© Copyright by PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2018

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Wydawca: Sylwia Węgrzyn

Redakcja i korekta: Elżbieta Krzyżanowska

Producent: Anna Bączkowska

Projekt okładki i stron tytułowych: Lidia Michalak-Mirońska

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2018 r., (wyd. I)

Warszawa 2018

ISBN 978-83-200-5689-1

PZWL Wydawnictwo Lekarskie Sp. z o.o.

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwa Lekarskiego
Marcin Kośka/Woblink

Autorzy

Prof. dr hab. n. med. Ewa Barcz

Oddział Ginekologiczno-Położniczy,
Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie

Dr n. med. Helena Jastrzębska

Klinika Endokrynologii, Centrum Medyczne
Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

Dr hab. n. med. Lucyna Papierska

Klinika Endokrynologii, Centrum Medyczne
Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

Prof. dr hab. n. med. Tomasz Pertyński

Wojewódzkie Wielospecjalistyczne Centrum
Onkologii i Traumatologii im. M. Kopernika w Łodzi

Zakład Położnictwa, Państwowa Wyższa
Szkoła Zawodowa w Płocku

Dr n. med. Magdalena Pertyńska-Marczewska

Viramal Ltd., Londyn, Wielka Brytania

Słowo wstępne

Szanowni Państwo!

Endokrynologia ginekologiczna i rozrodczość jest stosunkowo niedawno powstałą specjalnością, która obecnie rozwija się bardzo dynamicznie. Z roku na rok przybywa bowiem pacjentek cierpiących z powodu różnorodnych zaburzeń hormonalnych wpływających istotnie na jakość ich życia. Wszystkie szukają pomocy u specjalisty, od którego wiedzy i doświadczenia w znacznym stopniu zależy skuteczność podjętej terapii.

W niniejszej publikacji opisano najczęstsze problemy, z którymi pacjentki zgłaszają się do ginekologa endokrynologa. Są to m.in.: zespół policystycznych jajników, endometrioza, zaburzenia okresu menopauzy czy choroba Hashimoto.

Publikację rozpoczyna rozdział napisany przez prof. Ewę Barcz, dotyczący najczęstszych błędów popełnianych w rozpoznawaniu i leczeniu endometriozy. Autorka zwraca uwagę na to, że terapia endometriozy wymaga dobrej znajomości patofizjologii choroby, jej naturalnego przebiegu oraz konsekwencji podejmowanych działań terapeutycznych. Leczenie powinno być dobrane indywidualnie nie tylko do konkretnej pacjentki i jej dolegliwości, ale również w odniesieniu do okresu życia, w którym chora się znajduje oraz jej priorytetów zdrowotno-prokreacyjnych.

Równie częstym problemem w codziennej praktyce ginekologicznej jest zespół policystycznych jajników. Jednostka, a raczej zbiór jednostek chorobowych znany od wielu lat, jest szczególnie kontrowersyjny ze względu na wciąż zmieniające się koncepcje etiopatogenetyczne oraz diagnostyczne i w efekcie diametralnie różne schematy terapeutyczne. Z tym trudnym problemem zmierzyła się dr Magdalena Pertyńska-Marczewska. Autorka szczególną uwagę zwróciła na diagnostykę endokrynologiczną, obszernie przedstawiając potencjalne znaczenie oceny stężenia hormonu anty-Müllerowskiego w zespole policystycznych jajników. Ten artykuł łączą z poprzednim odmienne strategie terapeutyczne, zależne od podstawowego oczekiwania wyników leczenia – inne postępowanie w niepłodności, inne w przypadku hiperandrogenizacji i jeszcze inne w zespole metabolicznym. Często poszczególne cele terapeutyczne się wykluczają.

Nikomu nie trzeba przedstawiać prof. Tomasza Pertyńskiego, jednego z największych w naszym kraju propagatorów terapii hormonalnej u kobiet w okresie menopauzy. Wraz z Magdaleną Pertyńską-Marczewską jest autorem rozdziału dotyczącego uciążliwych dolegliwości związanych z menopauzą, omawiając je kolejno i wskazując na coraz większą w starzejących się społeczeństwach populację kobiet nimi dotkniętych.

Od ponad trzydziestu lat mam przyjemność i zaszczyt współpracować z Kliniką Endokrynologii CMKP, kierowaną początkowo przez prof. Stefana Zgliczyńskiego, a obecnie przez jego syna – prof. Wojciecha Zgliczyńskiego. Możliwość codziennej współpracy z najlepszymi polskimi specjalistami z zakresu endokrynologii to jeden z moich największych sukcesów zawodowych. Dzięki tej współpracy w publikacji mogę przedstawić autorki dwóch kolejnych rozdziałów. Jedną z nich jest dr hab. Lucyna Papierska, specjalistka w zakresie m.in. endokrynologii nadnerczy u kobiet w ciąży. Niewielu endokrynologów w Polsce opiekuje się ciężarnymi z patologiami nadnerczy, a dzięki współpracy z dr Papierską mam możliwość bezpośredniego kontaktu z tymi trudnymi pod względem diagnostycznym pacjentkami. Drugą autorką jest dr Helena Jastrzębska, która w obszernym rozdziale przedstawiła objawy, diagnostykę i leczenie choroby Hashimoto. Obecnie choroba ta jest schorzeniem bardzo często rozpoznawanym (a może i nadrozpoznawanym), zwłaszcza u kobiet ciężarnych i planujących ciążę. Szczególne miejsce autorka poświęciła tej jednostce chorobowej u kobiet planujących ciążę, zwracając uwagę na fakt, że nieleczona lub nieprawidłowo leczona jawna niedoczynność tarczycy może prowadzić do niepłodności i poronień, zwiększa też ryzyko porodu przedwczesnego i odklejenia łożyska, niedokrwistości, stanu przedrzucawkowego, nadciśnienia indukowanego ciążą czy krwawienia poporodowego, a także na kontrowersje dotyczące leczenia subklinicznej niedoczynności i izolowanej hipotyroksynemii u ciężarnych.

Zachęcam Państwa do zapoznania się treścią wszystkich rozdziałów.

Pozostaję z wyrazami szacunku

prof. CMKP dr hab. n. med. Romuald Dębski

Najczęstsze błędy popełniane w diagnostyce i leczeniu endometriozy

Prof. dr hab. n. med. Ewa Barcz

WSTĘP

Endometrioza to łagodne schorzenie rozrostowe charakteryzujące się obecnością tkanek zbliżonych do struktur błony śluzowej macicy poza miejscem jej fizjologicznego występowania. Epidemiologia endometriozy nie jest precyzyjnie opisana z powodu często niemego klinicznie przebiegu, dużego opóźnienia w diagnostyce choroby oraz sytuacji, w których prawidłowe rozpoznanie nie jest postawione [1]. Ocenia się, że w Niemczech od wystąpienia pierwszych objawów do postawienia diagnozy upływa średnio 10 lat, 7–10 we Włoszech, a ponad 6 w Norwegii, co świadczy o trudnościach w diagnostyce oraz niejednoznacznych objawach. W Polsce nie dysponujemy danymi epidemiologicznymi odnoszącymi się do częstości występowania choroby ani do czasu jej rozpoznania. Dodatkowym elementem, który wpływa na nieprecyzyjne szacunki dotyczące częstości występowania schorzenia, jest stosowanie preparatów hormonalnych, głównie w postaci antykoncepcji estrogenno-gestagennej, jak również empiryczne leczenie bólów miesiączkowych [1]. Objawy kliniczne endometriozy sprowadzają się do dwóch grup zespołów klinicznych, którymi są: zespół bólowy oraz zaburzenia funkcji prokreacyjnych. Objawy bólowe mają niezwykle zróżnicowany i często niespecyficzny charakter w odniesieniu do czasu występowania dolegliwości, lokalizacji, czasu trwania i charakteru samego bólu. Charakterystyczne dla endometriozy są: bolesne miesiączkowanie, bóle w podbrzuszu występujące w okresie okołomiesiączkowym, bolesne stosunki seksualne, przy czym należy podkreślić, że objawy te nie występują wyłącznie w tym schorzeniu. Dodatkowo pacjentki mogą zgłaszać bolesne oddawanie stolca, objawy dyzuryczne, bóle w nadbrzuszu zwykle związane z cyklem miesiączkowym, mogące również pojawiać się bez związku z fazą cyklu. Nie należy zapominać również o tym, że dolegliwości bólowe w endometriozie często mogą dotyczyć również śródbrzusza i nadbrzusza. Mogą mieć charakter bólów ostrych, ale również przewlekłych, pieczenia, drętwienia, przeczulicy skórnej. Nasilenie i charakter dolegliwości bólowych nie zależy od czasu trwania choroby oraz wieku pacjentki, tak więc obecność konkretnych objawów nie wskazuje na długość trwania i nasilenie choroby [2]. Drugim najczęstszym problemem klinicznym obserwowanym w przebiegu endometriozy jest niepłodność lub trudności w uzyskaniu ciąży. W chwili obecnej uważa się, że choroba ta jest jedną z najważniejszych przyczyn niepłodności żeńskiej i stanowi 50% jej przyczyn.

Endometrioza jest schorzeniem występującym powszechnie, spotykanym w codziennej praktyce klinicznej, jednakże mimo to popełniane są liczne błędy zarówno w diagnostyce, jak i w leczeniu tej choroby. Niewątpliwie wynika to z szybkiego postępu wiedzy dotyczącego zarówno patomechanizmów warunkujących powstanie endometriozy, naturalnego przebiegu schorzenia, oceny wyników leczenia zachowawczego i chirurgicznego oraz skali i rodzaju powikłań. Do niedawna leczenie endometriozy, szczególnie chirurgiczne, nie różniło się od postępowania zabiegowego w innych łagodnych schorzeniach ginekologicznych; często wiązało się z agresywną, wczesną interwencją chirurgiczną. Postęp wiedzy dotyczący konsekwencji takiego postępowania głównie dla zdolności prokreacyjnych zmienił wytyczne postępowania, jednakże wciąż wielu klinicystów nie zmienia podejścia diagnostyczno-terapeutycznego do tego schorzenia. Tak więc nieprawidłowości dotyczące diagnostyki i leczenia choroby związane są z niezwykle szybkim postępem wiedzy dotyczącym zarówno wpływu endometriozy na powstawanie zespołu bólowego, jak również implikacji klinicznych stosowanego leczenia zachowawczego i operacyjnego. Dodatkowymi przyczynami, które spowodowały w ostatnich latach radykalną zmianę postępowania wobec chorych z endometriozą, są niewątpliwie szybki rozwój technik wspomaganego rozrodu oraz coraz głębsza wiedza dotycząca efektów leczenia operacyjnego i farmakologicznego tego schorzenia.

DIAGNOSTYKA ENDOMETRIOZY

Jak wspomniano wcześniej, rozpoznanie endometriozy następuje w sposób opóźniony w stosunku do pojawienia się pierwszych objawów klinicznych. Wynika to często z mało specyficznych objawów klinicznych, jak również z faktu wielokrotnego lekceważenia objawów, które uznaje się za fizjologiczne.

BADANIE PODMIOTOWE

Według rekomendacji Europejskiego Towarzystwa Embriologii i Rozrodu Człowieka (European Society of Human Reproduction and Embryology – ESHRE) wydanych w 2013 roku, podejrzenie endometriozy powinno być stawiane w każdym przypadku występowania dolegliwości powiązanych z cyklem miesiączkowym, takimi jak bóle miesiączkowe i okołomiesiączkowe, bóle przy współżyciu, dolegliwości bólowe zlokalizowane w miednicy mniejszej, ale również w przypadku dolegliwości bólowych przy oddawaniu stolca, moczu, krwiomoczu, obecności krwi w kale, wzdęć, zaparć i biegunek. W związku z faktem, że dolegliwości te, szczególnie bolesne miesiączkowanie, są powszechne, obserwuje się tendencję do lekceważenia powyższych objawów zarówno przez pacjentki, jak i lekarzy, traktując je jako objaw fizjologiczny niewymagający wdrażania diagnostyki. Dodatkowo prezentacja niespecyficznych objawów bólowych, niezależnych od cyklu miesiączkowego, o różnej specyfice powoduje, że wielokrotnie uznaje się, że chore wyolbrzymiają objawy lub też cierpią na schorzenia o charakterze psychosomatycznym. W konsekwencji prowadzi to do wdrożenia diagnostyki w innym kierunku. Wobec powyższego wydaje się, że pierwszym błędem, który można popełnić w diagnostyce endometriozy to zlekceważenie objawów i brak świadomości faktu, że u każdej pacjentki w wieku prokreacyjnym zgłaszającej dolegliwości bólowe o charakterze przewlekłym, po wykluczeniu innych ich przyczyn, należy podejrzewać endometriozę.

BADANIE PRZEDMIOTOWE

W badaniu klinicznym u chorych na endometriozę jedynie w przypadku obecności torbieli endometrialnych stwierdza się nieprawidłowe opory w przydatkach. Niekiedy w przypadku endometriozy przegrody pochwowo-odbytniczej można stwierdzić zmiany guzkowate w tylnym sklepieniu pochwy, bolesność tej okolicy, pogrubienie więzadeł krzyżowo-macicznych, zmniejszenie ruchomości macicy, jednakże wielokrotnie, szczególnie w przypadku endometriozy otrzewnowej, badanie kliniczne nie wnosi wiele do rozpoznania. Czułość badania klinicznego zależy od doświadczenia lekarza badającego. Należy podkreślić konieczność wnikliwego badania zarówno pod kątem zmian w przydatkach, jak i zmian położenia macicy, ograniczeń jej ruchomości, bolesności przy badaniu, pogrubień czy skrócenia więzadeł krzyżowo-macicznych, obecności guzków lub stwardnień w tylnym sklepieniu pochwy. Ocenia się, że czułość badania klinicznego w rozpoznawaniu endometriozy wynosi od około 25% w przypadku endometriozy przegrody pochwowo-odbytniczej do zaledwie 3–5% w przypadku endometriozy w zatoce Douglasa i pęcherzu moczowym. Nie zmienia to jednak faktu, że niedbale przeprowadzone badanie jest jedną z częstszych przyczyn opóźnienia postawienia właściwego rozpoznania, a więc kolejnego błędu diagnostycznego w endometriozie.

DIAGNOSTYKA OBRAZOWA

W każdym przypadku podejrzenia endometriozy najszerzej dostępnym badaniem obrazowym jest ultrasonografia przezpochwowa. Pozwala ona zdiagnozować zarówno zmiany w przydatkach (torbiele endometrialne), jak i nieprawidłowości anatomiczne wynikające np. z występowania zrostów wewnątrzotrzewnowych prowadzących do zmiany położenia jajników, zmian w jajowodach (hydrosalpinx), zmiany położenia macicy. Należy pamiętać, że brak odchyleń w badaniu USG nie pozwala na wykluczenie choroby, szczególnie jej postaci otrzewnowej. Badanie ultrasonograficzne jest czułe w wykrywaniu torbieli endometrialnych, jednak adekwatność tego badania w odniesieniu do innych postaci choroby jest nieznacznie wyższa od badania fizykalnego. W badaniu ultrasonograficznym cechami charakterystycznymi pozwalającymi na postawienie podejrzenia/rozpoznania endometriozy są zmiany torbielowate o podwyższonej jednorodnej echogeniczności, bez obecności unaczynionych struktur wewnątrz torbieli. Dodatkowo badanie to jest pomocne w rozpoznawaniu endometriozy w ścianie odbytnicy, jednak wymaga ono dużego doświadczenia diagnosty. W podsumowaniu należy stwierdzić, że badanie USG jest niezwykle pomocne w postawieniu rozpoznania, jednakże jego prawidłowy wynik nie stanowi podstawy do wykluczenia endometriozy. Zaniechanie dalszej diagnostyki prowadzi do opóźnienia rozpoznania [3].

TOMOGRAFIA REZONANSU MAGNETYCZNEGO

Obecnie w Polsce tomografia rezonansu magnetycznego (MRI) nie jest badaniem pierwszego wyboru w rozpoznawaniu endometriozy. W przypadku zmian otrzewnowych nie wykazuje wystarczającej czułości do postawienia diagnozy, natomiast w odniesieniu do torbieli endometrialnych nie przewyższa czułością badania USG TV (transvaginal – TV). Ważnym wskazaniem do zastosowania tej metody jest podejrzenie endometriozy przegrody pochwowo-odbytniczej, jednak należy podkreślić, że ocena obecności i głębokości nacieku jest niezwykle trudna i wymaga doodbytniczego podania środka kontrastującego oraz bardzo dużego doświadczenia osoby oceniającej wynik badania. Ocena wyniku badania dokonana przez niedoświadczonego lekarza może być myląca, a biorąc pod uwagę koszty wykonania, nie jest ono rekomendowane do rutynowego stosowania [4].