczulenie. Poprzez minitorakotomię mogą być przeprowadzone zabiegi na zastawce aortalnej, zastawce mitralnej, zastawce trójdzielnej, aorcie wstępującej oraz niektóre rodzaje operacji w chorobie niedokrwiennej serca.

Dostęp torakoskopowy

Torakoskopia polega na wykonaniu operacji kardiochirurgicznej bez otwierania powłok klatki piersiowej. Dostęp do śródpiersia uzyskuje się poprzez wykonanie trzech mikronacięć na skórze, przez które wprowadzane są porty oraz narzędzia torakoskopowe i kamera. Chirurg nie widzi bezpośrednio pola operacyjnego, jego obraz wyświetlany jest na monitorze.

Torakoskopia należy do najmłodszych technik w kardiochirurgii. Jej wykorzystanie zapewnia najmniejszy uraz mechaniczny spośród wymienionych technik, przez co powrót pacjenta do pełnej sprawności fizycznej jest najkrótszy. Torakoskopię wykorzystuje się głównie w operacjach zastawki mitralnej, zamknięcia uszka lewego przedsionka oraz ablacji.

Omawiając dostęp torakoskopowy, należy również wspomnieć o możliwości przeprowadzenia operacji z wykorzystaniem robota chirurgicznego, jak np. da Vinci Surgical System. Operacje tego typu zapewniają największą dokładność przy jak najmniejszej inwazyjności. Niestety, ze względu na bardzo wysokie koszty użycia tej techniki mogą sobie na nią pozwolić głównie ośrodki krajów zachodnich.

1.3.
Rodzaje operacji kardiochirurgicznych

W Polsce każdego roku wykonywanych jest ponad 25 000 operacji kardiochirurgicznych. Ze względu na ich dużą różnorodność w niniejszym opracowaniu pokrótce omówiono jedynie najczęściej przeprowadzane procedury.

Choroba niedokrwienna serca – objawy, sposoby leczenia inwazyjnego

Choroba niedokrwienna serca, zwana również chorobą wieńcową, jest najczęstszą przyczyną zgonów w krajach rozwiniętych. W jej przebiegu dochodzi do niedostatecznego zaopatrzenia mięśnia sercowego w tlen oraz substancje odżywcze. W tętnicach unaczyniających serce (wieńcowych) prowadzi to do rozwoju miażdżycy, która zwęża światło naczynia, utrudniając prawidłowy przepływ krwi (ryc. 1.2A). W wyniku postępu miażdżycy może dojść do zawału, czyli nieodwracalnego uszkodzenia mięśnia sercowego, powodującego pogorszenie jego siły skurczowej, zaburzenia rytmu serca czy pęknięcie mięśnia sercowego. Zawał serca jest bezpośrednim zagrożeniem życia i nieleczony może prowadzić do zgonu.

Do najczęstszych objawów choroby niedokrwiennej serca należą: uczucie bólu w klatce piersiowej, niepokój, duszność wysiłkowa, a wraz z progresją choroby: duszność spoczynkowa, obrzęki obwodowe oraz uczucie niemiarowego rytmu serca.

Główne czynniki ryzyka choroby niedokrwiennej serca to: płeć męska, nikotynizm, nieodpowiednia dieta, brak aktywności fizycznej, otyłość, nadciśnienie tętnicze oraz hipercholesterolemia. Najnowsze badania pokazują, że oprócz czynników somatycznych na częstość występowania tej choroby mają wpływ również czynniki socjalne, takie jak poziom wykształcenia, miesięczny dochód, rodzaj wykonywanej pracy, stan cywilny, więź rodzinna czy poziom wsparcia socjalnego oraz zadowolenie z kontaktów społecznych.

Pierwszym krokiem podejmowanym w leczeniu choroby niedokrwiennej serca jest leczenie farmakologiczne. W przypadku zaawansowania choroby w celu uniknięcia zawału mięśnia sercowego stosuje się leczenie interwencyjne (zabiegowe). Jego zadaniem jest przywrócenie prawidłowego przepływu krwi w zablokowanym lub zwężonym naczyniu. Można tego dokonać na dwa sposoby: przeprowadzając przezskórną plastykę naczyń wieńcowych lub wykonując pomostowanie aortalno-wieńcowe.

Przezskórna plastyka naczyń wieńcowych (ang. percutaneous coronary intervention – PCI) polega na poszerzeniu zwężonego naczynia z wykorzystaniem niewielkich baloników oraz stentów, czyli małych rurek w kształcie walca o siateczkowatej strukturze. Zadaniem stentu jest poszerzenie zwężonego naczynia, zapobieganie jego dalszemu zamknięciu oraz stabilizacja blaszki naczyniowej (ryc. 1.2B). Zabiegi PCI są wykonywane na oddziałach kardiologicznych.

Pomostowanie aortalno-wieńcowe (ang. coronary artery bypass grafting – CABG) polega na wszczepieniu do serca dodatkowego naczynia (pomostu), którego cel stanowi ominięcie zwężonego odcinka tętnicy wieńcowej (ryc. 1.2C). Najczęściej wykorzystywanym pomostem naczyniowym jest tętnica piersiowa wewnętrzna. Innymi naczyniami wykorzystywanymi podczas operacji CABG są tętnica promieniowa lub żyła odpiszczelowa.

Wybór wszczepianego naczynia odgrywa kluczowe znaczenie w dalszym postępowaniu oraz rehabilitacji pacjenta:

•Tętnica piersiowa wewnętrzna fizjologicznie zaopatruje ścianę klatki piersiowej, przez co bierze bezpośredni udział w procesie gojenia rany pooperacyjnej. Brak tej tętnicy upośledza gojenie mostka oraz zwiększa ryzyko infekcji. Jednakże tętnica piersiowa wewnętrzna, ze względu na swoją budowę oraz niskie ryzyko miażdżycy, zapewnia najdłuższą żywotność wszczepianego do serca pomostu, przez co jest pomostem z wyboru podczas zabiegów CABG (ryc. 1.3A). W przypadku pacjentów młodszych oraz o niskim ryzyku nieprawidłowego gojenia się rany często wykorzystuje się więc obie tętnice piersiowe wewnętrzne.

•Tętnica promieniowa zaopatruje w krew struktury anatomiczne dłoni. Wraz z tętnicą łokciową tworzy tzw. łuk dłoniowy, dzięki czemu jej pobranie nie upośledza ukrwienia ręki. Przed pobraniem tętnicy promieniowej należy się jednak zawsze upewnić, czy łuk dłoniowy jest wydolny. Wykorzystuje się do tego tzw. test Allena. Podczas pobierania tętnicy promieniowej może dojść do uszkodzenia nerwu promieniowego, a w konsekwencji do porażenia kończyny górnej. Kolejnym powikłaniem bywa uszkodzenie mięśni przedramienia. Po pobraniu tętnicy promieniowej może dodatkowo wystąpić obrzęk kończyny górnej, który upośledza ruchomość przedramienia. Dlatego w celu minimalizacji ryzyka tętnica ta powinna być pobierana z ręki niedominującej. Tętnica promieniowa w porównaniu do żyły odpiszczelowej daje lepsze wyniki odległe i powinna być wykorzystywana w grupie młodszych pacjentów (ryc. 1.3B).

•Żyła odpiszczelowa wielka jest powierzchowną żyłą odprowadzającą krew żylną ze stopy. Zaczyna się w okolicach przyśrodkowej kostki, a następnie biegnie przez całą kończynę dolną i uchodzi do żyły udowej. Jest jednym z najczęściej wybieranych pomostów przez chirurga ze względu na łatwą dostępność oraz możliwość doboru długości pomostu. Po pobraniu żyły odpiszczelowej dominuje obrzęk kończyny dolnej (ze względu na brak dużego naczynia odprowadzającego krew, jakim jest żyła odpiszczelowa) i występują zaburzenia czucia powierzchownego w miejscu przebiegu żyły (ze względu na uszkodzone czasowo nerwy czuciowe skóry) przy zachowanej ruchomości. Przeciwwskazaniem do pobrania żyły odpiszczelowej są żylaki kończyn dolnych (ryc. 1.3C).

Rycina 1.2A–C.

Schemat leczenia choroby niedokrwiennej serca: A – niedokrwienie w chorobie wieńcowej; B – przezskórna interwencja wieńcowa (PCI); C – pomostowanie aortalno-wieńcowe (CABG).

Rycina 1.3A–C.

Rany po operacjach: A – po sternotomii; B – po pobraniu tętnicy promieniowej; C – po pobraniu żyły odpiszczelowej.

Wady zastawkowe serca – objawy, sposoby leczenia inwazyjnego

Zastawki serca pełnią funkcję jednokierunkowych przegród, które dzięki zamykaniu się i otwieraniu regulują prawidłowy przepływ krwi. Wyróżnia się cztery zastawki: mitralną i trójdzielną (przedsionkowo-komorowe), regulujące przepływ krwi pomiędzy przedsionkami a komorami, oraz aortalną i pnia płucnego (naczyniowe), których zadaniem jest regulacja krwi pomiędzy sercem a układem krwionośnym. Zastawka aortalna reguluje przepływ pomiędzy lewą komorą a układem tętniczym (układem wysokociśnieniowym), natomiast płucna reguluje przepływ pomiędzy prawą komorą a układem krążenia płucnego (układem niskociśnieniowym). W budowie zastawek wyróżnia się zwykle trzy płatki. Wyjątek stanowi zastawka mitralna, która zbudowana jest jedynie z dwóch płatków (ryc. 1.4).

Rycina 1.4A, B.

Schemat położenia oraz budowy zastawek sercowych: A – przekrój poprzeczny przez serce; B – przekrój podłużny.

Wady zastawkowe należą do drugiej grupy najczęstszych chorób sercowo-naczyniowych podlegających interwencji kardiochirurgicznej. Ze względu na zróżnicowany obraz chorobowy tych wad ich szczegółowe omówienie przekracza ramy niniejszego podręcznika. W dużym uproszczeniu wady zastawkowe można podzielić na wady wynikające ze zwężenia zastawki (stenoza zastawki), wady wynikające z nieszczelności zastawki (niedomykalność zastawki) oraz wady kombinowane.

Do najczęstszych wad zastawkowych zalicza się wady lewej części serca, czyli stenozę aortalną oraz niedomykalność mitralną. Głównym objawem wad zastawkowych jest uczucie duszności, początkowo wysiłkowej, a następnie spoczynkowej. Dodatkowo mogą występować obrzęki (głównie zlokalizowane na kończynach dolnych), uczucie osłabienia, zawroty głowy, ból w klatce piersiowej, zaburzenie widzenia oraz uczucie niemiarowego bicia serca.

W przypadku wad zastawkowych leczenie farmakologiczne jest jedynie leczeniem objawowym. W razie pogorszenia się wady leczenie interwencyjne to leczenie z wyboru. Jeśli występuje zwężenie, chorą zastawkę się usuwa, a w jej miejsce implantowana jest proteza zastawkowa. Istnieją dwa główne typy protez: mechaniczna oraz biologiczna. Zastawka mechaniczna wykonana jest z tworzywa sztucznego (węglik pirolityczny), zapewniającego bardzo długą żywotność protezy. Wymaga ona jednak dożywotniego przyjmowania leków przeciwzakrzepowych, które mogą wywoływać zarówno powikłania krwotoczne, jak i zakrzepowo-zatorowe. Zastawka biologiczna natomiast wykonana jest z materiału biologicznego, najczęściej odzwierzęcego, i nie wymaga stosowania na stałe leków przeciwzakrzepowych. Główną wadą zastawki biologicznej jest krótsza żywotność w porównaniu do protezy mechanicznej. Do niedawna uważano, że zastawki mechaniczne powinny być wszczepiane młodszym pacjentom ze względu na niższe ryzyko reoperacji, natomiast biologiczne powinny być implantowane u osób starszych. Obecnie jednak uważa się, że ostateczna decyzja co do wyboru protezy zastawkowej należy do pacjenta po wnikliwej rozmowie z lekarzem i rozpatrzeniu wszystkich jej zalet i wad.

U pacjentów z niedomykalnością zastawki mitralnej pierwszą próbą leczenia powinna być chirurgiczna naprawa zastawki, a dopiero w przypadku jej niepowodzenia wymiana i wszczepienie protezy.

Dzięki rozwojowi techniki w ostatnich latach wady zastawkowe mogą być leczone również za pomocą technik przezskórnych (bez otwierania klatki piersiowej). Zabiegi te przewidziane są zwykle dla chorych wysokiego ryzyka lub dla pacjentów, u których istnieją przeciwwskazania do wykonania klasycznej operacji kardiochirurgicznej. Zabiegi przezskórne polegają na wprowadzeniu do serca protezy zastawkowej lub innego urządzenia poprzez dostęp naczyniowy. Wprowadzona bioproteza jest implantowana w miejscu chorej zastawki. Obecnie powszechnie stosuje się dwie główne metody: przezskórną implantację zastawki aortalnej (ang. transcatheter aortic valve implantation – TAVI) oraz przezskórną naprawę zastawki mitralnej przy użyciu specjalnej zapinki, która zbliża do siebie oba płatki (np. system MitraClip). Inne techniki leczenia przezskórnego wad zastawkowych są w trakcie badań klinicznych, w których biorą udział również autorzy niniejszego opracowania.