O Autorze

Adam Stępka ratownik medyczny, absolwent uniwersytetu Medycznego w Łodzi, związany zawodowo z Wojewódzką Stacją ratownictwa Medycznego w Łodzi. Autor wielu artykułów w prasie branżowej, twórca bloga emergencycardiology.pl oraz instruktor z ponad 15-letnim doświadczeniem w nauczaniu osób dorosłych – zarówno laików, jak i przedstawicieli zawodów medycznych. Jak sam podkreśla, praca poza systemem ratownictwa medycznego zaszczepiła w nim pasję do odkrywania tajników układu krążenia. Od ponad pięciu lat stara się „zarazić” tematyką chorób układu krążenia szersze grono ratowników medycznych.

© Copyright by PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2019

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i metodyka zabiegów fizjoterapeutycznych w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań fizjoterapii, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje producenta sprzętu lub autorów metod, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych metod fizjoterapii.

Recenzent: dr n. hum. hum. Roland Podlewski

Wydawca: Stella Nowośnicka-Pawlito

Redaktor prowadzący: Monika Gołaszewska

Redaktor: Barbara Kowalska

Producent: Anna Bączkowska

Projekt okładki i stron tytułowych: Marta Krzywicka

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2019 r. (wyd. I)

Warszawa 2019

ISBN 978-83-200-5827-7

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwa Lekarskiego: Monika Lipiec / Woblink

Wstęp

Osoba podejmująca pracę w zespole ratownictwa medycznego powinna posiadać wiedzę z zakresu wielu dziedzin medycyny. Z tego powodu personel – niezależnie od wykonywanego zawodu – nie powinien zamykać się w wąskiej specjalizacji lub kręgu zainteresowań. Tylko wszechstronna znajomość nauk medycznych pozwoli zapewnić należny poziom bezpieczeństwa pacjentowi. 

Tworząc niniejszą publikację, za wszelką cenę starałem się wypełnić dostrzegalną na polskim rynku wydawniczym lukę. Mimo że znaczna część interwencji zespołów ratownictwa medycznego dotyczy chorób układu krążenia, próżno szukać publikacji z tego zakresu, które adresowane byłyby stricte do ratowników medycznych. Podczas pisania książki starałem się połączyć wytyczne i zalecenia polskich i międzynarodowych towarzystw naukowych, takich jak Polskie Towarzystwo Kardiologiczne i Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne, z dobrze znanymi środowisku standardami i procedurami opieki przedszpitalnej. Ocenę efektów pozostawiam Czytelnikowi. 

Niniejsza publikacja, chociaż traktuje o chorobach układu krążenia, zawiera obszerny rozdział poświęcony ocenie stanu pacjenta. Jestem przekonany, że bez dokładnego badania niemożliwe jest wysunięcie właściwego podejrzenia lub ustalenie rozpoznania oraz wdrożenie medycznych czynności ratunkowych. Nie sposób jednak, nie tracąc na przystępności publikacji, omówić wszystkich aspektów tak szerokiej dziedziny, jaką jest kardiologia. z tego powodu, kosztem pominięcia opisu takich chorób, jak wady serca czy choroby naczyń obwodowych, starałem się położyć duży nacisk na problemy, z jakimi najczęściej stykają się zespoły ratownictwa medycznego. Będąc tzw. wzrokowcem, w części przypadków należne medyczne czynności ratunkowe ubrałem w algorytmy, które w mojej subiektywnej ocenie znacznie ułatwiają implementację właściwego postępowania.

Adam Stępka

1. Ocena stanu pacjenta

Badanie podmiotowe

Badanie podmiotowe (wywiad, anamneza) jest procedurą, której celem jest zdobycie przez personel medyczny wiedzy na temat odczuwanych przez chorego dolegliwości. Polega na zadawaniu pacjentowi, jego rodzinie lub świadkom zdarzenia pytań zamkniętych i otwartych w celu uzyskania informacji, których porównanie z modelem choroby pozwala postawić rozpoznanie wstępne.

W medycynie ratunkowej stosuje się wiele akronimów opisujących schemat zbierania wywiadu (np. SAMPLE, OLD CART, PQRST). Należy jednak pamiętać, że mnemotechniczne skróty nie stanowią w żadnym wypadku zamkniętej listy pytań, na podstawie których możliwe jest wnioskowanie co do przebiegającego procesu chorobowego. Nierzadko konieczne jest szczegółowe rozwinięcie poszczególnych punktów. Chociaż istotna jest informacja, że u pacjenta występowała już jakaś choroba (punkt „P” w schemacie SAMPLE), to niezbędne jest zadanie co najmniej kilku pytań pomocniczych precyzujących nazwę choroby, czas jej trwania, występujące wówczas dolegliwości, sposoby leczenia itp. Z tego powodu należy zachęcać do zbierania dokładnego wywiadu i poświęcenia tej części oceny stanu pacjenta należytej staranności.

Jak rozmawiać z pacjentem?

Dokładne zebranie wywiadu wymaga nawiązania z pacjentem pewnej relacji. Uprzejme i profesjonalne zachowanie członków zespołu ratownictwa medycznego pozwala zbudować zaufanie, dzięki któremu pacjent może swobodnie i szczerze mówić na temat swoich dolegliwości. Z tego powodu przed przystąpieniem do oceny stanu chorego należy się przedstawić. Nie zwalniają z tego nawet obecne regulacje prawne mające na celu ochronę danych osobowych, albowiem niezbywalnym prawem pacjenta jest możliwość uzyskania informacji na temat personaliów oraz kwalifikacji osób udzielających świadczeń zdrowotnych.

Mimo że podstawowe zespoły ratownictwa medycznego funkcjonują w polskim systemie ochrony zdrowia już od ponad dziesięciu lat, nadal część społeczeństwa jest zaskoczona brakiem lekarza w zespole ratownictwa medycznego. Dlatego podanie nie tylko swojego imienia i nazwiska, lecz także wykonywanego zawodu pozwoli uniknąć nieporozumień dotyczących kwalifikacji i kompetencji przybyłego personelu medycznego. Niedopuszczalne jest podawanie się za lekarza. Jeśli pacjent lub członkowie rodziny zwracają się do członka zespołu podstawowego per „doktorze”, warto dla jasności podkreślić, że w zespole nie ma lekarza. Nie należy się obawiać dezaprobaty ze strony chorego lub osób obecnych w miejscu wezwania.

Przystępując do badania pacjenta, należy zadbać o usunięcie wszelkich barier w komunikacji. Chociaż w warunkach przedszpitalnych może być to trudne do osiągnięcia, powinno się dążyć do zapewnienia pacjentowi intymności. W obecności osób trzecich (rodziny, współpracowników, świadków zdarzenia) pacjent może ukrywać krępujące, chociaż istotne dla procesu diagnostyczno-terapeutycznego fakty (np. przyjmowanie leków na potencję). Dlatego niekiedy konieczne jest wyproszenie osób postronnych z pomieszczenia, w którym odbywa się badanie. Zawsze należy czynić to w sposób taktowny, uzasadniając swoją prośbę koniecznością zapewnienia odpowiedniej intymności. Nie wolno przy tym zapominać, że chory ma prawo zażądać, aby przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych była obecna osoba bliska. W tej sytuacji personel medyczny może wyrazić sprzeciw wyłącznie, jeśli istnieje prawdopodobieństwo wystąpienia zagrożenia epidemiologicznego lub jeśli obecność osoby bliskiej może zagrażać bezpieczeństwu zdrowotnemu pacjenta.

PROBLEM: Czy ratownik medyczny może odmówić pacjentowi podania swojego imienia i nazwiska?

Ratownik medyczny nie może odmówić podania swojego imienia i nazwiska osobie, której udziela świadczeń zdrowotnych. Pacjent ma prawo do informacji o rodzaju i zakresie świadczeń zdrowotnych, w tym również o osobach ich udzielających. Odmowa podania swoich danych oraz funkcji może naruszać prawa pacjenta. 

W trakcie prowadzenia medycznych czynności ratunkowych należy dostosować język do poziomu intelektualnego chorego. Akcja ratunkowa to nie czas i miejsce na popisy z posiadanej wiedzy medycznej, dlatego w komunikacji z chorym należy unikać zbędnej terminologii medycznej. Monologi opisujące skomplikowane procesy patofizjologiczne czy farmakologiczne lepiej pozostawić na konferencje medyczne. W trakcie udzielania świadczeń zdrowotnych najważniejsze jest to, aby personel medyczny został zrozumiany przez chorego. Nie należy zbytnio skracać dystansu pomiędzy pacjentem a personelem medycznym przez zwracanie się do pacjenta po imieniu. Zachowanie takie może być odbierane przez część chorych, zwłaszcza starszych, jako niestosowne lub wręcz niegrzeczne. Dobrym pomysłem w tej sytuacji wydaje się używanie formy panie Marianie, pani Zofio itp.

PROBLEM: Rodzina udzielająca odpowiedzi za chorego

Dość częstą barierą w komunikacji z pacjentem jest rodzina udzielająca odpowiedzi na niemal każde pytanie zadane pacjentowi. Utrudnia to kompleksową ocenę stanu chorego. Z tego powodu należy grzecznie, aczkolwiek stanowczo poprosić rodzinę o umożliwienie swobodnego wypowiedzenia się choremu. Mimo że wywiad zebrany od rodziny i świadków zdarzenia jest cenny, w pierwszej kolejności należy dążyć do uzyskania informacji od samego chorego. 

O czym rozmawiać z pacjentem?

Badanie podmiotowe warto rozpocząć od zadania ogólnych pytań otwartych, np.: Co panią/pana skłoniło do wezwania pogotowia ratunkowego? Pytania tego typu umożliwiają choremu swobodną wypowiedź na temat odczuwanych dolegliwości. Pozwala to ratownikowi medycznemu poznać nie tylko faktyczną przyczynę podjęcia interwencji, lecz także ocenić stan intelektualny pacjenta i poziom jego wykształcenia oraz wyrobić sobie przynajmniej częściowy pogląd na stan neurologiczny badanej osoby. Warto w tym miejscu zaznaczyć, że przeważająca część pacjentów nie ma wykształcenia medycznego i opisywane przez nich dolegliwości zapewne będą dalekie od precyzyjnych, podręcznikowych opisów objawów chorobowych. Wymusza to na późniejszym etapie badania stosowanie pytań zamkniętych, np.: Czy odczuwa pani/pan ból w klatce piersiowej? Nie należy przy tym sugerować odpowiedzi choremu (np.: Czy odczuwa pani/pan tępy ból w klatce piersiowej?), ponieważ część pacjentów, zwłaszcza o niskich kompetencjach zdrowotnych, na większość podobnie zadanych pytań odpowie twierdząco.

PROBLEM: Wiecznie potakujący pacjent

Jeśli odpowiadając na pytania dotyczące odczuwanych dolegliwości, pacjent wyłącznie potakuje, spróbuj zadać mu pytania otwarte. Zmuszą one chorego do opisania odczuwanych dolegliwości własnymi słowami. Jeśli masz trudności w ocenie, czy opisywany przez chorego ból ma charakter tępy, ostry czy pulsujący, w dokumentacji medycznej zacytuj dosłownie wypowiedź pacjenta. 

Dolegliwość główna

Trzeba pamiętać, że zespół ratownictwa medycznego nie zawsze jest wzywany przez samego pacjenta. Najczęściej dzwonią członkowie rodziny lub świadkowie zdarzenia, którzy mogą różnie intepretować stan pacjenta oraz zgłaszane przez niego dolegliwości. Jest to przyczyną dość częstych rozbieżności pomiędzy treścią wezwania a sytuacją faktyczną zastaną przez członków zespołu ratownictwa medycznego na miejscu zdarzenia. Z drugiej strony spotykane niekiedy w kartach zlecenia wyjazdu nieprecyzyjne powody wezwań (np. inne/złe samopoczucie) nie pozwalają wyciągnąć jakichkolwiek wniosków co do zgłaszanych przez chorego dolegliwości przed dotarciem do miejsca zdarzenia. Z tego powodu na wstępie badania podmiotowego należy określić główną dolegliwość, która była przyczyną podjęcia próby kontaktu z przedstawicielami ochrony zdrowia [1]. Pomocne są wtedy ogólne pytania dotyczące powodu wezwania, np.: Co panią/pana skłoniło do wezwania pogotowia ratunkowego? Mimo że odpowiedzi bywają różne – nawet sprzeczne z pierwotną treścią zgłoszenia – należy pozwolić pacjentowi na swobodną wypowiedź, gdyż problem zdrowotny może mieć charakter złożony.

Istotne jest uzyskanie informacji na temat dynamiki wystąpienia dolegliwości głównej. Niektóre dolegliwości pojawiają się nagle z maksymalnym natężeniem (np. ostre niedokrwienie mięśnia sercowego, ostre stany aortalne itp.), inne natomiast mogą się stopniowo nasilać nawet przez kilka dni (np. niewydolność serca, zaostrzenie przewlekłej choroby niedokrwiennej serca itp.). W rozmowie z pacjentem warto również zwrócić uwagę na czynniki łagodzące oraz nasilające dolegliwości główne. Duszność towarzysząca niewydolności serca ma zwykle charakter wysiłkowy. Warto zapytać, przy jakim natężeniu wysiłku duszność wymaga odpoczynku. Część chorych będzie zgłaszać duszność przy próbie przejścia z jednego pokoju do drugiego, a inni dolegliwość tę odczuwają dopiero przy wchodzeniu po schodach na konkretne piętro, co warto odnotować w dokumentacji medycznej. Podobnie w odniesieniu do choroby niedokrwiennej serca istotne jest, czy odczuwany przez pacjenta ból w klatce piersiowej ustępuje po przyjęciu azotanów lub zaprzestaniu wysiłku fizycznego.

PRZYKŁAD: Opis dolegliwości głównej i dolegliwości towarzyszących

42-letni mężczyzna zastany w pozycji siedzącej. Obecna rodzina. Pacjent podaje: nagły, silny (8/10 pkt) ból w klatce piersiowej umiejscowiony zamostkowo, o tępym charakterze, promieniujący do lewego braku i lewego ramienia. Dolegliwości wystąpiły podczas wysiłku fizycznego (wchodzenie po schodach) i nie minęły po jego przerwaniu. Bólowi towarzyszyły nudności bez wymiotów oraz nadmierna potliwość. Obecnie pacjent nie zgłasza dolegliwości ze strony układu oddechowego, moczowo-płciowego oraz nerwowego. 

Historia choroby

Ważnym elementem badania podmiotowego jest historia choroby. Jej oceny można dokonać przez zadanie prostego pytania otwartego: Czy choruje pani/pan przewlekle? W sporządzanej dokumentacji medycznej należy odnotować wszystkie choroby współistniejące oraz istotne dla obecnego stanu pacjenta stosowane dotychczas metody leczenia.

Warto również odnotować termin ostatniej hospitalizacji pacjenta, zwłaszcza jeśli miała ona miejsce niedługo przed interwencją zespołu ratownictwa medycznego, i podać postawione wówczas rozpoznanie.Uzyskanie informacji na temat dotychczasowej historii choroby może być trudne. Dość często pacjenci – zwłaszcza o niskich kompetencjach zdrowotnych – udzielając odpowiedzi na pytanie dotyczące chorób przewlekłych, podają jedynie nazwę narządu (np.: Tak, choruję na serce lub Tak, choruję na wątrobę). W takich przypadkach konieczne jest doprecyzowanie wstępnie zadanego pytania ogólnego przez zadanie pytania zamkniętego, np.: Czy występuje u pani/pana choroba niedokrwienna serca? Czy występuje u pani/pana migotanie przedsionków? W szczególnie trudnych przypadkach w określeniu historii choroby pomocne może być zapoznanie się z przyjmowanymi przez pacjenta lekami lub z posiadaną przez niego dokumentacją medyczną. W dokumentacji nie należy koncentrować się wyłącznie na rozpoznaniu, lecz także zwrócić uwagę na epikryzę oraz opis wykonanych badań.

PRZYKŁAD: Opis historii choroby

Historia choroby: przewlekła choroba niedokrwienna serca, stan po NSTEMI (2015 r.) leczony PTCA z implantacją DES do LAD, niewydolność serca II klasy NYHA, kamica żółciowa oraz stan po cholecystektomii (2011 r.), nadciśnienie tętnicze. Ostatnia hospitalizacja w SOR WSS im. Kopernika w Łodzi w terminie 12–13.01.2019 r. (wówczas HA). 

Leki

Codzienna praktyka dowodzi, że zadanie pacjentowi pytania o dotychczas przyjmowane leki jest często niewystarczające. Chorzy na ogół mają kłopot z dokładnym zapamiętaniem nazw leków oraz ich dawek i opisują stosowaną farmakoterapię, podając wyłącznie liczbę przyjmowanych tabletek. Dlatego należy poprosić pacjenta lub jego rodzinę o pokazanie leków, jakie obecnie pacjent przyjmuje. W dokumentacji medycznej należy odnotować nazwy leków oraz sposób ich zażywania. Jest to ważne, albowiem niektóre stany chorobowe mogą wynikać z przedawkowania przyjmowanych środków farmakologicznych (np. bradykardia wtórna do przedawkowania leków β-adrenolitycznych) lub ich samodzielnego odstawienia (np. zaostrzenie niewydolności serca po odstawieniu diuretyków).

Wywiad rodzinny

Wywiad rodzinny jest najczęściej pomijanym elementem badania podmiotowego w codziennej praktyce zespołów ratownictwa medycznego. Niekiedy jednak uzasadnione jest pytanie o obciążenie rodzinne – przykładem może być pacjent w młodym wieku odczuwający ból o charakterze stenokardialnym w klatce piersiowej. W tej sytuacji informacja o występowaniu zawałów, udarów oraz wczesnej śmierci w rodzinie może mieć znaczenie dla ustalenia wstępnego rozpoznania.

Wywiad od innych osób

Zbierając wywiad, nie należy ograniczać się wyłącznie do rozmowy z chorym. Informacje podawane przez osobę wzywającą zespół ratownictwa medycznego, członków rodziny lub świadków zdarzenia mogą mieć istotne znaczenie dla wstępnej diagnozy. Dlatego warto poświęcić chwilę na rozmowę z nimi. Niekiedy rozmowę tę dobrze przeprowadzić na osobności, co zwykle pozwala rodzinie na swobodną wypowiedź, bez odczuwania presji, którą mógłby ewentualnie wywierać chory.

Tabela 1.1. Przykład pytań zadawanych podczas badania podmiotowego

Element badania podmiotowego

Przykład pytań

Dolegliwość główna

• Co skłoniło panią/pana do wezwania pogotowia?

• Jaki charakter ma odczuwana dolegliwość?

• Od kiedy występują opisywane objawy?

• Co pani/pan robiła/robił, gdy pojawiły się dolegliwości?

• Dolegliwości wystąpiły nagle czy stopniowo się nasilały?

• Czy dolegliwości zmieniały swoje natężenie?

• Co łagodziło odczuwane dolegliwości?

• Co zaostrzało odczuwane dolegliwości?

Dolegliwości dodatkowe

• Czy występują u pani/pana dodatkowe dolegliwości?

• Jaki mają charakter?

• Kiedy wystąpiły dodatkowe dolegliwości?

Historia choroby

• Czy występują u pani/pana choroby przewlekłe?

• Jakie choroby przewlekłe u pani/pana występują?

• Kiedy ostatnio była/był pani/pan hospitalizowana/hospitalizowany?

• Czy posiada pani/pan karty wypisowe lub inną dokumentację?

• Kiedy ostatnio była/był pani/pan z wizytą u lekarzarodzinnego?

Leki

• Jakie leki pani/pan przyjmuje?

• W jakiej dawce przyjmuje pani/pan wymienione leki?

• Czy w ostatnim czasie zostało zmienione dawkowanie leków?

• Czy przyjmuje pani/pan leki regularnie?

• Czy może pani/pan pokazać przyjmowane leki?

Wywiad rodzinny

• Czy w rodzinie występowały choroby serca?

• Czy w rodzinie występował zawał serca?

• Czy w rodzinie występowały udary mózgu?

• W jakim wieku i z jakiego powodu zmarli rodzice?

Podczas badania podmiotowego część pacjentów z różnych przyczyn może celowo wprowadzać personel medyczny w błąd. Najczęściej dotyczy to czasu wystąpienia pierwszych dolegliwości, podejmowanego dotychczas leczenia oraz stosowania przepisanych leków. Rozmowa z osobami bliskimi pozwala zobiektywizować wywiad.

Rzecz jasna, w niektórych sytuacjach (np. utrata przytomności, NZK) świadkowie zdarzenia będą jedynym źródłem informacji. Należy wówczas zebrać możliwie precyzyjny wywiad, zaznaczając w dokumentacji medycznej źródło jego pochodzenia. Warto spytać nie tylko o to, czy do zdarzenia doszło w obecności świadka, w jakiej pozycji znaleziono pacjenta i kiedy ostatni raz widziano go przytomnego. Osoba obecna podczas zdarzenia – nawet niebędąca członkiem rodziny – może posiadać informacje dotyczące przeszłości chorobowej pacjenta lub przyjmowanych przez niego leków. Dlatego wywiad od osób trzecich powinien obejmować także te kwestie.

PRZYKŁAD: Opis badania podmiotowego z uwzględnieniem wywiadu zebranego od rodziny

34-letni mężczyzna zastany leżący w łóżku. Na miejscu obecna rodzina. Chory podaje: ból w klatce piersiowej od około 3 godzin, występujący nagle po raz pierwszy w życiu, zlokalizowany punktowo, o charakterze kłującym, zwiększa się podczas nabierania głębokiego oddechu. Choroby przewlekłe neguje. Zaprzecza przyjmowaniu leków. Rodzina podaje: mężczyzna przewlekle nadużywający alkoholu, kłucie w klatce piersiowej od około 4 dni. Podejmował próby leczenia odwykowego – bezskutecznie, cierpi na padaczkę poalkoholową. Przepisanych leków nie przyjmuje, nie stosuje się do zaleceń lekarza rodzinnego. 