© Copyright by Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2009, 2017

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Wydawca: Anna Plewa

Redaktor merytoryczny: Beata Cynkier

Producent: Magdalena Preder

Projekt okładki i stron tytułowych: Kalina Możdżyńska/www.worksbykalina.com

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwa Lekarskiego PZWL: Tomasz Szymański / konwersja.virtualo.pl

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2017 r., (wyd. II zmienione i uaktualnione)

Warszawa 2017

ISBN 978-83-200-5391-3

Wydawnictwo Lekarskie PZWL

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

www.nursing.com.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: reklama@pwn.pl

Autorzy

Mgr dyd. med., mgr piel. Grażyna Bebel

Zakład Nauczania Pielęgniarstwa z Pracowniami Praktycznymi, Oddział Pielęgniarstwa i Położnictwa, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Dr hab. n. med. Bartosz Bilski

Katedra Profilaktyki Zdrowotnej, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr hab. n. o zdr., mgr piel. Ewa Borowiak

Zakład Nauczania Pielęgniarstwa z Pracowniami Praktycznymi, Oddział Pielęgniarstwa i Położnictwa, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Mgr piel. Marianna Bulzacka

Wszechnica Polska, Szkoła Wyższa w Warszawie

Mgr piel. Katarzyna Czyżewska

Zakład Nauczania Pielęgniarstwa z Pracowniami Praktycznymi, Oddział Pielęgniarstwa i Położnictwa, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Mgr piel. Elżbieta Drozd-Gajdus

Katedra Profilaktyki Zdrowotnej, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr hab. n. med., mgr piel. Danuta Dyk

Zakład Pielęgniarstwa Anestezjologicznego i Intensywnej Opieki, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Mgr Iwona Góralczyk

Oddział Kliniczny Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych, Szpital Kliniczny im. Heliodora Święcickiego Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr n. med. Hanna Grabowska

Pracownia Umiejętności Pielęgniarskich, Katedra Pielęgniarstwa, Gdańsk Uniwersytet Medyczny

Dr n. med. Anna Hajduk

Samodzielna Pracownia Pielęgniarstwa Klinicznego, Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

Dr n. med. Beata Hornik

Zakład Pielęgniarstwa Internistycznego, Katedra Chorób Wewnętrznych, Wydział Nauk o Zdrowiu, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Dr n. med. Agata Juruć

Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Diabetologii, Wydział Lekarski II, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Mgr piel. Dorota Kaszuba

Katedra Profilaktyki Zdrowotnej, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr n. med. Beata Kunikowska

Zakład Nauczania Pielęgniarstwa z Pracowniami Praktycznymi, Oddział Pielęgniarstwa i Położnictwa, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Dr n. med. Katarzyna Łagoda

Zakład Medycyny Klinicznej, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Dr n. med. Anna Małecka-Dubiela

Zakład Pielęgniarstwa Ogólnego, Katedra Pielęgniarstwa, Gdański Uniwersytet Medyczny

Dr n. biol., mgr piel. Tomasz Jarosław Niewiadomski

Ortopedyczno-Rehabilitacyjny Szpital Kliniczny im. Wiktora Degi Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr n. o zdr. Joanna Owsianowska

Zakład Pielęgniarstwa Specjalistycznego, Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

Dr n. hum. Małgorzata Posłuszna-Lamperska

Katedra i Zakład Edukacji Medycznej, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Mgr piel. Teresa Radzik

Zakład Pielęgniarstwa Klinicznego, Instytut Pielęgniarstwa i Położnictwa, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie

Dr n. med. Matylda Sierakowska

Zakład Zintegrowanej Opieki Medycznej, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Dr n. med., mgr piel. Joanna Stanisławska

Katedra Profilaktyki Zdrowotnej, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr n. biol., mgr psych. Bogusław Stelcer

Zakład Psychologii Klinicznej, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu; Zakład Dietetyki, Wydział Nauk o Żywności i Żywieniu, Uniwersytet Przyrodniczy w Poznaniu

Dr n. o zdr., mgr piel. Magdalena Strugała

Katedra i Zakład Profilaktyki Zdrowotnej, Pracownia Pielęgniarstwa Społecznego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr n. biol., mgr piel. Dorota Talarska

Katedra Profilaktyki Zdrowotnej, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr n. med. Dorota Warzecha

Poznańskie Centrum Rehabilitacji i Ortopedii PozCeRo

Prof. dr hab. n. med. Bogna Wierusz-Wysocka

Klinika Chorób Wewnętrznych i Diabetologii, Wydział Lekarski II, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr n. med. Alicja Wierzbicka

Katedra i Zakład Pielęgniarstwa Internistycznego, Wydział Pielęgniarstwa i Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Mgr Lidia Wiśniewska

Oddział Kliniczny Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych, Szpital Kliniczny im. Heliodora Święcickiego Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Prof. dr hab. n. med. Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz

Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Diabetologii, Wydział Lekarski II, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Przedmowa do wydania II

Podręcznik „ Pielęgniarstwo internistyczne” został opracowany z myślą o studentach oraz pielęgniarkach i pielęgniarzach pracujących na oddziałach internistycznych, a także przygotowujących się do egzaminów w ramach kształcenia podyplomowego.

Książka zawiera treści nawiązujące do ogólnych zagadnień zawodowych, takich jak zasady komunikowania się czy przeprowadzania badań fizykalnych oraz specjalistycznych, ułatwiających planowanie i realizację aktywności zawodowej.

Część szczegółowa posiada opis najczęściej występujących schorzeń w poszczególnych układach ciała wraz z podstawowymi diagnozami pielęgniarskimi.

Diagnoza pielęgniarska, podobnie jak w innych grupach medycznych, stanowi podstawę planowania opieki. Dla lepszego zrozumienia istoty diagnozy uwzględniono trzy postacie diagnoz. Przy opracowywaniu dwóch typów korzystano z katalogu diagnoz: ICNP i NANDA. Trzecia jest diagnozą samodzielnie opracowaną przez pielęgniarkę, nawiązuje do schematu PES. Ze względu na teoretyczny charakter książki diagnozy pochodzące z katalogu zawierają tylko podstawowe elementy budowy, czyli określenie diagnostyczne, a diagnoza właściwa – określenie wraz z czynnikiem etiologicznym. Do każdej z nich dołączono propozycję działań. W ostatnim rozdziale podręcznika uwzględniono czynniki szkodliwie oddziałujące na pielęgniarki podczas podejmowanej aktywności zawodowej.

Poszczególne rozdziały zostały opracowane przez nauczycieli akademickich i praktyków z wieloletnim doświadczeniem zawodowym. Dzięki temu książka zawiera wiele cennych informacji praktycznych ułatwiających sprawowanie opieki nad pacjentem i prowadzenie edukacji w warunkach szpitalnych oraz w środowisku domowym.

dr n. biol., mgr piel. Dorota Talarska

prof. dr hab. n. med. Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz

Spis treści

CZĘŚĆ I
ZAGADNIENIA OGÓLNE

1. Reakcje pacjenta wynikające z hospitalizacji – Bogusław Stelcer

1.1. Stres choroby i leczenia szpitalnego – zagadnienia wstępne

1.2. Wpływ choroby na dynamikę życia rodzinnego

1.3. Korzyści wtórne wynikające z choroby

1.4. Reakcje chorych na hospitalizację

1.5. Komfort i potrzeby chorego w dojrzałych latach życia

1.6. Podsumowanie

Pytania sprawdzające

Piśmiennictwo

2. Praktyczne aspekty komunikacji pielęgniarka – pacjent – Agata Juruć

2.1. Zjawisko komunikacji w opiece zdrowotnej

Pytania sprawdzające

Piśmiennictwo

3. Badania podmiotowe i przedmiotowe wykonywane przez pielęgniarkę internistyczną – Danuta Dyk

3.1. Badanie podmiotowe

3.2. Badanie przedmiotowe

Pytania sprawdzające

Piśmiennictwo

4. Teoretyczne podstawy procesu pielęgnowania – Dorota Talarska

4.1. Międzynarodowa Klasyfikacja dla Praktyki Pielęgniarskiej (ICNP)

4.2. Systematyka NANDA

4.3. Problemy pielęgnacyjne

4.4. Problemy wymagające współdziałania

Pytania sprawdzające

Piśmiennictwo

5. Dokumentacja procesu pielęgnowania pacjenta leczonego zachowawczo – Magdalena Strugała, Dorota Talarska

6. Metody i techniki stosowane przez pielęgniarkę internistyczną podczas edukacji pacjentów – Małgorzata Posłuszna-Lamperska

6.1. Wprowadzenie

6.2. Metody i formy edukacji pacjentów

Pytania sprawdzające

Piśmiennictwo

CZĘŚĆ II
ZAGADNIENIA SZCZEGÓŁOWE

7. Opieka pielęgniarska nad osobami z chorobami układu krążenia – Dorota Kaszuba, Anna Hajduk

7.1. Pielęgnowanie chorych z nadciśnieniem tętniczym

7.2. Pielęgnowanie chorych z zaburzeniami rytmu serca

7.3. Pielęgnowanie chorych z chorobą niedokrwienną serca

7.4. Pielęgnowanie chorych z kardiomiopatią

7.5. Pielęgnowanie chorych z wadami serca

7.6. Pielęgnowanie chorych z niewydolnością serca

7.7. Wskazówki edukacyjne dla pacjentów ze schorzeniami układu krążenia

7.8. Opieka pielęgniarska podczas przygotowywania pacjenta do specjalistycznych badań diagnostycznych oraz po ich wykonaniu

Pytania sprawdzające

Piśmiennictwo

8. Opieka pielęgniarska nad osobami z chorobami układu oddechowego – Hanna Grabowska, Anna Małecka-Dubiela, Alicja Wierzbicka

8.1. Pielęgnowanie chorych z ostrym zapaleniem krtani i oskrzeli – Hanna Grabowska

8.2. Pielęgnowanie chorych z zapaleniem płuc – Hanna Grabowska, Alicja Wierzbicka

8.3. Pielęgnowanie chorych z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc – Anna Małecka-Dubiela, Alicja Wierzbicka

8.4. Pielęgnowanie chorych z astmą oskrzelową – Anna Małecka-Dubiela, Alicja Wierzbicka

8.5. Pielęgnowanie chorych z gruźlicą – Anna Małecka-Dubiela, Alicja Wierzbicka

8.6. Pielęgnowanie chorych z rakiem płuc – Anna Małecka-Dubiela, Alicja Wierzbicka

8.7. Pielęgnowanie chorych z niewydolnością oddechową – Anna Małecka-Dubiela, Alicja Wierzbicka

8.8. Wskazówki edukacyjne dla pacjentów ze schorzeniami układu oddechowego – Anna Małecka-Dubiela, Alicja Wierzbicka

8.9. Opieka pielęgniarska podczas przygotowywania pacjenta do specjalistycznych badań diagnostycznych oraz po ich wykonaniu – Anna Małecka-Dubiela, Alicja Wierzbicka

Pytania sprawdzające

Piśmiennictwo

9. Opieka pielęgniarska nad osobami z chorobami układu pokarmowego – Dorota Talarska, Magdalena Strugała

9.1. Pielęgnowanie chorych z zapaleniem i chorobą wrzodową żołądka i dwunastnicy

9.2. Pielęgnowanie chorych z chorobami zapalnymi jelit

9.3. Pielęgnowanie chorych z uchyłkowatością jelita grubego

9.4. Pielęgnowanie chorych z chorobami trzustki

9.5. Pielęgnowanie chorych z zapaleniem pęcherzyka żółciowego

9.6. Pielęgnowanie chorych z zapalnymi chorobami wątroby

9.7. Wskazówki edukacyjne dla pacjentów ze schorzeniami układu pokarmowego

9.8. Opieka pielęgniarska podczas przygotowywania pacjenta do specjalistycznych badań diagnostycznych oraz po ich wykonaniu

Pytania sprawdzające

Piśmiennictwo

10. Opieka pielęgniarska nad osobami z chorobami układu krwiotwórczego – Joanna Owsianowska

10.1. Pielęgnowanie chorych z chorobami rozrostowymi układu białokrwinkowego

10.2. Pielęgnowanie chorych z chłoniakiem Hodgkina i chłoniakami nieziarniczymi

10.3. Pielęgnowanie chorych z niedokrwistością

10.4. Pielęgnowanie chorych ze skazami krwotocznymi

10.5. Wskazówki edukacyjne dla pacjentów ze schorzeniami układu krwiotwórczego

10.6. Opieka pielęgniarska podczas przygotowywania pacjenta do specjalistycznych badań diagnostycznych oraz po ich wykonaniu

Pytania sprawdzające

Piśmiennictwo

11. Opieka pielęgniarska nad osobami z chorobami układu moczowego – Tomasz Jarosław Niewiadomski, Lidia Wiśniewska, Iwona Góralczyk

11.1. Pielęgnowanie chorych z kłębuszkowym zapaleniem nerek

11.2. Pielęgnowanie chorych z zespołem nerczycowym

11.3. Pielęgnowanie chorych z zakażeniami układu moczowego

11.4. Pielęgnowanie chorych z kamicą moczową

11.5. Pielęgnowanie chorych z nietrzymaniem moczu

11.6. Wskazówki edukacyjne dla pacjentów ze schorzeniami układu moczowego

11.7. Opieka pielęgniarska podczas przygotowywania pacjenta do specjalistycznych badań diagnostycznych oraz po ich wykonaniu

Pytania sprawdzające

Piśmiennictwo

12. Opieka pielęgniarska nad osobami z niewydolnością nerek – Tomasz Jarosław Niewiadomski, Beata Hornik, Lidia Wiśniewska, Iwona Góralczyk

12.1. Pielęgnowanie chorych z ostrą niewydolnością nerek

12.2. Pielęgnowanie chorych z przewlekłą chorobą nerek

12.3. Pielęgnowanie chorych leczonych dializami

12.4. Wskazówki edukacyjne dla pacjentów z niewydolnością nerek

12.5. Opieka pielęgniarska podczas przygotowywania pacjentów do specjalistycznych badań diagnostycznych oraz po ich wykonaniu

Pytania sprawdzające

Piśmiennictwo

13. Opieka pielęgniarska nad osobami z chorobami układu wewnątrzwydzielniczego – Katarzyna Łagoda, Katarzyna Czyżewska, Beata Kunikowska

13.1. Pielęgnowanie chorych ze schorzeniami układu podwzgórzowo-przysadkowego

13.2. Pielęgnowanie chorych ze schorzeniami tarczycy

13.3. Pielęgnowanie chorych z chorobami gruczołów przytarczycznych

13.4. Pielęgnowanie chorych z chorobami kory nadnerczy

13.5. Wskazówki edukacyjne dla pacjentów ze schorzeniami układu wewnątrzwydzielniczego

13.6. Opieka pielęgniarska podczas przygotowywania pacjentów do specjalistycznych badań diagnostycznych oraz po ich wykonaniu

Pytania sprawdzające

Piśmiennictwo

14. Opieka pielęgniarska nad osobami z cukrzycą – Bogna Wierusz-Wysocka, Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz, Elżbieta Drozd-Gajdus, Joanna Stanisławska

14.1. Pielęgnowanie chorych z cukrzycą

14.2. Edukacja pacjentów z cukrzycą

14.3. Podstawowe zasady leczenia insuliną

14.4. Badania diagnostyczne w cukrzycy

Pytania sprawdzające

Piśmiennictwo

15. Opieka pielęgniarska nad osobami z chorobami reumatycznymi – Matylda Sierakowska, Teresa Radzik

15.1. Pielęgnowanie chorych z reumatoidalnym zapaleniem stawów

15.2. Pielęgnowanie chorych z zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa

15.3. Pielęgnowanie chorych z toczniem rumieniowatym układowym

15.4. Pielęgnowanie chorych z dną moczanową

15.5. Pielęgnowanie chorych z twardziną układową

15.6. Pielęgnowanie chorych z chorobą zwyrodnieniową stawów

15.7. Wskazówki edukacyjne dla pacjentów ze schorzeniami reumatycznymi

15.8. Opieka pielęgniarska podczas przygotowywania pacjentów do specjalistycznych badań diagnostycznych oraz po ich wykonaniu

15.9. Skale do oceny stopnia sprawności funkcjonalnej, jakości życia i potrzeb edukacyjnych w chorobach reumatycznych

Pytania sprawdzające

Piśmiennictwo

16. Opieka pielęgniarska nad osobami z chorobami zakaźnymi – Ewa Borowiak, Grażyna Bebel

16.1. Zadania pielęgniarki wynikające z pracy na oddziale z chorym zakaźnie

16.2. Pielęgnowanie chorych z zakażeniami bakteryjnymi

16.3. Pielęgnowanie chorych z zakażeniami wirusowymi

16.4. Pielęgnowanie chorych z zakażeniem HIV i zespołem nabytego upośledzenia odporności

16.5. Wskazówki edukacyjne dla pacjentów z chorobami zakaźnymi

Pytania sprawdzające

Piśmiennictwo

17. Opieka pielęgniarska nad osobami po przeszczepach – Marianna Bulzacka

17.1. Przeszczepianie narządów

17.2. Wskazówki edukacyjne dla pacjentów po przeszczepieniu narządu

Pytania sprawdzające

Piśmiennictwo

18. Usprawnianie pacjentów w wybranych schorzeniach internistycznych – Dorota Warzecha

18.1. Rehabilitacja pulmonologiczna

18.2. Rehabilitacja kardiologiczna

18.3. Rehabilitacja reumatologiczna

18.4. Rehabilitacja w miażdżycy tętnic kończyn dolnych

Pytania sprawdzające

Piśmiennictwo

19. Czynniki szkodliwe, uciążliwe i niebezpieczne w środowisku pracy pielęgniarki internistycznej wraz z podstawowymi metodami profilaktyki na stanowisku pracy – Bartosz Bilski

19.1. Podział czynników szkodliwych dla zdrowia, uciążliwych i niebezpiecznych na stanowisku pracy pielęgniarki internistycznej

19.2. Podstawowe zasady profilaktyki przy narażeniu na czynniki szkodliwe, uciążliwe i niebezpieczne pielęgniarki internistycznej

19.3. Skutki zdrowotne pracy zawodowej w zawodach medycznych

Pytania sprawdzające

Piśmiennictwo

Test sprawdzający zdobytą wiedzę

CZĘŚĆ I
ZAGADNIENIA OGÓLNE

1
REAKCJE PACJENTA WYNIKAJĄCE Z HOSPITALIZACJI
Bogusław Stelcer

1.1. Stres choroby i leczenia szpitalnego – zagadnienia wstępne

Stres związany z chorobą somatyczną i leczeniem jej w szpitalu jest zjawiskiem o silnym negatywnym oddziaływaniu na chorego, jest też doświadczeniem o powszechnym charakterze. Powyższe stwierdzenie znajduje swe potwierdzenie chociażby w fakcie, że na skali krytycznych wydarzeń życiowych Holmesa i Rahe pozycja „zranienie ciała lub choroba” (po śmierci małżonka, rozwodzie, separacji małżeńskiej, śmierci innego bliskiego członka rodziny i pobycie w więzieniu) zajmuje 6. miejsce spośród 100 pozycji obejmujących zdarzenia stresujące. Dla wielu nie tylko choroba, lecz także konieczność hospitalizacji stanowi źródło stresu. Szpital przez wielu pacjentów kojarzony jest z miejscem bolesnych zabiegów, wywołujących negatywne wspomnienia, izoluje bowiem od naturalnego i wspierającego środowiska rodzinnego, sprzyja utracie poczucia kontroli nad przebiegiem zdarzeń, utratą prywatności. Perry i Viedermann (1981) wskazali 3 następujące po sobie zadania, które musi podjąć każdy pacjent konfrontujący się z koniecznością leczenia choroby:

■ uznanie przed sobą i otoczeniem faktu choroby (przyznanie się, że jest się chorym),

■ regresyjna zależność od innych i gotowość przyjmowania opieki,

■ powrót do normalnego funkcjonowania po odzyskaniu zdrowia.

Każda z tych 3 konieczności pociąga za sobą specyficzne rodzaje stresów, z którymi pacjent musi się zmagać. Jedną z ważnych determinant siły oddziaływania choroby na pacjenta jest jej przebieg i charakter, który może być ostry lub chroniczny. Choroba ostra generuje intensywne objawy, stawia przed pacjentem silne wyzwania adaptacyjne, nie dając zarazem czasu na przygotowanie się do nich. Choroba przewlekła natomiast wymaga od pacjenta gotowości dokonywania nieustających zmian, jednakże wymagania, jakie stawia, mają trwały charakter i stają się częścią codziennych rutynowych zmagań chorego. Konieczność innego definiowania swej tożsamości, obrazu ciała czy możliwości wywiązywania się z określonych ról społecznych stają się źródłem niepokoju i stresu. Dotychczasowy obraz siebie jest już nieaktualny. Ograniczone kontakty z rodziną i najbliższymi stanowić mogą kolejne źródło stresu pacjenta. Pobyt w szpitalu może budzić świadome czy nie do końca uświadomione lęki przed opuszczeniem przez najbliższych. Ten rodzaj lęku obejmuje nie tylko dzieci, szczególnie podatne na traumy separacyjne. Osoby dorosłe mogą odczuwać go równie silnie i wtedy zazwyczaj przybiera postać strachu, że rodzina i najbliżsi odwrócą się od nich w sytuacji największej bezradności.

Utrata prywatności jest stałym źródłem dyskomfortu chorego w szpitalu. Poddanie ciała zabiegom, wyrażenie zgody na powtarzające się badania, których mogą dokonywać lekarze, pielęgniarki czy studenci, stanowią powrót do nieprzyjemnych sytuacji. Źródłem wstydu mogą być też dociekliwe pytania zadawane pacjentom z objawami chorób przenoszonych drogą płciową. Wyjaśnianie i opisywanie własnych zachowań seksualnych wkracza w przestrzeń intymną związaną z odczuwanym wstydem przed ich odsłanianiem. Stałym elementem doświadczenia szpitalnego jest też inwazja w cielesność pacjenta, która jest źródłem silnego stresu. Inwazyjne i bolesne zabiegi, takie jak intubacje, naświetlania, kolonoskopie, gastroskopie, biopsje itp., są źródłem silnego stresu dla poddawanych im pacjentów.

Nieczęsto podejmowanym w dyskusji obszarem wywołującym szczególny rodzaj niepokoju i egzystencjalnej refleksji chorych są zagadnienia umierania i śmierci. Zagrażająca życiu choroba przywołuje refleksję o ograniczoności i efemeryczności życia. Zagrożenie życia i perspektywa zbliżającej się śmierci w bliższej czy dalszej perspektywie skłania do pogłębionej refleksji nad sobą i niszczy dotychczasowe iluzoryczne, jak się okazuje, poczucie bezpieczeństwa.

1.2. Wpływ choroby na dynamikę życia rodzinnego

Diagnoza choroby istotnie wpływa na życie rodzinne pacjenta. W systemowym ujęciu rodziny każdy znaczący fakt odnoszący się do jednego z jej członków oddziałuje również na całą rodzinę. Kryzys, jaki wywołuje choroba, dotyczy wszystkich, którzy pozostają emocjonalnie związani z chorym. Takie rozumienie rodziny oznacza, że zakres dyskutowanego pojęcia jest szerszy niż więzy pokrewieństwa łączące ludzi, obejmując także relacje emocjonalne. Stąd hospitalizacja jest zdarzeniem oddziałującym na więcej osób. Dokuczliwość objawów choroby i reakcje pacjenta i członków rodziny są ze sobą ściśle związane.

Choroba jest niewątpliwie sytuacją stresową, wymagającą dokonania wielu zmian w życiu codziennym całej rodziny. Niekiedy istnieje konieczność przejęcia obowiązków spoczywających dotychczas na chorym i zamiany ról życiowych. Fakt ten może stanowić źródło napięć i konfliktów wewnątrzrodzinnych. Czasem ich nasilenie jest tak duże, że pojawia się szok i kryzys obejmujący swym zasięgiem cykl życia rodziny w pełnej jego rozciągłości. Wpływ choroby może być ogromny. Ma to miejsce wtedy, gdy małżonek dokonuje oceny małżeństwa i minionych lat wspólnego życia. Nieustanne zmiany są związane z dynamiką rytmu życia rodzinnego. Kiedy wydarzenia zewnętrzne zagrażają stabilności życia rodziny, jej członkowie solidarnie podejmują wysiłki na rzecz przywrócenia uprzednio utraconej równowagi. Warunkiem przetrwania każdego systemu jest jego względna stałość i stabilność, pozwalająca trwać we w miarę niezmiennej formie na przekór zmieniającym się czynnikom zewnętrznym. Kryterium trwałości w tym przypadku jest dynamiczna elastyczność i zdolność do przystosowania się do zmian.

Podczas dokonywania oceny wpływu choroby na system rodzinny korzystne dla personelu będzie, jeśli podejmie próby odpowiedzi na następujące pytania:

■ Kto jest związany emocjonalnie z chorym? Pytanie to odnosi się zarówno do członków rodziny nuklearnej, jak i dalszych krewnych oraz osób niespokrewnionych, ale związanych emocjonalnie z hospitalizowanym pacjentem. Wszyscy oni w jakimś sensie uczestniczą bowiem w kryzysie choroby, mogą też przyłączyć się do procesu wspierania chorego i opieki nad nim.

■ Jakie są cechy systemu rodzinnego?

• Faza cyklu rodzinnego, ocena, kogo dotyczy choroba. Czy chory jest w wieku senioralnym, czy może w fazie średniej dorosłości i jest głównym źródłem statusu materialnego? Wreszcie, jeśli jest to dziecko, inne będą wymogi dotyczące wsparcia psychicznego.

• Charakter relacji łączących chorego z osobami mu najbliższymi. Te mogą być otwarte, serdeczne czy wspierające w swym charakterze. Pozwala to rokować, że rodzinne mechanizmy zaradcze będą efektywne wobec wyzwań choroby. Gdy relacje są skonfliktowane, niejednoznaczne, powściągliwe, ktoś może czuć się izolowany, deprecjonowany, poirytowany. Sprawą niezwykłej wagi jest prawidłowa ocena istnienia ewentualnych koalicji wewnątrzrodzinnych, które odsuwają kogoś od głównego nurtu życia rodziny, by faworyzować inną osobę. Jakość relacji łączących chorego z bliską mu osobą tłumaczy postawę tego drugiego i jego zaangażowanie w proces opieki.

■ Sposoby radzenia sobie z uprzednimi kryzysami. Liczba uprzednich sytuacji napięć i stresów ma bezpośredni wpływ na rodzinne zasoby zaradcze. Im więcej było niepowodzeń, chorób, przewlekłych stresów i nierozwiązanych konfliktów, tym trudniej oczekiwać efektywnego pokonywania trudności chorobowych.

■ Reakcja na aktualną chorobę. To przede wszystkim sposób, w jaki zmieniają się role w rodzinie oraz zakres podejmowanych obowiązków i odpowiedzialności. Jest to niezwykle istotne w ocenie zasobów rodzinnych radzenia sobie. Z prawidłowej oceny w tym zakresie jasno wynika, kogo i w jaki sposób wspierać w celu utrzymania rodzinnego status quo.

■ Zasoby emocjonalne i materialne. Mają bezpośredni wpływ na poczucie bezpieczeństwa i skuteczność radzenia sobie. Zazwyczaj standard życia ulega obniżeniu, zwłaszcza wtedy, gdy choroba nabiera charakteru przewlekłego.

■ Aktualne i długoterminowe potrzeby. Potrzeby związane z wdrożeniem określonego postępowania medycznego oraz planowaniem opieki długoterminowej.

Autorzy publikacji opisujących, jak rodziny reagują na diagnozę poważnej choroby, skupiają się na 3 głównych wątkach: potrzebach rodziny powstałych po diagnozie, koniecznych zmianach ról i funkcjonowania oraz kosztach psychicznych i obciążeniach zdrowotnych członków rodziny. Stabilna rodzina to taka, której członkowie potrafią być razem wobec wyzwania, przed którym przychodzi im stanąć. Każdy płaci wysoką cenę za to, by utrzymać harmonię i stabilność rodzinną, każdy podejmuje też określone starania w tym kierunku. Stabilność jest jakością charakteryzującą codzienne funkcjonowanie rodziny, pozwalającą być związanym ze sobą osobom razem i utrzymać tę jedność w długiej perspektywie czasowej. Zachowania mające miejsce podczas choroby są podporządkowane celowi, jakim jest radzenie sobie z zakłóceniami przez nią wywołanymi. Często to, co dla zespołu terapeutycznego jest trudnym zachowaniem rodzin (tłumy zadające pytania na korytarzach szpitalnych), jest w istocie w ich mniemaniu najlepszym sposobem pokonywania problemu i przywracania stanu harmonii w rodzinie. Naturalną potrzebą jest wola ochraniania bliskiego przed bólem i cierpieniem i temu podporządkowane są zachowania osób związanych z pacjentem.

Reakcje rodziny wobec choroby stanowią przedmiot dociekań badawczych. Najczęściej wysiłki badawcze skupione są na poszukiwaniu czynników ryzyka, niszczących stabilną strukturę rodzin i ich prawidłowe funkcjonowanie. Uwzględniane zmienne, zamieszczone w tabeli 1.1, to: struktura i zasoby, jakimi dysponują rodziny, czynniki socjodemograficzne, jakość opieki świadczonej choremu oraz uwarunkowania wynikające ze specyfiki samej choroby. Klamrą spajającą te kategorie jest pojęcie jakości życia, które skupia wszystko to, co stanowi o subiektywnie odczuwanym zadowoleniu i akceptacji danej sytuacji. Jakość życia jako odrębna kategoria jest pojęciem subiektywnym i wielowymiarowym. Nie sposób bowiem mówić o jakości życia, nie odnosząc tej kategorii do sposobu odczuwania sytuacji przez konkretnego chorego.

Tabela 1.1
Zmienne ilustrujące rodzinne mechanizmy zaradcze podejmowane wobec choroby (wg Kristjanson, 1997)

Kategoria

Zmienne

Wyznaczniki funkcjonowania

Struktura i zasoby

Struktura rodziny

Konflikt ról

Komunikacja rodzinna

Napięcia związane z rolą

Wsparcie społeczne

Stres i „zmęczenie rodziny”

Efektywność radzenia sobie

Depresja

Czynniki demograficzne

Wykształcenie

Zmęczenie opiekuna

Status materialny

Depresja i wyczerpanie

Płeć

Poziom potrzeb rodziny

Wiek

Jakość opieki

Stopień zaspokojenia potrzeb

Kondycja psychiczna

Zadowolenie z opieki

Straty i żałoba

Opanowanie objawów (ból)

Niepokój

Bezradność

Czynniki związane z chorobą

Tempo choroby

Poziom potrzeb dotyczących opieki

Czas trwania choroby

Radzenie sobie

Kondycja fizyczna chorego

Depresja

Zmęczenie i wyczerpanie opiekuna

Konflikt ról

1.3. Korzyści wtórne wynikające z choroby

Czasem choroba stanowi pretekst do tego, aby nie podejmować odpowiedzialności za najbliższych czy uniknąć realizacji zobowiązań rozwojowych. Do wtórnych korzyści należy otrzymywanie troski ze strony najbliższych i zwolnienia od obowiązków wobec rodziny czy obowiązków zawodowych. Choroba może stanowić doskonałe wytłumaczenie, dlaczego ojciec nie udaje się do ciężkiej pracy, tylko zostaje w domu, zadowalając się zasiłkiem socjalnym. Zwolnienie od obowiązków, wyrazy wsparcia i życzliwości są źródłem pozytywnych emocji. Jest to paradoksalny skutek choroby, bowiem wyzwala wiele pozytywnych reakcji między członkami rodziny. I tak np. kiedy dziecko zacznie się uskarżać na ból brzucha, rodzice stają się bardziej opiekuńczy, okazują mu więcej ciepła, czasu i uwagi. Nie bez znaczenia jest też to, że można nie pójść do szkoły. Zatem mechanizm bólu może się nieświadomie utrwalać wobec oczywistych korzyści.

W relacji lekarz–pacjent chory odgrywa określoną rolę społeczną – osoby chorej. Z tą wiążą się określone obowiązki, jednak nie bez znaczenia są pewne przywileje. Parsons zwrócił uwagę na to, że dotyczą one przede wszystkim zwolnienia z wykonywania normalnych obowiązków, czyli zadań lub ról, rozumiał pod tym pojęciem reguły dotyczące zachowania w chorobie. Zatem chory podlega regułom zwalniającym go od odpowiedzialności związanej z wypełnianiem dotychczasowych ról społecznych. Stopień wyłączenia zależy od ciężkości choroby. Zdaniem Parsonsa, zwolnienie z obowiązków musi być usankcjonowane w sposób akceptowalny społecznie. Rolą lekarza jest ten stan rzeczy legitymizować.

Druga reguła, ściśle związana z poprzednią, polega na ustaleniu, w sposób jak najbardziej formalny, że nie można oczekiwać od chorego, aby wyzdrowiał tylko dzięki własnym siłom. Chodzi o to, że samoistnie nie jest w stanie wziąć odpowiedzialności za stan chorobowy. Ten element propozycji Parsonsa otwiera możliwość przyjęcia pomocy z zewnątrz. We wspomnianej koncepcji były jeszcze dwie reguły, mówiące o tym, że choroba jest stanem niepożądanym, a więc zobowiązującym chorego do wykazywania wysiłku na rzecz wyzdrowienia, oraz że na chorym ciąży obowiązek, by szukać fachowej i kompetentnej pomocy i współpracy w wysiłku przywracania zdrowia.

1.4. Reakcje chorych na hospitalizację

Leczenie szpitalne jest sytuacją szczególnego rodzaju. Na jej charakterystykę składa się udział wielu czynników. Chory przebywa z dala od osób, z którymi łączą go więzi emocjonalne. Z drugiej strony, o czym wspomniano wcześniej, zarówno personel medyczny, jak i sam pacjent, zobligowani są do przestrzegania określonych ról. Pod pewnymi względami uzasadniona jest analogia do instytucji totalitarnej. Jedną z bardziej znaczących cech takiej instytucji jest konieczność życia w grupie, sposób zarządzania polegający na jednokierunkowym wydawaniu poleceń. Są bowiem rządzący oraz ci, którzy podlegają poleceniom. Istnieją również surowe przepisy, w szpitalu tłumaczone koniecznością stosowania wysokich standardów leczenia. Mechanizmy funkcjonujące w instytucjach totalitarnych zmierzają do odebrania jednostce jej tożsamości, do kontroli uzyskiwanej przez nią informacji oraz ograniczeń w zakresie zachowań przestrzennych. Bycie chorym to – psychoanalitycznie mówiąc – bycie zależnym i choć z innych powodów, w pewnych aspektach pozostanie poddanym analogicznym do instytucji totalnej procedurom.

Większość form funkcjonowania szpitala podlega sztywnym i surowym regułom, których konieczność wynika z zasad leczenia, a przede wszystkim zachowania sterylności. Specyficzny i ściśle przestrzegany jest rytm dnia w szpitalu. Chory budzi się o porze wyznaczonej przez innych, jest poddawany zabiegom, zjada posiłki zgodne z zaleceniami dietetycznymi, jego wygląd zostaje sprowadzony do zuniformizowanej pidżamy. Sfera prywatna zostaje dramatycznie ograniczona do przestrzeni nieswojego łóżka, w którym tymczasowo przebywa. Jego życie prywatne odbywa się na oczach osób trzecich, którzy stają się mimowolnymi świadkami rozmów, wyrazów troski czy emocji towarzyszących pobytowi w szpitalu. Hospitalizacja i sam jej przebieg zazwyczaj łączą się dla chorego z wieloma nieprzyjemnymi doznaniami i emocjami. Nieczęsto zdarza się pobyt w szpitalu z własnej woli. Chory zostaje przyjęty na oddział kierowany koniecznością ratowania zdrowia, czasem życia, w terminie wyznaczonym przez lekarza prowadzącego. Już ten fakt wprowadza wprost w problem autonomii pacjenta, który jest pełen obaw o stan swego zdrowia. Staje wobec sytuacji niepewnej przyszłości, w stresie o to, co może utracić w dosłownym, jak i symbolicznym sensie. Niepewność przyszłości powoduje wzrost napięcia lękowego. Wśród innych możliwych źródeł napięć najczęściej wymieniane są:

■ Sytuacja nowego: niesie za sobą konieczność odnalezienia się w zupełnie nowym otoczeniu i dostosowania się do panujących w tej instytucji reguł oraz rytmu dnia.

■ Ograniczenie aktywności: częstym zaleceniem jest zakaz opuszczania łóżka nawet przez długie dni. Jednak nie tylko spoczywanie w łóżku jest problemem, nie mniej kłopotliwe jest angażowanie do czynności samoobsługowych osób trzecich; chory leżący uzależniony jest od pomocy w czynnościach higienicznych i pielęgnacyjnych od personelu medycznego.

■ Brak poczucia kontroli: chory czuje się uzależniony fizycznie i emocjonalnie od osób trzecich; inni decydują o tym, co do tej pory nadzorował i samodzielnie kontrolował; nie jest podmiotem we własnych sprawach.

■ Depersonalizacja: chory zostaje odarty z poczucia podmiotowości. Szpital, jak każda instytucja, skłania do zrezygnowania ze swej tożsamości; pacjent podporządkowuje się rytmowi życia szpitalnego, zakłada pidżamę, podporządkowuje się nienaturalnemu rytmowi dnia, polega na innych, jeśli idzie o dostęp do informacji o stanie zdrowia; tożsamość, pragnienia, bogactwo świata wewnętrznego zostają zepchnięte na dalszy plan; chory bardzo często zmaga się z poczuciem wstydu, ciało bowiem staje się przedmiotem interwencji medycznej; pacjent leczony na oddziale intensywnej opieki medycznej z zasady leży nago w łóżku szpitalnym. Dla personelu jest to stan naturalny, jednak chory odczuwa ogromny dyskomfort z tego powodu.

Hospitalizowani chorzy borykają się z wieloma problemami, wobec których podejmują określone mechanizmy zaradcze. Jedną z najczęściej obserwowanych reakcji jest mechanizm regresji. Polega on na powrocie do zachowań charakterystycznych dla wcześniejszych faz rozwojowych. Jest konsekwencją odczuwanej bezradności, która leży u podstaw stawiania oczekiwań innym osobom, że rozwiążą problemy, z którymi nie da się samodzielnie uporać. Na tym zasadza się psychologiczny mechanizm projekcji uczuć, pragnień i oczekiwań na inne osoby, który stanowi ogromną trudność w relacjach między personelem a pacjentem. W przypadku osób chorych dochodzi do demonstrowania bezradności, labilności emocjonalnej, bierności, zależności, zagubienia w nowej sytuacji i niemożności zrozumienia jej. Obserwuje się obniżenie sprawności intelektualnej pacjenta, niejednokrotnie będącej wynikiem ubocznym działania silnych leków, jego zachowanie zaczyna przypominać reakcje dziecka. Bezradny i zagubiony chory formułuje wysokie oczekiwania wobec otaczającego go personelu. Cechą charakterystyczną jest uznawanie autorytetu lekarza nie tylko jako specjalisty medycznego, lecz znawcy potrafiącego doradzić w wielu innych sferach życia. Cechą charakterystyczną sytuacji leczenia szpitalnego jest fakt bycia zależnym od innych: specjalistów, rodziny, pielęgniarek, czasem innych chorych.

Wnioski, jakie płyną z badań pacjentów szpitalnych, ilustrują wiele problemów, z którymi muszą się zmagać chorzy w szczególnej sytuacji leczenia. Niektóre z nich wydają się uniwersalne i dotyczą chorych bez względu na rodzaj schorzenia czy dane socjodemograficzne. Stosowne dane zamieszczone zostały w tabeli 1.2. Jak wynika z jej treści, wiele zagrożeń odczuwanych przez pacjentów wynikało z choroby, ale też sposobu leczenia i jego konsekwencji. Lista wyzwań odzwierciedla fakt przerwania dotychczasowego sposobu życia, autonomii, postawienia w nieznanej sytuacji czy wreszcie zagrożeń dla tego, jak chorzy definiowali swą godność.

Tabela 1.2
Trudności pacjentów hospitalizowanych (wg Salmon, 2002, za Volicer i in., 1997).

Problemy domowe

Utrata dochodów z powodu choroby

Nieobecność podczas ważnych wydarzeń rodzinnych

Lęk przed poważną chorobą

Świadomość konieczności poddania się operacji

Lęk przed rakiem

Nieznane otoczenie

Obecność osób obcych w tej samej sali

Karmienie przez zgłębnik nosowo-żołądkowy

Utrata kontroli

Brak reakcji na przywoływanie dzwonkiem

Niemożność czytania prasy lub oglądania telewizji, gdy ma się na to ochotę

Brak wsparcia

Współpacjent zbyt chory, żeby z nim rozmawiać

Zabiegany i spieszący się personel

1.5. Komfort i potrzeby chorego w dojrzałych latach życia

W trudnym i niezwykle wyczerpującym okresie choroby należy zwracać uwagę na podstawowe potrzeby pacjenta, które w swej strukturze i charakterze są takie same jak osób zdrowych. Liossi i Mystakidou, powołując się na teorię Herona, wskazują użyteczność spojrzenia na naturę potrzeb psychicznych w celu zrozumienia oczekiwań chorego i niesienia najwłaściwszych form wsparcia. Zdaniem Herona uniwersalne potrzeby ludzkie przybierają 3 następujące cechy:

■ potrzeba kochania i otrzymywania oznak miłości,

■ potrzeba rozumienia i bycia rozumianym,

■ potrzeba samodzielnego pokierowania swym życiem i zwrócenia go do szerszego systemu odniesień.

Celem tych potrzeb jest dążenie do utrzymania istotnych relacji społecznych z osobami znaczącymi. Ważne jest pragnienie, by być właściwie zrozumianym. W skład tej potrzeby wchodzą potrzeba komunikowania się i dzielenia się swym wewnętrznym światem, myślami i emocjami. Przeciwieństwem tego stanu są izolacja i samotność. Dążenie do samosterowności wiąże się z chęcią samodzielnego kierowania swym życiem i jego wyborami. Choroba i hospitalizacja utrudniają realizację tych i wielu innych potrzeb człowieka. By właściwie zrozumieć pacjenta w szpitalu czy chorego w domu, należy uwzględnić nie tylko jego lęki i niepokoje, lecz znaczące ograniczenia możliwości zaspokojenia potrzeb czysto ludzkich. Sposoby wyrażania miłości i troski są znacznie zredukowane poprzez izolację społeczną hospitalizowanego i często niemożność empatycznego wczucia się w charakter jego przeżyć chorobowych. Potrzeba rozumienia nie może być zaspokojona, kiedy niejasna jest natura objawów i procedur leczenia. Wreszcie, przebieg choroby i hospitalizacja sprawić mogą, że pacjent nie jest zdolny do samodzielnego pokierowania swym życiem. Blokada tej potrzeby jest tym większa, im bardziej nasilają się objawy choroby. W takiej sytuacji wzrasta rozbieżność pomiędzy aspiracjami pacjenta a stojącymi przed nim możliwościami kontynuowania aktywnego życia.

1.6. Podsumowanie

Hospitalizacja oznacza czasową separację od rodziny, często też zwolnienie z konieczności podejmowania zadań życiowych. Opieka szpitalna stanowi zatem wyzwanie dla chorych w różnych przedziałach wiekowych. Pacjenci obawiają się choroby i jej konsekwencji dla zdrowia w perspektywie długoterminowej. W nie mniejszym stopniu przedmiotem ich trosk jest też negatywny wpływ na dynamikę życia rodziny. Rodzina stanowi dla chorego naturalne źródło wsparcia społecznego. Personel medyczny szpitala pozostaje obok rodziny jego niezastąpionym źródłem. Zadaniem wielodyscyplinarnego zespołu terapeutycznego jest okazanie pacjentowi empatii i zrozumienia dla jego położenia oraz wzmacnianie wszelkich dostępnych form wsparcia w procesie zmagania się z kryzysem choroby.

Pytania sprawdzające

1. W jaki sposób choroba wpływa na cykl życia rodzinnego?

2. Czym charakteryzują się rodzinne mechanizmy zaradcze podejmowane wobec choroby?

3. Jakie zagrożenia niesie hospitalizacja dla psychiki dziecka?

4. Wymień psychiczne skutki długotrwałej hospitalizacji.

5. Jakie cechy powinno mieć umiejętne wzmacnianie procesów zaradczych pacjenta?

Piśmiennictwo

1. de Barbaro B.: Pacjent w rodzinie. Springer PWN, Warszawa 1997.

2. Bowlby J.: Przywiązanie. PWN, Warszawa 2007.

3. Mateusiak J.: Biopsychospołeczne aspekty funkcjonowania człowieka w sytuacji stresu spowodowanego chorobą somatyczną. W: Jak żyć z chorobą, a jak ją pokonać (red. I. Heszen-Niejodek). Wyd. Uniwersytetu Śląskiego, Katowice 2000.

4. Salmon P.: Psychologia w medycynie: wspomaga współpracę z pacjentem i proces leczenia. GWP, Gdańsk 2002.

5. Tobiasz-Adamczyk B.: Wybrane elementy socjologii zdrowia i choroby. Wyd. Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2000.