Tytuł oryginału: Phytopharmacy: an Evidence-Based Guide to Herbal Medicinal Products (9781118543566/1118543564) by Sarah E. Edwards, Inês da Costa Rocha, Elizabeth M. Williamson and Michael Heinrich

This edition first published 2015 © 2015 by John Wiley & Sons, Ltd

Registered office: John Wiley & Sons, Ltd, The Atrium, Southern Gate, Chichester, West Sussex, PO19 8SQ, UK

Editorial offices: 9600 Garsington Road, Oxford, OX4 2DQ, UK

The Atrium, Southern Gate, Chichester, West Sussex, PO19 8SQ, UK

111 River Street, Hoboken, NJ 07030-5774, USA

All Rights Reserved. Authorised translation from the English language edition published by John Wiley & Sons Limited. Responsibility for the accuracy of the translation rests solely with Wydawnictwo Naukowe PWN S.A. and is not the responsibility of John Wiley & Sons Limited. No part of this book may be reproduced in any form without the written permission of the original copyright holder, John Wiley & Sons Limited.

© Copyright for the Polish edition by Wydawnictwo Naukowe PWN S.A., Warszawa 2022

Recenzent: prof. dr hab. n. farm. Izabela Fecka

Wydawca: Marta Diana Rozwadowska

Redaktor prowadzący: Barbara Nowak-Pacholczak

Redaktor merytoryczny: Elżbieta Kossarzecka

Producent: Anna Badura

Projekt okładki i stron tytułowych: Kamil Bober

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2022r. (Wydanie I)

Warszawa 2022

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

ISBN 978-83-01-22681-7

Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.

ul. G. Daimlera 2

02-460 Warszawa

pwn.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.: Michał Latusek

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: BR.PZWL@pwn.pl

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Przedmowa

Powszechne stosowanie leków roślinnych i botanicznych roślinnych suplementów diety, przyjmowanych zarówno pojedynczo [niezależnie] lub jako uzupełnienie leczenia podstawowego, stanowi zagadkę dla konwencjonalnie przeszkolonych pracowników służby zdrowia. Obecnie pacjenci często – zachęceni do tego, by brać odpowiedzialność za własne zdrowie i leczenie – kupują leki roślinne/botaniczne suplementy diety, o których dowiadują się z prasy. Jak twierdzą, może to systemowo poprawić ich stan zdrowia czy wzmocnić układ odpornościowy lub wspomagać leczenie określonych zaburzeń bez uprzedniej porady u eksperta. Do lekarzy z kolei mogą być kierowane pytania, czy przyjmowanie tych produktów razem z przepisanymi lekami jest bezpieczne; farmaceuci wydający przepisane leki, a także sprzedający produkty ziołowe są pytani, które specyfiki są godne polecenia; pielęgniarki długoterminowo opiekujące się pacjentami również są proszone o udzielanie porad w zakresie wszelkich problemów zdrowotnych. Liczne badania wykazały, że wymienieni praktycy uważają, że ich wiedza z zakresu ziołolecznictwa/fitoterapii jest ogólnie słaba, zwłaszcza w odniesieniu do potencjalnych korzyści terapeutycznych, działań niepożądanych lub możliwych interakcji z przepisanymi lub dostępnymi lekami bez recepty. Oprócz pracownika służby zdrowia wielu pacjentów jest dobrze poinformowanych o swoich problemach zdrowotnych oraz przyjmowanych lekach („doświadczony pacjent”) i są w stanie podejmować bezpieczne decyzje dotyczące „zażywania” leków ziołowych, jeśli mają dostęp do odpowiednich informacji.

W Unii Europejskiej status wielu leków ziołowych jest obecnie regulowany jako leków zgodnych z dyrektywą o Tradycyjnych Roślinnych Produktach Leczniczych (http://www.mhra.gov.uk/Howweregulate/Medicines/Herbalmedicinesregulation/), co nakłada nowe obowiązki na pracowników służby zdrowia. Te, które są zarejestrowane jako tradycyjne produkty roślinne (traditional herbal registration, THR), gwarantują bezpieczeństwo i jakość, ale zamiast badań klinicznych (których przypuszczalnie nie przeprowadzono ze względów ekonomicznych) mają udokumentowaną historię stosowania w Europie. Substancje roślinne, które są głównymi składnikami produktów THR w Wielkiej Brytanii, są przedstawione w zamieszczonych w książce opisach.

Prezentowana publikacja dostarcza w praktyczny i użyteczny sposób wielu istotnych informacji dla często zapracowanych farmaceutów, pielęgniarek lub lekarzy, a także dla „pacjentów ekspertów”. W odniesieniu do najważniejszych roślinnych produktów leczniczych i botanicznych/roślinnych suplementów diety zawiera podsumowanie ich właściwości i zastosowania, w tym ocenę dostępnych dowodów naukowych. Książkę opracowano przy założeniu, że pracownicy służby zdrowia (niezależnie od ich osobistych opinii) rozpoznają potrzeby pacjentów i konsumentów związane z tymi produktami oraz mają na ich temat odpowiednią wiedzę. Dostępne dowody, zarówno kliniczne, jak i przedkliniczne, podsumowano w taki sposób, aby umożliwić podjęcie decyzji o zasadności i bezpieczeństwie stosowania określonego odżywczego lub leczniczego produktu pochodzenia roślinnego.

Z wdzięcznością doceniamy finansowanie rządu brytyjskiego w ramach programu dopasowanego finansowania, zapewnione School of Pharmacy, Univ. London (M. Heinrich) przez Fa. Schwabe Pharmaceuticals i Bionorica (Niemcy), które sfinansowały stanowiska SE i ICR. Darczyńcy nie mieli wpływu na zawarte w książce treści.

Sarah Edwards,

UCL School of Pharmacy & Royal Botanic Gardens, Kew

Inês da Costa Rocha,

UCL School of Pharmacy

Elizabeth M. Williamson,

School of Pharmacy, University of Reading

Michael Heinrich,

UCL School of Pharmacy

Przedmowa do wydania polskiego

Wyjaśnienie złożonej natury leku pochodzenia roślinnego stało się możliwe, dzięki intensywnemu w ostatnich dwóch dekadach rozwojowi nauki, szczególnie farmakognozji (w tym fitochemii), biochemii i biologii molekularnej. Do końca XVIII wieku leczniczy surowiec roślinny i otrzymywane z niego przetwory – wówczas zwane lekami galenowymi, stanowiły podstawowe narzędzie terapeutyczne. Medycyna praktyczna zaczęła odchodzić od leku roślinnego wraz z pojawieniem się pierwszych, pojedynczych molekuł chemicznych syntezowanych początkowo w laboratoriach naukowych, a później otrzymywanych w skali przemysłowej, np. kwas acetylosalicylowy (aspiryna). Problematyczną kwestią była powtarzalność efektu leczniczego, postać podania i ostatecznie brak wiedzy o tym, co rzeczywiście decyduje o działaniu leczniczym roślin i pozyskiwanych z nich surowców. < /p>

Współczesny lek roślinny to produkt zdefiniowany w zakresie biosyntezowanych przez roślinę związków chemicznych, wykazujących określoną aktywność farmakologiczną, z potwierdzoną w badaniach klinicznych skutecznością i bezpieczeństwem stosowania w określonych wskazaniach klinicznych i wystandaryzowany w zakresie efektywnej dawki terapeutycznej. Coraz częściej są publikowane metaanalizy badań klinicznych leków roślinnych, jakkolwiek na tle leku syntetycznego ich liczba jest ciągle i porównywalnie bardzo mała (w 2021 roku metaanaliz było około 35 vs. 25 000).

Zgodnie z przyjętymi w obrębie krajów UE regulacjami prawnymi poziomy dostępnych dowodów naukowych (w tym wyniki badań klinicznych) i okres stosowania na terenie kraju unijnego danego produktu roślinnego decydują o tym, czy będzie on klasyfikowany jako tradycyjny produkt leczniczy bądź też produkt o ugruntowanym zastosowaniu. Czasami zdarza się, że surowiec roślinny, w zależności od wskazania terapeutycznego, może mieć status zarówno leku roślinnego tradycyjnego, jak i leku o ugruntowanym zastosowaniu.

Zgodnie z obowiązującą obecnie definicją leku roślinnego jest on produktem leczniczym, a więc stosowanym w celach zapobiegania lub leczenia chorób, w tym przywrócenia, poprawienia lub modyfikacji fizjologicznych funkcji organizmu poprzez działanie farmakologiczne, immunologiczne lub metaboliczne.

Na polskim rynku produktów ziołowych znajdziemy nie tylko produkty lecznicze roślinne, ale również bardzo dużą grupę suplementów diety (które z tego powodu powinny być określane roślinnymi/botanicznymi suplementami diety), środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub medycznego, wyrobów medycznych zawierających przetwory z surowców roślinnych – i w tym zakresie nie różnią się od produktu leczniczego roślinnego. Jednak zgodnie z definicją są one w większości, z wyłączeniem wyrobów medycznych, środkami spożywczymi. Wprowadzane są na rynek produktów ziołowych, w tym rynek apteczny, inną ścieżką niż produkty lecznicze roślinne i nie mogą wywierać efektu leczniczego. Zatem krajowy rynek produktów ziołowych jest mniej skomplikowany niż ten, który charakteryzuje rynek brytyjski, co jest korzystne dla pacjenta czy konsumenta. Na rynku brytyjskim szeroko dostępnych jest wiele surowców roślinnych, o bardzo słabych dowodach naukowych, a ich stosowanie wynika głównie z tradycji i medycyny ludowej, co zresztą jest podkreślane przez autorów na łamach niniejszej książki. Wielokrotnie zajmują one w ocenie skuteczności czy bezpieczeństwa stosowania bardzo wstrzemięźliwe stanowisko. Kompendium zawiera szczegółowe monografie poszczególnych surowców, z uwzględnieniem ich nazw zwyczajowych, pod jakimi są znane w powszechnym obiegu, obok nazw naukowych w języku łacińskim gatunków roślin, z których pochodzą, zrozumiałych dla specjalistów, w tym farmaceutów, niezależnie od kraju pochodzenia i obowiązującego języka narodowego. Zostały one uzupełnione odpowiednimi nazwami w języku polskim.

Ze względu na dynamicznie postępujący rozwój badań nad lekiem roślinnym niektóre dane naukowe zawarte w niniejszej publikacji mogą okazać się już nieaktualne, co powinno być uwzględnione przez Czytelników w ramach własnych poszukiwań, np. metaanaliza z 2021 roku badań klinicznych ekstraktu izopropanolowego z korzeni i kłączy pluskwicy groniastej (Cimicifuga racemosa) stwierdza, że jest on skuteczny i bezpieczny w leczeniu objawów menopauzy.

Lek roślinny, prawidłowo określany w krajach UE produktem leczniczym roślinnym, stanowi mieszaninę związków chemicznych zawartych w surowcu roślinnym i w tym zakresie zasadniczo różni się on od leku syntetycznego, który najczęściej jest pojedynczą substancją chemiczną. Obecnie dysponujemy szeroką wiedzą o leku roślinnym, uwzględniającą nie tylko wywierany efekt farmakologiczny, ale również mechanizm działania na poziomie biochemicznym i molekularnym.

Treści zawarte w książce zmieniają postrzeganie fitoterapii, wykorzystującej przede wszystkim produkt leczniczy roślinny, jako metody racjonalnej i będącej częścią medycyny konwencjonalnej.

Wstęp

Podręcznik leków roślinnych dla lekarzy, pacjentów i ekspertów

Leki roślinne są coraz powszechniej stosowane w Wielkiej Brytanii, samodzielnie lub jako dodatek do konwencjonalnego leczenia, co niekiedy przysparza problemów osobom wykonującym takie zawody, jak farmaceuta, lekarz, pielęgniarka, dentysta itd. Roślinne i odżywcze produkty są zwykle ignorowane przez wymienione grupy praktyków, mimo że są stosowane przez nich samych! Ważne jest zatem, aby umieć doradzić pacjentowi w zakresie bezpiecznego stosowania takich produktów, poinformować o wszelkich możliwych interakcjach z lekami na receptę lub bez recepty (over-the-counter medicines, OTC). Jednak na podstawie badań, które są rzadko przeprowadzane, małe i/lub ograniczone do konkretnego zastosowania [leku], można wywnioskować, że ogólnie pracownicy służby zdrowia uważają, że ich umiejętności i kompetencje w tej dziedzinie są słabe.

Lekarze zwykle niewiele wiedzą o jakimkolwiek aspekcie stosowania leków roślinnych i często nie pytają pacjenta, czy którekolwiek przyjmują (np. Lisk 2012), podczas gdy farmaceuci chętniej udzielą poprawnej informacji o stosowaniu ziół, niż zwrócą uwagę na ostrzeżenia, działania niepożądane i interakcje (np. Cuzzolin i Benoni 2009). Pielęgniarki również odczuwają brak wiedzy na temat leków roślinnych (np. Temple i wsp. 2005). We wszystkich przeprowadzonych ankietach respondenci uważają, że pracownicy służby zdrowia powinni wiedzieć więcej i że oni sami odnieśliby korzyści z dokształcania się w tej dziedzinie. Książka jest próbą naprawy i zmiany trwającej sytuacji poprzez dostarczenie przydatnych i praktycznych informacji dla często zapracowanego profesjonalisty. Celem autorów było przedstawienie przeglądu najważniejszych roślin [pozyskiwanych z nich surowców leczniczych] oraz produktów leczniczych, jak również zdrowej żywności powszechnie stosowanej w Wielkiej Brytanii, w tym ocena dowodów naukowych dotyczących „ziołowych leków”. Autorzy opierali się na założeniu, że pracownicy ochrony zdrowia muszą rozpoznawać wymagania pacjentów i konsumentów odnośnie do tych produktów, niezależnie od ich osobistych opinii, a zatem mieć wiedzę na ich temat – zwłaszcza że wiele z tych specyfików jest obecnie lekami, zgodnie z przyjętymi regulacjami prawnymi. Najnowsza koncepcja „leczenia niemedycznego” to koncepcja „doświadczonego pacjenta”: kogoś, kto zwykle długotrwale jest w dobrym stanie zdrowia, ale jednocześnie jest w stanie przejąć większą kontrolę nad nim poprzez zrozumienie i zarządzanie warunkami życia, co prowadzi do poprawy zdrowia i jakości życia. Wielu pacjentów, którzy chcą przyjmować ziołowe i odżywcze suplementy, prowadzą własne poszukiwania, często przez Internet, a więc są narażeni na nieobiektywne informacje od innych zainteresowanych lub grup motywowanych politycznie albo filozoficznie. Treści zamieszczone w niniejszej książce pochodzą wyłącznie z recenzowanych źródeł i są napisane językiem, który „doświadczony pacjent” może na ogół zrozumieć, stanowią próbę przekazania pacjentowi oraz lekarzowi informacji zebranych z bezpiecznych zasobów.

Rozdziały wprowadzające opierają się na serii artykułów autorów publikowanych w Pharmaceutical Journal w 2012 r.: 288: 565–566; 288: 627–628; 288: 685–686; 289: 161–162; 289: 270–271.

Definicje, rynek i sytuacja prawna

Czym są leki ziołowe i kto je stosuje? Wiele osób w Wielkiej Brytanii regularnie stosuje medycynę komplementarną i alternatywną (complementary and alternative medicine, CAM) samodzielnie lub jako dodatek do konwencjonalnego leczenia. Zakończony ostatnio przegląd statystyczny wykazał, że średnia roczna częstotliwość stosowania CAM w Wielkiej Brytanii wynosi > 40%, a średnia częstotliwość użytkowania w ciągu życia > 50%, przy czym najpopularniejsze jest ziołolecznictwo – na poziomie 29,5% (Posadzki i wsp. 2013). W latach 2003–2004 w Europie Zachodniej wydano 3,25 miliarda funtów tylko na same kuracje ziołowe (WHO 2008), a przewiduje się, że światowy rynek suplementów ziołowych osiągnie około 70 miliardów funtów do roku 2017 (Światowi Analitycy Branżowi 2013). Produkty te są zażywane nie tylko przez zatroskane o swoje zdrowie osoby: badanie w Wielkiej Brytanii wykazało, że 20% pacjentów z rakiem przyjmowało właśnie leki ziołowe (Damery i wsp. 2011), w innych przypadkach stosowanie ich jest jeszcze wyższe (więcej informacji w Williamson i wsp. 2013). Mimo tych danych ludzie w zasadzie nie rozumieją, czym faktycznie są – lub też nie są – leki ziołowe (IPSOS-MORI 2008).

W przeszłości dzięki wykorzystywaniu roślin do celów leczniczych odkryto wiele substancji będących obecnie popularnymi lekami, jak morfina, taksol i digoksyna, będącymi produktami naturalnymi o bardzo silnym działaniu – ale nie są to leki roślinne. Wyizolowane z roślin związki są w efekcie identyczne, pod względem kontroli jakości formulacji i kwestii regulacyjnych, jak leki syntetyczne lub inne „pojedyncze jednostki chemiczne”. Leki ziołowe różnią się tym, że są przygotowywane z materiału roślinnego, ale z niewielkim frakcjonowaniem chemicznym lub bez niego i zawierają w ten sposób szeroką gamę naturalnych związków chemicznych, z których jedne są farmakologicznie aktywne, a inne nie. Mogą być licencjonowane w ten sam sposób jak leki konwencjonalne (np. tabletki Senna alexandrina Mill., preparaty z łupiny nasiennej babki jajowatej, krem z kapsaicyną), a nawet podlegać odpowiednim regulacjom, jak leki kontrolowane [np. aerozol z konopii w podaniu do jamy ustnej; MHRA (The Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency), 2010] – ale wówczas najczęściej nie są uważane za leki ziołowe. Zwykle „leki botaniczne” są dostępne jako roślinne suplementy diety oraz jako leki ziołowe (np. preparaty z różeńca górskiego i pluskwicy groniastej) kupowane w sklepach ze zdrową żywnością, ogólnospożywczych oraz w aptekach.

Medycyna komplementarna i alternatywna obejmuje szeroki zakres systemów terapeutycznych opartych ogólnie na filozoficznych i kulturowych tradycjach, a nie dowodach klinicznych, i może, ale nie musi być badana naukowo. Niektóre roślinne produkty lecznicze (herbal medicinal products, HMP) są w pełni licencjonowane (i dlatego nie są częścią CAM), podczas gdy inne są zarejestrowane w ramach systemu rejestracji tradycyjnych ziół (traditional herbal registration, THR) wyłącznie na podstawie tradycyjnego stosowania (patrz później). Produkty licencjonowane oraz wiele produktów THR uznano za produkty aktywne farmakologicznie i w rezultacie powinny być one traktowane przez specjalistów ochrony zdrowia jak pozostałe kategorie produktów leczniczych, z wszystkimi tego konsekwencjami. Ramy regulacyjne HMP były jednak interpretowane na różne sposoby i w konsekwencji niektóre produkty pozostają nielicencjonowane i są klasyfikowane jako suplementy diety.

Przepisy brytyjskie są w dużej mierze oparte na prawodawstwie Unii Europejskiej, dyrektywie 2001/83/WE, europejskiej dyrektywie dotyczącej tradycyjnych roślinnych produktów leczniczych (traditional herbal medicinal products directive, THMPD) i ustawie o lekach z 1968 r. (Heinrich i wsp. 2012). Zgodnie z tym prawodawstwem producenci wszystkich sklasyfikowanych produktów (w tym preparatów ziołowych) muszą mieć dla danego produktu pozwolenie na dopuszczenie do obrotu (marketing authorisation, MA) lub licencję na produkt (Product Licence, PL), chyba że spełnia on kryteria zwolnienia z wymagań MA. Zasadniczo produkty lecznicze są definiowane poprzez prezentację celu stosowania lub według funkcji, tzn. osiąganego rzeczywistego efektu. Wszystkie nowe „jednostki chemiczne”, w tym wyizolowane składniki roślinne i inne pochodzące z naturalnych źródeł, muszą mieć MA dla tych produktów, oparte na pełnej dokumentacji chemicznej, danych farmaceutycznych, farmakologicznych, toksykologicznych i klinicznych.

Sytuacja prawna leków roślinnych w Wielkiej Brytanii. Leki roślinne są klasyfikowane przez MHRA jako produkty lecznicze (2012a), podczas gdy na całym świecie od 40 000 do 50 000 gatunków roślin jest wykorzystywanych do celów leczniczych, zarówno w tradycyjnych, jak i nowoczesnych systemach medycznych (Heywood 2011), a tylko kilkaset jest wykorzystywanych szerzej w Wielkiej Brytanii, innych krajach europejskich, Ameryce Północnej lub Australii.

Produkty ziołowe są dostępne na rynku UK jako:

• licencjonowane leki (roślinne),

• tradycyjne roślinne produkty lecznicze zarejestrowane zgodnie z dyrektywą THMPD,

• leki ziołowe zwolnione z licencjonowania, które obejmują trzy grupy:

a) nielicencjonowane leki ziołowe dostarczane (i często wytwarzane) przez praktyka (praktykującego ziołolecznictwo) w ramach indywidualnej konsultacji,

b) wyprodukowane lub importowane produkty ziołowe dla indywidualnych pacjentów na zamówienie strony trzeciej („specjalne”),

c) nieprzetworzone, czyli wysuszone i krojone leki ziołowe (wytwarzane przez poddanie surowców roślinnych lub mieszanek surowców roślinnych suszeniu, kruszeniu, cięciu lub prostemu procesowi ekstrakcji),

• wyroby medyczne, czyli produkty używane do diagnozowania, zapobiegania lub leczenia chorób, ale bez chemicznego wpływu na organizm,

• produkty sprzedawane jako żywność lub suplementy diety, często przez Internet,

• leki wydawane wyłącznie na receptę (prescription-only medicines, POM): potencjalnie niebezpieczne surowce roślinne mogą być wydane na podstawie recepty wypisanej przez zarejestrowanego lekarza,

• leki wyłącznie apteczne (pharmacy-only medicines, P), dostarczane przez zarejestrowanego farmaceutę; mogą one podlegać ograniczeniom związanym z dawką (ale nie czasem trwania leczenia) i/lub drogą podania.

Terminologia stosowana dla leków roślinnych. Oprócz określenia „leki roślinne” zamiennie używany jest termin „roślinne produkty lecznicze”, podkreślający komercyjny charakter tych preparatów. Rzadziej leki roślinne są nazywane „fitofarmaceutykami”, „fitolekami”, a nawet „lekami tradycyjnymi”. W Stanach Zjednoczonych często mówi się o nich „botaniczne” produkty/leki, jednak w Wielkiej Brytanii tym terminem objęte są również produkty odżywcze i kosmetyczne. Podobnie szereg terminów odnosi się do żywności przynoszącej uznane korzyści zdrowotne i są to: „suplementy diety”, „nutraceutyki”, „zdrowa żywność” lub „żywność lecznicza”. W książce używamy terminu „leki roślinne” lub „roślinne produkty lecznicze” (HMP), aby odróżnić te produkty roślinne, które mają jasno zdefiniowane/określone zastosowanie lecznicze, od tych, które jako „suplementy diety” pochodzą z żywności i są przeznaczone do uzupełniania diety lub utrzymywania zdrowia, a nie leczenia choroby.

Produkcja leków roślinnych: z perspektywy farmaceutycznej leki roślinne mogą być ekstraktami (zwykle wodnymi, etanolowymi lub wodnoalkoholowymi) bądź nieprzetworzonym (ale zwykle sproszkowanym) wysuszonym materiałem roślinnym. Leki roślinne to produkty, które są albo:

• pochodzenia roślinnego: może to być cała roślina [bardzo rzadko] lub jej część, taka jak liście, owoce, korzeń [surowce roślinne] itd., poddana suszeniu oraz pakowana (np. w saszetkach do jednorazowego użycia, inaczej torebkach „do herbaty”), albo

• uzyskanymi z rośliny, ale niezachowującymi już żadnej rozpoznawalnej struktury roślinnej: nadal zawierającymi złożoną mieszaninę związków (np. olejki eteryczne, żywice).

Na chemiczny skład poszczególnych roślin wpływają czynniki genetyczne i środowiskowe, w tym gleba, pogoda, pora roku lub czas zbiorów, jak również stosowanie wszelkich pestycydów, herbicydów i nawozów. Wykazano to m.in. na przykładzie różnych odmian Sedum roseum (rozchodnika kaukaskiego) (powszechnie znanego jako różeniec górski), które były przemieszczane geograficznie oraz uprawiane w różnych warunkach (Peschel i wsp. 2013). Zastosowane procedury przetwarzania i ekstrakcji wpływają na ostateczny skład chemiczny HMP, a także wyjaśniają, dlaczego profil chemiczny dwóch HMP pochodzących z tego samego gatunku roślin [surowca roślinnego], może się znacząco różnić. Różnica jest istotna w kontekście faktu, że nie wszystkie składniki w równym stopniu uczestniczą w działaniu farmakologicznym surowca roślinnego/zioła. Surowce roślinne – zioła stosowane w zarejestrowanych HMP – są pozyskiwane z roślin macierzystych, uprawianych w kontrolowanych warunkach wzrostu, albo zbierane z okazów roślin rosnących w warunkach naturalnych zgodnie z Dobrą Praktyką Upraw i Zbioru (Good Agricultural and Collection Practice, GACP), zapewniając wysoki poziom jakości produktu, który jest nierozerwalnie związany z bezpieczeństwem jego stosowania.

Kolejnym, po zbiorze surowca, kluczowym etapem produkcji HMP jest przetwarzanie, obejmujące suszenie, cięcie, przechowywanie, pakowanie, transport itp. Dla zarejestrowanych produktów musi być zgodne z Dobrą Praktyką Produkcyjną (Good Manufacturing Practice, GMP). Błąd ludzki i/lub nieuczciwość operatorów wpływają na jakość surowca. Przypadkowa lub celowa substytucja botaniczna znacznie częściej występuje w przypadku niezarejestrowanych produktów, które nie spełniają wymagań GMP. Nadal poważnymi problemami są celowe zafałszowanie konwencjonalnymi lekami (np. kortykosteroidami) i zanieczyszczenie mikroorganizmami oraz pestycydami. Ważną korzyścią wynikającą z procesu rejestracji THMPD jest zabezpieczenie zdrowia pacjentów poprzez wdrożenie szeregu rygorystycznych wymogów produkcyjnych i wymagań związanych z kontrolą jakości. Istnieje zatem etyczny argument, potwierdzający fakt, że profesjonalna opieka zdrowotna powinna polecać tylko zarejestrowane lub licencjonowane produkty pochodzenia roślinnego.

Specyficzne techniki ekstrakcji i procesy wykorzystywane w przetwarzaniu surowego materiału roślinnego są dostępne zarówno w Farmakopei brytyjskiej, jak i europejskiej (BP, Ph Eur). Są one ściśle kontrolowane przez prawodawstwo europejskie i krajowe oraz monografie [farmakopealne], gwarantując prawnie wdrożenie i realizację wiążących procedur zapewnienia jakości dla produktów dostępnych na rynku brytyjskim. Zmienność w występowaniu i stężeniach związków czynnych w materiałach roślinnych wraz z zakresem technik ekstrakcji i etapów przetwarzania, stosowanych przez różnych producentów, powoduje dużą zmienność w zawartości i jakości wszystkich produktów ziołowych. Dlatego zarówno surowce, jak i przetworzone materiały roślinne wymagają monitorowania, aby wytwarzać HMP o stałej jakości i zapewnionej biorównoważności (Loew i Kaszkin 2002). W przypadku rejestracji produktu zgodnie z THMPD wnioskodawca musi podać szczegółowe dane dotyczące produkcji, przetwarzania, ekstrakcji i formulacji, a także składu leku, dawki jednorazowej oraz dawki dobowej.

Kwestia zapewnienia jakości jest również związana z pojęciem „standaryzacji”. Jakkolwiek jest to stosunkowo nowe zagadnienie dla HMP, konieczne jest upewnienie się, że pacjenci są zaopatrywani w jednolite, wysokiej jakości produkty ziołowe. Standaryzacja możliwa jest tylko wtedy, gdy znane są aktywne składniki (co nie występuje w przypadku wielu HMP) i można ją zdefiniować jako wymóg zachowania określonej ilości lub jej zakresu dla jednego lub kilku związków farmakologicznie czynnych lub grup związków w ekstrakcie. Odtwarzalność poziomów zawartości składników chemicznych w HMP zapobiega przypadkowemu przedawkowaniu oraz „niedodawkowaniu” wynikających ze zmiennej zawartości tych substancji w poszczególnych seriach [partiach] roślinnego surowca wyjściowego i przyczynia się do powtarzalnej skuteczności terapeutycznej. Niestety termin „standaryzacja” jest często źle rozumiany, jeśli nie nadużywany w promocji ziołolecznictwa – ale jest łatwy do zrozumienia na przykładzie mieszania różnych gatunków kawy, a nawet whisky w celu otrzymania jednolitego i oczekiwanego przez klienta produktu! Jeżeli aktywne substancje nie są znane, ekstraktu nie można „wystandaryzować”, aczkolwiek jeden lub więcej „znaczników” związków charakterystycznych dla leku botanicznego może być użytych do scharakteryzowania HMP w zakresie chemicznym (Heinrich i wsp. 2012).

Wymagania jakościowe dla zarejestrowanych/licencjonowanych HMP – lista kontrolowanych kluczowych parametrów

• Zbiór roślin z zachowaniem GACP.

• Pełne uwierzytelnienie tożsamości botanicznej.

• Test na zanieczyszczenia (pestycydy, pozostałości herbicydów; metale ciężkie; skażenie mikrobiologiczne).

• Metodologia ekstrakcji (zapewnienie jakości).

• Standaryzowane ekstrakty (znane są aktywne składniki: pojedyncze lub ich grupy).

• Ekstrakty zdefiniowane ilościowo (znana aktywność terapeutyczna lub farmakologiczna).

Synergia i jej znaczenie: Pojedyncze związki pochodzące i/lub wyodrębnione z roślin nie są HMP i są pozbawione efektów synergistycznych. Natomiast leki ziołowe, przygotowane jedynie z pojedynczego surowca roślinnego, mogą zawierać bardzo dużą liczbę związków chemicznych, a nie tylko jedną substancję czynną farmakologicznie. Unikalny profil działania leków roślinnych, charakteryzujący się wzajemnym oddziaływaniem związków, moderowaniem ich aktywności, poprzez działania przeciwstawne lub wzmacniające, jest podstawą ziołolecznictwa i nowoczesnej fitoterapii. Wzmocnienie efektu może być działaniem „addytywnym” (sumującym ten sam efekt wywierany przez różne związki) lub „synergicznym” (ponadaddytywnym), przy czym kombinacja substancji chemicznych daje lepsze efekty, niż można oczekiwać od sumy ich indywidualnych udziałów. Istnieją dowody to potwierdzające: w przypadku liścia Ginkgo biloba L. (miłorząb dwuklapowy) wykazano synergię w hamowaniu agregacji płytek krwi przez ginkgolidyny występujące w liściach, wykorzystując metodę wykreślenia krzywej izobolicznej, oraz wskazano na inne składniki obecne w ekstrakcie z konopi, które wywierają efekt wzmocnienia aktywności agonisty CB1, Δ-9 tetrahydrokannabinolu (Williamson 2001). „Antagonizm” jest wtedy, gdy działanie związku jest hamowane przez obecność innego, ale może to oczywiście być korzystne, jeśli dany efekt jest niepożądany. Termin „poliwalencja” jest obecnie często używany do opisania pełnego zakresu działań [kierunków aktywności] biologicznych, które uczestniczą w efekcie ogólnym – całościowym leku roślinnego, obejmując efekty związane z wpływem na wiele celów [w komórce/organizmie] i efekty wywierane przez wiele składników leku roślinnego (Wagner i Ulrich-Merzenich 2009). Poliwalencję można obserwować w przypadku stosowanego w leczeniu łagodnych lub umiarkowanych depresji ziela dziurawca zwyczajnego (Hypericum perforatum L.), który zawiera różnorodne związki aktywne o odmiennych mechanizmach działania. Na przykład hiperforyna hamuje wychwyt zwrotny serotoniny, podczas gdy hiperycyna hamuje wiązanie z niektórymi podtypami receptorów dopaminowych, a flawonoidy obecne w zielu dziurawca również włączają się w jego aktywność przeciwdepresyjną (Russo i wsp. 2014).

Koncepcję „jeden cel, jedna choroba” (lub „srebrna kula”) coraz częściej uznaje się za niewystarczającą w wielu sytuacjach klinicznych (Wermuth 2004) i polifarmakoterapia staje się rutynowa w stanach chorobowych, takich jak rak, nadciśnienie i zakażenie HIV. Model użycia wielu leków zwiększa ryzyko wystąpienia działań niepożądanych i interakcji, a jednocześnie HMP i suplementy diety, na ogół nie będąc objętymi definicją polifarmakoterapii, mogą również zwiększać ryzyko interakcji, jakkolwiek takie podejście do problemu w dużej mierze wydaje się spekulacją (Williamsoni inni 2013).

Rejestracja tradycyjnych produktów leczniczych, dlaczego jest ona wymagana i konieczna. Dyrektywa o tradycyjnych roślinnych produktach leczniczych (THMPD) stanowi, że tylko zarejestrowane produkty ziołowe mogą być sprzedawane jako leki OTC. Leki THR mają potwierdzoną jakość i bezpieczeństwo oraz udokumentowane tradycyjne zastosowanie. Mogą być stosowane jedynie w ograniczonych wskazaniach terapeutycznych, które obejmują tylko niewielkie samoograniczające się stany. Mogą być podawane dowolną drogą podania (miejscowego, doustnego itp.) z wyjątkiem preparatów do wstrzykiwań, które zawsze są POMs. Muszą być sprzedawane z ulotką informacyjną dla pacjenta (PIL) i mogą być identyfikowane przez numer THR. Mogą również eksponować znak certyfikacji, patrz ryc. 1 (który jest nieobowiązkowy) na opakowaniu.

Rycina 1. Znak certyfikacji produktu ziołowego objętego Rejestracją Tradycyjnego Zioła

Wdrożenie dyrektywy THMPD rozwiązało szereg problemów z obszaru bezpieczeństwa związanych z produkcją nieuregulowanych HMP, poprzez zapewnienie stałej (jednolitej) jakości na podstawie dobrych praktyk produkcyjnych, rolniczych i/lub związanych ze zbiorem. Celem było zmniejszenie ryzyka wystąpienia problemów spowodowanych przez:

• zanieczyszczenie (np. metalami ciężkimi, pestycydami, owadami lub pleśnią),

• substytucję (np. innymi gatunkami roślin, które mogą być toksyczne lub nieskuteczne),

• zafałszowanie (zarówno przypadkowe, jak i celowe: może to dotyczyć innych części właściwej rośliny, dostarczającej surowca roślinnego, takimi jak łodygi, owoce w liściu oraz liści, innymi – zwykle gorszymi i tańszymi – gatunkami lub lekami syntetycznymi, takimi jak kortykosteroidy).

Kilka potencjalnie niebezpiecznych roślin leczniczych jest nadal stosowanych, ale ograniczonych do POM. Należą do nich gatunki Digitalis (naparstnica), Strychnos (kulczyba) i Aconitum (tojad) z określonymi maksymalnymi dawkami i/lub drogą podania, ale w rzeczywistości rzadko spotykane w praktyce w Zjednoczonym Królestwie. Niektóre składniki ziołowe są zabronione, w tym gatunki Aristolochia (kokornak), które są silnie nefrotoksyczne (Heinrich i wsp. 2009).

Pacjenci stosujący nielicencjonowane produkty ziołowe nie mają gwarancji, że są one zgodne z jakimikolwiek regulacjami lub jakąkolwiek definicją dobrych praktyk, a więc narażają się na pewne ryzyko. Żółta karta MHRA (MHRA’s Yellow Card), służąca monitorowaniu bezpieczeństwa farmakoterapii, uwzględnia oprócz leków konwencjonalnych, wszystkie zarejestrowane i licencjonowane HMP i powinna być wykorzystana, gdy istnieje przypuszczenie, że skutkiem ich użytkowania są działania niepożądane lub interakcje.

W kilku przypadkach produkt może rzeczywiście posiadać licencję w ramach Dyrektywy o ugruntowanym użytkowaniu. W tym przypadku wartość terapeutyczna HMP opiera się na wystarczającym bezpieczeństwie i skuteczności i w konsekwencji ma on ugruntowane zastosowanie lecznicze, niewynikające jedynie z „tradycyjnego zastosowania”. Jest to ścieżka licencjonowania, częściej wykorzystywana w Europie kontynentalnej niż w Wielkiej Brytanii.

Znaczenie stosowania produktów ziołowych jako THR bardzo dobrze ilustruje przypadek lepiężnika (Petasites hybridus), który jest tradycyjnie stosowany w leczeniu migreny, astmy i kataru siennego. Produkty zawierające to zioło powiązano z 40 przypadkami toksycznych uszkodzeń wątroby, w tym dwoma przypadkami niewydolności wątroby, wymagającymi przeszczepu. Wymieniona roślina jest znana z obecności hepatotoksycznych alkaloidów pirolizydynowych (PA), ale najbardziej niepokojący jest fakt, że przypadki hepatotoksyczności dotyczyły stosowania produktów zawierających lepiężnik pozbawiony obecności PA, co wskazuje, że inne składniki (prawdopodobnie seskwiterpeny) były odpowiedzialne za toksyczność. Lepiężnik nie występuje w żadnych THR zarejestrowanych w Wielkiej Brytanii, ale jest składnikiem wielu produktów ziołowych sprzedawanych jako suplementy diety (MHRA 2012c).

Leki ziołowe jako „suplementy diety”. Ogromna liczba roślin leczniczych jest wykorzystywana jako produkty spożywcze lub stosowana w preparatach kosmetycznych. MHRA jest odpowiedzialny za klasyfikację, które z produktów ziołowych są przede wszystkim lekami, a zatem wchodzą w zakres kompetencji THMPD, a które sklasyfikowane jako „suplementy diety”, muszą być zgodne z przepisami określonymi przez Departament Zdrowia (Department of Health, DH 2011). Z uwagi na osiągane efekty fizjologiczne suplementy diety mogą być prawie nieodróżnialne od HMP (w rzeczywistości to samo zioło/surowiec leczniczy roślinny może być dostępny w sprzedaży zarówno jako suplement diety, jak i HMP), ale nie mogą być sprzedawane z jakimikolwiek wskazaniami terapeutycznymi. Podobnie jak HMP suplementy diety wchodzą w interakcję z innymi lekamii, np. czosnek i żurawina mogą zwiększyć ryzyko krwawienia związanego ze stosowaniem leków przeciwpłytkowych lub przeciwzakrzepowych, takich jak aspiryna i warfaryna (Williamson i inni 2013).

Leki ziołowe jako „wyroby medyczne”. W rzadkich przypadkach produkt ziołowy może być zarejestrowany jako „wyrób medyczny”. Na przykład „kompleks włókien” z łodyg kaktusa opuncji (Opuntia ficus-indica) został zarejestrowany jako wyrób medyczny stymulujący spadek masy ciała. Ponieważ zgłoszono szereg działań niepożądanych (MHRA 2012b), produkt ten i ogólnie jego koncepcja pozostają kontrowersyjne.

Podsumowując, zgodnie z dostępnymi ramami regulacyjnymi dotyczącymi kontroli jakości leków roślinnych, ze względów etycznych pracownicy ochrony zdrowia powinni jedynie polecać zarejestrowane lub licencjonowane produkty (oczywiście pod warunkiem ich dostępności). Ponadto żaden pracownik służby zdrowia nie powinien przepisywać, wydawać ani podawać produktu, jeśli nie ma gwarancji, że zawiera on to, co jest wymieniane na etykiecie.

Informacje podane w książce nie zastępują porady medycznej, autorzy zaś nie mogą ponosić odpowiedzialności za działania niepożądane.

Piśmiennictwo

Cuzzolin L, Benoni G. (2009) Attitudes and knowledge toward natural products safety in the pharmacy setting: an Italian study. Phytotherapy Research. 23(7) 1018–1023.

Damery S, Gratus C, Grieve R, Warmington S, Jones J, Routledge P, Greenfield S, Dowswell G, Sherriff J, Wilson S. (2011) The use of herbal medicines by people with cancer: a cross-sectional survey. British Journal of Cancer 104: 927–933.

Department of Health, UK. (2011) Food supplements – Summary information on legislation relating to the sale of food supplements, https://www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/204303/Supplements_Summary__Jan_2012__DH_FINAL.doc.pdf (accessed July 2013).

Global Industry Analysts. (2013). Herbal Supplements and Remedies: A Global Strategic Business Report. http://www.companiesandmarkets.com/Market/Consumer-Goods/Market-Research/Herbal-Supplements-and-Remedies-A-Global-Strategic-Business-Report/RPT907407 (accessed July 2013).

Heinrich M, Barnes J, Gibbons S, Williamson EM. (2012) Fundamentals of Pharmacognosy and Phytotherapy. 2nd Edition. Churchill Livingston Elsevier, Edinburgh and London.

Heinrich M, Chan J, Wanke S, Neinhuis C, Simmonds MSJ. (2009) Local uses of Aristolochia species and content of Aristolochic acid 1 and 2 – a global assessment based on bibliographic sources. Journal of Ethnopharmacology 125(1): 108–144.

Heywood V. (2011) Ethnopharmacology, food production, nutrition and biodiversity conservation: towards a sustainable future for indigenous peoples. Journal of Ethnopharmacology 137(1): 1–15.

IPSOS – MORI 2008 Public Perceptions of Herbal Medicines General Public Qualitative & Quantitative Research. IPSOS-Mori, London, UK.

Lisk C. (2012) Food for thought: doctors’ knowledge of herbal medicines needs to be better. Acute Medicine 11(3): 134–137.

Loew D, Kaszkin M. (2002) Approaching the problem of bioequivalence of herbal medicinal products. Phytotherapy Research 16(8): 705–711.

MHRA. (2010). Medicines and Healthcare products Regulatory Agency Public Assessment Report. Sativex Oromucosal Spray. http://www.mhra.gov.uk/home/groups/par/documents/websiteresources/con084961.pdf (accessed July 2013).

MHRA. (2012a). A guide to what is a medicinal product. MHRA Guidance Note No. 8. http://www.mhra.gov.uk/home/groups/is-lic/documents/publication/con007544.pdf (accessed July 2013).

MHRA. (2012b). Drug Analysis Print. Opuntia ficus-indica. http://www.mhra.gov.uk/home/groups/public/documents/sentineldocuments/dap_4869624197041.pdf (accessed July 2013).

MHRA. (2012c). Unlicensed butterbur (Petasites hybridus) herbal remedies http://www.mhra.gov.uk/home/groups/comms-ic/documents/websiteresources/con140851.pdf (accessed July 2013).

Peschel W, Prieto MJ, Karkour C, Williamson EM. (2013) Effect of provenance, plant part and processing on extract profiles from cultivated European Rhodiolafor medicine use. Phytochemistry 86: 92–102.

Posadzki P, Watson LK, Alotaibi A, Ernst E. (2013) Prevalence of use of complementary and alternative medicine (CAM) by patients/consumers in the UK: systematic review of surveys. Clinical Medicine 13(2): 126–31.

Russo E, Scicchitano F, Whalley BJ, Mazzitello C, Ciriaco M, Esposito S, Patanč M, Upton R, Pugliese M, Chimirri S, Mammě M, Palleria C, De Sarro G. (2014) Hypericum perforatum: pharmacokinetic, mechanism of action, tolerability and clinical drug-drug interactions. Phytotherapy Research 28(5): 643–655.

Temple MD, Fagerlund K, Saewyc E. (2005) A national survey of certified registered nurse anesthetists’ knowledge, beliefs, and assessment of herbal supplements in the anesthesia setting. American Association of Nurse Anesthetists Journal 73(5): 368–377.

Wagner H, Ulrich-Merzenich G. (2009) Synergy research: approaching a new generation of phytopharmaceuticals. Phytomedicine 16(2–3): 97–110.

Wermuth CG. (2004) Multitargeted drugs: the end of the “one-target-one-disease” philosophy? Drug Discovery Today 9(19): 826–827.

Williamson EM. (2001) Synergy and other interactions in phytomedicines. Phytomedicine 8(5): 401–440.

Williamson EM, Driver S, Baxter K. (Eds.) (2013) Stockley’s Herbal Medicines Interactions. 2nd Edition. Pharmaceutical Press, London, UK.

WHO. (2008) Traditional Medicine. Fact Sheet No. 134. WHO, Geneva.

Baza dowodów dla leków roślinnych

Skuteczność, skuteczność kliniczna i skuteczność porównawcza. Termin „skuteczność” w zależności od kontekstu ma nieco inną definicję. W medycynie skuteczność to zdolność do interwencji zdrowotnej poprzez wywołanie określonego efektu terapeutycznego, natomiast w dyscyplinie, jaką jest farmakologia, oznacza maksymalną odpowiedź na lek, możliwą do osiągnięcia w organizmie.

Chcąc uniknąć nieporozumień, można użyć terminu „skuteczność kliniczna”, aby opisać, jak dobrze lek działa w praktyce, ponieważ określenie to obejmuje zarówno biologiczne działanie składników, a także wszelkie wpływy niefarmakologiczne (jak placebo lub efekty nocebo). W ostatnich latach poddano weryfikacji klasyczne podejście do oceny leków z perspektywy tego, jak badania kliniczne mogą faktycznie informować o „realnych” wynikach leczenia. W przypadku leków ziołowych zaproponowano badanie „porównawczej skuteczności” jako sposobu oceny ich skuteczności w warunkach codziennej praktyki, co oznacza porównanie sytuacji „rzeczywistych”, a nie odosobnionych, pojedynczych interwencji. Ogólnie rzecz biorąc, skutkuje to zdolnością do podejmowania konkretnych decyzji klinicznych (patrz Witt 2013 i zawarte tam odniesienia).

Porównawcze badania efektywności obejmują:

• możliwość porównania dwóch lub więcej interwencji zdrowotnych (konkretny lek lub terapia) w celu ustalenia, która opcja jest najlepsza w przypadku danego typu pacjenta;

• projekt badań z wykorzystaniem „typowych pacjentów” oraz w „codziennych” warunkach, tj. podobnych do tych, w których będzie zastosowana interwencja zdrowotna.

Często pomijane są niefarmakologiczne funkcje leków, które odgrywają kluczową rolę w wywoływaniu tzw. odpowiedzi znaczeniowej, odnoszącej się do „fizjologicznych lub psychologicznych skutków danego znaczenia w pochodzeniu lub leczeniu choroby”, takie jak wytwarzanie endogennych opiatów w odpowiedzi na interwencję. Efekty placebo są prawdopodobnie wynikiem wielu różnych mechanizmów, takich jak oczekiwanie, lęk i nagroda, oprócz zjawisk uczenia się, takich jak warunkowanie Pawłowa oraz uczenie się poznawcze i społeczne. W odniesieniu do tradycyjnych leczniczych produktów roślinnych znaczenie aspektów społeczno-kulturowych wywołujących odpowiedź fizjologiczną jest jeszcze bardziej prawdopodobne, oczywiście oprócz różnorodnej, ujawnianej w zastosowaniu wewnętrznym, aktywności farmakologicznej roślin, ponieważ często są one zakorzenione w tradycjach religijnych i mitycznych, tworząc żywe znaczenia (Moerman i Jonas 2002).

Należy zatem rozważyć stosowanie leków ziołowych i podobnych produktów w kontekście ich wcześniejszych zastosowań, ponieważ niewątpliwie będzie to miało wpływ na ich kliniczną skuteczność. W medycynie ludowej „uzdrowiciel” może praktykować rytuał i modlitwę wraz z leczeniem ziołowym, które może wywołać znaczeniową reakcję, uzupełnioną o terapeutyczne działanie ekstraktu roślinnego (nie jest to tak dalekie od współczesnej medycyny, jak mogłoby się wydawać, a większość farmaceutów ma pacjentów, którzy stosują tylko konkretną markę leku, uznając ją za najbardziej skuteczną: np. „na mnie działają tylko niebieskie tabletki”!). W kontekście powyższych rozważań konieczne jest podkreślenie, że brytyjskie podejście do leków roślinnych jest bardzo ostrożne i choć niektóre produkty postrzega się tam jako niemające wystarczających dowodów o ich klinicznej skuteczności, to w innych krajach mogą być one powszechnie akceptowane, zarówno w praktyce medycznej, oraz jako produkty OTC (np. patrz Schulz i wsp. 2004).

Jakie dowody są dostępne i jak można je interpretować? Wartość dowodu klinicznego oceniana jest według przyjętego kryterium jakości, a najwyższy poziom dowodów przypisuje się przeglądom systematycznym i metaanalizom randomizowanych badań kontrolowanych (randomised controlled trial, RCT). Kluczowymi zasobami dla takich dowodów są przeglądy opracowywane w ramach międzynarodowej współpracy naukowców. Są one uznawane za wzorzec wysokiej jakości informacji o skuteczności opieki zdrowotnej i dostępne bezpłatnie na całym świecie pod adresem http://www.cochrane.org/.

Rycina 2 podsumowuje obecnie uznawane poziomy dowodów. Uwzględniają one w dużej mierze perspektywę kliniczną, podkreślają szczegółowość oceny klinicznej i farmakologicznej, ale oczywiście związanej nierozerwalnie ze składem chemicznym konkretnego produktu, a tym samym warunkami produkcji i przetwarzania leku roślinnego. Podane poziomy dowodów w rzeczywistości nie są tak wyraźne jak na diagramie i bywają różnie interpretowane przez organy regulacyjne danego państwa członkowskiego UE!

Rysunek 2. Poziomy dowodów – uprawnień HMP (na podstawie rysunku prof. dr. W. Knossa, BfArM, Bonn, Niemcy)

Powszechna krytyka HMP jest związana z faktem, że wiele z tych produktów obecnych na rynku nie ma jakościowych badań klinicznych RCT, a jako przyczynę takich braków zwykle podaje się ograniczenia finansowe. Chociaż prawdą jest ów brak danych, to Cochrane recenzuje kilka leków roślinnych. Na przykład przegląd Cochrane dotyczący oceny badań RCT leków roślinnych w leczeniu bólu odcinka lędźwiowo-krzyżowego kregosłupa (bólu krzyża) wykazał, że korzeń diabelskiego pazura (Harpagophytumprocumbens DC.) i kora wierzby białej (Salix alba L.) mogą ograniczać ból bardziej niż placebo w badaniach krótkoterminowych z zastrzeżeniem, że dalsze badania są potrzebne do wyjaśnienia ich równoważności w stosunku do standardowych metod leczenia w zakresie skuteczności i że w przypadku długotrwałego stosowania nie ma dowodów na to, że te substancje roślinne są bezpieczne i użyteczne (Gagnier i wsp. 2006). Inny przegląd Cochrane dotyczący ziela dziurawca zwyczajnego (Hypericum perforatum L.) wykazał, że jest on równoważny z inhibitorami selektywnego wychwytu serotoniny (Linde i wsp. 2008). Mimo to w Wielkiej Brytanii wskazania zdrowotne dotyczące wszystkich tych leków mogą opierać się wyłącznie na „tradycyjnym zastosowaniu”.

Ze względu na charakter leków roślinnych, czyli ich zmienność fitochemiczną zależną od genotypu, użytej części rośliny i warunków środowiskowych, nawet dobrze przeprowadzone badania kliniczne mogą potencjalnie być wadliwe, chyba że wszystkie wymienione czynniki są wzięte pod uwagę. Badanie Echinacea (jeżówka), które nie wykazało żadnych właściwości farmakologicznych poza efektem placebo w leczeniu przeziębienia u dzieci, zostało ocenione krytycznie, ponieważ do badań użyto niestandaryzowanego soku tłoczonego wyłącznie z części nadziemnych rośliny, a nie standaryzowanych ekstraktów z całej rośliny (Firenzuoli i Gori 2004; Kim i wsp. 2004; Taylor i wsp. 2003). Mimo że przeglądy Cochrane są uznawane za złoty standard oceny skuteczności klinicznej, to jednak w odniesieniu do leków roślinnych pojawiają się wątpliwości. Badanie eksplorujące 11 najbardziej znaczących przeglądów Cochrane, wykazało, że leki roślinne z włączonych do przeglądu badań często nie zostały wystarczająco dobrze scharakteryzowane [w zakresie składu chemicznego]. Należy zatem rozważyć skuteczność danego leku w konkretnym wskazaniu, uwzględniając jego skład chemiczny. Ponadto zasugerowano, aby wytyczne dla produktów ziołowych do przeglądów Cochrane były w tym zakresie korygowane (Davidson i wsp. 2013).

Zrozumienie mechanizmów działania odpowiedzialnych za efekty kliniczne produktów ziołowych stanowi wyzwanie ze względu na obecność wielu substancji w obrębie jednego składnika ziołowego, a dane farmakokinetyczne/farmakodynamiczne są często niedostępne. W medycynie ajurwedyjskiej i chińskiej roślinnych preparatów leczniczych (TCM) złożoność problemu potęguje fakt, że każdy preparat zawiera zwykle wiele ziołowych (a czasem nieziołowych) składników, przy czym każdy składnik może zawierać pewną liczbę (jeszcze nieznaną) substancji bioaktywnych. Podczas gdy dowody farmakologiczne (i czasami kliniczne) właściwości [terapeutycznych] ekstraktów, mieszanek i produktów ziołowych są stale publikowane na łamach takich czasopism jak Journal of Ethnopharmacology, Phytotherapy Research, Planta Medica, Fitoterapia i Phytomedicne, to w dalszym ciągu brakuje krytycznego podejścia do ich stosowania w codziennym życiu.

Prezentowane kompendium przedstawia pragmatyczne stanowisko i autorzy chcą podkreślić, że chociaż dowody w obrębie danego poziomu mogą być ograniczone, to przyjęte poziomy dowodów faktycznie różnią się zgodnie z ich wykładnią przedstawioną na rycinie 2. Należy zauważyć, że ów system klasyfikacji opiera się na dostępnych dowodach i nie należy go mylić ze skutecznością kliniczną. Zdefiniowano pięć poziomów, które różnicują poziomy dowodów dostępnych dla konkretnego leku botanicznego oraz preparatów z niego pochodzących.

Oczywiście „brak dowodów na skuteczność” to nie to samo, co „dowody na brak skuteczności”, ale z punktu widzenia THMPD udowodnione tradycyjne zastosowanie jest jedynym istotnym kryterium (jak również brak raportów o toksyczności) w procesie rejestracji i autorzy nie próbują zastąpić tej klasyfikacji. Podkreślają jednak fakt, że różne poziomy dowodów istnieją nawet w obrębie grupy HMP.

W sektorze medycyny komplementarnej i alternatywnej (CAM) ograniczona liczba dowodów klinicznych dla leków ziołowych często nie jest uważana przez konsumentów (i często zawodowców) za poważny problem. Zakłada się, że stosowanie preparatów przez wiele pokoleń bez dostrzegalnych skutków ubocznych, i dodatkowo pochodzenia „naturalnego”, oznacza, że są one bezpieczne.

Pomimo że szczegółowa wiedza o tych produktach jest dostępna, i o tym, że zostały one wyprodukowane zgodnie z GACP, GMP i innymi wytycznymi Dobrej Praktyki, co często nie jest prawdą, to w dużej mierze ich jakość [a więc bezpieczeństwo stosowania i efektywność działania] zależy od tego, co dzieje się w łańcuchu dostaw od hodowcy [rośliny leczniczej] do nabywcy [produktu] (Booker i wsp. 2012). Kwestia jakości została szczegółowo omówiona we wstępie.

Nawet przy długiej tradycji stosowania określonego leku ziołowego jego działanie toksyczne może być opóźnione, a związek między przyczyną a skutkiem nie zostanie nigdy ujawniony. Dobrze znanym przykładem jest Aristolochia (kokornak) – gatunek roślin używany przez tysiące lat w tradycyjnych systemach medycznych na całym świecie. Świadomość toksyczności Aristolochia rozwinęła się dopiero w latach 90. XX wieku, kiedy u pewnej liczby kobiet w Belgii w klinice leczącej nadwagę po podaniu leku zawierającego Aristolochia fangchi rozwinęła się niewydolność nerek (pełna historia, patrz Heinrich i wsp. 2009). Dziś, pomimo zakazu stosowania tego składnika w produktach w większości krajów, przypadki toksyczności spowodowane przypadkowym lub umyślnym dostarczeniem produktów zawierających kokornak nadal występują, a problem potęguje fakt, że znane są również inne zioła lecznicze o podobnym wyglądzie i nazwach zbliżonych do chińskich nazw zwyczajowych.

Do innych kluczowych zastrzeżeń związanych z bezpieczeństwem stosowania TCM i leków ajurwedyjskich należy obecny w nich wysoki poziom metali ciężkich, takich jak rtęć, ołów i arsen (MHRA 2013). Kolejnym złożonym przykładem toksyczności jest tojad (gatunek Aconitum), wykorzystywany w TCM w szerokim zakresie wskazań, w tym w wielu chorobach przewlekłych. Kardio- i neurotoksyczność tego leku potencjalnie mogą doprowadzić do śmierci, a niewłaściwe stosowanie Aconitum w Chinach, Indiach, Japonii i w innych krajach generowało przypadki ciężkich zatruć i w konsekwencji zgony. Według twierdzeń niektórych zwolenników TCM bulwy i korzenie można poddać detoksykacji, wykorzystując unikalne metody obróbki surowca, które rzekomo zmniejszają ilość obecnych w nim toksycznych alkaloidów typu akonityny. Mimo że leki botaniczne zawierające niższy od akceptowanego próg zawartości akonityny mogą być stosowane w medycynie w Chinach, to jednak nie są one uznawane w większości krajów Europy, w których to gatunki tojadów pod żadnym pozorem nie mogą być wykorzystywane (Singhuber i wsp. 2009; w Wielkiej Brytanii tojad można znaleźć w licencjonowanych lekach homeopatycznych, w których jest w sposób rygorystyczny rozcieńczany. Jako składnik leku doustnego jego stosowanie jest ograniczone i jest on dostępny tylko na receptę wydaną przez zarejestrowanego lekarza lub dentystę). TCM wykorzystuje wiele toksycznych materiałów roślinnych, zwłaszcza w Chinach (Liu i inni 2013). Mimo to najczęściej stosowane w praktyce leki TCM, zarówno w Chinach, jak i na terenie Unii Europejskiej wydają się dość bezpieczne. Najbardziej toksyczne leki są stosowane w przypadku poważnych chorób, co jest bardziej prawdopodobne w Chinach (Williamson i wsp. 2013a). Reklamowanie nielicencjonowanych medykamentów/leków w leczeniu chorób takich jak rak, nadciśnienie itp. w Europie jest oczywiście nielegalne.

Ocena potencjału interakcji leków ziołowych. W związku z tym, że większość HMP jest lekami OTC, niezwykle ważne jest, aby zarówno farmaceuci, jak i producenci poprzez ulotki informacyjne dla pacjentów (PIL) podnosili ich świadomość na temat potencjalnych interakcji i związanych z nimi działań niepożądanych tych produktów. Farmaceuci w podstawowej opiece zdrowotnej spotykają się z pacjentami, którzy przyjmują leki roślinne lub suplementy na co dzień, i często sprzedają HMP w swoich aptekach/sklepach, podczas gdy farmaceuci w opiece specjalistycznej powinni wiedzieć, że pacjenci przynoszą ze sobą do szpitala suplementy, a czasami nawet zażywają je bez wiedzy chirurga, anestezjologa, farmaceuty klinicznego i pielęgniarki opiekującej się nimi.

Dlatego pacjenci powinni być rutynowo pytani o stosowanie produktów ziołowych, kiedy wydawane są leki i sporządzana jest historia farmakoterapii przy przyjęciu do szpitala, aby farmaceuci mogli pomóc lekarzowi i pacjentowi w podjęciu w pełni świadomej decyzji dotyczącej ich opieki. Szczególną uwagę należy zwrócić na użytkowników długoterminowych i/lub konsumentów dużych ilości HMP lub pacjentów stosujących jednocześnie wiele różnych produktów leczniczych, ponieważ są bardziej narażeni na działania niepożądane. Niepokojący jest też fakt, że wiele kobiet w ciąży lub karmiących piersią przyjmuje leki ziołowe (Cuzzolin i wsp. 2011) i są one również podawane niemowlętom i dzieciom (Gottschling i wsp. 2013; Lim i wsp. 2011). Inne grupy ryzyka to osoby starsze, niedożywione, a także pacjenci z poważnymi schorzeniami, w tym z chorobami serca, nowotworami, cukrzycą i astmą. Na przykład u pacjentów z nadciśnieniem lub zastoinową niewydolnością serca nie należy stosować ziela Ephedra (przęśl), często zawartej w produktach odchudzających, ponieważ podwyższa ona tętno i ciśnienie krwi. Stosowanie Ephedra jest prawnie ograniczone w Wielkiej Brytanii, ale można ją łatwo kupić przez Internet. Zioło to może być również użyte po indywidualnej konsultacji z praktykiem w określonym dawkowaniu i drodze podania, ale nie może być inaczej dostarczone niż pod kontrolą farmaceuty.

Interakcje leków są zawsze procesem złożonym, a w przypadku HMP realna ocena problemu jest jeszcze trudniejsza. Wokół interakcji ziołowo-lekowych (herbal-drug interactions, HDI) narosło dużo dezinformacji, a badania na zwierzętach i komórkach oraz indywidualne opisy przypadków, w których związek przyczynowy nie został udowodniony, są przytaczane jako „dowody” dla klinicznych HDI. Potencjał do wywołania interakcji jest różny i zmienny, ale najbardziej prawdopodobny, gdy pacjenci stosują leki sercowo-naczyniowe, immunosupresyjne i działające w obrębie ośrodkowego układu nerwowego. Wszyscy praktykujący lekarze są ostrożni, w sytuacjach gdy w połączeniu z HMP jest podawana warfaryna, statyny i digoksyna, a także cyklosporyna i takrolimus oraz midazolam i fenytoina. Ziele dziurawca jest znane jako wchodzące w interakcje i należy unikać jego stosowania z wymienionymi lekami, chociaż w rzeczywistości jest to bardzo bezpieczny lek, jeżeli jest stosowany oddzielnie. W monografiach leków ziołowych przywoływanych w tej książce wymieniane są ważne HDI i podawane są ostrzeżenia, kiedy może pojawić się ryzyko działań niepożądanych, nawet jeśli nie zostało ono udowodnione klinicznie; więcej informacji o mechanizmach i poszczególnych raportach, patrz Stockley’s Herbal Medicines Interactions (Williamson i wsp. 2013b).

Dane na temat klinicznie potwierdzonych przypadków HDI są ograniczone i często nie pozwalają na podjęcie decyzji opartej na dowodach. Szczególnie ważne jest, aby pacjenci cierpiący na niewydolność nerek lub z zaburzeniami pracy wątroby byli poprawnie rozpoznawani, ale dane o tych przypadkach są rzadko dostępne. W razie wątpliwości należy unikać lub przerwać stosowanie HMP, ponieważ dowody przemawiające za skutecznością przepisanych leków [konwencjonalnych] będą z pewnością znacznie większe. Pomimo ostrzeżeń istnieje realny problem związany z HDI, ponadto nie wszystkie takie przypadki są zgłaszane, np. za pośrednictwem żółtej karty (Da Costa Rocha i wsp. 2012). Zostanie to wyjaśnione w dalszej części książki.

W tabeli 1 na przykładzie czterech ważnych i powszechnie stosowanych HMP przedstawiono niektóre kwestie bezpieczeństwa, które należy wziąć pod uwagę podczas konsultacji lub podczas zażywania HMP.

Dalsze zagrożenia (ryzyka) i nadzór nad bezpieczeństwem farmakoterapii (farmakowigilancja). Pacjenci nie zawsze czytają dołączane obecnie ulotki informacyjne PIL do każdego zarejestrowanego HMP, zawierające ostrzeżenia oraz informacje o przeciwwskazaniach, możliwych działaniach niepożądanych lub interakcjach z innymi lekami oraz o spożyciu produktu (suplementu diety), w rezultacie więc mogą przyjmować produkt w niewłaściwy sposób. Jest to zatem kolejny powód wskazujący na konieczność udzielania porad pacjentom przez farmaceutów i innych pracowników ochrony zdrowia. Nadzór nad bezpieczeństwem farmakoterapii jest kluczowym elementem zapewnienia bezpiecznego stosowania HMP. Z drugiej strony jest to jeszcze większe wyzwanie w odniesieniu do leków konwencjonalnych, ponieważ informacje o HMP są często bardzo ograniczone (Jordan i wsp. 2010). Brytyjska Komisja ds. Leków dla Ludzi (Commission on Human Medicines, CHM) rozszerzyła swój program Żółtej Karty o wykaz leków ze zgłoszonym działaniem niepożądanym (adverse drug reaction, ADR) i skierowała go do wszystkich farmaceutów szpitalnych i środowiskowych, a także do każdego członka społeczeństwa. Aby program Żółtej Karty był skuteczny, pacjenci muszą mieć świadomość, że mogą zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane związane ze stosowanymi przez nich lekami, w tym OTC i produktami ziołowymi. Farmaceuci więc mają ważną rolę do odegrania w sprawozdawczości ADR dla leków ziołowych. Farmaceuci powinni zachęcać pacjentów do składania wypełnionych formularzy do Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych i Wyrobów Medycznych (MHRA). Niektórzy pacjenci mogą potrzebować pomocy w wypełnianiu tych formularzy, dlatego idealnie w tej roli sprawdzi się farmaceuta, ponieważ może nie tylko pomóc, ale i zweryfikować ewentualne działania niepożądane danego leku oraz to, czy spełnione są kryteria zgłaszania MHRA. Raportowanie przez pacjentów możliwych negatywnych skutków ma kilka zalet, m.in. umożliwia tworzenie sprawniejszego systemu oraz dostarcza szczegółowych informacji na temat wpływu danego leku na jakość ich życia. Nie powinno to oczywiście wykluczać równoległego zgłaszania takich informacji przez pracownika ochrony zdrowia; farmaceuci nie powinni się również obawiać możliwości powielania takich raportów, a przekazywane informacje powinny być tak szczegółowe, jak tylko jest to możliwe, by umożliwiać kontrolę krzyżową. MHRA jest zainteresowany jakimkolwiek raportem ADR, w szczególności pochodzącym od grup podwyższonego ryzyka, takich jak dzieci i starsi pacjenci.

Tabela 1. Bezpieczeństwo HMPs (leczniczych produktów roślinnych): cztery przykłady materiałów botanicznych (surowców roślinnych) i potencjalnych zagrożeń związanych z ich stosowaniem

Lek roślinny (ziołowy)

Przeciwwskazania

Niekorzystne skutki

Interakcja z innymi lekami

Ziele dziurawca (Hypericum perforatum L.)

Ciąża, laktacja

Objawy ze strony przewodu pokarmowego, reakcja alergiczna

Może ograniczać działanie warfaryny i leków pokrewnych, digoksyny, opioidów, hormonalnych środków antykoncepcyjnych, worykonazolu, inhibitorów proteaz (indynawir), statyn (simwastatyna i atorwastatyna, ale nie prawastatyna). Zespół serotoninowy raportowano u pacjentów przyjmujących SNRI – inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny, selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny SSRI i tryptany

Pluskwica groniasta (Actaea racemosa L.)

Ciąża, laktacja, nowotwory hormonozależne

Niekiedy zaburzenia żołądkowe

Możliwe interakcje z lekami przeciwnowotworowymi, takimi jak: cisplatyna (wyłącznie dowody eksperymentalne). Zawiera związki – fitoestrogenne. Może wywierać efekt addytywny lub antagonistyczny u kobiet otrzymujących chemioterapię (tamoksyfen) lub antagonistów hormonów

Żeń-szeń (azjatycki) (Panax żeń-szeń CA Mey)

Nadciśnienie

Bezsenność,

nadciśnienie oraz obrzęk jako objawy przedawkowania

Może nasilać działanie leków przeciwcukrzycowych. Może zmniejszać efekt tamoksyfenu i innych antagonistów estrogenu. Może ograniczać działanie warfaryny i pokrewnych leków (żeń-szeń azjatycki i amerykański)

Miłorząb (Ginkgo biloba L.)

Nadwrażliwość na preparaty z miłorzębu

Łagodne objawy niepożądane ze strony przewodu pokarmowego, bóle głowy, rzadko reakcje alergiczne

Opisy przypadków obejmują napady padaczkowe przy zastosowaniu łącznie z lekami przeciwpadaczkowymi (walproinian sodu i fenytoina). Może powodować krwotoki, gdy jest podawany razem z lekami przeciwpłytkowymi (aspiryna, klopidogrel i tyklopidyna) i warfaryną. Może nasilać działanie blokera kanału wapniowego (nifedypina). Indukuje metabolizm inhibitorów pompy protonowej (omeprazol). Przypadek śpiączki u starszego pacjenta przyjmującego trazodon

Źródło: Williamson EM, Driver S, Baxter K. (Eds.) (2013b) Stockley’s Herbal Medicines Interactions. 2nd Edition. Pharmaceutical Press, London, UK oraz Heinrich, M, Barnes J, Gibbons S and Williamson EM. (2012) Fundamentals of Pharmacognosy and Phytotherapy. 2nd Edition. Churchill Livingston Elsevier, Edinburgh and London

Praktyczna porada: najważniejsze punkty, o których należy pamiętać podczas konsultacji dotyczących stosowania HMP, podsumowano na schemacie blokowym (ryc. 3), który zakłada, że pacjent poszukuje pomocy w leczeniu samoograniczającego się, lekkiego schorzenia oraz takiego, które nie wymaga pomocy medycznej.

Rycina 3. Kluczowe pytania/punkty do rozważenia podczas konsultacji na temat HMP HMP: roślinne produkty lecznicze; PIL: ulotka informacyjna dla pacjenta; CI: przeciwwskazania; SE: działania niepożądane

Zarysowane we wstępie zmiany w regulacji HMP narzuciły nowe obowiązki dla farmaceutów. Podczas konsultacji z pacjentem konieczne jest ustalenie, czy produkt ziołowy jest zarejestrowany jako lek ziołowy [tj. ma numer THR na opakowaniu i zawiera PIL (patient information leaflet)], czy jest lekiem licencjonowanym [posiada numer PL licencji produktu (product licence) lub numer MA pozwolenia na dopuszczenie do obrotu (marketing authorisation)] lub jest suplementem diety. Należy zachować szczególną ostrożność, jeśli pacjent przyjmuje nielicencjonowany lub niezarejestrowany produkt, który nie będzie zawierał PIL. Wszyscy pracownicy ochrony zdrowia powinni być świadomi w zakresie kluczowych punktów/założeń wynikających ze zmieniających się obowiązków:

• HMP i suplementy diety są coraz bardziej popularne w samoleczeniu,

• HMP są aktywne farmakologicznie i powinny być traktowane tak, jakby były konwencjonalnymi lekami; użyj Żółtej Karty, aby zgłosić podejrzewane działania niepożądane,

• pacjentom należy zalecić stosowanie wyłącznie licencjonowanych/zarejestrowanych HMP, kiedy jest to możliwe,

• HMP powinny być stosowane tylko w przypadku drobnych, samoograniczających się chorób, takich jak przeziębienie lub w celu przyniesienia ulgi w stanach złego nastroju,

• pacjentom należy zalecić, aby nie stosowali jednocześnie leków ziołowych/suplementów diety wraz z przepisanymi lekami (syntetycznymi) ze względu na ryzyko interakcji, chyba że wiadomo, iż są bezpieczne podczas jednoczesnego stosowania,

• leki stosowane w chorobach sercowo-naczyniowych, immunosupresyjnych i CNS są szczególnie podatne na wszystkie rodzaje interakcji lekowych, w tym HDI.

W ciągu najbliższych kilku lat baza dowodów wielu HMP prawdopodobnie znacząco się rozszerzy (np. z zastosowaniem technologii „omicznych”), umożliwiając bardziej holistyczne zrozumienie działania wszystkich aktywnych biologicznie składników leku ziołowego i wywierania przez nie wpływu na systemy biologiczne. Obecnie, gdy dowód skuteczności lub sposób działania mogą być niepełne i niejasne, tym, na czym mogą polegać farmaceuci licencjonowani, to zarejestrowane HMP, spełniające normy jakości i bezpieczeństwa, których oczekują pacjenci/konsumenci. W zakończeniu przygotowano „aide-mémoire” (franc. ściągawka), przypominającą pracownikom służby zdrowia zagadnienia, które należy omówić w ramach konsultacji, jak pokazano na rycinie 4.

Rycina 4. Kilka prostych zasad dotyczących udzielania porad pacjentom

Piśmiennictwo

Booker A, Johnston D, Heinrich M. (2012) Value chains of herbal medicines – research needs and key challenges in the context of ethnopharmacology. Journal of Ethnopharmacology 140(3): 624–633.

Cuzzolin L, Francini-Pesenti F, Verlato G, Joppi M, Baldelli P, Benoni G. i wsp. (2011) Use of herbal products among 392 Italian pregnant women: focus on pregnancy outcome. Pharmacoepidemiology and Drug Safety 19(11): 1151–1158.

Da Costa Rocha I, Edwards SE, Lawrence MJ, Cable C, Heinrich M. (2012) Quality and safety of herbal products: Part 1 – New legislation and production. Pharmaceutical Journal 288(7708–7709): 685–686.

Davidson E, Vlachojannis J, Cameron M, Chrubasik S. (2013) Best available evidence in Cochrane reviews on herbal medicine? Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine 2013: 163412.

Firenzuoli F, Gori L. (2004) Echinacea for Treating Colds in Children. Journal of the American Medical Association 291(11): 1323–1324.

Gagnier JJ, van Tulder M, Berman B, Bombardier C. (2006) Herbal medicines for low back pain (review). Cochrane Database of Systematic Reviews (2): CD004504.

Gottschling S, Gronwald B, Schmitt S, Schmitt C, Längler A, Leidig E, Meyer S, Baan A, Shamdeen MG, Berrang J, Graf N. (2013) Use of complementary and alternative medicine

in healthy children and children with chronic medical conditions in Germany. Complementery Therapies in Medicine 21(Suppl 1): S61–S69.

Heinrich M, Barnes J, Gibbons S and Williamson EM. (2012) Fundamentals of Pharmacognosy and Phytotherapy. 2nd Edition. Churchill Livingston Elsevier, Edinburgh and London.

Heinrich M., Chan J, Wanke S, Neinhuis Ch., Simmonds MSS. (2009) Local uses of Aristolochia species and content of Aristolochic acid 1 and 2 – a global assessment based on bibliographic sources. Journal of Ethnopharmacology 125(1): 108–144.

Jordan SA, Cunningham DG, Marles RJ. (2010) Assessment of herbal medicinal products: challenges, and opportunities to increase the knowledge base for safety assessment. Toxicology and Applied Pharmacology 243(2): 198–216.

Kim L, Wollner D, Anderson P, Brammer D. (2004) Echinacea for Treating Colds in Children. JAMA 291(11): 1323–1324.

Lim A, Cranswick N, South M. (2011) Adverse events associated with the use of complementary and alternative medicine in children. Archives of Diseases in Childhood 96(3): 297–300.

Linde K, Berner MM, Kriston L. (2008) St John’s Wort for major depression. Cochrane Database of Systematic Reviews (4): CD000448.

Liu X, Wang Q, Song G, Zhang G, Ye Z, Williamson EM. (2013) The Classification and Application of Toxic Chinese Materia Medica. Phytotherapy Research 28(3): 334–347.

MHRA. (2013) Toxic poisoning alert for online Chinese medicines http://www.mhra.gov.uk/home/groups/comms-po/documents/news/con239404.pdf (accessed July 2013).

Moerman DE, Jonas WB. (2002) Deconstructing the placebo effect and finding the meaning response. Annals of Internal Medicine 136(6): 471–476.

Schulz V, Haensel R, Blumenthal M, Tyler V. (2004). Rational Phytotherapy: A Reference Guide for Physicians and Pharmacists. 5th Edition. Springer-Verlag, Berlin.

Singhuber J, Zhu M, Prinz S, Kopp B. (2009) Aconitum in Traditional Chinese Medicine – A valuable drug or an unpredictable risk? Journal of Ethnopharmacology 126(6): 18–30.

Taylor JA, Weber W, Standish L, Quinn H, Goesling J, McGann M, Calabrese C. (2003) Efficacy and Safety of Echinacea in Treating Upper Respiratory Tract Infections in Children: A Randomized Controlled Trial. JAMA 290(21): 2824–2830.

Williamson EM, Lorenc A, Booker A, Robinson N. (2013a) The rise of Traditional Chinese Medicine and its materia medica: a comparison of frequency and safety of materials and species used in Europe and China. Journal of Ethnopharmacology 149(2); 453–462.

Williamson EM, Driver S, Baxter K. (Eds.) (2013b) Stockley’s Herbal Medicines Interactions. 2nd Edition. Pharmaceutical Press, London, UK.

Witt CM. (2013) Clinical research on traditional drugs and food items – the potential of comparative effectiveness research for interdisciplinary research. Journal of Ethnopharmacology 147(1): 254–8.

Jak korzystać z zamieszczonych opisów?

Kilka uwag o korzystaniu z zamieszczonych w książce opisów. Przedstawione w poniższych sekcjach monografie dotyczą leków botanicznych, które co jest najważniejsze, są szeroko dostępne i sprzedawane w całym Zjednoczonym Królestwie dlatego, że:

• są zarejestrowane w systemie MHRA jako „tradycyjny lek roślinny” (THR),

• mają licencję na produkt (PL),

• są powszechnie dostępne jako „suplement diety” z niektórymi specyficznymi oświadczeniami,

• są „ziołowym produktem zdrowotnym” szeroko dostępnym w Internecie lub w specjalistycznych sklepach,

• w kilku przypadkach, są to produkty sprzedawane również jako „wyrób medyczny”.

Przede wszystkim wskazana jest dostępność produktów jako PL lub THR (znaki umieszczone u góry po prawej stronie opisu), co jednak nie oznacza, że każdy produkt dostępny na rynku jest regulowany. Nie uwzględniono gatunków roślin i pochodzących z nich surowców, sprzedawanych jako suplementy diety o niepewnym statusie. Prezentowane leki botaniczne są uznawane za ważne również w innych krajach europejskich oraz w wielu innych systemach medycznych, w tym w Stanach Zjednoczonych, Kanadzie, Australii i Nowej Zelandii. Jeśli dany lek botaniczny jest ceniony w systemie tradycyjnej medycyny chińskiej (TCM) lub medycynie ajurwedyjskiej, to jest to uwzględnione w monografii. Jeżeli zgłoszono poważne zastrzeżenia toksykologiczne, jest to również uwzględnione i wykazane, choć będzie się różnić w zależności od charakteru danej substancji chemicznej, składu produktu oraz dostępności (rejestracji) na określonym rynku po usunięciu toksycznych metabolitów (jak w przypadku lepiężnika, Petasites hybridus). Przy ogromnej liczbie dostępnych leków botanicznych wybór musi być ograniczony do najczęściej wykorzystywanych gatunków. Wyłączone są wszystkie produkty, które nie są pochodzenia roślinnego lub grzybowego bądź te, które są sprzedawane jako żywność bez konkretnych oświadczeń zdrowotnych. W górnej części każdego opisu przedstawiono najważniejsze dane dotyczące leku, takie jak:

• naukowa i (najczęściej używana) nazwa zwyczajowa,

• synonimy: są to nazwy łacińskie, przy użyciu których informacje o tych gatunkach również mogą być publikowane i ich znajomość jest niezbędna zarówno do identyfikacji materiału roślinnego znajdującego się w produkcie, jak i do wyszukiwania dodatkowych wiadomości,

• rodzina: roślin (lub grzybów), do której należy dany gatunek,

• inne nazwy pospolite: dodatkowe, często używane nazwy pospolite, udostępnione w celu umożliwienia wstępnej identyfikacji materiału roślinnego,

• nazwa leku: w handlu międzynarodowym w przypadku leków botanicznych, z których uzyskuje się licencjonowane lub zarejestrowane leki, w wielu systemach medycyny tradycyjnej używa się łacińskich nazw leków; na ogół znajduje się je w farmakopeach, ale także w wielu pracach naukowych; jeśli lek jest zawarty w farmakopei (jest uznawany za substancję leczniczą) i ma w niej przypisaną nazwę, została ona dołączona w celu udoskonalenia referencji,

• stosowany „lek botaniczny”: wymieniona jest część rośliny powszechnie stosowana, w odniesieniu do której istnieją dowody naukowe o określonym znaczeniu,

• główne związki chemiczne: w tej sekcji są wymienione najważniejsze klasy związków, istotne dla aktywności farmakologicznej „leku botanicznego” lub które mogą być stosowane jako substancja znacznikowa (marker) wykorzystywana do identyfikacji farmakognostycznej leku.

Chociaż (jak wskazano w „Bazie dowodów dla leków ziołowych”) w większości przypadków dowody na stosowanie leku opierają się na tradycyjnym zastosowaniu, poziomy przedkliniczne oraz dowody kliniczne są różne. Przyjęty system klasyfikacji oparty jest na dostępnych dowodach i nie ogranicza się do dowodów klinicznych opartych na ocenie skuteczności. Oczywiście brak dowodów nie oznacza tego samego, co brak skuteczności. Autorzy, aby to odpowiednio opisać i wykazać, posługują się pięcioskalowym systemem:

System oceny dostępnych dowodów leków ziołowych

Na rynku dostępne są produkty dopuszczone do obrotu bez żadnych ograniczeń. Istnieją dowody kliniczne dotyczące korzyści zgłaszanych w ich głównym zastosowaniu, w tym przeglądy systematyczne/metaanalizy.

Dostępne są solidne dowody kliniczne dotyczące zgłoszonych korzyści, w tym badania kliniczne z grupą kontrolną, badania kohortowe i randomizowane kontrolowane badania.

Dostępne są ograniczone dowody kliniczne potwierdzające korzyści zastosowania produktów dostępnych w UK i na innych rynkach europejskich.

Nie zgłoszono żadnych istotnych dowodów klinicznych, ale badania obserwacyjne lub dane farmakologiczne in vivo potwierdzają główne zastosowania.

Zastosowanie jest możliwe, ale nieoparte na solidnych podstawach farmakologicznych lub dowodach klinicznych. Do tej grupy należą również „leki botaniczne”, które są obecne na rynku bez przeprowadzonych dla nich dowodów i dla których nie można uzyskać danych potwierdzających ich jakość. Inne preparaty z tego samego gatunku lub złożone preparaty wieloskładnikowe mogły być badane klinicznie, ale danych tych nie można przenieść na produkty powszechnie sprzedawane (często przez Internet).

Opisany system umożliwia ocenę farmakologicznego i klinicznego poziomu dostępnych dowodów, które mają pomóc pracownikom ochrony zdrowia i pacjentom ekspertom w wyborze wiarygodnej bazy naukowej i klinicznej w odniesieniu do konkretnych leków. Nie uwzględnia jednak składu chemicznego konkretnego produktu i dlatego należy go odczytywać w połączeniu z sekcją omawiającą skład chemiczny i dowody przedkliniczne/kliniczne. Ostatecznie nie może służyć do oceny konkretnego produktu, ale dostarcza informacji o leku botanicznym i pochodzących z niego ekstraktach.

Z rankingu wynika, że w wielu przypadkach są dostępne znaczące dowody, nawet jeśli tylko w kilku przypadkach istnieją wystarczające dowody kliniczne (konopie indyjskie, ziele dziurawca, papryka, senes). Istnieje wiele przypadków, co do których dostępne są solidne dane, takie jak diabelski pazur, echinacea, bluszcz i pelargonia. Ten ranking niekoniecznie jest aprobatą stosowania określonego leku, ale uznaje, że są dostępne określone poziomy dowodów. W kilku przypadkach istnieją znaczne dowody, jednak w tym przypadku mogą wystąpić obawy dotyczące bezpieczeństwa leku. Co najważniejsze, ranking podkreśla, że dowody na powszechnie sprzedawane leki botaniczne są różne i że istnieje wiele produktów na rynku, które można polecić na podstawie badań klinicznych i dowodów przedklinicznych.

Każdy opis zawiera ramkę z kluczowym podsumowaniem danych istotnych dla codziennego stosowania. Koncentruje się na następujących aspektach:

• Wskazania: są podane zastosowania zarówno zatwierdzone (np. poprzez system THR), jak i popularne. Dlatego nie jest to aprobata określonego zastosowania, ale po prostu uznanie, że jest używany (dany lek botaniczny) według tych wskazań.

• Dowody: podano krótkie podsumowanie oceny dostępnych dowodów lub ich brak, co omówiono bardziej szczegółowo w części Dowody kliniczne, Dowody przedkliniczne i Mechanizmy działania.

• Bezpieczeństwo: ponownie, jest to krótka ocena i podsumowanie danych omówionych bardziej szczegółowo w sekcjach: Interakcje, Przeciwwskazania, Działania niepożądane.

Kolejna część opisu zawiera bardziej szczegółowe informacje, w tym: odniesienia do niektórych kluczowych prac, zawierających kolejne dane dotyczące Dowodów klinicznych i Dowodów przedklinicznych oraz dotyczące bezpieczeństwa leku – Interakcje, Przeciwwskazania, Działania niepożądane. Te sekcje mają na celu umożliwienie przeprowadzenia bardziej szczegółowej oceny istniejących informacji klinicznych i naukowych dotyczących każdego prezentowanego leku. W niektórych przypadkach badania skupiają się na jednym lub dwóch chemicznie dobrze zdefiniowanych ekstraktach (np. ziela dziurawca, kory sosny morskiej) i jeśli tak jest, autorzy wyjaśniają dlaczego.

Przedstawiono niektóre informacje o dawkowaniu. Może być ono oparte na zalecanych dawkach, opracowanych w ramach badań klinicznych czy innych lub bazować na empirycznych, ale słabiej uzasadnionych danych. Uwzględniono również inne dodatkowe informacje uznane za istotne i kluczowe odniesienia.

Aloes zwyczajny (żel)

Aloe vera (L.) Burm.f.,

A. arborescens Mill.

i inne gatunki Aloe

Synonim: Aloe barbadensis Mill. (aloes)

Rodzina: Xanthorrhoeaceae (Aloaceae – aloesowate); rodzaj Aloe (aloes) został również umieszczony w rodzinach Liliaceae (liliowate) i Asphodelaceae (złotogłowowate)

Inne nazwy zwyczajowe: A. arborescens (aloes drzewiasty) znany jest również jako Krantz Aloe; kandelabra Aloe

Nazwa leku: Aloe vera, „sok” z aloesu

Wykorzystanie do leku botanicznego: Żel wyekstrahowany z wewnętrznych tkanek soczystego liścia

Wskazania/zastosowanie: Żel aloesowy stosuje się zewnętrznie w podrażnieniach skóry (takich jak ukąszenia owadów), oparzeniach, łuszczycy, ranach, popromiennym zapaleniu skóry i odmrożeniach. Często występuje w preparatach kosmetycznych, zwykle w niskich dawkach. Stosowany wewnętrznie „sok” z aloesu wzmacnia odporność organizmu i jest pomocny w leczeniu zaparć. Aloes wykazuje również działanie przeciwcukrzycowe, przeciwnowotworowe i posiada właściwości antybiotyczne.

Uwaga: z roślin aloesu wytwarzana jest również żywiczna wydzielina znana jako „aloes” [alona] lub „gorzki aloes” [gorzka alona], która jest bogata w antrachinony i jest silnym środkiem przeczyszczającym. Preparaty te nie są już zalecane ze względu na ich potencjalne działanie genotoksyczne i mutagenne.

Dowody: Większość zastosowań klinicznych opiera się na niepotwierdzonych informacjach. Dane z małych badań sugerują skuteczność żelu aloesowego w gojeniu oparzeń I i II stopnia oraz większą przeżywalność odmrożonej tkanki. Wykazano, że aloes obniża stężenie glukozy i lipidów we krwi u pacjentów z cukrzycą i z hiperlipidemią oraz u pacjentów z zespołem metabolicznym (patrz kolejne punkty).

Bezpieczeństwo: Zewnętrzne stosowanie żelu aloesowego wydaje się bezpieczne, ale już dane na temat jego bezpieczeństwa w użytkowaniu wewnętrznym są ograniczone. Duże dawki i długotrwałe stosowanie nie jest zalecane ze względu na ryzyko zapalenia nerek, dodatkowo badania na myszach i szczurach wykazały genotoksyczność i rakotwórczość (patrz kolejne sekcje).

Główne związki chemiczne: Polisacharydy (np. acemannan w A. vera i aloemannan w A. arborescent); glikoproteiny (lektyny) jak aloktyna A i B, enzymy jak karboksypeptydazy (Harlev i wsp. 2012; Reynolds i Dweek 1999; Rodriguez i wsp. 2010); kwas heksadekanowy i sterole, w tym sitosterol i stigmasterol (Bawankar i wsp. 2013). Ślady antrachinonów, takich jak aloina i emodyna aloesowa, z komórek wiązek sitowo-naczyniowych liścia są obecne w różnych stężeniach (Reynolds i Dweck 1999).

Dowody kliniczne: Brak dowodów opartych na wysokiej jakości badaniach klinicznych wspierających miejscowe stosowanie aloesu w leczeniu ran ostrych lub przewlekłych (Dat i wsp. 2012). Pomimo braku dowodów dane z kilku innych małych badań sugerują, że miejscowo aloes może być skuteczny w leczeniu oparzeń I i II stopnia, chociaż te wnioski należy traktować z ostrożnością (Maenthaisong i wsp. 2007). W dwóch randomizowanych, podwójnie ślepych, kontrolowanych badaniach klinicznych placebo żel z liści aloesu wykazał znaczące obniżenie poziomu glukozy i cholesterolu we krwi, w tym poziomu cholesterolu – lipoproteiny o niskiej gęstości (LDL) u pacjentów z hiperlipidemią, cukrzycą typu 2 i pacjentów ze stanem przedcukrzycowym/zespołem metabolicznym (Deveraj i wsp. 2013; Huseini i wsp. 2012). W innym badaniu doustnie podawany żel z aloesu wywoływał korzystny efekt kliniczny, większy od placebo, u pacjentów z aktywnym wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego (Langmead i wsp. 2004).

Dowody przedkliniczne i mechanizmy działania: Badania in vivo na zwierzętach wykazały, że aloes może przyspieszać gojenie się ran i zapobiegać postępującemu niedokrwieniu skóry spowodowanego oparzeniami, odmrożeniami i urazami elektrycznymi poprzez hamowanie tromboksanu A₂ (Heggers i wsp. 1993). Wykazano, że miejscowe stosowanie aloesu znacząco poprawia przeżywalność odmrożonej tkanki zarówno w uszach królika, jak i podczas klinicznych badań na ludziach (Reynolds i Dweck 1999). Efekty przeciwłuszczycowe zostały wykazane na myszach (Dhanabal i wsp. 2012), polisacharydy i glikoproteiny mają działanie immunomodulujące i przeciwnowotworowe (Hevrev i wsp. 2012), a kwas heksadekanowy ma działanie przeciwgrzybicze (Bawankar i wsp. 2013).

Interakcje: Raport dotyczący interakcji sugeruje, że przyjęte wewnętrznie tabletki z A. vera mogą wchodzić w interakcje z sewofluranem o działaniu znieczulającym, zwiększając jego działanie przeciwpłytkowe (Lee i wsp. 2004). Jednak w tym przypadku nie podano składu preparatu i nie odnotowano żadnych innych interakcji.

Przeciwwskazania: Do przeciwwskazań należy uczulenie na którykolwiek ze składników. W czasie ciąży można stosować aloes zewnętrznie, natomiast wewnętrznie należy unikać stosowania żelu aloesowego i ekstraktów z całych liści aloesu zarówno w okresie ciąży, jak i karmienia piersią ze względu na ich działanie stymulujące przewód pokarmowy i genotoksyczne (Rodrigues i wsp. 2012).

Działania niepożądane: Wiadomo, że preparaty z aloesu przyjmowane wewnętrznie w dużych dawkach mogą powodować zapalenie nerek. Po zastosowaniu aloesu zgłoszono dwa przypadki ostrej niewydolności nerek. Aloes może również wywoływać reakcje alergiczne i jest powiązany z powikłaniami żołądkowo-jelitowymi (uszkodzeniem okrężnicy) (Evangelos i wsp. 2005). Dwa ostre przypadki zapalenia wątroby były związane z wewnętrznym stosowaniem aloesu (Kanat i wsp. 2006). Badanie in vivo na myszach wykazało słaby efekt wzmacniający fotorakotwórczość stymulowaną światłem słonecznym żelu aloesowego i całych liści aloesu (National Toxicology Program 2010). Inne badania in vivo wykazały, że ekstrakt z liści A. vera działa drażniąco na przewód pokarmowy u myszy i szczurów oraz rakotwórczo w obrębie jelita grubego szczurów (Boudreau i wsp. 2012).

Dawkowanie: Aloes do użytku zewnętrznego można stosować bez ograniczeń; w zastosowaniu wewnętrznym producenci zalecają postępowanie zgodnie z instrukcjami, niestosowanie dużych dawek oraz unikanie długotrwałego używania.

Ogólne informacje o roślinie: Aloesy sukulentowe używano w leczeniu ran od czasów starożytnych i są wymieniane w papirusie Ebersa, ważnym medycznym tekście starożytnego Egiptu, datowanym na 1550 p.n.e. (Dat i wsp. 2012).

Piśmiennictwo

Bawankar R, Deepti VC, Singh P, Subashkumar R, Vivekanandhan G, Babu S. (2013) Evaluation of bioactive potential of an Aloe vera sterol extract. Phytotherapy Research 27(6): 864–868.

Boudreau MD, Mellick P, Olsen G, Felton R, Thorn B, Beland F. (2012) Clear evidence of carcinogenic activity by awhole leaf extract of Aloe barbadensis Miller (Aloe vera) in F344/N rats. Toxicological Sciences 131(1): 26–39.

Dat AD, Poon F, Pharm KB, Doust J. (2012) Aloe vera for treating acute and chronic wounds. Cochrane Database of Systematic Reviews (2): CD008762.

Deveraj S, Yimam M, Brownell LA, Jialal I, Singh S, Jia Q. (2013) Effects of Aloe vera supplementation in subjects with pre-diabetes/metabolic syndrome. Metabolic Syndrome and Related Disorders 11(1): 35–40.

Dhanabal SP, Dwarampudi LP, Muruganantham N, Vadivelan R. (2012) Evaluation of the antipsoriatic activity of Aloe vera leaf extract using a mouse tail model of psoriasis. Phytotherapy Research 26(4): 617–619.

Evangelos C, Spyros K, Spyros D. (2005) Henoch-Schonlein purpura associated with Aloe vera administration. European Journal of Internal Medicine 16(1): 59–60.

Harlev E, Nevo E, Lansky EP, Ofir R, Bishayee A. (2012) Anticancer potential of Aloes: antioxidant, antiproliferative, and immunostimulatory attributes. Planta Medica 78(9): 843–852.

Heggers JP, Pelley RP, Robson MC. (1993) Beneficial effects of Aloe in wound healing. Phytotherapy Research 7(7): S48–S52.

Huseini HF, Kianbakht F, Hajiaghaee R, Dabaghian FH. (2012) Anti-hyperglycemic and anti-hypercholesterolemic effects of Aloe vera leaf gel in hyperlipidemic type 2 diabetic patients: a randomized double-blind placebo-controlled clinical trial. PlantaMedica 78(4): 311–316.

Kanat O, Ozet A, Ataergin S. (2006) Aloe vera – induced acute toxic hepatitis in a healthy young man. European Journal of Internal Medicine 17(8): 589.

Langmead L, Feakins RM, Goldthorpe S, Holt H, Tsironi E, De SilvaA, Jewell DP, Rampton DS. (2004) Randomized, double-blind, placebo-controlled trial of oral Aloe vera gel for active ulcerative colitis. Alimentary Pharmacology & Therapeutics 19(7): 739–747.

Lee A, Chui PT, Aun CS, Gin T, Lau AS. (2004) Possible interaction between sevoflurane and Aloe vera. Annals of Pharmacotherapy 38(10): 1651–1654.

Maenthaisong R, Chaiyakunapruk N, Niruntraporn S, Kongkaew C. (2007) The efficacy of Aloe vera used for burn wound healing: A systematic review. Burns 33(6): 713–718.

National Toxicology Program. (2010) Photocarcinogenesis study of Aloe vera [CAS NO. 481-72-1(Aloe-emodin)] in SKH-1 mice (simulated solar light and topical application study). National Toxicology Program Technical Report Series (553): 7–33; 35–97; 99–103. Reynolds T, Dweck AC. (1999) Aloe vera gel: a review update. Journal of Ethnopharmacology 68(1–3): 3–37.

Rodríguez RE, Darias MJ, Díaz RC. (2010) Aloe vera as a functional ingredient in foods. Critical Reviews in Food Science and Nutrition 50(4): 305–326.

Arnika górska

THR

Arnica Montana L.

Synonimy: A. alpina Willd. ex Steud.; A. helvetica G.Don ex Loudon; Cyneraria cernua Thore

Rodzina: Asteraceae (Compositae) [astrowate (złożone)]

Inne nazwy zwyczajowe: Arnika górska; leopard’s bane; mountain tobacco; wolf’s bane

Nazwa leku: Arnicae flos (kwiat arniki)

Wykorzystanie do leku botanicznego: Kwiaty

Wskazania/zastosowanie: Stosowana miejscowo w leczeniu zwichnięć, stłuczeń, stanów zapalnych, złamań, obrzęków i bólu mięśni; może wspomagać leczenie chorób reumatycznych.

Uwaga: Arnika jest często przyjmowana doustnie jako preparat homeopatyczny w leczeniu lub profilaktyce siniaków, w tym pooperacyjnych, ale badanie kliniczne w tym zastosowaniu nie wykazało skuteczności.

Dowody: Istnieją pewne dowody kliniczne i długa historia stosowania preparatów z arniką w celu przyspieszenia procesu gojenia siniaków, ale nie dotyczy to innych wskazań. Jej użycie jest wiarygodne i oparte na głównych związkach aktywnych (laktonach seskwiterpenowych), które są znanymi związkami przeciwzapalnymi i są wchłaniane przez skórę.

Bezpieczeństwo: Arnika przyjmowana wewnętrznie jest toksyczna i potencjalnie śmiertelna.

Uwaga: homeopatyczne tabletki z arniki nie są toksyczne.

Główne związki chemiczne: Laktony seskwiterpenowe (w tym helenalina i arnifolina) – głównie odpowiedzialne za właściwości przeciwzapalne; flawonoidy (w tym eupafolina, hispidulina, kemferol i kwercetyna); olejek eteryczny (tymol i jego pochodne); kwasy kawowe; alkaloidy pirolizydynowe (Pharmaceutical Press Editioral Team 2013; Williamson i wsp. 2013).

Dowody kliniczne: W randomizowanym, podwójnie zaślepionym, badaniu kontrolowanym placebo wykazano, że siniaki wywołane laserem są redukowane o 20% skuteczniej przy zastosowaniu miejscowym maści z arniką w porównaniu z placebo (Leu i wsp. 2010). Mimo że arnika cieszy się dużą renomą, ponieważ może zmniejszać ból mięśni, nie ma dowodów klinicznych na poparcie tego działania. W rzeczywistości w jednym randomizowanym, podwójnie zaślepionym, kontrolowanym badaniu placebo, które oceniało wpływ miejscowego zastosowania arniki w bólach mięśni, udowodniono, że arnika nasilała bóle mięśni po 24 godzinach, chociaż nie obserwowano znaczącej różnicy również po 48 godzinach (Adkinson i wsp. 2010).

Dowody przedkliniczne i mechanizmy działania: Działanie przeciwutleniające i cytoochronne przeciw uszkodzeniom oksydacyjnym wykazano w badaniu z użyciem ekstraktu z arniki na komórkach fibroblastopodobnych myszy, wspierając tradycyjne stosowanie arniki w chorobach skóry (Craciunescu i wsp. 2012). Laktony seskwiterpenowe występujące w arnice hamują czynniki transkrypcyjne NF kappa B i NF-AT w stężeniach mikromolowych, efekt jest silny, ale również stosunkowo niespecyficzny (Bremner i Heinrich 2002; Merfort 2003). Wymienione czynniki transkrypcyjne są odpowiedzialne za regulację genów, które modulują stan zapalny.

Interakcje: Nieznane.

Przeciwwskazania: Arniki nie należy stosować wewnętrznie (z wyjątkiem homeopatycznego rozcieńczenia) i na uszkodzoną skórę. Ponieważ związki czynne wchłaniają się przez skórę, należy unikać stosowania arniki również w czasie ciąży i laktacji ze względu na brak danych dotyczących bezpieczeństwa. Arnika może powodować reakcje alergiczne u osób wrażliwych, które powinny natychmiast przerwać jej stosowanie.

Działania niepożądane: Arnika może powodować kontaktowe zapalenie skóry. Działa drażniąco na błony śluzowe i może być śmiertelna, jeśli będzie podana wewnętrznie.

Dawkowanie: Wyłącznie do użytku zewnętrznego – patrz ulotka producenta.

Ogólne informacje o roślinie: Pochodzi z górskich regionów Centralnej i Południowej Europy. Dzikie populacje arniki górskiej zmniejszają się ze względu na siedliska zwierząt i nadmierną eksploatację. W wielu miejscach jest gatunkiem chronionym. Jest uprawiana w Niemczech do użytku leczniczego.

Piśmiennictwo

Adkinson JD, Bauer DW, Chang T. (2010) The effect of topical arnica onmuscle pain. Annals of Pharmacotherapy 44(10): 1579–1584.

Bremner P, Heinrich M. (2002) Natural products as targeted modulators of the nuclear factor-kappaB-pathway. Journal of Pharmacy and Pharmacology 54(4): 453–472.

Craciunescu O, Constantin D, Gaspar A, Toma L, Utioiu E, Moldovan L. (2012) Evaluation of antioxidant and cytoprotective activities of Arnica montana L. and Artemisia absinthium L. ethanolic extracts. Chemistry Central Journal 6(1): 97.

Leu S, Havey J, White LE, Martin N, Yoo SS, Rademaker AW, Alam M. (2010) Accelerated resolution of laser-induced bruising with topical 20% arnica: a rater-blinded randomized controlled trial. British Journal of Dermatology 163(3): 557–563.

Merfort I. (2003) Arnica: new insights on the molecular mode of action of a traditional medicinal plant. Forschende Komplementärmedizin und klassischeNaturheilkunde 10(Suppl 1): 45–48.

Pharmaceutical Press Editorial Team. (2013) Herbal Medicines, 4th Edition. Pharmaceutical Press, London, UK.

Williamson EM, Driver S, Baxter K. (Eds.) (2013) Stockley’s Herbal Medicines Interactions. 2nd Edition. Pharmaceutical Press, London, UK.

Aszwaganda

Withania somnifera (L.) Dunal

Synonimy: Physalis somnifera L.; W. kansuensis K.Z.Kuang & A.M.Lu; W. microphysalis Suess

Rodzina: Solanaceae (psiankowate)

Inne nazwy zwyczajowe: Witania ospała; śpioszyn lekarski; żeń-szeń indyjski; Asagandh; zimowa wiśnia (winter cherry)

Nazwa leku: Withania somnifera radix

Wykorzystanie do leku botanicznego: Korzenie; rzadziej liście i jagody

Wskazania/zastosowanie: Ashwagandha jest uznawana za adaptogen w medycynie ziołowej rasayana w ajurwedzie, czyli wzmacnia organizm i jego zdolność do regeneracji w odpowiedzi na stres, działa również odmładzająco. Jest stosowana jako środek uspokajający w leczeniu stanów lękowych, poprawia pamięć, jest wykorzystywana w terapiach chorób neurodegeneracyjnych, redukuje stany zapalne (także stawów), obniża ciśnienie krwi, moduluje układ odpornościowy i poprawia płodność. Ostatnio jest stosowana jako terapia wspomagająca w przypadkach poważnych chorób, w tym nowotworów i chorób zakaźnych.

Dowody: Badania kliniczne i badania na zwierzętach potwierdzają zastosowanie ashwagandhy w zaburzeniach lękowych, poznawczych, neurologicznych i zwyrodnieniowych oraz w stanach zapalnych. Jej właściwości chemoprewencyjne sprawiają, że jest potencjalnie użytecznym dodatkiem u pacjentów poddawanych radioterapii i chemioterapii, jakkolwiek potrzebne są dalsze badania.

Bezpieczeństwo: Aszwaganda wydaje się bezpieczna, gdy jest przyjmowana doustnie krótkoterminowo, ale brak jest danych dotyczących bezpieczeństwa długotrwałego przyjmowania. Aszwaganda nie jest zalecana do stosowania w okresie ciąży oraz karmienia piersią lub u pacjentów z chorobami autoimmunologicznymi z powodu braku odpowiednich danych.

Główne związki chemiczne: Głównymi aktywnymi składnikami korzenia są laktony steroidowe, witanolidy, w tym witaferyna A i sitoindozydy IX i X (glikowitanolidy) oraz glikozydy acylosterylowe, w tym sitoindozydy VII i VIII. Ponadto obecne są fitosterole i alkaloidy, takie jak tropina, pseudotropina, izopelletieryna i anaferyna (Chen i wsp. 2011; Engels i Brinckmann 2013; Williamsona 2002). Z owocu została też wyizolowana seria długołańcuchowych amidów i witanoamidów (Jayaprakasami inni. 2010).

Dowody kliniczne

Dla aszwagandy przeprowadzono szereg badań klinicznych i chociaż większość zakończyła się pozytywnymi wynikami, to wiele z nich jest słabej jakości ze względu na użycie wieloskładnikowych formulacji ziół lub są zbyt małe, aby wyciągnąć jednoznaczne wnioski o skuteczności tego zioła.

Działanie uspokajające, przeciwstarzeniowe i przeciwstresowe: Dane kliniczne z kilku małych badań wspierają w pewnym stopniu jej stosowanie jako środka uspokajającego, antystresowego i wspomagającego łagodzenie lęku. Badanie kliniczne u osób w wieku 50–59 lat wykazało znaczną poprawę parametrów hemoglobiny, liczby czerwonych krwinek i melaniny we włosach; obniżony poziom cholesterolu w surowicy; szybkość sedymentacji erytrocytów zmniejszyła się, a 71,4% badanych zgłosiło wzrost sprawności seksualnej. Inne badania dały podobne wyniki (Engels i Brinckmann 2013).

Wpływ na układ odpornościowy: Dwa badania pilotażowe na ludziach wykazały, że podawanie aszwagandy w herbacie ziołowej w połączeniu z innymi ziołami zwiększyło aktywność komórek NK (natural killer) w porównaniu ze „zwykłą” herbatą (Camelia sinensis) (Bhat i wsp. 2010). W małym niekontrolowanym badaniu ekstrakt z korzenia aszwagandy nasilił aktywację komórek odpornościowych (Mikolaii wsp. 2009).

Stosowanie wspomagające chemioterapię nowotworu: Otwarte, prospektywne, nierandomizowane badanie porównawcze, obejmujące łącznie 100 pacjentek z rakiem piersi, dotyczyło zastosowania kombinacji chemioterapii z doustną ashwagandhą lub samej chemioterapii. Schematy chemioterapii były następujące: taksotere, adriamycyna i cyklofosfamid lub 5-fluorouracyl, epirubicyna i cyklofosfamid. Ekstrakt z korzenia aszwagandy podawano w dawce 2 g co 8 godzin w trakcie chemioterapii. Jakość życia i ocenę zmęczenia analizowano przed chemioterapią, w trakcie jej trwania i w jej ostatnich cyklach z użyciem EORTC QLQ-C30, Skali Zmęczenia Piper (PFS) i Skali Zmęczenia Schwartza (SCFS-6). Pacjenci w ramieniu kontrolnym mieli statystycznie istotnie wyższe wyniki zmęczenia w porównaniu z grupą badaną (p < 0,001 PFS, p < 0,003 SCFS-6), a inne objawy były słabsze w 7 z 18 objawów w grupie interwencyjnej w porównaniu z grupą kontrolną (p < 0,001) (Biswal i wsp. 2013).

Działanie przeciwzapalne: Małe, podwójnie zaślepione kontrolowane badanie placebo ziołowej formuły zawierającej aszwagandę jako główny składnik wykazało znaczące zmniejszenie bólu w zapaleniu stawów (Engels i Brinckmann 2013).

Dowody przedkliniczne i mechanizmy działania:

Istnieje wiele artykułów farmakologicznych pokazujących potencjalną przydatność aktywności ashwagandhy; niektóre z nich są opisane w kolejnych sekcjach monografii, natomiast informacje szczegółowe są dostępne w źródłach stanowiących prace przeglądowe: Williamson (2003); Vanden Berghe i wsp. (2012) oraz Chen i wsp. (2011).

Działanie uspokajające, przeciwstarzeniowe i przeciwstresowe: Wodny ekstrakt z korzenia ashwagandhy hamował tworzenie włókienek beta-amyloidu in vitro (Kumar i wsp. 2012) oraz wykazano, że witanoamidy (w owocach aszwagandy) chronią komórki PC-12 przed beta-amyloidami odpowiedzialnymi za chorobę Alzheimera (Jayaprakasam i wsp. 2010).

Działanie przeciwzapalne i immunomodulujące: Wiele badań in vitro oraz in vivo wykazało działanie przeciwzapalne i wzmacniające odporność aszwagandy, szczególnie witaferyny A, która jest jednym z najbardziej bioaktywnych związków o działaniu przeciwzapalnym, proapoptotycznym, ale także przeciwinwazyjnym i antyangiogennym (przegląd w Vanden Berghe i wsp. 2012). W modelu tocznia u myszy aszwaganda wywierała profilaktyczny wpływ na progresję choroby (Minhas i wsp. 2012).

Cytotoksyczność: Chociaż żadne badanie kliniczne nie oceniało stosowania aszwaganda w onkologii (treści te wykraczają poza zakres tej książki), z wyjątkiem włączenia jej jako terapii wspomagającej w chemioterapii (patrz wcześniejsze sekcje), badania in vitro na zwierzętach wykazały, że aszwaganda może zmniejszać proliferację komórek nowotworowych, jednocześnie zwiększając czas przeżycia zwierząt, zmniejsza też skutki uboczne chemioterapii bez ingerencji w jej właściwości przeciwnowotworowe i zwiększa efekty radioterapii przy jednoczesnym łagodzeniu niepożądanych skutków ubocznych (patrz Winters 2006).

Interakcje: Aszwaganda może nasilać uspokajające działanie innych leków, chociaż nie zgłoszono żadnych przypadków klinicznych. Istnieją ograniczone dowody sugerujące, że korzeń może zwiększać poziom hormonów tarczycy, a zatem zakłócać kontrolę niedoczynności i nadczynności tarczycy (Williamson i wsp. 2013).

Przeciwwskazania: Aszwaganda nie jest zalecana do stosowania w czasie ciąży oraz podczas karmienia piersią lub do stosowania u dzieci ze względu na brak danych dotyczących bezpieczeństwa. Ze względu na jej immunomodulujące działanie sugerowano, że aszwagandy należy unikać w chorobach autoimmunologicznych, takich jak toczeń i stwardnienie rozsiane (WHO 2009), chociaż dowody eksperymentalne sugerują, że w rzeczywistości może być pomocna (Minhas i wsp. 2012).

Działania niepożądane: W kilku badaniach na ludziach wykazano, że ashwagandha jest bezpieczna, chociaż duże dawki mogą powodować zaburzenia żołądkowo-jelitowe, wymioty i biegunkę (Engels i Brinckmann 2013; WHO 2009). Opisano przypadek tyreotoksykozy u 32-letniej kobiety po spożyciu kapsułek z aszwagandą, która zgłosiła zmęczenie jako objaw niepożądany. Po odstawieniu aszwagandy objawy ustąpiły. U myszy aszwaganda zwiększała poziom hormonów tarczycy w surowicy (opisany w Williamson i wsp. 2013).

Dawkowanie: Sproszkowany surowy lek: 3–6 g wysuszonego, sproszkowanego korzenia lub odpowiednika w formie jego wyciągu (WHO 2009). W przypadku innych produktów należy postępować zgodnie z instrukcjami producenta.

Ogólne informacje o roślinie: Aszwaganda jest jednym z najważniejszych leków roślinnych stosowanych w medycynie azjatyckiej, występuje w ponad 200 preparatach wykorzystywanych w medycynie ajurwedyjskiej, unani i siddha. Ma również znaczenie gospodarcze i jest uprawiana w kilku regionach Indii (Mirjalili i wsp. 2009). W. coagulans (Stoks) Dunal jest także używana w ajurwedzie: zawiera podobne związki, jakkolwiek danych na ten temat jest mniej.

Piśmiennictwo

Aszwaganda jest bardzo dobrze zbadana w porównaniu z wieloma innymi lekami ziołowymi. Poniżej zamieszczono wybór pozycji piśmiennictwa i ostatnich przeglądów wspierających informacje zawarte w tej monografii.

Bhat J, Damle A, Vaishnav PP, Albers R, Joshi M, Banerjee G. (2010) In vivo enhancement of natural killer cell activity through tea fortified withAyurvedic herbs. Phytotherapy Research 24(1): 129–135.

Biswal BM, Sulaiman SA, Ismail HC, Zakaria H, Musa KI. (2013) Effect of Withania somnifera (Ashwagandha) on the development of chemotherapy-induced fatigue and quality of life in breast cancer patients. Integrative Cancer Therapy 12(4): 312–322.

Chen LX, He H, Qiu F. (2011) Natural withanolides: an overview. Natural Product Reports 28(4): 705–40.

Engels G, Brinckmann J. (2013) Ashwagandha. HerbalGram 99: 1–7.

Jayaprakasam B, Padmanabhan K, Nair MG. (2010) Withanamides in Withania somnifera fruit protect PC-12 cells from beta-amyloid responsible for Alzheimer’s disease. Phytotherapy Research 24(6): 859–863.

Kumar S, Harris RJ, Seal CJ, Okello EJ. (2012) An Aqueous Extract of Withaniasomnifera Root Inhibits Amyloid β Fibril Formation in vitro. Phytotherapy Research 26(1): 113–117.

Mikolai J, Erlandsen A, Murison A, Brown KA, Gregory WL, Raman-Caplan P, Zwickey HL. (2009) In vivo effects of Ashwagandha (Withania somnifera) extract on the activation of lymphocytes. Journal of Alternative and Complementary Medicine 15(4): 423–430.

Minhas U, Minz R, Das P, Bhatnagar A. (2012) Therapeutic effect of Withania somnifera on pristane-induced model of SLE. Inflammopharmacology20(4): 195–205.

Mirjalili MH, Moyano E, Bonfill M, Cusido RM, Palazón J. (2009) Steroidal lactones from Withania somnifera, an ancient plant for modern medicine. Molecules 14: 2373–2393.

Vanden Berghe W, Sabbe L, Kaileh M, Haegeman G, Heyninck K. (2012) Molecular insight in the multifunctional activities of Withaferin A. Biochemical Pharmacology 84(10): 1282–1291.

WHO. (2009) WHO Monographs on Selected Medicinal Plants Vol. 4. WHO, Geneva, 456 pp.

Williamson EM. (Ed.) (2002) Major Herbs of Ayurveda. Dabur Research Foundation. Churchill Livingstone Elsevier, UK.

Williamson EM, Driver S, Baxter K. (Eds.) (2013) Stockley’s Herbal Medicines Interactions. 2nd Edition. Pharmaceutical Press, London, UK.

Winters M. (2006) Ancient medicine, modern use: Withania somnifera and its potential role in integrative oncology. Alternative Medicine Review 11(4): 269–277.