© Copyright by Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2009, 2017

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Wydawca: Anna Plewa

Redaktor merytoryczny: Beata Cynkier

Producent: Magdalena Preder

Projekt okładki i stron tytułowych: Kalina Możdżyńska/www.worksbykalina.com

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwa Lekarskiego PZWL: Tomasz Szymański / konwersja.virtualo.pl

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2017 r., (wyd. II zmienione i uaktualnione)

Warszawa 2017

ISBN 978-83-200-5391-3

Wydawnictwo Lekarskie PZWL

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

www.nursing.com.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: reklama@pwn.pl

Autorzy

Mgr dyd. med., mgr piel. Grażyna Bebel

Zakład Nauczania Pielęgniarstwa z Pracowniami Praktycznymi, Oddział Pielęgniarstwa i Położnictwa, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Dr hab. n. med. Bartosz Bilski

Katedra Profilaktyki Zdrowotnej, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr hab. n. o zdr., mgr piel. Ewa Borowiak

Zakład Nauczania Pielęgniarstwa z Pracowniami Praktycznymi, Oddział Pielęgniarstwa i Położnictwa, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Mgr piel. Marianna Bulzacka

Wszechnica Polska, Szkoła Wyższa w Warszawie

Mgr piel. Katarzyna Czyżewska

Zakład Nauczania Pielęgniarstwa z Pracowniami Praktycznymi, Oddział Pielęgniarstwa i Położnictwa, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Mgr piel. Elżbieta Drozd-Gajdus

Katedra Profilaktyki Zdrowotnej, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr hab. n. med., mgr piel. Danuta Dyk

Zakład Pielęgniarstwa Anestezjologicznego i Intensywnej Opieki, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Mgr Iwona Góralczyk

Oddział Kliniczny Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych, Szpital Kliniczny im. Heliodora Święcickiego Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr n. med. Hanna Grabowska

Pracownia Umiejętności Pielęgniarskich, Katedra Pielęgniarstwa, Gdańsk Uniwersytet Medyczny

Dr n. med. Anna Hajduk

Samodzielna Pracownia Pielęgniarstwa Klinicznego, Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

Dr n. med. Agata Juruć

Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Diabetologii, Wydział Lekarski II, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Mgr piel. Dorota Kaszuba

Katedra Profilaktyki Zdrowotnej, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr n. med. Beata Kunikowska

Zakład Nauczania Pielęgniarstwa z Pracowniami Praktycznymi, Oddział Pielęgniarstwa i Położnictwa, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Dr n. med. Katarzyna Łagoda

Zakład Medycyny Klinicznej, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Dr n. med. Anna Małecka-Dubiela

Zakład Pielęgniarstwa Ogólnego, Katedra Pielęgniarstwa, Gdański Uniwersytet Medyczny

Dr n. biol., mgr piel. Tomasz Jarosław Niewiadomski

Ortopedyczno-Rehabilitacyjny Szpital Kliniczny im. Wiktora Degi Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr n. o zdr. Joanna Owsianowska

Zakład Pielęgniarstwa Specjalistycznego, Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

Dr n. hum. Małgorzata Posłuszna-Lamperska

Katedra i Zakład Edukacji Medycznej, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Mgr piel. Teresa Radzik

Zakład Pielęgniarstwa Klinicznego, Instytut Pielęgniarstwa i Położnictwa, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie

Dr n. med. Matylda Sierakowska

Zakład Zintegrowanej Opieki Medycznej, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Dr n. med., mgr piel. Joanna Stanisławska

Katedra Profilaktyki Zdrowotnej, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr n. biol., mgr psych. Bogusław Stelcer

Zakład Psychologii Klinicznej, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu; Zakład Dietetyki, Wydział Nauk o Żywności i Żywieniu, Uniwersytet Przyrodniczy w Poznaniu

Dr n. o zdr., mgr piel. Magdalena Strugała

Katedra i Zakład Profilaktyki Zdrowotnej, Pracownia Pielęgniarstwa Społecznego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr n. biol., mgr piel. Dorota Talarska

Katedra Profilaktyki Zdrowotnej, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr n. med. Dorota Warzecha

Poznańskie Centrum Rehabilitacji i Ortopedii PozCeRo

Prof. dr hab. n. med. Bogna Wierusz-Wysocka

Klinika Chorób Wewnętrznych i Diabetologii, Wydział Lekarski II, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr n. med. Alicja Wierzbicka

Katedra i Zakład Pielęgniarstwa Internistycznego, Wydział Pielęgniarstwa i Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Mgr Lidia Wiśniewska

Oddział Kliniczny Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych, Szpital Kliniczny im. Heliodora Święcickiego Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Prof. dr hab. n. med. Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz

Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Diabetologii, Wydział Lekarski II, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Przedmowa do wydania II

Podręcznik „ Pielęgniarstwo internistyczne” został opracowany z myślą o studentach oraz pielęgniarkach i pielęgniarzach pracujących na oddziałach internistycznych, a także przygotowujących się do egzaminów w ramach kształcenia podyplomowego.

Książka zawiera treści nawiązujące do ogólnych zagadnień zawodowych, takich jak zasady komunikowania się czy przeprowadzania badań fizykalnych oraz specjalistycznych, ułatwiających planowanie i realizację aktywności zawodowej.

Część szczegółowa posiada opis najczęściej występujących schorzeń w poszczególnych układach ciała wraz z podstawowymi diagnozami pielęgniarskimi.

Diagnoza pielęgniarska, podobnie jak w innych grupach medycznych, stanowi podstawę planowania opieki. Dla lepszego zrozumienia istoty diagnozy uwzględniono trzy postacie diagnoz. Przy opracowywaniu dwóch typów korzystano z katalogu diagnoz: ICNP i NANDA. Trzecia jest diagnozą samodzielnie opracowaną przez pielęgniarkę, nawiązuje do schematu PES. Ze względu na teoretyczny charakter książki diagnozy pochodzące z katalogu zawierają tylko podstawowe elementy budowy, czyli określenie diagnostyczne, a diagnoza właściwa – określenie wraz z czynnikiem etiologicznym. Do każdej z nich dołączono propozycję działań. W ostatnim rozdziale podręcznika uwzględniono czynniki szkodliwie oddziałujące na pielęgniarki podczas podejmowanej aktywności zawodowej.

Poszczególne rozdziały zostały opracowane przez nauczycieli akademickich i praktyków z wieloletnim doświadczeniem zawodowym. Dzięki temu książka zawiera wiele cennych informacji praktycznych ułatwiających sprawowanie opieki nad pacjentem i prowadzenie edukacji w warunkach szpitalnych oraz w środowisku domowym.

dr n. biol., mgr piel. Dorota Talarska

prof. dr hab. n. med. Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz

CZĘŚĆ I
ZAGADNIENIA OGÓLNE

1
REAKCJE PACJENTA WYNIKAJĄCE Z HOSPITALIZACJI
Bogusław Stelcer

1.1. Stres choroby i leczenia szpitalnego – zagadnienia wstępne

Stres związany z chorobą somatyczną i leczeniem jej w szpitalu jest zjawiskiem o silnym negatywnym oddziaływaniu na chorego, jest też doświadczeniem o powszechnym charakterze. Powyższe stwierdzenie znajduje swe potwierdzenie chociażby w fakcie, że na skali krytycznych wydarzeń życiowych Holmesa i Rahe pozycja „zranienie ciała lub choroba” (po śmierci małżonka, rozwodzie, separacji małżeńskiej, śmierci innego bliskiego członka rodziny i pobycie w więzieniu) zajmuje 6. miejsce spośród 100 pozycji obejmujących zdarzenia stresujące. Dla wielu nie tylko choroba, lecz także konieczność hospitalizacji stanowi źródło stresu. Szpital przez wielu pacjentów kojarzony jest z miejscem bolesnych zabiegów, wywołujących negatywne wspomnienia, izoluje bowiem od naturalnego i wspierającego środowiska rodzinnego, sprzyja utracie poczucia kontroli nad przebiegiem zdarzeń, utratą prywatności. Perry i Viedermann (1981) wskazali 3 następujące po sobie zadania, które musi podjąć każdy pacjent konfrontujący się z koniecznością leczenia choroby:

■ uznanie przed sobą i otoczeniem faktu choroby (przyznanie się, że jest się chorym),

■ regresyjna zależność od innych i gotowość przyjmowania opieki,

■ powrót do normalnego funkcjonowania po odzyskaniu zdrowia.

Każda z tych 3 konieczności pociąga za sobą specyficzne rodzaje stresów, z którymi pacjent musi się zmagać. Jedną z ważnych determinant siły oddziaływania choroby na pacjenta jest jej przebieg i charakter, który może być ostry lub chroniczny. Choroba ostra generuje intensywne objawy, stawia przed pacjentem silne wyzwania adaptacyjne, nie dając zarazem czasu na przygotowanie się do nich. Choroba przewlekła natomiast wymaga od pacjenta gotowości dokonywania nieustających zmian, jednakże wymagania, jakie stawia, mają trwały charakter i stają się częścią codziennych rutynowych zmagań chorego. Konieczność innego definiowania swej tożsamości, obrazu ciała czy możliwości wywiązywania się z określonych ról społecznych stają się źródłem niepokoju i stresu. Dotychczasowy obraz siebie jest już nieaktualny. Ograniczone kontakty z rodziną i najbliższymi stanowić mogą kolejne źródło stresu pacjenta. Pobyt w szpitalu może budzić świadome czy nie do końca uświadomione lęki przed opuszczeniem przez najbliższych. Ten rodzaj lęku obejmuje nie tylko dzieci, szczególnie podatne na traumy separacyjne. Osoby dorosłe mogą odczuwać go równie silnie i wtedy zazwyczaj przybiera postać strachu, że rodzina i najbliżsi odwrócą się od nich w sytuacji największej bezradności.

Utrata prywatności jest stałym źródłem dyskomfortu chorego w szpitalu. Poddanie ciała zabiegom, wyrażenie zgody na powtarzające się badania, których mogą dokonywać lekarze, pielęgniarki czy studenci, stanowią powrót do nieprzyjemnych sytuacji. Źródłem wstydu mogą być też dociekliwe pytania zadawane pacjentom z objawami chorób przenoszonych drogą płciową. Wyjaśnianie i opisywanie własnych zachowań seksualnych wkracza w przestrzeń intymną związaną z odczuwanym wstydem przed ich odsłanianiem. Stałym elementem doświadczenia szpitalnego jest też inwazja w cielesność pacjenta, która jest źródłem silnego stresu. Inwazyjne i bolesne zabiegi, takie jak intubacje, naświetlania, kolonoskopie, gastroskopie, biopsje itp., są źródłem silnego stresu dla poddawanych im pacjentów.

Nieczęsto podejmowanym w dyskusji obszarem wywołującym szczególny rodzaj niepokoju i egzystencjalnej refleksji chorych są zagadnienia umierania i śmierci. Zagrażająca życiu choroba przywołuje refleksję o ograniczoności i efemeryczności życia. Zagrożenie życia i perspektywa zbliżającej się śmierci w bliższej czy dalszej perspektywie skłania do pogłębionej refleksji nad sobą i niszczy dotychczasowe iluzoryczne, jak się okazuje, poczucie bezpieczeństwa.

1.2. Wpływ choroby na dynamikę życia rodzinnego

Diagnoza choroby istotnie wpływa na życie rodzinne pacjenta. W systemowym ujęciu rodziny każdy znaczący fakt odnoszący się do jednego z jej członków oddziałuje również na całą rodzinę. Kryzys, jaki wywołuje choroba, dotyczy wszystkich, którzy pozostają emocjonalnie związani z chorym. Takie rozumienie rodziny oznacza, że zakres dyskutowanego pojęcia jest szerszy niż więzy pokrewieństwa łączące ludzi, obejmując także relacje emocjonalne. Stąd hospitalizacja jest zdarzeniem oddziałującym na więcej osób. Dokuczliwość objawów choroby i reakcje pacjenta i członków rodziny są ze sobą ściśle związane.

Choroba jest niewątpliwie sytuacją stresową, wymagającą dokonania wielu zmian w życiu codziennym całej rodziny. Niekiedy istnieje konieczność przejęcia obowiązków spoczywających dotychczas na chorym i zamiany ról życiowych. Fakt ten może stanowić źródło napięć i konfliktów wewnątrzrodzinnych. Czasem ich nasilenie jest tak duże, że pojawia się szok i kryzys obejmujący swym zasięgiem cykl życia rodziny w pełnej jego rozciągłości. Wpływ choroby może być ogromny. Ma to miejsce wtedy, gdy małżonek dokonuje oceny małżeństwa i minionych lat wspólnego życia. Nieustanne zmiany są związane z dynamiką rytmu życia rodzinnego. Kiedy wydarzenia zewnętrzne zagrażają stabilności życia rodziny, jej członkowie solidarnie podejmują wysiłki na rzecz przywrócenia uprzednio utraconej równowagi. Warunkiem przetrwania każdego systemu jest jego względna stałość i stabilność, pozwalająca trwać we w miarę niezmiennej formie na przekór zmieniającym się czynnikom zewnętrznym. Kryterium trwałości w tym przypadku jest dynamiczna elastyczność i zdolność do przystosowania się do zmian.

Podczas dokonywania oceny wpływu choroby na system rodzinny korzystne dla personelu będzie, jeśli podejmie próby odpowiedzi na następujące pytania:

■ Kto jest związany emocjonalnie z chorym? Pytanie to odnosi się zarówno do członków rodziny nuklearnej, jak i dalszych krewnych oraz osób niespokrewnionych, ale związanych emocjonalnie z hospitalizowanym pacjentem. Wszyscy oni w jakimś sensie uczestniczą bowiem w kryzysie choroby, mogą też przyłączyć się do procesu wspierania chorego i opieki nad nim.

■ Jakie są cechy systemu rodzinnego?

• Faza cyklu rodzinnego, ocena, kogo dotyczy choroba. Czy chory jest w wieku senioralnym, czy może w fazie średniej dorosłości i jest głównym źródłem statusu materialnego? Wreszcie, jeśli jest to dziecko, inne będą wymogi dotyczące wsparcia psychicznego.

• Charakter relacji łączących chorego z osobami mu najbliższymi. Te mogą być otwarte, serdeczne czy wspierające w swym charakterze. Pozwala to rokować, że rodzinne mechanizmy zaradcze będą efektywne wobec wyzwań choroby. Gdy relacje są skonfliktowane, niejednoznaczne, powściągliwe, ktoś może czuć się izolowany, deprecjonowany, poirytowany. Sprawą niezwykłej wagi jest prawidłowa ocena istnienia ewentualnych koalicji wewnątrzrodzinnych, które odsuwają kogoś od głównego nurtu życia rodziny, by faworyzować inną osobę. Jakość relacji łączących chorego z bliską mu osobą tłumaczy postawę tego drugiego i jego zaangażowanie w proces opieki.

■ Sposoby radzenia sobie z uprzednimi kryzysami. Liczba uprzednich sytuacji napięć i stresów ma bezpośredni wpływ na rodzinne zasoby zaradcze. Im więcej było niepowodzeń, chorób, przewlekłych stresów i nierozwiązanych konfliktów, tym trudniej oczekiwać efektywnego pokonywania trudności chorobowych.

■ Reakcja na aktualną chorobę. To przede wszystkim sposób, w jaki zmieniają się role w rodzinie oraz zakres podejmowanych obowiązków i odpowiedzialności. Jest to niezwykle istotne w ocenie zasobów rodzinnych radzenia sobie. Z prawidłowej oceny w tym zakresie jasno wynika, kogo i w jaki sposób wspierać w celu utrzymania rodzinnego status quo.

■ Zasoby emocjonalne i materialne. Mają bezpośredni wpływ na poczucie bezpieczeństwa i skuteczność radzenia sobie. Zazwyczaj standard życia ulega obniżeniu, zwłaszcza wtedy, gdy choroba nabiera charakteru przewlekłego.

■ Aktualne i długoterminowe potrzeby. Potrzeby związane z wdrożeniem określonego postępowania medycznego oraz planowaniem opieki długoterminowej.

Autorzy publikacji opisujących, jak rodziny reagują na diagnozę poważnej choroby, skupiają się na 3 głównych wątkach: potrzebach rodziny powstałych po diagnozie, koniecznych zmianach ról i funkcjonowania oraz kosztach psychicznych i obciążeniach zdrowotnych członków rodziny. Stabilna rodzina to taka, której członkowie potrafią być razem wobec wyzwania, przed którym przychodzi im stanąć. Każdy płaci wysoką cenę za to, by utrzymać harmonię i stabilność rodzinną, każdy podejmuje też określone starania w tym kierunku. Stabilność jest jakością charakteryzującą codzienne funkcjonowanie rodziny, pozwalającą być związanym ze sobą osobom razem i utrzymać tę jedność w długiej perspektywie czasowej. Zachowania mające miejsce podczas choroby są podporządkowane celowi, jakim jest radzenie sobie z zakłóceniami przez nią wywołanymi. Często to, co dla zespołu terapeutycznego jest trudnym zachowaniem rodzin (tłumy zadające pytania na korytarzach szpitalnych), jest w istocie w ich mniemaniu najlepszym sposobem pokonywania problemu i przywracania stanu harmonii w rodzinie. Naturalną potrzebą jest wola ochraniania bliskiego przed bólem i cierpieniem i temu podporządkowane są zachowania osób związanych z pacjentem.

Reakcje rodziny wobec choroby stanowią przedmiot dociekań badawczych. Najczęściej wysiłki badawcze skupione są na poszukiwaniu czynników ryzyka, niszczących stabilną strukturę rodzin i ich prawidłowe funkcjonowanie. Uwzględniane zmienne, zamieszczone w tabeli 1.1, to: struktura i zasoby, jakimi dysponują rodziny, czynniki socjodemograficzne, jakość opieki świadczonej choremu oraz uwarunkowania wynikające ze specyfiki samej choroby. Klamrą spajającą te kategorie jest pojęcie jakości życia, które skupia wszystko to, co stanowi o subiektywnie odczuwanym zadowoleniu i akceptacji danej sytuacji. Jakość życia jako odrębna kategoria jest pojęciem subiektywnym i wielowymiarowym. Nie sposób bowiem mówić o jakości życia, nie odnosząc tej kategorii do sposobu odczuwania sytuacji przez konkretnego chorego.

Tabela 1.1
Zmienne ilustrujące rodzinne mechanizmy zaradcze podejmowane wobec choroby (wg Kristjanson, 1997)

Kategoria

Zmienne

Wyznaczniki funkcjonowania

Struktura i zasoby

Struktura rodziny

Konflikt ról

Komunikacja rodzinna

Napięcia związane z rolą

Wsparcie społeczne

Stres i „zmęczenie rodziny”

Efektywność radzenia sobie

Depresja

Czynniki demograficzne

Wykształcenie

Zmęczenie opiekuna

Status materialny

Depresja i wyczerpanie

Płeć

Poziom potrzeb rodziny

Wiek

Jakość opieki

Stopień zaspokojenia potrzeb

Kondycja psychiczna

Zadowolenie z opieki

Straty i żałoba

Opanowanie objawów (ból)

Niepokój

Bezradność

Czynniki związane z chorobą

Tempo choroby

Poziom potrzeb dotyczących opieki

Czas trwania choroby

Radzenie sobie

Kondycja fizyczna chorego

Depresja

Zmęczenie i wyczerpanie opiekuna

Konflikt ról

1.3. Korzyści wtórne wynikające z choroby

Czasem choroba stanowi pretekst do tego, aby nie podejmować odpowiedzialności za najbliższych czy uniknąć realizacji zobowiązań rozwojowych. Do wtórnych korzyści należy otrzymywanie troski ze strony najbliższych i zwolnienia od obowiązków wobec rodziny czy obowiązków zawodowych. Choroba może stanowić doskonałe wytłumaczenie, dlaczego ojciec nie udaje się do ciężkiej pracy, tylko zostaje w domu, zadowalając się zasiłkiem socjalnym. Zwolnienie od obowiązków, wyrazy wsparcia i życzliwości są źródłem pozytywnych emocji. Jest to paradoksalny skutek choroby, bowiem wyzwala wiele pozytywnych reakcji między członkami rodziny. I tak np. kiedy dziecko zacznie się uskarżać na ból brzucha, rodzice stają się bardziej opiekuńczy, okazują mu więcej ciepła, czasu i uwagi. Nie bez znaczenia jest też to, że można nie pójść do szkoły. Zatem mechanizm bólu może się nieświadomie utrwalać wobec oczywistych korzyści.

W relacji lekarz–pacjent chory odgrywa określoną rolę społeczną – osoby chorej. Z tą wiążą się określone obowiązki, jednak nie bez znaczenia są pewne przywileje. Parsons zwrócił uwagę na to, że dotyczą one przede wszystkim zwolnienia z wykonywania normalnych obowiązków, czyli zadań lub ról, rozumiał pod tym pojęciem reguły dotyczące zachowania w chorobie. Zatem chory podlega regułom zwalniającym go od odpowiedzialności związanej z wypełnianiem dotychczasowych ról społecznych. Stopień wyłączenia zależy od ciężkości choroby. Zdaniem Parsonsa, zwolnienie z obowiązków musi być usankcjonowane w sposób akceptowalny społecznie. Rolą lekarza jest ten stan rzeczy legitymizować.

Druga reguła, ściśle związana z poprzednią, polega na ustaleniu, w sposób jak najbardziej formalny, że nie można oczekiwać od chorego, aby wyzdrowiał tylko dzięki własnym siłom. Chodzi o to, że samoistnie nie jest w stanie wziąć odpowiedzialności za stan chorobowy. Ten element propozycji Parsonsa otwiera możliwość przyjęcia pomocy z zewnątrz. We wspomnianej koncepcji były jeszcze dwie reguły, mówiące o tym, że choroba jest stanem niepożądanym, a więc zobowiązującym chorego do wykazywania wysiłku na rzecz wyzdrowienia, oraz że na chorym ciąży obowiązek, by szukać fachowej i kompetentnej pomocy i współpracy w wysiłku przywracania zdrowia.

1.4. Reakcje chorych na hospitalizację

Leczenie szpitalne jest sytuacją szczególnego rodzaju. Na jej charakterystykę składa się udział wielu czynników. Chory przebywa z dala od osób, z którymi łączą go więzi emocjonalne. Z drugiej strony, o czym wspomniano wcześniej, zarówno personel medyczny, jak i sam pacjent, zobligowani są do przestrzegania określonych ról. Pod pewnymi względami uzasadniona jest analogia do instytucji totalitarnej. Jedną z bardziej znaczących cech takiej instytucji jest konieczność życia w grupie, sposób zarządzania polegający na jednokierunkowym wydawaniu poleceń. Są bowiem rządzący oraz ci, którzy podlegają poleceniom. Istnieją również surowe przepisy, w szpitalu tłumaczone koniecznością stosowania wysokich standardów leczenia. Mechanizmy funkcjonujące w instytucjach totalitarnych zmierzają do odebrania jednostce jej tożsamości, do kontroli uzyskiwanej przez nią informacji oraz ograniczeń w zakresie zachowań przestrzennych. Bycie chorym to – psychoanalitycznie mówiąc – bycie zależnym i choć z innych powodów, w pewnych aspektach pozostanie poddanym analogicznym do instytucji totalnej procedurom.

Większość form funkcjonowania szpitala podlega sztywnym i surowym regułom, których konieczność wynika z zasad leczenia, a przede wszystkim zachowania sterylności. Specyficzny i ściśle przestrzegany jest rytm dnia w szpitalu. Chory budzi się o porze wyznaczonej przez innych, jest poddawany zabiegom, zjada posiłki zgodne z zaleceniami dietetycznymi, jego wygląd zostaje sprowadzony do zuniformizowanej pidżamy. Sfera prywatna zostaje dramatycznie ograniczona do przestrzeni nieswojego łóżka, w którym tymczasowo przebywa. Jego życie prywatne odbywa się na oczach osób trzecich, którzy stają się mimowolnymi świadkami rozmów, wyrazów troski czy emocji towarzyszących pobytowi w szpitalu. Hospitalizacja i sam jej przebieg zazwyczaj łączą się dla chorego z wieloma nieprzyjemnymi doznaniami i emocjami. Nieczęsto zdarza się pobyt w szpitalu z własnej woli. Chory zostaje przyjęty na oddział kierowany koniecznością ratowania zdrowia, czasem życia, w terminie wyznaczonym przez lekarza prowadzącego. Już ten fakt wprowadza wprost w problem autonomii pacjenta, który jest pełen obaw o stan swego zdrowia. Staje wobec sytuacji niepewnej przyszłości, w stresie o to, co może utracić w dosłownym, jak i symbolicznym sensie. Niepewność przyszłości powoduje wzrost napięcia lękowego. Wśród innych możliwych źródeł napięć najczęściej wymieniane są:

■ Sytuacja nowego: niesie za sobą konieczność odnalezienia się w zupełnie nowym otoczeniu i dostosowania się do panujących w tej instytucji reguł oraz rytmu dnia.

■ Ograniczenie aktywności: częstym zaleceniem jest zakaz opuszczania łóżka nawet przez długie dni. Jednak nie tylko spoczywanie w łóżku jest problemem, nie mniej kłopotliwe jest angażowanie do czynności samoobsługowych osób trzecich; chory leżący uzależniony jest od pomocy w czynnościach higienicznych i pielęgnacyjnych od personelu medycznego.

■ Brak poczucia kontroli: chory czuje się uzależniony fizycznie i emocjonalnie od osób trzecich; inni decydują o tym, co do tej pory nadzorował i samodzielnie kontrolował; nie jest podmiotem we własnych sprawach.

■ Depersonalizacja: chory zostaje odarty z poczucia podmiotowości. Szpital, jak każda instytucja, skłania do zrezygnowania ze swej tożsamości; pacjent podporządkowuje się rytmowi życia szpitalnego, zakłada pidżamę, podporządkowuje się nienaturalnemu rytmowi dnia, polega na innych, jeśli idzie o dostęp do informacji o stanie zdrowia; tożsamość, pragnienia, bogactwo świata wewnętrznego zostają zepchnięte na dalszy plan; chory bardzo często zmaga się z poczuciem wstydu, ciało bowiem staje się przedmiotem interwencji medycznej; pacjent leczony na oddziale intensywnej opieki medycznej z zasady leży nago w łóżku szpitalnym. Dla personelu jest to stan naturalny, jednak chory odczuwa ogromny dyskomfort z tego powodu.

Hospitalizowani chorzy borykają się z wieloma problemami, wobec których podejmują określone mechanizmy zaradcze. Jedną z najczęściej obserwowanych reakcji jest mechanizm regresji. Polega on na powrocie do zachowań charakterystycznych dla wcześniejszych faz rozwojowych. Jest konsekwencją odczuwanej bezradności, która leży u podstaw stawiania oczekiwań innym osobom, że rozwiążą problemy, z którymi nie da się samodzielnie uporać. Na tym zasadza się psychologiczny mechanizm projekcji uczuć, pragnień i oczekiwań na inne osoby, który stanowi ogromną trudność w relacjach między personelem a pacjentem. W przypadku osób chorych dochodzi do demonstrowania bezradności, labilności emocjonalnej, bierności, zależności, zagubienia w nowej sytuacji i niemożności zrozumienia jej. Obserwuje się obniżenie sprawności intelektualnej pacjenta, niejednokrotnie będącej wynikiem ubocznym działania silnych leków, jego zachowanie zaczyna przypominać reakcje dziecka. Bezradny i zagubiony chory formułuje wysokie oczekiwania wobec otaczającego go personelu. Cechą charakterystyczną jest uznawanie autorytetu lekarza nie tylko jako specjalisty medycznego, lecz znawcy potrafiącego doradzić w wielu innych sferach życia. Cechą charakterystyczną sytuacji leczenia szpitalnego jest fakt bycia zależnym od innych: specjalistów, rodziny, pielęgniarek, czasem innych chorych.

Wnioski, jakie płyną z badań pacjentów szpitalnych, ilustrują wiele problemów, z którymi muszą się zmagać chorzy w szczególnej sytuacji leczenia. Niektóre z nich wydają się uniwersalne i dotyczą chorych bez względu na rodzaj schorzenia czy dane socjodemograficzne. Stosowne dane zamieszczone zostały w tabeli 1.2. Jak wynika z jej treści, wiele zagrożeń odczuwanych przez pacjentów wynikało z choroby, ale też sposobu leczenia i jego konsekwencji. Lista wyzwań odzwierciedla fakt przerwania dotychczasowego sposobu życia, autonomii, postawienia w nieznanej sytuacji czy wreszcie zagrożeń dla tego, jak chorzy definiowali swą godność.

Tabela 1.2
Trudności pacjentów hospitalizowanych (wg Salmon, 2002, za Volicer i in., 1997).

Problemy domowe

Utrata dochodów z powodu choroby

Nieobecność podczas ważnych wydarzeń rodzinnych

Lęk przed poważną chorobą

Świadomość konieczności poddania się operacji

Lęk przed rakiem

Nieznane otoczenie

Obecność osób obcych w tej samej sali

Karmienie przez zgłębnik nosowo-żołądkowy

Utrata kontroli

Brak reakcji na przywoływanie dzwonkiem

Niemożność czytania prasy lub oglądania telewizji, gdy ma się na to ochotę

Brak wsparcia

Współpacjent zbyt chory, żeby z nim rozmawiać

Zabiegany i spieszący się personel

1.5. Komfort i potrzeby chorego w dojrzałych latach życia

W trudnym i niezwykle wyczerpującym okresie choroby należy zwracać uwagę na podstawowe potrzeby pacjenta, które w swej strukturze i charakterze są takie same jak osób zdrowych. Liossi i Mystakidou, powołując się na teorię Herona, wskazują użyteczność spojrzenia na naturę potrzeb psychicznych w celu zrozumienia oczekiwań chorego i niesienia najwłaściwszych form wsparcia. Zdaniem Herona uniwersalne potrzeby ludzkie przybierają 3 następujące cechy:

■ potrzeba kochania i otrzymywania oznak miłości,

■ potrzeba rozumienia i bycia rozumianym,

■ potrzeba samodzielnego pokierowania swym życiem i zwrócenia go do szerszego systemu odniesień.

Celem tych potrzeb jest dążenie do utrzymania istotnych relacji społecznych z osobami znaczącymi. Ważne jest pragnienie, by być właściwie zrozumianym. W skład tej potrzeby wchodzą potrzeba komunikowania się i dzielenia się swym wewnętrznym światem, myślami i emocjami. Przeciwieństwem tego stanu są izolacja i samotność. Dążenie do samosterowności wiąże się z chęcią samodzielnego kierowania swym życiem i jego wyborami. Choroba i hospitalizacja utrudniają realizację tych i wielu innych potrzeb człowieka. By właściwie zrozumieć pacjenta w szpitalu czy chorego w domu, należy uwzględnić nie tylko jego lęki i niepokoje, lecz znaczące ograniczenia możliwości zaspokojenia potrzeb czysto ludzkich. Sposoby wyrażania miłości i troski są znacznie zredukowane poprzez izolację społeczną hospitalizowanego i często niemożność empatycznego wczucia się w charakter jego przeżyć chorobowych. Potrzeba rozumienia nie może być zaspokojona, kiedy niejasna jest natura objawów i procedur leczenia. Wreszcie, przebieg choroby i hospitalizacja sprawić mogą, że pacjent nie jest zdolny do samodzielnego pokierowania swym życiem. Blokada tej potrzeby jest tym większa, im bardziej nasilają się objawy choroby. W takiej sytuacji wzrasta rozbieżność pomiędzy aspiracjami pacjenta a stojącymi przed nim możliwościami kontynuowania aktywnego życia.

1.6. Podsumowanie

Hospitalizacja oznacza czasową separację od rodziny, często też zwolnienie z konieczności podejmowania zadań życiowych. Opieka szpitalna stanowi zatem wyzwanie dla chorych w różnych przedziałach wiekowych. Pacjenci obawiają się choroby i jej konsekwencji dla zdrowia w perspektywie długoterminowej. W nie mniejszym stopniu przedmiotem ich trosk jest też negatywny wpływ na dynamikę życia rodziny. Rodzina stanowi dla chorego naturalne źródło wsparcia społecznego. Personel medyczny szpitala pozostaje obok rodziny jego niezastąpionym źródłem. Zadaniem wielodyscyplinarnego zespołu terapeutycznego jest okazanie pacjentowi empatii i zrozumienia dla jego położenia oraz wzmacnianie wszelkich dostępnych form wsparcia w procesie zmagania się z kryzysem choroby.

Pytania sprawdzające

1. W jaki sposób choroba wpływa na cykl życia rodzinnego?

2. Czym charakteryzują się rodzinne mechanizmy zaradcze podejmowane wobec choroby?

3. Jakie zagrożenia niesie hospitalizacja dla psychiki dziecka?

4. Wymień psychiczne skutki długotrwałej hospitalizacji.

5. Jakie cechy powinno mieć umiejętne wzmacnianie procesów zaradczych pacjenta?

Piśmiennictwo

1. de Barbaro B.: Pacjent w rodzinie. Springer PWN, Warszawa 1997.

2. Bowlby J.: Przywiązanie. PWN, Warszawa 2007.

3. Mateusiak J.: Biopsychospołeczne aspekty funkcjonowania człowieka w sytuacji stresu spowodowanego chorobą somatyczną. W: Jak żyć z chorobą, a jak ją pokonać (red. I. Heszen-Niejodek). Wyd. Uniwersytetu Śląskiego, Katowice 2000.

4. Salmon P.: Psychologia w medycynie: wspomaga współpracę z pacjentem i proces leczenia. GWP, Gdańsk 2002.

5. Tobiasz-Adamczyk B.: Wybrane elementy socjologii zdrowia i choroby. Wyd. Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2000.

2
PRAKTYCZNE ASPEKTY KOMUNIKACJI PIELĘGNIARKA – PACJENT
Agata Juruć

2.1. Zjawisko komunikacji w opiece zdrowotnej

To, co robimy i wypowiadamy, zawsze pozostawia ślad w pamięci i emocjach zarówno nadawcy, jak i odbiorcy. W pracy z pacjentami niezwykle ważny jest nie tylko rodzaj przekazywanej informacji, ale także odpowiednia jakość całego komunikatu. Każde nasze zachowanie to komunikat wysłany do kogoś innego. Czy tego chcemy, czy nie, zawsze coś przekazujemy, nawet wtedy, gdy myślimy, że tego nie robimy. Nawet próba unikania komunikacji (np. cisza) też jest formą przekazu do drugiej osoby.

Komunikacja personelu pielęgniarskiego z pacjentem jest niezwykle ważna, ponieważ to podstawowy element kształtujący dalszą współpracę, który znacząco wpływa na budowanie z relacji z pacjentem, jego samopoczucie psychiczne, szybkość powrotu do zdrowia czy przestrzeganie przez niego zaleceń terapeutycznych.

Sytuacja, w której pacjent z powodu swojego stanu klinicznego decyduje się na pobyt w szpitalu lub decyzja została podjęta za niego (np. pacjent przywieziony w stanie ciężkim), jest dla niego trudna zarówno pod względem poznawczym, jak i emocjonalnym. Często pacjent nie wie, co się z nim dzieje, nie rozumie, skąd wzięły się objawy i zastanawia się, dlaczego zachorował oraz czy chorobę można wyleczyć. Wiele osób nawet w trakcie hospitalizacji i krótkich wizyt kontrolnych u lekarza odczuwa silną obawę przed usłyszeniem wyników badań, co związane jest z poczuciem niepewności wobec własnego stanu zdrowia. Duże znaczenie ma także lęk przed różnego rodzaju zabiegami diagnostycznymi oraz interwencją chirurgiczną. Pacjent obawia się o przyszłość, w szczególności o to, czy będzie w stanie powrócić do swoich codziennych obowiązków i ważnych dla niego aktywności. Dla wielu osób kontakt z personelem medycznym i pobyt w szpitalu wiąże się z intensywnym poczuciem napięcia i stresu.

Należy pamiętać, że pacjent jest odizolowany od swojego codziennego środowiska, konfrontuje się z koniecznością rozstania z bliskimi osobami, co często jest dodatkowym bodźcem stresogennym – pacjent martwi się, jak rodzina poradzi sobie w trakcie jego pobytu w szpitalu, czy nie będzie to stanowiło dla nich dodatkowego obciążenia. Ważna jest również rola, jaką przyjmuje pacjent w trakcie hospitalizacji, czasem zupełnie różna od ról, które go charakteryzują w życiu codziennym, poza szpitalem. W jednej chwili z osoby silnej, niezależnej może przyjąć rolę osoby zagubionej i podporządkowanej systemowi szpitalnemu.

Zauważono, że zdecydowana większość pacjentów oczekuje od zespołu pielęgniarskiego pracującego w szpitalu, że będzie on przede wszystkim życzliwy, troskliwy, miły, serdeczny i opiekuńczy. Wiele osób zwraca uwagę, że oczekuje od pielęgniarki rozmowy nie tylko o medycznych problemach, ale również innych aspektach ich dolegliwości. Rola pielęgniarki w procesie zdrowienia pacjenta jest bardzo ważna, bowiem dzięki nawiązaniu dobrego kontaktu na samym początku, odpowiedniej komunikacji i wsparciu, jakie często uzyskuje pacjent, powrót do zdrowia jest o wiele szybszy.

W pierwszym kontakcie z pacjentem bardzo ważne jest zapewnienie mu poczucia bezpieczeństwa. Często w nowym otoczeniu społecznym to poczucie jest znacznie zaburzone i odzyskanie go umożliwia efektywną współpracę z personelem medycznym. Poczucie bezpieczeństwa można zapewnić pacjentowi poprzez informowanie go o aktualnym stanie zdrowia, planowanych badaniach, czasie ich trwania i sposobie przygotowania się do nich. Edukowanie pacjenta przez personel medyczny dotyczące jego problemów zdrowotnych polega m.in. na wyjaśnianiu mu w skrócie mechanizmów jego choroby lub szczegółów czekającej go operacji oraz sprawdzeniu, czy dobrze zrozumiał te informacje. Wiele osób często nie zdaje sobie sprawy, jakie są oczekiwania wobec nich w trakcie hospitalizacji, dlatego dobre wyjaśnienie zasad pobytu w szpitalu pozwoli na szybszą adaptację chorego w jego nowym środowisku.

Model komunikacji interpersonalnej

Istnieje wiele modeli wykorzystywanych do opisu procesu komunikacji interpersonalnej. Najczęściej stosowanym jest Model SMRC stworzony przez Shannon i Weaver, a następnie zmodyfikowany przez Berlo. Model ten składa się z 4 elementów: źródła, czyli nadawcy (source), komunikatu (message), kanału (channel) oraz odbiorcy (receiver).

Źródło (nadawca) – określa wszystkie elementy związane z osobą, która przekazuje pewną informację, tj. prezentowana postawa wobec rozmówcy, nastawienie do drugiej osoby, zakres specjalistycznej wiedzy, kompetencje, umiejętności interpersonalne, system wartości oraz czynniki kulturowe.

Bardzo ważne, aby w trakcie komunikacji z pacjentem zdawać sobie sprawę, jakie jest własne nastawienie do niego, czy nie jesteśmy uprzedzeni, jaki mamy wyraz twarzy oraz co reprezentuje nasza postawa ciała, ubiór i otoczenie, w jakim się znajdujemy. Należy pamiętać, że nawet to, w co jesteśmy ubrani, oraz to, jak wygląda przestrzeń, w której rozmawiamy (np. czy jest zachowana intymność, czy pacjent ma gdzie usiąść, jakie jest oświetlenie) jest formą komunikacji. Niezbędna jest również identyfikacja naszej intencji, czyli tego, co chcemy przekazać pacjentowi i jaki chcemy osiągnąć efekt poprzez komunikowanie się z nim.

Rycina 2.1. Model komunikacji zmodyfikowany przez Berlo; opracowanie własne.

1. Komunikat – to spójność i logika wypowiedzi, stosowane słownictwo, ilość informacji, jaka jest przekazywana oraz stopień szczegółowości.

Zasadniczym elementem jest przekazywanie informacji w poukładany, logiczny sposób. Nie należy zapominać, że pacjenci zapamiętują jedynie część przekazu, a w sytuacji napięcia i stresu mogą zapamiętać jeszcze mniej. Dlatego też jest ważne, aby nie przekazywać zbyt dużo informacji naraz i aby nie były one wypowiadane w sposób chaotyczny, bo to może znacznie utrudniać ich zapamiętywanie. Ponadto ogromne znaczenie ma dostosowanie języka wypowiedzi do wieku, wykształcenia i umiejętności poznawczych danego pacjenta. Używanie skomplikowanego i fachowego słownictwa może jeszcze bardziej nasilać niepewność i zmniejszać poczucie bezpieczeństwa pacjenta, a niewiele osób umie przyznać się do tego, że nie rozumie pewnych trudnych sformułowań medycznych.

2. Kanał – oznacza sposób przekazywania informacji, z wykorzystaniem różnych zmysłów.

Najczęściej używanym kanałem jest słuch i wzrok, ponieważ zazwyczaj przekazujemy informacje, mówiąc lub dając np. materiały edukacyjne w formie papierowej. Należy pamiętać, aby oprócz mówienia stosować również inne formy komunikacji, które mogą urozmaicić przekaz i tym samym wpłynąć na lepsze zapamiętywanie informacji przez pacjenta (np. materiały audiowizualne, schematy, obrazki, diagramy, przykłady).

3. Odbiorca – określa wszystkie elementy związane z osobą, do której jest kierowany komunikat, jego nastawienie, sposób rozumienia, interpretację.

W tym punkcie należy zwrócić uwagę na fakt, że pacjent nie zawsze rozumie komunikat w ten sam sposób, co pielęgniarka. Dlatego też warto zawsze upewnić się, czy zapamiętał on najważniejsze kwestie i czy rozumie daną informację w ten sam sposób, co nadawca. Dobrym sposobem na upewnienie się w kwestii rozumienia komunikatu przez pacjenta jest prośba, aby swoimi słowami podsumował on to, co powiedzieliśmy.

Przykłady:

■ Proszę powiedzieć w trzech zdaniach, co Pan/Pani zapamiętał/a z naszej rozmowy.

■ Proszę wymienić najważniejsze zalecenia na ten tydzień.

■ Jakie Pan/Pani wyciąga wnioski po tej rozmowie?

■ Proszę wymienić najważniejsze czynności, jakie należy wykonać przed jutrzejszym zabiegiem.

Niezbędne jest również pozostawienie realnego czasu na ewentualne pytania, wątpliwości. Ważne, aby rzeczywiście zarezerwować sobie czas na udzielenie odpowiedzi. Zdawkowe zapytanie „Czy ma Pan jakieś pytania?” przy braku czasu i pacjentach czekających w kolejce może spowodować, że pacjent nie będzie chciał pytać albo, co gorsza, gdy zapyta o coś ważnego, pobieżna odpowiedź zostanie odebrana jako zbagatelizowanie problemu.

Komunikacja werbalna i niewerbalna

Komunikację można podzielić na werbalną i niewerbalną. Z tej pierwszej bardziej zdajemy sobie sprawę, ponieważ jest formą wyrażaną wprost i najczęściej w sposób świadomy. Mehrabian, antropolog, wykazał, że na proces komunikacji tylko w 7% mają wpływ wypowiadane słowa, 38% zależy od tonu głosu, a aż w 55% znaczenie ma mowa ciała.

Komunikacja werbalna może występować w formie ustnej lub pisemnej. Komunikacja ustna to najczęściej stosowana forma w relacji pielęgniarka – pacjent, ponieważ nie wymaga dodatkowych materiałów (np. kartka i długopis) i komunikat jest przekazywany w szybki sposób. Umożliwia również większą ekspresję emocjonalną, ale zazwyczaj jest wzmacniana przez elementy komunikacji niewerbalnej. Jednak jej wadą jest podatność na zniekształcenia. Pacjent może niedosłyszeć lub słuchać wybiórczo i zapamiętywać jedynie te informacje, które chce zapamiętać. Z kolei forma pisemna umożliwia pacjentowi powrót do przekazywanych treści i odświeżenie wiadomości, jeśli jednak tekst jest zbyt długi lub nieprzejrzysty, istnieje ryzyko pominięcia części przekazu. Do formy werbalnej pisemnej zaliczane są także maile, sms-y, faksy oraz komunikaty w aplikacjach mobilnych. Aktualne narzędzia telemedycyny coraz częściej wykorzystują ten typ komunikacji do poprawy przestrzegania zaleceń lekarskich wśród pacjentów i tym samym do poprawy ich stanu klinicznego.

Komunikacja niewerbalna to wszystkie inne formy komunikacji bez użycia słów. Należą do nich:

1. Mimika – to wszystkie ruchy w obrębie twarzy, np. uśmiech, marszczenie brwi. Pozwala wyrażać emocje. W kontakcie z pacjentem jest ważne, aby mimika była spójna z przekazywaną treścią. Pacjent może odczuć zmieszanie w sytuacji, gdy emocje są nieadekwatne do tego, o czym mówimy.

2. Pantomimika – to przede wszystkim gestykulacja, kiwanie głową, ruchy ciała, postawa ciała. Warto uważać na nadmierną gestykulację (np. wymachiwanie rękami), która może wystraszyć pacjenta. Ruchy ciała i gesty powinny być ostrożne, niezbyt gwałtowne, prezentujące otwartą postawę ciała. Ponadto zauważono, że zazwyczaj rozmówcy dostrajają się do siebie i po chwili jedna strona zaczyna nieświadomie naśladować gesty drugiej. Wyrażając za pomocą gestów spokój i opanowanie, możemy poniekąd modulować także zachowanie pacjenta.

3. Wokalizacja – związana jest z tonem głosu, modulacją, tempem wypowiedzi, odgłosami (np. mhm…, aha…, hmm…, ooo…, eeee…). Ton głosu może zupełnie zmieniać sens tego samego zdania. Nawet komunikat o pozytywnym zabarwieniu może być wypowiadany w ironiczny sposób i może mieć charakter agresywny. Często wiele nieporozumień w placówkach medycznych wynika tak naprawdę z pretensjonalnego tonu głosu, zdradzającego poczucie wyższości i dyrektywne podejście do pacjenta. Ponadto, jeśli sposób przekazu i treść są niespójne, to zazwyczaj bliższy prawdy wydaje się przekaz niewerbalny. Ton głosu może również być cenną informacją o pacjencie. Jeśli pacjent mówi w smutny sposób o tym, że czuje się bardzo dobrze, czasem może to być wskazówką, że nie jest w zbyt dobrej kondycji.

4. Wygląd fizyczny – to przede wszystkim ubiór, uczesanie, makijaż, biżuteria, dodatki, tatuaże. Ubiór i dodatki powinny być dostosowane do charakteru miejsca, w którym się znajdujemy. Nie powinny rozpraszać drugiej osoby lub powodować u niej poczucia dyskomfortu, ponieważ może to mieć duże znaczenie dla odbioru informacji, które chcemy przekazać.

5. Kontakt wzrokowy – jest to ważny element skutecznej komunikacji, powinien być utrzymywany na umiarkowanym poziomie. Zbyt długie wpatrywanie się w pacjenta w trakcie rozmowy może wzbudzić w nim lęk i poczucie dyskomfortu. Z kolei częste odwracanie wzroku, spoglądanie na zegarek lub okno może doprowadzić do oporu ze strony pacjenta i wycofania się z kontaktu.

6. Dystans fizyczny (odległość pomiędzy personelem a pacjentem) – wyróżniamy 4 strefy dystansu: publiczna, społeczna, prywatna oraz intymna. W zależności od czynników kulturowych i osobowościowych każdy człowiek ma inny poziom tolerancji bliskości drugiej osoby. Często zachowanie pacjenta wskazuje, że jesteśmy zbyt blisko (np. wycofywanie się, prostowanie się na krześle) lub zbyt daleko (np. pochylanie się do przodu).

Aktywne słuchanie

Słuchanie to podstawowa umiejętność pomagająca w nawiązywaniu i utrzymywaniu kontaktu z drugą osobą. Dobrze przeprowadzona rozmowa z pacjentem nie jest skoncentrowana jedynie na przekazywaniu mu informacji, ale również na wysłuchaniu tego, co pacjent ma do powiedzenia. Dlatego też, oprócz dbałości o jasny język wypowiedzi i używanie odpowiedniego kanału, należy zadbać o to, aby pacjent naprawdę czuł się wysłuchany. Często wiele osób odczuwa znaczną poprawę samopoczucia już wtedy, gdy ma miejsce i przestrzeń do opowiedzenia o swoim stanie zdrowia, obawach lub wątpliwościach. Zdarza się, że jedyne, czego potrzebuje pacjent, to zainteresowanie się jego problemem, zwrócenie uwagi na to, co mówi, oraz uważne wysłuchanie tego, co chce przekazać. Okazywanie zainteresowania pacjentowi i zaangażowanie w rozmowę bardzo pomaga w budowaniu dobrej relacji z chorym. Aktywne słuchanie pełni zasadniczą funkcję w komunikacji z pacjentem, ponieważ umożliwia dobranie odpowiedniej metody terapii i adekwatnego dalszego postępowania. Pacjenci, którzy czują się wysłuchani, zazwyczaj wykazują większą wolę współpracy i dzięki zwiększeniu poczucia bezpieczeństwa są bardziej otwarci na modyfikacje zaleceń oraz mają większe zaufanie do specjalisty. Aktywne słuchanie obejmuje przede wszystkim: utrzymywanie kontaktu wzrokowego, otwartą i wychyloną postawę ciała, potakiwanie głową, adekwatną reakcję emocjonalną (np. gdy pacjent opowiada o smutnym wydarzeniu, nie uśmiechamy się), zadawanie dodatkowych pytań dotyczących treści wypowiedzi, używanie wtrąceń (mhm, aha, rozumiem…) oraz nieprzerywanie wypowiedzi.

Sztuka zadawania pytań

Odpowiednie zadawanie pytań jest również ważną umiejętnością w trakcie rozmowy z pacjentem. Poprzez stosowanie pytań otwartych zamiast zamkniętych można dowiedzieć się zdecydowanie więcej o sytuacji pacjenta, poznać jego subiektywne postrzeganie i dzięki temu budować w pacjencie poczucie bezpieczeństwa oraz dawać mu wyraz tego, że jest akceptowany. Pytania zamknięte to takie, które najczęściej zaczynają się od słowa „czy” i odpowiedź na nie zazwyczaj jest zawężona do „tak” lub „nie”. Pytania zamknięte są często stosowane w sytuacjach, gdy chcemy uzyskać precyzyjne informacje. Z kolei jeśli zależy nam na odpowiednim zbudowaniu relacji opartej na zaufaniu i współpracy, warto zadbać o konstruowanie pytań otwartych, czyli takich, na które ciężko odpowiedzieć tylko jednym słowem. Zazwyczaj zaczynają się od słów: „jak”, „gdzie”, „kiedy”, „co”, „opisz…”, „opowiedz o…”, „scharakteryzuj…”, „jak wygląda…”. Dzięki nim nie tylko uzyskujemy więcej informacji, ale także zwiększamy poczucie bezpieczeństwa pacjenta, jego zaangażowanie w proces leczenia i tym samym wzmacniamy jego poczucie odpowiedzialności za efekty leczenia.

Przykłady pytań otwartych i zamkniętych znajdują się w tabeli 2.1.

Tabela 2.1.
Pytania zamknięte i otwarte; opracowanie własne

Pytania zamknięte

Pytania otwarte

Czy w ostatnim czasie brał Pan regularnie leki?

Jak wyglądało przyjmowanie leków w ostatnim czasie?

Czy zastosował się Pan do zaleceń lekarza?

Do których zaleceń lekarskich Pan się zastosował?

Czy miał Pan w ostatnim czasie zwiększone nasilenie stresu?

Jak wyglądało nasilenie stresu w ostatnim czasie?

Czy uprawia Pan jakiś sport?

Jaki sport Pan uprawia?

Czy podoba się Panu takie rozwiązanie?

Co Pan sądzi o takim rozwiązaniu?

Czy ma Pan jakieś pytania?

Czego jeszcze chciałby się Pan dowiedzieć?

W zadawaniu pytań warto również unikać pytań sugerujących odpowiedź, wielokrotnie złożonych (kilka pytań w jednym), agresywnych wobec pacjenta, zbyt intymnych oraz niezwiązanych z tematem, ale służących jedynie zaspokojeniu własnej ciekawości. Przykłady:

Dzisiaj dobrze się Pan czuje, prawda? (pytanie sugerujące)

Czy wyniki się pogorszyły, bo zapomniał Pan o zażyciu lekarstw? (pytanie sugerujące)

Czy w związku z diagnozą czegoś Pan nie rozumie, jest coś, czego Pan się obawia, jak Pan sobie radzi? (pytanie wielokrotnie złożone)

Jak często Pan bierze leki i czy uprawia Pan jakiś sport? (pytanie wielokrotnie złożone)

To chce Pan w końcu coś zmienić czy nie? (pytanie agresywne)

Bariery utrudniające komunikację

W komunikowaniu się z pacjentem istnieje wiele barier zarówno po stronie pacjenta, jak i po stronie personelu pielęgniarskiego. Ważna jest umiejętność ich identyfikacji, ponieważ często to właśnie one są główną przyczyną oporu ze strony pacjenta i zaniedbywania przestrzegania zaleceń terapeutycznych.

Bariery komunikacyjne ze strony pacjenta:

■ trudności poznawcze (otępienie, obniżony iloraz inteligencji, zaburzenia pamięci i koncentracji, trudności w utrzymywaniu uwagi, podatność na dystraktory),

■ zaburzenia słuchu,

■ zaburzenia mowy,

■ brak zaufania do specjalisty, podejrzliwość, lęk,

■ zaburzenia osobowości, choroby psychiczne,

■ ostra reakcja na stres, sytuacje kryzysowe,

■ ciężkie stany metaboliczne,

■ brak chęci do rozmowy, opór,

■ obawa przed oceną i krytyką ze strony personelu medycznego.

Bariery komunikacyjne ze strony personelu pielęgniarskiego:

■ nakazywanie, wydawanie komend, przymus,

■ dyrektywny, podniesiony ton głosu,

■ nadmierna interpretacja (np. wnioskowanie o cechach pacjenta na podstawie pojedynczego zdarzenia),

■ „czytanie w myślach” pacjenta, przepowiadanie przyszłości, generalizowanie (np. pewnie nie mówi całej prawdy; czuję, że to będzie ciężki pacjent),

■ mówienie o danej osobie zamiast o jej zachowaniu (np. ale jest Pan strachliwy zamiast boi się Pan pobierania krwi),

■ stres, własne trudności osobiste, zmęczenie, poczucie wypalenia,

■ sztywność w zachowaniu, brak elastyczności w wypowiedzi,

■ używanie zbyt trudnego języka (żargon, specyficzne, fachowe słownictwo),

■ mówienie zbyt cicho lub za szybko,

■ brak spójności pomiędzy treścią wypowiedzi a ujawnianymi emocjami,

■ nieuświadomiona niechęć wobec pacjenta,

■ niesłuchanie, zajmowanie się innymi czynnościami w trakcie rozmowy,

■ brak kontaktu wzrokowego,

■ agresywna postawa wobec odbiorcy (prezentowanie wyższości, lekceważenie, wyśmiewanie, przerywanie wypowiedzi).

Praktyczne wskazówki dotyczące komunikacji pielęgniarka – pacjent

W licznych badaniach podkreśla się, że wielu pacjentów oczekuje od personelu medycznego nie tylko dokładnego informowania o stanie zdrowia i wynikach badań diagnostycznych, ale również wsparcia emocjonalnego i zrozumienia. Nierzadko pacjenci konfrontują się z trudną dla nich diagnozą, zwłaszcza gdy dowiadują się np. o chorobie przewlekłej lub trudno wyleczalnej. W takiej sytuacji chorym towarzyszy również wiele emocji o różnym zabarwieniu i natężeniu (smutek, żal, poczucie winy, złość, frustracja, zniechęcenie). Bardzo często, kiedy ktoś cierpi lub spotyka go jakaś trudność, w wielu osobach pojawia się naturalna tendencja do udzielenia pomocy, pocieszania. Czasem jednak najpopularniejsze zachowania przynoszą odwrotny skutek, nieraz pacjent potrzebuje jedynie czuć się rozumianym i wysłuchanym. Zachęca się, aby unikać nadmiernego pocieszania, np. ułoży się; będzie dobrze; jakoś to będzie, zobaczysz. Są to sformułowania, które zwracają uwagę na rolę czynników zewnętrznych, w odróżnieniu od interwencji podkreślających poczucie wpływu i własnej skuteczności, np. poradzisz sobie; jeśli będziesz stosował się do zaleceń, będziesz mógł kontynuować pracę i hobby; wiele osób radzi sobie bardzo dobrze, jeśli przestrzega zasad leczenia. Ważne, aby nie bagatelizować stanu pacjenta. Reakcja na chorobę lub pogorszenie się wyników jest bardzo indywidualna i zależy od różnych czynników, w tym osobowościowych. Dlatego też warto unikać interwencji typu: Proszę zobaczyć, inni mają dużo gorzej, proszę nie przesadzać, to jeszcze nic takiego. Czasem rzeczywiście reakcja pacjenta może być nadmiarowa, ale należy wówczas bardziej opierać się na faktach i uspokoić pacjenta za pomocą wytłumaczenia zjawiska niż bagatelizować problem. Warto uważać na dawanie rad lub pouczanie. Często pacjenci są nauczeni takiego modelu postępowania, kiedy biernie musieli podporządkować się systemowi, jednocześnie w trudnej sytuacji wiele osób potrzebuje zrozumienia tego, co odczuwają. Przykłady interwencji wspierających:

■ Wyobrażam sobie, że jest teraz Pani trudno.

■ Takie uczucia są naturalne w tej sytuacji, ma Pan prawo tak odczuwać.

■ Nie miał Pan wpływu na to, że ta choroba się pojawiła, ale ma Pan wpływ na to, co zrobi Pan dalej.

■ Rozumiem, że teraz może Pani odczuwać wiele obaw, to zupełnie normalne. Wiele osób czuje podobnie w takiej sytuacji.

W udzielaniu wsparcia emocjonalnego choremu bardzo pomocne jest również nazwanie emocji, jakie zauważamy w trakcie rozmowy, np. słyszę, że jest Panu smutno; jak Pani opowiadała o tym wydarzeniu, miała Pani łzy w oczach; widzę, że poprawa wyników bardzo Panią ucieszyła; słyszę, że jest Pan zaniepokojony. Technika tzw. odzwierciedlania uczuć odgrywa ważną rolę, ponieważ pozwala pacjentowi skonfrontować się z uczuciami, z których często nie zdaje sobie sprawy, oraz daje poczucie zrozumienia przez personel pielęgniarski.

Świadome korzystanie z umiejętności komunikacyjnych w trakcie kontaktu z pacjentem umożliwia przyspieszenie procesu leczenia, zwiększa szanse na przestrzeganie przez pacjenta zaleceń lekarskich i znacznie ułatwia współpracę. Jednak warto pamiętać, że oprócz wielu korzyści, jakie może otrzymać pacjent, odpowiednie komunikowanie się sprzyja również zwiększeniu poczucia satysfakcji z pracy i ułatwia współpracę z innymi członkami personelu medycznego.

Pytania sprawdzające

1. Scharakteryzuj poszczególne elementy modelu komunikacji interpersonalnej oraz to, na co trzeba zwracać uwagę w trakcie komunikacji z pacjentem.

2. Jakie bariery komunikacyjne mogą występować po stronie personelu pielęgniarskiego? Zastanów się, nad którymi chcesz popracować u siebie.

3. Na czym polega aktywne słuchanie i jaką pełni funkcję?

4. Jakie przykładowe pytania można zadać pacjentowi, aby poczuł wsparcie emocjonalne? Jakich pytań należy unikać?

5. Scharakteryzuj formy komunikacji werbalnej i niewerbalnej. Zastanów się, jakich form najczęściej używasz i co warto byłoby poprawić.

Piśmiennictwo

1. Berlo D.: Process of Communication: An Introduction to Theory and Practice. Holt, Rinehart & Winston, New York 1960.

2. Czerw A., Religioni U., Matuszna A. i wsp.: Zasady skutecznej komunikacji w placówkach medycznych. Hygeia Public Health 2012, 47(3): 247–253.

3. Ford M., Myerscough P.: Jak rozmawiać z pacjentem. GWP, Sopot 2002.

4. Gawor A., Gerber-Leszczyszyn H., Nawrat M. i wsp.: Wybrane psychologiczne aspekty komunikowania się między lekarzem a pacjentem. Advances in Clinical and Experimental Medicine 2006, 15, 1, 157–161.

5. Grochans E., Wieder-Huszla S., Jurczak A. i wsp.: Wsparcie emocjonalne jako wyznacznik jakości opieki pielęgniarskiej. Problemy Higieny i Epidemiologii 2009, 90(2), 236–239.

6. Heszen I., Sęk H.: Psychologia zdrowia. PWN, Warszawa 2008.

7. Kaczmarek M.: Komunikacja z pacjentem przewlekle chorym – wskazówki praktyczne. Przewodnik Lekarza 2009, 1, 212–214.

8. McKay M., Davis M., Fanning P.: Sztuka porozumiewania się. GWP, Gdańsk 2006.

9. Nęcki Z.: Komunikacja międzyludzka. Wydawnictwo Profesjonalnej Szkoły Biznesu, Kraków 1996.

10. Salmon P.: Psychologia w medycynie. GWP, Gdańsk 2002.

3
BADANIA PODMIOTOWE I PRZEDMIOTOWE WYKONYWANE PRZEZ PIELĘGNIARKĘ INTERNISTYCZNĄ
Danuta Dyk

Do pełnej oceny problemów konkretnego pacjenta i wytyczenia hipotez diagnostycznych potrzebne są trzy źródła informacji:

■ wywiad – informacje dotyczące choroby, osoby chorego i jego rodziny zebrane przez członka zespołu medycznego w rozmowie z pacjentem lub jego bliskimi,

■ objawy przedmiotowe – obiektywne, dostępne zmysłom badającego objawy nazywane objawami fizycznymi, stwierdzone w trakcie badania przedmiotowego (fizykalnego),

■ wyniki badań dodatkowych.

3.1. Badanie podmiotowe

Podstawowym celem badania podmiotowego jest zebranie informacji o pacjencie i jego środowisku oraz nawiązanie z nim odpowiedniego kontaktu intelektualnego i emocjonalnego, ułatwiającego sformułowanie diagnozy, a także zaplanowanie procesu leczenia, pielęgnowania i rehabilitacji.

Ogólne warunki badania podmiotowego:

■ zapoznanie się z dostępną dokumentacją (dokumentacja medyczna, skierowanie do szpitala itp.),

■ wybranie odpowiedniego miejsca do przeprowadzenia rozmowy z pacjentem (otoczenie, wystrój pomieszczenia wpływają na przebieg interakcji),

■ przywitanie się z pacjentem, używanie tytułu, imienia i nazwiska,

■ rozmowa powinna być przeprowadzona w cztery oczy, spokojnie, przy zamkniętych drzwiach; podczas badania pacjent decyduje o obecności osób trzecich,

■ poinformowanie pacjenta o tym, co zamierzamy robić,

■ czas wywiadu nie powinien przekraczać 45 minut; w przypadku pacjenta odczuwającego ból rozmowę należy skrócić do niezbędnego minimum,

■ udzielane pacjentowi informacje należy zapisywać na osobnej kartce.

Wywiad powinien mieć charakter rozmowy prowadzącej do określonego celu. Informacje o każdym zgłaszanym symptomie czy o dolegliwości należy uzyskiwać, stosując tzw. OLD CART (tabela 3.1).

Tabela 3.1.
OLD CART

O (onset) – początek

Od kiedy odczuwana jest dana dolegliwość? O jakiej porze dnia? Nagle czy w związku z jakimś wydarzeniem?

L (location) – lokalizacja

Gdzie jest zlokalizowana dana dolegliwość? (Pacjent powinien pokazać miejsce dolegliwości)

D (duration) – czas trwania

Jak długo pacjent odczuwa daną dolegliwość?

C (characteristic) – charakter dolegliwości

Czy ból, który pacjent odczuwa, jest ostry, tępy, ćmiący, narastający, pojawia się nagle czy powoli, jest okresowy czy stały?

A (aggraviting) – czynniki pogarszające

Czy występują czynniki, które pogarszają lub nasilają dany objaw lub dolegliwości? Jeśli tak, to jakie?

R (relieving factors) – czynniki łagodzące

Czy są czynniki, które zmniejszają dany objaw lub dolegliwości? Jeśli tak, to jakie?

T (treatment) – zastosowane leczenie

Co pacjent stosował w domu, aby zmniejszyć dolegliwość? Czy brał leki? Czy stosował zimno lub ciepło, metody niekonwencjonalne?

Kompleksowy wywiad zdrowotny osoby dorosłej:

1. Dane osobowe (imię, nazwisko, wiek, miejsce urodzenia, stan cywilny, rasa, zawód, przekonania religijne), źródło skierowania, o ile takie jest, sposób zbierania wywiadu, główne dolegliwości, przebieg choroby obecnej (chronologicznie wymienione objawy i ich charakterystyka), znaczenie choroby dla pacjenta oraz jego reakcja na nią, główne objawy według 7 cech charakterystycznych OLD CART.

2. Wywiad dotyczący przeszłości pacjenta – choroby przebyte w dzieciństwie, choroby wieku dojrzałego, choroby psychiczne, wypadki i urazy, zabiegi operacyjne, pobyty w szpitalu.

3. Obecny stan zdrowia – przyjmowane leki (środki domowe, leki kupowane bez recepty, witaminy lub mikroelementy itp.), uczulenia, palenie (rodzaj tytoniu, ilość i czas stosowania), alkohol, narkotyki i substancje pochodne, dieta (przeciętne dzienne spożycie jedzenia i napojów), badania przesiewowe (takie jak: próba tuberkulinowa, wymaz cytologiczny, mammografia, stężenie cholesterolu, badania stolca na obecność krwi), szczepienia (z kalendarza szczepień oraz przeciw HBV, przeciw grypie i inne), rytm snu, wysiłek fizyczny i odpoczynek, zagrożenie środowiskowe w domu, szkole i miejscu pracy, czynniki wpływające na bezpieczeństwo.

4. Wywiad rodzinny – wiek i stan zdrowia lub wiek i przyczyna śmierci rodziców, rodzeństwa, współmałżonka, dzieci, występowanie cukrzycy, chorób serca, hipercholesterolemii, wysokiego ciśnienia tętniczego krwi, udaru, chorób nerek, gruźlicy, nowotworów, zapalenia stawów, niedokrwistości, alergii, astmy, bólów głowy, padaczki, choroby psychicznej, alkoholizmu, narkomanii i objawów takich jak te, które obecne są u pacjenta.

5. Wywiad psychosocjalny – sytuacja w domu i osoby ważne dla pacjenta (w tym rodzina i przyjaciele), rytm życia codziennego, znaczące doświadczenia (w tym: dorastanie, szkoła, służba wojskowa, praca, małżeństwo, przejście na emeryturę), wyznanie, o ile ma to znaczenie, warunki mieszkaniowe i materialne.

6. Ogólna ocena stanu zdrowia – zawroty głowy, zaburzenia widzenia, zaburzenia słuchu, kłopoty ze snem, trudności z zasypianiem, budzenie się, znużenie, wyczerpanie, zmiany masy ciała, trudności w odżywianiu, wzmożone pragnienie, zwyżki temperatury, nadmierne pocenie się, wysypki, zwiększona podatność na zakażenia.

7. Badanie podmiotowe poszczególnych układów:

■ stan psychiczny – nerwowość, napięcie, myśli samobójcze, pamięć,

■ układ oddechowy – katar, wydzielina z nosa, utrudnione oddychanie przez nos, krwawienia z nosa, chrypka i bezgłos, duszność (uczucie braku powietrza), świszczący oddech, szczepienia przeciw gruźlicy (TBC), ostatni rentgen klatki piersiowej,

■ układ krążenia – zdolność do wykonywania wysiłku fizycznego, bóle w klatce piersiowej, kołatanie serca (nieprawidłowe odczuwanie uderzenia serca wynikające z szybkiego jego bicia), krótkotrwała utrata przytomności (omdlenia), chromanie przestankowe w przebiegu chorób tętnic obwodowych,

■ układ pokarmowy – uczucie suchości w jamie ustnej, czkawka, zgaga, odbijanie się, utrudnione połykanie, nudności i wymioty, bóle brzucha, wzdęcie brzucha, nietrzymanie stolca, zaparcia i biegunka, krwawe stolce i stolce smołowate,

■ nerki i drogi moczowe – bóle w okolicy lędźwiowej, bóle w kącie żebrowo-kręgosłupowym, częstomocz i nagłe parcie na mocz, bolesne parcie na mocz, krwiomocz, nykturia (oddawanie moczu w większej objętości w nocy), nietrzymanie moczu, skąpomocz i bezmocz,

■ układ endokrynny – nietolerancja zimna lub gorąca, zwiększona potliwość, cukrzyca, zwiększone pragnienie lub łaknienie, wielomocz, utrata masy ciała,

■ układ krwiotwórczy – skłonność do krwotoków, łatwe powstawanie siniaków, przetoczenia krwi w przeszłości i ewentualne reakcje na nie,

■ układ ruchu – bóle stawów, mięśni, bóle kostne, bóle kończyn pochodzenia naczyniowego, ograniczenie ruchomości lub aktywności,

■ układ nerwowy – bóle głowy, omdlenia, utraty przytomności, drżenia lub inne ruchy mimowolne, zawroty głowy, bezsenność, osłabienie pamięci, zaburzenia wzroku i słuchu, zaburzenia czucia, nerwobóle, zaburzenia funkcji kończyn.

3.2. Badanie przedmiotowe

Przy prowadzeniu całościowego badania przedmiotowego należy zachować odpowiednią kolejność poszczególnych czynności, która zwiększy skuteczność badania i zminimalizuje wysiłek pacjenta, zapewniając przy tym, że badanie będzie gruntowne.

Podstawowe metody badania przedmiotowego:

■ Oglądanie (inspectio) – jest to najistotniejsza z metod. Korzyści z niej wynikające wzrastają wraz z doświadczeniem badającego (ogląda się np. zabarwienie skóry).

■ Obmacywanie (palpatio) – metodę stosuje się w celu zbadania stopnia wilgotności i ciepłoty skóry, bolesności uciskowej tkanek i narządów, drżenia głosowego, uderzenia koniuszkowego serca.

■ Opukiwanie (percussio) – badanie daje informacje dotyczące granic płuc, serca i innych narządów, obecności w jamach opłucnych lub jamie otrzewnej płynu albo gazu, ilości płynu w tych jamach i wielkości innych zmian. Miejsca opukiwane różnicuje się na podstawie odgłosów opukowych (tabela 3.2).

■ Osłuchiwanie (auscultatio) – podczas badania uzyskuje się informacje umożliwiające ocenę np. szmerów oddechowych, odgłosów jelitowych, tonów serca.

Ogólne zasady badania przedmiotowego:

■ zapewnienie prywatności – uprzednia zgoda pacjenta,

■ czyste, ciepłe ręce badającego,

■ udzielanie wyraźnych instrukcji, oświetlenie dzienne (w miarę możliwości), podczas całkowitego badania chorego prosi się najpierw o odsłonięcie górnej, a później dolnej części ciała,

■ niezbędny sprzęt powinien być wcześniej przygotowany (stetoskop, aparat do mierzenia ciśnienia tętniczego krwi, szpatułki, latarka, młotek neurologiczny),

■ dostęp z prawej strony pacjenta, ułożenie adekwatnie do stanu chorego i badanego układu,

■ w pierwszej kolejności przeprowadza się badanie ogólne (ogólny wygląd i zachowanie się pacjenta), następnie szczegółowe (narządowe).

Badanie przedmiotowe ogólne

Stan psychiczny

1. Zaburzenia przytomności (różny stopień) – ocenia się na podstawie zachowania i reakcji na bodźce zewnętrzne.

2. Wyraz twarzy – podczas odpoczynku i kontaktu z innymi osobami smutny wyraz twarzy bądź wesołkowatość niedostosowana do sytuacji może wskazywać na zaburzenie w sferze psychicznej.

3. Maniery – okazywanie uczuć, stosunek do innych osób oraz rzeczy.

4. Mowa i język – ilość i tempo wypowiadanych słów, afazja, dysfonia, dyzartria, zmiany przy zaburzeniach nastroju.

5. Nastrój – poczucie szczęścia, podwyższenie nastroju, niepokój, gniew, obojętność (ryzyko samobójstwa).

6. Zaburzenia psychiczne, drgawki, kurcze toniczne.

Postawa, chód, aktywność ruchowa

1. Prawidłowy chód – postawa wyprostowana, współruchy kończyn górnych.

2. Przyjmowana pozycja siedząca, ułożenie w łóżku.

3. Niemożność pozostawania w jednej pozycji, pobudzenie, dziwaczne pozycje, bezruch, ruchy mimowolne.

Budowa i masa ciała

1. Typ konstytucyjny: asteniczny, atletyczny, pykniczny.

2. Oznaczenie masy ciała – wzór Broca: masa ciała = wzrost w centymetrach – 100.

3. Wskaźnik masy ciała (BMI – body mass index) – współczynnik powstały przez podzielenie masy ciała podanej w kilogramach przez kwadrat wysokości podanej w metrach.

Dla osób dorosłych wartość BMI < 18,5 wskazuje na niedowagę,

18,5–24,9 – wartość prawidłową,

25–29,9 – nadwagę,

30–34,9 – otyłość I°,

35–39,9 – otyłość II°,

≥ 40 – otyłość III°.

Wzrost

Wzrost zależy od wieku i istotnie się waha. Długość ciała noworodka wynosi około 50 cm, dziecka rocznego – 75 cm, 7-letniego – 115 cm, a 14-letniego – 150 cm. Za prawidłowy wzrost dorosłego mężczyzny przyjmuje się 150–190 cm, kobiety – 138–180 cm. O niedoborze wzrostu mówi się, jeżeli długość ciała w danym przypadku jest mniejsza o 10–23% od normy konkretnej grupy wiekowej.

Skóra i tkanka podskórna

Prawidłowo skóra ma barwę cielistą (bladoróżową) lub śniadą, jest elastyczna, odpowiednio wilgotna i równomiernie ucieplona, gładka oraz czysta.

Sposób badania

Oglądaniem w dobrze oświetlonym pomieszczeniu ocenia się:

■ zabarwienie skóry – zależy od grubości naskórka i warstwy rogowej, od stopnia ukrwienia skóry, obecności barwników w komórkach naskórka oraz obecności karotenu w skórze właściwej,

■ zmiany skórne – położenie (uogólnione, zlokalizowane), układ (liniowy, zgrupowany, w obrębie dermatomu), rodzaj (plamka, pęcherzyk, owrzodzenie, strup).

Badaniem palpacyjnym ocenia się:

■ ciepłotę skóry – palpacyjnie bada się grzbietową powierzchnią ręki symetryczne okolice ciała; prawidłowo skóra obwodowych części ciała jest nieco chłodniejsza niż tułowia,

■ wilgotność skóry – wilgotna, sucha, tłusta,

■ napięcie skóry – ocenia się palpacyjnie, ujmując palcami fałd skórny i oceniając szybkość, z jaką powraca on do położenia normalnego; elastyczna skóra powinna się rozprostować natychmiast po zwolnieniu ucisku,

■ ruchomość skóry – łatwość przesuwania się fałdu skórnego (zmniejszona w obrzęku); obrzękiem określa się nadmierne ilości płynu komórkowego w tkance śródmiąższowej, bada się go, uciskając dane miejsce kciukiem, np. w okolicy krzyżowej, nad kością piszczelową (ucisk pozostawia dołek).

Paznokcie

Są gładkimi płytkami rogowymi, pokrywającymi części grzbietowe paliczków dłoni i stóp (macierz, łożysko i płytka). U osób zdrowych mają zabarwienie różowe i są dość dobrze uwypuklone poprzecznie – kąt między płaszczyzną płytki paznokciowej a płaszczyzną palca jest mniejszy od 180°. Paznokcie ręki prawej są nieco szersze od paznokci ręki lewej. Wzrost paznokcia wynosi około 0,12 mm na dobę.

Sposób badania

Metodą oglądania ocenia się barwę, połyskliwość i kształt płytek paznokciowych.

Włosy

Sposób badania

Określa się ilość i cechy jakościowe włosów, ich rozmieszczenie w obrębie głowy, brwi, powiek, brody, okolic pachowych, na tułowiu, w okolicach narządów płciowych oraz kończyn.

Węzły chłonne

Prawidłowe węzły chłonne są małe (2–3 mm), przesuwalne i dające się wyizolować. Naczynia chłonne głowy i szyi odprowadzają chłonkę do 10 grup węzłów chłonnych: przedusznych – w okolicy skrawka ucha, pozausznych – za małżowiną uszną, karkowych – po obu stronach więzadła karkowego, podżuchwowych – w okolicy kąta żuchwy, podbródkowych, migdałkowych – kąt żuchwy, tylnych szyjnych – z tyłu i dobocznie, głębokich szyjnych – pod mięśniem mostkowo-obojczykowo-sutkowym, szyjnych powierzchownych – wzdłuż mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego, nadobojczykowych oraz podobojczykowych. Naczynia chłonne ręki i ramienia odprowadzają chłonkę do węzłów chłonnych pachowych i podobojczykowych. Węzeł chłonny ponad kłykciem przyśrodkowym kości ramiennej jest najdalej położonym węzłem chłonnym ramienia. Naczynia chłonne kończyn dolnych odprowadzają chłonkę do węzłów podkolanowych, a następnie do grupy węzłów pachwinowych.

Sposób badania

Badanie obwodowych węzłów chłonnych obejmuje oglądanie i badanie palpacyjne. Ocenia się ich lokalizację, wielkość, przesuwalność, konsystencję i bolesność, a także wygląd skóry nad węzłami chłonnymi. Jeżeli występuje powiększenie lub bolesność, to bada się okolice anatomiczne, które drenują się do tych węzłów.

Temperatura ciała

Główną rolę w regulacji temperatury ciała odgrywają ośrodki nerwowe podwzgórza. Prawidłowa temperatura ciała (mierzona pod pachą) wynosi 36,2–36,6°C. U osób zdrowych temperatura mierzona w jamach ciała jest wyższa o 0,1–0,5°C. Różnica pomiędzy temperaturą poranną a wieczorną na ogół nie przekracza 0,5°C. Estrogeny wywołują hipotermię, a progesteron hipertermię.

Sposób badania

Temperaturę powinno się mierzyć co najmniej 2 razy dziennie (rano przed południem i około godziny 16:00). Pomiaru nie należy dokonywać bezpośrednio po spacerze, kąpieli, nasłonecznieniu, naświetleniu i w stanie zwiększonego zdenerwowania. Temperaturę mierzy się najczęściej pod pachą, w jamie ustnej albo w odbytnicy. Temperatura mierzona w jamie ustnej jest wyższa o 0,3°C, a w odbytnicy – o 0,5°C od mierzonej w tym samym czasie pod pachą. Czas pomiaru wynosi 5–10 minut. Przed zmierzeniem temperatury należy termometr oczyścić, osuszyć i strząsnąć do najniższego pomiaru.

Badanie przedmiotowe szczegółowe

Głowa i szyja

Metodą oglądania określa się wielkość czaszki i proporcje jej wymiarów. Wielkość czaszki zależy od przynależności rasowej. Jest ona w proporcji do długości całego ciała, nieco większa u rasy kaukaskiej w porównaniu z rasą żółtą.

Oczy

Sposób badania

Oglądaniem ocenia się:

■ osadzenie gałek ocznych – prawidłowe, wytrzeszcz, zapadnięcie,

■ ustawienie gałek ocznych – prawidłowe, w zezie zbieżnym, w zezie rozbieżnym,

■ szpary powiekowe – symetryczne, niesymetryczne,

■ brwi i rzęsy – prawidłowe, brak, nieprawidłowe ustawienie włosów,

■ powieki – prawidłowe, opadające, niemożność zamknięcia, obrzęki,

■ narząd łzowy – obrzęk woreczka łzowego,

■ zabarwienie spojówki i twardówki – zaczerwienione oko, zażółcenie, zapalenie spojówek, bladość spojówek,

■ źrenice – rozmiar, kształt.

Ponadto bada się:

■ odruch źrenicy na światło – pacjentowi poleca się patrzeć w dal; badający, używając latarki, oświetla źrenicę jednego jego oka, zasłaniając w tym czasie drugie oko, i zwraca uwagę nie tylko na zakres, ale i na szybkość zwężania się źrenic; prawidłowo źrenice pod wpływem światła nagle i w dużym stopniu się zwężają; zwężenie źrenicy jednego oka doprowadza również do zwężenia źrenicy drugiego oka (tzw. reakcja konsensualna),

■ reakcję na nastawność (akomodację) – badanemu poleca się patrzeć w dal, a następnie szybko przenieść wzrok na znajdujący się blisko przedmiot; prawidłowo następuje zwężenie źrenic.