© Copyright by Wydawnictwo Naukowe PWN S.A., Warszawa 2024

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków oraz wybór i metodyka zabiegów terapeutycznych w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków oraz zabiegów terapeutycznych, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania leku oraz informacje producenta sprzętu lub autorów metod, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu leku oraz we wskazaniach i zasadach stosowania zabiegów terapeutycznych. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji oraz nowych lub rzadko stosowanych metod terapeutycznych.

Recenzent: prof. dr hab. n. med. Wojciech Zgliczyński

Wydawca: Agnieszka Szlanta

Redaktor prowadzący: Aneta Lupa-Marcinowska

Redaktor: Anna Kołodziejska

Producent: Anna Bączkowska

Projekt okładki i stron tytułowych: Hubert Grajczak

Ryciny, o ile nie oznaczono inaczej, pochodzą ze zbiorów autorów.

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2024 r. (Wydanie I)

Warszawa 2024

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

ISBN: 978-83-01-23874-2

DOI: https://doi.org/10.53271/2024.089

Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.

ul. G. Daimlera 2, 02-460 Warszawa

tel. 22 695 43 21

www.pwn.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.:
Michał Latusek

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: BR.PZWL@pwn.pl

Autorzy

Dr hab. n. med. Urszula Ambroziak
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Endokrynologii
Uniwersyteckie Centrum Kliniczne
Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n. med. Marek Rosłon
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Endokrynologii
Uniwersyteckie Centrum Kliniczne Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n. med. Gabriela Bluszcz
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Endokrynologii
Uniwersyteckie Centrum Kliniczne Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n. med. Małgorzata Bobrowicz
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Endokrynologii
Uniwersyteckie Centrum Kliniczne
Warszawski Uniwersytet Medyczny

Lek. Kamil Budzeń
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Endokrynologii
Uniwersyteckie Centrum Kliniczne Warszawski Uniwersytet Medyczny

Lek. Patrycja Chrostowska
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Endokrynologii
Uniwersyteckie Centrum Kliniczne Warszawski Uniwersytet Medyczny

Lek. Adrianna Gładka
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Endokrynologii
Uniwersyteckie Centrum Kliniczne Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n. med. Magdalena Góralska
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Endokrynologii
Uniwersyteckie Centrum Kliniczne Warszawski Uniwersytet Medyczny

Lek. Indre Janiak
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Endokrynologii
Uniwersyteckie Centrum Kliniczne Warszawski Uniwersytet Medyczny

Lek. Anna Karpiłowska
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Endokrynologii
Uniwersyteckie Centrum Kliniczne Warszawski Uniwersytet Medyczny

Mateusz Mucha
Wydział Lekarski
Warszawski Uniwersytet Medyczny

Lek. Anna Nagórska
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Endokrynologii
Uniwersyteckie Centrum Kliniczne Warszawski Uniwersytet Medyczny

Lek. Karol Orczykowski
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Endokrynologii
Uniwersyteckie Centrum Kliniczne Warszawski Uniwersytet Medyczny

Lek. Agata Pokrzywa
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Endokrynologii
Uniwersyteckie Centrum Kliniczne Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n. med. Michał Popow
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Endokrynologii
Uniwersyteckie Centrum Kliniczne Warszawski Uniwersytet Medyczny

Lek. Natalia Rogozik
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Endokrynologii
Uniwersyteckie Centrum Kliniczne Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n. med. Joanna Rymuza
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Endokrynologii
Uniwersyteckie Centrum Kliniczne Warszawski Uniwersytet Medyczny

Lek. Anna Skowrońska-Szcześniak
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Endokrynologii
Uniwersyteckie Centrum Kliniczne Warszawski Uniwersytet Medyczny

Lek. Katarzyna Słomińska
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Endokrynologii
Uniwersyteckie Centrum Kliniczne Warszawski Uniwersytet Medyczny

Lek. Agnieszka Stańczyk
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Endokrynologii
Uniwersyteckie Centrum Kliniczne Warszawski Uniwersytet Medyczny

Lek. Aleksandra Sugier
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Endokrynologii
Uniwersyteckie Centrum Kliniczne Warszawski Uniwersytet Medyczny

Lek. Sebastian Szewczyk
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Endokrynologii
Uniwersyteckie Centrum Kliniczne Warszawski Uniwersytet Medyczny

Lek. Małgorzata Wyszyńska
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Endokrynologii
Uniwersyteckie Centrum Kliniczne Warszawski Uniwersytet Medyczny

Lek. Stanisław Zgliczyński
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Endokrynologii
Uniwersyteckie Centrum Kliniczne Warszawski Uniwersytet Medyczny

PRZEDMOWA

Drodzy Czytelnicy,

Oddajemy w Państwa ręce książkę, w której podzieliliśmy się historiami medycznymi naszych pacjentów. Jest ona skierowana do lekarzy endokrynologów i internistów. Jest to praca zespołowa lekarzy Kliniki Endokrynologii WUM i współpracujących z nami studentów z koła naukowego „Endocrinus” działającego przy naszej klinice.

Przedstawiamy tu przypadki chorób pacjentów z zakresu chorób przysadki, tarczycy, przytarczyc, nadnerczy i guzów neuroendokrynnych. Po każdym z przedstawionych przypadków przygotowaliśmy pytania, które – mam nadzieję – zainteresują Państwa. Starliśmy się odnieść do każdej z proponowanych odpowiedzi, wyjaśniając ostatecznie nasze decyzje diagnostyczne lub lecznicze.

Dziękujemy bardzo wszystkim pacjentom, którzy wyrazili zgodę na opis ich przypadków, wszystkim współautorom i zespołowi redakcyjnemu PZWL. Książka ta nie mogłaby powstać bez ich pomocy i zaangażowania.

Dr hab. n. med. Urszula Ambroziak

Dr n. med. Marek Rosłon

1. PRZYSADKA

1.1. Przypadek 1
Natalia Rogozik

29-letnia pacjentka z makrogruczolakiem przysadki oraz hiperprolaktynemią w trakcie przyjmowania agonisty dopaminy (DA) została przyjęta do kliniki w celu diagnostyki z powodu klinicznego podejrzenia nadczynności tarczycy. Pacjentka zgłosiła się do endokrynologa przed 6 miesiącami z powodu niemożności zajścia w ciążę. W wykonanych wówczas badaniach stwierdzono podwyższone stężenie zarówno hormonu tyreotropowego (TSH), jak i wolnej trijodotyroniny (fT3) i wolnej frakcji tyroksyny (fT4), a także prolaktyny (PRL). W pogłębionym wywiadzie pacjentka podawała napadowe kołatania serca oraz niezamierzony ubytek masy ciała o ok. 2 kg w przeciągu ostatniego roku. W USG tarczycy opisano w prawym płacie konglomerat zmian normoechogennych, litopłynowych o łącznym wymiarze 13 × 17 × 19 mm oraz podobną zmianę po stronie lewej o wymiarze 11,7 × 7 × 19 mm. Obustronnie zmiany oceniono w klasyfikacji EU-TIRADS-PL, służącej do oceny zmian ogniskowych tarczycy w badaniu USG, jako kategoria 3 – w tym przypadku niewymagająca biopsji, objętość prawego płata to ok. 16 ml, objętość lewego płata to ok. 9,2 ml. Stężenia przeciwciał przeciw peroksydazie tarczycowej [antyTPO], przeciwciał przeciw tyreoglobulinie [ATG] oraz przeciwciał przeciw receptorowi TSH [anty-TSHr] były nieoznaczalnie niskie. Wykonano rezonans magnetyczny (MRI) układu przysadkowo-podwzgórzowego, w którym opisano dobrze odgraniczony, nieco niejednorodny hipointensywny po podaniu kontrastu guz o wymiarach 11 × 12 × 11 mm, prawdopodobnie makrogruczolak, lejek przysadki niepogrubiały, przemieszczony w lewo. Włączono do leczenia kabergolinę (DA) w dawce 0,25 mg co 3 dni oraz tiamazol w dawce 10 mg na dobę, uzyskując normalizację stężenia prolaktyny, nieznaczne zmniejszenie stężenia wolnych hormonów tarczycy oraz wzrost stężenia TSH (tab. 1). W badaniu fizykalnym stwierdzono ciśnienie tętnicze 160/100 mmHg, czynność serca 80/min, masa ciała 81 kg, wzrost 171 cm, BMI 27,7 kg/m². W badaniu przedmiotowym stwierdzono nieznacznie powiększoną, niebolesną tarczycę, bez innych odchyleń.

Pacjentka dodatkowo przyjmuje lerkarnidypinę (bloker kanałów wapniowych) z powodu nadciśnienia tętniczego oraz metforminę z powodu nieprawidłowej glikemii na czczo.

W trakcie hospitalizacji, na podstawie wykonanych badań wykluczono niedobór pozostałych hormonów przysadki. W celu pogłębienia diagnostyki nadczynności tarczycy wykonano test stymulacyjny z tyreoliberyną – TRH, nie obserwując wzrostu stężenia TSH po podaniu TRH.

Pole widzenia pozostawało w normie.

Tabela 1. Normalizacja stężenia prolaktyny, nieznaczne zmniejszenie stężenia wolnych hormonów tarczycy oraz wzrost stężenia TSH w wynikach badań

Parametr

Przed włączeniem tyreostatyku i kabergoliny

W trakcie leczenia tyreostatykiem i kabergoliną

TSH [N: 0,270–4,200 µIU/ml]

5,9

19,00

fT4 [12,00–22,00 pmol/l]

29,1

16,3

fT3 [3,10–6,80 pmol/l]

8,6

5,48

PRL [4,79–23,30 ng/ml]

74,5

0,56

Dodatkowo oznaczono alfa podjednostkę hormonów glikoproteinowych, której stężenie wynosiło 0,53 [N: 0–0,6 IU/L] oraz globuliny wiążącej hormony płciowe (SHBG), której stężenie wynosiło 52 [N: 32,4–128 nmol/l].

Pytanie: Jakie jest najbardziej prawdopodobne rozpoznanie u pacjentki?

A. Guz przysadki wydzielający prolaktynę z towarzyszącym zespołem oporności na hormony tarczycy.

B. Mieszany guz przysadki wydzielający prolaktynę oraz TSH.

C. Guz przysadki wydzielający prolaktynę z towarzyszącymi interferencjami w zakresie oznaczeń TSH i ewentualnie także fT4, fT3.

D. Guz przysadki wydzielający TSH (TSH-oma) z uciskiem lejka i wtórną hiperprolaktynemią, tzw. pseudoprolaktinoma.

Komentarz

Objawem, który skłonił pacjentkę do wizyty u lekarza, była niepłodność. We wstępnej hormonalnej diagnostyce niepłodności u kobiet zawsze należy oznaczyć stężenie hormonu folikulotropowego (FSH), hormonu luteinizującego (LH), estradiolu, tyreotropinę [TSH], fT4, testosteronu i prolaktyny, a w klinicznie uzasadnionych sytuacjach celem wykluczenia niskiej rezerwy jajnikowej należy oznaczyć również stężenie hormonu antymüllerowskiego (AMH).

Tyreotropinoma powinno się podejrzewać w przypadku występowania objawów hipertyreozy o różnym stopniu nasilenia z towarzyszącym rozlanym lub guzowatym wolem wraz z podwyższonymi stężeniami fT4 i fT3 przy braku supresji TSH, czyli przy „prawidłowym” lub podwyższonym stężeniu TSH. Należy podkreślić, że u ok. 30% pacjentów z tyreotropinoma stwierdza się wartości TSH w zakresie normy, jednakże brak supresji TSH czyni te wartości nieadekwatnie wysokimi w stosunku do podwyższonych stężeń fT4 oraz fT3. Stwierdzenie obecności guza przysadki w badaniu MRI układu przysadkowo-podwzgórzowego zwiększa prawdopodobieństwo takiego rozpoznania, jednakże częstość incydentaloma przysadki szacuje się na 10–20%, co czyni diagnostykę na podstawie badania MR przysadki wątpliwą. Nawet 20–25% guzów przysadki wydzielających TSH ma mieszany charakter, a najczęściej dochodzi do równoczesnego wydzielania hormonu wzrostu i/lub prolaktyny.

Podwyższone stężenie TSH, fT4 oraz fT3 obserwuje się również w przypadku ogólnoustrojowej, częściowej oporności na hormony tarczycowe [HT] lub w oporności tylko izoformy typu beta (THRβ). Jest to genetycznie uwarunkowany zespół objawów związany z upośledzoną reakcją tkanek obwodowych, w tym także komórek tyreotropowych przysadki na działanie hormonów tarczycy. Różnorodna manifestacja kliniczna oporności na hormony tarczycy wynika z jednej strony z różnej lokalizacji i rodzaju mutacji w obrębie genu kodującego receptory jądrowe dla hormonów tarczycy (THR), hetero- lub homozygotyczności mutacji, zaś z drugiej strony z odmiennej tkankowej ekspresji izoform receptorów jądrowych dla hormonów tarczycy [THR] alfa (α) i beta (β). THRα dominują w sercu i OUN, zaś THRβ, między innymi w przysadce, wątrobie i nerkach. Najczęstszą postacią częściowej oporności THR na HT jest ta dotycząca THRβ, bo występuje w populacji u 1 na 40 tys. urodzeń i dziedziczy się w sposób autosomalny dominujący. Odkryto jak dotąd ponad 200 typów mutacji w regionie kodującym THRβ, jednakże część mutacji dotyczy regionów regulujących ekspresję receptora dla HT (THRβ), dlatego też sekwencjonowanie genów odpowiedzialnych za oporność THRβ daje pozytywny wynik mutacji nie u wszystkich chorych, a tylko w 90% przypadków. W większości przypadków nosiciele mutacji prezentują stan klinicznej eutyreozy, zwłaszcza ci z mozaicyzmem w konsekwencji mutacji de novo w okresie zarodkowym, choć niektóre tkanki (takie jak serce, kości, mięśnie, OUN) mogą prezentować stan nadmiernej stymulacji, będący konsekwencją większej w tych tkankach reprezentacji THRα, o prawidłowej ekspresji, dlatego też nadmiernie stymulowanych przez hormony tarczycy. Do objawów nadmiernej stymulacji THRα z racji nieadekwatnie podwyższonych stężeń TSH należą: tachykardia, wzmożony obrót kostny, pobudzenie emocjonalne i adrenergiczne, a niekiedy zaburzenia wzrastania i dojrzewania u dzieci. Stąd też wynika terminologia obrazu klinicznego: „uogólniona lub przysadkowa oporność na hormony tarczycy”. Natomiast hipotyreoza jest konsekwencją mutacji inaktywującej w obrębie genu kodującego THRα, co powoduje tzw. obwodową, zwykle częściową, oporność na hormony tarczycy, objawiającą się w wieku noworodkowym różnorodnymi zaburzeniami rozwojowymi, jak opóźniony wiek kostny, upośledzenie umysłowe czy też głuchota czuciowo-nerwowa.

W różnicowaniu THRβ należy brać przede wszystkim pod uwagę pozytywną interferencję różnych białek surowicy dających w oznaczeniach fałszywie podwyższone wartości HT przy braku supresji TSH, jak i fałszywie podwyższone wartości TSH przy prawidłowych stężeniach HT oraz gruczolaka przysadki autonomicznie wydzielającego TSH (TSH-oma).

W diagnostyce różnicowej wykorzystuje się test z tyreoliberyną (TRH) polegający na podaniu dożylnym 200–500 µg TRH oraz oznaczaniu stężenia TSH przed oraz po 20–30 min i po 60 min. Prawidłowo pik wydzielania TSH następuje w 20–30 min, a w 60 min stężenie TSH wynosi <40% wartości maksymalnej. W tyreotropinoma nie obserwujemy przyrostu TSH po podaniu TRH, czyli płaską krzywą TSH (przyrost TSH <2-krotnie), co wynika z autonomii wydzielania TSH, zaś w oporności TRβ dochodzi do nadmiernego wyrzutu TSH, tzn. >5-krotnego. Stężenie podjednostki alfa hormonów glikopeptydowych pozostaje w normie w przypadku oporności na hormony tarczycy, natomiast w 70% przypadków tyreotropinoma jest ono podwyższone. Pomocny jest również stosunek stężenia alfa podjednostki do stężenia TSH – wartość stosunku >1 przemawia za rozpoznaniem tyreotropinoma.

Warto również zwrócić uwagę na stężenie SHBG. Wątrobowa produkcja SHBG zwiększa się pod wpływem wysokich stężeń fT4 oraz fT3 obserwowanych w hipertyreozie, natomiast pozostaje w normie przy oporności tkanek obwodowych na działanie hormonów tarczycowych. Należy dodatkowo nadmienić, że współwystępowanie zespołu oporności na hormony tarczycy z incydentaloma przysadki stanowi kazuistykę, a do tej pory opisano w literaturze medycznej tylko kilka takich przypadków (odpowiedź A).

Rycina 1. Różnicowanie TSH-oma i oporności na hormony tarczycy.

W sytuacji rozbieżności wyników TSH oraz HT zawsze należy wykluczyć interferencje w oznaczeniach tych hormonów. Jednak wystepują przeważnie w sytuacji podwyższonego stężenia TSH oraz prawidłowych stężeń fT4 i fT3 bez obecności towarzyszących objawów klinicznych zaburzeń funkcji tarczycy. Ich przyczyną jest obecność przeciwciał heterofilnych (HAMA, human anti-mouse antibody oraz HAAA, human anti-animal antibody), które są skierowane przeciwko różnym gammaglobulinom zwierzęcym, stosowanym w odczynnikach do analizatorów, i powodują tworzenie się kompleksów w wykonywanym teście, dając wyniki fałszywie dodatnie lub ujemne. Duże cząsteczki makro-TSH [biologicznie nieaktywne kompleksy TSH z immunoglobulinami klasy IgG] także fałszywie zawyżają wartości TSH w testach immunologicznych. W celu identyfikacji potencjalnej interferencji wykonuje się dodatkowe oznaczenia w rozcieńczeniu, po izolacji natywnych cząsteczek TSH, po wytrąceniu makroczasteczek w polietyloglikolu (PEG) oraz stosując immunoglobuliny wiążące przeciwciała interferujące (odpowiedź C).

Bardzo duże gruczolaki przysadki mogą powodować ucisk lejka i w tym mechanizmie łagodną hiperprolaktynemię. Leczeniem z wyboru tyreotropinoma pozostaje przezklinowa resekcja guza. Stosowanie tyreostatyków może doprowadzić do dalszego reaktywnego wzrostu TSH w odpowiedzi na obniżające się stężenia wolnych hormonów tarczycy i zwiększać aktywność proliferacyjną komórek guza przysadki. Przed leczeniem operacyjnym można rozważyć zastosowanie analogów somatostatyny, które zmniejszają wydzielanie TSH, doprowadzając do wyrównania hormonalnego.

W takim przypadku test z TRH, podobnie jak w TSH-oma, pokazałby płaską krzywą stymulacji TSH, a podanie kabergoliny także zredukowałoby prolaktynemię. Ostateczne rozpoznanie oparte na badaniu immunohistochemicznym potwierdziło rozpoznanie guza tyreotroponowego. Hiperprolaktynemia wynikała z ucisku lejka przysadki.

Prawidłowa odpowiedź: D.

Piśmiennictwo

1. De Herdt C., Philipse E., De Block C.: Endocrine tumours: Thyrotropin-secreting pituitary adenoma: a structured review of 535 adult cases. Eur J Endocrinol 2021; 185: R65.

2. Refetoff S., Weiss R.E., Usala S.J.: The syndromes of resistance to thyroid hormone. Endocr Rev 1993; 14: 348.

3. Beck-Peccoz P., Lania A., Beckers A. i wsp.: 2013 European thyroid association guidelines for the diagnosis and treatment of thyrotropin-secreting pituitary tumors. Eur Thyroid J 2013; 2: 76.

4. Teng X., Jin T., Brent G.A. i wsp.: A Patient With a Thyrotropin-Secreting Microadenoma and Resistance to Thyroid Hormone (P453T). J Clin Endocrinol Metab 2015; 100: 2511.

5. Després N., Grant A.M.: Antibody interference in thyroid assays: a potential for clinical misinformation. Clin Chem 1998; 44: 440.

6. Mills F., Jeffery J., Mackenzie P. i wsp.: An immunoglobulin G complexed form of thyroid-stimulating hormone (macro thyroid-stimulating hormone) is a cause of elevated serum thyroid-stimulating hormone concentration. Ann Clin Biochem 2013; 50: 416.

7. Łukaszuk K., Kozioł K., Jakiel G. i wsp.: Diagnostyka i leczenie niepłodności – rekomendacje Polskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu i Embriologii (PTMRiE) oraz Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników (PTGP). Ginekologia i Perinatologia Praktyczna 2018 tom 3, nr 3, 112: 140.

8. Pappa T., Refetoff S. (2021): Resistance to Thyroid Hormone Beta: A Focused Review. Front. Endocrinol. 12: 656551.

9. Nazato D.M., Abucham J.: Diagnosis and treatment of TSH-secreting adenomas: review of a longtime experience in a reference center. J Endocrinol Invest 41: 447–54 (2018).

1.2. Przypadek 2
Magdalena Góralska

28-letni mężczyzna, z rozpoznanym czerniakiem, leczony od 3 miesięcy niwolumabem, został przyjęty do kliniki endokrynologii w trybie ostrodyżurowym z powodu zasłabnięcia, z krótkotrwałą utratą przytomności. W wywiadach od ok. 7 dni chory miał nasilone objawy infekcji górnych dróg oddechowych, z podwyższoną temperaturą do 38°C, bóle mięśniowo-stawowe, a od 2 dni także wymioty treścią pokarmową oraz bóle brzucha. W ostatnich tygodniach pacjent obserwował wyraźne zmniejszenie apetytu (zredukował masę ciała o 6 kg w ostatnim miesiącu). W badaniu przedmiotowym stwierdzono cechy odwodnienia, hipotensję (ciśnienie tętnicze RR 90/55 mmHg, puls HR 110/min), wyniszczenie. W badaniach laboratoryjnych uzyskano wyniki zaprezentowane poniżej (tab. 2).

W badaniu rezonansu magnetycznego ośrodkowego układu nerwowego oraz przysadki nie stwierdzono nieprawidłowości.

Pytanie 1. Jakie postępowanie powinniśmy zastosować w pierwszej kolejności?

A. Pilne odstawienie niwolumabu.

B. Szybki wlew 3% NaCl.

C. Wdrożenie substytucji L-tyroksyny.

D. Substytucyjne podanie hydrokortyzonu doustnie w schemacie 20 mg rano i 10 mg ok. południa.

E. Podanie hydrokortyzonu parenteralnie oraz wlew dożylny 0,9% NaCl.

Tabela 2. Wyniki badań

Na⁺

119 mmol/l (N: 135–145 mmol/l)

K⁺

5,6 mmol/l (N: 3,5–5,5 mmol/l)

TSH

0,8 mIU/l (N: 0,4–4,32 mIU/l)

fT4

10 pmol/ml (N: 11,6–20,96 pmol/l)

przeciwciała anty-TPO

245 IU/ml N (<34 IU/ml)

przeciwciała anty-Tg

178 IU/ml (N<115 IU/ml)

IGF-1

330 ng/ml (N: 91–478 ng/ml)

kortyzol o 9.00

1,35 µg/dl (N: 4,82–19,50 µg/dl)

ACTH

8 pg/ml (N: 7,2–63,3 pg/ml)

DHEA-S

35 µg/dL(N: 115–356 µg/dL)

FSH

0,8 IU/l N: 1,4–12

LH

0,3 IU/l N: 1,5–9,2

PRL

9 µg/l N: 8–15 ng/ml

Testosteron

12 nmol/l (N: 8–25 nmol/l)

Komentarz

Autoimmunizacyjne zapalenie gruczołów wydzielania wewnętrznego, w tym przysadki, bywa dość często obserwowanym powikłaniem u pacjentów leczonych inhibitorami immunologicznych punktów kontrolnych (ICI – immune checkpoint inhibitor), do których zalicza się inhibitory receptora programowanej śmierci komórki 1 (niwolumab) i jego liganda 1 (atezolizumab) oraz przeciwciała przeciwko cytotoksycznemu antygenowi-4 limfocytów T (lipilimumab). Inhibitory immunologicznych punktów kontrolnych doprowadziły do wielkiego przełomu w leczeniu nowotworów, jednakże należy pamiętać, że ich stosowanie może mieć negatywny wpływ na układ endokrynny, wywołując zaburzenia hormonalne. Najczęściej obserwuje się zaburzenia czynności tarczycy pod postacią jej niedoczynności, niekiedy poprzedzonej przejściową łagodną tyreotoksykozą oraz zapalenie przysadki, rzadziej chorobę Gravesa-Basedowa z orbitopatią tarczycową, cukrzycę typu 1 i pierwotną niedoczynność kory nadnerczy. Zapalenie przysadki może przebiegać z wielohormonalną niedoczynnością przysadki, co z uwagi na ryzyko przełomu nadnerczowego jest dla pacjenta stanem zagrożenia życia. U naszego pacjenta objawy uległy wyraźnemu nasileniu podczas infekcji, co może wskazywać na możliwość niedoczynności kory nadnerczy i zagrażający przełom nadnerczowy.

Co powinniśmy zrobić w pierwszej kolejności?

Nagłe odstawienie leku, stosowanego w celowanym leczeniu onkologicznym, nie jest wskazane. Pojawienie się zaburzeń endokrynologicznych najczęściej nie stanowi przeciwwskazania do kontynuacji leczenia z użyciem ICI. Konieczność przerwania terapii wymaga konsultacji w zespole interdyscyplinarnym endokrynologiczno-onkologicznym. Wskazaniem do zakończenia terapii ICI są ciężkie zaburzenia ze strony narządu wzroku i zapalenia przysadki z uciskiem na skrzyżowanie nerwów wzrokowych (odpowiedź A jest nieprawidłowa).

Biorąc pod uwagę ciężką, objawową hiponatremię można w pierwszej kolejności pomyśleć o podaniu soli stężonej, ale to jedynie leczenie objawowe, które spowoduje korektę jonów jedynie przejściowo, bez wpływu na przyczynę i w sytuacji, kiedy podajemy równocześnie hydrokortyzon, może spowodować zbyt szybką korektę natremii.

Obniżone stężenie wolnych hormonów tarczycy można sugerować niedoczynność tarczycy jako przyczynę hiponatremii. Jednakże u danego pacjenta podanie L-tyroksyny jest błędem (odpowiedź C jest nieprawidłowa), gdyż może nasilić objawy niedoczynności kory nadnerczy. Obraz kliniczny oraz wyniki badań dodatkowych (obniżone stężenie kortyzolu, ACTH, DHEA-S i ciężka hiponatremia) wskazują na zagrażający przełom nadnerczowy w przebiegu wtórnej niedoczynności kory nadnerczy. Postępowaniem z wyboru jest podanie hydrokortyzonu parenteralnie (prawidłowa odpowiedź E), tym bardziej, że pacjent wymiotuje i zastosowanie substytucji drogą doustną jest w tym przypadku znacznie utrudnione (odpowiedź D jest nieprawidłowa).

Objawy uboczne wywołane przez inhibitory immunologicznych punktów kontrolnych wymagają odpowiedniego rozpoznania i leczenia. Zaleca się u wszystkich chorych poranny pomiar (o godz. 8.00–9.00, na czczo) stężenia tyreotropiny (TSH), wolnej tyroksyny (FT4), kortyzolu, glukozy, elektrolitów (Na, K, Ca), co około 4–6 tygodni.

Skojarzone leczenie dwoma lekami z grupy inhibitorów immunologicznych punktów kontrolnych zwiększa ryzyko zapalenia przysadki. Zaleca się wówczas także ocenę porannego stężenia hormonu adrenokortykotropowego (ACTH), luteotropiny (LH), hormonu follikulotropowego (FSH), estradiolu (u kobiet), testosteronu (u mężczyzn).

Niedoczynność tarczycy wyindukowana przez ICI wymaga leczenia L-tyroksyną (L-T4) lub zwiększenia dawki L-T4 u osób już wcześniej leczonych. W zapaleniu przysadki przebiegającym z wielohormonalną niedoczynnością przysadki wskazane jest stosowanie substytucyjnych dawek hydrokortyzonu i L-tyroksyny. Substytucja hormonów płciowych stosowana jest u kobiet i mężczyzn w wieku prokreacyjnym. Nie zaleca się natomiast leczenia substytucyjnego z użyciem hormonu wzrostu (hGH).

Autoimmunizacyjne zapalenie przysadki może współistnieć z zapaleniem lejka i podwzgórza oraz przebiegać z objawami moczówki prostej, dlatego istotna jest także ocena diurezy oraz dobowego bilansu płynów, a w razie potrzeby dołączenie do leczenia despompresyny.

Prawidłowa odpowiedź: E.

Piśmiennictwo

1. Husebye E.S., Castinetti F., Criseno S. i wsp.: Endocrine-related adverse conditions in patients receiving immune checkpoint inhibition: an ESE clinical practice guideline. Eur. J. Endocrinol., 2022; 187: G1–G21.

2. Cardona Z., Sosman J.A., Chandra i wsp.: Endocrine side effects of immune checkpoint inhibitors. Front Endocrinol, 2023 May 11; 14: 1157805. doi: 10.3389/fendo.2023.1157805.3. Basek A., Jakubiak G.K., Cieślar G. i wsp.: Life-Threatening Endocrinological Immune-Related Adverse Events of Immune Checkpoint Inhibitor Therapy. Cancers (Basel). 2023 Dec 10; 15(24): 5786. doi: 10.3390/cancers15245786.