© Copyright by Wydawnictwo Naukowe PWN S.A., Warszawa 2023

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Recenzenci: dr hab. n. med. Dorota Mańkowska-Wierzbicka
prof. dr hab. n. med. Agnieszka Szlagatys-Sidorkiewicz

Wydawca: Inga Markiewicz

Redaktor prowadzący: Beata Bednarczuk

Redaktor merytoryczny: Beata Bakoń

Korekta: Monika Ślusarska

Producent: Adam Krajewski

Projekt okładki i stron tytułowych: O!Studio Magdalena Kocińska

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2023r. (Wydanie I)

Warszawa 2023

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

ISBN  978-83-01-23287-0

DOI: https://doi.org/10.53271/2023.091

Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.

ul. G. Daimlera 2

02-460 Warszawa

pwn.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Wydawca nie ponosi odpowiedzialności za treść ogłoszeń zamieszczonych przez reklamodawców.

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.:
Michał Latusek

Redaktorzy naukowi

mgr piel. Lidia Bartoszewska

Pielęgniarka żywieniowa, specjalista w zakresie pielęgniarstwa opieki długoterminowej, pracownik naukowo-dydaktyczny, członek Zarządu Polskiego Towarzystwa Żywienia Klinicznego. Wykładowca konferencji naukowo-szkoleniowych oraz licznych kursów dokształcających i specjalistycznych dla pielęgniarek, współautorka publikacji związanych z żywieniem klinicznym. Od 2004 roku związana z opieką nad pacjentami wymagającymi przewlekłej terapii żywieniowej. Obecnie pracuje w Poradni Leczenia Żywieniowego Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego nr 4 w Lublinie oraz w Zakładzie Żywienia Klinicznego Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.

dr n. o zdr. Krystyna Majewska

Specjalista w zakresie żywienia pozajelitowego i dojelitowego w warunkach domowych. Przyczyniła się do rozwoju żywienia pozajelitowego w Polsce. Wieloletni pracownik Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Autorka i współautorka licznych publikacji związanych z żywieniem klinicznym. Członek Sekcji Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego, a w latach 2002–2010 członek Zarządu Polskiego Towarzystwa Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego. Od 2003 roku kierownik Poradni dla Chorych Żywionych Pozajelitowo i Dojelitowo w Warunkach Domowych w Klinice Chirurgii Ogólnej i Żywienia Klinicznego w Warszawie przy ulicy Czerniakowskiej 231.

dr hab. n. med. Przemysław Matras, prof. UM

Specjalista chirurgii ogólnej i żywienia klinicznego. Ukończył Pomorską Akademię Medyczną w Szczecinie (obecnie Pomorski Uniwersytet Medyczny). Wieloletni pracownik Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, m.in. kierownik Zakładu Żywienia Klinicznego. Od 1996 roku związany z Samodzielnym Publicznym Szpitalem Klinicznym nr 4 w Lublinie, w którym od 2005 roku kieruje Poradnią Leczenia Żywieniowego. Od 2019 roku jest prezesem Polskiego Towarzystwa Żywienia Klinicznego.

Autorzy

mgr piel. Renata Adryjanek

Poradnia dla Chorych Leczonych Pozajelitowo i Dojelitowo w Warunkach Domowych

Oddział Kliniczny Chirurgii Ogólnej i Żywienia Klinicznego

Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny im. prof. W. Orłowskiego w Warszawie

mgr inż. Elżbieta Banaś

Klinika Pediatrii, Żywienia i Chorób Metabolicznych

Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

mgr piel. Lidia Bartoszewska

Poradnia Leczenia Żywieniowego Kliniczny Oddział Chirurgii Ogólnej i Leczenia Żywieniowego

Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr 4 w Lublinie;

Zakład Żywienia Klinicznego

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

dr n. o zdr. Magdalena Brodowicz-Król

Akademia Zamojska

Instytut Humanistyczno-Medyczny w Zamościu

mgr farm. Magdalena Burkacka

Centrum Leczenia Żywieniowego

Wojewódzki Specjalistyczny Szpital im. M. Pirogowa w Łodzi

dr n. o zdr. Urszula Chrzanowska

Klinika Pediatrii, Gastroenterologii, Hepatologii, Żywienia, Alergologii i Pulmonologii

Uniwersytecki Dziecięcy Szpital Kliniczny im. L. Zamenhofa w Białymstoku;

Wyższa Szkoła Medyczna w Białymstoku

mgr piel. Iwona Fołtyn

Poradnia dla Chorych Leczonych Pozajelitowo i Dojelitowo w Warunkach Domowych

Oddział Kliniczny Chirurgii Ogólnej i Żywienia Klinicznego

Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny im. prof. W. Orłowskiego w Warszawie

mgr Karolina Goral

Zakład Żywienia Klinicznego

Uniwersytet Medyczny w Lublinie;

Dział Dietetyki

Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr 4 w Lublinie

mgr piel. Anna Goździewska

Poradnia Leczenia Żywieniowego

Kliniczny Oddział Chirurgii Ogólnej i Leczenia Żywieniowego

Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr 4 w Lublinie

mgr Edyta Grabowska-Woźniak

Nutrimed Sp. z o.o. w Warszawie

mgr piel. Barbara Jankowska

Poradnia Żywienia Dojelitowego i Pozajelitowego w Warunkach Domowych

Copernicus Podmiot Leczniczy Sp. z o.o. w Gdańsku

mgr Eliza Kowalczyk

Szpital Wielospecjalistyczny im. S. Dudricka w Skawinie

dr n. med. Ewa Kulbaka

Oddział Hematologii, Onkologii i Transplantologii

Uniwersytecki Szpital Dziecięcy im. prof. A. Gębali w Lublinie;

Radomska Szkoła Wyższa w Radomiu

dr n. med. Marek Kunecki

Centrum Leczenia Żywieniowego

Wojewódzki Specjalistyczny Szpital im. M. Pirogowa w Łodzi

mgr Joanna Magolan

Ośrodek Żywienia Klinicznego

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. J. Gromkowskiego we Wrocławiu

dr n. o zdr. Krystyna Majewska

Poradnia dla Chorych Leczonych Pozajelitowo i Dojelitowo w Warunkach Domowych

Oddział Kliniczny Chirurgii Ogólnej i Żywienia Klinicznego

Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny im. prof. W. Orłowskiego w Warszawie

lek. Maciej Matczuk

Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Dziecięcej

Wojewódzki Szpital Dziecięcy im. J. Brudzińskiego w Bydgoszczy

dr hab. n. med. Przemysław Matras, prof. UM

Zakład Żywienia Klinicznego

Uniwersytet Medyczny w Lublinie;

Kliniczny Oddział Chirurgii Ogólnej i Leczenia Żywieniowego

Ośrodek Leczenia Żywieniowego

Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny Nr 4 w Lublinie

dr n. farm. Sylwia Osowska

Centrum Leczenia Żywieniowego

Wojewódzki Specjalistyczny Szpital im. M. Pirogowa w Łodzi;

Zakład Farmacji Stosowanej

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr hab. n. med. Jacek Sobocki, prof. CMKP

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Żywienia Klinicznego 

Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

mgr piel. Magdalena Sumlet

Szpital Wielospecjalistyczny im. S. Dudricka w Skawinie

dr n. med. Waldemar Szafrański

Poradnia Żywienia Dojelitowego i Pozajelitowego w Warunkach Domowych

Oddział Chirurgii Ogólnej

Copernicus Podmiot Leczniczy Sp. z o.o. w Gdańsku

mgr Joanna Tokarczyk

Centrum Leczenia Żywieniowego

Wojewódzki Specjalistyczny Szpital im. M. Pirogowa w Łodzi

dr n. med. Anna Zmarzły

Ośrodek Żywienia Klinicznego

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. J. Gromkowskiego we Wrocławiu

Przedmowa Redaktorów Naukowych

Podręcznik, który oddajemy w Państwa ręce, powstał na prośbę pań pielęgniarek i panów pielęgniarzy uczestniczących w różnego rodzaju kursach z zakresu żywienia dojelitowego i pozajelitowego, którzy wielokrotnie zwracali uwagę wykładowców – autorów niniejszego podręcznika – na brak pozycji naukowej traktującej o leczeniu żywieniowym, przeznaczonej dla pielęgniarek różnych specjalności, pomocnej na kolejnych etapach doskonalenia zawodowego.

Autorzy to eksperci w zakresie leczenia żywieniowego, naukowcy i praktycy, przedstawiciele różnych zawodów medycznych, wywodzący się z różnych ośrodków naukowych w Polsce. Ich ogromna wiedza, praktyka kliniczna oraz interdyscyplinarne spojrzenie na leczenie żywieniowe czyni ten podręcznik wyjątkowym.

Żywienie kliniczne jest dynamicznie rozwijającą się dziedziną medycyny, wymagającą ciągłego pogłębiania wiedzy, zdobywania nowych umiejętności, stosowania nowych technik w opiece nad pacjentem objętym terapią żywieniową. Niniejszy podręcznik zawiera podstawowe informacje z zakresu leczenia żywieniowego, a także wiedzę specjalistyczną na temat pielęgnacji pacjentów objętych terapią żywieniową – będących w trakcie hospitalizacji w stacjonarnych placówkach medycznych i leczonych przewlekle w warunkach ambulatoryjnych.

Mamy głęboką nadzieję, że Żywienie dojelitowe i pozajelitowe – podręcznik dla pielęgniarek będzie dla Państwa, zaczynających przygodę z leczeniem żywieniowym, źródłem wiedzy merytorycznej oraz zaleceń praktycznych, pomocnych zarówno w codziennej praktyce klinicznej, jak i w trakcie szkolenia przed- i podyplomowego.

Lidia Bartoszewska

Krystyna Majewska

Przemysław Matras

Słowo wstępne Prezes Polskiego Towarzystwa Żywienia Pozajelitowego, Dojelitowego i Metabolizmu

Współczesna medycyna dynamicznie się rozwija, a dziedzina leczenia żywieniowego staje się nieodłącznym elementem kompleksowej opieki nad pacjentem. Książka Żywienie dojelitowe i pozajelitowe stanowi świetną pozycję dla wszystkich pracujących w obszarze opieki zdrowotnej pragnących zgłębić tajniki leczenia żywieniowego dojelitowego i pozajelitowego. Co istotne, autorami tej pozycji są doświadczeni praktycy leczenia żywieniowego, którzy dzielą się swoimi eksperckimi spostrzeżeniami, nabytymi umiejętnościami i praktycznymi wskazówkami.

Książka Żywienie dojelitowe i pozajelitowe, napisana w sposób klarowny i zrozumiały, łączy w sobie teoretyczne fundamenty oraz praktyczne aspekty leczenia żywieniowego. Autorzy wykazują głęboką znajomość tematu, prezentując informacje dotyczące różnych aspektów opieki nad pacjentami, w tym sposobów żywienia dojelitowego i pozajelitowego. Ich doświadczenie kliniczne, oparte na rzeczywistych przypadkach, przyczynia się do uwiarygodnienia treści i daje czytelnikom pewność, że zawarte tu porady mają zastosowanie w praktyce.

Wskazówki dotyczące monitorowania pacjentów, wykrywania i zaradzenia powikłaniom oraz skutecznego postępowania w trudnych sytuacjach klinicznych są niezastąpione dla każdego profesjonalisty pracującego w dziedzinie medycyny. Jednak książkę tę wyróżnia fakt, że nie jest to monolog jednego ośrodka medycznego – autorzy pochodzą z różnych ośrodków naukowych w Polsce. Takie interdyscyplinarne podejście dodaje książce głębokości i różnorodności perspektyw.

Wspomniana różnorodność jest źródłem inspiracji dla wszystkich, którzy pragną doskonalić swoje umiejętności w obszarze leczenia żywieniowego. To właśnie dzięki tej książce staje się możliwe zbliżenie się do innych profesjonalistów, zrozumienie różnych podejść i sposobów postępowania oraz zdobycie praktycznych narzędzi do zminimalizowania ryzyka powikłań i skutecznego zarządzania nimi.

Podsumowując, Żywienie dojelitowe i pozajelitowe to książka, która spełni oczekiwania zarówno tych, którzy dopiero rozpoczynają swoją przygodę z leczeniem żywieniowym, jak i doświadczonych specjalistów. Oparta na praktycznym doświadczeniu autorów oraz różnorodnych ośrodków medycznych, stanowi cenny wkład w rozwijanie tej kluczowej dziedziny medycyny.

dr hab. n. med. Dorota Mańkowska-Wierzbicka

Słowo wstępne Prezes Polskiego Towarzystwa Żywienia Klinicznego Dzieci

Na przestrzeni ostatnich lat jesteśmy świadkami niezwykłego postępu w dziedzinie żywienia klinicznego, który dotyczy zarówno intensywnych prac w zakresie badań podstawowych mających na celu analizę procesów metabolicznych, jak i miejsca leczenia żywieniowego w codziennej praktyce klinicznej, a także aspektów praktycznych tego leczenia. Stąd też większość pracowników ochrony zdrowia potrzebuje ciągłego dokształcania w tym zakresie, ponieważ dopiero od niedawna żywienie kliniczne stało się przedmiotem nauczania na uczelniach kształcących personel lekarski, pielęgniarski czy dietetyków.

Żywienie dojelitowe i pozajelitowe pod redakcją Lidii Bartoszewskiej, Krystyny Majewskiej i Przemysława Matrasa jest pierwszym tego typu podręcznikiem wydanym w Polsce, stanowiącym kompendium aktualnej wiedzy na temat leczenia żywieniowego. Redaktorzy zaprosili do współpracy grono najwybitniejszych ekspertów z różnych dziedzin, którzy podzielili się swoją wiedzą, a także ogromnym doświadczeniem w obszarze żywienia klinicznego.

Podręcznik w sposób systematyczny oraz – co warte podkreślenia – przejrzysty czytelny przedstawia zasady opieki nad pacjentem żywionym dojelitowo i pozajelitowo zarówno w szpitalu, jak i w warunkach domowych. Według Autorów pozycja dedykowana jest personelowi pielęgniarskiemu. Jestem jednak przekonana, że dzięki kompleksowemu interdyscyplinarnemu podejściu, a także położeniu nacisku na praktyczne wskazówki, będzie niezwykle przydatną lekturą dla wszystkich profesjonalistów zajmujących się żywieniem klinicznym, zarówno dla rozpoczynających swoją przygodę z leczeniem żywieniowym, jak i dla mających już doświadczenie w tej dziedzinie. Książka ta powinna się zatem znaleźć w każdej profesjonalnej biblioteczce.

prof. dr hab. n. med. Agnieszka Szlagatys-Sidorkiewicz

1

Rola pielęgniarki w dojelitowym i pozajelitowym leczeniu żywieniowym.

Krystyna MAJEWSKA, Lidia BARTOSZEWSKA

Leczenie żywieniowe wymaga interdyscyplinarnego działania przedstawicieli różnych zawodów medycznych, głównie lekarzy, pielęgniarek, farmaceutów i dietetyków. Do prowadzenia kompleksowej terapii żywieniowej potrzebna jest wiedza z zakresu podstawowych nauk medycznych – od biochemii po patofizjologię na poziomie komórkowym, a także z różnych dziedzin medycyny.

Pielęgniarka powinna znać standardy żywienia pozajelitowego i dojelitowego, przestrzegać ustalonych procedur postępowania dotyczących prowadzenia leczenia żywieniowego oraz posiadać wiedzę na temat objawów powikłań prowadzonej terapii i zasad postępowania w przypadku ich stwierdzenia. Jednakże postępowanie zgodne ze standardami i procedurami nie zwalnia pielęgniarki od odpowiedzialności, analizy oraz konieczności oparcia swego działania na procesie myślowym zgodnym z własnym doświadczeniem i dostępną wiedzą. Pielęgniarka pracująca z pacjentem, u którego wdrożono leczenie żywieniowe, powinna m.in.:

• umieć ocenić stan odżywienia pacjenta,

• wyjaśnić pacjentowi i/lub jego rodzinie cel i zasady leczenia żywieniowego,

• znać, rozumieć i realizować zlecenia dotyczące żywienia pozajelitowego i dojelitowego,

• przygotować psychofizycznie chorego do zabiegu wprowadzenia cewnika do żyły lub zgłębnika do przewodu pokarmowego,

• umieć wprowadzić zgłębnik do żołądka oraz znać zasady kontroli jego położenia, przepłukiwania i podawania diet przemysłowych,

• znać zasady aseptycznego obsługiwania linii żylnej oraz zasady pielęgnacji przetok odżywczych,

• znać zasady utrzymania drożności cewników naczyniowych i przetok odżywczych,

• umieć przepłukać i zabezpieczyć linię żylną na okres przerwy w żywieniu,

• umieć zmienić opatrunek w miejscu wyprowadzenia cewnika lub przetoki odżywczej,

• znać preparaty i sprzęt stosowane w żywieniu pozajelitowym i dojelitowym oraz zasady ich przechowywania,

• znać zasady obsługi pomp infuzyjnych i perystaltycznych,

• umieć rozpoznać powikłania i odpowiednio postępować w przypadku ich stwierdzenia.

Głównie od profesjonalnej wiedzy, wnikliwej obserwacji stanu pacjenta i sumiennej pracy pielęgniarek zależy powodzenie terapii żywieniowej. Przestrzeganie zaleceń w opiece nad pacjentem z założonym dostępem naczyniowym czy sztucznie wytworzonym dostępem do przewodu pokarmowego i właściwe monitorowanie terapii żywieniowej ogranicza występowanie w jej trakcie powikłań, a tym samym pozwala na bezpieczne, długoterminowe stosowanie wybranej metody leczenia.

Należy więc podkreślić, że rola pielęgniarek w opiece nad pacjentem leczonym żywieniowo jest olbrzymia i wymaga nie tylko dużego zasobu wiedzy specjalistycznej, lecz także umiejętności jej praktycznego stosowania.

2

Podstawowe zagadnienia związane z żywieniem

2.1. Definicje i pojęcia

Przemysław MATRAS, Lidia BARTOSZEWSKA

■ Leczenie żywieniowe, inaczej: żywienie medyczne, żywienie kliniczne (nutritional therapy, medical nutrition, clinical nutrition) – postępowanie medyczne mające na celu utrzymanie lub poprawę stanu odżywienia osób, które nie mogą pokryć zapotrzebowania organizmu drogą naturalną. Proces leczenia żywieniowego jest niezwykle złożony i obejmuje:

• ocenę stanu odżywienia – zarówno przesiewową, jak i pogłębioną,

• ocenę zapotrzebowania na składniki odżywcze,

• podaż ilości makro- i mikroskładników odżywczych oraz wody drogą przewodu pokarmowego lub drogą dożylną w ilościach pokrywających zapotrzebowanie dobowe,

• monitorowanie prowadzonej terapii.

■ Leczenie żywieniowe dojelitowe, inaczej: żywienie dojelitowe, żywienie enteralne (enteral nutritional treatment, enteral nutrition) – polega na podaży do przewodu pokarmowego żywności specjalnego przeznaczenia medycznego w postaci diety przemysłowej zawierającej białko, źródła energii, elektrolity, witaminy i pierwiastki śladowe, z wykorzystaniem sztucznie założonego dostępu do przewodu pokarmowego (zgłębniki założone do żołądka, dwunastnicy lub jelita cienkiego) lub drogą doustną (w przypadku szczególnych wskazań). Podaż mikro- i makroskładników odżywczych uwzględnia zapotrzebowanie dobowe oraz możliwości metaboliczne pacjenta.

■ Leczenie żywieniowe pozajelitowe, inaczej: żywienie pozajelitowe, żywienie parenteralne (parenteral nutritional treatment, parenteral nutrition) – polega na podaży do układu żylnego mieszanin odżywczych zawierających białko, źródła energii, elektrolity, witaminy, pierwiastki śladowe i wodę, z wykorzystaniem dostępu założonego do żył obwodowych lub centralnych. Podaż mikro- i makroskładników odżywczych i wody uwzględnia zapotrzebowanie dobowe, możliwości metaboliczne pacjenta oraz możliwości dostępu do układu żylnego.

■ Żywność specjalnego przeznaczenia medycznego (food for special medical purposes – FSMP) – żywność specjalnie przetworzona lub żywność o specjalnym składzie przeznaczona do dietetycznego odżywiania pacjentów, w tym niemowląt, stosowana pod nadzorem personelu medycznego. FSMP jest przeznaczona do całkowitego lub częściowego żywienia pacjentów z ograniczoną, upośledzoną lub zaburzoną zdolnością przyjmowania, trawienia, wchłaniania, metabolizowania bądź wydalania zwykłej żywności lub niektórych składników odżywczych zawartych w tej żywności bądź jej metabolitach lub żywienia pacjentów z innymi uzasadnionymi medycznie wymaganiami żywieniowymi, w przypadku których dietetyczne odżywianie nie może zostać osiągnięte jedynie przez zmianę normalnej diety.

■ Zespół leczenia żywieniowego, inaczej: zespół żywieniowy – wielodyscyplinarny zespół wyspecjalizowany w tworzeniu i realizacji procedur medycznych z zakresu leczenia żywieniowego. Podstawowy skład zespołu stanowią lekarze, pielęgniarki, dietetycy i farmaceuci. Skład ten może zostać poszerzony o specjalistów innych dziedzin, np. psychologa, pracownika socjalnego, fizjoterapeutę oraz innych profesjonalistów pomocnych w realizacji zadań zespołu żywieniowego. Główne zadania zespołu to:

• opracowanie procedur leczenia żywieniowego w zakresie oceny stanu odżywienia, prowadzenia terapii żywieniowej dojelitowej i pozajelitowej ze szczególnym uwzględnieniem opieki nad dostępem żylnym i sztucznym dojściem do przewodu pokarmowego oraz monitorowania żywienia, rozpoznawania i leczenia powikłań,

• organizowanie szkoleń z zakresu leczenia żywieniowego dla pracowników ochrony zdrowia w ramach macierzystej jednostki organizacyjnej,

• konsultowanie i wsparcie merytoryczne zespołów terapeutycznych poszczególnych oddziałów w zakresie leczenia żywieniowego,

• dbałość o zapewnienie ciągłości opieki żywieniowej pacjentom wymagającym kontynuacji terapii w warunkach domowych.

■ Niedożywienie – stan wynikający z zaburzeń wchłaniania lub ograniczonej podaży substancji odżywczych, prowadzący do zmiany składu ciała oraz upośledzenia funkcji fizycznych i psychicznych organizmu. Niedożywienie jest chorobą opisaną w Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10 i jak każda inna jednostka chorobowa, powinno być diagnozowane i leczone zgodnie z aktualną wiedzą medyczną i ustalonymi procedurami postępowania.

Piśmiennictwo

1. Książyk J. (red.): Zalecenia leczenia żywieniowego u dzieci 2021; PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2021.

2. Löser C.: Malnutrition in hospital: the clinical and economic implications. Dtsch Arztebl Int. 2010; 107(51-52): 911–917.

3. Polskie Towarzystwo Żywienia Pozajelitowego, Dojelitowego i Metabolizmu (red.): Standardy żywienia dojelitowego i pozajelitowego. Krakowskie Wydawnictwo Scientifica, Kraków 2019.

4. Sobotka L.: Podstawy żywienia klinicznego. Scientifica, Kraków 2014.

5. Szawłowski A. (red.): Żywienie w chorobach nowotworowych. PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2020.

2.2. Niedożywienie dorosłych – rodzaje, przyczyny i konsekwencje

Anna ZMARZŁY

Prawo do odżywiania stosowanego zgodnie z potrzebami organizmu jest podstawowym prawem człowieka, które powinno być respektowane i realizowane na każdym etapie życia – od narodzin do późnej starości, w zdrowiu i w chorobie.

W codziennej pracy z chorym człowiekiem wielokrotnie spotykamy się z sytuacją, gdy podopieczny nie jest w stanie, z wielu przyczyn, zjeść tyle pożywienia, ile potrzebuje jego organizm. W skomplikowanych sytuacjach klinicznych nie jest w stanie nic jeść. Szansą dla chorych niedożywionych są różne metody żywienia klinicznego (od modyfikacji jadłospisu, przez doustną suplementację pokarmową, po żywienie pozajelitowe i dojelitowe, w tym leczenie żywieniowe w warunkach domowych).

Głodzenie to stan niedoboru pokarmu, w którym organizm zmuszony jest do zużywania własnych tkanek jako zapasów energetycznych oraz źródła niezbędnych białek. W różnym czasie, w zależności od stopnia niedoboru pożywienia (w stosunku do zapotrzebowania metabolicznego), organizm niedożywionego chorego „zjada” tkankę tłuszczową, mięśnie i pozostałe tkanki. Zahamowany zostaje proces powstawania nowych komórek i procesy naprawcze. W miarę głodzenia powstają wielonarządowe zaburzenia metaboliczne i immunologiczne. Śmierć następuje średnio po utracie przez chorego 30–50% wyjściowej masy ciała. Szacuje się, że u 10–30% dorosłych pacjentów opieki ambulatoryjnej i 20–70% pacjentów leczonych stacjonarnie (szpitale, ośrodki rehabilitacyjne, zakłady opiekuńczo-lecznicze) w trakcie różnych chorób pogarsza się stan odżywienia. Niedożywienie to efekt niedoboru substancji odżywczych (białek, tłuszczów, węglowodanów, mikro- i makroelementów). Przedłużające się głodzenie nieuchronnie prowadzi do wyniszczenia i śmierci. Zwykle dorośli pacjenci mają jednocześnie więcej niż jedną przyczynę niedożywienia. Jego rodzajów też jest wiele.

Rodzaje niedożywienia

Powolny, długotrwały brak substancji odżywczych skutkuje niedożywieniem prostym, typu marasmus, dla którego charakterystyczny jest proporcjonalny brak wszystkich składników odżywczych i wychudzenie. W początkowych stadiach tego rodzaju niedożywienia, bardzo często spotykanego w praktyce ambulatoryjnej i szpitalnej, pacjenci mają przeważnie prawidłowe wyniki badań laboratoryjnych, a niedokrwistość i obniżenie białka w surowicy krwi pojawiają się bardzo późno. Marasmus występuje np. u pacjentów w podeszłym wieku oraz chorych chudnących z powodu psychogennych zaburzeń odżywiania bądź dysfagii neurogennej.

Po urazach, zabiegach chirurgicznych, w trakcie ciężkich zakażeń występuje niedożywienie białkowe ostre, typu kwashiorkor, które jest efektem braku białka w pożywieniu. Przebiega z uszkodzeniem wątroby, hipoproteinemią, hipoalbuminemią obrzękami, wodobrzuszem, dodatnimi parametrami stanu zapalnego. Jest charakterystyczne np. dla osób otyłych z ciężkimi, gwałtownie przebiegającymi zakażeniami, dla pacjentów septycznych, chorych z zakażeniami po ciężkich urazach.

Kwashiorkor może się nakładać na niedożywienie typu marasmus i wtedy rozpoznajemy u pacjenta niedożywienie typu mieszanego. Chorzy mają niedowagę, odbiałczenie, upośledzoną odporność.

Niedożywienie spowodowane brakiem substancji odżywczych i wpływem nowotworu na organizm – zespół kacheksji nowotworowej – jest charakterystyczne dla chorych onkologicznych. U pacjentów z przewlekłą chorobą nerek (w tym chorych dializowanych) niedożywienie występuje w połączeniu z zapaleniem i miażdżycą (jako zespół MIA – malnutrition-inflammation-atherosclerosis). Z kolei pacjenci kardiologiczni często prezentują kacheksję kardialną.

Niedożywienie nie musi dotyczyć wszystkich składników odżywczych. W wielu sytuacjach klinicznych dochodzi do niedoboru pojedynczego składnika odżywczego, np. wapnia, żelaza, tiaminy. Szczególnie ważny jest niedobór tiaminy – witaminy B¹, występujący u wszystkich chorych niedożywionych. Osoby szczególnie zagrożone niedoborem witaminy B¹ to: modelki, sportowcy, kobiety ciężarne, seniorzy, pacjenci otyli, palacze papierosów, alkoholicy, pacjenci leczeni na oddziałach intensywnej terapii, pacjenci głodzeni, z objawami niedożywienia i wyniszczeni, chorzy na cukrzycę, w stanie nasilonego katabolizmu, otrzymujący glukozę bez tiaminy, pacjenci z zaburzeniami wchłaniania (wymiotujący, mający biegunki) bądź leczeni farmakologicznie (m.in. diuretykami, antybiotykami).

Częste przyczyny niedożywienia u dorosłych

Niedożywienie dorosłych zwykle ma kilka czynników etiologicznych. Oczywiście występuje częściej u pacjentów w złej sytuacji socjalnej, biednych i samotnych, niemających środków finansowych na zakup żywności, nieposiadających opiekunów, nierzadko towarzyszy alkoholizmowi, narkomanii, a także niepełnosprawności. Z medycznego punktu widzenia warto zwrócić uwagę na jednostki chorobowe sprzyjające niedożywieniu.

Z jednej strony są to choroby, w których zwiększa się zapotrzebowanie organizmu na składniki odżywcze (np. zakażenia, schorzenia gorączkowe, nadczynność tarczycy, z koniecznością dializoterapii), a z drugiej – takie, w których pacjent traci substancje odżywcze (przewlekłe biegunki, przetoki, przewlekłe zapalenie trzustki, systematyczna utrata krwi, rany przewlekłe) lub je gorzej wchłania (zespoły złego wchłaniania, stany po resekcjach części przewodu pokarmowego). Niedożywienie często towarzyszy chorobom przewlekłym (np.: cukrzycy, przewlekłym chorobom układu krążenia, płuc, wątroby, nowotworom złośliwym, reumatoidalnemu zapaleniu stawów). Schorzenia narządu żucia, dysfagia neurogenna, niepełnosprawność powodują problemy z przyjmowaniem pokarmu, deficyt pożywienia i chudnięcie. Wiele leków osłabia apetyt lub pogarsza wchłanianie substancji odżywczych (np. kortykosteroidy, diuretyki, leki przeciwdepresyjne). Chorzy przewlekle ograniczają jedzenie z powodu bólu (np. w chorobach nowotworowych, schorzeniach przewodu pokarmowego).

Warto zwrócić uwagę na szczególne grupy pacjentów, bardzo obciążone ryzykiem niedożywienia. Omówiono je poniżej.

Niedożywienie seniorów

Na zły stan odżywienia i niedożywienie starszych pacjentów wpływają, poza licznymi jednostkami chorobowymi, zmiany organizmu związane ze starzeniem się w połączeniu z czynnikami socjalnymi i ekonomicznymi. Mimo fizjologicznego w tej grupie obniżenia przemiany materii i zapotrzebowania energetycznego o 15–20% często nie jest ono pokrywane dostarczanym pożywieniem. Współistnienie chorób narządu żucia (m.in. choroby tkanek przyzębia, śluzówek jamy ustnej i języka, mniejsze wydzielanie śliny, ubytki zębów, źle dobrane protezy, osłabienie siły mięśni żwaczy) z częstymi chorobami układu nerwowego, układu ruchu i psychicznymi ogranicza sprawność i samodzielność – także przyjmowanie pokarmów. Szczególnie dotyczy to seniorów z naczyniowymi chorobami mózgu, demencją, depresją, problemami z pamięcią.

Kolejnymi czynnikami ryzyka niedożywienia w tej grupie są: przewlekła farmakoterapia powodująca osłabienie apetytu i chudnięcie, częste hospitalizacje skutkujące narastaniem niedożywienia (głodzenie w trakcie diagnostyki i terapii, niezainteresowanie personelu właściwym karmieniem niesamodzielnego pacjenta), nieprawidłowa opieka nad samotnymi niesprawnymi seniorami w domach i domach opieki, nieprawidłowe przyrządzanie i serwowanie posiłków przez opiekunów, zbyt małe porcje, niespełniające wymagań odżywczych. Problem pogłębia zła sytuacja socjalna i ekonomiczna seniorów, których nie stać na odpowiednie pożywienie. Towarzyszy temu brak reakcji służby zdrowia na schorzenia przebiegające z niedożywieniem (choroby metaboliczne, układu krążenia, niewydolność nerek, niedokrwistości, choroby nowotworowe, autoimmunologiczne).

Niedożywienie związane z chorobą nowotworową

Wśród pacjentów onkologicznych niedożywienie jest konsekwencją dłużej trwającego niedoboru pożywienia (różnego stopnia głodzenia) z powodu choroby (umiejscowienia nowotworu, przerzutów, zespołu kacheksja-anoreksja), a także skutkiem leczenia operacyjnego, chemio-, radioterapii i terapii paliatywnej. Prowadzi to do braku składników odżywczych: białek, tłuszczów, węglowodanów, mikro- i makroelementów.

Należy pamiętać, że nie tylko nowotwory złośliwe (na wszystkich etapach leczenia) pogarszają stan odżywiania – na jego upośledzenie wpływa wiele chorób przewlekłych, z którymi borykają się onkologiczni pacjenci. Należą do nich m.in. cukrzyca, choroba wieńcowa, przewlekłe choroby płuc i wątroby, niewydolność krążenia, psychozy, depresje, padaczka, układowe choroby tkanki łącznej (m.in. reumatoidalne zapalenie stawów), choroby wrodzone. Pacjenci niesamodzielni, skazani na opiekę osób trzecich, często otrzymują niewystarczające do pokrycia zapotrzebowania metabolicznego ilości pożywienia. Ponadto chorzy na nowotwory często ograniczają spożycie pokarmu z powodu bólu, a interwencja żywieniowa proponowana jest w tej grupie chorych za późno, zwykle gdy wyczerpie się wszystkie możliwości leczenia.

Według różnych autorów zespół kacheksja-anoreksja występuje u 40–80% ambulatoryjnych chorych onkologicznych. Spośród nich 30–60% powinno być z powodu niedożywienia białkowo-kalorycznego hospitalizowanych.

Ponad 75% pacjentów cierpiących z powodu terminalnej fazy choroby nowotworowej umiera z objawami niedożywienia. Odpowiednie odżywienie tej grupy chorych zwiększa czas przeżycia i poprawia jego jakość.

Niedożywienie szpitalne

Według różnych źródeł stan odżywienia 20–70% pacjentów leczonych stacjonarnie (szpitale, ośrodki rehabilitacyjne) pogarsza się w trakcie hospitalizacji. Pacjenci (zwłaszcza z oddziałów zabiegowych, onkologicznych, neurologicznych, geriatrycznych) wypisywani są do domu z różnymi formami niedożywienia, które wymagają interwencji, na co należy zwracać szczególną uwagę.

W szpitalach bardzo ważne jest wykrywanie niedożywienia na jak najwcześniejszym etapie jego wystąpienia, a w przypadku rozpoznania – szybkie i prawidłowe podjęcie interwencji żywieniowej (od poradnictwa dietetycznego, przez doustną suplementację pokarmową, po skomplikowane procedury żywienia dojelitowego i pozajelitowego). Na szczęście w Polsce w wielu szpitalach istnieją zespoły leczenia żywieniowego. Zwykle składają się ze specjalistów różnych dziedzin zajmujących się leczeniem żywieniowym (lekarz, farmaceuta, dietetyk, pielęgniarka). Odpowiednia organizacja pracy gwarantuje prawidłowe stosowanie leczenia żywieniowego.

Niedożywienie w czasie rekonwalescencji

Rekonwalescencja to okres powrotu do zdrowia i sił po przebytej ciężkiej chorobie, zabiegu chirurgicznym, ciężkim urazie i wypadku. Wymaga on szczególnej opieki żywieniowej, ponieważ dostarczenie organizmowi pacjenta stosownych do potrzeb składników odżywczych daje gwarancję jak najlepszego wyniku leczenia. Jest to okres rekonwalescencji po hospitalizacji zabiegowej (np. po urazach, zabiegach chirurgicznych, onkologicznych, oparzeniach), hospitalizacji niezabiegowej (po hospitalizacjach na oddziałach wewnętrznych, neurologicznych, chorób zakaźnych, kardiologicznych, pulmonologicznych, chemio- i radioterapii), pobytach na oddziałach intensywnej terapii, a także po leczeniu ambulatoryjnym.

Zwalczanie niedożywienia w czasie rekonwalescencji powinno być standardem we współczesnej opiece nad chorymi leczonymi ambulatoryjnie i stacjonarnie. Istnieją różne formy możliwego odżywiania i wsparcia żywieniowego w tej grupie chorych:

• prawidłowe żywienie (samodzielne, po pouczeniu oraz przy asyście i pomocy opiekuna),

• modyfikacja diety naturalnej,

• stosowna do potrzeb doustna suplementacja pokarmowa (wzbogacanie diety naturalnej żywnością specjalistyczną przemysłową – dietami kompletnymi, preparatami białka),

• żywienie pozajelitowe i dojelitowe (jedyne refundowane obecnie formy żywienia).

Brak leczenia pacjentów z niedożywieniem w czasie rekonwalescencji ma skutki dla wszystkich. Efekt braku wsparcia ambulatoryjnego, czyli pogłębiające się z biegiem czasu niedożywienie powoduje, że chorzy stają się ponownie pacjentami szpitali, z bardzo złym rokowaniem – czego w znacznej liczbie przypadków można by uniknąć. Konsekwencje ekonomiczne to lawinowo rosnące koszty specjalistycznej opieki medycznej i opieki socjalnej nad chorymi.

Skutki niedożywienia

Potocznie niedożywienie kojarzy się jedynie z chudością i niedowagą. Nic bardziej mylnego. Wiele powikłań niedożywienia drastycznie wpływa na jakość i długość życia chorych. Mają oni często powikłania infekcyjne, komplikacje pooperacyjne, problemy z rehabilitacją. Wymagają dłuższej terapii każdej choroby, wydłuża się czas ich hospitalizacji, rehabilitacji i rekonwalescencji. W skrajnych przypadkach niedożywienie uniemożliwia leczenie choroby podstawowej. Niedożywieni często potrzebują w życiu codziennym opieki osoby drugiej. Ich leczenie wymaga zdecydowanie wyższych nakładów finansowych w porównaniu z grupą chorych o prawidłowym stanie odżywienia. Nieleczone niedożywienie jest przyczyną niepełnosprawności i śmierci chorego. Warto sobie uzmysłowić, że negatywne skutki niedożywienia obejmują cały organizm człowieka. W tabeli 2.1 przedstawiono niektóre z nich.

Tabela 2.1. Wpływ niedożywienia na organizm człowieka na przykładzie niektórych narządów i układów

Układ

Skutki niedożywienia

Układ

krążenia

• Zmniejszenie masy mięśnia sercowego

• Zmiany atroficzne, martwicze włóknienie komórek mięśnia sercowego

• Zmniejszenie objętości wyrzutowej

• Obniżenie kurczliwości mięśnia

• Poszerzenie jamy serca

• Obniżona lekowrażliwość

• Zaburzenia rytmu serca i zastoinowa niewydolność krążenia w wyniku zmian morfologicznych i zaburzeń elektrolitowych

Układ

oddechowy

• Zmniejszenie pojemności oddechowej i życiowej na skutek pogorszenia funkcji mięśni oddechowych i przepony

• Częstsze infekcje górnych dróg oddechowych, zapalenia oskrzeli i płuc

• Częstsza zatorowość płucna

• Cięższy przebieg przewlekłych schorzeń układu oddechowego

• Zwiększona wrażliwość na niedotlenienie

Wątroba

• Zmniejszenie masy narządu

• Stłuszczenie

• Upośledzona synteza białek w hepatocytach

• Nasilenie istniejącego wcześniej uszkodzenia wątroby

• Nasilenie niewydolności komórki wątrobowej

Przewód

pokarmowy

• Zaburzenie motoryki żołądka, jelit

• Atrofia śluzówki przewodu pokarmowego

• Zmniejszenie ilości wydalanego soku żołądkowego i enzymów rąbka szczoteczkowego jelit

• Pogorszenie trawienia i wchłaniania

Nerki

• Zanik, zwapnienie

• Spadek przesączania kłębuszkowego

• Kwasica metaboliczna

Układ

krwiotwórczy

Procesy

odporności

• Zanik szpiku

• Niedokrwistość

• Niedobór białek odpornościowych

• Zwiększenie podatności na zakażenia

• Złe gojenie ran

• Częste nadkażanie ran

Układ

nerwowy

• Polineuropatie z niedoborów

• Zanik komórek układu nerwowego aż do demencji

Narządy

endokrynne

• Zaburzenie funkcji gruczołów endokrynnych

• Obniżenie libido

• Zaburzenia i zanik miesiączkowania

• Zaburzenia płodności

Układ kostny

• Osteopenia i osteoporoza

Skóra

• Zanik skóry i tkanki podskórnej

• Atrofia przydatków

• Wypadanie włosów

• Łamanie się paznokci

Psychika

• Apatia

• Depresja

Rozpoznawanie niedożywienia

Rozpoznanie niedożywienia, jak każdej jednostki chorobowej, stawia się, interpretując dane uzyskane z wywiadu od chorego lub rodziny oraz nieprawidłowości w badaniu fizykalnym i badaniach dodatkowych. Pozwala to na stwierdzenie, z jakim rodzajem niedożywienia mamy do czynienia u chorego, jakie jest zaawansowanie problemu i jakie formy terapii wybrać.

Zgodnie z definicją Europejskiego Towarzystwa Żywienia Klinicznego i Metabolizmu (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism – ESPEN) minimalne kryteria do zdiagnozowania niedożywienia to:

• wskaźnik masy ciała (body mass index – BMI) < 18,5 kg/m² lub

• niezamierzona utrata masy ciała (> 10% zwykłej masy ciała w nieokreślonym czasie, lub > 5% w ciągu 3 miesięcy), w połączeniu z co najmniej jednym z wymienionych niżej wskaźników:

• obniżony BMI (< 20 kg/m² u osób młodszych i < 22 kg/m² u osób > 70. r.ż.),

• niska beztłuszczowa masa ciała (free fat mass index – FFMI) < 15 kg/m² dla kobiet i < 17 kg/m² dla mężczyzn.

Wsparcie żywieniowe po ocenie stanu odżywienia, ocenie metabolicznej i przygotowaniu do leczenia żywieniowego powinien uzyskać każdy pacjent, u którego nie jest możliwe stosowne do potrzeb odżywienie doustne. Należy je zastosować jak najwcześniej. Do leczenia żywieniowego kwalifikują się m.in. pacjenci:

• niemogący się odżywiać doustnie ponad 7 dni,

• z obecnym lub zagrażającym niedożywieniem,

• z niedostatecznym doustnym spożywaniem pokarmów,

• w stopniu B lub C w skali przesiewowej SGA bądź z 3 punktami lub więcej w skali NRS 2002.

Niedostateczna podaż doustna to według ESPEN umownie sytuacja, gdy pacjent nie jest w stanie jeść dłużej niż tydzień lub jeśli szacowane spożycie energii wynosi < 60% przewidywanego zapotrzebowania w okresie 1–2 tygodni.

W rozpoznawaniu ryzyka niedożywienia wykorzystywane są przesiewowe i pogłębione skale oceny ryzyka niedożywienia. Badania przesiewowe prowadzi się w Europie i w Polsce od wielu lat, ale zdecydowanie na zbyt małą skalę. Ich celem jest zidentyfikowanie pacjentów zagrożonych różnymi formami niedożywienia. Chorzy z grupy ryzyka poddawani są dalszej, szczegółowej ocenie w celu wybrania odpowiedniej formy wsparcia dietetycznego (poradnictwo dietetyczne, fortyfikacja diety, doustna suplementacja pokarmowa, żywienie pozajelitowe czy dojelitowe).

Niedożywienie – co dalej?

Możliwie jak najwcześniejsze rozpoznanie niedożywienia i właściwa reakcja – zalecenie modyfikacji jadłospisu naturalnego, suplementacji diety czy terapii żywieniowej – powinny być rutynowym postępowaniem z pacjentem. Leczenie niedożywienia poprawia jakość i długość życia pacjenta, zmniejsza koszty farmakoterapii i związane z hospitalizacją, obniża śmiertelność, zwiększa skuteczność terapii chorób towarzyszących. Bez kompleksowej oceny chorych z grupy niedożywienia oraz kompleksowego wdrażania wsparcia żywieniowego we wszystkich wskazaniach nie można mówić o nowoczesnej, holistycznej i uczciwej opiece medycznej.

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 15 września 2011 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz.U. 2011 nr 202 poz. 1191) wprowadziło obowiązek organizacji działań przesiewowych w kierunku identyfikacji chorych niedożywionych i ich leczenia oraz obowiązek istnienia zespołu leczenia żywieniowego. Niestety dotyczy ono tylko lecznictwa zamkniętego. W szpitalach leczenie żywieniowe powinno być prowadzone przez personel lekarski i pielęgniarski różnych specjalności medycznych w każdym przypadku, gdy pacjent ma do tego wskazania, ale personel ten musi być odpowiednio przeszkolony.

Niestety w Polsce nie ma żadnych struktur ambulatoryjnej opieki żywieniowej przeznaczonej dla dorosłego chorego z ryzykiem niedożywienia lub niedożywieniem, który może jeść drogą naturalną. System opieki zdrowotnej zapewnia dostęp do żywienia dojelitowego i pozajelitowego w warunkach domowych. Mimo to uważam za nieetyczne zaniechanie przez lekarzy, pielęgniarki czy dietetyków udzielania chorym niedożywionym porad dotyczących leczenia niedożywienia. Każda osoba stykająca się z takimi pacjentami powinna im w miarę możliwości udzielić pomocy.

Podsumowanie

Na zapotrzebowanie odżywcze i wystąpienie różnych form niedożywienia w grupie dorosłych wpływa nie tylko stan zdrowia, lecz także stopień aktywności fizycznej pacjenta i jego wyjściowy stan odżywienia. Należy zwracać uwagę na zawartość składników odżywczych i regulujących w diecie z uwzględnieniem wieku, płci, aktywności i chorób. Zbyt mała ilość tych składników skutkuje różnego stopnia niedoborami pokarmowymi do pełnoobjawowego niedożywienia włącznie, z kolei nadmiar składników odżywczych i energii jest przyczyną otyłości i jej powikłań.

Bilans pokarmowy jest ważny na każdym etapie życia człowieka. W przypadku niedożywienia różnego rodzaju wsparcie żywieniowe (od modyfikacji diety, poprzez doustną suplementację pokarmową, po żywienie do- i pozajelitowe) indywidualizuje się w zależności od zmian i chorób narządu żucia, wydzielania i motoryki przewodu pokarmowego oraz jego chorób, zmian metabolicznych, stanu ważnych narządów i tkanek, zmian składu ciała, schorzeń towarzyszących i farmakoterapii, a także możliwości finansowych i sytuacji rodzinnej pacjenta.

Dla chorych niedożywionych i z grupy ryzyka niedożywienia mogących się odżywiać drogą naturalną niezbędne jest utworzenie odpowiednich struktur – gabinetów konsultacyjnych, poradni. Wymaga to rozwiązań systemowych w celu: edukacji personelu; refundacji kosztów pracy dietetyka, pielęgniarki żywieniowej i lekarza oraz części kosztów doustnej suplementacji pokarmowej; oceny ryzyka i stopnia niedożywienia; wsparcia dietetycznego i poradnictwa w zakresie żywienia klinicznego; monitorowania stanu odżywienia chorych w domu. Utworzenie takiego poradnictwa ambulatoryjnego, w tym w domu chorego, jest znacznie tańsze od skomplikowanych form leczenia żywieniowego stosowanych w warunkach szpitalnych.

Piśmiennictwo

1. Allison S.P.: Malnutrition, disease, and outcome. Nutrition 2000; 16(7-8): 590–593.

2. Gomes F., Schuetz P., Bounoure L. i wsp.: ESPEN guidelines on nutritional support for polymorbid internal medicine patients. Clin. Nutr. 2018; 37(1): 336–353.

3. Guest J.F., Panca M., Baeyens J.P. i wsp.: Health economic impact of managing patients following a community – based diagnosis of malnutrition in the UK. Clin. Nutr. 2011; 30(4): 422–429.

4. Mechanick J.I.: Practical aspects of nutrition support for wound-healing patients. Am. J. Surg. 2004; 188(supl. 1A): 52–56.

5. National Prescribing Centre: Prescribing of adult Oral Nutritional Supplements (ONS). Guiding principles for improving the systems and processes for ONS use. 29.03.2012. Dostępne w Internecie: www.npc.nhs.uk/quality/ONS/resources/borderline_substances_final.pdf.

6. Norman K., Kirchner H., Freudenreich M. i wsp.: Three month intervention with protein and energy rich supplements improve muscle function and quality of life in malnourished patients with non-neoplastic gastrointestinal disease – a randomized controlled trial. Clin. Nutr. 2008; 27(1): 48–56.

7. National Institute for Health and Clinical Excellence: Nutrition support in adults: oral nutrition support, enteral tube feeding and parenteral nutrition. Guideline 32. 22.02.2006. Last updated: 4.08.2017.

8. Simmons S.F., Osterweil D., Schnelle J.F. i wsp.: Improving food intake in nursing home residents with feeding assistance: a staffing analysis. J. Gerontol. A. Biol. Sci Med. Sci 2001; 56(12): M790–794.

9. Stratton R.J., Elia M.: Encouraging appropriate, evidence based use of oral nutritional supplements. Proc. Nut. Soc. 2010; 69(4): 477–487.

10. Szczygieł B.: Niedożywienie związane z chorobą 1. Występowanie, rozpoznanie. PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2011.

11. Szczygieł B.: Niedożywienie związane z chorobą 2. PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2012.

12. Zmarzły A., Mastalerz-Migas A.: Terapia niedożywienia u dorosłych. Co może zrobić lekarz rodzinny? Terapia 2008; 16(9): 39–42.

2.3. Zapotrzebowanie na składniki odżywcze

Karolina GORAL

Zapotrzebowanie na energię

Odpowiednio zbilansowana dieta zaspokaja zapotrzebowanie organizmu człowieka na energię i wszystkie niezbędne składniki odżywcze. Zapotrzebowania na energię i zaleceń żywieniowych nie można rozpatrywać w kontekście pojedynczych składników odżywczych. Niedobór jednego z nich będzie miał wpływ na wykorzystanie pozostałych.

Zapotrzebowanie energetyczne to ilość energii z pożywienia niezbędna do zbilansowania wydatku energetycznego w celu utrzymania należnej masy ciała, składu ciała oraz koniecznej i zalecanej aktywności fizycznej zapewniającej długotrwały dobry stan zdrowia. Zapotrzebowanie na energię obejmuje również energię potrzebną do optymalnego wzrostu i rozwoju dzieci, do budowy nowych tkanek u kobiet w ciąży oraz do wydzielania mleka w okresie laktacji. Niewystarczające spożycie energii może prowadzić do zahamowania wzrostu oraz katabolizmu tkanek organizmu. Z kolei długotrwała nadmierna podaż energii stanowi przyczynę rozwoju otyłości. Zbyt duża podaż składników odżywczych, szczególnie drogą pozajelitową u chorych z niedożywieniem, stanowi przyczynę rozwoju zespołu ponownego odżywienia (refeeding syndrome), powikłania leczenia żywieniowego, które jest stanem zagrożenia życia. Głównym celem przeprowadzania oceny zapotrzebowania na energię jest zalecenie takiego spożycia energii w diecie, które zapewnia utrzymanie prawidłowego stanu odżywienia, a w przypadku osób z niedożywieniem – poprawę stanu odżywienia.

Wymagania energetyczne i zalecane poziomy spożycia są często określane jako dobowe zapotrzebowanie lub zalecane dzienne spożycie. Dobowe zapotrzebowanie na energię stanowi równowartość całkowitego wydatku energetycznego (total energy expenditure – TEE). TEE zależy m.in. od masy, składu ciała, płci, wieku i stanu fizjologicznego. Zazwyczaj jest wyższe u mężczyzn niż u kobiet. Na zwiększenie TEE wpływa wyższa zawartość beztłuszczowej masy ciała, a w przypadku dzieci również proces wzrastania organizmu. Osoby w starszym wieku mają mniejsze zapotrzebowanie na energię w porównaniu z osobami młodszymi. Ciąża zwiększa spoczynkowy wydatek energetyczny w związku z wzrastaniem płodu i łożyska oraz nasiloną pracą serca i płuc przyszłej mamy. Zgodnie z normami żywienia dla populacji polskiej przyjmuje się, że wydatek energetyczny wzrasta w I trymestrze ciąży o 85 kcal/dobę, w II trymestrze o 285 kcal/dobę, w III trymestrze o 475 kcal/dobę. Dobowe zapotrzebowanie na energię u kobiet karmiących piersią wzrasta o 505 kcal/dobę. Poziom TEE u kobiet karmiących zależy głównie od intensywności i czasu karmienia. Utrzymanie stałej temperatury ciała nie wiąże się z istotnym wzrostem TEE.

Do składowych TEE zalicza się podstawową przemianę materii (PPM, 60–70% TEE), energię związaną z aktywnością fizyczną (15–30% TEE), termogenezę poposiłkową (6–10% TEE), a także energię potrzebną do budowy i odbudowy tkanek organizmu (2–7% TEE) (ryc. 2.1).

Ryc. 2.1. Dobowe zapotrzebowanie na energię (oprac. własne na podstawie Bieslaski, Grimm 2012).

Podstawowa przemiana materii (basal metabolic rate – BMR) to ilość energii wydatkowanej w warunkach całkowitego odpoczynku, krótko po przebudzeniu i na czczo. Na wielkość tego wskaźnika wpływają wiek, płeć, masa i wysokość ciała. Poziom BMR koreluje z powierzchnią ciała i jest proporcjonalny do zawartości beztłuszczowej masy ciała. Terminem spoczynkowe tempo przemiany materii lub spoczynkowy wydatek energetyczny (resting energy expenditure – REE) określa się ilość energii wydatkowanej 2 godziny po posiłku w warunkach spoczynku i neutralności termicznej. Zazwyczaj REE jest o 10% wyższy od BMR.

Ostra choroba, w zależności od ciężkości przebiegu, stanowi dodatkowy czynnik stresu związany ze wzrostem dziennego wydatku energetycznego. Powoduje zwiększenie BMR powyżej wartości szacowanej dla zdrowych osób w tym samym wieku i o tej samej masie ciała. Tempo przemiany materii u chorego po poważnym złamaniu wzrasta o 10–30%, o 20–60% w przypadku ciężkiej infekcji i o 40–110% w przypadku oparzenia III stopnia. BMR wzrasta o ok. 10% na każdy stopień wzrostu temperatury powyżej 36,6°C. Zarówno wielkość, jak i czas trwania wzrostu BMR zależą od obecności odpowiedzi zapalnej. Aby uniknąć ryzyka przekarmienia u ciężko chorych, rozsądne wydaje się uwzględnienie czynnika stresu w szacowaniu zapotrzebowania energetycznego wtedy, gdy istnieją biochemiczne i kliniczne dowody na obecność odpowiedzi zapalnej, np. podwyższone stężenie białka C-reaktywnego lub liczba białych krwinek, małe stężenie albuminy w surowicy. U chorych w stanie krytycznym podłączonych do respiratora BMR nie zwiększa się, ponieważ czynność oddychania wykonuje za nich zastosowane urządzenie.

Drugą składową dobowego wydatku energetycznego jest energia związana z aktywnością fizyczną. Zwiększonym wartościom BMR wywołanym stresem metabolicznym często towarzyszy spadek aktywności fizycznej, w związku z tym wartość TEE zwykle pozostaje na niezmienionym poziomie. Udział energii związanej z aktywnością fizyczną wyraźnie wzrasta podczas intensywnej pracy mięśni. Pobyt w szpitalu zazwyczaj skutkuje obniżeniem aktywności fizycznej. Jest ona zwiększona u pacjentów poddawanych intensywnej rehabilitacji oraz u osób z nieprawidłową funkcją nerwowo-mięśniową w przebiegu niektórych chorób neurologicznych. Zwykle pacjent kompensuje taki wysiłek odpoczynkiem lub snem, przez co zwiększona aktywność fizyczna związana z rehabilitacją nie wpływa istotnie na TEE.

W skład całkowitego wydatku energetycznego wchodzi również termogeneza wywołana dietą – termogeneza poposiłkowa, czyli wzrost BMR następujący po spożyciu pokarmu. Trawienie i metabolizm egzogennych składników odżywczych, dostarczanych do jelit lub żył, powoduje wzrost tempa metabolizmu. Wpływ termicznego efektu pożywienia na TEE zależy od ilości produktów i składu diety, stanowi 8–10% TEE. U zdrowych osób głównym czynnikiem determinującym termogenezę wywołaną dietą jest zawartość w niej energii oraz białka. Dieta przemysłowa dojelitowa podawana w postaci bolusa wpływa na termogenezę poposiłkową w zbliżonym stopniu do wzrostu obserwowanego przy podawaniu pokarmu drogą doustną. Natomiast wlew ciągły mieszaniny odżywczej nie zwiększa istotnie REE w stosunku do jego poziomu na czczo. Wpływ termogenezy poposiłkowej na wydatek energetyczny został uwzględniony w równaniach do szacowania zapotrzebowania na energię, nie wymaga zatem dodatkowych obliczeń.

Metody oceny zapotrzebowania na energię

Określając potrzeby żywieniowe pacjenta, należy w znacznej mierze kierować się doświadczeniem klinicznym. Dużą dokładnością w ocenie zapotrzebowania na energię cechują się kalorymetria bezpośrednia i kalorymetria pośrednia. Obie metody wymagają jednak specjalistycznej aparatury, co bardzo ogranicza ich zastosowanie w codziennej praktyce.

Podstawę teoretyczną kalorymetrii bezpośredniej stanowi założenie, że ilość ciepła wydzielanego przez organizm odzwierciedla poziom zachodzących w organizmie przemian energetycznych. Badanie polega na pomiarze całkowitej ilości ciepła wytwarzanej przez organizm. Przeprowadza się je w izolowanej od otoczenia komorze kalorymetrycznej – urządzeniu przypominającym pomieszczenie, otoczonym obiegiem wodnym. Ciepło wydalane przez badanego jest oddawane do urządzenia. Na podstawie zwiększenia się temperatury wody otaczającej ściany komory określa się ilość wydzielanego ciepła w jednostce czasu.

Kalorymetria pośrednia opiera się na założeniu, że energia wykorzystywana przez organizm uzyskiwana jest w wyniku utleniania węglowodanów, tłuszczów i białek. Badanie polega na określeniu objętości zużytego tlenu i wydalonego dwutlenku węgla w jednostce czasu. W praktyce wydatek energetyczny oblicza się, mnożąc ilość pochłoniętego przez organizm tlenu przez równoważnik energetyczny litra tlenu.

Do innych metod określenia wydatku energetycznego zalicza się badanie częstości skurczów serca oraz metodę podwójnie znakowanej wody. Częstość skurczów serca koreluje z wielkością pobrania tlenu w czasie wysiłku. Przed badaniem należy określić indywidualną zależność pomiędzy tymi parametrami podczas wysiłku o różnej intensywności.

Metoda podwójnie znakowanej wody polega na doustnym podaniu określonej ilości wody znakowanej izotopami wodoru (²H) i tlenu (¹⁸O). Następnie, oznaczając stężenie obu izotopów w moczu, ślinie lub krwi, można określić tempo ich wydalania z organizmu, a tym samym ilość energii wydatkowanej w określonym czasie. Podawane w czasie badania izotopy nie są szkodliwe dla zdrowia.

W praktyce klinicznej zapotrzebowanie energetyczne zwykle szacuje się przy użyciu metod predykcyjnych. Wszystkie równania predykcyjne do oceny TEE, m.in. wzór Mifflina i St. Jeor, Harrisa-Benedicta, Schofielda oraz Henry’ego, zostały opracowane dla zdrowej populacji, dlatego ich zastosowanie u osób chorych jest zwykle ograniczone. Korzystanie z nich jest stosunkowo proste, ale wiąże się z dużym ryzykiem błędu. Równania uwzględniają główne czynniki, które mają wpływ na indywidualne zapotrzebowanie energetyczne, tj. masę ciała, wzrost, wiek, płeć, poziom aktywności fizycznej. Otrzymany wynik należy interpretować ostrożnie i wykorzystywać jedynie jako punkt wyjścia. Każdy z wielu czynników wpływających na poziom TEE może się zmieniać podczas choroby i w okresie zdrowienia pacjenta. Należy regularnie monitorować stan odżywienia pacjenta, dostosowując podaż składników do jego potrzeb. W tabeli 2.2 przedstawiono formuły do szacowania podstawowej przemiany materii.

W celu oszacowania poziomu TEE wynik otrzymany na podstawie każdego z podanych wzorów należy pomnożyć przez odpowiedni współczynnik aktywności fizycznej (physical activity level – PAL). W tabeli 2.3 przedstawiono poszczególne zakresy PAL.

Tabela 2.2. Przykładowe formuły do szacowania podstawowej przemiany materii (na podstawie: Mifflin i wsp., 1990; Kien, 2004; Schofield, 1985; Henry C.J. 2005)

Wzór Henry’ego

Wiek (w latach):

BMR (kcal/dobę):

Kobiety:

18,00–30,99

13,1 × W + 558

31,00–60,99

9,7 × W + 694

≥ 61,00

10,1 × W + 569

Mężczyźni:

18,00–30,99

16,0 × W + 545

31,00–60,99

14,2 × W + 593

≥ 61,00

13,5 × W + 514

Wzór Mifflina, St. Jeor

Kobiety:

RMR = (10 × masa ciała [kg]) + (6,25 × wzrost [cm]) – (5 × wiek) – 161

Mężczyźni:

RMR = (10 × masa ciała [kg]) + (6,25 × wzrost [cm]) – (5 × wiek) + 5

RMR (resting metabolic rate) – spoczynkowe tempo metabolizmu

Wzór Harrisa-Benedicta

Kobiety:

BEE (kcal/dobę) = 665,09 + 9,56 × W + 1,85 × H – 4,67 × A

Mężczyźni:

BEE (kcal/dobę) = 66,47 + 13,75 × W + 5,0 × H – 6,75 × A

A (age) – wiek w latach; BEE (basal energy expenditure) – podstawowy wydatek energetyczny; H (height) – wysokość ciała [cm]; W (weight) – masa ciała [kg]

Wzór Schofielda

Wiek (w latach)

REE (kcal/dobę)

Kobiety:

0 ≈ 3

16,252 × W + 10,232 × H – 413,5

3 ≈ 10

16,969 × W + 1,618 × H + 371,2

10 ≈ 18

8,365 × W + 4,65 × H + 200

> 18

13,625 × W + 23,8 × H + 98,2

Mężczyźni:

0 ≈ 3

0,167 × W + 15,17 × H – 617,6

3 ≈ 10

19,59 × W + 1,303 × H + 414,9

10 ≈ 18

16,25 × W + 1,372 × H + 515,5

> 18

15,057 × W + 1,004 × H + 705,8

W (weight) – masa ciała [kg]; H (height) – wysokość ciała [cm]

Tabela 2.3. Zakresy PAL w zależności od wykazywanej aktywności fizycznej (opracowanie własne na podstawie: Bieslaski, 2012; https://www.fao.org/3/y5686e/y5686e07.htm)

Kategoria

Współczynnik aktywności fizycznej

(physical activity level – PAL)

Bardzo mało aktywny: wyłącznie siedzenie lub leżenie

1,00–1,20

Mało aktywny:

• praca wyłącznie siedząca, niewielka lub brak wyczerpującej aktywności w wolnym czasie

• praca siedząca, okresowo dodatkowe wydatki energetyczne związane z chodzeniem i staniem

1,40–1,50

1,51–1,69

Umiarkowanie aktywny lub aktywny styl życia: praca głównie chodząca lub stojąca

1,70–1,99

Bardzo aktywny: wyczerpująca aktywność fizyczna, np. bardzo ciężka praca fizyczna, wyczynowe uprawianie sportu

2,00–2,40

Jedną z metod szacowania zapotrzebowania na energię jest przeliczanie uśrednionego zapotrzebowania energetycznego – 20–30 kcal na kilogram należnej masy ciała (u chorych z nadwagą lub otyłością) lub na kilogram aktualnej masy ciała (u chorych z prawidłową masą ciała oraz chorych z niedożywieniem). U chorych z niedożywieniem wraz z poprawą stanu odżywienia należy stopniowo zwiększać podaż energii, aby docelowo była zgodna z zapotrzebowaniem wyliczonym na należną masę ciała.

Zapotrzebowanie na wodę

Woda stanowi u mężczyzn ok. 60% masy ciała, u kobiet ok. 50% masy ciała, a u dzieci ok. 70% masy ciała. W organizmie człowieka pełni ona wiele istotnych funkcji, m.in.: zapewnia odpowiednie środowisko dla większości procesów metabolicznych, jest materiałem budulcowym komórek i tkanek, bierze udział w transporcie wewnątrzustrojowym składników pożywienia, odgrywa bardzo ważną rolę w regulacji temperatury ciała i bierze udział w procesie wydalania produktów przemiany materii oraz regulacji gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej organizmu.

W tabeli 2.4 przedstawiono normy spożycia wody ustalone na poziomie wystarczającego spożycia (adequate intake – AI). Średnie zapotrzebowanie na płyny u osób zdrowych to 25–35 ml/kg mc., a jest zależne od:

• wieku;

• płci;

• składu diety i jej wartości kalorycznej – wyższa wartość energetyczna diety będzie się wiązała z większym zapotrzebowaniem na wodę, dieta bogata w białko zwiększa diurezę, a tym samym zapotrzebowanie na wodę;

• temperatury otoczenia i klimatu – zapotrzebowanie na wodę wzrasta przy podwyższonej temperaturze i obniżonej wilgotności otoczenia oraz w niskiej temperaturze i na dużych wysokościach;

• aktywności fizycznej – wyższa aktywność fizyczna sprzyja większym stratom wody z potem i przez płuca, w związku z tym wymaga większego spożycia płynów;

• stanu fizjologicznego – zapotrzebowanie na wodę wzrasta w okresie ciąży i laktacji.

Tabela 2.4. Normy spożycia wody ustalone na poziomie wystarczającego spożycia (adequate intake – AI) (na podstawie: Rychlik 2020)

Grupa wiekowa

Woda [ml/dobę]

0–6 miesięcy

700–1000

7–11 miesięcy

800–1000

1–3 lata

1250

4–6 lat

1600

7–9 lat

1750

Chłopcy 10–12 lat

2100

13–15 lat

2350

16–18 lat

2500

Dziewczęta 10–12 lat

1900

13–15 lat

1950

16–18 lat

2000

Mężczyźni od 19 lat

2500

Kobiety od 19 lat

2000

Kobiety w ciąży

2300

Kobiety karmiące piersią

2700

Bilans wody w organizmie powinien być utrzymywany na stałym poziomie. Jego regulacja ma zasadnicze znaczenie dla utrzymania zdrowia. Ilość wody wydalanej przez nerki (z moczem – 1200–1600 ml/dobę), płuca (z parą wodną – 250–350 ml/dobę), skórę (z potem – 450 ml/dobę) i z kałem (100–300 ml/dobę) powinna być równa ilości wody dostarczanej z produktami spożywczymi i otrzymywanej w wyniku przemian metabolicznych. Organizm człowieka nie jest w stanie magazynować wody. Reakcja metaboliczna na ostrą chorobę i uraz powoduje zmiany w równowadze płynów i elektrolitów. Szacując zapotrzebowanie na płyny, powinno się uwzględniać wszelkie straty wynikające z gorączki, drenażu, biegunki, oparzeń, stomii i przetok oraz wszystkie źródła, w tym płyny podawane z niektórymi lekami podawanymi dożylnie, aby zminimalizować ryzyko nadmiernego nawodnienia. Z kolei niedostateczne spożycie płynów prowadzi do odwodnienia, którego skutkiem są zaburzenia funkcjonowania organizmu. Na odwodnienie szczególnie narażone są dzieci, osoby starsze i chorzy po rozległych resekcjach jelita.

Zapotrzebowanie na białko

Białko jest jednym z głównych składników pokarmowych. Charakteryzuje się budową łańcuchową, pojedynczymi składowymi są aminokwasy połączone wiązaniami peptydowymi. W świetle przewodu pokarmowego białko jest hydrolizowane przez proteazy i peptydazy. Aminokwasy, dipeptydy i tripeptydy zostają wchłonięte do krwi lub wykorzystane przez bakterie w jelicie. Aminokwasy są niezbędnymi prekursorami do syntezy białek, peptydów i substancji o małej masie cząsteczkowej (np. glutationu, kreatyny, tlenku azotu, dopaminy, serotoniny, RNA i DNA). Białka biorą udział w procesach odporności komórkowej i humoralnej organizmu, uczestniczą w procesie widzenia oraz w procesie krzepnięcia krwi, regulują przemianę materii, gospodarkę wodną i równowagę kwasowo-zasadową organizmu. Stanowią elementy kurczliwe mięśni (miozyna, aktyna), biorą udział w naprawie tkanek. Odpowiednia podaż białka przyśpiesza i warunkuje gojenie się ran. Przy niedostatecznej podaży energii z tłuszczów i węglowodanów dochodzi do wykorzystania białka jako źródła energii – 1 g tego składnika pokarmowego dostarcza 4 kcal.

Głównymi źródłami białka w diecie są przede wszystkim mięso, rośliny strączkowe, nabiał oraz ryby. Jakość odżywcza białek pochodzących z żywności nie jest jednakowa. Białka pochodzenia zwierzęcego, zawarte w mięsie, są bogatym źródłem zarówno tauryny (aminokwasu zawierającego siarkę, niezbędnego do ochrony oczu, serca, mięśni szkieletowych i innych tkanek człowieka przed uszkodzeniem oksydacyjnym i degeneracją), jak i karnozyny (dipeptydu o działaniu przeciwutleniającym, wpływającego na prawidłowe funkcjonowanie tkanki nerwowej i mięśniowej). Tauryna i karnozyna z reguły nie występują w roślinach. Białko zawarte w produktach zwierzęcych charakteryzuje się wyższą strawnością (ok. 95%) w porównaniu z białkiem roślinnym (80–92%).

Zapotrzebowanie na białko u danej osoby zależy od jej wieku, zawartości beztłuszczowej masy ciała, aktywności fizycznej, jakości tego składnika pokarmowego dostarczanego z dietą i stanu zdrowia. Do planowania diety za odpowiedni poziom dla osób dorosłych w polskich normach przyjmuje się zakres energii z białka na poziomie 10–20% TEE. Spożycie białka wynoszące 0,8 g/kg mc./dobę odpowiada ok. 10% energii z białka, pod warunkiem że jest zachowany umiarkowany poziom aktywności fizycznej (PAL), wynoszący 1,6. Zalecany procentowy udział białka w diecie przedstawiono w tabeli 2.5.

Tabela 2.5. Zapotrzebowanie na białko (na podstawie: Charzewska i wsp. 2020)

Grupa wiekowa

Białko [% energii]

Niemowlęta i dzieci 0–2 lata

5–15

Pozostałe dzieci, młodzież, dorośli

10–20

Osoby starsze ≥ 65 lat

15–20

Zapotrzebowanie na białko zwiększa się w przypadku rozległych oparzeń, krwotoków czy przetok. Objawami niedożywienia białkowego są zahamowanie wzrostu, niedokrwistość, osłabienie fizyczne, obrzęki, zaburzenia funkcji naczyń krwionośnych i osłabienie odporności. W przypadku stwierdzonych niedoborów u chorych dorosłych zaleca się podaż co najmniej 1,2–1,5 g białka/kg mc. Długotrwałe jego spożycie w ilości 2 g/kg mc. na dobę jest bezpieczne dla zdrowych dorosłych, a tolerowana górna granica wynosi 3,5 g/kg mc. na dobę. Nadmierna podaż tego składnika w diecie, przekraczająca ilość potrzebną do syntezy białek ciała i związków azotowych, może się wiązać ze wzmożonym katabolizmem białka i wykorzystaniem go jako materiału energetycznego.

Zapotrzebowanie na tłuszcze

Tłuszcze są jednym z podstawowych składników pokarmowych i stanowią najbardziej skoncentrowane źródło energii w diecie – 1 g tłuszczu dostarcza 9 kcal. Lipidy pełnią wiele istotnych funkcji w organizmie. Umożliwiają wchłanianie witamin A, D, E i K. Są elementem strukturalnym błon komórkowych i składnikiem istoty białej mózgu. Biorą udział w syntezie hormonów, adipokin, np. leptyny, której główną funkcją jest regulacja apetytu, oraz adiponektyny, wpływającej na wrażliwość komórek wątroby oraz mięśni na insulinę. Stanowią izolację termiczną organizmu. Tkanka tłuszczowa chroni narządy wewnętrzne przed uciskiem czy urazami.

Tłuszcze występujące w żywności to mieszanina lipidów, których podstawowym składnikiem są triacyloglicerole. Triacyloglicerol składa się z trzech cząsteczek kwasów tłuszczowych i alkoholu – glicerolu. Klasyfikacja kwasów tłuszczowych ze względu na liczbę atomów węgla w łańcuchu uwzględnia kwasy tłuszczowe krótkołańcuchowe (poniżej 10 atomów węgla w łańcuchu), średniołańcuchowe (10–14 atomów węgla w łańcuchu) i długołańcuchowe (15–24 atomy węgla w łańcuchu). Pozytywne efekty diety przemysłowej ze zwiększoną zawartością średniołańcuchowych kwasów tłuszczowych (MCT – medium-chain triglycerides) obserwuje się w leczeniu chorych z zaburzeniami wchłaniania tłuszczu (m.in. z uszkodzeniem kosmków jelitowych, niewydolnością enzymatyczną trzustki, zmianami zapalnymi jelit). Kwasy tłuszczowe klasyfikuje się pod względem obecności i liczby wiązań podwójnych w ich łańcuchu węglowym. Nasycone kwasy tłuszczowe (saturated fatty acids – SFA) nie zawierają wiązań podwójnych, jednonienasycone kwasy tłuszczowe (monounsaturated fatty acids – MUFA) zawierają jedno wiązanie podwójne, a wielonienasycone kwasy tłuszczowe (polyunsaturated fatty acids – PUFA) więcej niż jedno wiązanie podwójne.

Do powszechnie występujących w żywności nasyconych kwasów tłuszczowych zalicza się kwasy: palmitynowy, stearynowy, mirystynowy, laurynowy. Ich źródło pokarmowe stanowią głównie produkty pochodzenia zwierzęcego, takie jak smalec, masło czy tłuste mięsa i wędliny. Nasycone kwasy tłuszczowe występują również w dużej ilości w olejach kokosowym i palmowym. Wysokie ich spożycie zwiększa ryzyko chorób sercowo-naczyniowych.

Przykładem kwasu jednonienasyconego jest kwas oleinowy, który występuje prawie we wszystkich tłuszczach. Jego bogate źródło stanowią oliwa z oliwek oraz olej rzepakowy.

Kwasy tłuszczowe omega-3 (n-3) mają pierwsze wiązanie podwójne przy trzecim atomie węgla. Do wielonienasyconych kwasów tłuszczowych z rodziny omega-3 należą kwasy: alfa-linolenowy (ALA), eikozapentaenowy (EPA), dokozaheksaenowy (DHA). Kwas tłuszczowy alfa-linolenowy występuje np. w oleju lnianym, rzepakowym i sojowym. Źródłem EPA i DHA są ryby i owoce morza oraz algi. EPA i DHA w niewielkich ilościach mogą być produkowane w organizmie z kwasu alfa-linolenowego.

Kwasy tłuszczowe omega-6 (n-6) mają pierwsze wiązanie podwójne przy szóstym atomie węgla. Do kwasów tłuszczowych n-6 zalicza się m.in. kwas linolowy, który występuje w dużej ilości m.in. w oleju krokoszowym, słonecznikowym i z pestek winogron, oraz jego pochodna – kwas arachidonowy. Jeśli z dietą zostanie dostarczona odpowiednia ilość kwasu linolowego, organizm może samodzielnie produkować pozostałe kwasy z tej rodziny.

Odpowiedni udział w diecie jedno- i wielonienasyconych kwasów tłuszczowych poprawia profil lipidowy krwi i obniża ryzyko chorób sercowo-naczyniowych, zmniejsza stężenie cholesterolu frakcji LDL, a zwiększa poziom cholesterolu frakcji HDL. Dodatkowo kwasy tłuszczowe z rodziny omega-3 mogą wpływać na utrzymanie prawidłowego ciśnienia tętniczego, stężenia triglicerydów we krwi.

Do zwiększonego ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego szczególnie przyczyniają się kwasy tłuszczowe typu trans. Powstają one m.in. w trakcie przemysłowego uwodornienia/utwardzenia olejów roślinnych, które wykorzystywane jest do zmiany konsystencji tłuszczu z płynnej w stałą. Metodę tę stosuje się do produkcji niektórych twardych margaryn, tłuszczów piekarniczych i tzw. frytur do głębokiego smażenia. Izomery trans kwasów tłuszczowych przyczyniają się do zwiększenia stężenia cholesterolu LDL i zmniejszenia poziomu cholesterolu HDL.

Ilość tłuszczu zalecana w codziennej diecie zależy od zapotrzebowania energetycznego organizmu. Tłuszcze w diecie niemowląt i małych dzieci powinny dostarczać ok. 50% energii. W pozostałych grupach wiekowych zaleca się, aby tłuszcz dostarczał nie więcej niż 30–35% energii z diety, przy czym spożycie nasyconych kwasów tłuszczowych i izomerów trans kwasów tłuszczowych zaleca się na poziomie tak niskim, jak to jest możliwe do osiągnięcia w diecie zapewniającej właściwą wartość żywieniową. Normy dla ALA wahają się w zakresie od ≥ 0,2% do 1,5% energii z diety u niemowląt, małych dzieci i młodzieży oraz od 0,2% do 1,0% u dorosłych. Zapotrzebowanie na kwasy tłuszczowe omega-3 (głównie EPA i DHA) kształtuje się na poziomie od 40 do 250 mg/dobę u starszych niemowląt, dzieci i młodzieży oraz od 200 do ponad 600 mg/dobę u dorosłych. Dieta bogata w tłuszcze odznacza się dużą gęstością energetyczną, co sprzyja magazynowaniu tłuszczu w postaci tkanki tłuszczowej.

Zapotrzebowanie na węglowodany

Węglowodany to liczna grupa związków organicznych zbudowanych z węgla, wodoru i tlenu. Pod względem żywieniowym dzieli się je na przyswajalne i nieprzyswajalne.

Węglowodany przyswajalne są trawione i wchłaniane w przewodzie pokarmowym. Zalicza się do nich monosacharydy (glukozę i fruktozę), disacharydy (sacharozę, laktozę), maltooligosacharydy oraz skrobię. Są podstawowym źródłem łatwo przyswajalnej energii. Spalanie 1 g węglowodanów dostarcza 4 kcal. Spożyte węglowodany są rozkładane do monosacharydów, wchłaniane do krwi i tą drogą transportowane do wątroby. W wątrobie są przekształcane w glukozę, która warunkuje prawidłowe funkcjonowanie ośrodkowego układu nerwowego oraz krwinek czerwonych, stanowiąc dla nich jedyne źródło energii.

Węglowodany nieprzyswajalne stanowią nietrawione i niewchłaniane w jelicie cienkim związki, które przechodzą przez jelito kręte jako niestrawiona pozostałość. Częściowo są one hydrolizowane przez drobnoustroje okrężnicy. Do węglowodanów nieprzyswajalnych zalicza się frakcje błonnika pokarmowego rozpuszczalnego w wodzie, np. pektyny, oligosacharydy, oraz błonnika nierozpuszczalnego w wodzie, np. celulozę, hemicelulozę. Błonnik rozpuszczalny w największych ilościach występuje w owsie, jęczmieniu, owocach (jabłkach, owocach cytrusowych), warzywach (pietruszce, marchwi, bakłażanie), nasionach roślin strączkowych (grochu, fasoli), siemieniu lnianym, ziarnach babki płesznik (psyllium), orzechach. Do źródeł pokarmowych błonnika nierozpuszczalnego należą produkty zbożowe z pełnego przemiału, np. chleb i płatki zbożowe, mąki pełnoziarniste, otręby, grube kasze, a także brązowy ryż, skórki owoców i warzyw, niektóre owoce (czarna porzeczka) i warzywa (zielony groszek). Włókno nierozpuszczalne wpływa na przyśpieszenie pasażu jelitowego, przez co przeciwdziała zaparciom. Buforuje i wiąże nadmiar kwasu solnego w żołądku oraz zwiększa wydzielanie soków trawiennych. Błonnik nierozpuszczalny wpływa na pobudzenie wydzielania hormonów przewodu pokarmowego. Błonnik rozpuszczalny może zwiększać produkcję krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych. Korzystnie wpływa na poziom cholesterolu ogółem i frakcji LDL cholesterolu w surowicy krwi, wspomaga utrzymanie na odpowiednim poziomie poposiłkowej glikemii.

Zalecany udział węglowodanów w diecie stanowi ok. 45–65% dobowego zapotrzebowania na energię. W przypadku niemowląt do 6. miesiąca życia zaleca się, żeby węglowodany dostarczały 40–45% energii z dietą. Rekomenduje się, aby cukry proste nie stanowiły więcej niż 10% energii.

Stosowanie diet o bardzo niskim udziale węglowodanów prowadzi do ketozy, niedoborów żywieniowych (m.in. witamin grupy B, A, E, C, cynku, miedzi i selenu), kwasicy, a w skrajnych przypadkach nawet do zgonu. Ubogowęglowodanowy model żywienia przy nadmiernej ilości białka jest także czynnikiem ryzyka zaburzeń funkcji nerek. Nadmierna podaż energii pochodzącej z cukrów prostych zawartych w słodyczach, wyrobach cukierniczych, napojach słodzonych wpływa na rozwój wielu przewlekłych chorób niezakaźnych, w tym choroby otyłościowej, cukrzycy typu 2, chorób układu krążenia, nowotworów, niealkoholowego stłuszczenia wątroby i próchnicy zębów.

Piśmiennictwo

1. Bieslaski H.K., Grimm P.; Gajewska D. (red. wyd. pol.): Żywienie – atlas i podręcznik. Edra Urban and Partner, Wrocław 2012.

2. Charzewska J., Jarosz M., Wajszczyk B., Chwojnowska Z.: Białka [w:] Jarosz M., Rychlik E., Stoś K., Charzewska Z. (red.): Normy żywienia dla populacji polskiej. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny, Warszawa 2020; 48–67.

3. Henderson M.A., Gillon S., Al-Haddad M.: Organization and composition of body fluids. Anaesth. Intens. Care Med. 2018; 19(10): 568–574.

4. Henry C.J.: Basal metabolic rate studies in humans: measurement and development of new equations. Public Health Nutr. 2005; 8(7A): 1133–1152.

5. https://www.fao.org/3/y5686e/y5686e07.htm (dostęp z dnia 19.04.2022).

6. Kenny G.P., Notley S.R., Gagnon D.: Direct calorimetry: a brief historical review of its use in the study of human metabolism and thermoregulation. Eur. J. Appl. Physiol. 2017; 117(9): 1765–1785.

7. Kien C.L., Ugrasbul F.: Prediction of daily energy expenditure during a feeding trial using measurements of resting energy expenditure, fat-free mass, or Harris-Benedict equations. Am. J. Clin. Nutr. 2004; 80(4): 876–880.

8. Mifflin M.D., St Jeor S.T., Hill L.A. i wsp.: A new predictive equation for resting energy expenditure in healthy individuals. Am. J. Clin. Nutr. 1990; 51(2): 241–247.

9. Mogensen K., Robinson M.K.: Parenteral nutrition in adults [w:] Kellerman R.D. (red.): Conn’s Current Therapy. Elsevier, 2021; 370–379.

10. Mojska H., Jasińska-Melon E., Gielecińska I. i wsp.: Tłuszcze [w:] Jarosz M., Rychlik E., Stoś K., Charzewska Z. (red.): Normy żywienia dla populacji polskiej. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny, Warszawa 2020; 68–97.

11. Mojska H., Kłosiewicz-Latoszek L., Jasińska-Melon E., Gielecińska I.: Kwasy omega-3 [w:] Jarosz M., Rychlik E., Stoś K., Charzewska Z. (red.): Normy żywienia dla populacji polskiej. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny, Warszawa 2020; 98–122.

12. Przygoda B., Jarosz M., Sajór I.: Węglowodany [w:] Jarosz M., Rychlik E., Stoś K., Charzewska Z. (red.): Normy żywienia dla populacji polskiej. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny, Warszawa 2020; 134–147.

13. Rychlik E., Jarosz M., Cichocka A., Białkowska M.: Energia [w:] Jarosz M., Rychlik E., Stoś K., Charzewska Z. (red.): Normy żywienia dla populacji polskiej. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny, Warszawa 2020; 26–47.

14. Rychlik E., Woźniak A., Jarosz M.: Woda i elektrolity [w:] [w:] Jarosz M., Rychlik E., Stoś K., Charzewska Z. (red.): Normy żywienia dla populacji polskiej. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny, Warszawa 2020; 316–345.

15. Schofield W.N.: Predicting basal metabolic rate, new standards and review of previous work. Hum. Nutr. Clin. Nutr. 1985; 39(supl. 1): 5–41.

16. Weekes E.C.: Nutritional requirements in clinical practice [w:] Gandy J. (red.): Manual of Dietetic Practice. Wiley-Blackwell, Hoboken 2019; 323–331.

17. Westerterp K.: Control of energy expenditure in humans. Eur. J. Clin. Nutr. 2017; 71(3): 340–344.

18. Wojtasik A., Pietraś E., Kunachowicz H.: Błonnik pokarmowy (włókno pokarmowe) [w:] Jarosz M., Rychlik E., Stoś K., Charzewska Z. (red.): Normy żywienia dla populacji polskiej. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny, Warszawa 2020; 148–170.

19. Wu G.: Dietary protein intake and human health. Food Funct. 2016; 7(3): 1251–1265.

2.4. Ocena stanu odżywienia

Karolina GORAL, Przemysław MATRAS

Ocena stanu odżywienia jest systematycznym procesem zbierania i interpretowania informacji o pacjencie w celu rozpoznania niedożywienia oraz określenia jego rodzaju i ciężkości. Umożliwia podjęcie decyzji o wyborze interwencji żywieniowej i stanowi jeden z elementów leczenia żywieniowego. Powinna być rutynowo wykonywana przy przyjęciu do szpitala i powtarzana w przypadku pogorszenia stanu zdrowia pacjenta. Istotna jest wczesna identyfikacja pacjentów zagrożonych niedożywieniem lub niedożywionych. Rozpoczęcie leczenia żywieniowego możliwie jak najwcześniej, gdy zaistnieją do tego wskazania, wiąże się z poprawą wyników leczenia, skróceniem czasu pobytu w szpitalu, zmniejszeniem częstości występowania poważnych powikłań i śmiertelności, a także polepszeniem jakości życia i stanu funkcjonalnego pacjenta.

Do rozwoju niedożywienia związanego z chorobą lub urazem przyczynia się zmniejszone przyjmowanie lub przyswajanie pokarmu oraz różnego stopnia ostre lub przewlekłe zapalenie. Uogólniony stan zapalny wpływa na osłabienie lub utratę apetytu, a w konsekwencji na zmniejszenie ilości przyjmowanego pokarmu. Stan zapalny prowadzi do zmian metabolizmu związanych z podwyższeniem spoczynkowego wydatku energetycznego i zwiększonym katabolizmem mięśni. W rezultacie u chorych z niedożywieniem dochodzi do zmian składu ciała (m.in. zmniejszenia masy mięśniowej).

Przesiewowa ocena stanu odżywienia

Badania przesiewowe to metody, które umożliwiają łatwą i szybką identyfikację pacjentów z niedożywieniem lub ryzykiem niedożywienia. Dokument potwierdzający przeprowadzenie przesiewowej oceny stanu odżywienia w dniu przyjęcia do szpitala, zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, powinien się znaleźć w dokumentacji medycznej pacjentów wszystkich oddziałów szpitalnych, z wyjątkiem szpitalnych oddziałów ratunkowych (SOR) lub izb przyjęć. Chory, u którego zostanie stwierdzone niedożywienie, powinien otrzymać wsparcie żywieniowe. Jeśli przebywa w szpitalu krócej niż 3 dni, przesiewowa ocena stanu odżywienia nie jest wykonywana na oddziałach okulistycznym, otolaryngologicznym, alergologicznym oraz ortopedii i traumatologii narządu ruchu. U pacjentów objętych powtarzalną hospitalizacją przesiewową ocenę stanu odżywienia przeprowadza się podczas pierwszej hospitalizacji, a następnie nie rzadziej niż co 14 dni. Na jednodniowej hospitalizacji planowej przesiewowa ocena stanu odżywienia jest dokonywana w przypadku zmniejszenia masy ciała w ciągu ostatnich 6 miesięcy przekraczającego 5% zwykłej masy ciała. Zaleca się użycie w tym celu jednej z dwóch skal: Oceny Ryzyka Żywieniowego (Nutritional Risk Screening 2002 – NRS 2002) lub Subiektywnej Globalnej Oceny Stanu Odżywienia (Subjective Global Assessment – SGA).

Kwestionariusz NRS 2002 (ryc. 2.2) to narzędzie diagnostyczne do oceny ryzyka niedożywienia u dorosłych pacjentów. Składa się z dwóch części. Pierwsza, bardzo krótka, zawiera cztery pytania dotyczące wartości wskaźnika BMI, utraty masy ciała, zmniejszenia przyjmowania posiłków, ciężkości choroby, na które należy odpowiedzieć jedynie „tak” lub „nie”. W warunkach szpitalnych pomija się pierwszą część kwestionariusza, przechodząc od razu do drugiej, w której ocenia się pogorszenie stanu odżywienia oraz wpływ nasilenia choroby podstawowej na zapotrzebowanie energetyczne. Jeżeli wiek chorego przekracza 70 lat, do końcowej sumy należy dodać 1 punkt. Uzyskanie 3 punktów lub więcej oznacza ryzyko niedożywienia i wiąże się z potrzebą zastosowania odpowiedniego wsparcia żywieniowego. W przypadku pacjentów, którzy uzyskali wynik poniżej 3 punktów, przesiewową ocenę stanu odżywienia należy powtórzyć za 7 dni.

Ryc. 2.2. Ocena Ryzyka Żywieniowego (Nutritional Risk Screening 2002) (źródło: https://ptzk.pl/zywienie-dojelitowe/rozliczanie-leczenia-zywieniowego-w-szpitalu/).

Kwestionariusz SGA (ryc. 2.3) składa się z trzech części. Pierwsza dotyczy wywiadu ogólnego, m.in. wieku, wzrostu i zmian masy ciała chorego. W tej części znajdują się również pytania dotyczące zmian w przyjmowaniu pokarmów, rodzaju diety, występujących objawów ze strony przewodu pokarmowego oraz wydolności fizycznej. Druga część kwestionariusza obejmuje badanie fizykalne polegające na ocenie wystąpienia zaniku tkanki tłuszczowej podskórnej, zaniku mięśni lub występowania obrzęków. W ostatniej części kwestionariusza dokonuje się subiektywnej oceny stanu odżywienia, stwierdzając: prawidłowy stan odżywienia, podejrzenie niedożywienia lub niedożywienie średniego stopnia, wyniszczenie.

Ryc. 2.3. Subiektywna Globalna Ocena Stanu Odżywienia (Subjective Global Assessment, SGA) (źródło: https://ptzk.pl/zywienie-dojelitowe/rozliczanie-leczenia-zywieniowego-w-szpitalu/).

Do bardziej szczegółowej analizy stanu odżywienia służy Skala M (tab. 2.6), która uwzględnia dane z historii choroby i wyniki najistotniejszych w ocenie stanu odżywienia badań laboratoryjnych (poziom albuminy, cholesterolu w surowicy krwi i całkowitą liczbę limfocytów). Kwestionariusz Skali M obejmuje również zalecenia dotyczące leczenia niedożywienia dostosowane do ciężkości choroby. Może on stanowić uzupełnienie kompleksowej opieki okołooperacyjnej dla poprawy wyników leczenia (enhanced recovery after surgery – ERAS).

Tabela 2.6. Skala M (źródło: Matras, 2018)

BMI

Wynik

18,5–35

0

> 35

1

15–18,4

2

10–14,9

4

< 10

6

Objawy

Utrata 5–10% masy ciała przez 3 miesiące

2

Utrata ponad 10% masy ciała przez 3 miesiące

4

Znaczna utrata siły mięśniowej

1

Powyżej 5 wypróżnień na dobę przez minimum 10 dni

2

Choroby

Cukrzyca

1

Niewydolność nerek

1

Przewlekłe zapalenie trzustki

1

Nowotwór

1

Badania laboratoryjne

Albumina w g/dl

> 3,5

0

2,8–3,49

1

2–2,7

2

< 2

3

Całkowita liczba limfocytów (TLL) 10⁹/l

> 1,5

0

1,0–1,5

1

0,5–0,99

2

< 0,49

3

Cholesterol w mg/dl

> 140

0

100–140

1

70–99

2

< 70

3

SUMA

Otrzymany wynik

Stopień niedożywienia

0–1

Dobry stan odżywienia

2–4

Niedożywienie lekkie

5–8

Niedożywienie umiarkowane

> 8

Niedożywienie ciężkie