© Copyright by PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2021

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Recenzent: prof. dr hab. Andrzej Rajewski

Wydawca: Jolanta Jedlińska

Redaktor prowadzący: Beata Bednarczuk

Redaktor merytoryczny: Magda Mendys

Korekta: Anna Perzyńska, Agnieszka Janowska

Producent: Anna Paziewska

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwo Lekarskie: Michał Latusek

Projekt okładki i stron tytułowych: Witold Adamski

Ilustracja na okładce: Skypixel/Dreamstime

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2021r. (Wydanie I)

Warszawa 2021

ISBN 978-83-200-6524-4

Numer DOI: dx.org/10.53270/2021.003

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: BR.PZWL@pwn.pl

Bezpłatny fragment

Autorzy

Drodzy Czytelnicy!

Część II. Klinika (2)

16. Zaburzenia przywiązania - Tomasz Srebnicki

16.1. Wprowadzenie – pojęcie przywiązania

16.2. Zachowania przywiązaniowe a więź

16.3. Normatywne wzorce przywiązania

16.4. Nieprawidłowe przywiązanie jako zaburzenie

16.5. Zaburzenia współwystępujące

16.6. Diagnoza i identyfikacja problemów z przywiązaniem

16.7. Postępowanie

16.8. Leczenie farmakologiczne

16.9. Rokowanie

17. Zaburzenia stresowe pourazowe - Małgorzata Dąbkowska

17.1. Zaburzenie stresowe pourazowe (post-traumatic stress disorder, PTSD)

17.2. Ostre zaburzenie stresowe (acute stress disorder, ASD)

17.3. Zaburzenia adaptacyjne

18. Zaburzenia dysocjacyjne - Małgorzata Dąbkowska

18.1. Definicja zaburzenia

18.2. Kryteria diagnostyczne zaburzeń dysocjacyjnych w klasyfikacji DSM-5

18.3. Etiologia

18.4. Epidemiologia

18.5. Diagnoza, objawy kliniczne

18.6. Różnicowanie

18.7. Współchorobowość

18.8. Postępowanie i terapia

18.9. Podsumowanie

19. Zaburzenia psychiatryczne w przebiegu endokrynopatii - Andrzej Siwiec, Krzysztof M. Wilczyński

19.1. Wprowadzenie

19.2. Definicja zespołu psychoendokrynnego

19.3. Psychopatologia zaburzeń funkcji tarczycy

19.4. Psychopatologia zaburzeń funkcji gruczołów przytarczycznych i gospodarki wapniowo-fosforanowej

19.5. Psychopatologia zaburzeń funkcji kory nadnerczy

19.6. Wnioski końcowe

20. Zaburzenia jedzenia i odżywiania się - Małgorzata Janas-Kozik, Marta Tyszkiewicz-Nwafor, Artur Pałasz

20.1. Wprowadzenie

20.2. Jadłowstręt psychiczny

20.3. Żarłoczność psychiczna

20.4. Zaburzenie z napadami objadania się

20.5. Zaburzenie polegające na ograniczaniu/unikaniu przyjmowania pokarmów

20.6. Inne określone zaburzenia jedzenia i odżywiania się oraz nieokreślone zaburzenia jedzenia

21. Zaburzenia wydalania - Urszula Szymańska

21.1. Enuresis

21.2. Encopresis

22. Zaburzenia snu u dzieci i młodzieży - Ksymena Urbanek

22.1. Wprowadzenie

22.2. Klasyfikacje zaburzeń snu

22.3. Zaburzenia z bezsennością

22.4. Zaburzenie z nadmierną sennością

22.5. Narkolepsja

22.6. Zaburzenie okołodobowego rytmu snu i czuwania

22.7. Parasomnie

22.8. Zespół niespokojnych nóg

22.9. Inne zaburzenia ruchowe związane ze snem

23. Zaburzenia dezorganizujące, kontroli impulsów i zachowania - Tomasz Srebnicki

23.1. Wprowadzenie

23.2. Zaburzenia zachowania w DSM-5

23.3. Epidemiologia

23.4. Diagnostyka różnicowa i zaburzenia współwystępujące

23.5. Przebieg

23.6. Czy zawsze „schodzą na złą drogę”? Czynniki protekcyjne w zaburzeniach zachowania

23.7. Obraz kliniczny a wiek dziecka

23.8. Etiologia

23.9. Postępowanie

24. Zaburzenia związane z używaniem substancji psychoaktywnych - Kamil Kozera, Lena Cichoń

24.1. Wprowadzenie i podstawowe definicje

24.2. Kryteria diagnostyczne według DSM-5

24.3. Kryteria diagnostyczne według ICD-11

24.4. Etiologia zaburzeń używania substancji psychoaktywnych

24.5. Epidemiologia zaburzeń używania substancji wśród dzieci i młodzieży

24.6. Objawy kliniczne związane z używaniem SPA

24.7. Badania laboratoryjne w zaburzeniach używania substancji

24.8. Diagnoza różnicowa zaburzeń związanych z używaniem SPA

24.9. Współchorobowość w zaburzeniach używania SPA

24.10. Postępowanie w zaburzeniach używania SPA

24.11. Psychopatologia zaburzeń związanych z używaniem alkoholu etylowego

24.12. Psychopatologia zaburzeń związanych z używaniem kannabinoli

24.13. Psychopatologia zaburzeń związanych z używaniem substancji halucynogennych

24.14. Psychopatologia zaburzeń związanych z odurzaniem się substancjami wziewnymi

24.15. Psychopatologia zaburzeń związanych z używaniem opioidów

24.16. Psychopatologia zaburzeń związanych z używaniem substancji przeciwlękowych, nasennych i uspokajających

24.17. Psychopatologia zaburzeń związanych z używaniem substancji psychostymulujących

24.18. Psychopatologia zaburzeń związanych ze stosowaniem nowych substancji psychoaktywnych – tzw. dopalaczy

24.19. Inne zagadnienia związane z używaniem substancji

25. Uzależnienia behawioralne - Joanna Hyrnik

25.1. Wprowadzenie

25.2. Definicja zaburzenia

25.3. Rys historyczny

25.4. Kryteria diagnostyczne

25.5. Uwarunkowania i czynniki ryzyka

25.6. Epidemiologia

25.7. Objawy kliniczne

25.8. Diagnoza różnicowa

25.9. Współchorobowość

25.10. Leczenie

25.11. Podsumowanie

26. Zaburzenia osobowości - Anna Kaźmierczak- Mytkowska

26.1. Wprowadzenie

26.2. Dane historyczne

26.3. Kryteria diagnostyczne zaburzeń osobowości według DSM-5, sekcja II (tab. 26.1)

26.4. Etiologia zaburzenia

26.5. Epidemiologia

26.6. Objawy kliniczne

26.7. Diagnoza różnicowa

26.8. Współchorobowość

26.9. Leczenie farmakologiczne i pozafarmakologiczne według standardów NICE 2018

26.10. Podsumowanie

27. Problematyka FASD - Małgorzata Klecka, Małgorzata Janas-Kozik

27.1. Definicja choroby, zaburzenia

27.2. Dane historyczne

27.3. Kryteria diagnostyczne według DSM-5

27.4. Terminologia diagnostyczna – perspektywa historyczna

27.5. Etiologia choroby, zaburzenia – czynniki biologiczne (genetyczne), osobowościowe, środowiskowe, w tym kulturowe i społeczne

27.6. Epidemiologia

27.7. Objawy kliniczne

27.8. Procedury badawcze

27.9. Diagnoza różnicowa

27.10. Współchorobowość

27.11. Leczenie farmakologiczne i pozafarmakologiczne

27.12. Podsumowanie

28. Dziecko – ofiara przemocy w rodzinie - Gabriela Jagielska, Iwona Kacperska

28.1. Definicja

28.2. Dane historyczne i aktualny stan prawny w Polsce

28.3. Klasyfikacja według ICD-10 i DSM-5

28.4. Etiologia

28.5. Epidemiologia

28.6. Objawy kliniczne i skutki przemocy

28.7. Badania laboratoryjne i diagnoza różnicowa

28.8. Leczenie

29. Zaburzenia psychiczne w chorobach somatycznych - Agnieszka Butwicka

29.1. Epidemiologia

29.2. Etiologia i patogeneza, czynniki ryzyka

29.3. Rozpoznanie

30. Psychiatria konsultacyjna - Agnieszka Butwicka

30.1. Definicja i systemy psychiatrii konsultacyjnej

30.2. Pacjenci systemu psychiatrii konsultacyjnej

30.3. Badanie psychiatryczne i leczenie dziecka chorego somatycznie

30.4. Podsumowanie konsultacji i rekomendacje konsultanta

Część III. Terapia

31. Planowanie terapii w psychiatrii dzieci i młodzieży - Anita Bryńska, Tomasz Srebnicki, Tomasz Wolańczyk

31.1. Oddziaływania psychoterapeutyczne

31.2. Identyfikacja zasobów i słabych stron w procesie diagnozy i planowania interwencji

31.3. Planowanie oddziaływań terapeutycznych na podstawie identyfikacji zasobów i słabych stron

31.4. Leczenie farmakologiczne

32. Psychoedukacja w psychiatrii dzieci i młodzieży - Katarzyna Szamburska-Lewandowska

32.1. Wprowadzenie

32.2. Definicja psychoedukacji

32.3. Istota i cele psychoedukacji

32.4. Zaburzenia psychiczne wieku rozwojowego

32.5. Grupy odbiorców i rodzaje oddziaływań psychoedukacyjnych w psychiatrii dzieci i młodzieży

32.6. Psychoedukacja w odniesieniu do wybranych zaburzeń psychicznych wieku rozwojowego

32.7. Podsumowanie

33. Terapia poznawczo-behawioralna - Anita Bryńska

33.1. Założenia terapii poznawczo-behawioralnej

33.2. Zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi

33.3. Zaburzenia zachowania

33.4. Zaburzenia lękowe

33.5. Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne

33.6. Zaburzenia tikowe

33.7. Zaburzenia ze spektrum autyzmu

33.8. Zaburzenia depresyjne

33.9. Zaburzenia odżywiania

34. Terapia systemowa - Barbara Józefik

34.1. Definicja i rozwój podejścia

34.2. Podstawowe pojęcia: definicja systemu, pojęcie cyrkularności, rozumienie objawów

34.3. Nurty i szkoły systemowej terapii rodzin

34.4. Znaczenie systemowego podejścia i terapii rodzin w leczeniu zaburzeń emocjonalnych dzieci i młodzieży

34.5. Systemowa terapia rodzin w praktyce klinicznej

34.6. Inne formy systemowej praktyki

34.7. Podsumowanie

35. Psychoterapia psychodynamiczna - Maciej Pilecki

35.1. Definicja psychoterapii psychodynamicznej

35.2. Sigmund Freud i jego odkrycia

35.3. Rozwój myśli psychoanalitycznej i psychodynamicznej

35.4. Dzieci, młodzież, rodzina w rozumieniu psychoanalitycznym oraz psychodynamicznym

35.5. Czynniki leczące w psychoterapii psychodynamicznej

35.6. Specyfika psychoterapii psychodynamicznej dzieci i młodzieży

35.7. Wskazania do psychoterapii psychodynamicznej oraz psychoterapii psychoanalitycznej dzieci i młodzieży

35.8. Uwagi końcowe

36. Inne oddziaływania terapeutyczne (socjoterapia, arteterapia, społeczność terapeutyczna) - Anna Kaźmierczak-Mytkowska, Katarzyna Szamburska-Lewandowska

36.1. Wprowadzenie

36.2. Społeczność terapeutyczna

36.3. Psychoterapia grupowa

36.4. Socjoterapia

36.5. Arteterapia

36.6. Podsumowanie

37. Podstawy farmakoterapii - Barbara Remberk, Artur Wiśniewski, Tomasz Wolańczyk

37.1. Wprowadzenie

37.2. Odmienności farmakokinetyki leków psychotropowych u dzieci i młodzieży

37.3. Odmienności farmakodynamiczne leków psychotropowych u dzieci i młodzieży

37.4. Leki przeciwpsychotyczne

37.5. Leki przeciwdepresyjne

37.6. Leki przeciwlękowe (anksjolityki)

37.7. Alfa-2 agoniści

37.8. Leki stosowane w leczeniu ADHD

38. Farmakoterapia oparta na faktach w psychiatrii dzieci i młodzieży - Filip Rybakowski

38.1. Wprowadzenie

38.2. Neurobiologia rozwoju w kontekście mechanizmów leczenia psychofarmakologicznego

38.3. Zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi

38.4. Zaburzenia ze spektrum autyzmu

38.5. Schizofrenia i inne zaburzenia psychotyczne

38.6. Depresja

38.7. Zaburzenia afektywne dwubiegunowe

38.8. Zaburzenia lękowe

38.9. Postępowanie nieswoiste i praktyczne aspekty leczenia

Przypisy

Autorzy

dr hab. n. med. Anita Bryńska

Klinika Psychiatrii Wieku Rozwojowego

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr hab. n. med. Agnieszka Butwicka

Klinika Psychiatrii Wieku Rozwojowego

Warszawski Uniwersytet Medyczny

lek. Lena Cichoń

Katedra Psychiatrii i Psychoterapii

Oddział Kliniczny Psychiatrii i Psychoterapii Wieku Rozwojowego

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Centrum Pediatrii im. Jana Pawła II w Sosnowcu

dr n. med. Małgorzata Dąbkowska

I Klinika Psychiatrii

Katedra Psychiatrii

Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy

Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

dr n. med. Joanna Hyrnik

Centrum Pediatrii im. Jana Pawła II w Sosnowcu

Oddział Kliniczny Psychiatrii i Psychoterapii Wieku Rozwojowego

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

dr n. med. Gabriela Jagielska

Poradnia dla Dzieci i Młodzieży

Centrum CBT w Warszawie

prof. dr hab. n. med. Małgorzata Janas-Kozik

Katedra Psychiatrii i Psychoterapii

Oddział Kliniczny Psychiatrii i Psychoterapii Wieku Rozwojowego

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Centrum Pediatrii im. Jana Pawła II w Sosnowcu

prof. dr hab. n. hum. Barbara Józefik

Pracownia Psychologii i Psychoterapii Systemowej

Klinika Psychiatrii Dzieci i Młodzieży

Katedra Psychiatrii

Collegium Medicum – Uniwersytet Jagielloński w Krakowie

lek. Iwona Kacperska

Poradnia Zdrowia Psychicznego w Tarczynie

dr n. o zdr. Anna Kaźmierczak-Mytkowska

Klinika Psychiatrii Wieku Rozwojowego

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Małgorzata Klecka

Pracownia Diagnostyki i Terapii Zaburzeń Rozwojowych w Lędzinach

lek. Kamil Kozera

Katedra Psychiatrii i Psychoterapii

Oddział Kliniczny Psychiatrii i Psychoterapii Wieku Rozwojowego

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Centrum Pediatrii im. Jana Pawła II w Sosnowcu

dr hab. n. med. Artur Pałasz

Zakład Histologii

Katedra Histologii i Embriologii

Wydział Lekarski

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

dr hab. n. med. Maciej Pilecki

Klinika Psychiatrii Dzieci i Młodzieży

Katedra Psychiatrii

Collegium Medicum – Uniwersytet Jagielloński w Krakowie

dr hab. n. med. Barbara Remberk

Klinika Psychiatrii Dzieci i Młodzieży

Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

prof. dr hab. n. med. Filip Rybakowski

Klinika Psychiatrii Dorosłych

Szpital Kliniczny im. Karola Jonschera

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

dr n. med. Andrzej Siwiec

Centrum Pediatrii im. Jana Pawła II w Sosnowcu;

Oddział Kliniczny Psychiatrii i Psychoterapii Wieku Rozwojowego

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

dr n. med. Tomasz Srebnicki

Klinika Psychiatrii Wieku Rozwojowego

Warszawski Uniwersytet Medyczny

mgr Katarzyna Szamburska-Lewandowska

Klinika Psychiatrii Wieku Rozwojowego

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Urszula Szymańska

Klinika Psychiatrii Wieku Rozwojowego

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Marta Tyszkiewicz-Nwafor

Klinika Psychiatrii Dzieci i Młodzieży

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

dr n. med. Ksymena Urbanek

Centrum Zdrowia Psychicznego i Leczenia Uzależnień

Integrum w Rybniku

lek. Krzysztof M. Wilczyński

Katedra Psychiatrii i Psychoterapii

Oddział Kliniczny Psychiatrii i Psychoterapii Wieku Rozwojowego

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Centrum Pediatrii im. Jana Pawła II w Sosnowcu

dr n. med. Artur Wiśniewski

Klinika Terapii Poznawczo-Behawioralnej

SWPS Uniwersytet Humanistycznospołeczny w Warszawie

prof. dr hab. n. med. Tomasz Wolańczyk

Klinika Psychiatrii Wieku Rozwojowego

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Drodzy Czytelnicy!

Oddajemy w Wasze ręce nowy podręcznik psychiatrii dzieci i młodzieży. Jest on kolejną pozycją na rynku w tej dziedzinie.

Dlaczego niniejszy podręcznik jest bardzo potrzebny?

Składa się na to kilka powodów. Po pierwsze, ostatnie wydanie Psychiatrii dzieci i młodzieży pod redakcją Ireny Namysłowskiej zostało opublikowane w 2012 roku. Już w 2013 roku wydano piątą wersję książki Podręcznik diagnostyczny i statystyczny zaburzeń psychicznych (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – DSM-5), który wprowadził nowatorskie spojrzenie na zaburzenia i choroby psychiczne oraz stał się podstawą do tworzenia nowej klasyfikacji europejskiej – ICD-11. Po drugie, wprowadzono nowe leki do leczenia w psychiatrii dzieci i młodzieży, jak również poszerzono diagnostykę w zakresie zaburzeń neurorozwojowych. Dokonała się także weryfikacja diagnozy w wieku rozwojowym w zakresie zaburzeń afektywnych, dostrzeżono nowe diagnozy, do chwili obecnej niemające kryteriów diagnostycznych jednostek w kategorii zaburzeń odżywiania, wyodrębniono katatonię jako zespół objawów towarzyszący różnym zaburzeniom, zmodyfikowano diagnostykę psychologiczną. Po trzecie, wszyscy Autorzy, którzy uczynili nam ten zaszczyt i przyjęli zaproszenie do napisania poszczególnych rozdziałów, są albo autorytetami w swojej dziedzinie, albo wspaniałymi klinicystami i praktykami.

Pojawia się również pytanie szersze: Dlaczego w czasach lawinowego rozwoju nauk medycznych, w tym psychiatrii dziecięcej, powstają podręczniki?

Przecież co miesiąc internetowe bazy danych udostępniają Czytelnikom kolejne artykuły z nowymi wynikami badań. Ale może właśnie w czasach naporu coraz to nowych informacji lekarzowi niezbędny jest solidny, uniwersytecki podręcznik, oparty na danych nowych, ale – co nieuniknione – nie tyle najnowszych, ile zawierających wiedzę, którą znacznie trudniej znaleźć: nie tylko o tym, jakie są kryteria diagnostyczne, ale jak o nie zapytać. Nie tylko, czym leczyć, ale jak to robić. Jak napisano powyżej, zaproszeni do współpracy znakomici naukowcy, a także praktycy, potrafiący dzielić się swoją wiedzą z innymi, odpowiedzieli na powyższe pytania.

Obszerny materiał podręcznika został podzielony na dwa tomy. Całość zagadnień przedstawiono w trzech częściach – Podstawy, Klinika, Terapia.

W części Podstawy znalazły się widomości z zakresu historii, systemów klasyfikacyjnych i diagnostycznych, omówiono prawidłowy rozwój dziecka oraz epidemiologię zaburzeń w psychiatrii dzieci i młodzieży. Przedstawiono wywiad oraz badania psychiatryczne dziecka i adolescenta, badanie psychologiczne wraz z rolą kwestionariuszy i testów psychologicznych, badanie neurologiczne, neuroobrazujące i neurofizjologiczne oraz narzędzia diagnostyczne do oceny nasilenia objawów psychopatologicznych. Omówiono szeroko aspekty prawne w psychiatrii dzieci i młodzieży oraz psychiatrię sądową nieletnich.

Część Klinika rozpoczyna się już w tomie pierwszym i obejmuje zaburzenia: neurorozwojowe, należące do spektrum schizofrenii i innych zaburzeń psychotycznych, afektywne u dzieci i młodzieży, lękowe, obsesyjno-kompulsyjne i inne z nimi związane.

W części klinicznej tomu drugiego omówiono zaburzenia związane z traumą i stresem, zaburzenia stresowe pourazowe wraz z ostrymi zaburzeniami stresowymi i zaburzeniami adaptacyjnymi. Kolejno przedstawiono zaburzenia dysocjacyjne, zaburzenia z objawami somatycznymi i pokrewne, zaburzenia jedzenia i odżywia wraz z tymi niesklasyfikowanymi, zaburzenia wydalania, snu i czuwania, niszczycielskie i kontroli impulsów, zaburzenia związane z uzależnieniami, uzależnienia behawioralne, zaburzenia osobowości, problematykę FASD oraz dziecka jako ofiary przemocy w rodzinie, zaburzenia psychiczne w chorobach somatycznych i psychiatrię konsultacyjną.

W części Terapia omówiono planowanie terapii w psychiatrii dzieci i młodzieży, psychoedukację, terapię behawioralno-poznawczą, systemową i psychodynamiczną. Przedstawiono również zasady socjoterapii, arteterapii oraz społeczności terapeutycznej, a na zakończenie omówiono farmakoterapię w psychiatrii dzieci i młodzieży.

Dlaczego warto zagłębić się w lekturę przedstawianego podręcznika psychiatrii dzieci i młodzieży?

Dzięki wszystkim Autorom podręcznik został napisany w oparciu o najnowszą wiedzę, odwołuje się do nowoczesnych systemów klasyfikacyjnych (DSM-5, ICD-11), jak również obejmuje najbardziej aktualną farmakoterapię oraz oddziaływania pozafarmakologiczne. Przybliża on lekarzom specjalizującym się w dziedzinie psychiatrii dzieci i młodzieży, psychiatrii, psychologom, neurologom dziecięcym, pediatrom oraz psychoterapeutom zagadnienia i obszary związane z tą dziedziną.

Jest on godnym, nowoczesnym, napisanym przejrzyście, następcą wszystkich poprzednich podręczników psychiatrii dzieci i młodzieży, który według naszej oceny, dobrze się czyta.

Z życzeniami dobrej satysfakcjonującej lektury redaktorzy naukowi – Małgorzata Janas-Kozik i Tomasz Wolańczyk

Część II.
Klinika (2)

16

Zaburzenia przywiązania
Tomasz Srebnicki

16.1. Wprowadzenie – pojęcie przywiązania

Przywiązanie (attachment) definiuje się jako występującą głównie u niemowląt i młodszych dzieci tendencję do polegania na rodzicu jako źródle pocieszenia, ochrony lub opieki. Celem przywiązania jest zwiększenie prawdopodobieństwa przetrwania jednostki w celu dalszej reprodukcji.

Tendencja ta (obserwowana u wszystkich ssaków, w tym przede wszystkim u naczelnych) jest zatem skutkiem wykształconej w procesie ewolucji formy adaptacji dojrzewającego potomstwa do warunków zewnętrznych niosących potencjalne zagrożenia dla przeżycia wobec stosunkowo powolnego (w porównaniu z innymi gatunkami) dojrzewania do poziomu umożliwiającego samodzielne funkcjonowanie.

Podkreśla się bardzo ograniczony wpływ czynników genetycznych w rozwoju przywiązania u niemowląt i dzieci w wieku przedszkolnym.

16.2. Zachowania przywiązaniowe a więź

Zachowaniem przywiązaniowym jest każda zorganizowana forma zachowania, która ma na celu uzyskanie bliskości opiekuna w reakcji na realny lub postrzegany stresor. Oznacza to, że sama forma (czyli to, co można zobaczyć i opisać) zachowania nie pozwala na określenie, czy dane zachowanie odgrywa rolę zachowania przywiązaniowego – można to określić wyłącznie w procesie diagnozy funkcji (czyli celu) badanej formy zachowania.

Co do zasady u dzieci każda forma zachowania może być ukierunkowana na uzyskanie poczucia bezpieczeństwa i nie jest możliwe opisanie wszystkich form zachowań, które mogą potencjalnie pełnić tę funkcję. Oznacza to, że nawet najbardziej dziwaczne idiosynkratyczne przejawy dziecięcych zachowań mogą być zachowaniami przywiązaniowymi. W tabeli 16.1 przedstawiono charakterystykę zachowań przywiązaniowych.

Tabela 16.1.

Charakterystyka zachowań przywiązaniowych

■ Przywoływanie lub komunikacja odległa (np. nawoływanie, płacz, rzucanie się na podłogę)

■ Dążenie do fizycznej bliskości (np. wyciąganie rączek, podbieganie do opiekuna, sprawdzanie, gdzie przebywa opiekun)

■ Zachowania ukierunkowane na podtrzymanie kontaktu (np. trzymanie za rękę, wymuszanie kontaktu wzrokowego, przywieranie)

Pojęcie więzi odnosi się do stabilnej w czasie tendencji do polegania na wybranej osobie (najczęściej rodzicu) w sytuacjach stresu.

16.3. Normatywne wzorce przywiązania

Uznanym autorytetem w dziedzinie badań naturalistycznych nad przywiązaniem była Mary Ainsworth – twórczyni procedury obcej sytuacji (POS) pozwalającej na ocenę przywiązania u niemowląt.

Procedura obcej sytuacji (POS) – co to jest?

W 1965 roku psycholożka Mary Ainsworth stworzyła złoty standard badania więzi, czyli procedurę obcej sytuacji. Polega ona na 20-minutowej obserwacji dzieci (w jej badaniu były to dzieci w wieku między 12. a 18. miesiącem życia), najpierw w sytuacji wspólnej z matką, a następnie podczas dwukrotnej 3-minutowej separacji, podczas której matka wychodzi, a dziecko zostaje z obcą osobą.

Opracowany przez badaczkę system kodowania pozwolił na dokonanie kategorialnej klasyfikacji zachowań przywiązaniowych w dwóch szerokich grupach.

Grupa pierwsza opisuje przywiązanie bezpieczne. Zawiera się w niej typ B przywiązania (przywiązanie bezpieczne). Druga grupa określa przywiązanie pozabezpieczne i obejmuje trzy podtypy: typ A (przywiązanie unikające – avoidant), typ C (przywiązanie ambiwalentne – resistant) oraz typ D (przywiązanie zdezorganizowane – disorganized) (tab. 16.2).

Tabela 16.2.

Profile przywiązania

Profil przywiązania

Typy i ich charakterystyka

Grupa I: przywiązanie bezpieczne

Przywiązanie bezpieczne (typ B) – dziecko traktuje opiekuna jako bezpieczną bazę dla eksploracji oraz źródło pocieszenia w sytuacji odczuwanego dyskomfortu. Jest bezsprzecznie świadome braku jego obecności przy separacji. Kiedy opiekun wróci, dziecko wita się z nim z uśmiechem, przybliżeniem, gestem albo wokalizacją oraz poszukuje kontaktu w sytuacji odczuwanego dyskomfortu. Kontakt jest wzajemnie komfortowy, a dziecko jest w stanie powrócić do zabawy.

Grupa II: przywiązanie pozabezpieczne

Przywiązanie lękowo-unikające (insecure-avoidant – typ A) – dziecko wydaje się bardziej zainteresowane otoczeniem niż opiekunem w trakcie procedury obcej sytuacji. Sam moment separacji od opiekuna nie powoduje reakcji protestu. Po powrocie opiekuna dziecko ignoruje go albo aktywnie unika kontaktu.

Przywiązanie lękowo-ambiwalentne (insecure-ambivalent – typ C) – dziecko preferuje kontakt z opiekunem bardziej niż eksplorowanie otoczenia albo eksploracja jest ograniczona. W momencie separacji okazuje wyraźne oznaki stresu. Po powrocie opiekuna dziecko wykazuje złość wobec niego i/lub jest niemożliwe uspokojenie go. Kontakt z matką nie jest efektywny w kontekście regulacji stanu emocjonalnego dziecka lub wspierania powrotu do zabawy.

Przywiązanie zdezorganizowane (insecure-disorganized – typ D) – zachowaniu dziecka brakuje zorganizowanej i spójnej strategii w relacji z opiekunem.

Z perspektywy psychiatrii dzieci i młodzieży szczególną uwagę zwraca przywiązanie zdezorganizowane jako najsilniej powiązane z ryzykiem rozwoju psychopatologii. Do najważniejszych czynników wpływających na ukształtowanie się tego typu przywiązania zalicza się maltretowanie dziecka oraz ekstremalny brak wrażliwości rodzicielskiej.

Badania wskazują, że około 65% niemowląt przejawia przywiązanie bezpieczne, 15% – unikające, 10% – ambiwalentne, a 15% – zdezorganizowane.

Opisane normatywne warianty przywiązania nie są tożsame z jednostkami nozologicznymi ujętymi w klasyfikacjach. Mimo to wskazane jest, aby w procesie diagnozy i planowania postępowania uwzględniać także warianty przywiązania ze względu na bardzo dobrze udokumentowaną skuteczność interwencji prewencyjnych w zmniejszeniu nasilenia problemów emocjonalnych, behawioralnych i społecznych u dzieci.

16.4. Nieprawidłowe przywiązanie jako zaburzenie

Zaburzenie przywiązania jako diagnoza ujęte jest w DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – Podręcznik diagnostyczny i statystyczny zaburzeń psychicznych) w grupie zaburzeń pourazowych i związanych z czynnikiem stresowym. Przyczyny (stresory) związane z pojawieniem się zaburzenia są podane wprost, a ich wystąpienie musi być potwierdzone.

Wyróżnia się dwa podtypy zaburzenia przywiązania:

■  reaktywne zaburzenia przywiązania (reactive attachment disorder, RAD);

■ zaburzenia polegające na nadmiernej łatwości nawiązywania stosunków społecznych (disinhibited social attachment disorder, DSAD).

Reaktywne zaburzenia przywiązania (tab. 16.3) charakteryzują się:

■ ekstremalnym wycofaniem;

■ brakiem jasno zdefiniowanej figury przywiązania;

■ brakiem tendencji do poszukiwania pocieszenia ze strony innych w sytuacji dyskomfortu;

■ brakiem wzajemności i reaktywności w kontaktach społecznych.

W celu ustalenia diagnozy konieczne jest stwierdzenie występowania skrajności w zakresie niewystarczającej opieki związanej z deprywacją podstawowych potrzeb dziecka, takich jak:

■ zaniedbanie lub pozbawianie kontaktów społecznych;

■ powtarzające się zmiany podstawowych opiekunów;

■ wychowywanie się w nietypowych warunkach.

Czynniki te stanowią przyczynę zakłóceń w zakresie zachowania charakteryzujących się utrwalonym wzorcem powściągliwych i wycofanych emocjonalnie zachowań wobec opiekunów. Dziecko nie poszukuje pocieszenia w trudnych sytuacjach, ale też nie reaguje na pocieszanie. Ponadto obserwuje się przewlekłe zakłócenia w funkcjonowaniu społecznym i emocjonalnym przejawiające się minimalną zdolnością do społecznego i emocjonalnego reagowania na inne osoby, ograniczoną zdolnością do pozytywnych reakcji emocjonalnych, a także epizodami trudnej do wyjaśnienia drażliwości, smutku i lęku nawet podczas niezagrażających interakcji z dorosłymi opiekunami. Do ustalenia rozpoznania wymagane jest ukończenie 5. roku życia.

Tabela 16.3.

Reaktywne zaburzenia więzi (313.89 według klasyfikacji DSM-5)

A. Utrwalony wzorzec powściągliwych i wycofanych emocjonalnie zachowań wobec dorosłych opiekunów manifestujący się poprzez oba z wymienionych:

1. Dziecko rzadko lub prawie nigdy nie szuka pocieszenia w trudnej sytuacji.

2. Dziecko rzadko lub prawie nigdy nie reaguje na pocieszanie w trudnej sytuacji.

B. Przewlekłe zakłócenie społeczne i emocjonalne charakteryzujące się co najmniej dwoma spośród wymienionych:

1. Minimalna zdolność do społecznego i emocjonalnego reagowania na inne osoby.

2. Ograniczona zdolność do pozytywnych reakcji emocjonalnych.

3. Epizody trudnej do wyjaśnienia drażliwości, smutku i lęku, występujących nawet podczas niezagrażających interakcji z dorosłymi opiekunami.

C. Dziecko doświadczyło szeregu skrajności w zakresie niewystarczającej opieki, co definiuje się jako co najmniej dwa spośród wymienionych:

1. Zaniedbanie lub pozbawienie społecznych kontaktów, przybierające formę nieustannego braku poczucia bezpieczeństwa, stymulacji i miłości wymaganych od dorosłych opiekunów.

2. Powtarzające się zmiany podstawowych opiekunów, które ograniczają możliwość rozwoju stabilnego przywiązania (np. częste zmiany w rodzinach zastępczych).

3. Wychowywanie się w nietypowych warunkach, co znacząco ogranicza możliwość rozwoju stabilnego przywiązania (np. w instytucjach z dużą liczbą dzieci przypadających na jednego opiekuna).

D. Jakość opieki opisana w kryterium C jest uznawana za przyczynę zakłóceń w zakresie zachowania, opisanych w kryterium A (np. zakłócenia z kryterium A pojawiają się w odpowiedzi na brak właściwej opieki, opisanej w kryterium C).

E. Nie zostały spełnione kryteria dla rozpoznania zaburzenia należącego do spektrum autyzmu.

F. Zakłócenie jest wyraźnie widoczne przed 5. rokiem życia.

G. Wiek rozwojowy dziecka wynosi co najmniej 9 miesięcy.

Należy określić, czy zaburzenie jest utrwalone, tj. jego objawy utrzymują się dłużej niż przez 12 miesięcy.

Należy uwzględnić aktualne uszczegółowienie ciężkości – reaktywne zaburzenie więzi jest określane jako ciężkie, jeśli u danego dziecka występują wszystkie jego objawy, których nasilenie utrzymuje się na względnie wysokim poziomie.

Zaburzenia polegające na nadmiernej łatwości nawiązywania stosunków społecznych (tab. 16.4) przyczynowo są związane z identycznymi czynnikami jak reaktywne zaburzenia więzi. Odmienności obserwuje się jednak na poziomie behawioralnym. Omawianie zaburzenie przejawia się atypowym nawiązywaniem relacji społecznych charakteryzującym się:

■ aktywnym podchodzeniem i nawiązywaniem kontaktu z nieznajomymi dorosłymi w formie zmniejszonej lub nieobecnej powściągliwości w zakresie zbliżania się do nich;

■ nawiązywaniem kontaktu niespójnego z normami kulturowymi i wiekiem;

■ przesadnie przyjaznymi zachowaniami lub kontaktami słownymi;

■ zmniejszoną lub nieobecną potrzebą spoglądania za siebie w trakcie oddalania się z osobą nieznajomą;

■ chęcią oddalania się z osobą nieznajomą z niewielkim wahaniem lub bez wahania.

Opisane wzorce nie mogą się ograniczać do zachowań o charakterze impulsywnym i muszą występować także wtedy, gdy dziecko przejawia wystarczające zaangażowanie oraz oznaki samokontroli.

W kryteriach dla RAD i DSAD wymagane jest, aby wiek rozwojowy dziecka wynosił co najmniej 9 miesięcy. Próg ten jest związany z rozwojową gotowością do nawiązywania kontaktów społecznych.

Tabela 16.4.

Zaburzenie polegające na nadmiernej łatwości nawiązywania stosunków społecznych (313.89 według klasyfikacji DSM-5)

A. Wzorzec zachowań, w którym dziecko aktywnie podchodzi i nawiązuje kontakt z nieznajomymi dorosłymi oraz co najmniej dwa z następujących:

1. Zmniejszona lub nieobecna powściągliwość w zakresie zbliżania się do nieznajomych dorosłych i nawiązywania z nimi kontaktu.

2. Przesadnie przyjazne zachowania lub kontakty słowne (niespójne z normami kulturowymi i przekraczające granice społeczne właściwe dla danego wieku).

3. Zmniejszona lub nieobecna potrzeba spoglądania za siebie w trakcie oddalania się z osobą nieznajomą, nawet w nieprzyjaznych warunkach.

4. Chęć oddalenia się z osobą nieznajomą z niewielkim wahaniem lub bez wahania.

B. Zachowania opisane w kryterium A nie ograniczają się jedynie do zachowań impulsywnych (jak w ADHD), ale uwzględniają także zachowania niedostosowane społecznie.

C. Dziecko doświadczyło szeregu skrajności w zakresie niewystarczającej opieki, co definiuje się jako co najmniej dwa spośród wymienionych:

1. Zaniedbanie lub pozbawienie społecznych kontaktów, przybierające formę nieustannego braku poczucia bezpieczeństwa, stymulacji i miłości wymaganych od dorosłych opiekunów.

2. Powtarzające się zmiany podstawowych opiekunów, które ograniczają możliwość rozwoju stabilnego przywiązania (np. częste zmiany w rodzinach zastępczych).

3. Wychowywanie się w nietypowych warunkach, co znacząco ogranicza możliwość rozwoju stabilnego przywiązania (np. w instytucjach z dużą liczbą dzieci przypadających na jednego opiekuna).

D. Jakość opieki opisana w kryterium C jest uznawana za przyczynę zakłóceń w zakresie zachowania, opisanych w kryterium A (np. zakłócenia z kryterium A pojawiają się w odpowiedzi na brak właściwej opieki, opisanej w kryterium C).

E. Wiek rozwojowy dziecka wynosi co najmniej 9 miesięcy.

Należy określić, czy zaburzenie jest utrwalone, tj. czy jego objawy utrzymują się dłużej niż przez 12 miesięcy.

Należy uwzględnić aktualne uszczegółowienie ciężkości – zaburzenie polegające na nadmiernej łatwości nawiązywania stosunków społecznych jest określane jako ciężkie, jeżeli u danego dziecka występują wszystkie jego objawy, których nasilenie utrzymuje się na względnie wysokim poziomie.

ADHD (attention deficit hiperactivity disorder) – zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi.

16.5. Zaburzenia współwystępujące

Do najczęstszych zaburzeń współwystępujących zalicza się:

■ zachowania o charakterze antyspołecznym;

■ zaburzenia zachowania;

■ zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (attention deficit hiperactivity disorder, ADHD);

■ zaburzenia ze spektrum autyzmu;

■ zaburzenia lękowe (przede wszystkim zespołu stresu pourazowego – postraumatic stress disorder, PTSD).

Uwaga! W przypadku dzieci z zespołem Williamsa (spowodowanym delecją około 26 genów na chromosomie 7.), które w obrazie klinicznym przejawiają zachowania przypominające te opisane w kryteriach dla zaburzenia polegającego na nadmiernej łatwości nawiązywania kontaktów społecznych (DSAD), do postawienia diagnozy DSAD konieczne jest istnienie dowodów na zaniedbanie lub nieobecność rodziców.

16.6. Diagnoza i identyfikacja problemów z przywiązaniem

Diagnoza musi być przeprowadzona z uwzględnieniem kryteriów diagnostycznych i powinna obejmować:

■ ocenę wzorców przywiązania i tworzenia relacji przez dziecko;

■ ocenę funkcjonowania placówek, w których ewentualnie przebywało dziecko (z uwzględnieniem jakości relacji, źródeł pomocy);

■ ocenę wrażliwości rodzicielskiej, obecność konfliktów między rodzicami, nadużywanie przez nich substancji psychoaktywnych, występowanie problemów psychicznych oraz doświadczenie maltretowania lub traumy w historii rodziców.

Uwaga! Nie należy proponować testów genetycznych (w tym badających polimorfizm genów) w celu określenia ryzyka lub ustalenia diagnozy problemów z przywiązaniem.

16.7. Postępowanie

Wbrew powszechnym stereotypom wdrożenie interwencji jest możliwe zarówno w przypadku stwierdzenia pozabezpiecznych normatywnych wzorców przywiązania, jak i postawienia diagnoz formalnych.

Naczelną zasadą postępowania z dziećmi, u których zdiagnozowano zaburzenia przywiązania, jest zapewnienie stabilności dzięki zindywidualizowanej i skoordynowanej współpracy profesjonalistów z możliwie jak największym zaangażowaniem rodziców dziecka. Rodzaj oddziaływań jest uzależniony od:

■ wieku dziecka;

■ poziomu nasilenia problemów z przywiązaniem;

■ zaburzeń współwystępujących;

■ obecności czynników utrudniających lub uniemożliwiających modyfikację problemów związanych z przywiązaniem.

W każdym przypadku interwencje powinny uwzględniać także sytuację prawno-bytową dziecka, jak również potrzeby rozwojowe specyficzne dla wieku.

W przypadku dziecka w wieku przedszkolnym, które obciążone jest dużym ryzykiem umieszczenia w pieczy zastępczej i u którego stwierdzono występowanie lub ryzyko problemów z przywiązaniem i mieszkającego z rodzicami, postępowanie polega na:

■ wprowadzeniu oddziaływań terapeutycznych w formie warsztatów wspomagających rodziców w wychowaniu dziecka i radzeniu sobie z jego emocjami;

■ nauce identyfikacji znaczenia zachowań dziecka;

■ nauce pozytywnego reagowania na emocje dziecka;

■ wycofaniu zachowań, które mogą wprawiać dziecko w przerażenie;

■ udzieleniu wsparcia w radzeniu sobie z własnymi emocjami w relacjach z dzieckiem.

W przypadku odmowy współpracy przez rodziców osoby koordynujące dany przypadek powinny dokonać ponownego jego przeglądu w celu ustalenia zasobów, a następnie wprowadzić interwencję bezpośrednio w środowisku wychowawczym dziecka.

Jeżeli dziecko było maltretowane lub istnieje takie podejrzenie, należy rozważyć oddziaływania terapeutyczne ukierunkowane na poprawę jakości przywiązania pod warunkiem skutecznego monitorowania bezpieczeństwa dziecka. Oddziaływania terapeutyczne powinny opierać się na modelu Cicchetti i Toth.

W przypadku dziecka w wieku szkolnym mieszkającego z rodzicami obciążonego wysokim stopniem ryzyka umieszczenia w placówce zastępczej, u którego stwierdzono ryzyko lub występowanie problemów z przywiązaniem, zalecane jest wdrożenie:

■ treningu wrażliwości rodzicielskiej;

■ treningu umiejętności wychowawczych opartego na założeniach terapii behawioralnej ukierunkowanego na trenowanie umiejętności radzenia sobie z zachowaniami dziecka, wzmacnianie wrażliwych reakcji, a także poprawę jakości rodzicielstwa oraz zadań domowych utrwalających nabyte umiejętności.

Model Cicchetti i Toth – co to jest?

Model Cicchetti i Toth jest rodzajem interwencji zapobiegawczej ukierunkowanej na rozwój bezpiecznego przywiązania niemowląt z grup ryzyka, stworzonym na podstawie metaanaliz interwencji zapobiegawczych opartych na teorii przywiązania i uzupełnionych o interwencje poznawczo-behawioralne. Do głównych komponentów modelu należą:

■ praca w diadzie matka–dziecko ukierunkowana na identyfikację nieprawidłowych reakcji na zachowania niemowlęcia oraz umieszczenie ich w doświadczeniach własnych matki; celem jest zwiększenie responsywności i wrażliwości rodzicielskiej oraz dostrajania się do dziecka i wspierania jego autonomii;

■ intensywne oddziaływania w środowisku pacjenta, których celem jest nauczenie m.in. umiejętności rodzicielskich, technik radzenia sobie ze stresem (w tym relaksacji i umiejętności rozwiązywania problemów), rozbudowa wsparcia społecznego oraz praca nad wzmocnieniem satysfakcji z życia.

Skuteczność oddziaływań – rozumiana jako reorganizacja przywiązania z lękowego w bezpieczne – została wykazana m.in. w przypadku dzieci matek cierpiących na depresję oraz dzieci przebywających w rodzinach stosujących przemoc.

W przypadku dziecka w wieku szkolnym, które było maltretowane lub wobec którego istnieje podejrzenie maltretowania, obciążonego wysokim stopniem ryzyka umieszczenia placówce zastępczej, należy rozważyć przeprowadzenie treningu wrażliwości rodzicielskiej i treningu umiejętności wychowawczych opartego na założeniach terapii behawioralnej pod warunkiem zapewnienia skutecznego monitoringu bezpieczeństwa dziecka.

Trening taki powinien obejmować:

■ kształtowanie umiejętności stawiania granic i zarządzania zachowaniem dziecka;

■ wzmacnianie wrażliwej responsywności u rodzica;

■ poprawę jakości rodzicielstwa;

■ zadania domowe mające na celu utrwalenie nabytych umiejętności.

Jeżeli u dziecka stwierdzono maltretowanie i przejawia ono cechy lub spełnia kryteria dla PTSD), należy wprowadzić odpowiednie interwencje terapeutyczne ukierunkowane na objawy tego zaburzenia (np. terapię poznawczo-behawioralną ukierunkowaną na traumę – trauma-focused cognitive-behavioural therapy).

W przypadku gdy dziecko ma być umieszczone w opiece zastępczej, należy zadbać o to, by:

■ ten rodzaj interwencji był zaplanowany, a nie stanowił odpowiedź czy reakcję na kryzys;

■ w proces umieszczenia w placówce byli (w miarę możliwości) zaangażowani rodzice lub obecni opiekunowie oraz samo dziecko; ważne jest wyjaśnienie powodu przeniesienia, stopniowe zapoznawanie dziecka z nowym miejscem oraz umożliwienie zadawania pytań i podejmowania decyzji; jeżeli leży to w interesie dziecka, trzeba zapewnić mu wsparcie w podtrzymywaniu relacji z poprzednimi opiekunami lub rodzicami.

W przypadku dokonanego umieszczenia dziecka w placówce opiekuńczo-wychowawczej wskazane jest:

■ przebywanie pod opieką jednej osoby posiadającej stale udoskonalane kwalifikacje w zakresie stosowania metod wrażliwego rodzicielstwa;

■ zapewnienie wspomagania optymalnego rozwoju fizycznego i seksualnego dziecka;

■ wspieranie przejścia w okres dojrzewania;

■ adekwatne reagowanie na emocje związane z rodzicami biologicznymi i rodziną pochodzenia;

■ zapewnienie wsparcia związanego z podtrzymaniem ciągłości historii życia uwzględniającego funkcjonowanie rodziny, znaczących osób, a także możliwości dostępu do miejsc, w których dziecko przebywało wcześniej.

Zespół zarządzający danym przypadkiem musi także zapewnić dziecku odpowiednie wsparcie w środowisku szkolnym w zakresie ochrony przed stygmatyzacją, etykietowaniem i przemocą rówieśniczą, jeżeli są one powodem absencji szkolnych.

W środowisku szkolnym pieczę nad dzieckiem powinien sprawować dedykowany nauczyciel, który dysponuje pełną wiedzą na temat dziecka, stanowi podstawowe źródło opieki, a także pomaga dziecku w nawiązywaniu i podtrzymywaniu nowych relacji.

16.8. Leczenie farmakologiczne

Nie należy proponować oddziaływań farmakologicznych w celu leczenia zaburzeń przywiązania. W przypadku zdiagnozowania zaburzeń współwystępujących należy postępować zgodnie z wytycznymi odnośnie do ich leczenia.

16.9. Rokowanie

Korzystna odpowiedź na interwencje wiąże się przede wszystkim z rodzajem problemu z przywiązaniem. W przypadku dzieci z normatywnymi, lecz pozabezpiecznymi wzorcami przywiązania reakcja na leczenie jest obiecujące. W przypadku rozpoznań klinicznych poprawę funkcjonowania obserwuje się u dzieci z RAD, które zostały umieszczone w rodzinach zapewniających bezpieczną opiekę. W efekcie dość często uczą się one nawiązywać ufne relacje przywiązaniowe. W przypadku dzieci z DSAD najczęściej można zauważyć utrzymywanie się objawów mimo umieszczenia w optymalnych warunkach wychowanych, co pośrednio wskazuje na gorsze rokowanie w tej grupie pacjentów.

W tabeli 16.5 zebrano przykładowe formy zaniedbania i deprywacji potrzeb dzieci.

Tabela 16.5.

Przykładowe formy zaniedbania i deprywacji potrzeb dzieci

■ Zachowania wzbudzające przerażenie (np. grożenie śmiercią, porzuceniem, oddaniem do domu dziecka)

■ Obsadzanie dziecka w roli nieobecnego partnera

■ Odizolowanie od wspólnego spożywania posiłków

■ Zezwalanie na wielogodzinne przesiadywanie przed telewizorem i/lub komputerem

■ Brak nadzoru rodzicielskiego

■ Karmienie dziecka w sposób przyczyniający się do problemów ze zdrowiem

■ Ignorowanie sygnałów dyskomfortu u dziecka

■ Karanie ciszą, obrażanie się

■ Obwinianie dziecka

■ Izolowanie od grupy rówieśniczej

■ Wszelkie formy przemocy

■ Zmuszanie do przekraczającej zasoby dziecka opieki nad rodzeństwem lub osobą dorosłą

■ Stawianie wysokich wymagań przy braku wsparcia

■ Negowanie lub obśmiewanie zgłaszanych przez dziecko trudności

■ Uniemożliwianie dostępu do zabawek, gadżetów, aktywności czy zainteresowań obecnych w otoczeniu rówieśniczym dziecka

Piśmiennictwo

1. American Psychiatric Association: Kryteria diagnostyczne z DSM-5. Edra Urban & Partner, Wrocław 2015.

2. Cicchetti D., Rogosch F.A., Toth S.L.: Fostering secure attachment in infants in maltreating families through preventive interventions. Develop. Psychopathol. 2006, 18(3): 623–649.

3. Morrison J., Klegel K.: Wywiad diagnostyczny z dziećmi i młodzieżą. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2018.

4. Skuse D., Bruce H., Dowdey L., Mrazek D.: Child Psychology and Psychiatry: Frameworks for Clinical Training and Practice (wyd. 3). Willey Blackwell, New York 2011.

5. www.nice.org.uk/guidance/ng26.

6. Zeanah C.H., Gleason M.M.: Annual research review: Attachment disorders in early childhood – clinical presentation, causes, correlates, and treatment. J. Child Psychol. Psychiatry 2015, 56(3): 207–222.

17

Zaburzenia stresowe pourazowe
Małgorzata Dąbkowska

17.1. Zaburzenie stresowe pourazowe (post-traumatic stress disorder, PTSD)

17.1.1. Definicja stresora i zaburzenia stresowego pourazowego

Zaburzenie stresowe pourazowe (post-traumatic stress disorder, PTSD) jest to zespół charakterystycznych objawów pojawiających się wskutek znalezienia się w sytuacji traumatycznej, będącej źródłem silnych, negatywnych emocji związanych z zagrożeniem życia bądź poważnym zranieniem czy zagrożeniem fizycznej integralności. Cechą charakterystyczną zaburzenia jest fakt długotrwałego występowania reakcji po pewnym okresie inkubacji objawów (od miesiąca wzwyż), zanim dadzą o sobie znać. PTSD to zaburzenie, w którym czynnik etiologiczny jest określony. W ciągu dekad zmieniano definicję stresora, który inicjuje objawy. W klasyfikacji ICD-10 (International Classification of Diseases and Related Health Problems – Międzynarodowa klasyfikacja chorób i problemów zdrowotnych) kryterium A opisujące stresor mówi o narażeniu na wydarzenie lub sytuację o cechach wyjątkowo zagrażających lub katastroficznych, które mogłyby spowodować przenikliwie odczuwane cierpienie niemal u każdego. W DSM-IIIR (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – Podręcznik diagnostyczny i statystyczny zaburzeń psychicznych) kryterium stresora rozszerzono, dopuszczając jako doświadczenie traumatyczne także sytuację, gdy osoba dowiaduje się o śmierci lub obrażeniach bliskiej osoby.

W klasyfikacji DSM-IV oraz DSM-IV-TR kryterium stresora podzielono na opis traumatycznego doświadczenia oraz reakcji podczas traumy: intensywny strach, poczucie bezradności lub przerażenia (u dzieci może się to wyrażać przez zdezintegrowanie lub pobudzone zachowanie).

Rozróżnia się dwa rodzaje traumatycznych doświadczeń:

■ typ I – po pojedynczym, nieprzewidzianym wydarzeniu traumatycznym;

■ typ II – po długotrwałych lub powtarzających się trudnych zdarzeniach zewnętrznych.

Dla tego zespołu charakterystyczne są nawracające wspomnienia doświadczonej uprzednio traumy pozostające poza kontrolą pacjenta (intruzje: obrazy, sny, myśli), unikanie bodźców związanych z przeżytą traumą, nadmierne pobudzenie organizmu, a także negatywne zmiany poznawcze oraz nastroju.

Skutki zespołu pourazowego szczególnie u dzieci mogą mieć destrukcyjny wpływ na ich zdrowie i dalsze funkcjonowanie, wywoływać radykalną zmianę w sposobie spostrzegania świata, siebie i innych.

17.1.2. Kryteria diagnostyczne zaburzenia stresowego pourazowego w klasyfikacji DSM-5

W klasyfikacji DSM-5 (309.81) wyszczególniono kryteria diagnostyczne zaburzenia stresowego pourazowego u dorosłych oraz u osób dorastających i dzieci powyżej 6. roku życia (tab. 17.1).

Tabela 17.1.

Kryteria diagnostyczne zaburzenia stresowego pourazowego w klasyfikacji DSM-5

A. Narażenie na śmierć lub groźbę śmierci, poważny uraz lub przemoc seksualna w jeden (lub większą liczbę) spośród wymienionych sposobów:

1. Bezpośrednie doświadczenie traumatycznego przeżycia (przeżyć).

2. Bycie naocznym świadkiem traumatycznych dla innych osób wydarzeń.

3. Uzyskanie informacji o tym, że członek bliskiej rodziny lub przyjaciel doświadczył traumatycznego przeżycia (przeżyć). W przypadku narażenia na śmierć lub wystąpienia groźby śmierci dotyczących członka rodziny lub przyjaciela wydarzenie (wydarzenia) to musi wynikać z aktu przemocy lub być przypadkowe.

4. Powtarzane lub bardzo duże narażenie na nieprzyjemne szczegóły danego wydarzenia (wydarzeń) traumatycznego (np. pierwsze osoby zbierające ludzkie szczątki; policjanci stale narażeni na obserwowanie krzywdzenia dzieci).

Uwaga: Kryterium A4 nie dotyczy narażenia za pośrednictwem mediów elektronicznych, telewizji ani obrazów, chyba że jest to narażenie związane z wykonywaną pracą.

B. Obecność jednego (lub większej liczby) spośród następujących natrętnych objawów, związanych z traumatycznym wydarzeniem (wydarzeniami), występujących po raz pierwszy po doświadczeniu traumatycznego przeżycia (przeżyć):

1. Nawracające i natrętne, dręczące wspomnienia traumatycznego wydarzenia (wydarzeń).

Uwaga: U dzieci w wieku powyżej 6 lat powtarzające się zabawy mogą wskazać na temat lub aspekt traumatycznego doświadczenia (doświadczeń).

2. Nawracające, dręczące sny, których treść jest związana z traumatycznym wydarzeniem (wydarzeniami).

Uwaga: U dzieci mogą występować przerażające sny o treści trudnej do zidentyfikowania.

3. Reakcje dysocjacyjne (np. flashback), które powodują, że dana osoba odczuwa lub zachowuje się, jakby ponownie doświadczała traumatycznego przeżycia (przeżyć). (Nasilenie opisanych reakcji przyjmuje formę kontinuum, z całkowitą utratą poczucia rzeczywistości jako skrajną postacią).

Uwaga: U dzieci może wystąpić ponowne odgrywanie urazu w formie zabawy.

4. Nasilone i przedłużające się cierpienie psychiczne występujące w przypadku narażenia na wewnętrzne lub zewnętrzne sygnały, symbolizujące lub przypominające pewne aspekty traumatycznego wydarzenia (wydarzeń).

5. Zaznaczona reakcja fizjologiczna występująca w odpowiedzi na wewnętrzne lub zewnętrzne sygnały, symbolizujące lub przypominające pewne aspekty traumatycznego wydarzenia (wydarzeń).

C. Utrwalone unikanie bodźców związanych z traumą, niewystępujące przed traumatycznym wydarzeniem (wydarzeniami), zdefiniowane jako jedno lub oba z poniższych:

1. Unikanie lub próby unikania dręczących wspomnień, myśli lub uczuć dotyczących traumatycznego wydarzenia (wydarzeń) lub blisko z nim związanych.

2. Unikanie lub próby unikania czynników (ludzi, miejsc, rozmów, czynności, przedmiotów, sytuacji, które przywołują dręczące wspomnienia, myśli lub uczucia dotyczące traumatycznego wydarzenia (wydarzeń).

D. Niekorzystne zmiany w zakresie zdolności poznawczych i w nastroju, związane z traumatycznym wydarzeniem (wydarzeniami), doświadczane po raz pierwszy lub nasilające się po nim, zdefiniowane jako jedno (lub większa liczba) spośród poniższych:

1. Trudności w zapamiętaniu ważnych aspektów traumatycznego wydarzenia (wydarzeń) (zwykle z powodu amnezji dysocjacyjnej, a nie innego czynnika, takiego jak uraz głowy, alkohol lub leki).

2. Uporczywe i nadmierne negatywne przekonania lub oczekiwania dotyczące samego siebie, innych osób lub świata (np. „Jestem złą osobą”, „Nikomu nie można ufać”, „Świat jest bardzo niebezpieczny”, „Mój cały układ nerwowy został trwale zniszczony”).

3. Utrwalone, zniekształcone postrzeganie przyczyn i skutków traumatycznego wydarzenia (wydarzeń), prowadzące daną osobę do obwiniania samej siebie lub innych osób.

4. Utrwalone stany negatywnych emocji (np. lęku, przerażenia, złości, winy lub wstydu).

5. Znacząco zmniejszone zainteresowanie lub chęć udziału w ważnych czynnościach.

6. Poczucie bycia odseparowanym od innych osób, oziębienia z nimi stosunków.

7. Uporczywe trudności w wyrażaniu pozytywnych uczuć (np. niezdolność do wyrażania radości, zadowolenia lub miłości).

E. Wyraźne zmiany w zakresie pobudliwości związane z traumatycznym wydarzeniem (wydarzeniami), doświadczane po raz pierwszy lub nasilające się po nim, zdefiniowane jako dwa (lub większa liczba) spośród poniższych:

1. Drażliwość i wybuchy gniewu (bez bycia prowokowanym), zwykle wyrażane jako agresja słowna lub agresywne zachowania w stosunku do innych osób lub przedmiotów.

2. Nieprzemyślane lub autodestruktywne zachowania.

3. Nadmierna czujność.

4. Wzmożona reakcja na zaskoczenie.

5. Problemy z koncentracją.

6. Problemy ze snem (np. trudności w zaśnięciu lub w utrzymaniu snu albo sen niedający odpoczynku).

F. Czas trwania zakłócenia (kryteriów B, C, D i E) wynosi więcej niż miesiąc.

G. Zakłócenie spowoduje znaczące klinicznie cierpienie lub upośledzenie funkcjonowania w sferze społecznej, zawodowej i innych ważnych obszarach.

H. Zakłócenie nie jest wywołane fizjologicznym działaniem substancji (np. nadużyciem leków, alkoholu) ani innym stanem ogólnomedycznym.

Należy określić, czy:

Z objawami dysocjacyjnymi: spełnione zostały kryteria rozpoznania dla zaburzenia stresowego pourazowego, a dodatkowo, w odpowiedzi na czynnik stresogenny, występują utrzymujące się lub nawracające objawy:

1. Depersonalizacja: przewlekłe lub nawracające wrażenie bycia oddzielonym od samego siebie, dające się porównać z poczuciem bycia zewnętrznym obserwatorem własnych procesów myślowych lub swojego ciała (np. poczucie bycia we własnym śnie, poczucie nierealności samego siebie lub swojego ciała albo poczucie czasu płynącego powoli).

2. Derealizacja: przewlekłe lub nawracające poczucie nierealności otoczenia (np. świat dookoła jest postrzegany jako nierealny, podobny do snu, odległy, zniekształcony).

Uwaga: W celu odnotowania tej postaci zaburzenia objawy dysocjacyjne nie mogą być wywołane fizjologicznym działaniem substancji (np. blackout, zachowanie pod wpływem alkoholu) ani innym stanem ogólnomedycznym (np. złożone częściowe napady padaczkowe).

Należy określić, czy:

Z opóźnionym początkiem: kryteria diagnostyczne nie są spełnione w okresie co najmniej 6 miesięcy od traumatycznego wydarzenia (choć początek choroby i niektóre objawy mogą wystąpić natychmiast).

Źródło: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (wyd. 5). American Psychiatric Association, Washington, DC 2013; P. Gałecki, Ł. Święcicki (red.): Kryteria diagnostyczne z DSM-5. Desk Reference. Edra Urban & Partner, Wrocław 2015.

Tabela 17.2.

Kryteria diagnostyczne zaburzenia stresowego pourazowego u dzieci w wieku 6 lat i młodszych w klasyfikacji DSM-5

A. Narażenie na śmierć lub groźbę śmierci, poważny uraz lub przemoc seksualna u dzieci w wieku 6 lat lub młodszych w jeden (lub większą liczbę) spośród wymienionych sposobów:

1. Bezpośrednie doświadczenie traumatycznego przeżycia (przeżyć).

2. Bycie naocznym świadkiem traumatycznych dla innych osób, szczególnie opiekunów, wydarzeń.

Uwaga: Bycie świadkiem nie dotyczy narażenia za pośrednictwem mediów elektronicznych, telewizji ani obrazów.

3. Uzyskanie informacji o tym, że rodzic lub opiekun doświadczył traumatycznego przeżycia (przeżyć).

B. Obecność jednego (lub większej liczby) spośród następujących natrętnych objawów związanych z traumatycznym wydarzeniem (wydarzeniami), występujących po raz pierwszy po doświadczeniu traumatycznego przeżycia (przeżyć):

1. Nawracające i natrętne, dręczące wspomnienia traumatycznego wydarzenia (wydarzeń).

Uwaga: Nawracające i natrętne wspomnienia mogą nie mieć dręczącego charakteru i mogą być wyrażone poprzez ich odgrywanie w formie zabawy.

2. Nawracające, dręczące sny, których treść jest związana z traumatycznym wydarzeniem (wydarzeniami).

Uwaga: Ustalenie związku między przerażającą treścią snu a traumatycznym przeżyciem może nie być możliwe.

3. Reakcje dysocjacyjne (np. flashback), które powodują, że dziecko odczuwa lub zachowuje się, jakby ponownie doświadczało traumatycznego przeżycia (przeżyć). (Nasilenie opisanych reakcji przyjmuje formę kontinuum, z całkowitą utratą poczucia rzeczywistości jako skrajną postacią). Może wystąpić ponowne odgrywanie urazu w formie zabawy.

4. Nasilone i przedłużające się cierpienie psychiczne występujące w przypadku narażenia na wewnętrzne lub zewnętrzne sygnały symbolizujące lub przypominające pewne aspekty traumatycznego wydarzenia (wydarzeń).

5. Zaznaczona reakcja fizjologiczna występująca w odpowiedzi na wewnętrzne lub zewnętrzne sygnały symbolizujące lub przypominające pewne aspekty traumatycznego wydarzenia (wydarzeń).

C. Jeden (lub kilka) spośród wymienionych objawów, reprezentujących albo utrwalone unikanie bodźców związanych z traumą, albo niekorzystne zmiany w zakresie zdolności poznawczych i w nastroju niewystępujące przed traumatycznym wydarzeniem (wydarzeniami).

Przewlekłe unikanie bodźca:

1. Unikanie lub próby unikania czynności, miejsc lub obiektów dotyczących traumatycznego wydarzenia (wydarzeń) lub blisko z nim związanych.

2. Unikanie lub próby unikania ludzi, rozmów lub sytuacji kontaktu, które przywołują dręczące wspomnienia, myśli lub uczucia dotyczące traumatycznego wydarzenia (wydarzeń).

Niekorzystne zmiany w zakresie zdolności poznawczych:

3. Znacznie częstsze występowanie negatywnych emocji (np. lęku, winy, smutku, wstydu, zagubienia).

4. Znacząco zmniejszone zainteresowanie lub chęć udziału w ważnych czynnościach, w tym w zabawie.

5. Wycofanie społeczne.

6. Przewlekłe ograniczenie zdolności wyrażania pozytywnych uczuć.

D. Zmiany w zakresie pobudliwości związane z traumatycznym wydarzeniem (wydarzeniami), doświadczane po raz pierwszy lub nasilające się po nim, zdefiniowane jako dwa (lub większa liczba) spośród poniższych:

1. Drażliwość i wybuchy gniewu (bez bycia prowokowanym), zwykle wyrażane jako agresja słowna lub agresywne zachowania w stosunku do innych osób lub przedmiotów (w tym napady wściekłości).

2. Nadmierna czujność.

3. Wzmożona reakcja na zaskoczenie.

4. Problemy z koncentracją.

5. Problemy ze snem (np. trudności w zaśnięciu lub w utrzymaniu snu albo sen niedający odpoczynku).

E. Czas trwania zakłócenia wynosi więcej niż miesiąc.

F. Zakłócenie powoduje znaczące klinicznie cierpienie lub upośledzenie w relacjach z rodzicami, rodzeństwem, rówieśnikami oraz innymi opiekunami lub problemy z zachowaniem w szkole.

G. Zakłócenie nie jest wywołane fizjologicznym działaniem substancji (np. nadużyciem leków, alkoholu) ani innym stanem ogólnomedycznym.

Należy określić, czy:

Z objawami dysocjacyjnymi: spełnione zostały kryteria rozpoznania dla zaburzenia stresowego pourazowego, a dodatkowo w odpowiedzi na czynnik stresogenny występują utrzymujące się lub nawracające objawy:

1. Depersonalizacja: przewlekłe lub nawracające wrażenie bycia oddzielonym od samego siebie, dające się porównać z poczuciem bycia zewnętrznym obserwatorom własnych procesów myślowych lub swojego ciała (np. poczucia bycia we własnym śnie, poczucie nierealności samego siebie lub swojego ciała albo poczucie czasu płynącego powoli).

2. Derealizacja: przewlekłe lub nawracające poczucie nierealności otoczenia (np. świat dookoła jest postrzegany jako nierealny, podobny do snu, odległy, zniekształcony).

Uwaga: W celu odnotowania tej postaci zaburzenia objawy dysocjacyjne nie mogą być wywołane fizjologicznym działaniem substancji (np. blackout, zachowanie pod wpływem alkoholu) ani innym stanem ogólnomedycznym (np. złożone częściowe napady padaczkowe).

Należy określić, czy:

Z opóźnionym początkiem: kryteria diagnostyczne nie są spełnione w okresie co najmniej 6 miesięcy od traumatycznego wydarzenia (choć początek choroby i niektóre objawy mogą wystąpić natychmiast).

Źródło: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (wyd. 5). American Psychiatric Association, Washington, DC 2013; P. Gałecki, Ł. Święcicki (red.): Kryteria diagnostyczne z DSM-5. Desk Reference. Edra Urban & Partner, Wrocław 2015.

17.1.3. Etiologia zaburzenia, czynniki ryzyka, podłoże neurobiologiczne

Zaburzenie to jest uwarunkowane wieloprzyczynowo. Istotne są tu zarówno czynniki genetyczne, jak i szeroko rozumiane środowiskowe. Zespół ten należy do grupy dziedziczenia poligenowego. Z jednej strony czynniki genetyczne mają wpływ na ekspozycję na traumatyczne wydarzenia, a z drugiej – stres zmienia ekspresję genów, ale również wrażliwość na stres jest genetycznie uwarunkowana. Pod wpływem stresu w wyniku traumatycznych przeżyć zachodzą zmiany czynnościowe i strukturalne mózgu i są one tym głębsze, im wcześniejszy jest etap rozwoju. Nasilenie skutków traumatycznych przeżyć jest zależne od szczególnej wrażliwości danego momentu rozwoju. W patogenezie PTSD biorą udział zaburzenia czynności układów: adrenergicznego, dopaminergicznego, serotoninergicznego, katecholaminergicznego, opioidowego, a także immunologicznego, zaburzenia aktywności układu współczulnego, przywspółczulnego oraz aktywności osi podwzgórze–przysadka–nadnercza (hypothalamic-pituitary-adrenal axis, HPA).

Geny odgrywające rolę w ujawnieniu się zespołu stresu pourazowego po przebytej traumie to m.in.:

■ gen kodujący transporter serotoniny (5-HTTLPR), allel DRD2A1;

■ polimorfizm genu transportera dopaminy SLC6A33’;

■ polimorfizm genu transportera serotoniny (SERTPR);

■ gen receptora dopaminowego D4 (DRD4);

■ gen kodujący enzym katecholo-O-metylotransferazę (catechol-O-methyltransferase, COMT).

Geny mają wpływ na cechy osobowości i zachowania ryzykowne.

Podczas reakcji stresowej dochodzi do:

■ aktywacji układów współczulno-nadnerczowego;

■ degeneracji dendrytów;

■ znacznego spadku kolców dendrytycznych w obrębie kory przedczołowej (prefrontal cortex, PFC), co upośledza pamięć operacyjną;

■ zmniejszenia objętości istoty szarej w obrębie PFC;

■ nadmiernego pobudzenia receptorów dopaminergicznych D1w obrębie PFC;

■ zwiększenia powierzchni przez dendryty neuronów ciała migdałowatego.

U pacjentów z PTSD zaobserwowano w badaniach neuroanatomicznych zmiany atroficzne: istoty szarej w obrębie płatów: potylicznego, ciemieniowego, ciemieniowo-potylicznego, płatów czołowych, móżdżku, ciała modzelowatego, wzgórza, pnia mózgu, zmiany atroficzne w obrębie hipokampa o charakterze jedno- lub obustronnym oraz zmiany objętości ciała modzelowatego. Stopień obserwowanych zmian był proporcjonalny do stopnia nasilenia symptomów chorobowych. Do innych struktur anatomicznych, których objętość ulega zmianie w przebiegu PTSD, należą: wyspa, zakręt obręczy, kora przedczołowa oraz miejsce sinawe.

U pacjentów z objawami PTSD stwierdzono m.in. podwyższone stężenie kortykoliberyny oraz zaburzenia aktywności wydzielniczej rdzenia nadnerczy: noradrenaliny w płynie mózgowo-rdzeniowym, moczu i osoczu krwi. Wykorzystanie techniki pozytronowej emisyjnej tomografii komputerowej umożliwiło wykazanie podwyższonej ilości kompleksu serotonina–receptor 1A w obszarach korowych, w ciele migdałowatym oraz w obrębie jądra miejsca sinawego pacjentów z PTSD. Natomiast ocena wychwytu zwrotnego serotoniny wykazała zmniejszenie transportera serotoniny (serotonine transporter, SERT) na powierzchni płytek krwi oraz w ciele migdałowatym.

Ryzyko rozwinięcia się PTSD po ekspozycji na traumę wzrasta z:

■ młodszym wiekiem pierwszej ekspozycji;

■ narażeniem na liczne przeżycia;

■ obecnością depresji u rodziców;

■ dodatkowymi niekorzystnymi okolicznościami, takimi jak: zaskoczenie, brak możliwości ucieczki lub wyczerpanie ofiary.

Reakcja jednostki na stres jest modyfikowana przez współudział różnych czynników, takich jak podatność genetyczna, przedchorobowa osobowość oraz czynniki zewnętrzne. Z czynników zewnętrznych najważniejsze jest wsparcie społeczne, szczególnie w bliskim okresie po urazie.

Czynniki ryzyka ujawnienia się PTSD po doświadczeniu traumy można podzielić na:

1. Przedtraumatyczne czynniki podatności (vulnerability):

■ płeć męska narażona częściej na traumatyczne wydarzenia, a płeć żeńska – większe narażenie na PTSD po traumie;

■ podatność genetyczna;

■ epizody depresyjne w przeszłości;

■ przebyte wcześniej zdarzenia traumatyczne;

■ separacje i deficyty opieki w okresie dzieciństwa;

■ zaburzenia zachowania w młodości;

■ cechy osobowości anankastycznej lub astenicznej;

■ słabsze możliwości poznawcze;

■ występowanie chorób psychicznych w rodzinie;

■ wystąpienie objawów dysocjacyjnych w ostrej reakcji na stres.

2. Czynniki ryzyka związane z samym wydarzeniem traumatycznym:

■ ciężkość wydarzenia (wpływ na osobę, jej własność oraz siła oddziaływania);

■ czas trwania;

■ bliskość fizyczna wydarzenia;

■ stopień zaangażowania emocjonalnego w wydarzenie;

■ intencjonalność działań sprawcy i jego bliskość z ofiarą.

3. Wcześniejsze przygotowanie poprzez trening do silnej reakcji stresowej, która ma nastąpić.

4. Reakcja otoczenia w czasie działania stresora.

Zauważono, że różnice płciowe w nasileniu symptomów PTSD pozostają nieistotne wśród dzieci, natomiast pojawiają się w okresie nastoletnim z przewagą ryzyka PTSD u płci żeńskiej w wieku dorosłym. W predyspozycji do ujawnienia się PTSD odgrywa rolę skłonność do innych zaburzeń psychicznych, takich jak depresja, zaburzenie lękowe uogólnione (generalized anxiety disorder, GAD), zaburzenia paniczne, dystymia, lub poprzedzające zaburzenia, takie jak zaburzenia zachowania.

Najistotniejsze czynniki chroniące to:

■ dobre funkcjonowanie rodziny;

■ wyższy iloraz inteligencji (intelligence quotient, IQ);

■ dobre zdrowie psychiczne matki.

Wyższy iloraz inteligencji wpływa ochronnie na powstanie PTSD poprzez sprawniejsze tworzenie strategii obronnych i przetwarzanie informacji. Ważna jest też własna ocena wydarzeń, ponieważ poczucie sensowności bolesnych doświadczeń chroni przed PTSD.

17.1.4. Epidemiologia zaburzenia

Badania dotyczące traumatycznych wydarzeń życiowych wykazały, że dzieci są na nie bardziej narażone niż osoby dorosłe. W niektórych pracach podaje się, że około 59%, nawet do 70%, dzieci przeżyło znaczące wydarzenie traumatyczne. Grupa ta nie tylko narażona jest na traumatyczne wydarzenia, ale jednocześnie ma ograniczone możliwości obrony i zmiany sytuacji. Również w przypadku dzieci prawdopodobieństwa ujawnienia się PTSD po traumatycznym wydarzeniu jest większe niż u dorosłych i dochodzi do niego u około ¼ dzieci i młodzieży, które przeszły znaczący uraz (w różnych badaniach odsetek ten wynosi od 15 do 27). Rozpiętość zachorowania przez dziecko na PTSD może być jeszcze szersza w zależności od rodzaju traumy – od 10 do 55% dzieci, które doznały przemocy fizycznej lub wykorzystania seksualnego, miało objawy zaburzenia. Częściej też niż u dorosłych skutki są bardziej przewlekłe. U ponad więcej niż połowy (50–75%) objawy utrzymują się długofalowo, aż do wieku dorosłego.

Wpływ na nasilenie objawów PTSD u dzieci mają:

■ indywidualne czynniki neurofizjologiczne;

■ charakterystyczne cechy rodziny;

■ osobowość dziecka;

■ deficyty rozwojowe;

■ sposób odbierania bodźców;

■ atrybuty pamięci;

■ ekspresja uczuciowa;

■ sposób zachowania;

■ możliwości werbalnego wyrażenia uczuć;

■ związki emocjonalne z otoczeniem.

W szczególności lękowe cechy osobowości sprzyjają ujawnieniu się PTSD. Wiadomo, że jeśli matka reaguje podobnymi objawami, to dziecko jest bardziej zagrożone wystąpieniem zespołu. Szczególnie istotnym czynnikiem ryzyka PTSD u dzieci i młodzieży jest obecność przemocy w domu. W populacji ogólnej zaburzenie to występuje u 3–6% osób, dwukrotnie częściej u kobiet niż u mężczyzn.

17.1.5. Następstwa traumatycznych doświadczeń w dzieciństwie

Traumatyczne wydarzenia w okresie rozwoju mają szczególnie negatywny wpływ na zdrowie psychiczne dzieci, ich skutki decydują też o zdrowiu psychicznym w dorosłości. Są istotnymi czynnikami ryzyka depresji i schizofrenii. Doświadczenie utraty poprzedza epizod depresji u 50% dzieci. Szczególnie traumatyczna jest utrata matki we wczesnym dzieciństwie. Traumatyczne doświadczenia w dzieciństwie odgrywają istotną rolę w etiologii zaburzeń lękowych, zwłaszcza w przypadku lęku separacyjnego czy społecznego. U dzieci po traumatycznych przeżyciach częściej stwierdza się też zaburzenia somatyzacyjne. Urazy psychiczne sprzyjają także objawom dysocjacyjnym. Niekorzystne doświadczenia odgrywają rolę w etiologii zaburzeń kontroli impulsów, uzależnienia od alkoholu, naruszania prawa, zaburzeń zachowania, odżywiania i rozwoju mowy, trudności szkolnych, moczenia nocnego. Sprzyjają nieprawidłowemu kształtowaniu się osobowości.

Niektóre traumatyczne sytuacje bardziej niż inne zwiększają ryzyko samobójstwa. Należą do nich:

■ występowanie depresji u rodziców;

■ próby samobójcze rodziców;

■ używanie substancji psychoaktywnych przez rodzica;

■ nadużycia emocjonalne i fizyczne, seksualne;

■ przemoc domowa.

Potwierdzono niekorzystny wpływ przeżyć traumatycznych i PTSD na zwiększenie chorobowości i śmiertelności.

17.1.6. Zmiany poznawcze w wyniku traumatycznych doświadczeń i PTSD

Kryteria diagnostyczne zespołu stresu pourazowego obejmują zaburzenia funkcji poznawczych, jako immanentne objawy PTSD:

■ intruzywne wspomnienia;

■ niemożność przypomnienia sobie istotnych aspektów traumy;

■ osłabienie uwagi lub pamięci krótkotrwałej bądź obu;

■ osłabienie pamięci wzrokowo-przestrzennej i operacyjnej;

■ osłabienie fluencji słownej.

W badaniach neuroobrazowych zaobserwowano zmniejszenie prawostronnego hipokampu, a wielkość ubytku okazała się proporcjonalna do stopnia zaburzeń pamięci krótkotrwałej. Znaczącą rolę w pamięci emocjonalnej odgrywa ciało migdałowate, które przechowuje pamięć o emocjach (zwłaszcza lęku) i sytuacjach, w jakich były one przeżywane. Szczególnie u dzieci w traumie typu II, wywołanej przez doświadczanie powtarzających się zewnętrznych urazowych zdarzeń, zwłaszcza że w większości pochodzą one od osób najbliższych, dochodzi do zaburzeń funkcji poznawczych, które sprzyjają powstawaniu zniekształceń, takich jak ocena samego siebie, ocena otoczenia i możliwości kontroli. Nawet jeśli dzieci nie potrafią werbalizować swoich przeżyć, to doświadczenia o dużym ładunku emocjonalnym zapamiętywane są w sposób bezsłowny i pozostają na długo w pamięci jako wrażenia i emocje. Większe trudności w przypominaniu istotnych fragmentów traumatycznego przeżycia mogą mieć dzieci, które zostały zobowiązane do tajemnicy przez sprawcę oraz przebywające stale w traumatycznych sytuacjach, wychowywane przez sprawców traumy. U dzieci w wyniku traumy częściej występują dysocjacyjne zaburzenia pamięci.

U dzieci częściej traumatyczne doświadczenia są zakodowane jako odczucia, wrażenia, które nie przekształcają się w formę narracyjną. Pamięć wydarzeń traumatycznych ma bardziej charakter sensoryczno-emocjonalny mniej natomiast werbalny i narracyjny. Dodatkowo pamięć wydarzeń traumatycznych jest fragmentaryczna i odtworzenie pamięciowe faktów jest niekompletne. Pojawiające się zniekształcenia spostrzegania dotyczą głównie czasu i szczegółów kontekstu sytuacyjnego.

W zespole stresu pourazowego występują różne formy zniekształceń pamięci w postaci intruzywnych wspomnień (hipermnezja) bądź czasowej niepamięci (amnezja). Hipermnezja obejmuje odtwarzanie traumy wbrew woli ofiary, narzucanie się wspomnień, rozpamiętywanie traumatycznych sytuacji, przykre nagłe intruzyjne odczucia polegające na zanurzaniu się w przebytą traumatyczną sytuację, obecność koszmarnych snów. Hipomnezja polega na lukach pamięciowych, które chronią ofiarę przed uświadomieniem sobie trudnych do przyjęcia treści.

W PTSD również zaburzona jest pamięć proceduralna. Wyniki badań mózgu pokazują, że zaburzenia uwagi pod wpływem bodźców kojarzonych z traumą są związane z procesami pamięci proceduralnej. Skargi na subiektywne trudności w pamięci u osób z PTSD odnoszą się do osłabienia koncentracji uwagi, problemu z nowym uczeniem się i przypominaniem, mogą się też pogarszać wyniki w nauce. Ponadto zanotowano pogorszenie pamięci wzrokowej. Flashback – nagły, intruzywny nawrót wspomnień lub wizji sytuacji traumatycznej związany jest z obniżeniem aktywności funkcjonalnej przedniego zakrętu obręczy. U osób z zaburzeniem stresowym pourazowym następuje utrata zdolności do selekcji bodźców, wyrażająca się np. w niemożności pohamowania reakcji na nagły bodziec dźwiękowy.

17.1.7. Kompleksowa opieka nad dzieckiem z PTSD

Dziecko po doświadczeniach traumatycznych zawsze powinno być postrzegane jako potrzebujące pomocy. Pomoc specjalistyczną należy ofiarować dzieciom nie tylko z klinicznymi objawami PTSD, lecz także tym, u których – mimo że obraz nie spełnia kompletu kryteriów PTSD – obniżenie funkcjonowania po traumie widoczne jest przynajmniej w jednym obszarze. Celem leczenia dziecka z PTSD jest:

■ uznanie doświadczeń ofiary;

■ odbudowanie w nim zaufania;

■ wzmacnianie jego autonomii;

■ zbudowanie poczucia siły i kontroli;

■ zrozumienie przez nie zmian, jakie dokonały się pod wpływem traumatycznego doświadczenia.

Zalecana jest terapia ambulatoryjna. Leczenie dzieci ze średnim nasileniem objawów PTSD rozpoczyna się od psychoterapii. Włączenie rodziców w proces terapeutyczny i wsparcie z ich strony zwiększają skuteczność leczenia. W planie terapii należy uwzględniać leczenie innych towarzyszących schorzeń psychicznych, takich jak depresja, zaburzenia lękowe czy uzależnienia.

Najbardziej rekomendowaną przez National Institute for Clinical Excellence (NICE) psychoterapią jest zogniskowana na traumie terapia poznawczo-behawioralna (trauma focused cognitive behavioural therapy, TF-CBT). Jako element TF-CBT traktowana jest terapia dziecko–rodzice. TF-CBT odnosi się bezpośrednio do traumatycznych doświadczeń dziecka, pozwala włączyć rodziców w proces terapeutyczny, skupia się nie tylko na eliminacji objawów, lecz także na poprawie funkcjonowania i właściwym rozwoju dziecka. Zróżnicowane formy terapii CBT pozwalają zniwelować objawy, jak również zwiększyć kompetencje dziecka, poczucie kontroli nad życiem, dostarczyć konkretnych sposobów walki ze stresem i podwyższyć samoocenę. Rodziców psychoterapia TF-CBT uczy dostrzegania objawów i pomocy dziecku po traumie.

Poznawczo-behawioralna terapia dziecka ukierunkowana na traumę opiera się na modelu indywidualnej terapii dziecka oraz wspólnej terapii dziecka i rodzica i obejmuje od sześciu do kilkunastu sesji, w trakcie których dziecko otrzymuje kilkuetapową pomoc terapeutyczną w postaci:

■ psychoedukacji;

■ wzmacniania pozytywnych zachowań;

■ nauki relaksacji;

■ regulacji sposobu wyrażania emocji;

■ poprawy konstruktów myślowych;

■ ułatwienia umiejętności narracji na temat traumy;

■ ćwiczeń odporności na bodźce przypominające traumę;

■ poszerzenia poznawczych umiejętności przetwarzania traumatycznego doświadczenia;

■ regulacji emocji dziecka i rodzica;

■ wzmacniania umiejętności rodzicielskich.

Interwencje psychologiczne w leczeniu PTSD u dzieci i młodzieży w zaleceniach NICE obejmują:

■ indywidualną TF-CBT dla dzieci w wieku 5–6 lat z diagnozą PTSD lub z klinicznie istotnymi objawami PTSD, widocznymi dłużej niż miesiąc po traumatycznym wydarzeniu;

■ indywidualną TF-CBT dla dzieci i młodzieży w wieku 7–17 lat z diagnozą PTSD lub z klinicznie istotnymi objawami PTSD, trwającymi 1–3 miesiące po wydarzeniu traumatycznym;

■ indywidualną TF-CBT dla dzieci i młodzieży w wieku 7–17 lat z diagnozą PTSD lub z klinicznie istotnymi objawami PTSD, trwającymi ponad 3 miesiące po wydarzeniu traumatycznym.

Indywidualne interwencje CBT ukierunkowane na traumę dla dzieci i młodzieży powinny:

■ opierać się na sprawdzonych metodach;

■ jeśli PTSD powstało w następstwie jednorazowego wydarzenia traumatycznego, obejmować 6–12 sesji, a więcej, jeśli doświadczono wielu urazów;

■ być prowadzone przez wykwalifikowanych terapeutów, którzy przeszli odpowiednie szkolenie, a proces terapii powinien być poddawany superwizji;

■ być dostosowane do wieku i rozwoju dziecka lub adolescenta;

■ angażować odpowiednio rodziców lub opiekunów;

■ obejmować psychoedukację na temat reakcji na traumę, objawy typu flashbacks, pobudzenia i planowania bezpieczeństwa;

■ obejmować opracowanie i przetwarzanie wspomnień traumy;

■ uwzględniać przetwarzanie emocji związanych z traumą, w tym wstydu, winy, straty i gniewu;

■ obejmować restrukturyzację znaczeń związanych z traumą dla jednostki;

■ zapewnić pomoc w przezwyciężeniu unikania;

■ przygotowywać do zakończenia leczenia;

■ w razie potrzeby uwzględnić zaplanowanie sesji przypominających, zwłaszcza w odniesieniu do ważnych dat (np. rocznice traumy).

Należy rozważyć zastosowanie metody terapii EMDR (eye movement desensitization and reprocessing – desensytyzacja i ponowne przetwarzanie bodźców za pomocą ruchów gałek ocznych) dla dzieci i młodzieży w wieku 7–17 lat z rozpoznaniem PTSD lub klinicznymi istotnie objawami PTSD, które wystąpiły ponad 3 miesiące po traumatycznym wydarzeniu tylko wtedy, gdy nie ma efektu terapii lub dziecko nie angażuje się w TF-CBT.

Terapia EMDR za pomocą powtarzających się i rytmicznych ruchów gałek ocznych (lub bodźców dotykowych, słuchowych) połączonych z wyobrażeniową reprezentacją trudnego wspomnienia ułatwiać ma przetworzenie informacji, które gwarantuje wyeliminowanie zaburzenia na poziomie emocjonalnym.

Dla dzieci i młodzieży, które były narażone na wspólną traumę na dużą skalę, zaleca się grupowe interwencje CBT skierowane na traumę.

Samopoczucie u dzieci poprawiają specyficzne techniki obniżające stres:

■ ćwiczenia relaksacyjne,

■ panowanie nad niechcianymi myślami,

■ nauka pozytywnych wyobrażeń,

■ nauka oddychania.

Terapia umożliwia zwiększenie kontroli nad myślami i uczuciami, pozwala rozpocząć rozmowy na temat traumy, poznać nieprawidłowe oceny dziecka związane z traumatycznym wydarzeniem (np. obwinianie się za wydarzenie), prześledzić odchylenia w logice myślenia.

Włączenie leczenia farmakologicznego u dzieci wymaga większej rozwagi i ostrożności i nie jest zalecane. Stosowanie samego leczenia farmakologicznego, bez psychoterapii, jest niewskazane.

Łączenie farmakoterapii i psychoterapii zaleca się w celu redukcji ostrych objawów, w przypadkach współistnienia innych zaburzeń wymagających leczenia farmakologicznego lub jeśli samo leczenie psychoterapeutyczne było nie w pełni skuteczne.

Dotychczas prowadzono pojedyncze badania randomizowane dotyczące stosowania leków z grupy selektywnych inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny (selective serotonin reuptake  inhibitors, SSRI) u dzieci z PTSD (fluoksetyna, sertralina, citalopram) – nie wskazywały one na istotną skuteczność takiej terapii.

U dzieci z PTSD stosowane były również leki z innych grup: propranolol, klonidyna, guanfacyna, karbamazepina, agoniści receptorów serotoniny, także bez dowodów na skuteczność. Ograniczenia stosowania farmakoterapii u dzieci z PTSD wynikają z braku badań przeprowadzonych na dużych grupach pacjentów, niepewności co do czasu trwania terapii, ryzyka nawrotów po odstawieniu leku, skupienia rodziny jedynie na farmakoterapii i ograniczenia współdziałania w psychoterapii.

Ponieważ u dzieci z PTSD obserwuje się pogorszenie funkcji poznawczych, niejednokrotnie osoby te wymagają dostosowania nauki szkolnej do stanu zdrowia.

Źródłem traumy może być środowisko szkolne. W takim przypadku ważną częścią terapii jest ingerencja w sytuację szkolną dziecka w celu przywrócenia poczucia bezpieczeństwa. Interwencja może dotyczyć też innych grup, w których dziecko przebywa i doznaje traumatycznych doświadczeń. Opieka nad dzieckiem z objawami zaburzenia stresu pourazowego wymaga współdziałania wielu środowisk, w tym rodzinnego, szkolnego, pedagogicznego i terapeutycznego.

17.1.8. Trudności w rozpoznawaniu PTSD u dzieci

Manifestacja objawów PTSD u dzieci zależna jest od wieku. Mogą się u nich nie pojawiać wszystkie objawy wymagane do rozpoznania PTSD u dorosłych. Charakterystyczne dla dzieci jest pojawianie się objawów w czasie, nie wszystkich naraz (jedne znikają, a pojawiają się kolejne). Objawy u dzieci mogą być niewidoczne dla otoczenia, które może też nie identyfikować ich jako chorobowe. Towarzyszące często u dzieci inne zaburzenia utrudniają rozpoznanie zespołu stresu pourazowego. Obserwuje się tendencje do minimalizowania symptomatologii PTSD u dzieci przez otoczenie.

Manifestacja objawów PTSD u bardzo małych dzieci jest niespecyficzna. U niemowląt do 6. miesiąca życia dominuje pobudzenie, nadmierna odpowiedź na bodźce, drażliwość, zaburzenia fizjologiczne lub wycofanie. W drugim półroczu obserwuje się wzrost reakcji lękowych w nowych sytuacjach, złość, unikanie pewnych sytuacji poprzez zwiększenie ruchliwości, zaburzenia snu. W trzecim półroczu pojawiają się reakcje dzieci na słowa związane z urazem. Powyżej 2. roku życia mogą się ujawniać objawy charakterystyczne dla starszych dzieci. Powyżej 3. roku życia występują reakcje na symbole związane z urazem oraz lęki nocne. Werbalna zdolność do wyrażenia traumatycznego przeżycia zależy od tego, czy w momencie doświadczania urazu była dostatecznie rozwinięta mowa. U małych dzieci powtórne przeżywanie i natrętne wspominanie manifestują się jako powtarzające zabawy z tematem urazu, koszmarne sny zagrażające dziecku lub przerażające sny bez rozpoznania treści.

Objawy wskazujące na obecność PTSD u dzieci to:

■ koszmary senne;

■ powtarzające się zabawy związane z traumą;

■ natrętne myśli;

■ unikanie rzeczy związanych ze zdarzeniem;

■ pojawienie się nadpobudliwości i trudności ze snem;

■ wystąpienie problemów z zachowaniem czy z koncentracją,

Rozpoznawanie PTSD u dzieci do 48. miesiąca życia według Scheeringa i współautorów może nastąpić, jeśli spełnione jest jedno z czterech kryteriów, opisanych w tabeli 17.3.

Tabela 17.3.

Kryteria diagnostyczne zaburzenia stresowego pourazowego u dzieci do 48. miesiąca życia według Scheeringa i in.

1. Powtórne przeżywanie – poprzez powtarzające się zabawy zawierające w treści uraz, objawy dystresu podczas przypominających faktów lub epizody dysocjacyjne.

2. Obniżona aktywność lub widoczne społeczne wycofanie, sztywny afekt, utrata nabytych umiejętności.

3. Wzrost pobudliwości wyrażający się w zaburzeniach snu, skupieniu uwagi, nadpobudliwości, odpowiadaniu przestrachem na bodźce.

4. Pojawianie się strachu i agresji: zachowania agresywne, trzymanie się bliskie opiekunów, strach np. przed toaletą lub innymi przedmiotami.

Źródło: M.S. Scheeringa, Ch. Zeanah, M.I. Drell, I.A. Larrien: Two approaches to the diagnosis of posttraumatic stress disorder in infancy and early childhood. J. Am. Acad. Child Adol. Psychiatry 1995, 34(2): 191–200.

Proponowano rozpoznanie PTSD u dzieci, jeśli przeżyły wydarzenie, które jest uraźliwe dla każdego, przeżywają je wielokrotnie od nowa na różne sposoby, reagują wycofaniem i wzrostem napięcia.

Proces diagnostyczny PTSD u dzieci wymaga szczególnej wnikliwości. Powinien zostać przeprowadzony ukierunkowany wywiad dotyczący poszczególnych objawów PTSD od dziecka i od rodziców (oprócz przypadku, gdy rodzice są sprawcami). Pytania muszą być dostosowane do wieku dziecka. Korzystna jest znajomość opisu wydarzenia traumatycznego jeszcze przed badaniem dziecka, np. z akt sądowych, aby dziecko nie musiało szczegółowo opisywać rodzaju urazu.

17.1.9. Złożone zaburzenie stresowe pourazowe (complex PTSD)

Długotrwały ekstremalny stres, mający początki w dzieciństwie, może doprowadzić do złożonego zespołu stresu pourazowego (complex PTSD), zamiennie zwanego też zaburzeniem po ekstremalnym stresie niewyspecyfikowanym w innym miejscu (disorders of extreme stress not otherwise specified, DESNOS). W jego przebiegu dochodzi do zakłócenia w sześciu obszarach funkcjonowania; następują:

■ zmiany w regulacji afektu i impulsów;

■ zmiany w uwadze i świadomości;

■ zmiany w postrzeganiu samego siebie;

■ zmiany w relacji z innymi;

■ somatyzacja;

■ zmiany w systemie znaczeń.

Zmiany te są najgłębsze u dzieci będących ofiarami bliskich ludzi, a traumę określa się jako relacyjną lub interpersonalną. Jej istotą jest powtarzalność chronicznych i złożonych zdarzeń traumatycznych w rodzinie. Do traumy interpersonalnej zalicza się przeważnie:

■ zaburzenia więzi;

■ przemoc w rodzinie oraz ze strony istotnych dla dziecka autorytetów;

■ zaniedbanie;

■ porzucenie;

■ patologiczną nadopiekuńczość;

■ uzależnienia rodziców.

Charakterystyczną cechą DESNOS jest kumulacja objawów i ich zmiana w czasie. Doświadczanie traumy w dzieciństwie w wyniku przemocy w rodzinie skutkuje u ofiar:

■ niskim poczuciem własnej wartości;

■ nieufnością w relacjach z innymi;

■ negatywnym stosunkiem do własnego ciała;

■ skłonnością do chorób;

■ trudnościami w związkach intymnych;

■ trudnościami w podjęciu roli rodzica oraz innych ról rozwojowych.

Dzieci ze złożonym zaburzeniem stresu pourazowego trwale czują się zagrożone, mają stałe trudności z regulacją afektu, związane z przeżywaniem wydarzenia traumatycznego, trwałe przekonanie o niskiej wartości, trwałe trudności w utrzymywaniu relacji i poczuciu bliskości z innymi, przewlekłe poczucie winy, a także trudności w integrowaniu przeszłości i teraźniejszości.

17.1.10. Podsumowanie

Rozpoznanie zespołu stresu pourazowego u dziecka, zwłaszcza małego, jest trudne i raczej regułą jest niedocenianie objawów zaburzenia z powodu ich niejednoznaczności, zmienności w czasie, niekompletności wszystkich kryteriów. Najważniejsze dla korzystnego rokowania jest udzielenie jak najszybszego wsparcia, i to ze strony bliskiego otoczenia, szczególnie rodziców. W przypadku dzieci doświadczenia traumatyczne częściej mają przebieg chroniczny z poczuciem niemożności ich uniknięcia, a skutki są bardziej przewlekłe.

17.2. Ostre zaburzenie stresowe (acute stress disorder, ASD)

17.2.1. Definicja

Ostre zaburzenie stresowe (acute stress disorder, ASD) należy do odrębnej grupy zaburzeń określanych jako zaburzenia związane z traumą lub stresorem. Warunkiem koniecznym do rozpoznania tego zaburzenia jest doświadczenie przez osobę ciężkiego wydarzenia traumatycznego oraz utrzymywanie się objawów w okresie od 3 dni do miesiąca po wystąpieniu traumy. Objawy tego zaburzenia, których jest 14, zostały pogrupowane w następujące kategorie:

■ objawy intruzyjne (np. nawracające wspomnienia, sny);

■ negatywny nastrój;

■ objawy dysocjacyjne (derealizacja, amnezja dysocjacyjna);

■ objawy unikania (np. wspomnień, myśli, miejsc kojarzących się z traumą);

■ objawy pobudzenia (np. zaburzenia snu, drażliwość, nadmierna czujność).

Do ustalenia rozpoznania należy stwierdzić obecność przynajmniej dziewięciu spośród nich.

17.2.2. Historia pojęcia, etiologia

Ostre zaburzenie stresowe/zespół ostrego stresu (ASD) zostało wprowadzone do klasyfikacji DSM w 1994 r. Początkowo jednostka zespołu ostrego stresu funkcjonowała jako predyktor PTSD, pozwalający na szybką identyfikację osób, które przejawiały nieadaptacyjną reakcję na traumę. Dalsze badania dostarczyły jednak dowodów na to, że ASD jest stanem, który może, ale nie musi poprzedzać wystąpienie PTSD. Rozszerzono również rozumienie kryterium „stresu” o komponenty subiektywne, np. o traumę, której jest się świadkiem lub która dotyczy osoby bliskiej.

Wpływ na wystąpienie ostrego zaburzenia stresowego mają czynniki związane z samym stresorem, takie jak jego siła, jakość, nagłość lub długotrwałość, stopień strat, oraz czynniki indywidualne ofiary, np. podatność danej osoby na uraz. Czynniki odgrywające rolę w ujawnieniu się ASD mogą mieć podłoże osobowościowe, genetyczne, neurobiochemiczne, a także być związane z wiekiem, płcią czy rolą środowiska i wcześniejszych doświadczeń.

17.2.3. Kryteria diagnostyczne ostrego zaburzenia stresowego w klasyfikacji DSM-5 (tab. 17.4)

Tabela 17.4.

Kryteria diagnostyczne ostrego zaburzenia stresowego w klasyfikacji DSM-5

A. Narażenie na śmierć lub groźbę śmierci, poważny uraz lub przemoc seksualną przejawiającą się w jeden lub więcej poniżej wymienionych sposobów:

1. Bezpośrednie doświadczenie traumatycznego przeżycia (przeżyć).

2. Bycie naocznym świadkiem traumatycznych dla innych osób wydarzeń.

3. Uzyskanie informacji o tym, że członek bliskiej rodziny lub przyjaciel doświadczył traumatycznego przeżycia (przeżyć).

Uwaga: W przypadku narażenia na śmierć lub wystąpienia groźby śmierci dotyczących członka rodziny bądź przyjaciela wydarzenie (wydarzenia) to musi wynikać z aktu przemocy lub być przypadkowe.

4. Powtarzane lub bardzo duże narażenie na nieprzyjemne szczegóły danego wydarzenia (wydarzeń) traumatycznego (np. pierwsze osoby zbierające ludzkie szczątki; policjanci stale narażeni na obserwowanie krzywdzenia dzieci).

Uwaga: Nie dotyczy narażenia za pośrednictwem mediów elektronicznych, telewizji ani obrazów, chyba że jest ono związane z wykonywaną pracą.

B. Obecność dziewięciu (lub większej liczby) spośród wymienionych objawów w każdej spośród pięciu kategorii: natręctw, obniżonego nastroju, objawów dysocjacyjnych, objawów unikania oraz zwiększenia pobudliwości, doświadczanych po raz pierwszy lub nasilających się po doświadczeniu traumatycznego przeżycia (przeżyć).

Objawy natrętne

1. Nawracające i natrętne, dręczące wspomnienia traumatycznego wydarzenia (wydarzeń).

Uwaga: u dzieci powtarzające się zabawy mogą wskazywać na temat lub aspekt traumatycznego doświadczenia (doświadczeń).

2. Nawracające, dręczące sny, w których treść jest związana z traumatycznym wydarzeniem (wydarzeniami).

Uwaga: u dzieci mogą występować przerażające sny o treści trudnej do zidentyfikowania.

3. Reakcje dysocjacyjne (np. flashback), które powodują, że dana osoba odczuwa lub zachowuje się, jakby ponownie doświadczała traumatycznego przeżycia (przeżyć).

Nasilenie opisanych reakcji przyjmuje formę kontinuum, z całkowitą utratą poczucia rzeczywistości jako skrajną postacią.

Uwaga: u dzieci może wystąpić ponowne odgrywanie urazu w formie zabawy.

4. Nasilone i przedłużające się cierpienie psychiczne występujące w przypadku narażenia na wewnętrzne lub zewnętrzne sygnały, symbolizujące lub przypominające pewne aspekty traumatycznego wydarzenia (wydarzeń).

Obniżony nastrój

5. Uporczywe trudności w wyrażaniu pozytywnych uczuć (np. niezdolność do wyrażania radości, zadowolenia lub miłości).

Objawy dysocjacyjne

6. Poczucie nierealności otoczenia lub samego siebie (np. oglądanie siebie z innej perspektywy, poczucie oszołomienia, spowolnienie płynącego czasu).

7. Trudności w zapamiętywaniu ważnych aspektów traumatycznego wydarzenia (wydarzeń) – zwykle z powodu amnezji dysocjacyjnej, a nie innego czynnika, takiego jak uraz głowy, alkohol lub leki.

Objawy unikania

8. Próby unikania dręczących wspomnień, myśli lub uczuć dotyczących traumatycznego wydarzenia (wydarzeń) lub blisko z nim związanych.

9. Unikanie lub próby unikania czynników (ludzi, miejsc, rozmów, czynności, przedmiotów, sytuacji), które przywołują dręczące wspomnienia, myśli lub uczucia dotyczące traumatycznego wydarzenia (wydarzeń).

Objawy nadmiernej pobudliwości

10. Problemy ze snem (np. trudności w zaśnięciu lub w utrzymaniu snu albo sen niedający odpoczynku).

11. Drażliwość i wybuchy gniewu (bez bycia prowokowanym), zwykle wyrażane jako agresja słowna lub agresywne zachowania w stosunku do innych osób lub przedmiotów.

12. Nadmierna czujność.

13. Problemy z koncentracją.

14. Wzmożona reakcja na zaskoczenie.

C. Objawy zakłócenia (z kryterium B) występują w ciągu 3–30 dni od wystąpienia narażenia na przeżycie traumatyczne.

Uwaga: Objawy zwykle występują natychmiast po traumatycznym wydarzeniu, jednak ich utrzymywanie się w okresie od 3 dni do miesiąca jest wymagane w celu spełnienia kryteriów dla Ostrego zaburzenia stresowego.

D. Zaburzenie powoduje znaczące klinicznie cierpienie lub upośledzenie funkcjonowania w sferze społecznej, zawodowej i innych ważnych obszarach.

E. Zakłócenie nie jest wywołane fizjologicznym działaniem substancji (np. nadużyciem leków, alkoholu) ani innym stanem ogólnomedycznym (np. łagodnym urazem mózgu) i nie może być lepiej wyjaśnione występowaniem Krótkotrwałego zaburzenia psychotycznego.

Źródło: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (wyd. 5). American Psychiatric Association, Washington, DC 2013; P. Gałecki, Ł. Święcicki (red.): Kryteria diagnostyczne z DSM-5. Desk Reference. Edra Urban & Partner, Wrocław 2015.

17.2.4. Diagnoza różnicowa

Należy wyraźnie zaznaczyć, że nagła, bezpośrednia reakcja na działanie silnego stresora nie oznacza od razu, że u danego człowieka można rozpoznać zespół stresu pourazowego. Ostre zaburzenie stresowe (ASD) należy odróżnić od ostrej reakcji stresowej (acute stress reaction, ASR), która jest przejściowym, krótkotrwałym (do 48 godzin) stanem reaktywnym, w wyniku wyjątkowo silnego stresu. Charakteryzuje się m.in. objawami zgeneralizowanego lęku, zawężeniem uwagi, dezorientacją, gniewem, rozpaczą czy przesadnym żalem po stracie. Objawy ostrej reakcji stresowej są naturalnym wyrazem radzenia sobie człowieka z przeciążeniem psychicznym następującym po konfrontacji z zagrożeniem zdrowia i/lub życia. Natomiast rozwinięcie się ASD wskazuje na nieadekwatnie zwiększoną intensywność tych objawów.

Objawy ostrej reakcji stresowej pojawiają się w ciągu około godziny od narażenia na wydarzenie traumatyczne, a ich nasilenie zmniejsza się w ciągu kolejnych 8–48 godzin, jeżeli stresor ma charakter przemijający. ASR obejmuje objawy typowe dla lęku: pobudzenie układu wegetatywnego, w tym trudności w oddychaniu, ból i przyśpieszone bicie serca, nudności, biegunkę i omdlenie. Opisuje się również objawy derealizacji (poczucie nierealności świata, najbliższego otoczenia) oraz obawę o utratę kontroli nad zachowaniem, poczucie odrętwienia i objawy silnego napięcia psychicznego.

W dzieciństwie wyróżniono dwie główne odpowiedzi na ostry stres: pobudzenie lub dysocjację. Młodsze dzieci mają tendencję do reakcji na uraz psychiczny zaburzeniami dysocjacyjnymi, takimi jak: unikanie, zamieranie, uciekanie w marzenia w ciągu dnia, obecność fug, depersonalizacja, aż do katatonii. U starszych dzieci częściej występuje nadaktywność układu współczulnego.

ASD w klasyfikacji DSM nie jest odpowiednikiem ostrej reakcji na stres w ICD-10. Według DSM ostre zaburzenie stresowe (ASD) może się utrzymywać do 30 dni po urazie, jeżeli zaś objawy trwają dłużej, należy rozważyć rozpoznanie PTSD. Intensywność opisanych wyżej objawów w naturalnych warunkach zazwyczaj zmniejsza się w ciągu kilku tygodni.

Podstawowa różnica pomiędzy ASD a PTSD, zawarta w obydwu klasyfikacjach, polega przede wszystkim na czasie trwania objawów. W przypadku ostrego zaburzenia stresowego utrzymują się one maksymalnie do 4 tygodni, natomiast w zespole stresu pourazowego trwają dłużej niż miesiąc. Ponadto, jakkolwiek w przypadku ASD można stwierdzić podobieństwo objawów do PTSD, to podstawową funkcją tej kategorii są objawy dysocjacyjne.

17.2.5. Terapia

Ofiara wymaga niemal natychmiastowego udzielenia pomocy i odpowiedniej opieki, ale obecnie nie zaleca się działań ukierunkowanych na traumę (np. debriefing), tylko na zapewnienie poczucia bezpieczeństwa, zrozumienia, współczucia. Nie zaleca się oddziaływań na układ GABA-ergiczny za pomocą benzodiazepin ani interwencji typu debriefing, ponieważ te wczesne interwencje psychoterapeutyczne zmierzające do obniżenia poziomu wzbudzenia okazały się istotnie powiązane z późniejszym rozwojem PTSD.

Zalecenia NICE dotyczące interwencji w ciągu miesiąca od traumatycznego wydarzenia w przypadku dzieci lub młodzieży z objawami podprogowymi PTSD są następujące:

■ rozważenie aktywnego monitorowania osób z objawami podprogowymi PTSD w ciągu miesiąca od traumatycznego wydarzenia;

■ umówienie kontaktu kontrolnego w ciągu miesiąca.

Zalecenia NICE dotyczące postępowania terapeutycznego dla dziecka lub młodej osoby w wieku poniżej 18 lat z rozpoznaniem ASD są następujące:

■ rozważenie aktywnego monitorowania lub indywidualnej psychoterapii poznawczo-behawioralnej skoncentrowanej na traumie (TF-CBT) w ciągu miesiąca od traumy dla dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat z diagnozą ostrego zaburzenia stresowego lub z klinicznymi objawami PTSD.

W przypadku grupowej traumy na dużą skalę dla dzieci w wieku 7–17 lat zaleca się:

■ rozważenie interwencji grupowej TF-CBT, jeśli w ciągu ostatniego miesiąca wydarzyło się traumatyczne znaczące wydarzenie.

Interwencje TF-CBT dla dzieci i młodzieży, które były narażone na traumę na dużą skalę w ciągu ostatniego miesiąca, powinny:

■ opierać się na sprawdzonych metodach;

■ zazwyczaj być ograniczone do 5–15 sesji;

■ być prowadzone przez wykwalifikowanych terapeutów, którzy przeszli odpowiednie szkolenie, a proces terapii powinien być poddawany superwizji;

■ obejmować psychoedukację na temat reakcji na traumę, strategię zarządzania wzbudzeniem i przypominaniem oraz planowania bezpieczeństwa;

■ obejmować opracowanie i przetwarzanie wspomnień traumy;

■ obejmować restrukturyzację znaczeń związanych z traumą dla jednostki;

■ zapewnić pomoc w przezwyciężeniu zachowań unikania.

17.2.6. Podsumowanie

Ostre zaburzenie stresowe u dziecka charakteryzować się może:

■ zabawami o tematyce śmierci;

■ niespokojnym snem;

■ moczeniem nocnym;

■ unikaniem osób i/lub sytuacji przypominających tragiczne zdarzenie;

■ przewlekłym pobudzeniem lub rozdrażnieniem;

■ napadami złości;

■ nieadekwatnymi do sytuacji atakami fizycznej/werbalnej agresji;

■ zaburzeniami koncentracji uwagi;

■ zmianami w nastroju;

■ zaburzeniami pamięci wyrażającymi się niemożnością przypomnienia sobie ważnych szczegółów związanych ze zdarzeniem (nie dotyczy dzieci poniżej 6. roku życia);

■ negatywnym postrzeganiem siebie (np. „jestem złym dzieckiem”, „nikomu nie mogę ufać”);

■ poczuciem winy (np. „to wszystko moja wina, gdybym był grzeczny, to by się to nie stało”);

■ przewlekłym odczuwaniem negatywnych emocji;

■ anhedonią.

Uraz dziecięcy wpływa na zmiany strukturalne i czynnościowe mózgu, a także na późniejsze deficyty poznawcze i możliwość pojawienia się chorób psychicznych, w tym schizofrenii, depresji, choroby afektywnej dwubiegunowej. Osoby, które doświadczyły nadużyć lub zaniedbań w dzieciństwie, są 1,3–3,1 razy bardziej narażone na ciężkie zaburzenie depresyjne lub dystymię w ciągu życia, w zależności od rodzaju, ciężkości i częstotliwości urazu. Poważne narażenie na przeciwności losowe w dzieciństwie i w okresie dojrzewania jest predyktorem zaburzeń psychicznych w wieku dorosłym, dlatego szybka i skuteczna interwencja ma kluczowe znaczenie dla profilaktyki zdrowia psychicznego.

17.3. Zaburzenia adaptacyjne

17.3.1. Definicja

Zaburzenia adaptacyjne powstają w okresie adaptacji do znaczących zmian życiowych lub do stresującego wydarzenia życiowego, ale takiego, z którym prawidłowo funkcjonująca osoba może sobie poradzić, i mogą utrudniać społeczne przystosowanie i efektywne działanie. Reakcja może być odpowiedzią na jedno lub wiele wydarzeń stresowych. Intensywność i przebieg zaburzenia cechuje znaczna zmienność osobnicza, zazwyczaj trwa ono jednak 1–6 miesięcy.

Zaburzenia adaptacyjne pojawiają się we wszystkich kulturach i w każdej grupie wiekowej. Wśród osób dorosłych częściej dotyczą kobiet niż mężczyzn.

17.3.2. Kryteria diagnostyczne zaburzenia adaptacyjnego w klasyfikacji DSM-5 (tab. 17.5)

Tabela 17.5.

Kryteria diagnostyczne zaburzenia adaptacyjnego w klasyfikacji DSM-5

A. Wystąpienie objawów emocjonalnych lub behawioralnych w reakcji na identyfikowalny bodziec stresogenny w ciągu 3 miesięcy od jego zadziałania.

B. Istotności klinicznej tych objawów lub zachowań dowodzą dwa spośród wymienionych:

1. Znaczne cierpienie, nieproporcjonalnie duże w stosunku do ciężkości lub intensywności bodźca stresogennego, biorąc pod uwagę zewnętrzny kontekst i czynniki kulturowe, które mogą wpływać na nasilenie i sposób ujawniania objawów.

2. Znaczące upośledzenie funkcjonowania w sferze społecznej, zawodowej i innych.

C. Zakłócenie związane ze stresem nie spełnia kryteriów dla innego zaburzenia psychicznego i nie jest jedynie nasileniem występującego już zaburzenia psychicznego.

D. Objawy nie stanowią przejawów żałoby.

E. Objawy nie utrzymują się dłużej niż przez 6 miesięcy od chwili ustąpienia działania bodźca stresogennego lub jego następstw.

Należy określić, czy:

309.0 (F43.21) z nastrojem depresyjnym: gdy dominuje obniżony nastrój, płaczliwość lub poczucie braku nadziei.

309.24 (F43.22) z lękiem: gdy dominuje nerwowość, zamartwianie się, roztrzęsienie lub lęk separacyjny.

309.28 (F43.23) z mieszanym nastrojem lękowym i depresyjnym: gdy dominują objawy zarówno depresyjne, jak i lękowe.

309.3 (F43.24) z zaburzonym zachowaniem: gdy dominują zaburzenia zachowania.

309.4 (F43.25) z mieszanym zakłóceniem emocji i zachowania: gdy dominują zarówno objawy emocjonalne (np. obniżony nastrój, niepokój), jak i te związane z zachowaniem.

309.9 (F43.20) nieokreślone: gdy występują nieprawidłowe reakcje, których nie można sklasyfikować jako określonej postaci zaburzeń adaptacyjnych.

Źródło: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (wyd. 5). American Psychiatric Association, Washington, DC 2013; P. Gałecki, Ł. Święcicki (red.): Kryteria diagnostyczne z DSM-5. Desk Reference. Edra Urban & Partner, Wrocław 2015.

17.3.3. Rozpowszechnienie, stresory, etiologia

Zaburzenia adaptacyjne są powszechne; wśród ogółu pacjentów leczonych ambulatoryjnie odsetek osób nimi dotkniętych wynosi 5–20, a w warunkach konsultacji psychiatrycznych może to być najczęstsza diagnoza, często zbliżająca się do 50%.

Jakie stresory mogą inicjować zaburzenia adaptacyjne? Wśród najtrudniejszych wyzwań życiowych wymienia się m.in.:

■ śmierć kogoś bliskiego;

■ osierocenie;

■ rozwód;

■ separację;

■ konieczność migracji;

■ rodzicielstwo;

■ utratę pracy;

■ poważną chorobę lub ryzyko zachorowania na nią;

■ niemożność osiągnięcia ważnych celów osobistych;

■ problemy finansowe.

Przyczyny powodujące trudności adaptacyjne u dzieci to:

■ śmierć rodzica;

■ rozwód rodziców;

■ pójście do szkoły;

■ przeprowadzka;

■ ciężka choroba;

■ problemy w domu;

■ trudności w szkole;

■ brak akceptacji ze strony rówieśników;

■ długa rozłąka z bliskimi osobami.

Wśród nastolatków najczęstsze stresory obejmują problemy:

■ szkolne;

■ małżeńskie rodziców;

■ związane z seksualnością.

Stresor może zaburzać integralność społecznego układu odniesienia jednostki (przeżycia związane z separacją) lub szerszego systemu wsparcia społecznego i systemu wartości (np. migracja). Może też stanowić ważny etap rozwoju czy kryzys rozwojowy.

Do czynników obniżających odporność na stres należą:

■ brak wsparcia społecznego;

■ przemęczenie;

■ trudne warunki ekonomiczne;

■ czynniki genetyczne;

■ gorsze możliwości poznawcze;

■ słabsze umiejętności społeczne;

■ brak opanowania strategii radzenia sobie.

17.3.4. Objawy kliniczne

Obraz kliniczny zaburzeń adaptacyjnych jest bardzo niejednorodny i może przejawiać się różnie u poszczególnych pacjentów. Wśród charakterystycznych symptomów chorobowych wymienia się:

■ nastrój depresyjny;

■ lęk i niepokój;

■ zamartwianie się;

■ poczucie bycia w sytuacji bez wyjścia;

■ poczucie bezradności;

■ ograniczoną zdolność radzenia sobie z codziennymi obowiązkami;

■ napięcie psychiczne;

■ przygnębienie, smutek;

■ poczucie niepewności przyszłości;

■ niezdolność planowania;

■ zaburzenia snu, w tym bezsenność;

■ zmniejszenie apetytu;

■ zanik motywacji;

■ rozdrażnienie, drażliwość;

■ agresywne reakcje, wybuchy gniewu.

17.3.5. Objawy zaburzenia adaptacyjnego u dzieci

Reakcja na ciężki stres i zaburzenia adaptacyjne mogą być u dzieci powodowane przez czynniki bardzo podobne jak u dorosłych, częściej są nimi jednak problemy w domu, takie jak rozwód rodziców. Także sam przebieg zaburzenia cechować się będzie podobnymi objawami, dzieci i młodzież mogą jednak częściej wykazywać zachowania agresywne. Mogą pojawić się u nich zaburzenia zachowania, np. zachowania dyssocjalne czy agresywne, takie jak awantury, bójki, wagary, rozboje, kradzieże, reakcje zaczepne i prowokacyjne, wybuchy złości, przejawianie agresji względem swoich rodziców i/lub kolegów, prowokacyjny typ ubioru.

Młodsze dzieci w sytuacjach skrajnie stresujących mogą się cofnąć do zachowań typowych dla wcześniejszych faz rozwoju w postaci zachowań regresyjnych, takich jak: ssanie kciuka, domaganie się karmienia, moczenie nocne, przyjęcie dziecinnego sposobu mówienia.

17.3.6. Diagnoza różnicowa

Zaburzenia adaptacyjne należy różnicować z:

■ PTSD;

■ ostrą reakcją na stres;

■ zespołem depresyjnym;

■ dystymią.

Ostra reakcja na stres jest zjawiskiem z natury krótkim, ograniczonym w czasie. Większość ludzi w ciągu życia jej doświadcza, ale może się przekształcić właśnie w zaburzenia adaptacyjne. Mówimy o nich wtedy, gdy objawy wciąż się utrzymują, mimo że od sytuacji stresowej minął jakiś czas.

Problemy adaptacyjne cechują się najczęściej nagłym wystąpieniem objawów, które można łatwo powiązać z jakimś traumatycznym przeżyciem/wydarzeniem, natomiast depresję trudniej powiązać z konkretną sytuacją. Kolejną różnicą jest nasilenie objawów, które jest zazwyczaj większe w przypadku depresji. Nasilone reakcje na stres, trwające dłużej niż pół roku, należy diagnozować jako przedłużoną reakcję depresyjną.

Zaburzenia adaptacyjne występują w ciągu 3 miesięcy od zadziałania stresora (ICD-10 czas ten ogranicza do miesiąca) i powinny ustąpić do pół roku od doświadczenia stresogennej sytuacji. W przypadku gdy powód dysharmonii i zaburzenia poczucia bezpieczeństwa wciąż istnieje, mówimy o zaburzeniach adaptacyjnych chronicznych. Mogą one trwać dłużej niż pół roku, pod warunkiem że powód dyskomfortu nie zniknął.

17.3.7. Terapia

Często się zdarza, że zaburzenia adaptacyjne mijają bez leczenia wraz ze stopniowym przystosowywaniem się do zmiany, która zaszła w życiu osoby, i w miarę uczenia się życia w nowym świecie. Gdy przystosowywanie nie następuje, a objawy się utrzymują, metodą leczenia jest psychoterapia. Konieczne jest usunięcie stresora.

W leczeniu najczęściej znajduje zastosowanie terapia behawioralno-poznawcza i/lub rodzinna, w razie potrzeby konieczna może być interwencja kryzysowa, terapia indywidualna lub grupowa (biorą w niej udział osoby, które przeżyły podobne zdarzenia). Korzystnie wpływa nauka technik relaksacyjnych.

Zastosowanie farmakoterapii staje się konieczne, gdy poziom lęku u pacjenta jest niezwykle duży lub gdy na skutek traumatycznego wydarzenia rozwija się depresja. Stosuje się wówczas leki z grupy SSRI, ewentualnie doraźnie benzodiazepiny.

W przypadku osób z zaburzeniami adaptacyjnymi bardzo dobre efekty może przynieść nawet pojedyncza rozmowa z psychologiem, dlatego leki są metodą leczenia zarezerwowaną dla szczególnych przypadków.

17.3.8. Podsumowanie

Zaburzenia adaptacyjne są powszechne. U dzieci często związane są z kryzysami rodzinnymi. Czas trwania adaptacji ograniczony jest do pół roku. W obrazie zaburzenia dzieci i młodzież mogą częściej wykazywać zachowania agresywne, a młodsze dzieci – zachowania regresyjne. U większości osób następuje stopniowe przystosowywanie się do zmiany życiowej, u części konieczna jest psychoterapia.

Piśmiennictwo

1. Ahmad A., Sundelin-Wahlsten V.: Applying EMDR on children with PTSD. Eur. Child Adolesc. Psychiatry 2008, 17(3): 127–132.

2. Arnsten A.F., Raskind M.A., Taylor F.B., Connor D.F.: The effects of stress exposure on prefrontal cortex: Translating basic research into successful treatments for post-traumatic stress disorder. Neurobiol. Stress, 2015, 1: 89–99.

3. Beeman C.L., Bauer P.S., Pierson J.L., Quinn J.J.: Hippocampus and medial prefrontal cortex contributions to trace and contextual fear memory expression over time. Learn Mem. 2013, 20: 336–343.

4. Bryant R.A., Harvey A.G.: Zespół ostrego stresu. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2003.

5. Cardenas V.A., Samuelson K., Lenoci M. i wsp.: Changes in brain anatomy during the course of posttraumatic stress disorder. Psychiatry Res. 2011, 193(2): 93–100.

6. Cohen J.A., Mannarino A.P., Deblinger E.: Terapia traumy i traumatycznej żałoby u dzieci i młodzieży. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2011.

7. Connolly S.D., Bernstein G.A.: Work Group on Quality Issues: Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with anxiety disorders. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry 2007, 46(7): 267–283.

8. Danckwerts A., Leathem J.: Questioning the link between PTSD and cognitive dysfunction. Neuropsychol. Rev. 2003, 13(4): 221–235.

9. Dąbkowska M.: Kompleksowa opieka nad dzieckiem z zespołem stresu pourazowego. Psychiatr. Psychol. Klin. 2014, 14(2): 130–134.

10. Dąbkowska M.: Rozpoznawanie zespołu stresu pourazowego. Neuropsychiatr. Neuropsychol. 2008, 3: 80–84.

11. De Bellis D.D., Chrausos G.P., Dom L.D. i wsp.: Hypothalamic-pituitary-adrenal axis dysregulation in sexually abused girls. J. Clin. Endoc. Metab. 1994, 78(2): 249–255.

12. Deykin E., Buka S.: Prevalence and risk factors for posttraumatic stress disorder among chemically dependent adolescents. Am. J. Psychiatry 1997, 154(6): 752–757.

13. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (wyd. 3 popr.). American Psychiatric Association, Washington, DC 1987.

14. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (wyd. 4). American Psychiatric Association, Washington, DC 1994.

15. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (wyd. 4 popr.). American Psychiatric Association, Washington, DC 2000.

16. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (wyd. 5). American Psychiatric Association, Washington, DC 2013.

17. Gałązka M., Soszyński D., Dmitruk K.: Neurobiologiczne podstawy zespołu stresu pourazowego – możliwe znaczenie zmiany rytmów okołodobowych. Postępy Hig. Med. Dośw. (online) 2018, 72: 406–416.

18. Gałecki P., Święcicki Ł. (red.): Kryteria diagnostyczne z DSM-5. Desk Reference. Edra Urban & Partner, Wrocław 2015.

19. Hampton T.: Effects of stress on children examined. JAMA 2006, 295(16): 1888.

20. Horner M.D., Hamner M.B.: Neurocognitive functioning in posttraumatic stress disorder. Neuropsychol. Rev. 2002, 12(1): 15–30.

21. Kitta M., Gouva M., Hadjigeorgiou G. i wsp.: Childhood trauma and adult distress symptoms. J. Trauma Stress Disord. Treat. 2016, 5(3): 1–4.

22. Lis-Turlejska M.: Traumatyczne zdarzenia i ich skutki psychologiczne. Wydawnictwo Instytutu Psychologii PAN, Warszawa 2005.

23. Luxenberg, T., Spinazzola J., van der Kolk B.A.: Complex trauma and disorders of extreme stress (DESNOS) diagnosis, part one: Assessment. Dir. Psychiatry 2001, 21(25): 373–392.

24. NICE 2018. Post-traumatic stress disorder, www.nice.org.uk/guidance/NG116 (dostęp: 13.10.2020).

25. Oniszczenko W.: Związek temperamentu w ujęciu regulacyjnej teorii temperamentu z objawami zaburzenia stresowego pourazowego w różnych grupach poszkodowanych. Neuropsychiatr. Neuropsychol. 2010, 5: 10–17.

26. Ornitz E.M., Pynoos R.S.: Startle modulation in children with posttraumatic stress disorder. Am. J. Psychiat. 1989, 146(7): 866–870.

27. Perry B.D., Pollard R.: Homeostasis, stress, trauma, and adaptation. A neurodevelopmental view of childhood trauma. Child Adol. Psychiat. Clinics North Am., 1998, 7(1): 33–51.

28. Popiel A.: Terapia poznawcza poczucia winy związanego z traumą u osób z PTSD. Psychiatr. Pol. 2014, 48: 615–625.

29. Popiel A., Pragłowska E.: Terapia zaburzeń potraumatycznych. W: J. Strelau, B. Zawadzki, M. Kaczmarek (red.), Konsekwencje psychiczne traumy. Uwarunkowania i terapia. Wydawnictwo Naukowe Scholar, Warszawa 2009.

30. Pużyński S., Wciórka J. (red.): Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-10. Badawcze kryteria diagnostyczne. Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne Vesalius, Instytut Psychiatrii i Neurologii, Kraków, Warszawa 1998.

31. Read J., van Os J., Morrison A.P., Ross C.A.: Childhood trauma, psychosis and schizophrenia: a literature review with theoretical and clinical implications. Acta Psychiatr. Scand. 2005, 112(5): 330–350.

32. Rozpędek W.: Podłoże neurobiologiczne zespołu stresu pourazowego. Neuropsychiatr. Neuropsychol. 2015, 10(1): 27–39.

33. Scheeringa M.S., Gaensbauer T.J.: Post-traumatic stress disorder. W: C.H. Zeanah (red.), Handbook of Infant Mental Health (wyd. 2). Guilford Press, New York 2000.

34. Scheeringa M.S., Zeanah Ch., Drell M.I., Larrien I.A.: Two approaches to the diagnosis of posttraumatic stress disorder in infancy and early childhood. J. Am. Acad. Child Adol. Psychiatry 1995, 34(2): 191–200.

35. Sikorska I.: Dziecięca trauma – psychologiczne konsekwencje dla dalszego rozwoju. Sztuka Leczenia 2014, 3–4: 55–70.

36. Silva R., Alpert M., Munoz D. i wsp.: Stress and vulnerability to posttraumatic stress disorder in children and adolescents. Th. Am. J. Psychiatry 2000, 157(8): 1229–1230.

37. Skelton K., Ressler K.J., Norrholm S.D. i wsp.: PTSD and gene variants: New pathways and new thinking. Neuropharmacology 2012, 62(2): 628–637.

18

Zaburzenia dysocjacyjne
Małgorzata Dąbkowska

18.1. Definicja zaburzenia

Zaburzenia dysocjacyjne charakteryzują się utratą zwykle zintegrowanych funkcji świadomości, pamięci, tożsamości lub postrzegania środowiska. Są związane z doświadczeniem traumy i trudnościami w zakresie przetwarzania oraz integracji urazowych wspomnień, emocji i wrażeń. Wspomnienia mogą być przywoływane bez towarzyszącego im uczucia lub emocji, może brakować spójnego sensu autobiografii, a to prowadzi do problemów z poczuciem tożsamości. Zaburzenia dysocjacyjne mają tendencję do ustępowania, a przewlekanie się w czasie wiąże się z nierozwiązanymi problemami lub trudnościami interpersonalnymi. Rozciągają się w czasie wzdłuż kontinuum – od krótkich, często zależnych od sytuacji epizodów, do długich lub częstych epizodów, które zakłócają indywidualne funkcjonowanie, aż do głębokich zaburzeń w organizacji i integracji siebie.

Obecnie w klasyfikacji DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – Podręcznik diagnostyczny i statystyczny zaburzeń psychicznych) rozpoznaje się sześć rodzajów zaburzeń dysocjacyjnych:

■ dysocjacyjne zaburzenia tożsamości;

■ amnezja dysocjacyjna;

■ amnezja dysocjacyjna z fugą dysocjacyjną;

■ zaburzenia depersonalizacyjne/derealizacyjne;

■ inne określone zaburzenia dysocjacyjne;

■ nieokreślone zaburzenia dysocjacyjne.

Diagnozy u dzieci i młodzieży obejmują tylko dysocjacyjne zaburzenie tożsamości i nieokreślone zaburzenie dysocjacyjne.

Amerykańska klasyfikacja DSM-5 w inny sposób porządkuje tę grupę zaburzeń niż klasyfikacja Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization, WHO) ICD-10 (International Classification of Diseases and Related Health Problems – Międzynarodowa klasyfikacja chorób i problemów zdrowotnych), choć rozbieżności te zmniejszają się po wprowadzeniu uaktualnionej wersji klasyfikacji WHO, czyli ICD-11. DSM-5 wymienia zaburzenia dysocjacyjne w osobnym rozdziale niż zaburzenia konwersyjne, które zalicza do zaburzeń z objawami somatycznymi i innych z nimi związanych.

18.2. Kryteria diagnostyczne zaburzeń dysocjacyjnych w klasyfikacji DSM-5

18.2.1. Dysocjacyjne zaburzenie tożsamości (tab. 18.1)

Tabela 18.1.

Kryteria diagnostyczne zaburzeń dysocjacyjnych według DSM-5: dysocjacyjne zaburzenie tożsamości

A. Zaburzenie tożsamości charakteryzujące się występowaniem co najmniej dwóch odrębnych stanów osobowości, które w pewnych kulturach może być postrzegane jako doświadczenie opętania. Opisywane zakłócenie tożsamości obejmuje wyraźnie nieciągłości w zakresie poczucia bycia sobą i poczucia kontroli nad sobą, wraz z powiązanymi zmianami dotyczącymi sposobu wyrażania emocji, zachowania, świadomości, pamięci, postrzegania, zdolności poznawczych i/lub funkcji ruchowych i czuciowych. Opisane objawy mogą być zgłaszane przez daną osobę lub dostrzegane przez inne osoby.

B. Powtarzające się i niezwiązane ze zwykłym procesem zapominania luki pamięciowe, dotyczące czynności codziennych, ważnych informacji osobistych i/lub wydarzeń traumatycznych.

C. Objawy wywołują znaczące kliniczne cierpienie lub upośledzenie funkcjonowania w sferze społecznej, zawodowej i innych.

D. Zakłócenie nie jest zwykłą częścią powszechnie akceptowanej praktyki religijnej lub związanej z daną kulturą.

Uwaga: U dzieci objawów nie można lepiej wyjaśnić niż poprzez występowanie wyobrażonych współtowarzyszy zabaw lub innych fantazji.

E. Zakłócenie nie jest wywołane fizjologicznym działaniem substancji (np. blackout lub chaotyczne zachowanie podczas zatrucia alkoholem) ani innym stanem ogólnomedycznym (np. złożonymi częściowymi napadami padaczkowymi).

Źródło: P. Gałecki, Ł. Święcicki (red.), Kryteria diagnostyczne z DSM-5. Desk Reference. Edra Urban & Partner, Wrocław 2015.

18.2.2. Amnezja dysocjacyjna (tab. 18.2)

Tabela 18.2.

Kryteria diagnostyczne zaburzeń dysocjacyjnych według DSM-5: amnezja dysocjacyjna

A. Niezdolność do odtworzenia z pamięci istotnych informacji osobowych, zwykle nawiązujących do urazu lub sytuacji stresowej, niezwiązana ze zwykłym procesem zapominania.

Uwaga: Amnezja dysocjacyjna na ogół ma charakter zlokalizowany lub wybiórczy i dotyczy określonego wydarzenia lub wydarzeń albo ma charakter uogólniony i wtedy dotyczy tożsamości i historii życia.

B. Objawy wywołują znaczące kliniczne cierpienie lub upośledzenie funkcjonowania w sferze społecznej, zawodowej i innych.

C. Zakłócenie nie jest wywołane fizjologicznym działaniem substancji (np. alkoholu lub narkotyków ani leków) ani innym stanem ogólnomedycznym (np. złożonymi częściowymi napadami padaczkowymi, przemijającą uogólnioną amnezją, następstwem urazu głowy lub mózgu bądź innym stanem neurologicznym).

D. Zakłócenia nie można lepiej wyjaśnić występowaniem dysocjacyjnego zaburzenia tożsamości, zaburzenia stresowego pourazowego, ostrego zaburzenia urazowego, zaburzenia z objawami somatycznymi lub większego albo łagodnego zaburzenia neuropoznawczego.

Uwagi dotyczące kodowania: Właściwym kodem dla amnezji dysocjacyjnej bez fugi dysocjacyjnej jest 300.12 (F44.0). Kodem dla amnezji dysocjacyjnej z fugą dysocjacyjną jest 300.13 (F44.1).

Należy określić, czy:

300.13 (F44.1) z fugą dysocjacyjną: Odbycie prawdopodobnie bezcelowej podróży lub dziwaczne wędrowanie, związane z wystąpieniem amnezji dotyczącej tożsamości lub innych ważnych informacji osobowych.

Zakłócenia nie można lepiej wyjaśnić występowaniem dysocjacyjnego zaburzenia tożsamości, zaburzenia stresowego pourazowego, ostrego zaburzenia urazowego, zaburzenia z objawami somatycznymi lub większego albo łagodnego zaburzenia neuropoznawczego.

Źródło: P. Gałecki, Ł. Święcicki (red.), Kryteria diagnostyczne z DSM-5. Desk Reference. Edra Urban & Partner, Wrocław 2015.

18.2.3. Zaburzenia depersonalizacyjne/derealizacyjne (tab. 18.3)

Tabela 18.3.

Kryteria diagnostyczne zaburzeń dysocjacyjnych według DSM-5: zaburzenia depersonalizacyjne/derealizacyjne

A. Przewlekłe lub nawracające poczucie depersonalizacji, derealizacji lub obu jednocześnie:

1. Depersonalizacja: poczucie nierealności, oderwania lub bycia zewnętrznym obserwatorem w odniesieniu do własnych myśli, uczuć, wrażeń zmysłowych, ciała lub czynów (np. zmieniona percepcja, zaburzone poczucie czasu, poczucie nierealności lub nieobecności samego siebie, emocjonalne i/lub fizyczne odrętwienie).

2. Derealizacja: poczucie nierealności lub oderwania od otoczenia (np. świat lub przedmioty są postrzegane jako nierealne, podobne do snu, zamglone, bez życia, zniekształcone).

B. Depersonalizacja i derealizacja nie wpływają na właściwą ocenę rzeczywistości.

C. Objawy powodują znaczące kliniczne cierpienie lub upośledzenie funkcjonowania w sferze społecznej, zawodowej i innych ważnych obszarach.

D. Zakłócenie nie jest spowodowane fizjologicznym działaniem substancji (np. substancji nadużywanej, przyjmowanego leku) albo stanem ogólnomedycznym (np. napadami drgawkowymi).

Zakłócenia nie można lepiej wyjaśnić występowaniem innego zaburzenia psychicznego, takiego jak schizofrenia, zaburzenia paniczne, większe zaburzenie depresyjne, ostre zaburzenie stresowe, zaburzenie stresowe pourazowe lub inne zaburzenie dysocjacyjne.

Źródło: P. Gałecki, Ł. Święcicki (red.), Kryteria diagnostyczne z DSM-5. Desk Reference. Edra Urban & Partner, Wrocław 2015.

18.2.4. Inne określone zaburzenia dysocjacyjne

Kategorię tę odnosi się do przypadków, w których objawy charakterystyczne dla zaburzenia dysocjacyjnego wywołujące klinicznie istotne cierpienie lub upośledzenie funkcjonowania społecznego, zawodowego bądź w innym istotnym obszarze nie spełniają pełnych kryteriów żadnego spośród rozpoznań w klasie diagnostycznej zaburzenia dysocjacyjnego. Kategoria „Inne określone zaburzenia dysocjacyjne” jest stosowana w sytuacjach, w których lekarz pragnie podkreślić, że dany przypadek nie spełnia kryteriów rozpoznania zaburzenia dysocjacyjnego. Aby to osiągnąć, stosuje się zapis „Inne określone zaburzenia dysocjacyjne”, a następnie podaje konkretny powód użycia tej kategorii (np. „trans dysocjacyjny”).

Poniżej przedstawiono przykłady przypadków, które mogą zostać w ten sposób opisane:

1. Przewlekłe i nawracające zespoły mieszanych objawów dysocjacyjnych. U osób, które relacjonowały wystąpienie amnezji dysocjacyjnej, kategoria ta obejmuje zakłócenie tożsamości związane z łagodnie wyrażonym wrażeniem nieciągłości w zakresie bycia sobą i poczucia kontroli nad sobą lub ze zmianami w tożsamości albo epizodami opętania.

2. Zaburzenia tożsamości związane z doświadczaniem przedłużonej i intensywnej perswazji. Osoby, które były poddawane intensywnej perswazji (np. „pranie mózgu”, reformowanie myślenia, indoktrynacja w trakcie uwięzienia, tortury, długotrwałe uwięzienie z powodów politycznych, nabór przez sekty/grupy kultu lub organizacje terrorystyczne), mogą doświadczać przedłużonych zmian w tożsamości lub świadomie ją kwestionować.

3. Ostre reakcje dysocjacyjne jako reakcje na stresujące wydarzenia. Kategoria ta dotyczy ostrych i przemijających stanów, trwających zwykle krócej niż miesiąc, a czasem jedynie kilka godzin lub dni. Stany te charakteryzują się ograniczeniem świadomości, depersonalizacją, derealizacją oraz zakłóceniem w zakresie postrzegania (np. odczuwanie spowolnionego upływu czasu, makropsje), mikroamnezjami, przemijającym stuporem i/lub zmianami w zakresie funkcji ruchowych i czuciowych (np. znieczulenie, porażenie).

4. Trans dysocjacyjny. Stan ten charakteryzuje się gwałtownym zawężeniem lub całkowitą utratą świadomości istnienia najbliższego otoczenia, co wyraża się poprzez brak zdolności reagowania lub brak wrażliwości na bodziec zewnętrzny. Objawom tym mogą towarzyszyć niewielkie stereotypie ruchowe (np. poruszanie palcami), których dana osoba nie jest świadoma i których nie może kontrolować, a także przemijające porażenie lub utrata świadomości. Trans dysocjacyjny nie jest częścią powszechnie akceptowanych zbiorowych praktyk religijnych lub innych, charakterystycznych dla danego kręgu kulturowego.

18.2.5. Nieokreślone zaburzenia dysocjacyjne

Kategorię tę odnosi się do przypadków, gdy dominują objawy charakterystyczne dla zaburzenia dysocjacyjnego, które wywołują klinicznie istotne cierpienie lub upośledzenie funkcjonowania społecznego, zawodowego bądź w innym istotnym obszarze, jednak nie spełniają wszystkich kryteriów rozpoznania żadnego z zaburzeń z klasy diagnostycznej zaburzenia dysocjacyjnego. Kategoria „Nieokreślone zaburzenia dysocjacyjne” jest stosowana w sytuacjach, w których nie ma możliwości uzyskania dokładniejszych informacji, by móc ustalić bardziej określone rozpoznanie (np. w warunkach oddziału ratunkowego).