© Copyright by Wydawnictwo Naukowe PWN S.A., PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2023

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Recenzenci: prof. dr hab. n. med. Michał Lew-Starowicz, dr n. k. f. Anna Rojek

Wydawca: Stella Nowośnicka-Pawlitko

Redaktor prowadzący: Anna Gardyniak

Redaktor: Mirosław Ruszkiewicz

Producent: Anna Bączkowska

Projekt okładki i stron tytułowych: Kalina Możdżyńska/worksbyKalina.com

Projekt rycin 4.6, 9.1, 15.1–15.15, str. 342: Alberto Proserpio

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2023r. (Wydanie I)

Warszawa 2023

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

ISBN 978-83-01-22981-8

DOI: https://doi.org/10.53271/2023.014

Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.

ul. G. Daimlera 2

02-460 Warszawa

pwn.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.:
Michał Latusek

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: br.pzwl@pwn.pl

Autorzy

dr n. med. n. o zdr. Małgorzata Starzec-Proserpio

fizjoterapeutka uroginekologiczna

Zakład Położnictwa

Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

Centrum Medyczne „Żelazna”

Centrum Terapii Lew-Starowicz w Warszawie

* * * *

mgr Joanna Głogowska

fizjoterapeuta uroginekologiczny, seksuolog

Szpital Specjalistyczny im. Świętej Rodziny w Warszawie

dr hab. Tomasz Halski

fizjoterapeuta

Uczelnia Państwowa im. Jana Grodka w Sanoku

mgr Roksana Jaroszczak

fizjoterapeuta dna miednicy

Gabinet Fizjoterapii Physio-Pelvic w Świdnicy

mgr Iza Jąderek

psycholog, psychoterapeuta, specjalista psychoseksuolog, seksuolog kliniczny PTS, psychoseksuolog EFS&ESSM (ECPS), doradca testowania w kierunku HIV/AIDS

Klinika Psychiatrii

Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

dr n. med. Agnieszka Karska

fizjoterapeutka uroginekologiczna

Zakład Rehabilitacji i Fizjoterapii

Katedra Rehabilitacji i Fizjoterapii

Wydział Nauk o Zdrowiu

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

dr n. o zdr. Martyna Kasper-Jędrzejewska

fizjoterapeutka

Instytut Nauk o Zdrowiu

Uniwersytet Opolski

dr n. med. i n. o zdr. Natasza Krauze

fizjoterapeuta

Klinika Kardiologii

Uniwersyteckie Centrum Kliniczne

Warszawski Uniwersytet Medyczny

mgr Karolina Kwiatek-Rolka

fizjoterapeutka

Centrum Medyczne Rehika

mgr Sandra Osipiuk-Sienkiewicz

fizjoterapeutka

prywatna praktyka

dr n. o zdr. Lucyna Ptaszkowska

fizjoterapeutka

Instytut Nauk o Zdrowiu

Uniwersytet Opolski

dr n. hum. Marta Rawińska

certyfikowany psychoterapeuta CBT, seksuolog kliniczny

Polskie Towarzystwo Seksuologiczne

Wydział Psychologii

Akademia Ekonomiczno-Humanistyczna w Warszawie

mgr Martyna Romanowska-Naimska

fizjoterapeutka dna miednicy

PELVITA – Fizjoterapia Dna Miednicy w Warszawie

HIFU Clinic Urologia w Warszawie

Szpital św. Elżbiety w Warszawie

dr n. med. Anita Sikora-Szubert

fizjoterapeutka, certyfikowana terapeutka uroginekologiczna, psycholog i psychoonkolog

Klinika Patologii Ciąży

I Katedra Ginekologii i Położnictwa

Uniwersytet Medyczny w Łodzi Gabinet Fizjo Psyche Intima dr n. med. Anita Sikora-Szubert

dr hab. n. o k.f. Edyta Smolis-Bąk, prof. uczelni

fizjoterapeuta

Wydział Rehabilitacji

Akademia Wychowania Fizycznego w Warszawie

dr n. med. Zofia Sotomska

fizjoterapeuta

Samodzielny Zespół Fizjoterapeutów

Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańsku

lek. Maja Świetlicka

ginekolog i położnik, seksuolog psycholog

prywatna praktyka

dr n. med. Piotr Paweł Świniarski

specjalista urolog FEBU, androlog kliniczny EAA, lekarz medycyny seksualnej FECSM Klinika Urologii i Andrologii

Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Collegium Medicum

im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy

MENVITA Andrology and Sexual Health Clinic w Warszawie

mgr Joanna Tokarska

fizjoterapeutka

twórczyni projektu Fizjopozytywni

Wykaz ważniejszych skrótów

ABI – ankle-brachial index – wskaźnik kostkowo-ramienny

ACEs – adverse childhood experiences – niekorzystne doświadczenia okresu dzieciństwa i młodości

ACOG – American College of Obstetricians and Gynecologists – Amerykańskie Kolegium Położników i Ginekologów

ACT – acceptance and commitment therapy – terapia akceptacji i zaangażowania

AlAT – aminotransferaza alaninowa

ARA – anorectal angle – kąt odbytniczo-odbytowy

AspAT – aminotransferaza asparaginowa

AUN – autonomiczny układ nerwowy

BFB – biofeedback

BMI – body mass index – wskaźnik masy ciała

CABG – coronary artery bypass grafting – pomostowanie aortalno-wieńcowe

CBT – cognitive-behavioral therapy – terapia poznawczo-behawioralna

CET – capacitive energy transfer – pojemnościowy transfer elektryczny

CFT – cognitive functional therapy – terapia poznawczo-funkcjonalna

cIMT – carotid intima-media thickness – grubość błony wewnętrznej i środkowej tętnicy szyjnej

CO₂ – dwutlenek węgla

CPPS – chronic pelvic pain syndrome – przewlekły zespół bólowy miednicy mniejszej

CSI – Central Sensitization Inventory – indeks centralnej sensytyzacji

CUN – centralny układ nerwowy

DASS-21 – Depression Anxiety Stress Scale 21 – skala depresji, lęku i stresu, wersja 21

DSM-4/DSM-5 – Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 4th/5th edition – Międzynarodowa Klasyfikacja Zaburzeń Psychicznych, wersja 4/5

ECT – every contraction timed – każdy skurcz w określonym czasie

ED – erectile dysfunction – zaburzenia erekcji

EEG – elektroencefalografia

EF – erectile function – funkcja erekcyjna

EMG – elektromiografia

ES – electrostimulation – elektrostymulacja

ESWT – terapia pozaustrojowej fali uderzeniowej lub pozaustrojowa fala uderzeniowa

FDA – Food and Drug Administration – Agencja ds. Żywności i Leków – USA

FDM – fascial distortion model – model odkształcenia powięzi

fMRI – functional magnetic resonance imaging – funkcjonalne obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego

FOD – female orgasmic disorder – zaburzenia orgazmu u kobiet

FSD – female sexual dysfunction – zaburzenia seksualne u kobiet

FSH – hormon folikulotropowy

fT4 – wolna tyroksyna

FtM – female-to-male – kobieta/mężczyzna, korekta płci u mężczyzny, któremu przy urodzeniu przypisano płeć żeńską

FUT 4 – fucosyltransferaza 4

GnRH – gonadoliberyna

GSM – genitourinary syndrome of menopause – urogenitalny zespół menopauzy

HbA1c – hemoglobina glikowana

HEPA – high-efficiency particulate air filter – wysokowydajny filtr powietrza

HFS – hard flaccid syndrome – syndrom twardo-wiotkiego członka

HIFEM – high-intensity focused electromagnetic field – głęboka stymulacja elektromagnetyczna

HILT – high-intensity laser therapy – laseroterapia o wysokiej intensywności

HRV – heart rate variability – zmienność rytmu zatokowego

HSDD – hypoactive sexual desire disorder – hipoaktywne zaburzenie pożądania i podniecenia seksualnego

HSV – łac. herpes simplex virus – wirus opryszczki zwykłej

Hz – herc

IAP – intra-abdominal pressure – ciśnienie wewnątrzbrzuszne

ICD-10/ICD-11 – International Classification of Diseases 10th/11th Revision – Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych, wersja 10/11

ICS – International Continence Society – Międzynarodowe Towarzystwo ds. Nietrzymania Moczu

IELT – intravaginal ejaculation latency time – czas wewnątrzpochwowego opóźnienia wytrysku

IIEF-5 – International Index of Erectile Function, 5th version – międzynarodowy kwestionariusz funkcji erekcyjnej, wersja 5

IIS – inwentarz interakcji seksualnej

iPDE5 – phosphodiesterase type 5 inhibitors – inhibitory fosfodiesterazy typu 5

IPPS – International Pelvic Pain Society – Międzynarodowe Towarzystwo ds. Bólu Miednicy

ISSVD – International Society for the Study of Vulvovaginal Disease – Międzynarodowe Towarzystwo ds. Badań nad Chorobami Sromu i Pochwy

ISSWSH – International Society for the Study of Women’s Sexual Health – Międzynarodowe Towarzystwo ds. Badań nad Seksualnością Kobiet

IUGA – International Urogynecological Association – Międzynarodowe Towarzystwo Uroginekologiczne

IVVS – intravaginal vibratory stimulation – przezpochwowa stymulacja wibracyjna

kHz – kiloherc

KKD – kończyny dolne

KKG – kończyny górne

LH – lutropina

LLLT – low-level laser therapy – laseroterapia o niskiej intensywności

LUTS – lower urinary tract symptoms – dolegliwości ze strony dolnych dróg moczowych

mA – miliamper

MDM – mięśnie dna miednicy

MET – metabolic equivalent – ekwiwalent metaboliczny

MHz – megaherc

MRKH – zespół Mayera-Rokitansky’ego-Küstera-Hausera

MtF – male-to-female – mężczyzna/kobieta – korekta płci u kobiety, której przy urodzeniu przypisano płeć męską

MVC – maximal voluntary contraction – maksymalny skurcz dobrowolny

NLPZ – niesterydowe leki przeciwzapalne

NNI – non-nociceptive input – stymulacja nienocyceptywna

NO – tlenek azotu

NPTR – nocturnal penile tumescence and rigidity – nocne monitorowanie sztywności i tumescencji prącia

NRS – numeric rating scale – skala numeryczna

NSRP – nerve-sparing radical prostatectomy – technika radykalnej prostatektomii oszczędzająca pęczki naczyniowo-nerwowe

NYHA – New York Heart Association – Nowojorskie Towarzystwo Kardiologiczne

O₂ – tlen

OUN – ośrodkowy układ nerwowy

PCC – z person-centered care – praktyka skoncentrowana na osobie

PCS – Pain Catastrophizing Scale – skala katastrofizacji bólu

PD – Peyronie’s disease – choroba Peyroniego

PE – premature ejaculation – wytrysk przedwczesny

PFD – pelvic floor dysfunction – dysfunkcje dna miednicy

PFM – pelvic floor muscle – mięśnie dna miednicy

PFMT – pelvic floor muscle trening – ćwiczenia mięśni dna miednicy

PGAD – persistent genital arousal disorder – zespół przetrwałego pobudzenia seksualnego

PGE₁ – prostaglandyna E₁

POChP – przewlekła obturacyjna choroba płuc

PRL – prolaktyna

PSA – prostate specific antigen – swoisty antygen sterczowy

PSEQ-2 – Pain Self-Efficacy Questionnaire 2 – kwestionariusz poczucia własnej skuteczności, wersja 2

PTCA – percutaneous coronary angioplasty – przezskórna angioplastyka wieńcowa

QoL – quality of life – jakość życia

RET – resonance energy transfer – rezystancyjny transfer elektryczny

RP – radical prostatectomy – radykalna prostatektomia

RSA – respiratory sinus arrhythmia – niemiarowość zatokowo-oddechowa

RTUS – RTUS – real-time utrasonography – obrazowanie za pomocą ultrasonografii w czasie rzeczywistym

SAIQ – Sexual Attitude and Information Questionnaire – kwestionariusz seksualnej postawy i informacji

SCT – sphincter control training – trening kontroli zwieraczy

sEMG – surface eletromyography – elektromiografia powierzchniowa

SJD – subiektywne jednostki dyskomfortu

SM – łac. sclerosis multiplex – stwardnienie rozsiane

SNRI – serotonin norepinephrine reuptake inhibitor – inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny

SQoL – sexual quality of life – jakość życia seksualnego

SSRI – selective serotonin reuptake inhibitor – selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny

STD – sexual transmitted diseases – choroby przenoszone drogą płciową

STP – stand-to-pee – urządzenia i akcesoria umożliwiające oddawanie moczu na stojąco

SWE – shear wave elastography – elastografia fali poprzecznej

TCA – tricyclic antidepressants – trójcykliczne leki antydepresyjne

TENS – transcutaneous electrical nerve stimulation – przeskórna stymulacja elektryczna nerwów

TLPD – trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne

TMDM – trening mięśni dna miednicy

TSH – hormon tyreotropowy

TSK – Tampa Scale of Kinesiophobia – skala kinezjofobii

TT – testosteron całkowity

TVR – tonic vibration reflex – toniczny odruch wibracyjny

UD – ultradźwięki

UGUL – uniwersalny gabinet usprawniania leczniczego

USG – ultrasonografia

µs – mikrosekunda

V – wolt

VAS – visual analogue scale – wizualna skala analogowa

VVS – vulvar vestibulitis syndrome – zespół zapalenia przedsionka pochwy

Przedmowa

Problematyka satysfakcji z życia i zdrowia seksualnego staje się nieodłącznym elementem dyskusji o jakości życia i zdrowiu: ponieważ zdrowie jest fundamentalnym prawem człowieka, tak samo podstawowym prawem ma być jego zdrowie seksualne. Coraz częściej podkreśla się też wzajemną interakcję zagadnień związanych z oceną jakości życia i satysfakcją seksualną. Zgodnie z Deklaracją Praw Seksualnych, ustanowioną przez Światową Organizację Zdrowia, prawa seksualne należą do fundamentalnych i uniwersalnych praw człowieka. Tematyka ta nie powinna być więc obca żadnemu przedstawicielowi zawodu medycznego.

Seksualność odgrywa bardzo ważną rolę na różnych etapach życia człowieka i stanowi pojęcie interdyscyplinarne, w kontekście którego coraz częściej wymienia się także zawód fizjoterapeuty. Niezależnie, czy mowa o dysfunkcjach układu ruchu prowadzących do zmniejszonej sprawności seksualnej, czy zaburzeniach seksualnych sensu stricto, fizjoterapia może stanowić niezwykle istotny element terapii. W przestrzeni naukowej pojawia się coraz więcej doniesień podkreślających znaczenie postępowania fizjoterapeutycznego w multi- czy interdyscyplinarnej terapii zaburzeń seksualnych. Zagadnienia związane z aktywnością seksualną (i możliwością jej podejmowania) stają się także jednym z istotnych celów usprawniania ruchowego w przebiegu wielu schorzeń i chorób przewlekłych.

Potrzeby tego typu działań coraz częściej zgłaszane są również przez samych pacjentów. Mimo to obecnie na rynku polskim nie ma pozycji piśmienniczej, która łączyłaby w sobie tematykę z zakresu seksuologii i fizjoterapii, a wielu specjalistów zauważa ograniczoną dostępność wiedzy w tym zakresie. Dlatego niniejsza monografia skierowana jest zarówno do fizjoterapeutów, jak i innych specjalistów poruszających się w obszarze zagadnień zdrowia seksualnego, tj. psychologów i psychoterapeutów, seksuologów, edukatorów seksualnych, lekarzy, położnych, pielęgniarek oraz studentów kierunków medycznych. Zagadnienia omówione w tej książce mają przybliżyć fizjoterapeutom metody i formy pracy uzupełniające ich postępowanie o aspekty związane ze zdrowiem seksualnym. Pozostałym specjalistom opisywane treści ukażą obszary i możliwości współpracy z fizjoterapeutami, dzięki czemu będą mogli objąć swoich pacjentów nowoczesną i kompleksową opieką dopasowaną do ich indywidualnych potrzeb.

Książka podzielona została na sześć części. W pierwszej omawiane są zagadnienia związane z nowoczesnym podejściem do terapii zaburzeń seksualnych w zakresie fizjoterapii i psychoterapii. Następnie szczegółowo omówiono specyficzne elementy fizjoterapeutycznej diagnostyki funkcjonalnej oraz wybrane metody stosowane w fizjoterapii zaburzeń seksualnych i rehabilitacji seksualnej. Kolejne dwie części zostały poświęcone terapii konkretnych dysfunkcji seksualnych u kobiet i mężczyzn. Dalej omówiono możliwości rehabilitacji i edukacji seksualnej w szeroko pojętej praktyce fizjoterapeutycznej. Ostatnia, szósta część, porusza wciąż stosunkowo nowe zagadnienia pojawiające się w obszarze zainteresowań fizjoterapii dna miednicy w Polsce, omawiając możliwości pracy terapeutycznej z osobami transpłciowymi oraz z diagnozą zespołu Mayera-Rokitansky’ego-Küstera-Hausera.

O wyjątkowości niniejszej publikacji stanowi nie tylko podjęta tematyka, lecz przede wszystkim jej autorzy: to specjaliści z różnych dziedzin (lekarze, fizjoterapeuci, psycholodzy i psychoterapeuci). Wszyscy z nich mają szczegółową wiedzę w zakresie opisywanych przez siebie tematów, intensywnie rozwijają swoją praktykę kliniczną i działalność naukową, uczestnicząc w szkoleniach, stażach i konferencjach zarówno w kraju, jak i za granicą. Wszyscy razem udowadniają, że wspólnie, tworząc multi- i interdyscyplinarne zespoły terapeutyczne, jesteśmy w stanie podejść do terapii w sposób kompleksowy i holistyczny, koncentrując się na całej osobie, a nie tylko na problemie.

redaktor naukowa

dr n. med. n. zdr. Małgorzata Starzec-Proserpio

Nasza deklaracja

Wierzymy, że każda osoba powinna mieć dostęp do informacji i narzędzi umożliwiających życie seksualne, jakiego potrzebuje, niezależnie od pochodzenia, tożsamości płciowej, orientacji seksualnej, kultury, wyznania i poglądów czy ze względu na jakiekolwiek inne czynniki. Intencją, która towarzyszy wydaniu niniejszej publikacji, jest więc nie tylko przekazanie naszej najlepszej wiedzy, ale także zauważenie tej różnorodności doświadczeń i tożsamości. Mimo współdzielonych wartości, takich jak otwartość, szacunek i podmiotowe podejście do drugiego człowieka, okazało się to dużym wyzwaniem w warstwie językowej i organizacyjnej. Dlatego na wstępie chcemy się z Państwem podzielić naszymi dylematami związanymi z używanym językiem oraz pisaniem z określonej perspektywy kulturowej.

FORMY JĘZYKOWE

Przede wszystkim zależy nam, by ta książka była jak najbardziej inkluzywna, to znaczy, żeby każda osoba, która ją czyta, mogła poczuć, że opisane stany faktyczne mogą także jej dotyczyć. Oczywiście, niektóre sytuacje mogą odnosić się tylko do określonych osób ze względu na ich specyficzną cechę (np. biologiczną) i to chcemy jasno wskazywać. Jednocześnie ważna jest dla nas czytelność tekstu, co też jest istotnym czynnikiem gwarantującym jego dostępność dla szerszego grona odbiorców i odbiorczyń. Określenia używane w niniejszej książce dotyczą zarówno osób będących przedstawicielami zawodów pomocowych/oferujących usługi z zakresu opieki zdrowotnej, jak i osób pacjenckich. W związku z tym wybraliśmy takie formy, które umożliwiają nam przedstawienie prezentowanych treści w sposób zrozumiały (choć być może niedoskonały), decydując się na te najczęściej używane formy. W miejscach, gdzie było to konieczne, staraliśmy się umieszczać określone formy/rodzajniki. Dlatego też w przeważającej części tekstu pojawiają rzeczowniki w formie męskiej (np. pacjent, ginekolog, fizjoterapeuta, specjalista), które użyte w danym kontekście mają dotyczyć wszystkich: zarówno kobiet, mężczyzn, jak i osób niebinarnych. W niektórych rozdziałach zostały umieszczone typowe sformułowania określające jasno płeć (tj. pacjent, pacjentka, np. w kontekście opisu zaburzeń seksualnych u kobiet lub mężczyzn). Mamy jednak świadomość, że zaburzenia wymienione np. w części książki dotyczącej terapii kobiet mogą również występować u innych osób, np. trans mężczyzn. W niektórych rozdziałach zostały użyte zatem formy osoba penetrowana/penetrująca w celu zobrazowania sytuacji, której dotyczą. W opisie osób zdecydowano się również na pisownię rozłączną słów „trans kobieta”, „trans mężczyzna”, „cis kobieta” itd. z uwagi na niedefiniowanie osób przez pryzmat ich tożsamości, która to może być jedną z wielu cech określających daną osobę. My także cały czas uczymy się ewoluującego języka i poszukujemy rozwiązań, które najpełniej i najbardziej zrozumiale oddadzą sens i nasze intencje.

TERMINOLOGIA

Kolejny aspekt stanowi terminologia osadzona w specyficznym kontekście zdrowia seksualnego i usług medycznych. Mimo z pozoru nierównej relacji pacjent–specjalista staramy się nie budować zbędnego dystansu, pracujemy w podejściu partnerskim, z szacunkiem do drugiej osoby. Z tej perspektywy także przygotowaliśmy treści znajdujące się w publikacji. Termin „pacjent”, często pojawiający się w niniejszej książce, może czasami budzić skojarzenia z biernością, podległością oraz paternalizmem w systemie medycznym. Jednakże używany przez autorów i autorki w kolejnych rozdziałach tej publikacji ma oznaczać formalne określenie dla osoby korzystającej z systemu ochrony zdrowia, bez przypisywania roli podrzędnej w relacji.

Wątkiem, na który chcemy zwrócić uwagę w tym miejscu, jest także terminologia związana z doświadczeniem przemocy, czyli używane przez nas słowo „ofiara”. Dyskusja na temat polskiego odpowiednika angielskiego słowa survivor (tłumaczone na język polski jako „ocalały”, „ocalała”), które często zastępuje victim (ofiara), w Polsce nadal trwa. To pierwsze określenie koncentruje się bardziej na sile osoby, która doświadczyła traumatycznego zdarzenia, zamiast na jej bezradności czy braku kontroli w tamtym momencie, co może przyczyniać się do budowania pozytywnego obrazu siebie. Choć zgadzamy się, że niezwykle cenne jest poszukiwanie języka pozbawionego pejoratywnego wydźwięku, w celu uproszczenia naszego przekazu decydujemy się na skorzystanie ze słowa „ofiara”, jednocześnie pamiętając, że to słowo odnosi się wyłącznie do nakreślenia dynamiki sytuacji przemocowej i nie definiuje całej tożsamości danej osoby.

WRAŻLIWOŚĆ NA RÓŻNICE KULTUROWE

Niezmiernie istotnymi czynnikami dla prezentowanych treści są również pochodzenie, kultura i wyznanie. Kształtują one m.in. potrzeby, odczucia, podejście czy podejmowane decyzje. Mogą one wpływać zarówno na osoby korzystające z usług medycznych (m.in. to, jak odczuwają i postrzegają swoje problemy), jak również osoby oferujące usługi medyczne (jakie leczenie proponują, w jaki sposób diagnozują, co uważają za sukces terapeutyczny itp.). W niniejszej książce staramy się przedstawić poszczególne zagadnienia możliwie obiektywnie, zgodnie z aktualnie dostępną wiedzą i w sposób uniwersalny. Zauważamy jednak, że zaprezentowane treści mogą zakładać określoną perspektywę, przez co w niektórych sytuacjach mogą wymagać odpowiednich interpretacji uwzględniających specyficzny kontekst. Dlatego zachęcamy czytelników będących osobami pracującymi w ochronie zdrowia, aby korzystając z przedstawionych zagadnień, adaptowali je odpowiednio w swojej praktyce, pozostając uważnymi na możliwe różnice kulturowe i religijne oraz w miarę możliwości dostosowując swoje podejście do potrzeb i wartości pacjenta.

Autorzy

1

Nowoczesne spojrzenia na fizjoterapię zaburzeń seksualnych

Małgorzata Starzec-Proserpio

MIEJSCE FIZJOTERAPEUTY W TERAPII ZABURZEŃ SEKSUALNYCH

Fizjoterapia obszaru miednicy

Według definicji World Physiotherapy fizjoterapia to świadczenie usług mających na celu rozwijanie, utrzymywanie i przywracanie maksymalnych zdolności ruchowych i funkcjonalnych jednostkom oraz populacjom. Fizjoterapeuci mają kompetencje do badania, ewaluacji, przeprowadzania diagnostyki funkcjonalnej, prognozowania, programowania postępowania, a także kontrolowania stanu pacjenta na potrzeby prowadzonego procesu terapeutycznego. Zgodnie z ustawą z dnia 25 września 2015 roku wcześniej nieregulowany w Polsce zawód fizjoterapeuty dołączył do grona samodzielnych zawodów medycznych. Od tego czasu zarówno tytuł, jak i funkcje fizjoterapeuty są zdefiniowane prawnie, a każdy fizjoterapeuta legitymuje się numerem prawa wykonywania zawodu. W Polsce ze świadczeń fizjoterapeutycznych można korzystać bezpłatnie, w ramach Narodowego Funduszu Zdrowia (na podstawie odpowiedniego skierowania), oraz w ramach usług komercyjnych (bez ograniczeń).

Kształcenie fizjoterapeutów od 2017 roku odbywa się w ramach pięcioletnich studiów magisterskich (wcześniej były to studia dwustopniowe). Na potrzeby współpracy z Narodowym Funduszem Zdrowia fizjoterapeuci mają możliwość specjalizacji, jednakże nie jest ona kierunkowa, w przeciwieństwie do innych zawodów medycznych (lekarzy, pielęgniarek czy położnych). Niemniej wielu fizjoterapeutów koncentruje swoją praktykę na konkretnych obszarach poprzez wybór odpowiednich szkoleń. Dzięki temu można spotkać fizjoterapeutów wyspecjalizowanych m.in. w terapii neurologicznej, ortopedycznej, kardiologicznej czy fizjoterapii dziecięcej.

Od wielu lat za granicą (a od kilku lat również w Polsce) dynamicznie rozwija się specyficzny obszar fizjoterapii, tzw. pelvic health physiotherapy – fizjoterapia obszaru miednicy. Często stosuje się jej nieoficjalne nazewnictwo: fizjoterapia dna miednicy / uroginekologiczna / urologiczna / proktologiczna / urofizjoterapia. Mięśnie dna miednicy pod kątem struktury i funkcji nie różnią się znacznie od pozostałych mięśni ludzkiego ciała. Dlatego też fizjoterapeuci, jako eksperci z zakresu pracy z układem mięśniowo-powięziowym, zostali włączeni w terapię zachowawczą tego obszaru.

Zaburzenia seksualne określane są często jako domena specjalistów z zakresu psychoterapii i seksuologii. Jednakże struktury dna miednicy, ze względu na swoje położenie, odgrywają istotną rolę w reakcjach i aktywnościach seksualnych. Ocena funkcji mięśni dna miednicy, ćwiczenia oraz tzw. techniki hands-on (czyli wymagające pracy z ciałem pacjenta za pomocą rąk terapeuty) często wykraczają poza spektrum pracy psychoterapeuty czy seksuologa. Z tego powodu, dzięki umiejętności oceny i terapii dysfunkcji układu mięśniowo-powięziowo-szkieletowego (w tym mięśni dna miednicy), fizjoterapeuta stał się niezwykle ważnym członkiem zespołu specjalistów zajmujących się również terapią zaburzeń seksualnych, zarówno u kobiet, jak i mężczyzn [1].

Fizjoterapeuta może się kształcić podyplomowo w zakresie terapii dna miednicy za granicą, a od kilku lat także w Polsce. Są to specjalistyczne szkolenia organizowane m.in. przez Polskie Towarzystwo Uroginekologiczne (www.ptug.pl) oraz wiele firm szkoleniowych obecnych na rynku. Warto zaznaczyć, że oferta kursów jest zróżnicowana: dostępne są zarówno szkolenia weekendowe, jak i wielomodułowe, zakończone egzaminami praktycznym i teoretycznym oraz prowadzone przez multidyscyplinarne zespoły instruktorów. Powinno to zwrócić uwagę osób rozpoczynających kształcenie w tym obszarze oraz specjalistów podejmujących współpracę z tymi fizjoterapeutami.

Fizjoterapeuta jako członek zespołu specjalistów

Ze względu na złożoność problemów związanych z zaburzeniami seksualnymi pacjenta współpraca fizjoterapeutów z innymi specjalistami w tej dziedzinie jest konieczna. Może się ona odbywać w modelu multi- lub interdyscyplinarnym.

Multidyscyplinarne ujęcie terapii zaburzeń seksualnych obejmuje kilku specjalistów z różnych dziedzin, np. lekarza ginekologa, psychoterapeutę i/lub seksuologa, psychiatrę oraz fizjoterapeutę. W tym modelu pracują oni niezależnie nad różnymi aspektami tego samego problemu. Cele wytyczane są indywidualnie przez każdego specjalistę, a granice poszczególnych dyscyplin pozostają jasno wyznaczone [2]. Przykładem ujęcia multidyscyplinarnego może być sytuacja, w której lekarz ginekolog mógłby zalecić odpowiedni zabieg, lekarz psychiatra wprowadziłby farmakoterapię, psychoterapeuta i/lub seksuolog skupiliby się na identyfikacji emocji pacjentki i terapii seksuologicznej, a fizjoterapeuta wdrożyłby odpowiednie postępowanie poprawiające świadomość oraz funkcje mięśni dna miednicy.

Ryc. 1.1. Multidyscyplinarne ujęcie terapii zaburzeń seksualnych.

Terapia zaburzeń seksualnych w ujęciu multidyscyplinarnym od wielu lat stosowana jest z powodzeniem za granicą i zyskuje również coraz większą popularność w Polsce. W ostatnim czasie pojawiają się jednak pytania, czy samo zastosowanie wielu różnych form pracy z pacjentem jest wystarczające. Czy nie prowadzi to do pewnego podziału terapii oraz „rozczłonkowania” problemów pacjenta pomiędzy różnych specjalistów [3]? Czy można uczynić terapię jeszcze bardziej spójną i zintegrowaną, koordynując działania z zakresu poszczególnych dyscyplin tak, by osiągnąć jeden, wspólnie określony cel?

Odpowiedzią na powyższe wątpliwości może być idea modelu interdyscyplinarnego. W tej formie terapii specjaliści z różnych dyscyplin pracują razem nad tym samym celem, koncentrując się na wspólnym i spójnym podejściu [2]. Ilustracją tego modelu może być przykład terapii pacjentki z trudnościami seksualnymi związanymi z zaburzeniami lękowymi. W tej sytuacji psychoterapeuta włącza terapię poznawczo-behawioralną, a fizjoterapeuta może odpowiednio adaptować jej zasady, stosując stopniowaną ekspozycję, np. w ćwiczeniach z dilatorami. Taki model pracy wymaga odpowiedniej komunikacji między specjalistami. Dlatego tego typu działania często realizuje się w obrębie jednego ośrodka, gdzie dokumentacja medyczna oraz plan działania są wspólne.

Ryc. 1.2. Interdyscyplinarne ujęcie terapii zaburzeń seksualnych.

NOWOCZESNE SPOJRZENIA NA FIZJOTERAPIĘ

Integralne ujęcie fizjoterapii

Fizjoterapia w ujęciu integralnym w którym inspirowana jest podejściem biopsychospołecznym i teorią enaktywną. Zakłada, że czynniki biologiczne, psychologiczne (tj. myśli, emocje i zachowania) oraz społeczne odgrywają znaczącą rolę w funkcjonowaniu człowieka w kontekście zdrowia i choroby i są ze sobą nierozerwalnie połączone [4].

Wiele aktualnych systemów opieki zdrowotnej opiera się na modelu biomedycznym, skoncentrowanym na fizycznych przyczynach choroby. Jednakże model ten nie uwzględnia w adekwatny sposób przyczyn chorób przewlekłych (w tym wielu zaburzeń seksualnych), z których sporo ma swoje źródło w stylu życia: nieprawidłowym odżywianiu, siedzącym trybie pracy czy wysokim poziomie stresu [5].

W ujęciu biomedycznym na fizjoterapię zaburzeń seksualnych składają się elementy ściśle związane z terapią mięśni dna miednicy i układu ruchu, bez odniesień do emocjonalnych doświadczeń pacjenta, jego wrażliwości czy obaw. W procesie fizjoterapii zaburzeń seksualnych można się jednak spodziewać różnych stanów emocjonalnych oraz zachowań związanych z kondycją psychiczną, np. unikania lękowego wynikającego z odczuwanego bólu. Skupienie się tylko na fizycznych objawach czyniłoby więc postępowanie niekompletnym i mogłoby prowadzić do pewnego redukcjonizmu w procesie fizjoterapii [3, 6–8].

Dlatego też w terapii wielu przewlekłych schorzeń (w tym licznych zaburzeń seksualnych) podkreśla się konieczność pełnego zrozumienia interaktywnej natury różnych czynników wpływających na daną osobę (biomechaniki, snu, nastroju, poziomu lęku i stresu, aktywności fizycznej, przekonań, kontekstu społecznego itd.), czyli podejścia integralnego, biopsychospołecznego [6].

Wspominając o modelu biopsychospołecznym, często porusza się temat bólu, który wynika z przyczyn biologicznych i na który wpływają aspekty oraz czynniki psychospołeczne. To nieprawidłowa interpretacja, która może prowadzić do grupowania pacjentów na, np. „fizycznych” albo „psychosomatycznych”. Nowoczesna literatura dotycząca przewlekłych schorzeń związanych z układem mięśniowo-powięziowym podkreśla, że czynniki psychospołeczne nie różnią się od czynników biologicznych, są ze sobą ściśle połączone i bardzo trudno jest je rozdzielić. Wskazuje się, że czynniki psychologiczne (np. pojawienie się depresji czy podwyższony poziom lęku) mają jasno określone skutki biologiczne w ciele człowieka. Z drugiej strony czynniki fizyczne, takie jak postawa i wzorce ruchowe, są modulowane przez czynniki psychospołeczne (np. katastrofizację i związane ze strachem/lękiem zwiększone napięcie mięśniowe czy ograniczenie zakresu ruchu) [6].

Sugeruje się, że segregacja interwencji medycznych na fizyczne lub psychologiczne doprowadziła do sztywnego podziału kompetencji zawodowych. Jednakże dowiedziono, że interwencje tradycyjnie oznaczane jako fizyczne (np. ćwiczenia) nie tylko wywołują czysto fizyczne zmiany w układzie mięśniowo-szkieletowym, ale też oddziałują na pacjenta za pośrednictwem zmian parametrów niefizycznych, takich jak poczucie własnej skuteczności, poziom lęku, przekonania i poziom cierpienia [6, 9].

Różne stany emocjonalne związane z zaburzeniami seksualnymi uważane są za domenę specjalistów w dziedzinie zdrowia psychicznego, lecz przedstawiciele innych zawodów medycznych, tj. lekarze czy fizjoterapeuci, także napotykają je w swoich gabinetach. Umiejętności ich identyfikacji i odpowiedniej reakcji uznaje się za niezwykle istotne [3, 7, 8]. Zgodnie z tą ideą fizjoterapeuta mógłby oddziaływać też na aspekty związane ze zdrowiem psychicznym i/lub emocjami poprzez odpowiednie dobieranie i adaptowanie technik pracy, pozostając w ramach kompetencji fizjoterapeuty i nie wychodząc poza zakres oddziaływań fizjoterapeutycznych. Na świecie coraz częściej zauważa się ważną rolę fizjoterapii w kontekście zdrowia psychicznego. Przykładem może być Norwegia, gdzie fizjoterapeuci włączani są do multi- i interdyscyplinarnych zespołów specjalistów zajmujących się leczeniem osób nie tylko z bólem przewlekłym, ale również z zaburzeniami lękowymi, depresją, zaburzeniami odżywiania, zaburzeniami psychotycznymi czy chorobą afektywną dwubiegunową [10].

Wzięcie pod uwagę czynników psychospołecznych w samodzielnej pracy fizjoterapeuty może czasem budzić kontrowersje i obawy o pracę niezgodną z kompetencjami tego zawodu. Jednakże czynniki psychospołeczne nie muszą być równoznaczne z zaburzeniami zdrowia psychicznego (zob. wyżej), które wymagają interwencji specjalisty z tego zakresu. Przykładem może być lęk związany z daną aktywnością, który niekoniecznie jest zaburzeniem zdrowia psychicznego, chyba że dana osoba wykazuje cechy spełniające kryteria zaburzeń fobicznych. Stąd wiele czynników psychospołecznych (np. strach przed aktywnością, niepokój łączący się z wynikami badań obrazowych, spadek nastroju wynikający z utraty cenionych form aktywności, obawa o przyszłość czy stres) może także wchodzić w zakres działań i kompetencji specjalistów takich jak fizjoterapeuci [6, 11].

Dlatego coraz częściej sugeruje się wielowymiarowe formy postępowania fizjoterapeutycznego, które nie będą stawiały wyraźnej granicy między ciałem a umysłem. Zgodnie z tym podejściem każde oddziaływanie terapeutyczne powinno zwiększać poczucie bezpieczeństwa i upodmiotowienie pacjenta, biorąc pod uwagę jego doświadczenia, środowisko, przekonania, kulturę itd. [5].

Odnoszenie się do odczuwanych emocji, tworzenie atmosfery bezpieczeństwa i nieoceniania, aktywne i refleksyjne słuchanie mogą i powinny być realizowane w ramach procesu rehabilitacji, w zakresie kompetencji fizjoterapeuty [4, 6, 7]. Sugeruje się więc, aby postępowanie fizjoterapeutyczne łączyło elementy podejścia integracyjnego, które bierze pod uwagę czynniki psychologiczne (ang. informed practice) oraz koncentruje się na osobie, a nie na problemie (ang. person-centered care). W ramach tego tradycyjne, biomedyczne postępowanie fizjoterapeutyczne może zostać uzupełnione o przekonania, postawy, reakcje emocjonalne oraz potrzeby i decyzje pacjenta [5, 12, 13].

Praktyka fizjoterapeutyczna uwzględniająca czynniki psychospołeczne

Czynniki psychospołeczne są nieodłącznym elementem praktyki fizjoterapeutycznej. Dane naukowe pokazują, że wśród pacjentów rozpoczynających rehabilitację z powodu dolegliwości układu mięśniowo-szkieletowego nawet połowa może wykazywać klinicznie istotne poziomy depresji [14], a blisko połowa kobiet z diagnozą wulwodynii i współistniejącą dysfunkcją dna miednicy doświadcza podwyższonego poziomu lęku związanego z bólem [15]. Czynniki psychospołeczne (np. wspomniany wyżej podwyższony poziom lęku czy depresji) mogą działać zarówno jako prekursory dolegliwości, jak i pojawiać się w ich konsekwencji bądź je modulować [16]. Są one oczekiwaną i oczywistą częścią przewlekłych zaburzeń układu ruchu (w tym również zaburzeń seksualnych), będących wskazaniem do fizjoterapii [17–19].

Dlatego też aktualnie zaleca się podejście integracyjne, odnoszące się (ale nie ograniczone) zarówno do fizycznych, jak i psychologicznych wymiarów zgłaszanych dolegliwości. W rekomendacjach dla fizjoterapeutów i przedstawicieli innych zawodów medycznych pojawiają się zalecenia, aby przesiewowo testować poziom lęku czy depresji [20–22]. Choć zalecenia te oparte są głównie na doświadczeniach i danych naukowych z terapii bólu przewlekłego, to wskazuje się na ich zasadność również w innych przewlekłych schorzeniach wymagających szeroko pojętej fizjoterapii i rehabilitacji [23].

Efektem tych spostrzeżeń i rekomendacji jest koncepcja fizjoterapii uwzględniającej aspekty psychologiczne (ang. psychologically informed practice, PIP; psychologically informed physical therapy, PIPT). Reprezentuje ona wielowymiarowe podejście do rehabilitacji, które integruje strategie behawioralne z obszaru terapii zdrowia psychicznego (np. stopniowaną ekspozycję, progresywną relaksację) z praktyką fizjoterapeutyczną (np. ćwiczeniami i terapią manualną) [23]. Ma to prowadzić do lepszych wyników klinicznych oraz poprawy w funkcjonowaniu pacjenta poprzez odpowiednie uwzględnienie czynników psychospołecznych [12, 19, 23]. Wiąże się z nim jednak wiele ograniczeń, m.in. tych związanych z odpowiednim przeszkoleniem fizjoterapeutów [19].

Ryc. 1.3.
Praktyka fizjoterapeutyczna uwzględniająca aspekty psychologiczne [12, 13, 23].

W ostatnim czasie opracowanych zostało wiele koncepcji, które adaptują metody powszechnie stosowane w psychoterapii do wykorzystania w fizjoterapii. Zostały one stworzone z myślą o terapii przewlekłych dolegliwości bólowych (w tym zaburzeń seksualnych związanych z bólem), ale ich elementy mogą być z powodzeniem zastosowane również w innych obszarach szeroko pojętej fizjoterapii i rehabilitacji. Należą do nich:

a) terapia poznawczo-funkcjonalna (ang. cognitive functional therapy, CFT) [24]

Terapia poznawczo-funkcjonalna została opracowana jako zintegrowane i zindywidualizowane podejście behawioralne w fizjoterapii przewlekłych, tzw. niespecyficznych zespołów bólowych dolnego odcinka kręgosłupa. Podejście to wywodzi się z połączenia psychoterapii poznawczo-behawioralnej i neurobiologii z praktyką fizjoterapeutyczną. Bierze pod uwagę wiele aspektów doświadczenia bólu w celu zidentyfikowania modyfikowalnych i niemodyfikowalnych czynników związanych z jego odczuwaniem. W tym celu wykorzystuje elementy uważnego i aktywnego słuchania oraz badania reakcji danej osoby na ból. Centralnym elementem koncepcji jest silna relacja terapeutyczna oparta na podejściu motywującym. Charakteryzuje ją otwarta, refleksyjna i empatyczna komunikacja, wykorzystująca techniki dialogu motywującego. W celu zapewnienia dopasowanej opieki pod uwagę branych jest również wiele indywidualnych czynników, takich jak: otoczenie, środowisko kulturowe, oczekiwania i preferencje dotyczące leczenia, świadomość zdrowotna, poziom akceptacji i gotowość do zmiany. Na koncepcję terapii poznawczo-funkcjonalnej składa się kilka komponentów:

1. Trening poznawczy – nadanie sensu doświadczeniu bólowemu przy wykorzystaniu wielowymiarowej perspektywy, w tym indywidualnej historii i doświadczeń pacjenta.

2. Kontrolowana, stopniowana ekspozycja – opracowanie skutecznych strategii kontroli bólu i etapowy powrót do ważnych dla pacjenta aktywności. Odbywa się to m.in. poprzez modyfikowanie sposobu, w jaki dane zadanie ruchowe jest wykonywane, oraz oddziaływanie na kompensacje wynikające z unikania lękowego. Terapia powinna być skoncentrowana wokół istotnego dla pacjenta celu.

3. Zmiana stylu życia – wprowadzenie zdrowych nawyków, opracowywanie skutecznych strategii kontroli bólu oraz modyfikacja codziennych aktywności (np. z wykorzystaniem techniki relaksacji) w celu osiągnięcia efektów ważnych dla danej osoby.

b) terapia somatokognitywna (ang. somatocognitive therapy) [25]

Terapia somatokognitywna to wielowymiarowa forma fizjoterapii, która została opracowana przez naukowców i klinicystów ze Szpitala Uniwersyteckiego w Oslo. Łączy ona eksploracyjne techniki zwiększania świadomości własnego ciała oraz elementy terapii poznawczo-behawioralnej. Terapia ta skupia się na bólu przewlekłym w sposób wielopłaszczyznowy, łącząc elementy określane jako fizyczne z tymi klasyfikowanymi jako psychologiczne. Koncentruje się na rozwijaniu świadomości ciała, zdobywaniu nowych doświadczeń czuciowych, budowaniu poczucia własnej skuteczności oraz strategii samodzielnego radzenia sobie z dolegliwościami. Fizjoterapia somatokognitywna obejmuje obserwacyjne podejście do ciała i jego funkcji oraz restrukturyzację poznawczą negatywnych wzorców myślenia. Szczególną rolę odgrywa też relacja między pacjentem a fizjoterapeutą. Nieodłącznym elementem są również zadania domowe związane z czynnościami dnia codziennego. Metoda ta stosowana jest m.in. w terapii wulwodynii [26, 27].

c) fizjoterapia wykorzystująca elementy terapii akceptacji i zaangażowania (ang. physiotherapy informed by acceptance and commitment , ACT) [28–31]

Terapia akceptacji i zaangażowania należy do tzw. trzeciej fali terapii poznawczo-behawioralnej. Promuje ona elastyczność psychologiczną, zachęcając pacjenta do zmiany jego stosunku względem pojawiających się myśli i odczuć. W procesie tym wykorzystywany jest trening akceptacji i uważności, a wszelkie działania skoncentrowane są wokół indywidualnych wartości pacjenta.

Fizjoterapia z wykorzystaniem elementów ACT uznaje, że wielu aspektów przewlekłych dolegliwości bólowych nie można zmienić. W modelu tym promowana jest akceptacja, rozumiana nie jako rezygnacja, lecz raczej gotowość do doświadczania trudnych odczuć (np. dyskomfortu czy bólu). Fizjoterapia z wykorzystaniem elementów ACT polega na nauce umiejętności radzenia sobie z przykrymi czy bolesnymi odczuciami w taki sposób, aby miały mniejszy wpływ na samopoczucie pacjenta i ważne dla niego aktywności.

Celem terapii jest ograniczenie zachowań unikowych (np. tych związanych z doświadczeniem bólu) oraz promowanie elastyczności psychologicznej poprzez:

• otwartość,

• dyfuzję poznawczą (postrzeganie myśli jako pojawiających się w umyśle zdarzeń, które przychodzą i odchodzą i nie powinny przejmować kontroli nad zachowaniem),

• świadomość (kontakt z chwilą obecną i możliwość obserwowania doświadczeń wewnętrznych bez utożsamiania się z nimi),

• zaangażowanie w aktywność (określanie indywidualnych wartości pacjenta i zobowiązanie do działania).

Fizjoterapia z wykorzystaniem elementów ACT nie koncentruje się więc bezpośrednio na redukcji bólu. Jej celem jest raczej poprawa funkcjonowania, co z kolei wtórnie może prowadzić do zmniejszenia dolegliwości bólowych. Kompetencje terapeuty pracującego w tym modelu obejmują tworzenie relacji terapeutycznej opartej na równości obu stron, wrażliwości, współczuciu, dzieleniu się punktem widzenia, umiejętności dostosowania się lub ujawniania własnych potrzeb w zależności od sytuacji, a także akceptowania trudnych odczuć. Wyzwaniem dla świata fizjoterapii w stosowaniu tej adaptacji jest odejście od biomedycznej próby naprawienia dysfunkcyjnego ciała („zepsutej maszyny”) na rzecz towarzyszenia pacjentom i wspierania ich w procesie zmiany.

Praktyka skoncentrowana na osobie

Bardzo ważnym czynnikiem wpływającym na jakość opieki nad pacjentem jest postrzeganie przez niego procesu fizjoterapii. Badania wskazują, że pozytywne doświadczenia związane z terapią oraz cele terapeutyczne stworzone na podstawie indywidualnych potrzeb pacjentów skutkują większą satysfakcją z leczenia i lepszymi wynikami klinicznymi [5].

Mówiąc więc o fizjoterapii w ujęciu integracyjnym (ang. integrative rehabilitation practice) oraz fizjoterapii uwzględniającej aspekty psychologiczne (ang. psychologically informed physical therapy), nie sposób nie wspomnieć o praktyce skoncentrowanej na osobie (ang. person-centered care, PCC). Definiuje się ją jako holistyczne (biopsychospołeczne i duchowe) podejście do świadczenia opieki nad pacjentem, oparte na zasadach wyboru, godności, pokory i szacunku. W tym ujęciu specjalista angażuje się w decyzje dotyczące zdrowia na poziomie pożądanym przez osobę pozostającą pod jego opieką [32]. Relacja specjalista–pacjent oparta jest na wzajemnym zaufaniu oraz wspieraniu narracji każdej z osób [33]. Pacjent jest postrzegany jako równy partner specjalisty, który może aktywnie uczestniczyć w procesach związanych ze swoim zdrowiem i opieką zdrowotną. Takie integracyjne podejście do fizjoterapii, włączające praktykę uwzględniającą aspekty psychologiczne oraz skoncentrowaną na sobie, postrzega człowieka jako dynamiczny, ewoluujący organizm, mający własną historię oraz indywidualne potrzeby biopsychospołeczne i duchowe [5].

Tradycyjnie fizjoterapeuci kształceni są, by rozpoznawać i „naprawiać” problemy w ciele [5, 34]. Jednakże omawiane wyżej podejście wymusza rezygnację z postrzegania ciała człowieka jako „maszyny”, która wymaga naprawy. Retoryka ta (ang. fixer/fixee dynamic) zmniejsza poczucie własnej skuteczności pacjenta oraz umniejsza jego rolę w procesie leczniczym. Sugeruje także, że to rolą fizjoterapeuty jest eliminacja problemów pacjenta. Dynamika ta bazuje więc na autorytarnej konstrukcji i utrwala nierówne rozdystrybuowanie władzy nad procesem terapeutycznym [5].

Zgodnie z ideą terapii skoncentrowanej na osobie wysiłki fizjoterapeuty powinny się skupiać na preferencjach i potrzebach osób, które wspiera, a nie na jego własnych systemach przekonań. W takim integralnym ujęciu nowoczesna fizjoterapia zaburzeń seksualnych:

• obejmuje poszukiwanie indywidualnych elementów zwiększających poczucie bezpieczeństwa pacjenta oraz wspierających jego rezyliencję/odporność i strategie radzenia sobie z problemem;

• łączy umiejętność uważnego i aktywnego słuchania, podstawy coachingu zdrowia i dialogu motywującego;

• odchodzi od oferowania biernych technik, które obiecują szybkie rozwiązanie problemu pacjenta. Zamiast tego wspiera indywidualny proces terapeutyczny poprzez naukę odpowiednich umiejętności [4].

Ryc. 1.4. Model integracyjnej praktyki rehabilitacyjnej (IRP) [5].

PRACA Z POTENCJALNĄ TRAUMĄ

Trauma i niekorzystne doświadczenia okresu młodzieńczego

Trauma jest szeroko rozpowszechnionym problemem zdrowia publicznego. Może się pojawić w wyniku pojedynczego zdarzenia lub serii wydarzeń czy okoliczności. Często związana jest z przemocą, nadużyciem, zaniedbaniem, stratą, katastrofą, wojną albo innymi emocjonalnie i/lub fizycznie trudnymi doświadczeniami, które wpływają na funkcjonowanie jednostki oraz jej dobrostan psychiczny, fizyczny, społeczny, emocjonalny bądź duchowy. Zjawisko traumy może zaistnieć bez względu na wiek, płeć, status społeczno-ekonomiczny, rasę, pochodzenie etniczne i geograficzne czy orientację seksualną. Radzenie sobie z traumą wymaga złożonego podejścia, które łączy edukację i świadomość społeczną, profilaktykę oraz wczesną identyfikację, skuteczną ocenę i leczenie specyficzne dla traumy [35]. W kontekście skutecznego świadczenia usług opieki zdrowotnej podkreśla się zwrócenie uwagi na zjawisko traumy również w ramach fizjoterapii [36].

Specyficznym przykładem zdarzeń, które mogą się wiązać z traumą, są tzw. niekorzystne doświadczenia okresu dzieciństwa i młodości (ang. adverse childhood experiences, ACEs).

Adverse Childhood Experiences (ACEs) Study [37]

W latach 1995–1997 Kaiser and Center for Disease Control and Prevention przeprowadziło rozległe badanie epidemiologiczne, które objęło ponad 17 000 uczestników z USA. Analizowano w nim długoterminowe skutki niekorzystnych i traumatycznych doświadczeń z okresu dzieciństwa i młodości badanych (< 18. r.ż.) oraz ich wpływ na stan zdrowia, koszty opieki zdrowotnej i długość życia. Do badanych doświadczeń należały m.in. przemoc (fizyczna, seksualna, emocjonalna), zaniedbywanie (fizyczne, emocjonalne) oraz dysfunkcje domowe (przemoc wobec jednego z rodziców, nadużywanie substancji psychoaktywnych przez rodzica/rodziców, separacja/rozwód, choroba psychiczna bliskiego, aresztowanie/skazanie członka najbliższej rodziny). Z upływem czasu rozszerzono zakres tych doświadczeń o inne przeżycia [38, 39]. Badania wykazały, że im większa była liczba tych zdarzeń, tym większe ryzyko przyszłych problemów zdrowotnych, takich jak udar, nowotwór, przewlekłe dolegliwości bólowe, zaburzenia lękowe, depresja, a nawet podejmowanie zachowań ryzykownych czy bezrobocie. Dane te ilustrują złożone zależności między wydarzeniami o typie ACEs a procesami biologicznymi zachodzącymi w ludzkim ciele [40].

Warto wiedzieć, że doświadczenia o typie ACEs – w tym przemoc seksualna, fizyczna i emocjonalna – wiążą się z większym ryzykiem wystąpienia wielu różnych problemów zdrowotnych. Dodatkowo aż 1/3 kobiet i 14% mężczyzn mogą być ofiarami wykorzystywania seksualnego w dzieciństwie, a jedna na dwie dorosłe kobiety może doświadczyć molestowania seksualnego. Oznacza to, że wszyscy pracownicy ochrony zdrowia – niezależnie od tego, czy o tym wiedzą, czy nie – spotykają się w swoich praktykach z dorosłymi ofiarami przemocy interpersonalnej i/lub doświadczeniami o typie ACEs [41, 42].

Retraumatyzacja i dysocjacja w praktyce fizjoterapeuty (i nie tylko)

Biorąc pod uwagę powyższe dane, interakcje przedstawicieli zawodów medycznych z ich pacjentami powinny być odpowiednio zaplanowane. Brak przestrzegania pewnych zasad może prowadzić do wtórnej traumatyzacji oraz wywołania zjawiska dysocjacji u osoby korzystającej z fizjoterapii i tym samym zakłócić, a nawet uniemożliwić jej dalsze leczenie [41, 43, 44].

Retraumatyzacja to uświadomione lub nieświadome przywołanie dawnej traumy, która skutkuje ponownym jej przeżywaniem. Może być wywołana przez sytuację, postawę, gest, ekspresję bądź otoczenie, w którym dochodzi do utraty poczucia kontroli i/lub bezpieczeństwa. W ten sposób zachodzi odtworzenie dynamiki pierwotnego wydarzenia traumatycznego. Z perspektywy pacjenta może to być jakakolwiek sytuacja podczas spotkania z klinicystą: od pytań w trakcie wywiadu, poprzez edukację, badanie i terapię, szczególnie w przypadku, gdy obejmują one zdejmowanie odzieży czy dotyk. Dodatkowo czynniki takie jak płeć klinicysty, nierówna dystrybucja władzy w relacji pacjent–specjalista czy wielokrotne powtarzanie trudnych elementów wywiadu i/lub badania mogą nasilać zjawisko retraumatyzacji [35, 43]. Może być ono wywołane także przez pozornie łagodne działania, np. użycie języka anatomicznego czy pokazanie modeli lub zdjęć edukacyjnych. Wyzwalaczami mogą być również konkretne dźwięki, zapachy, pory dnia, a nawet pory roku bądź okres świąteczny. W takich sytuacjach mogą się pojawić mechanizmy dysocjacji, których znajomość jest kluczowa dla fizjoterapeutów i innych specjalistów zajmujących się terapią zaburzeń obszaru miednicy (i nie tylko) [45]. Świadomość objawów dysocjacji i koncentracja na unikaniu czynników wyzwalających mogą pomóc specjalistom w tworzeniu interakcji, które będą bezpieczne dla zgłaszających się do nich osób oraz pomogą zidentyfikować indywidualne czynniki wyzwalające [45].

Symptomy mogące świadczyć o dysocjacji i/lub retraumatyzacji podczas interakcji z klinicystą [35, 43, 44]:

➢ pobudzenie,

➢ nagły śmiech,

➢ wybuch płaczu,

➢ napad złości,

➢ zamrożenie,

➢ drżenie,

➢ napięcie ciała,

➢ pocenie się,

➢ nagły wzrost tętna,

➢ zmiana rytmu oddechowego,

➢ unikanie kontaktu wzrokowego lub zafiksowane spojrzenie,

➢ zaciskanie ust,

➢ drganie powiek,

➢ zmiana tonu głosu i formy wypowiedzi,

➢ inne reakcje nieadekwatne do kontekstu i/lub sytuacji.

Jest to szczególnie istotne w pracy fizjoterapeuty, ponieważ techniki fizjoterapii (np. terapia manualna) mogą być jednym z czynników wywołujących retraumatyzację i/lub mechanizmy dysocjacji, których symptomy często mogą być mylnie interpretowane jako tzw. uwolnienie emocjonalne [41, 46].

Screening sugerujący zastosowanie zasad praktyki uwzględniającej ewentualną traumę

Specjaliści spoza sektora opieki nad zdrowiem psychicznym nie mają narzędzi i kompetencji do kompleksowej oceny i terapii traumy. Niemniej jednak, jak wykazano we wcześniejszej części tego rozdziału, spotykają się oni na co dzień z osobami z doświadczeniem traumy i/lub ACEs. By w swej praktyce uniknąć zjawiska retraumatyzacji i mechanizmów dysocjacji, mogą w ramach swoich kompetencji zastosować wiele działań i modyfikacji.

W kontekście praktyki fizjoterapeutycznej (lub jakiejkolwiek innej, spoza sektora opieki nad zdrowiem psychicznym) pytanie o traumatyczne wydarzenia często jest trudne i może się wydawać nieodpowiednie lub niestosowne, szczególnie podczas pierwszych spotkań z pacjentem. Jednakże z drugiej strony wprowadzenie odpowiednich modyfikacji uwzględniających potencjalną traumę jest niezbędne już od samego początku terapii. W takiej sytuacji przydatne może być wykorzystanie kwestionariuszy przesiewowych, np. kwestionariusza Central Sensitization Inventory, który jest dostępny w polskiej wersji językowej [47, 48]. Zawiera on następujące stwierdzenie: „przeżyłem trudne doświadczenia i/lub traumę w dzieciństwie”, które należy ocenić na pięciostopniowej skali (nigdy, rzadko, czasami, często, zawsze). Dla wielu osób termin „trauma” może nie być w pełni zrozumiały, przez co nie będzie łączony z wydarzeniami, które wymieniono w badaniach dotyczących ACEs. Dlatego na potrzeby pracy klinicznej można zastosować niewielką modyfikację, polegającą na uzupełnieniu pytania dotyczącego traumy o przypis:

* Jako trudne doświadczenia można rozumieć wszelkie nadużycia (fizyczne, emocjonalne, seksualne), zaniedbania (fizyczne, emocjonalne), dysfunkcje domowe (rozwód, aresztowania/skazania, nadużywanie substancji psychoaktywnych, chorobę psychiczną bliskiego, przemoc wobec jednego z rodziców), które wydarzyły się w okresie dzieciństwa lub w wieku młodzieńczym.

Zaznaczenie przez pacjenta odpowiedzi stwierdzającej wystąpienie trudnych doświadczeń i/lub traumy może być dla klinicysty cenną sugestią, aby z uważnością zastosować odpowiednie modyfikacje postępowania w pracy z tą osobą.

Innym przykładem może być model zaproponowany przez Noshene Ranjbar i Matta Erba [40]:

Ryc. 1.5.
Model zaproponowany przez Noshene Ranjbar i Matta Erba [40].

Należy podkreślić, że celem praktyki fizjoterapeutycznej nie jest wypytywanie o szczegóły trudnego czy traumatycznego przeżycia. Chodzi tu raczej o ogólną identyfikację, czy zdarzenie o charakterze traumy i/lub ACEs miało miejsce, czy nie. Dzięki temu możliwe jest podjęcie decyzji o wprowadzeniu odpowiednich modyfikacji w postępowaniu klinicznym z danym pacjentem.

Kiedy pacjent ujawnia historię ACEs lub traumy, fizjoterapeuta powinien unikać zagłębiania się w szczegóły oraz psychologiczne i emocjonalne aspekty tego problemu. Zamiast tego ważne są empatyczna i współczująca obecność oraz pytanie o potrzeby i preferencje pacjenta [41, 45, 46].

W przypadku ujawnienia przez pacjenta historii wykorzystania fizjoterapeuta powinien [41]:

➢ nie lekceważyć tego wyznania,

➢ zastosować podejście empatyczne,

➢ zapewnić o poufności,

➢ podkreślić wagę tego doświadczenia,

➢ normalizować poprzez zauważenie powszechności tego typu zdarzeń („nie jest pan sam / pani sama”),

➢ zaoferować wsparcie,

➢ przedyskutować wpływ tego wyznania na proces terapii i dalsze postępowanie,

➢ upewnić się, że dana osoba ma odpowiednie wsparcie wśród najbliższych oraz odpowiednich specjalistów.

Trauma-informed care i sensitive practice

Trauma-informed care [35, 49] oraz sensitive practice [41] to przykłady modeli postępowania uwzględniających potencjalną traumę i/lub ACEs. Poleca się je do wykorzystywania w codziennej praktyce specjalistom bez odpowiednich kompetencji do pracy z doświadczeniem traumy, np. fizjoterapeutom i ginekologom [35].