© Copyright by Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2010

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości lub części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków , Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentual nych zmian we wskazaniach i dawkowaniu . Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Redakcja merytoryczna Zespól

Korekta: Zespół

Okładkę i strony tytułowe projektowała : Lidia Michalak-Mirońska

Ilustracja na okładce: Agencja Fotograficzna iStockphoto

ISBN 978-83-200-6043-0

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2015 r., (wyd. I) 

Warszawa 2020

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwa Lekarskiego: mobisfera.pl

Autorzy

mgr Monika Biercewicz

Katedra i Klinika Geriatrii, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

mgr Teresa Bułat

Zakład Polityki Zdrowotnej i Zabezpieczenia Społecznego, Collegium Medicum w Bydgoszczy,

Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

mgr Damian Czarnecki

Zakład Pielęgniarstwa Psychiatrycznego, Katedra Pielęgniarstwa i Położnictwa, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

dr n. med. Kamila Faleńczyk

Katedra i Zakład Pielęgniarstwa Społecznego, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

dr n. hum. Magdalena Grabowska

Instytut Psychologii, Uniwersytet Kazimierza Wielkiego w Bydgoszczy

mgr Ilona Grzeszak

Katedra i Klinika Geriatrii, Szpital Uniwersytecki im dr. A. Jurasza w Bydgoszczy

mgr Monika Han

Paul Hartmann Polska Sp. z o.o.

prof. dr hab. n. med. Kornelia Kędziora-Kornatowska

Katedra i Klinika Geriatrii, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

dr n. med. Tomasz Kornatowski

Katedra i Zakład Farmakologii i Terapii, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

mgr Joanna Kostka

Zakład Medycyny Fizykalnej, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

prof. dr hab. n. med. Tomasz Kostka

Klinika Geriatrii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

prof. dr hab. n. med. Elżbieta Krajewska-Kułak

Zakład Zintegrowanej Opieki Medycznej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

mgr Agnieszka Królikowska

Zakład Pielęgniarstwa Neurologicznego i Neurochirurgicznego, Collegium Medicum w Bydgoszczy,

Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

dr hab. n. med. Wojciech Kułak

Klinika Rehabilitacji Dziecięcej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

dr n. med. Agnieszka Łukomska

Zakład Polityki Zdrowotnej i Zabezpieczenia Społecznego, Collegium Medicum w Bydgoszczy,

Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

dr n. med. Katarzyna Malinowska

Paul Hartmann Polska Sp. z o.o.

mgr Anita Markowska

Zakład Pielęgniarstwa Psychiatrycznego, Katedra Pielęgniarstwa i Położnictwa, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

mgr Alicja Marzec

Katedra i Zakład Pielęgniarstwa Społecznego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

dr n. med. Marta Muszalik

Katedra i Klinika Geriatrii, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

dr n. med. Krzysztof Opozda

Zakład Pielęgniarstwa Psychiatrycznego, Katedra Pielęgniarstwa i Położnictwa, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

mgr Anna Polak-Szabela

Katedra i Klinika Geriatrii, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

dr n. med. Katarzyna Porzych

Katedra i Klinika Geriatrii, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

dr n. med. Marcin Porzych

Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Wojewódzki Szpital Zespolony w Toruniu

mgr Mariola Rybka

Zakład Opiekuńczo-Leczniczy II, Szpital Lipno Sp. z o.o.

dr n. hum. Julia Sawicka

Zakład Medycyny Klinicznej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

mgr Edyta Skolmowska

Szpital Pomocy Maltańskiej pw. bł. Gerarda Fundacji Polskich Kawalerów Maltańskich w Warszawie

„Pomoc Maltańska”, oddział w Olsztynie; Katedra Pielęgniarstwa, Wydział Nauk Medycznych,

Uniwersytet Warmińsko-Mazurski w Olsztynie

mgr Katarzyna Snarska

Zakład Medycyny Klinicznej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

dr n. med. Justyna Szrajda

Zakład Polityki Zdrowotnej i Zabezpieczenia Społecznego, Collegium Medicum w Bydgoszczy,

Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

dr n. med. Robert Ślusarz

Zakład Pielęgniarstwa Neurologicznego i Neurochirurgicznego, Collegium Medicum w Bydgoszczy,

Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

dr n. med. Marcin Wiśniewski

Katedra i Zakład Anatomii Prawidłowej, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

dr hab. n. med. Marcin Ziółkowski

Zakład Pielęgniarstwa Psychiatrycznego, Katedra Pielęgniarstwa i Położnictwa, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Przedmowa

W wyniku transformacji ustrojowej w Polsce rozpoczął się okres intensywnych przemian w wielu dziedzinach życia gospodarczego i społecznego. Restrukturyzacja ochrony zdrowia w latach 1999–2004 spowodowała rozwój sektora opieki długoterminowej uwarunkowany koniecznością obniżania kosztów lecznictwa szpitalnego i rosnącym zapotrzebowaniem społecznym na świadczenia pielęgnacyjno-opiekuńcze. Powstała też potrzeba kształcenia kadry pielęgniarskiej posiadającej wysokie kwalifikacje zawodowe do sprawowania profesjonalnej opieki nad osobami starszymi, przewlekle chorymi i niepełnosprawnymi.

Książka Pielęgniarstwo w opiece długoterminowej powstała w wyniku zapotrzebowania na podręcznik, który byłby zgodny ze standardami kształcenia obowiązującymi na kierunku pielęgniarstwo. Prezentuje ona aktualny stan wiedzy z dziedziny pielęgniarstwa w opiece długoterminowej.

Celem książki jest przygotowanie studentów do opieki nad osobami przewlekle chorymi oraz niepełnosprawnymi, które wymagają świadczeń pielęgnacyjno-opiekuńczych. Aby spełnić oczekiwania czytelników, redaktorzy zaprosili do współpracy lekarzy, pielęgniarki, nauczycieli akademickich i psychologów, którym problematyka związana z opieką długoterminową jest bliska.

Podręcznik składa się z dwóch części: ogólnej i szczegółowej. Część ogólna zawiera podstawowe wiadomości dotyczące organizacji systemu ochrony zdrowia i pomocy społecznej w Polsce z uwzględnieniem opieki długoterminowej. Omawia uwarunkowania jej rozwoju w Polsce i na świecie, a także informacje dotyczące zagadnień formalno-organizacyjnych i prawnych, struktury, metod kwalifikacji chorych oraz zasad finansowania świadczeń pielęgnacyjno-opiekuńczych i odpłatności pacjentów.

W części szczegółowej opisano zagadnienia dotyczące wybranych problemów zdrowotnych, pielęgnacyjno-opiekuńczych, psychologicznych i społecznych osób przewlekle chorych. Omówione zostały aspekty opieki długoterminowej nad pacjentami w starszym wieku, problemy osób upośledzonych umysłowo oraz pacjentów z zaburzeniami psychicznymi.

Podjęto również zagadnienia dotyczące specyfiki pielęgniarskiej opieki długoterminowej nad dziećmi, pacjentami w stanie apalicznym (wegetatywnym) oraz wymagającymi przewlekłej wentylacji mechanicznej. W ostatnim rozdziale podręcznika opisane zostały aktualne metody oceny potrzeb, stanu funkcjonalnego oraz jakości życia pacjentów przewlekle chorych.

Pielęgnowanie osób starszych, przewlekle chorych i niepełnosprawnych wymaga interdyscyplinarnej wiedzy z różnych dziedzin oraz wysokich umiejętności zawodowych pielęgniarek. Wynika stąd potrzeba ciągłego zawodowego doskonalenia się i dokształcania. Mamy nadzieję, że niniejszy podręcznik wypełni istniejącą lukę w piśmiennictwie polskojęzycznym.

Wszystkim autorom książki bardzo dziękujemy za współpracę, a Wydawnictwu Lekarskiemu PZWL – za podjęcie trudu jego wydania. Wszelkie krytyczne uwagi kierowane do zespołu redakcyjnego podręcznika będziemy przyjmować z wdzięcznością.

Redaktorzy

Część I
Zagadnienia wprowadzające w pielęgniarstwo w opiece długoterminowej

1
Opieka długoterminowa w Polsce

1.1 Uwarunkowania rozwoju opieki długoterminowej
Kamila Faleńczyk

Cele rozdziału: Głównym celem rozdziału jest przedstawienie czynników warunkujących powstanie i rozwój opieki długoterminowej.

Po zapoznaniu się z rozdziałem oraz materiałami uzupełniającymi student będzie potrafił:

→ Scharakteryzować zmiany demograficzne wpływające na zapotrzebowanie na świadczenia opieki długoterminowej.

→ Wymienić zmiany dokonujące się w polskich rodzinach, które obniżają ich wydolność opiekuńczą.

→ Określić uwarunkowania zdrowotne zwiększające zapotrzebowanie na opiekę długoterminową.

→ Wskazać czynniki ekonomiczne, które zdecydowały o rozwoju opieki długoterminowej w Polsce.

Polska jest jednym z wielu krajów, w których systematycznie rośnie zapotrzebowanie na opiekę długoterminową. Wiąże się to przede wszystkim ze zmianami demograficznymi i społeczno-kulturowymi, które dokonały się w ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat. Poza tym potrzeba ekonomizacji ochrony zdrowia wymusiła tworzenie coraz większej sieci placówek opieki długoterminowej.

Uwarunkowania demograficzne

Wśród zmian demograficznych, które najbardziej wpłynęły na rozwój opieki długoterminowej, jest wydłużanie średniej długości życia i starzenie się populacji. Dane szacunkowe wskazują, iż w połowie XXI w. już co trzecia osoba będzie mieściła się w populacji osób starszych. Konsekwencje tego zjawiska stanowią ogromne wyzwanie dla zdrowotnej, ekonomicznej i społecznej polityki większości państw świata.

Ciągły wzrost długości życia jest jednym z największych osiągnięć współczesnej cywilizacji. Udało się go uzyskać m.in. dzięki rozpowszechnieniu szczepień ochronnych, stosowaniu nowych metod leczenia oraz poprawie standardu życia.

Obecnie w Polsce średnia długość życia mężczyzn wynosi 69,7 roku, a kobiet – 78 lat. Od 1950 r. wydłużyła się dla mężczyzn o 13,7 roku, a dla kobiet o 17,3 roku. Jednak nadal przeciętne trwanie życia w Polsce jest krótsze niż w krajach Unii Europejskiej: dla kobiet o około 5–6 lat, a dla mężczyzn o około 7–8 lat.

Według danych epidemiologicznych Japonia oraz kraje europejskie są to najstarsze populacje świata. W Europie najstarszymi populacjami są Włosi, Hiszpanie, Belgowie oraz Niemcy (tab. 1.1).

Tabela 1.1. Odsetek populacji powyżej 65. rż. w wybranych krajach europejskich

Kraj

Odsetek populacji powyżej 65. rż. w 2002 r.

Włochy

18,2

Hiszpania

17,1

Belgia

16,8

Niemcy

16,7

Portugalia

16,5

Francja

16,3

Wielka Brytania

15,6

Austria

15,6

Szwecja

15,2

Polska

12,8

Irlandia

11,3

Populacja Polski także starzeje się stosunkowo szybko, z tym że odsetek osób w podeszłym wieku nie jest jeszcze tak wysoki w stosunku do innych grup wiekowych jak w niektórych krajach, o czym świadcządane Głównego Urzędu Statystycznego przedstawione poniżej.

Liczba osób > 65. rż. w Polsce podana w procentach wg GUS:

→ 1950 r. – 5,3%;

→ 1970 r. – 8,4%;

→ 1990 r. – 10,2%;

→ 2000 r. – 12,4%;

→ 2007 r. – 13,5%.

Według prognoz GUS liczba osób 65-letnich i starszych w 2030 r. osiągnie 23,8% ogółu społeczeństwa.

W większości krajów rozwiniętych najszybsze tempo wzrostu liczby ludzi dotyczy osób powyżej 75. rż. W Polsce w ciągu ostatnich 25 lat odsetek seniorów mających co najmniej 80 lat zwiększył się o około 70%. Tendencja ta zaznaczyła się w największym stopniu w przedziale wiekowym 90–94 lat, w którym liczba osób wzrosła o 160%.

Innym zjawiskiem demograficznym wpływającym na starzenie się społeczeństw jest zmniejszenie dzietności rodzin poniżej prostej zastępowalności pokoleń. Do uzyskania zdolności odtwarzania populacji konieczne byłoby utrzymanie współczynnika dzietności na poziomie: 2,1–2,15, podczas gdy od lat 90. XX w. pogłębia się depresja urodzeniowa we wszystkich krajach europejskich. Niski przyrost naturalny skutkuje m.in. spadkiem liczby młodych opiekunów rodzinnych, którzy mogliby sprawować opiekę nad seniorami w warunkach domowych.

Z danych Głównego Urzędu Statystycznego wynika, iż współczynnik dzietności w Polsce w ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat kształtował się następująco:

→ W 1960 r. współczynnik dzietności wynosił 2,90.

→ W 1992 r. współczynnik dzietności wynosił 1,93.

→ W 2002 r. współczynnik dzietności wynosił 1,37.

→ W 2003 r. współczynnik dzietności wynosił 1,21.

→ W 2005 r. współczynnik dzietności wynosił 1,23.

→ W 2007 r. współczynnik dzietności wynosił 1,30.

Sytuacja taka wynika m.in. z upowszechnienia regulacji poczęć, wzrostu wieku, w którym kobiety decydują się na dziecko, złych warunków mieszkaniowych, konieczności pracy zawodowej kobiet, a także wysokich kosztów utrzymania i wychowania dziecka.

Przedstawione powyżej tendencje demograficzne powodują poważne zmiany strukturalne w obrębie rodziny oraz zmianę obciążenia demograficznego w społeczeństwie.

W ciągu kilku następnych dziesięcioleci będzie rosła liczba „starzejących się pracowników” (55–64 lat), seniorów (65–79 lat) oraz osób w wieku podeszłym (co najmniej 80 lat), natomiast znacznemu zmniejszeniu ulegnie liczba dzieci, młodzieży i dorosłych w wieku produkcyjnym (tab. 1.2).

Zgodnie z prognozami nastąpi wzrost obciążenia demograficznego, a tym samym i ekonomicznego. Do 2020 r. odwróci się proporcja – zmaleje obciążenie społeczeństwa dziećmi z 44 do 33 na 100 osób w wieku produkcyjnym i wzrośnie obciążenie osobami starszymi z 24 do 35 na 100 osób w wieku produkcyjnym. Do roku 2030 proporcja osób po 65. rż. zwiększy do 43 na 100 kobiet i mężczyzn będących w wieku produkcyjnym.

Tabela 1.2. Przewidywane zmiany w strukturze rodziny w krajach Unii Europejskiej

Scenariusz Eurostat – wariant podstawowy UE 25: 2005–2050

(liczby w nawiasach w tysiącach)

Całkowita liczba ludności

– 2,1%

(– 9642)

Dzieci (0–14 lat)

– 19,4%

(– 14 415)

Młodzież (15–24 lat)

– 25,0%

(– 14 441)

Młodzież dorosła (25–39 lat)

– 25,8%

(– 25 683)

Dorośli (40–54 lat)

– 19,5%

(– 19 125)

Pracownicy starsi (55–64 lat)

+ 8,5%

(+ 4538)

„Seniorzy” (65–79 lat)

+ 44,1%

(+ 25 458)

Osoby w wieku podeszłym (co najmniej 80 lat)

+ 180,5%

(+ 34 026)

Na podstawie tych danych demograficznych można przypuszczać, iż w ciągu najbliższych 20 lat systematycznie będzie malał udział rodziny w sprawowaniu opieki nad ludźmi starszymi i niepełnosprawnymi, stąd też oferta w zakresie opieki zdrowotnej musi być dostosowywana do tych prognoz.

Uwarunkowania społeczno-kulturowe dotyczące rodziny

Dla większości osób rodzina stanowi jedną z najwyżej cenionych wartości i ma szczególne znaczenie jako źródło pomocy i wsparcia w różnych sytuacjach życiowych. Rodzina jako podstawowa komórka społeczna jest również uznawana za główne środowisko odpowiedzialne za zdrowie, a więc stwarzające warunki do jego zachowania, umacniania oraz przywracania. Jednak zmiany, jakie zachodzą we współczesnej rodzinie, znacznie utrudniają podjęcie i sprawowanie opieki nad przewlekle chorym, niepełnosprawnym czy starszym członkiem rodziny.

Przemiany dokonujące się w ciągu ostatnich kilku dziesięcioleci dotyczą przede wszystkim modelu rodziny. Tradycyjny model pod wpływem urbanizacji, zmian ekonomicznych i społeczno-obyczajowych zaczął stopniowo zanikać, powodując coraz mniejsze możliwości realizacji funkcji opiekuńczo-zabezpieczającej oraz znaczny kryzys polskiej rodziny.

Jednym z przejawów zmian jest ewolucja rodzin wielodzietnych i wielopokoleniowych w kierunku modelu małych rodzin nuklearnych, składających się z dwójki pracujących rodziców oraz jednego bądź więcej dzieci. Aktualnie ponad 81% Polaków żyje w rodzinach, z czego tylko 11% w rodzinach wielopokoleniowych. Konsekwencją tego zjawiska jest stale powiększająca się liczba ludzi w podeszłym wieku mieszkających samotnie. Najczęściej są to kobiety. W Polsce do 2020 r. ogólna liczba gospodarstw ma wzrosnąć o około 19%, z czego liczba gospodarstw jednoosobowych zwiększy się o 51%, zwłaszcza tych prowadzonych przez osoby starsze, a więc znaczna część społeczeństwa będzie się starzeć samotnie i w oddaleniu od rodziny.

Ze względu na to, że poszczególne pokolenia funkcjonują odrębnie, dokonują się znaczne zmiany dotyczące więzi emocjonalnych w rodzinie. Następuje zacieśnianie relacji w małych rodzinach z jednoczesnym rozluźnieniem więzi emocjonalnych między pokoleniami, np. dziadków i wnucząt, co nie sprzyja realizacji zadań opiekuńczych wobec potrzebujących członków rodziny.

Kolejnym znaczącym czynnikiem zwiększającym zapotrzebowanie na świadczenia opieki długoterminowej jest zmiana pozycji i roli kobiety we współczesnej rodzinie. W tradycyjnej rodzinie, niezależnie od kultury, to kobiety były głównymi dawcami opieki nad dziećmi, seniorami oraz chorymi członkami rodziny. Kobiety realizowały funkcję opiekuńczą wraz z innymi kobietami (babciami, córkami) żyjącymi w dużej wielopokoleniowej rodzinie, były również wspomagane przez kobiety z dalszej rodziny.

Jednak w ostatnich kilkudziesięciu latach bardzo zmniejszyły się możliwości opiekuńcze kobiet. Wynika to z ograniczenia liczby pokoleń tworzących jedno gospodarstwo domowe oraz zmniejszenia dzietności, które powoduje ograniczenie liczby osób dorastających i dorosłych, przede wszystkim kobiet, mogących włączyć się w realizację funkcji opiekuńczej.

Innym czynnikiem ograniczającym jest coraz większa aktywność zawodowa kobiet. Podejmowanie przez kobiety pracy zawodowej wynika przede wszystkim ze względów ekonomicznych (aktualnie mężczyźni nie są w stanie sami zapewnić materialnego bytu rodzinie), ale również z emancypacji oraz rosnących aspiracji edukacyjnych i zawodowych kobiet.

Niepokojącym zjawiskiem jest to, że partnerstwo, które jest coraz bardziej rozpowszechnione wśród współczesnych małżeństw, dotyczy głównie rozwoju osobistego partnerów, natomiast realizacja świadczeń opiekuńczych bardzo często nadal spoczywa na kobiecie. Stąd też systematycznie wzrasta dysproporcja między oczekiwaniami wobec kobiet, a ich rzeczywistymi możliwościami opiekuńczymi. Sytuację tę pogarsza stale rosnąca liczba rodzin niepełnych z powodu coraz częstszych rozwodów, nadumieralności mężczyzn w wieku produkcyjnym czy samotnego macierzyństwa. W tych rodzinach sprawowanie opieki staje się jeszcze trudniejsze, gdyż obowiązek ten spoczywa tylko na jednym opiekunie.

Analizując uwarunkowania społeczne rozwoju opieki długoterminowej, należy zwrócić uwagę na dominację funkcji zarobkowo-konsumpcyjnej w polskich rodzinach. Wynika to z konieczności zapewnienia przez obojga rodziców bytu materialnego w warunkach gospodarki rynkowej, ale również z przejęcia z krajów zachodnich konsumpcyjnego stylu życia. To powoduje zaniedbywanie realizacji innych funkcji w naturalny sposób przypisanych rodzinie, w tym również funkcji opiekuńczej wobec dzieci, starszych i chorych członków rodziny.

Dodatkowo na osłabienie możliwości opiekuńczych rodziny wpłynęło pogorszenie sytuacji ekonomicznej znacznej części społeczeństwa w wyniku pojawienia się w latach 90. nowego zjawiska, jakim jest bezrobocie. W roku 1998 bezrobocie przynajmniej jednej osoby dotknęło ponad 2 mln rodzin. Wyłącznie z zasiłków dla bezrobotnych lub świadczeń pomocy społecznej utrzymywało się ponad 3% rodzin. Taka sytuacja niestety bardzo często nie daje możliwości sprawowania opieki nad osobą przewlekle chorą czy niepełnosprawną w warunkach domowych.

Uwarunkowania zdrowotne

Wydłużenie życia nie zawsze wiąże się z jego wysoką jakością, gdyż procesowi starzenia się społeczeństwa towarzyszy wzrost zachorowalności na schorzenia o charakterze przewlekłym, wymagające długotrwałej pielęgnacji i samopielęgnacji, edukacji oraz poradnictwa.

Z danych Głównego Urzędu Statystycznego wynika, iż u 53% Polaków występuje przynajmniej jedna choroba przewlekła. Kobiety częściej uskarżają się na swoje zdrowie – obecnie choruje 57% kobiet i 44% mężczyzn. Wraz z wiekiem wzrasta nie tylko odsetek osób chorujących, ale również liczba chorób występujących u jednej osoby.

W polskiej populacji najbardziej rozpowszechnione są choroby: układu krążenia (w tym najczęściej nadciśnienie tętnicze i choroba niedokrwienna serca), nowotworowe, choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa, zapalne i zwyrodnieniowe choroby stawów oraz neurologiczne. Większość z tych chorób ma charakter postępujący i prowadzi do stopniowego pogarszania się stanu ogólnego oraz zwiększenia się deficytu w zakresie sprawności funkcjonalnej. Stąd też znaczna część rodzin będzie wymagała stałego, profesjonalnego wsparcia w opiece nad przewlekle chorym członkiem rodziny w środowisku domowym, bądź też przejęcia tej opieki przez placówki stacjonarne.

Innym czynnikiem zdrowotnym wpływającym na rozwój opieki długoterminowej jest szybkie tempo wzrostu liczby osób niepełnosprawnych w Polsce. O takich wyraźnych tendencjach świadczą dane Głównego Urzędu Statystycznego:

→ 1988 r. – liczba niepełnosprawnych wynosiła 3 735 609 (99 osób na 1000 mieszkańców).

→ 2002 r. – liczba niepełnosprawnych wynosiła 5 456 711 (143 osoby na 1000 mieszkańców).

W roku 1998 osoby niepełnosprawne stanowiły 6,5% ogółu polskiego społeczeństwa, natomiast w roku 2004 już 16,3% całej populacji. Problem niepełnosprawności dotyczy więcej niż co trzeciego gospodarstwa domowego. Częstość występowania niepełnosprawności wzrasta wraz z wiekiem, jednak niepokojący jest fakt dużego tempa wzrostu liczby osób niepełnosprawnych w populacji osób w wieku produkcyjnym oraz dzieci. W populacji dziecięcej od 0 do 14 lat dzieci niepełnosprawne stanowią 3,4%, a wśród młodzieży 15–19 lat – 2,1%.

Najczęstszą przyczyną niepełnosprawności dzieci są wady wrodzone (ponad 60% udziału we wszystkich przyczynach). Z kolei u osób dorosłych wzrost niepełnosprawności wiąże się z coraz większym rozpowszechnieniem chorób o charakterze przewlekłym oraz wypadków, urazów i zatruć. Wśród najczęstszych przyczyn niepełnosprawności występujących w populacji osób dorosłych należy wymienić: uszkodzenia i schorzenia narządu ruchu, choroby układu krążenia oraz schorzenia neurologiczne.

Uwarunkowania ekonomiczne

Potrzeba tworzenia różnych form opieki długoterminowej pojawiła się w wyniku rozpoczęcia w latach 90. XX w. restrukturyzacji ochrony zdrowia, której jednym z celów było stworzenie warunków do racjonalnego wydawania środków finansowych przeznaczonych na stacjonarną opiekę medyczną. Ekonomizacja systemu opieki zdrowotnej zmuszała do skracania okresu pobytu osób chorych w szpitalach do minimum niezbędnego do wykonania specjalistycznych procedur, a jednocześnie nie istniały placówki, które kontynuowałyby długoterminowe leczenie i rehabilitację, a także opiekę nad osobami, którym rodziny takiej opieki zapewnić nie mogą.

Wprawdzie w statystykach wykazywano łóżka i szpitale opieki długoterminowej, ale wliczano w to szpitale dla przewlekle chorych, takie jak: rehabilitacyjne, odwykowe, reumatologiczne, psychiatryczne, natomiast na początku lat 90. nie było zakładów opiekuńczo-leczniczych, pielęgnacyjno-opiekuńczych czy hospicjów. Natomiast w innych krajach europejskich, Stanach Zjednoczonych czy Kanadzie od wielu lat najbardziej rozpowszechnioną formą stacjonarnej opieki długoterminowej są zakłady opiekuńczo-pielęgnacyjne.

Dla porównania w 1997 r. wskaźnik liczby łóżek opieki długoterminowej wyniósł:

→ w Polsce – 8 łóżek na 10 tys. mieszkańców,

→ w Belgii – 18 łóżek na 10 tys. mieszkańców,

→ w Niemczech – 51 łóżek na 10 tys. mieszkańców,

→ w Danii – 100 łóżek na 10 tys. mieszkańców.

Z tego powodu w Polsce duża część osób wymagających opieki długoterminowej przez wiele tygodni czy miesięcy przebywała w szpitalach, zajmując łóżka do leczenia stanów ostrych, co nie sprzyjało efektywnemu wykorzystywaniu poszczególnych oddziałów.

Możliwości tworzenia w Polsce stacjonarnych form opieki długoterminowej dała ustawa o zakładach opieki zdrowotnej z dnia 30 sierpnia 1991 roku, a szybki rozwój placówek opieki długoterminowej miał wpłynąć na skrócenie czasu pobytu i leczenia pacjentów na oddziałach opieki krótkoterminowej.

Celem restrukturyzacji szpitali w Polsce było stworzenie potencjału do opieki stacjonarnej w liczbie 56 łóżek na 10 tys. ludności, w tym:

→ 35 łóżek na 10 tys. ludności dla szpitali opieki krótkoterminowej (zmniejszenie z 40 łóżek);

→ 14 łóżek na 10 tys. mieszkańców dla szpitali opieki długoterminowej;

→ 7 łóżek na 10 tys. mieszkańców dla szpitali/oddziałów psychiatrycznych.

W Polsce powinno funkcjonować 45 tys. łóżek opieki długoterminowej, przy czym założono, że na poziomie powiatowym powinny one stanowić 60% potencjału opieki stacjonarnej. Mimo realizacji założeń restrukturyzacji i systematycznego wzrostu liczby placówek dostępność tej formy opieki jest nadal niezadowalająca (tab. 1.3).

Tabela 1.3. Liczba zakładów opiekuńczo-leczniczych i pielęgnacyjno-opiekuńczych w Polsce

Lata

Zakłady opiekuńczo-lecznicze

Zakłady pielęgnacyjno-opiekuńcze

liczba placówek

liczba łóżek

liczba placówek

liczba łóżek

1999

95

8521

20

861

2002

175

11627

100

3642

2005

225

12415

125

4862

Dane przedstawione powyżej świadczą o tym, iż dotychczasowy system opieki długoterminowej w Polsce wciąż znacznie odbiega od norm przyjętych w krajach wysoko rozwiniętych.

Należy jednak pamiętać, iż rozbudowa systemu opieki nad osobami przewlekle chorymi i niepełnosprawnymi nie powinna sprowadzać się wyłącznie do stworzenia nowych placówek stacjonarnych, ale powinna objąć również działania umożliwiające sprawowanie odpowiedniej opieki w domu przez opiekunów rodzinnych. W sytuacji, gdy pacjent obłożnie chory przebywa w warunkach domowych, rodzina powinna być wspierana w działaniach opiekuńczych przez pielęgniarki domowej opieki długoterminowej. Istotnym zadaniem pielęgniarki współpracującej z opiekunami rodzinnymi jest przygotowanie opiekunów oraz chorego do samoopieki i samopielęgnacji, w tym również kształtowanie umiejętności w zakresie radzenia sobie z problemami wynikającymi z choroby czy niepełnosprawności.

Pytania sprawdzające

Przedstaw istotę przemian dokonujących się w polskich rodzinach, które powodują osłabienie realizacji funkcji opiekuńczej.

Scharakteryzuj sytuację demograficzną Polski.

Określ kierunki polityki zdrowotnej i społecznej kraju umożliwiające zapewnienie właściwej opieki starzejącemu się społeczeństwu.

Piśmiennictwo

Czarniecka K.: Wybrane aspekty opieki nad starzejącym się społeczeństwem w Polsce. Zdrowie i Zarządzanie, 2004, 6, 4, 10–19.

Grodzicki T., Kocemba J., Skalska A. (red.): Geriatria z elementami gerontologii ogólnej. Wydawnictwo Via Medica, Gdańsk 2007.

Kawczyńska-Butrym Z.: Pielęgniarstwo rodzinne – teoria i praktyka. Wydawnictwo Centrum Edukacji Medycznej, Warszawa 1997.

Kulik T.B., Latalski M. (red.): Zdrowie publiczne. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2002.

Podstawowe dane z zakresu ochrony zdrowia w 2005 roku. Główny Urząd Statystyczny, Warszawa 2006.

Rocznik Demograficzny 2008. Główny Urząd Statystyczny, Warszawa 2008.

Stan zdrowia Polaków w 2004 r. Główny Urząd Statystyczny, Warszawa 2006.

Szczerbińska K.: Udział rodziny w realizacji opieki nad osobami starszymi. Zeszyty Naukowe Ochrony Zdrowia. Zdrowie Publiczne i Zarządzanie, 2003, 1, 1, 77–87.

Wdowiak L., Budzyńska-Kopczuk A., Siwińska V.: Rozwój instytucjonalnej opieki długoterminowej jako element strategii zmian w ochronie zdrowia. Zdrowie Publiczne, 2005, 115, 1, 83–87.

Zarządzenie nr 96/2008/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 23.10.2008 w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzajach: świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze oraz opieka paliatywna i hospicyjna. www.nfz.gov.pl.

Zielona Księga „Wobec zmian demograficznych: nowa solidarność między pokoleniami” – Komunikat Komisji Wspólnot Europejskich. Bruksela 2005.

Żebrowski J.: Rodzina polska na przełomie wieków; przeobrażenia, zagrożenia,patologie. Wydawnictwo Uniwersytetu Gdańskiego, Gdańsk 2002.

1.2 Organizacja opieki długoterminowej
Edyta Skolmowska

Cele rozdziału: Głównym celem rozdziału jest przedstawienie systemu opieki długoterminowej w Polsce i na świecie.

Po zapoznaniu się z rozdziałem oraz materiałami uzupełniającymi student będzie potrafił:

→ Porównać systemy opieki długoterminowej w Polsce i na świecie.

→ Przedstawić polski system opieki długoterminowej.

→ Scharakteryzować formy organizacyjne opieki długoterminowej w Polsce.

→ Wymienić i omówić cele oraz zadania pielęgniarki opieki długoterminowej.

→ Scharakteryzować metody kwalifikacji chorych do opieki długoterminowej.

→ Omówić zasady finansowania świadczeń z zakresu opieki długoterminowej.

→ Przedstawić dokumentację medyczną stosowaną w opiece długoterminowej.

W latach 1999–2004 w ramach restrukturyzacji ochrony zdrowia zapoczątkowano w Polsce rozwój sektora opieki długoterminowej. Na polskim rynku usług medycznych pojawiły się zakłady opieki zdrowotnej udzielające świadczeń zdrowotnych osobom przewlekle chorym i niepełnosprawnym.

Potrzeba tworzenia zakładów opieki długoterminowej wynikła ze wzrastającego zapotrzebowania na ten rodzaj usług zdrowotnych, co było bezpośrednio związane z wydłużaniem się życia ludzi, zwiększającą się liczbą osób starych i niepełnosprawnych, zmianą modelu rodziny oraz większą aktywizacją zawodową kobiet itp. Z drugiej strony ekonomizacja systemu opieki zdrowotnej wymusiła skracanie okresu pobytu osób chorych w szpitalach do minimum niezbędnego do wykonania specjalistycznych procedur. Stąd powstała konieczność powoływania zakładów, które kontynuowałyby długoterminowe leczenie i rehabilitację, a także opiekę nad osobami, którym rodziny nie mogą zapewnić takiej opieki.

Początkowy dynamizm rozwoju opieki długoterminowej obecnie uległ spowolnieniu. Jest to niepokojące zjawisko z uwagi na fakt gwałtownie rosnącego zapotrzebowania na świadczenia pielęgnacyjno-opiekuńcze. Wzrost liczby zakładów i łóżek opieki długoterminowej jest wolniejszy niż proces starzenia się społeczeństwa i narastania liczby osób przewlekle chorych i niepełnosprawnych.

Przyczyn powyższego zjawiska można upatrywać m.in. w następujących czynnikach:

→ podziale zadań z zakresu opieki długoterminowej między dwa niezależne sektory, tj. sektor zdrowia i sektor pomocy społecznej, co skutkuje brakiem koordynacji udzielanych świadczeń;

→ braku kadry pielęgniarskiej;

→ braku odpowiednich kwalifikacji kadry pielęgniarskiej;

→ braku wykwalifikowanej kadry opiekuńczej w liczbie pokrywającej zapotrzebowanie (zapoczątkowanie kształcenia w zawodzie opiekun medyczny);

→ zbyt niskim poziomie finansowania świadczeń opieki długoterminowej (niedoszacowanie świadczenia wynosi 40–60%);

→ braku właściwego zdefiniowania i zróżnicowania zakresów świadczeń opieki długoterminowej;

→ braku standardów wyposażenia i funkcjonowania zakładów opieki długoterminowej uwzględniających specyfikę udzielanych świadczeń zdrowotnych;

→ braku odpowiednich kryteriów kwalifikacji pacjentów do zakładów opieki długoterminowej (wg NFZ do wszystkich rodzajów zakładów przyjmowany jest ten sam rodzaj pacjentów);

→ braku klarownego systemu zbierania danych w celu oszacowania rzeczywistego zapotrzebowania społecznego na świadczenia z zakresu opieki długoterminowej;

→ negatywnym wizerunku zakładów opieki długoterminowej w społeczeństwie;

→ niespójności uregulowań prawnych.

Organizacja prawna opieki długoterminowej nad osobami starszymi, przewlekle chorymi i niepełnosprawnymi

System opieki długoterminowej w krajach Unii Europejskiej

Na potrzeby polskiego systemu ochrony zdrowia opiekę długoterminową (long term care) zdefiniowano jako długookresową, ciągłą, profesjonalną pielęgnację i rehabilitację oraz kontynuację leczenia farmakologicznego i dietetycznego, realizowaną instytucjonalnie (stacjonarnie lub w domu chorego) w celu podtrzymania zdrowia i zapewnienia bezpieczeństwa zdrowotnego chorym z dużymi deficytami w samoopiece i samopielęgnacji, niekwalifikującym się do leczenia szpitalnego.

Ze względu na starzenie się społeczeństw państwa europejskie już dawno dostrzegły konieczność zapewnienia opieki osobom starszym, przewlekle chorym i niepełnosprawnym, a tym samym potrzebę rozwoju opieki długoterminowej (tab. 1.4).

Tabela 1.4. Formy organizacyjne i finansowanie świadczeń opieki długoterminowej w krajach Unii Europejskiej

Państwo

Formy organizacyjne

Finansowanie świadczeń

Inne

Austria

Stacjonarne domy pobytu i zakłady opiekuńcze

Geriatryczne ośrodki dziennego pobytu

Usługi domowe świadczone przez wykwalifikowanych opiekunów i pielęgniarki

Zasiłki na opiekę długoterminową z dochodów z podatków

Częściowy udział własny pacjentów w kosztach opieki

Belgia

Szpitale dla przewlekle chorych

Zakłady stałego i dziennego pobytu

Opieka domowa realizowana przez świadczeniodawców prywatnych i publicznych

Ubezpieczenie zdrowotne (stawka osobodnia zróżnicowana w zależności od stopnia samodzielności pacjenta)

Częściowy udział własny pacjentów w kosztach opieki

Dopłaty z ubezpieczenia zdrowotnego po przekroczeniu limitu

Dania

Stacjonarne i dzienne zakłady pielęgnacyjne prowadzone przez gminy

Czasowa i stała opieka domowa realizowana przez pielęgniarki i pomoce domowe zatrudnione przez gminę, również opieka całodobowa

Współpłacenie za pobyt w zakładzie pielęgnacyjnym w zależności od wysokości dochodów

Bezpłatna stała opieka domowa

Czasowa opieka domowa odpłatna w zależności od wysokości dochodów

Finlandia

Stacjonarne oddziały w ośrodkach zdrowia Domy opieki dla osób

starszych, hostele (gminne i prywatne)

Ośrodki dzienne Domowa opieka pielęgniarska

Współpłacenie do wysokości 80% dochodów pacjenta Finansowanie z podatków

lokalnych i dotacji państwowych

Francja

Zakłady opieki długoterminowej dla osób wymagających stałego nadzoru medycznego, głównie publiczne

Domy dla osób starszych

Finansowanie z ubezpieczenia zdrowotnego – częściowa odpłatność pacjentów w wysokości ustalonej przez radę generalną departamentu, na którego obszarze znajduje się dany zakład

Długoterminowa opieka domowa dla osób powyżej 60. rż. realizowana przez gminę

Koszty kinezyterapii, leków i honorariów lekarzy najpierw opłaca pacjent, potem są one refundowane z ubezpieczenia społecznego

Grecja

Ośrodki dla osób starszych (głównie prywatne) Ośrodki opieki społecznej

i profilaktyki (prowadzone przez władze lokalne)

(Brak informacji)

Hiszpania

Państwowe zakłady pielęgnacyjne stacjonarne

i dzienne

Prywatne domy dla osób starszych

Bardzo ograniczona domowa opieka prowadzona przez gminy

Współpłacenie za niektóre świadczenia z zakresu opieki długoterminowej

Ubezpieczenie państwowe

Holandia

Opieka domowa z wypożyczalnią sprzętu

Domy dziennego pobytu Stacjonarne zakłady pielęgnacyjne

Obowiązkowe ubezpieczenie opiekuńcze w wysokości ok. 10% dochodu

Współpłacenie za pobyt w zakładach opiekuńczych w zależności od wysokości dochodów

Irlandia

Publiczne domy i szpitale geriatryczne, domy opieki społecznej, szpitale okręgowe i gminne

Domy i szpitale geriatryczne prowadzone przez organizacje pozarządowe

Prywatne zakłady pielęgnacyjne

Opieka stacjonarna bezpłatna przez 30 dni, potem

– współpłacenie w zależności od wysokości dochodów Osoby przewlekle chore są

uprawnione do otrzymania

bezpłatnych leków i urządzeń medycznych w ramach Programu Chorób Przewlekłych

Islandia

Stacjonarne zakłady pielęgnacyjne

Domy dziennego pobytu Pielęgniarska opieka domowa

Pielęgniarska opieka domowa jest nieodpłatna

Pobyt w domach dziennego pobytu i w zakładach pielęgnacyjnych – odpłatność pacjenta zróżnicowana

w zależności od wysokości dochodów

Niemcy

Stacjonarne kliniki dzienne i nocne, domy dla osób starszych, specjalne zakłady pielęgnacyjne

Ośrodki pobytu dziennego Opieka domowa

Obowiązkowe ubezpieczenie opiekuńcze finansuje opiekę powyżej 6 mies.

Ubezpieczenie zdrowotne finansuje opiekę długoterminową do 6 mies.

Po przekroczeniu limitów ustalonych przez kasy chorych pacjent ponosi częściową odpłatność

Członkowie rodziny ubezpieczonego sprawujący nad nim opiekę mają prawo do bezpłatnych kursów w zakresie opieki

i są objęci ubezpieczeniem wypadkowym, rentowym i emerytalnym

Norwegia

Opieka domowa, również całodobowa, realizowana przez gminę

Stacjonarne zakłady opiekuńcze prowadzone przez gminy lub organizacje pozarządowe

Gminne domy dziennego pobytu

Ubezpieczenie zdrowotne Współpłacenie pacjentów do określonego rocznego limitu zależnego od wysokości dochodów

Portugalia

Stacjonarne zakłady opieki długoterminowej prowadzone przez organizacje pozarządowe

Domy dziennego, nocnego, czasowego i stałego pobytu dla osób starszych i przewlekle chorych

Komercyjne zakłady prywatne

Dopłaty pacjentów w zależności od wysokości dochodów

Całkowita odpłatność pacjentów w prywatnych zakładach pielęgnacyjnych

Szwecja

Domowa opieka pielęgniarska, również całodobowa

Stacjonarne zakłady pielęgnacyjne i domy dla osób starszych prowadzone przez gminy i w niewielkiej części przez sektor prywatny

Finansowanie z podatków lokalnych i dotacji państwowych

Dopłata pacjentów w zależności od wysokości dochodów za świadczenia udzielone przez lekarza w zakładzie pielęgnacyjnym

Bardzo wysoki standard opieki długoterminowej

Węgry

Domowa opieka pielęgniarska

Zakłady opiekuńcze i pielęgnacyjne prowadzone przez organizacje pozarządowe

Finansowanie z ubezpieczenia społecznego i dopłat pacjentów

Wielka Brytania

Opieka domowa Publiczne i prywatne zakłady pielęgnacyjne oraz

domy dla osób starszych

Ubezpieczenie zdrowotne z NHS (opieka bezpłatna) Ubezpieczenie społeczne

Współfinansowanie opieki w stacjonarnych zakładach pielęgnacyjnych w zależności od wysokości majątku (częściowe lub całościowe)

Współpłacenie za opiekę domową w zależności od wysokości dochodów

Niska jakość opieki w publicznych zakładach pielęgnacyjnych

Opieka długoterminowa jest sukcesywnie przejmowana przez sektor prywatny

Włochy

Zintegrowana opieka domowa koordynowana przez lekarza internistę

Szpitale i zakłady pielęgnacyjne

(Brak informacji)

Źródło: Dębińska E.: Opieka długoterminowa w Unii Europejskiej. MEDI, 2005, 3–4; 2004, 4.

Organizacja systemu opieki długoterminowej w Polsce

W związku z rosnącym zapotrzebowaniem na świadczenia zdrowotne z zakresu opieki nad osobami niepełnosprawnymi i przewlekle chorymi od połowy lat 90. XX w. również w Polsce obserwuje się dynamiczny rozwój różnych form opieki długoterminowej. Wcześniej opieka ta była realizowana przez różnorodne ośrodki pomocy społecznej, np. domy pomocy społecznej czy też dzienne domy wsparcia środowiskowego.

Przełomem w rozwoju opieki długoterminowej stały się lata 1999–2001, kiedy to w ramach reformy systemu ochrony zdrowia w Polsce dokonano następujących zmian:

→ utworzenie wielu publicznych zakładów opieki długoterminowej w ramach restrukturyzacji zakładów opieki zdrowotnej;

→ wypracowanie i wdrożenie nowych zasad finansowania świadczeń opieki długoterminowej w ramach systemu ubezpieczeń zdrowotnych;

→ utworzenie niepublicznych zakładów opieki długoterminowej przez organizacje pozarządowe, kościelne i osoby prywatne;

→ rozszerzenie katalogu świadczeń z zakresu opieki długoterminowej adresowanych do różnych grup odbiorców;

→ wypracowanie pierwszych standardów dotyczących systemu kwalifikacji pacjentów oraz wymogów w zakresie udzielania świadczeń w poszczególnych kategoriach zakładów opieki długoterminowej.

Dynamikę wzrostu liczby zakładów opieki długoterminowej przedstawiono na podstawie danych z rejestru zakładów opieki zdrowotnej w tabeli 1.5. Ze względu na szeroki zakres świadczeń zdrowotno-socjalnych realizowanych na rzecz osób starych, przewlekle chorych i niepełnosprawnych opieka długoterminowa w Polsce opiera się na systemie opieki zdrowotnej i systemie pomocy społecznej.

Tabela 1.5. Dynamika wzrostu liczby zakładów opieki długoterminowej

Rodzaj zakładu opieki długoterminowej

1999

2003

2007

Zakład pielęgnacyjno-opiekuńczy

20

103

162

Zakład opiekuńczo-leczniczy

95

182

336

Razem

115

285

498

Źródło: Rejestr zakładów opieki zdrowotnej, www.rejestrzoz.gov.pl, 30.05.2008.

W ustawie o pomocy społecznej uregulowane zostały kwestie z zakresu świadczeń i dostępności do opieki stacjonarnej w domach pomocy społecznej i w ośrodkach wsparcia oraz do opieki domowej w postaci usług opiekuńczych. Wielokrotnie nowelizowana ustawa z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej reguluje natomiast kwestie dotyczące stacjonarnej opieki długoterminowej w zakładach opiekuńczo-leczniczych i pielęgnacyjno-opiekuńczych.

Przepisy dotyczące udzielania świadczeń pielęgnacyjno-opiekuńczych w stacjonarnych zakładach opieki długoterminowej oraz pielęgniarskiej opieki domowej początkowo były określone w zarządzeniu nr 96/2008/DSOZ prezesa NFZ z dnia 23 października 2008 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzajach: świadczenia pielęgnacyjno-opiekuńcze oraz opieka paliatywna i hospicyjna. Wytyczne zawarte w powyższym dokumencie uległy pewnym zmianom każdego roku przed rozpoczęciem konkursu ofert NFZ na następny rok. Obecnie weszło w życie rozporządzenie ministra zdrowia z dnia 30 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu świadczeń pielęgniarskich i opiekuńczych w ramach opieki długoterminowej, które szczegółowo reguluje zasady udzielania świadczeń w przedmiotowym zakresie.

Kwestię sposobu i trybu kierowania osób do publicznych zakładów opiekuńczo-leczniczych i pielęgnacyjno-opiekuńczych oraz szczegółowych zasad odpłatności za pobyt w tych zakładach reguluje rozporządzenie ministra zdrowia i opieki społecznej z dnia 30 grudnia 1998 r. (DzU nr 166, poz. 1265). W Polsce sektor opieki długoterminowej nie ma odrębnych uregulowań prawnych. Uważa się, że wprowadzenie ustawy o powszechnym ubezpieczeniu pielęgnacyjnym byłoby milowym krokiem w dalszym rozwoju tego sektora dzięki uporządkowaniu pewnego zakresu problematyki dotyczącej opieki długoterminowej.

Pielęgniarka opieki długoterminowej

Jedną z niepodważalnych zasad opieki długoterminowej jest jej kompleksowość. Obecnie uważa się, iż połączenie świadczeń pielęgniarskich i usług opiekuńczych w jeden kompleks koordynowany i nadzorowany przez profesjonalną pielęgniarkę daje szansę na rozwój dobrej jakościowo opieki długoterminowej.

Aktualnie powszechny staje się brak pielęgniarek w systemie opieki zdrowotnej. Brak personelu pielęgniarskiego jest wyraźnie odczuwalny zarówno w szpitalnictwie, jak i w sektorze opieki długoterminowej. Ponadto kwalifikacje pielęgniarek pracujących w zakładach opieki długoterminowej są niewystarczające do profesjonalnego wykonywania zadań.

Wśród czynników, które charakteryzują pracę z pacjentami przewlekle chorymi i niepełnosprawnymi, można wyróżnić:

→ samodzielność stanowiska pracy;

→ sprawowanie opieki nad pacjentem ze złożonymi problemami zdrowotnymi i życiowymi;

→ duży zakres działań edukacyjnych i wsparcia na rzecz podopiecznych;

→ współudział pacjenta i jego rodziny w wyborze metody leczenia i organizacji opieki;

→ konieczność integracji świadczeń z różnych zakresów: medycznych, rehabilitacyjnych, opiekuńczych, socjalnych, prawnych itp.;

→ potrzeba nawiązania efektywnej współpracy z członkami zespołu terapeutycznego.

Biorąc pod uwagę powyższe czynniki, należy uznać, iż podstawowe kwalifikacje pielęgniarek mogą być niewystarczające, aby właściwie sprawować opiekę długoterminową nad pacjentem. W edukacji pielęgniarek podejmujących zatrudnienie w obszarze opieki długoterminowej dużo uwagi powinno się poświęcić na kształtowanie właściwych postaw etycznych, dojrzałości zawodowej i profesjonalizmu.

Głównym celem działania pielęgniarki specjalisty pielęgniarstwa opieki długoterminowej jest ustalenie obszaru świadczenia medycznego w zakresie opieki i pielęgnacji oraz koordynowanie i monitorowanie działań w odniesieniu do osób przewlekle chorych i niepełnosprawnych. Udzielanie świadczeń obejmuje działania związane z oceną stanu zdrowia w kontekście ustalenia stopnia niesamodzielności w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych, kompensowanie utraconej sprawności w zakresie samopielęgnacji oraz współuczestniczenie w procesie leczenia.

Praca pielęgniarki specjalisty opieki długoterminowej jest pracą samodzielną, ale jednocześnie wymaga ścisłej współpracy z lekarzem, zespołem terapeutycznym oraz organizacjami działającymi na rzecz pacjentów przewlekle chorych i niepełnosprawnych. Ze względu na specyfikę pracy z osobą częściowo lub całkowicie uzależnioną od pomocy pielęgniarki niezwykle ważna jest współpraca z rodziną i innymi opiekunami pacjenta. Specjalista wykonuje także zadania związane ze szkoleniem personelu, rodzin i opiekunów pacjentów. W realizacji świadczeń dla pacjenta przewlekle chorego i niepełnosprawnego pielęgniarka specjalista opieki długoterminowej powinna wykazywać się dużą wiedzą w zakresie zmian inwolucyjnych w procesie starzenia się, zmian i zagrożeń powstających w wyniku chorób przewlekłych, prowadzących do niepełnosprawności i niesamodzielności. Pielęgniarka specjalista opieki długoterminowej powinna być osobą samodzielną, kreatywną, trafnie i szybko podejmującą decyzje oraz skuteczną.

Zadania zawodowe pielęgniarki specjalisty opieki długoterminowej:

→ organizowanie opieki pielęgniarskiej nad pacjentem przewlekle chorym i niepełnosprawnym w warunkach instytucjonalnych i domowych;

→ organizowanie wsparcia społecznego dla pacjenta opieki długoterminowej i kształtowanie pozytywnych relacji interpersonalnych w najbliższym otoczeniu podopiecznego;

→ planowanie i wdrażanie standardów opieki obowiązujących w opiece długoterminowej;

→ rozpoznawanie i ocena stanu zdrowia oraz ustalanie zakresu deficytu w zakresie samoobsługi i samopielęgnacji pacjenta przewlekle chorego, a także niezdolnego do samodzielnej egzystencji;

→ koordynowanie i planowanie opieki nad pacjentem przewlekle chorym i niezdolnym do samodzielnej egzystencji z rozróżnieniem cech opieki nad dorosłym, dzieckiem i pacjentem z zaburzeniami psychicznymi;

→ przygotowywanie chorego przewlekle i niepełnosprawnego oraz jego rodziny do samoopieki i kompensowania utraconych funkcji;

→ prowadzenie edukacji w zakresie obsługi sprzętu i aparatury specjalistycznej;

→ kierowanie pracą zespołu terapeutycznego w przebiegu opieki i rehabilitacji pacjenta przewlekle chorego i niepełnosprawnego;

→ współpraca z instytucjami i organizacjami społecznymi oraz osobami fizycznymi w celu rozwiązywania problemów zdrowotnych, socjalnych i prawnych pacjentów przewlekle chorych i niepełnosprawnych;

→ organizowanie i planowanie pracy na własnym stanowisku oraz personelu podległego zgodnie z przepisami oraz zasadami bezpieczeństwa i higieny pracy, ergonomii, ochrony przeciwpożarowej i ochrony środowiska;

→ nadzorowanie i ocena działań zespołu pielęgniarskiego w stosunku do pacjenta przewlekle chorego i niepełnosprawnego;

→ ocena pracy własnej oraz podległych pracowników zespołu opieki długoterminowej;

→ udział w badaniach naukowych w dziedzinie pielęgniarstwa opieki długoterminowej oraz wykorzystywanie wyników badań w działalności praktycznej.

Struktura opieki długoterminowej w Polsce

Ustawa o zakładach opieki zdrowotnej wyróżnia następujące formy organizacyjne stacjonarnej opieki długoterminowej:

Zakład opiekuńczo-leczniczy (art. 32c) udziela całodobowych świadczeń zdrowotnych, które obejmują pielęgnację i rehabilitację osób niewymagających hospitalizacji, oraz zapewnia im środki farmaceutyczne i materiały medyczne, pomieszczenie i wyżywienie odpowiednie do stanu zdrowia, a także opiekę w czasie organizowanych zajęć kulturalno-rekreacyjnych. Osobom ubezpieczonym i innym osobom uprawnionym do bezpłatnych świadczeń zdrowotnych na podstawie odrębnych przepisów, przebywającym w zakładzie opiekuńczo-leczniczym, który jest publicznym zakładem opieki zdrowotnej, zakład ten zapewnia środki farmaceutyczne i materiały medyczne na zlecenia lekarza zakładu.

Zakład pielęgnacyjno-opiekuńczy (art. 32d) udziela całodobowych świadczeń zdrowotnych, które obejmują pielęgnację, opiekę i rehabilitację osób niewymagających hospitalizacji, oraz zapewnia im kontynuację leczenia farmakologicznego, pomieszczenie i wyżywienie odpowiednie do stanu zdrowia, a także prowadzi edukację zdrowotną tych osób i członków ich rodzin.

Celem zakładu pielęgnacyjno-opiekuńczego jest zapewnienie okresowej intensywnej opieki pielęgniarskiej:

→ rekonwalescentom, którym zapewnia opiekę umożliwiającą im powrót do środowiska zamieszkania i w miarę możliwości samodzielne funkcjonowanie,

→ osobom przewlekle chorym, które ze względu na stan zdrowia wymagają stacjonarnej pielęgnacji i opieki.

Celem zakładu opiekuńczo-leczniczego jest objęcie całodobową opieką i leczeniem osób, które przebyły ostrą fazę leczenia szpitalnego, mają ukończony proces diagnozowania, leczenia operacyjnego lub intensywnego leczenia zachowawczego, nie wymagają już dalszej hospitalizacji, jednak ze względu na stan zdrowia i stopień niepełnosprawności oraz brak możliwości samodzielnego funkcjonowania w środowisku domowym wymagają stałego nadzoru lekarskiego, profesjonalnej pielęgnacji i rehabilitacji.

Zakład opiekuńczo-leczniczy dla pacjentów wentylowanych mechanicznie jest to opieka w warunkach stacjonarnych nad obłożnie chorymi z niewydolnością oddechową, wymagających ciągłej terapii oddechowej przy użyciu respiratora, lecz niewymagających hospitalizacji na oddziałach intensywnej terapii.

Oddział dla przewlekle chorych jest oddziałem udzielającym stacjonarnych, całodobowych świadczeń zdrowotnych, obejmujących kontynuację leczenia, pielęgnację i rehabilitację osób po przebytym leczeniu na oddziałach opieki krótkoterminowej. Celem funkcjonowania oddziału dla przewlekle chorych jest objęcie całodobową opieką i leczeniem osób, które przebyły ostrą fazę leczenia szpitalnego na oddziałach opieki krótkoterminowej, mają ukończony proces diagnozowania, leczenia operacyjnego lub intensywnego leczenia zachowawczego, lecz wymagają dalszej hospitalizacji. Ponadto ze względu na stan zdrowia i stopień niepełnosprawności oraz brak możliwości samodzielnego funkcjonowania w środowisku domowym wymagają stałego nadzoru lekarskiego, profesjonalnej pielęgnacji i rehabilitacji.

Zgodnie z wytycznymi NFZ świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze realizowane na oddziałach dla przewlekle chorych mają być finansowane do końca 2009 r. Później oddziały te powinny zostać przekształcone w zakłady opieki długoterminowej lub ulec likwidacji.

Podstawowy pakiet świadczeń realizowanych w stacjonarnych zakładach opieki długoterminowej obejmuje w szczególności:

→ świadczenia lekarskie;

→ świadczenia pielęgniarskie;

→ ogólnąrehabilitację w podstawowym zakresie mającą na celu zmniejszenie skutków unieruchomienia oraz usprawnianie ruchowe;

→ świadczenia psychologa;

→ terapię zajęciową;

→ leczenie farmakologiczne;

→ leczenie dietetyczne;

→ zaopatrzenie w środki pomocnicze i przedmioty ortopedyczne;

→ zapewnienie badań diagnostycznych zleconych przez lekarza zakładu;

→ zapewnienie transportu sanitarnego w dniu wypisu z zakładu lub w dniu skierowania pacjenta do szpitala albo na konsultację z wyłączeniem stanów nagłych;

→ edukację zdrowotną polegającą na przygotowaniu rekonwalescenta i jego rodziny (opiekuna) do samoopieki i samopielęgnacji w warunkach domowych.

Pielęgniarska opieka długoterminowa jest to opieka nad obłożnie i przewlekle chorymi przebywającymi w domu, którzy ze względu na istniejące problemy zdrowotne wymagają udzielania systematycznych świadczeń pielęgniarskich. Pacjenci tacy nie potrzebują hospitalizacji na oddziałach lecznictwa stacjonarnego i z różnych względów nie chcą lub nie mogą przebywać w zakładach opieki długoterminowej, a wymagają systematycznej i intensywnej opieki pielęgniarskiej w warunkach domowych we współpracy z lekarzem rodzinnym.

Opieką w domu mogą zostać objęci pacjenci przewlekle chorzy, unieruchomieni z powodu urazu lub przewlekłej choroby, którzy w ocenie wg zmodyfikowanej skali Barthel uzyskali od 0 do 40 punktów i bezwzględnie wymagają przynajmniej jednego z wymienionych świadczeń pielęgniarskich przez okres powyżej 2 tygodni:

→ kroplowe wlewy dożylne wynikające ze stałego zlecenia lekarskiego;

→ wykonywanie opatrunków;

→ karmienie przez zgłębnik nosowo-żołądkowy;

→ karmienie przez przetokę odżywczą;

→ pielęgnacja przetoki odżywczej;

→ założenie i usunięcie cewnika jako stałe zlecenie lekarskie;

→ płukanie pęcherza moczowego;

→ pielęgnacja rurki tracheotomijnej.

Celem pielęgniarskiej opieki długoterminowej jest zapewnienie świadczeń pielęgniarskich w środowisku domowym pacjentom obłożnie chorym, przygotowanie chorego i jego rodziny do samoopieki i samopielęgnacji, w tym kształtowanie umiejętności w zakresie radzenia sobie z niepełnosprawnością.

Zadania pielęgniarskiej opieki długoterminowej to:

→ realizacja świadczeń pielęgnacyjnych zgodnie z procesem pielęgnowania;

→ pomoc w rozwiązywaniu problemów zdrowotnych związanych z samodzielnym funkcjonowaniem w środowisku domowym;

→ edukacja zdrowotna osób objętych opieką oraz członków ich rodzin;

→ pomoc w pozyskiwaniu sprzętu medycznego i rehabilitacyjnego niezbędnego do właściwej pielęgnacji i rehabilitacji chorego w domu.

Domowa opieka nad pacjentami wentylowanymi mechanicznie jest to opieka nad obłożnie chorymi z niewydolnością oddechową, wymagającymi stosowania ciągłej terapii oddechowej przy użyciu respiratora, lecz niewymagającymi hospitalizacji na oddziałach intensywnej terapii.

Celem ciągłej wentylacji mechanicznej w warunkach domowych jest objęcie opieką osób, które przebyły ostrą fazę leczenia szpitalnego, mają ukończony proces diagnozowania, leczenia operacyjnego lub intensywnego leczenia zachowawczego, nie wymagają dalszej hospitalizacji, jednak ze względu na stan zdrowia potrzebują stałego specjalistycznego nadzoru lekarza, profesjonalnej pielęgnacji i rehabilitacji, w szczególności przez:

→ opiekę lekarską – minimum raz w tygodniu;

→ opiekę pielęgniarską – minimum raz dziennie przez 1,5 godz.;

→ opiekę rehabilitanta-fizjoterapeuty – w zależności od potrzeb;

→ stały dostęp (w systemie zmianowym/dyżurowym) do lekarza, pielęgniarki.

Pacjenci mają zapewniony stały nadzór lekarsko-pielęgniarski oraz możliwość wykonywania wszelkich niezbędnych badań. Częstość i ogólna liczba wizyt domowych ustalana jest indywidualnie przez lekarza prowadzącego.

Świadczeniami wymagającymi stosowania ciągłej terapii oddechowej przy użyciu respiratora w warunkach domowych mogą być objęci pacjenci:

→ z udokumentowanym zakończonym leczeniem przyczynowym;

→ w pełni zdiagnozowani, którzy mają wykonane wszelkie niezbędne badania diagnostyczne, uzasadniające rozpoznanie i potwierdzające niemożność stosowania innej formy terapii niż ciągła wentylacja;

→ którzy mają zapewnione odpowiednie warunki domowe i przeszkoloną rodzinę w zakresie obsługi aparatury medycznej i udzielania pierwszej pomocy, aby mogło być zapewnione bezpieczeństwo pacjenta podczas stosowania terapii.

Metody kwalifikacji chorych do opieki długoterminowej

Na oddział dla przewlekle chorych pacjent może zostać skierowany bezpośrednio przez lekarza z oddziału szpitalnego. Jeśli stan pacjenta nie ulegnie poprawie i wymaga on kontynuacji opieki długoterminowej, to przed upływem 45 dni należy podjąć działania w celu umieszczenia chorego w zakładzie opiekuńczo-leczniczym lub pielęgnacyjno-opiekuńczym.

Tryb kierowania chorego do zakładu pielęgnacyjno-opiekuńczego lub opiekuńczo-leczniczego

Podstawą skierowania pacjenta do zakładu pielęgnacyjno-opiekuńczego lub opiekuńczo-leczniczego jest:

→ wniosek – zaświadczenie lekarza podstawowej opieki zdrowotnej lub lekarza prowadzącego pacjenta na oddziale szpitalnym po zakończeniu leczenia w warunkach szpitalnych;

→ wywiad pielęgniarki środowiskowo-rodzinnej;

→ karta kwalifikacji pacjenta do udzielania świadczeń w ZOL/ZPO (ocena wg zmodyfikowanej skali Barthel), która powinna być podpisana przez pielęgniarkę i lekarza.

Sposób i tryb kierowania osób do publicznych zakładów pielęgnacyjno-opiekuńczych lub opiekuńczo-leczniczych oraz zasady ustalania odpłatności za pobyt w tych zakładach określa rozporządzenie ministra zdrowia i opieki społecznej z dnia 30 grudnia 1998 r. w sprawie sposobu i trybu kierowania do zakładów opiekuńczo-leczniczych i pielęgnacyjno-opiekuńczych oraz szczegółowych zasad ustalania odpłatności za pobyt w tych zakładach (DzU nr 166 z 1998 r. poz. 1265).

W niepublicznych zakładach pielęgnacyjno-opiekuńczych lub opiekuńczo-leczniczych decyzję o przyjęciu do zakładu podejmuje dyrektor w porozumieniu z lekarzem zakładu na podstawie dokumentacji określonej w ww. rozporządzeniu.

Do zakładu pielęgnacyjno-opiekuńczego lub opiekuńczo-leczniczego może zostać przyjęty pacjent wymagający całodobowych świadczeń pielęgnacyjnych, u którego rozpoznano chorobę przewlekłą i który uzyskał 40 punktów lub mniej w ocenie zmodyfikowaną skalą Barthel. Powyższej oceny dokonuje lekarz i pielęgniarka w dniu przyjęcia pacjenta oraz na koniec każdego miesiąca. Jeżeli stan zdrowia pacjenta ulegnie poprawie i w ocenie ww. skalą pacjent uzyska powyżej 40 punktów, NFZ zaprzestaje finansowania pobytu pacjenta w zakładzie na koniec kolejnego miesiąca kalendarzowego.

Do ogólnego zakładu pielęgnacyjno-opiekuńczego lub opiekuńczo-leczniczego nie może być przyjęty pacjent z zaawansowaną chorobą nowotworową, chorobą psychiczną lub uzależnieniem. Ponadto do stacjonarnych zakładów opieki długoterminowej nie mogą być przyjęte osoby kwalifikujące się do domów pomocy społecznej, które powinny być objęte opieką z powodu trudnej sytuacji socjalnej.

W zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym lub opiekuńczo-leczniczym chory może przebywać czasowo. Czas pobytu pacjenta w zakładzie wynosi maksymalnie 6 miesięcy, a w szczególnych przypadkach może być przedłużony do 9 miesięcy. Pacjenci w stanie wegetatywnym (apalicznym), pacjenci wymagający przewlekłej wentylacji mechanicznej oraz dzieci mogą przebywać w zakładzie bezterminowo.

Tryb kierowania pacjenta wentylowanego mechanicznie do objęcia opieką w zakładzie opiekuńczo-leczniczym

Podstawą do objęcia stacjonarną opieką długoterminową pacjenta wentylowanego mechanicznie jest skierowanie – zaświadczenie lekarza specjalisty anestezjologii i intensywnej terapii prowadzącego pacjenta na oddziale szpitalnym. Do wniosku należy dołączyć kartę informacyjną leczenia szpitalnego oraz wyniki badań diagnostycznych.

Tryb kierowania chorego do pielęgniarskiej opieki długoterminowej

Warunkiem objęcia chorego pielęgniarską opieką długoterminową jest:

→ skierowanie do objęcia pielęgniarską opieką długoterminową wystawione przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego;

→ karta kwalifikacji pacjenta do objęcia pielęgniarską opieką długoterminową.

Pielęgniarska opieka długoterminowa nie może być realizowana w stosunku do chorych w ostrej fazie choroby psychicznej oraz objętych opieką przez hospicjum domowe, inne stacjonarne zakłady opiekuńcze, zespół długoterminowej opieki domowej dla pacjentów wentylowanych mechanicznie lub pielęgniarkę podstawowej opieki zdrowotnej.

Czas objęcia opieką

Czas objęcia chorego pielęgniarską opieką długoterminową jest uwarunkowany stanem zdrowia pacjenta. Ocena wg zmodyfikowanej skali Barthel powinna odbywać się co miesiąc i po przekroczeniu 40 punktów NFZ nie finansuje dalszej pielęgniarskiej opieki długoterminowej.

Pielęgniarka opieki długoterminowej zobowiązana jest do poinformowania lekarza rodzinnego i pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej o rozpoczęciu i zakończeniu udzielania świadczeń oraz o istotnych zmianach w stanie zdrowia pacjenta.

Tryb kierowania pacjenta wentylowanego mechanicznie do objęcia pielęgniarską opieką długoterminową w warunkach domowych

Podstawą do objęcia opieką pacjenta wentylowanego mechanicznie przez zespół długoterminowej opieki domowej jest skierowanie – zaświadczenie lekarza specjalisty anestezjologii i intensywnej terapii prowadzącego pacjenta na oddziale szpitalnym. Do wniosku należy dołączyć kartę informacyjną leczenia szpitalnego oraz wyniki badań diagnostycznych.

Zasady odpłatności i finansowania świadczeń opieki długoterminowej

Warunki rozliczania świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki długoterminowej zostały określone w rozporządzeniu ministra zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (DzU nr 81 poz. 484). Ponadto w rozdziale 7§21–24 zarządzenia nr 96/2008/DSOZ prezesa NFZ z dnia 23 października 2008 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzajach: świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze oraz opieka paliatywna i hospicyjna zawarto szczegółowe zasady rozliczania i finansowania ww. świadczeń.